Anexa

GHID METODOLOGIC
DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE
PREVENIRE, SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

Acest ghid este menit s ofere ndrumare profesionitilor n domeniul serviciilor de

sntate cu privire la gestionarea cazurilor cu tuberculoz, precum i a celor care prezint
coinfecie TB-HIV/SIDA. Documentul a fost elaborat sub coordonarea tiinific a dl-ui Prof.
Dr. Miron Alexandru Bogdan, vicepreedintele Comisiei de specialitate pneumologie a
Ministerului Sntii.
Ghidul reprezint o revizuire a Normelor Metodologice publicate n anul 2007, aprobate
prin Ordinul Ministrului Sntii nr.1.577/16.09.2008, n conformitate cu recomandrile
actuale ale OMS/ECDC.
Autorii ghidului sunt menionai n ordine alfabetic:
1. Arghir Oana Cristina, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale;
confereniar Universitatea Ovidius; Constana
2. Chiotan Domnica Ioana, medic primar pneumolog, cercettor I, coordonator
departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureti
3. Cioran Nicoleta Valentina, medic specialist sntate public, asistent universitar
Carol Davila, membru departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB,
UATM-PNPSCT; Bucureti
4. Dante Elena, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
tehnic judeean PNPSCT, ef lucrri Universitatea Ovidius; Constana
5. Homorodean Daniela, medic primar microbiologie, doctor n tiine medicale,
coordonator grup de lucru laboratoare TB UATM-PNPSCT, Cluj-Napoca
6. Palaghianu Luminia Silvia, medic primar pneumolog, coordonator departament
supervizare UATM-PNPSCT; Bucureti
7. Popa Cristian George, medic primar pneumolog, coordonator departament
managementul medicamentului UATM-PNPSCT; Bucureti
8. Popescu Georgeta Gilda, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale,
coordonator tehnic naional UATM-PNPSCT; Bucureti
9. Socaci Adriana, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
tehnic judeean PNPSCT; Timioara
10. Spnu Victor, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
departament MDR UATM-PNPSCT; Bucureti
Anexa 1: Fia postului - coordonator al DPF teritorial
Anexa 2: DPF din Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee
Anexa 3: Situaia spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee
Anexa 4: Reeaua naional de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB
Anexa 5: Fia postului ef laborator bacteriologie TB
Anexa 6: Fia postului - coordonator tehnic judeean al PNPSCT
Anexa 7: Recoltarea produselor biologice
Anexa 8: Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB
Anexa 9: Formularul pentru rezultatul antibiogramei la Mycobacterium tuberculosis
Anexa 10: Algoritmul de diagnostic al tuberculozei
Anexa 11: Registrul de laborator
Anexa 12: Testul cutanat la tuberculin - tehnic i interpretare
Anexa 13: Testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAS)
Anexa 14: Definiia cazului de tuberculoz
Anexa 15: Fi pentru ancheta epidemiologic
Anexa 16: Anunarea, nregistrarea, declararea, infirmarea, decesul i transferul cazurilor,
registrul de tuberculoz
Anexa 17: Fia de tratament al tuberculozei
Anexa 18: Regimuri pentru mono i polidrogrezisten
Anexa 19: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR
Anexa 20: Fia de monitorizare sub tratament a pacientului cu tuberculoz multidrogrezistent
Anexa 21: Modul actual de grupare a medicamentelor antituberculoase pentru TB DR
Anexa 22: Clasificarea speciilor MOTT/NTM i regimurile terapeutice
Anexa 23: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente
Anexa 24: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos
Anexa 25: Tehnica vaccinrii BCG
Anexa 26: Protocolul privind managementul cazului de RAPI la vaccin BCG
Anexa 27: Algoritmul de diagnostic al ITBL la pacienii supui terapiei biologice
Anexa 28: Algoritmul de diagnostic al ITBL la contacii TB MDR/XDR
Anexa 29: Fia pentru tratament profilactic (chimioprofilaxie)
Anexa 30: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului
i n situaii particulare
Anexa 31: Indicatorii utilizai la monitorizarea i evaluarea Programului

2
 ABREVIERI

ABG Antibiograma
ACSM Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social
AE Anchet epidemiologic
BAAR Bacili acido-alcoolo-rezisteni
BCG Bacili Calmette-Gurin
C Cultura pentru micobacterii
CAM Colegiul Asistenilor i Moaelor
CF Colegiul Farmacitilor
CJAS Casa Judeean de Asigurri de Sntate
Cl Claritromicin
CM Colegiul Medicilor
CNAS Casa Naional de Asigurri de Sntate
CNSCBT Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
CNSISP Centrul Naional de Statistic i Informatic n Sntate Public
Cs Cicloserin
Cr Cronic
CTJ Coordonator Tehnic Judeean
ANPS Agenia naional pentru programe de sntate
DPF Dispensar de Pneumoftiziologie
DSPCSP Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public
DSPJ/ DSPMB Direcia de Sntate Public Judeean/ Direcia de Sntate Public a
Municipiului Bucureti
DR Rezisten la medicamentele antituberculoase
ECDC Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile
EMB, E Etambutol
FQ Fluorochinolon (fluoroquinolone)
GFATM Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
IEC Informare, Educare, Comunicare
IG Incidena global
IGRAS Interferon-Gamma Release Assays
IPMN Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
INH, H Izoniazid
ISTC Standardele Internaionale pentru ngrijirea Tuberculozei
KM, K Kanamicin
LNR Laborator Naional de Referin
LRR Laborator Regional de Referin
M Examenul microscopic pentru evidenierea BAAR
MAC Mycobacterium avium complex
MAI Ministerul Afacerilor Interne
MAN Ministerul Aprrii Naionale
MDG Millenium Developement Goals
MDR Rezisten cel puin la INH i RMP
MF Medici de Familie

3
MJ Ministerul Justiiei
MOTT/NTM Micobacterii netuberculoase (MOTT-Mycobacterium Other Than TB) =
NTM = Non Tuberculous Mycobacterium) atipice
MP Morfopatologie
MS Ministerul Sntii
MT Mycobacterium tuberculosis
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
PAS Acid paraaminosalicilic
PCR Polymerase-Chain-Reaction (reacia de polimerizare n lan)
PNPSCT Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei
PNF Pneumoftiziologie
QFT QuantiferonTB
RAI Riscul anual de infecie
RAPI Reacii adverse post-vaccinale indezirabile
RMP, R Rifampicin
SM, S Streptomicin
SNCRR Societatea Naional de Crucie Roie din Romnia
SRP Societatea Romn de Pneumologie
TB Tuberculoza
TB DR TB cu germeni rezisteni
TB DS TB cu germeni chimiosensibili
TB MDR TB cu microorganisme rezistente cel puin la INH i RMP
TB XDR TB cu rezisten cel puin la HIN, RMP, Q i injectabil de linia a II-a
Tessy The European Surveillance System
TME Tuberculosis Monitoring and Evaluation Raport anual ctre OMS
TCT Testul cutanat la tuberculin
UATM Unitatea de Asisten Tehnic i Management
UE Uniunea European
WHO World Health Organization (OMS)

4
INTRODUCERE

n Romnia, Ministerul Sntii consider tuberculoza o problem major de sntate

public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul Naional de
Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei (PNPSCT) diagnosticul i tratamentul
bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de
informare, educare, comunicare sunt gratuite.

Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor n domeniul controlului

tuberculozei elaborate de ECDC i OMS.

Strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru

controlul TB are n ara noastr o acoperire de 100% din anul 2005.

Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se

desfoar conform Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei n Romnia 2015 2020,
aprobat prin HG nr. 121aprobat prin HG nr. 121/2015 i este realizat prin PNPSCT
constituit n conformitate cu actele normative care reglementeaz derularea programelor
naionale de sntate public finanate din bugetul Ministerului Sntii.
Dei n Romnia incidena global (IG) a TB (cazuri noi i recidive) este de departe cea
mai mare din UE i una dintre cele mai mari din Regiunea Europa a OMS, aceasta a sczut n
ultimii 12 ani cu 48,7% de la un maximum de 142,2%000 n anul 2002, la 72,9%000 n anul
2013 (Baza Naional de date TB, actualizat pentru Raportarea TESSy 2014).
n ceea ce privete numrul de cazuri noi i recidive nregistrate anual i acesta a sczut
cu 15.462, de la 30.985 n anul 2002 la 15.523 n anul 2013 (Baza Naional de Date TB
actualizat pentru TESSy 2014 ).
Mortalitatea a sczut de la 10,8%000 n anul 2002 la 5,3%000 n anul 2013.
Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut
de la 78,8% n anul 2002, la 85,4% n 2012 (Baza Naional de date TB actualizat pentru
TESSy 2014).
Aa cum se vede din dinamica indicatorilor sus-menionai, tuberculoza cu germeni
sensibili are un trend net descendent la noi n ar.
O atenie deosebit trebuie ns acordat tuberculozei multidrog-rezistente (TB MDR) i
asocierii morbide TB-HIV.
Ancheta epidemiologic desfurat n Romnia n perioada iulie 2003-iunie 2004 a
artat c TB MDR se regsete ntr-un procent de 2,9% la cazurile noi i 10,7% la
retratamente. n aceste condiii, numarul de cazuri TB MDR estimate a fi notificate anual este
de 1200, reprezentnd o important problem de sntate public.
n realitate, aproximativ 600 700 de cazuri sunt notificate anual (de aproape 2 ori mai
puine dect cele estimate), deoarece peste o treime dintre cazurile TB confirmate nu sunt
testate pentru sensibilitate.
n ceea ce privete prevalena TB MDR (numrul de pacieni care necesit tratament pe
parcursul unui an), n Romnia sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10% din
cazurile TB MDR sunt TB XDR.
Rezultatele Anchetei Naionale de Chimiorezisten la medicamentele de linia a 2-a din
2009-2010 au aratat c procentul cazurilor XDR ntre cele MDR a fost de 11,4%: 9,9% pentru
cazurile noi i 11,9% la cazurile tratate anterior.
n Romnia, n anul 2013 au fost notificate 265 cazuri TB-HIV/SIDA. n iunie 2014 se
nregistrau 19.696 cazuri cumulate HIV/SIDA; dintre acestea, 13.643 erau cazuri SIDA, iar
6.053 erau cazuri de infecie HIV. ntruct nu a fost efectuat nc un studiu de evaluare a
prevalenei co-infeciei TB-HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscut cu exactitate.

5
 1. SCOPUL I OBIECTIVELE PNPSCT

Scop: reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB pn n anul 2050, astfel

nct aceast maladie s nu mai reprezinte o problem naional de sntate public.

Obiective: pentru atingerea scopului, PNPSCT i stabilete urmtoarele obiective pn

n anul 2020:
1. asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB i identificarea
profilului de rezisten;
2. diagnosticarea a cel puin 85% din cazurile estimate de tuberculoz;
3. atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazurile noi de TB pulmonar
confirmate bacteriologic;
4. atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR;
5. reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoz pn la 3,4%000;
6. scderea incidenei globale a TB la 55,51 %000.

ntruct scopul final este eliminarea TB din Romnia pn n anul 2050 (existena a mai
puin de 1 caz de TB cu microscopie pozitiv la un milion de locuitori, pe an), PNPSCT are
n vedere aplicarea urmtoarelor intervenii majore pentru atingerea obiectivelor pe termen
lung:
1. meninerea implementrii i mbuntirea Strategiei DOTS la nivel naional:
a) asigurarea angajamentului politic, inclusiv prin finanarea adecvat i nentrerupt;
b) depistarea precoce a cazurilor prin asigurarea examenului bacteriologic de calitate;
2. asigurarea tratamentului standard;
3. monitorizarea i evaluarea performanei i impactului printr-un sistem adecvat care
va asigura o comunicare constant ntre nivelul central i periferic;
4. asumarea problematicii TB DR, TB-HIV, precum i a nevoilor grupurilor
vulnerabile prin intermediul:
a) mbuntirii managementului i prevenirii TB DR;
b) extinderii activitilor de colaborare n domeniul TB-HIV;
5. contribuia la consolidarea sistemului de sntate prin:
a) formarea resurselor umane necesare pentru controlul TB n Romnia;
b) ntrirea reelei de control al TB;
c) consolidarea msurilor de control al transmiterii infeciei TB n unitile sanitare
din reeaua de pneumoftiziologie;
6. creterea implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale n controlul TB;
7. consolidarea abordrilor de tip mixt public-public i public-privat (PPM):
a) ncurajarea pacienilor cu TB i a comunitilor n scopul combaterii TB prin activiti
de advocacy, comunicare i mobilizare social (ACSM);
b) facilitarea i promovarea cercetrii prin intermediul promovrii cercetrii operaionale
programatice.

2. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE,

SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie

Marius Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC i OMS.
Funcionarea PNPSCT este asigurat de o structur organizat ierarhic pe 3 nivele,
fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite.

6
 Primul nivel este constituit din:
1. reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici din cabinetele
medicale din unitile de nvmnt) care asigur identificarea suspecilor i a
contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza
ambulatorie, prescris de medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MS i
a celorlalte ministere cu reele proprii de servicii de sntate.
2. dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), cte 2 - 8 n fiecare jude i cte
unul n fiecare sector al Municipiului Bucureti. Ministerele cu reea sanitar proprie
au i ele cte 1 - 2 DPF. Acestea constituie structura sanitar de baz n coordonarea
problemelor de supraveghere i control ale TB n teritoriul arondat;
3. unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de
pneumoftiziologie, centrele de excelen TB MDR, compartimentele TB MDR;
4. reeaua de laboratoare de bacteriologie TB.

1. Reeaua de medicin primar este obligat s participe la:

a) identificarea suspecilor i contacilor TB;
b) administrea medicaiei antituberculoase sub direct observare;
c) participarea la efectuarea anchetei epidemiologice;
d) activitile IEC.
Astfel, medicii de familie (MF) i medicii din cabinetele medicale din unitile de nvmnt
au urmtoarele atribuii:
e) identific i trimit cazurile suspecte de tuberculoz pentru consult de specialitate la
dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul dup domiciliul su
real, conform reglementrilor legale n vigoare;
f) nregistreaz ntr-un registru special cazurile suspecte de tuberculoz i urmresc
efectuarea de ctre acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de
pneumoftiziologie;
g) particip, n colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la
efectuarea anchetei epidemiologice i implementarea msurilor necesare la depistarea
cazurilor de tuberculoz, iar n cazul focarelor TB (cel puin 3 cazuri), mpreun cu
medicul epidemiolog din DSPJ;
h) efectueaz citirea cicatricii vaccinale BCG la copiii cu vrsta de 6-10 luni i i trimit
pe cei fr cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm la cabinetul de pneumologie teritorial;
i) asigur, n colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacii
cazurilor contagioase pentru grupa de vrst 0-19 ani, precum i pentru alte categorii
de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz: infecie HIV,
imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent sau temporar,
tratamente imunosupresive, corticoterapie de durat, citostatice, etc;
j) asigur administrarea tratamentului sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz
nscrii pe liste sau aflai n teritoriul pe care l au arondat epidemiologic.

2. Dispensarul de pneumoftiziologie este ncadrat cu un numr variabil de medici

pneumologi i de cadre medii sanitare. DPF asigur servicii medicale unui teritoriu cu o
populaie de peste 50.000 de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea i monitorizarea
PNPSCT n teritoriul arondat.
Activitile DPF sunt:
a) asigur depistarea cazurilor de tuberculoz prin: controlul simptomaticilor respiratori
i suspecilor TB prin examen clinic, radiografie toracic i, dup caz, examen sput -
microscopie i cultur, precum i controlul contacilor TB i al altor grupuri cu risc
crescut de tuberculoz prin examen clinic, radiografie toracic, iar la copii suplimentar
prin IDR la PPD (test cutanat la tuberculin);

7
 b) asigur, n colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin
autoadministrare pentru contacii cazurilor contagioase, la grupa de vrst 0-19 ani,
precum i pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin
tuberculoz (cu infecie HIV,imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit
imun permanent ori temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice),
precum i administrarea tratamentului continuu, complet i de bun calitate, sub
direct observare la bolnavii cu tuberculoz care au domiciliul real n teritoriul arondat
epidemiologic;
c) colaboreaz cu medicii de familie i supervizeaz activitatea acestora n depistarea
tuberculozei i administrarea tratamentului sub direct observare;
d) efectueaz, n colaborare cu medicul de familie, investigaia epidemiologic i asigur
implementarea msurilor necesare atunci cnd se descoper un caz de tuberculoz;
e) particip, n colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ i cu medicul de familie, la
investigaia epidemiologic i implementarea msurilor necesare n focarele de
tuberculoz cu minimum 3 cazuri;
f) asigur materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice i radiologice i
alte materiale sanitare ne/specifice necesare derularii programului;
g) asigur evidena activ a strii de sntate specific la bolnavii de tuberculoz,
transmite informaii i recomandri privind starea de sntate a bolnavilor att spre
medicul de familie care gestioneaz cazul ct i spre registrul naional de eviden din
Institutul de Pneumoftziologie Marius Nasta Bucureti;
h) raporteaz, conform reglementrilor n vigoare, datele statistice specifice i indicatorii
de derulare ai programului ctre DSP judeene i a municipiului Bucureti ;
i) efectueaz vizite de monitorizare a activitilor din cadrul programului la cabinetele
medicilor de familie din teritoriul arondat.

Dispensarul de Pneumoftiziologie are un medic coordonator de dispensar, numit de

ctre managerul unitii sanitare respective din rndul medicilor ncadrai, la propunerea
coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT. Fia postului coordonatorului de dispensar este
prevzut n anexa 1 la prezentul Ghid metodologic.

3. Unitile cu paturi asigur izolarea, diagnosticul i tratamentul cazurilor TB. Medicii din
spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore,
a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului ctre alt unitate
cu paturi, transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de
laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de
alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri
de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai
sus.

Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase

sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin farmaciile cu circuit nchis.

Pentru ngrijirea pacienilor cu TB MDR/XDR funcioneaz dou centre de tratament i

ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten la Bucureti i la Bisericani (jud. Neam) i
compartimente MDR care trebuie s respecte metodologia domeniului de activitate urmrind
adresabilitatea i accesibilitatea regional a cazurilor. n cadrul fiecrui centru funcioneaz o
Comisie MDR format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt,
care analizeaz cazurile adresate i stabilete schemele terapeutice adecvate.

8
 Comisia MDR din cadrul centrului analizeaz toate cazurile diagnosticate cu TB
MDR/XDR, inclusiv cele care nu sunt internate n aceste centre, pentru stabilirea schemelor
de tratament. Cazurile nespitalizate n centre vor fi asistate n reeaua teritorial de
specialitate.
La nivelul fiecrui jude este desemnat un coordonator TB MDR, care are atribuii n
asistena cazurilor.
Situaia dispensarelor de pneumoftiziologie, precum i situaia spitalelor i seciilor PNF
i, n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee sunt prevzute n anexa 2 i anexa 3 la prezentul
Ghid metodologic.

4. Reeaua laboratoarelor de bacteriologie TB este prevzut n anexa 4 la prezentul

Ghid metodologic:
n Romnia exist laboratoare de bacteriologie ntre care sunt stabilite relaii de
colaborare, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT.
Existena reelei laboratoarelor permite:
a) aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul ntregii ri;
b) asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate
(ex. testarea sensibilitii tulpinilor, teste genetice, identificarea speciilor de
micobacterii);
c) obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;
d) obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor
deficiene, cu corectarea lor;
e) aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice (indicator de performan pentru
programul TB)
f) asigurarea controlului intern i extern al calitii diagnosticului bacteriologic.
g) laboratoarele teritoriale TB sunt conduse de eful de laborator; fia postului efului de
laborator bacteriologie TB este prevzut n anexa 5.
Volumul optim al examinrile microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent)
este, conform recomandrilor OMS, de 20 - 25 produse/zi, cu un minim de 10
produse/sptmn. Cu ct volumul de lucru/zi scade, cu att crete costul/investigaie.

Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea

activitilor se prezint astfel:
1. Laboratoare de nivel I efectueaz examen microscopic pentru evidenierea
bacililor acido-alcoolo-rezisteni (BAAR)
2. Laboratoare de nivel II:
2.1. asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea bacililor
acido-alcoolo-rezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor n mediul solid
Lowenstein Jensen, cu identificarea complexului M. tuberculosis;
2.2. trimit cultura pentru efectuarea antibiogramei la laboratorul de nivel III;
2.3. trimit pentru identificare genetic n laboratorul de referin toate tulpinile
netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).
3. Laboratoare de nivel III:
3.1. asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea BAAR,
cultura n mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea micobacteriilor
din complexul MT i antibiograma (ABG) acestora pentru Rifampicin
(RMP) i Izoniazid (INH) prin Metoda Concentraiilor Absolute;
3.2. n unele laboratoare de nivel III din zone cu incidena mare a TB sau a
prevalenei TB cu rezisten, care au n dotare sistem automat de cultivare a

9
 micobacteriilor n mediul lichid Middlebrook 7H9 i personal instruit pentru
folosirea lui, pentru cazurile selectate conform algoritmului de diagnostic se
efectueaz cultura n mediul lichid i antibiograma pentru substanele
antiTB de linia nti.
3.3. pot efectua teste genetice pentru identificarea complexului MT i a
rezistenei la rifampicin (GeneXpert Rif TB).
4. Laboratoare Regionale de Referin (LRR), n numr de 8:
4.1. coordoneaz activitatea din cte 3 - 7 laboratoare judeene arondate i din
municipiul Bucureti;
4.2. la acest nivel se efectueaz, n plus fa de laboratoarele de nivel III, alte
teste genetice pentru detectarea complexului MT i a rezistenei la HR (ex.
LPA).
5. Laboratoarele Naionale de Referin (LNR), din cadrul Institului de
Pneumoftiziologie Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon
Danielo - Cluj-Napoca:
5.1.constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea,
organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei, instruirea personalului cu studii
superioare din laboratoarele regionale i judeene;
5.2. n plus fa de laboratoarele regionale, testeaz sensibilitatea pentru
substanele antiTB linia a II-a de prin metode fenotipice (metoda proporiilor n
mediul Lowenstein Jensen i n mediul Middlebrook 7H9) i genetice, identific
genetic speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de
micobacterii netuberculoase comune i efectueaz teste genetice de
epidemiologie molecular;
5.3. desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor,
informare, educare - instruire, management al resurselor i cercetare.
Toate laboratoarele, indiferent de nivelul lor, pot participa la activitatea de cercetare
tiinific.

Al doilea nivel este reprezentat de:

1. coordonatorul tehnic judeean (CTJ) al PNPSCT;
2. epidemiologul judeean de la nivelul DSPJ;
3. alte structuri implicate n controlul TB.

1. Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNPSCT este medic de specialitate

pneumologie nominalizat de ctre Coordonatorul UATM-PNPSCT i confirmat de Direcia de
Sntate Public Judeean, cu avizul Direciei de specialitate din cadrul MS. CTJ asigur
aplicarea PNPSCT n teritoriul judeului respectiv.
Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT este prezentat n anexa 6 la
prezentul Ghid metodologic.
2. Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNPSCT, este
desemnat de ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii
specifice :
a) supravegherea epidemiologic a teritoriului;
b) controlul focarelor de tuberculoz cu minim 3 cazuri n colaborare cu
pneumologul i MF;
c) evaluarea endemiei TB n teritoriu pe baza datelor furnizate de ctre CTJ;
d) controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale i a
infeciei TB n unitile de pneumoftiziologie, n colaborare cu medicul
coordonator tehnic judeean al PNPSCT (n unitile n care nu exist
epidemiolog angajat al spitalului).

10
 Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabiliti n
derularea PNPSCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru
supravegherea epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv.

3. Alte structuri implicate n controlul TB

Ministerul Justiiei, Ministerul Aprrii Naionale i Ministerul Afacerilor Interne au n
cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i compartimente TB n secii de pneumologie.
Aceste uniti au aceleai responsabiliti n aplicarea PNPSCT ca i cele ale MS (anunarea
cazurilor ctre dispensarul de pneumoftiziologie teritorial).
Avnd n vedere situaia special i specificitatea sistemului penitenciar, pentru
gestionarea cazurilor TB, se colaboreaz cu dispensarele teritoriale de pneumoftiziologie i
direciile de sntate public judeene (identificarea cazurilor de TB, efectuarea anchetei
epidemiologice, implementarea msurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoz sau
n cazul focarelor TB-cel puin 3 cazuri).
n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz uniti cu paturi
ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii
ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MAN i MAI. Pentru
completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MS.
Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i uniti cu atribuii similare unitilor
de nivel I ale PNPSCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este Direcia
Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru Ministerul Aprrii
Naionale Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, pentru Ministerul
Afacerilor Interne cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI
D. Gerota, iar pentru SRI cabinetul de PNF din cadrul Policlinicii SRI. Derularea
Programului acestor uniti se face prin direciile de sntate public Judeene, respectiv
DSPMB.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV/SIDA, medicii
pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai
pacienii, conform Protocolului comun de colaborare ntre PNPSCT i Programul HIV/SIDA.

Al treilea nivel este reprezentat de:

Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM) - PNPSCT, desemnat de

ctre Ministerul Sntii, ca structur fr personalitate juridic n cadrul Institutului de
Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), cu urmtoarele departamente:
1. supraveghere - evaluare - monitorizare, care are n componen: Comisia de
supervizare a PNPSCT i Comisia de control TB/HIV-SIDA;
2. managementul medicamentelor;
3. managementul DR-TB;
4. laboratoare - cu Grup de lucru pentru laboratoare;
5. controlul Infeciei TB;
6. cercetare i elaborare de proiecte;
7. informare educare - comunicare.

Funcia de coordonator al unitii de asisten tehnic i management este exercitat de

o persoan cu studii superioare n domeniul medical. Componena UATM - PNPSCT se
aprob prin act administrativ al managerului Institutului de Pneumoftiziologie Marius
Nasta, pe baza propunerii coordonatorului unitii de asisten tehnic i management
desemnat de ctre acesta, cu ncadrarea n organigrama prevzut n Normele tehnice de
realizare a programelor naionale de sntate public, aprobate prin ordin al ministurlui
sntii.

11
 Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNPSCT i atribuiile acestora

IPMN, ca for metodologic :

1. asigur asistena tehnic i managementul programului la nivel naional, n
colaborare cu coordonatorii tehnici judeeni, care sunt medici pneumologi;
2. asigur instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor
programului cu colaborarea direciilor de sntate public judeene i a
municipiului Bucureti;
3. verific efectuarea controlului intern i extern de calitate al laboratoarelor de
bacteriologie BK, inclusiv pentru determinarea tulpinilor chimiorezistente;
4. asigur organizarea i funcionarea unui sistem informaional i informatic
coerent i eficient pentru supravegherea i controlul morbiditii specifice,
precum i a cazurilor de TB MDR i TB XDR;
5. asigur coordonarea naional n vederea realizrii depistrii, evalurii i
administrrii tratamentului cazurilor de mbolnvire TB MDR i TB XDR;
6. asigur realizarea vizitelor de supervizare n teritoriu.

Ministerul Sntii, prin direciile de specialitate din structura proprie, instituiile

din subordine (direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, Institutul
Naional de Sntate Public), precum i comisia de pneumologie a Ministerului Sntii,
ndeplinesc atribuii prevzute prin actele normative n vigoare.
Casa de Asigurri de Sntate Judeean:
a) ncheie contracte cu unitile cu paturi pentru bolnavi TB internai;
b) ncheie convenii cu medicii din dispensarele PNF pentru eliberarea
prescripiilor medicale, bilete de trimitere pentru investigaii, bilete de trimitere
pentru internare.
Alte ministere:
a) Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul
Justiiei, Direcia Medical a SRI prin reelele sanitare proprii asigur
integrarea n PNPSCT;
b) Ministerul Educaiei i Cercetrii tiinifice este implicat n activitile de
informare, educare, comunicare.
Organizaii nonguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNPSCT.

3. DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este
o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de
diverse alte specialiti.
Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse,
subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate,
scdere ponderal, simptome cu o vechime de peste 2-3 sptmni trebuie considerai ca
poteniali bolnavi de TB = suspect TB; n aceste cazuri este necesar dirijarea ctre DPF
teritoriale, unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului.
Orice persoan cu semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se
adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite
pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie (dac se consider urgen
medical major).
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB se confirm, medicul pneumolog din
secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n

12
teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris
n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, medicul de
familie asupra apariiei cazului de mbolnvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sntate
public numai n cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau n colectiviti cu risc (coli,
grdinie, penitenciare, cmine de btrni asistai social, .a.), n vederea declanrii anchetei
epidemiologice, n termen de maxim 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la
depistarea cazului.

Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

1. contacii bolnavilor de TB;
2. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social;
3. infectaii HIV/SIDA;
4. utilizatorii de droguri;
5. populaia din penitenciare i din alte instituii corecionale;
6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie;
7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic sau ciroz cu virus B sau C
cu tratamente specifice;
8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni,
transplant de organe, colagenoze tratate i alte afeciuni pentru care se
administreaz imunodepresoare (de exemplu anti-TNF alfa);
9. etilicii cronici;
10. personalul care lucreaz n unitile sanitare;
11. muncitorii expui noxelor coniotice/pneumoconioze, cei de pe antiere de
construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetitii;
12. persoanele din cminele de btrni, din cmine spital;
13. pacienii hemodializai.
Depistarea intensiv const n identificarea suspecilor de ctre serviciile de asisten
medical primar, medicii colari, medicii care asigur supravegherea strii de sntate a
angajailor, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de
asisteni comunitari, mediatorii sanitari. Diagnosticul este stabilit prin examen clinic, urmat de
examen bacteriologic al sputei pentru TB i examen radiologic efectuate de ctre medicul
pneumolog.
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se
face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care
ngrijesc aceste categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.
innd cont c penitenciarele sunt colectiviti nchise caracterizate printr-un grad
crescut de mobilitate al deinuilor (adic, ntr-o perioad de 30 zile exist posibilitatea ca un
deinut s fie transferat m minim 2 penitenciare, lucru care n cazul unui caz de TB pulmonar
duce la creterea semnificativ a contacilor), nainte de primirea n sistemul penitenciar, se
impune ca toate persoanele private de libertate s fie prezentate pentru efectuarea radiografiei
pulmonare i a examenului de specialitate, astfel ca la momentul depunerii n penitenciar
statusul pneumoftiziologic al pacientului s fie cunoscut medicilor din penitenciar.
Efectuarea examenului radiografic pulmonar i bacteriologice bK pentru toi cei care
prezint semne i simptome sugestive pentru tuberculoz activ se va realiza la dispensarul de
PNF pe teritoriul cruia se afl unitatea de arest.

4. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n
majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s

13
solicite asistena medical: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3
sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice,
dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilete diagnosticul de
certitudine al TB. Este efectuat n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se
pot folosi i alte produse patologice.

Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al

TB.

Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.

Se recolteaz ntotdeauna 2 probe de sput separate, chiar i la suspecii la care
examenul radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput
recoltate.
Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce
numrul de vizite ale pacientului la cabinetul medical: dou probe de sput sunt recoltate n
cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar. Una
dintre probe poate fi recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a
mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.
Pentru detalii privind recoltarea sputei i altor produse biologice se va consulta anexa 7
la prezentul Ghid metodologic.
Dup recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen
bacteriologic pentru TB prevzut n anexa 8 la prezentul Ghid metodologic.
n cazul n care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic i
suspiciunea de TB se menine, se repet recoltarea dup manevre de provocare i examinarea
bacteriologic n aceleai condiii (maxim 4 specimene).
Examenul microscopic al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen
sau cu substane fluorescente (conform recomandrilor OMS) este esenial n controlul TB
pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicat i care prezint
cel mai mare risc pentru persoanele din jur. Un numr mare de BAAR pe frotiu indic un
numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000
bacili/ml.
Decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metod cu sensibilitate mai mare pentru
confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dac sputa conine mai mult de 50
bacili/ml) i crete cu pn la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se
efectueaz n laboratoare specializate.
Cultivarea MT: obinerea culturii pozitive, urmat de identificarea MT este testul de
confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 sptmni pn la
obinerea rezultatului. Cultivarea n mediul lichid scurteaz timpul de pozitivare la 1-2
sptmni.

Este obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru

confirmarea apartenenei la complexul M. tuberculosis. O cultur pozitiv neidentificat nu
este finalizat.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se fac de

ctre medicul pneumolog.

Identificarea MT i testarea sensibilitii:

14
 Dup identificarea MT se efectueaz testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu
scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
Se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de TB
MDR/XDR.
Rezultatul testrilor la medicamentele antiTB se transmite completnd Formularul
Rezultat antibiogram Mycobacterium tuberculosis prevzut n Anexa 9 la prezentul Ghid
metodologic.
Se va asigura finanarea corespunztoare necesar pentru testarea sensibilitii tuturor
tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi antibiogram
iniial i retratamente). n cazul meninerii culturilor pozitive sau repozitivrii, se repet ct
mai rapid testarea la cultura pozitiv de la T4.

Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate n cultur.

PNPSCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar
i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase.
Rezistena tulpinilor este n general consecina nonaderenei, a tratamentului incorect prescris
sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al
tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei sau altor teste de
sensibilitate (genetice).
Rezistena iniial a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit
niciodat vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de
o lun.
Rezistena dobndit a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel
puin o lun tratament antituberculos.
Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru
diagnosticul TB pulmonare.
Modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au
sensibilitate mare, dar specificitate redus.

Este obligatoriu ca fiecare pacient TB s aib statusul HIV cunoscut.

Algoritmul de diagnostic al tuberculozei este prezentat n anexa 10 la prezentul Ghid

metodologic.
Datele privind rezultatele examenului bacteriologic sunt nregistrate n registrul de
laborator prevzut n anexa 11 la prezentul Ghid metodologic.

B. Depistarea infeciei tuberculoase latente

Definiie: infecia tuberculoas latent (ITBL) este starea asimptomatic la persoanele

infectate cu MT i fr dovada clinic, radiologic sau bacteriologic de boal activ.
Pacientul cu infecie tuberculoas latent nu este contagios.
Testele utilizate n prezent pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente sunt:
1. Testul cutanat la tuberculin (TCT): este utilizat ca metod convenional curent
pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic
dintre cele folosite este IDR la tuberculin prin tehnica Mantoux.
Testul cutanat la tuberculin este utilizat:
a) n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei
suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici
sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;

15
 b) ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a
riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
c) la pacienii cu infecie HIV;
d) la pacienii tratai cu medicaie imunosupresoare (ex. anti TNF alfa)
e) la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare i coli de corecie;
f) pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD
(protein purified derivative). Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se
pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.

Reacia pozitiv la TCT este marker al infeciei TB, dar nu certific TB activ.

Tehnica testrii la tuberculin i interpretarea rezultatelor se realizeaz conform

prevederilor din anexa 12 la prezentul Ghid metodologic. Pentru detalii se va consulta cu
atenie prospectul produsului utilizat.

2. Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs) - exemplu Quantiferon TB Gold,

prevzute n anexa 13 la prezentul Ghid metodologic, au aceleai recomandri i semnificaie
ca i TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG i
a NTM; investigaia nu se efectueaz de rutin.

Testele pentru depistarea infeciei tuberculoase latente se utilizeaz n asociere cu

evaluarea riscului, examenul radiologic al toracelui i alte evaluri medicale i de diagnostic
al tuberculozei.

C. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR

Ancheta naional de chimiorezisten la medicamentele anti-TB de linia I din Romnia
a fost realizat n perioada iulie 2003 iunie 2004. Aceast anchet a relevat TB DR la 13,3
% dintre cazurile noi i la 33% dintre cazurile tratate anterior.
Pentru identificarea spectrului de rezisten a tulpinilor de MT izolate, este esenial
efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea
de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de
rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiogram, testele genetice).
n funcie de numrul i asocierea medicamentelor la care se instaleaz rezistena exist
mai multe tipuri de chimiorezistene (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de

Tipul de chimiorezisten
Monorezisten
Polirezisten
Multidrogrezisten MDR
Rezistena extensiv XDR
Rezistena la RMP
sensibilitate in vitro
Rezisten la
o singur substan
2 sau mai multe substane (excluznd combinaia INH+RMP)
INH+RMP cu sau fr rezisten la alte substane
INH + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un
aminogicozid de linia a II-a
RMP - definiie asociat cu rezultatul testului GeneXpert

D. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA

16
 ntre infecia cu virusul HIV i TB exist o strns legatur reciproc agravant,
cunoscut de cteva decenii.
Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare de mbolnvire TB,
comparativ cu persoanele HIV negative.
Pe de alt parte, TB afecteaz n sens negativ evoluia natural a infeciei HIV.
Conform Protocolului de colaborare ntre Programul HIV/SIDA i PNPSCT, vor fi
testate HIV toate cazurile de TB pulmonare i extrapulmonare.
Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dup consiliere
prealabil.
De asemenea, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic TB i
radiologic n vederea depistrii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase.
Schema terapeutic pentru tuberculoz la pacientul HIV/TB este stabilit de ctre
medicul pneumolog, care are i obligativitatea anunrii / declarrii cazului la dispensarul
antituberculos teritorial.

E. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut de examenul bacteriologic
i/sau histopatologic.
Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze din produsul patologic
examen bacteriologic TB.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i necesit excluderea altor condiii
patologice de ctre medicii din specialitile implicate.

n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz
diagnosticul de TB pulmonar.

Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB,
meningita TB (cu sau fr TB miliar), pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB osteo-
articular, TB uro-genital, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB
endocrin, TB cutanat.
TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta plmnul,
meningele i/sau alte organe (ficat, splin, ganglioni limfatici, .a.). Semnele i simptomele
sunt nespecifice: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne
respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv. Pot exista hepatomegalie i
mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.
Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular
difuz, distribuit uniform.
Diagnostic de certitudine: examenul bacteriologic pentru TB este rar pozitiv n sput.
ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat,
splin, mduv, ganglion etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

F. Diagnosticul tuberculozei la copil

Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate n
considerare urmtoarele criterii:
1. Context epidemiologic (contact cunoscut cu un caz de tuberculoz cu bacteriologie
pozitiv).
2. Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinai BCG sau peste 5 mm la cei
cu imunodepresie), virajul sau saltul tuberculinic.
3. Semne i simptome clinice sugestive (tuse, febr, subfebrilitate, deficit ponderal peste
10%, keratoconjunctivit flictenular, eritem nodos, adenopatie periferic); la copilul mic
- semne de compresie ganglio-bronic (tiraj, cornaj), hepatosplenomegalie, convulsii,
pareze sau alte semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminrile miliare.

17
4. Aspect radiologic/CT sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip
pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparene incluse cu/fr reacii pleurale sau
atelectazii.
5. Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie
perifistular.
6. Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic, sput indus sau
emis spontan.
7. Teste de amplificare genic (GeneXpert MTB RIF).
8. Alte investigaii pentru tuberculoz extrapulmonar - examen histopatologic sugestiv (ex.
biopsie ganglionar, pleural, pericardic,), examen citochimic (lichid pleural, rahidian,
pericardic).
9. Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

G. Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)

Termenul de micobacterioze include toate mbolnvirile determinate de speciile de
micobacterii altele dect cele din Complexul Mycobacterium tuberculosis *.
Pentru desemnarea acestui grup de micobacterii sunt folosii termeni diferii MOTT:
Mycobacterium, Other Than TB, NTM: Non Tuberculous Mycobacterium, oportuniste, de
mediu, termenii respectivi sugernd c acestea sunt cauzatoare ale unor boli diferite de TB.
Cele mai multe micobacterioze sunt produse de M. avium complex (MAC) i alte
micobacterii, incluznd M. kansasii, M gordonae, M. fortuitum i M. kelonae. Foarte rar pot
cauza micobacterioze diseminate sau localizate M. xenopi, M. scrofulaceum, M. szulgai, M.
flavescens, M. asiaticum, M. malmoense, M. genavense.
Creterea numrului de mbolnviri cu NTM poate fi asociat, cel puin n parte, cu
utilizarea medicaiei imunosupresoare, infecia HIV/SIDA, creterea mediei de vrst a
populaiei i scderea ratei de vaccinare BCG. Particulele aerosolizate coninnd micobacterii
pot fi inhalate de gazda susceptibil; ocazional, infectarea se poate produce cu mai multe
tulpini diferite.
Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecia cu NTM sunt
reprezentate de boala cronic pulmonar, afectarea ganglionar, afectarea cutanat i a
esutului moale i boala diseminat.
Identificarea micobacteriilor se face n LNR, folosind teste genetice. Testarea
sensibilitii tulpinilor de micobacterii nu este standardizat, deci nu se efectueaz n condiii
de rutin.
Cazurile de la care se izoleaz NTM i care ndeplinesc criteriile de ncadrare n
micobacterioz vor fi nregistrate n baza electronic de date, menionndu-se faptul c nu
sunt micobacterii tuberculoase n rubrica destinat examenului bacteriologic.
*Complexul M. tuberculosis: M tuberculosis, M. canneti, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum,
M. caprae, M. microti, M.pinnipedii, M. mungi.

5. PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MSURI DE

LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TUBERCULOZ

Definiii
Cazul de TB este definit n anexa 14 la prezentul Ghid metodologic.
Focarul de tuberculoz reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care
exist legatur epidemiologic.
Ancheta epidemiologic (AE): este o aciune complex prin care, pornind de la un caz
de tuberculoz nou descoperit, denumit "caz index", aflat n via sau recent decedat, se
urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul.

Msuri aplicate n focarul TB

18
 AE se declaneaz obligatoriu la suspiciunea oricrui caz de TB, n decurs de maximum
72 ore, de ctre medicul pneumolog din DPF n a crui arie teritorial a aprut cazul/focarul.
Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru
identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (TCT, examen
radiologic, examen bacteriologic), ale cror indicaii i interpretare sunt de competena
medicului pneumolog.

Atribuii n efectuarea AE:

1. Medicul pneumolog din DPF:
a) iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct ori de cte ori
este nevoie la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar (caz
index);
b) efectueaz (mpreun cu medicul de familie/colar/medicina muncii) ancheta
epidemiologic n cazurile de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor
(control clinic, TCT, radiologic, bacteriologic).

Contact = persoana care st n apropierea unui bolnav cu TB contagioas la

distana necesar unei conversaii pe o durat de minimum 4 ore.

c) rspunde de calitatea anchetei epidemiologice i de finalizarea acesteia;

d) raporteaz focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectiviti colare/munc la
DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie.
Date minimale raportate:
a) data debutului;
b) numrul de cazuri;
c) localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse
la risc) ;
d) statusul curent al cazurilor;
e) msurile ntreprinse.
Formularul utilizat pentru AE este cuprins n anexa 15 la prezentul Ghid metodologic.

2. Medicul de familie, colar sau medicina muncii:

a) particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune n teritoriul unde
domiciliaz sau lucreaz persoana suspect de TB, prin identificarea tuturor
contacilor i trimiterea lor la control de specialitate dup efectuarea examenului
clinic;
b) aplic msurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament profilactic);
c) efectueaz educaia pentru sntate a bolnavilor cu tuberculoz i familiilor
acestora.

3. Medicul epidemiolog:
a) coordoneaz investigaia epidemiologic n focarele cu minim 3 cazuri;
b) raporteaz focarele la INSP - CNSCBT;
c) colaboreaz cu reeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical
pentru aplicarea prevederilor programului;
d) monitorizeaz la nivel judeean derularea programului, n colaborare cu medicul
coordonator judeean TB i propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de
supraveghere i control al focarului.

19
 6. MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea
tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii i de existena unei eventuale

coinfecii HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul
pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligaia s anune cazul respectiv de TB
la DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), n vederea nregistrrii lui.

Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului

antituberculos se va completa Fia de anunare a cazului de tuberculoz, prevzut n anexa
16 la prezentul Ghid metodologic, n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de
ctre medicul care a diagnosticat cazul i/sau care a iniiat tratamentul i este imediat trimis
(prin fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de
adresa nscris n documentele sale de identitate.
Documentaia cazului TB MDR (fia de anamnez terapeutic, orice alte date clinico-
radiologice relevante) este completat de ctre medicul curant i trimis Centrului de
Excelen TB MDR arondat i coordonatorului judeean TB MDR. Iniierea tratamentului
pentru aceast categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul TB MDR
arondat.
Dovada completrii i trimiterii Fiei de anunare a cazului ctre DPF de pe teritoriul
cruia locuiete n fapt bolnavul va trebui regsit la foaia de observaie a pacientului. Astfel,
n foaia de observaie se va consemna DPF la care a fost trimis, data expedierii i numrul de
ieire sub care a fost nregistrat documentul.
Declararea i nregistrarea
Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac
pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anun n termen de 3 zile apariia cazului
prin scrisoare medical medicului de familie al teritoriului, pentru declanarea AE.
Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic
din calculatorul unitii.
Dup nregistrare, cazul nscris n baza naional electronic de date apare concomitent
att la Unitatea Judeean (UJ) ct i n serverul din UATM-PNPSCT.
Cazul de TB este definit n Anexa 14 la prezentul Ghid metodologic n funcie de:
a) localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar,
b) istoricul terapeutic (sistem OMS),
c) confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC),
d) statusul HIV.
n cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiii: OMS i ECDC.

n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente
antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. Cazurile de TB
neconfirmate pot fi nregistrate n aceast categorie n baza deciziei colectivului medical.
La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
a) Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma
unui tratament antituberculos i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic

20
 sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei
colectivului medical.
b) Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat eec al unui tratament anterior.
c) Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a
fost evaluat abandon sau pierdut la un tratament anterior i este bacteriologic
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
d) Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec
al unui retratament anterior.
Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul
Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile
cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n confirmate, probabile
i posibile.
Cazurile conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat
prin prelucrarea datelor din baza naional electronic de date. Aceste definiii sunt prevzute
n Anexa 14 la prezentul Ghid metodologic.
Fia de declarare a cazului de TB generat de aplicaia software se imprim, se
semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la DSPJ/MB
n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT pn la
cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.
Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla
adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF
pe raza cruia pacientul declar c locuiete i dac nu se prezint timp de 2 luni de la
externare va fi evaluat Pierdut.
Anunarea, nregistrarea si Declararea cazurilor de TB se realizeaz conform
prevederilor anexei16 la prezentul Ghid metodologic.

Infirmarea. Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost

corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat
cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin
Fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB, prevzut n anexa 16 la prezentul Ghid
metodologic. Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii,
iar dup nscrierea sa att n Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi
echivalent cu o categorie de evaluare final.

Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de maxim 48 ore se

completeaz Fia de anunare a decesului n spital, prevzut n anexa 16 la prezentul
Ghid metodologic, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia
necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei
epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.

Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul

evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii
pacientului se va evalua Transferat (T) de ctre primul DPF i se va trimite documentaia
medical celui de-al doilea. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de
TB, cu categoria Transferat.
Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea
transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

Cazurile de TB MDR vor fi ncadrate att ntr-o categorie de caz de TB, conform
definiiilor cazurilor la nregistrare, ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform
anamnezei terapeutice:

21
 1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament
antituberculos n asociere mai mult de o lun;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a
primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu
medicamente de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a
primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a
II-a, indiferent dac a primit i medicaie de linia I.

Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspecteaz

multidrogrezistena, dar la care nu exist temporar confirmarea prin ABG, de exemplu:
a) eecul unui tratament/retratament pentru TB;
b) recidiv la un pacient care a avut n antecedente un tratament pentru TB MDR;
c) contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;
d) copii cu TB din focare TB MDR;
e) rezultat pozitiv cu rezistena RMP detectat GeneXpert.

Pentru suspectul TB MDR se poate iniia tratament antituberculos individualizat numai

cu acordul Comisiei MDR, cazul urmnd s fie reevaluat la obinerea antibiogramei
fenotipice. n momentul nceperii tratamentului individualizat, cazul este declarat n funcie de
situaie n una din categoriile de ncadrare a cazurilor TB MDR.
Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria
Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 24 luni de la instituirea
tratamentului pentru cazurile MDR i la 36 luni pentru cazurile XDR, sau n orice moment
nainte de mplinirea termenelor sus-menionate, dac intervine o situaie ireversibil
(abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces). n intervalul celor 24-36 de luni se
face monitorizarea periodic (lunar) a evoluiei bacteriologice (microscopie i cultur). n
cazul persistenei culturii pozitive, se va efectua antibiogram din cea mai recent cultur
obinut la interval de 6 luni fa de ABG anterioar.
Pacientul care se menine cvasiconstant pozitiv n cultur la 8-12 luni de la nceperea
tratamentului individualizat va fi declarat Eec i renregistrat (vezi pag. 37).
Conversia culturii se nregistreaz n momentul n care pacientul iniial pozitiv n
cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la
interval de minimum 30 de zile) negative n cultur.
Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct
i n aplicaia electronic pentru gestionarea datelor de endemie TB.

n momentul confirmrii diagnosticului de TB MDR i al nregistrrii cazului, trebuie

completat n aplicaie cmpul special pentru TB MDR unde se vor nscrie datele de
nregistrare, scheme de tratament, reacii adverse, monitorizare i evaluare.
Cazurile TB MDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre
de tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten de la Bucureti i Bisericani.

7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Scop:
1. vindecarea pacienilor;
2. reducerea riscului de recidive;
3. prevenirea deceselor;
4. prevenirea instalrii chimiorezistenei MT;
5. prevenirea complicaiilor;

22
 6. limitarea rspndirii infeciei.

Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii

chimiorezistenei:
1. terapie standardizat;
2. terapie etapizat (regimuri bifazice):
a) faza de atac (iniial sau intensiv);
b) faza de continuare;
3. asocierea medicamentelor antiTB;
4. regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de
medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;
5. individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
a) chimiorezistena MT;
b) alte micobacterii;
c) reacii adverse majore;
d) boli asociate i interaciuni medicamentoase.
6. gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport,
pentru toi bolnavii de TB;
7. asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;
8. administrare direct observat.

Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observaie pe toat durata

acestuia!

A. Clasificarea medicamentelor antituberculoase

a) Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale);
b) Medicamente de rezerv (linia a II-a).
Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul (tabelul 2).
Tabelul 2. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare i dozaj n funcie de ritmul de administrare
Ritmul de administrare
Modul de Calea de
Medicamentul Forma de prezentare 7/7 3/7
aciune administrare
(mg/kg) (mg/kg)
Izoniazida (H) tb. de 100 mg i 300 mg; bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (8-15)
sol. inj (100 mg/ml fl a 5
ml); sirop 100mg /5ml
fl. a 200ml
Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg, sol. bactericid oral / inj 10 (8-12) 10 (8-12)
inj. 30mg/ml, fl. a 20ml
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps. de bacteriostatic oral / inj 15 (15-25) 30 (25-35)
250 mg , sol. inj.
100mg/ml, fl. a 10ml
Streptomicina
sol. apoas, fiole de 1 g bactericid i.m. 15 (12-18) 15 (12-18)
(SM)
Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid oral 25 (20-30) 35 (30-40)

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida

i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia
accidental care ar putea produce chimiorezisten.

Medicamentele antituberculoase de linia I sub form injectabil sau siropuri

23
 Pentru situaii speciale exist alternativa preparatelor medicamentoase sub form de
soluii injectabile, perfuzabile sau siropuri.
Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect la
cazurile de tuberculoz la care nu este posibil administrarea pe cale oral:
a) intolerane digestive severe la medicamentele orale (grea, vrsturi)
b) sindroame de maladsorbie
c) dificulti de deglutiie
d) intervenii chirurgicale n sfera digestiv
e) pacieni cu stare general grav, comatoi,
f) meningite sau meningoencefalite tuberculoase
g) pacieni cu tuberculoz ce sunt supui interveniilor chirurgicale n perioada pre i
postoperatorie.
Siropurile sunt recomandate n special copiilor pn la vrsta de 6 ani; Izoniazida sirop
poate fi folosit inclusiv pentru tratamentul chimioprofilactic.
Dozele maxime admise ale medicamentelor antituberculoase eseniale sunt
urmtoarele (tabelul 3):

Tabelul 3. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I

Doza maxim
Medicamentul
7/7 3/7
Izoniazid 300mg 900mg
Rifampicin 600mg 600mg
Pirazinamid 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicin 1g 1g

Medicamentele de rezerv sunt reprezentate de: aminoglicozide (Kanamicina,

Amikacina, Capreomicina), tiamide (Protionamida, Etionamida), fluorochinolone
(Levofloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina), Cicloserina, PAS i Claritromicina (tabelul 4).

Tabelul 4. Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv (linia II)

Cale de Regim zilnic
Medicament Mod de aciune
administrare (mg/kgc)
Aminoglicozide: bactericide injectabil
Kanamicina (K) 15-20 mg/kgc sau
Amikacina (AK) 750 mg-1g/zi
Capreomicina (CM)
Tiamide: Bactericide oral
Protionamida (PTM) 15-20 mg/kgc sau
Etionamida (ETM) 750 mg-1g/zi
Fluoroquinolone(FQ): Bactericide oral
Levofloxacina (LVF) 750-1000mg/zi
Ofloxacina (OFX) 800 mg/zi
Moxifloxacina (MFX) 400 mg/zi
Cicloserina (CS) Bacteriostatic oral 15-20mg/kgc sau
750 mg/zi-1 g/zi
PAS Bacteriostatic oral 150 mg/kgc sau
8-12g/zi
Claritromicina (Cl) Bactericid oral 15-20 mg/kgc sau
1 g/zi

B. Regimuri terapeutice

24
 Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili
sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de

tratament prevzut n anexa 17 la prezentul Ghid metodologic.
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri
care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra
plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze
reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup
literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn (ritmul de administrare). Dac
acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3

a) faza iniial dureaz 2 luni, administrndu-se zilnic H i R n forma combinat i doz

fix, asociate cu Z i E n forme de prezentare i administrare separat;
b) faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea H i R n
form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.
Tabelul 5. Categorii de tratament n funcie de forma de boal
Asocierea de medicamente
Regimul Forma de TB Faza de atac Faza de continuare
7/7 3/7
I Pulmonar, caz nou 2 HRZE sau 2 HRZS (se va 4 HR
Extrapulmonar, caz nou administra la forme severe
pulmonare i extrapulmonare)

Obs: la cazurile cu frotiu 3 HR

pozitiv la T2: Obs: la cazurile severe,
3 HRZE(S) faza de continuare se
prelungete pn la o
durat total a
tratamentului de 8-12
luni*
II Pulmonar/Extrapulmonar la 2 HRZSE + 1 HRZE 5 HRE
retratament Obs: sunt necesare Obs: la cazurile severe,
- recidive la cazuri la care nu s-a antibiograme fiabile faza de continuare se
confirmat o chimiorezisten; preterapeutic i la cazurile nc prelungete pn la o
- eec al tratamentului iniial; pozitive la T3 durat total a
- tratament dup abandon la tratamentului de 12 luni*
cazuri la care nu s-a confirmat o
chimiorezisten.
III** 2 HRZ 4 HR
Individua Cazuri de TB MDR/XDR Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
lizat Reacii adverse severe la individualizate prevzute n anexa 18 la prezentul Ghid
medicamente de linia I metodologic.
Mono-/polirezistene
Micobacterioze atipice
*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim II) sau administrarea zilnic n faza de continuare nu se vor interpreta ca
regim individualizat.
*** Copiii supectai sau confirmai cu tuberculoz limfoganglionar periferic care triesc n zone cu o prevalen joas a HIV sau rezisten
sczut la Isoniazid, precum i copiii care sunt HIV-negativi, pot fi tratai cu regim avnd 3 antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de
2 antituberculoase (HR) pentru 4 luni.

25
 Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa
observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie
negativ i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea
reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac
tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare.

C. Tratamentul tuberculozei la copil

Medicamentele antituberculoase eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu

cele utilizate la adult. Dozele trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate.

Tabelul 6. Dozele recomandate pentru tratamentul tuberculozei la copii*

Medicamentul Doza zilnic pe kg corp Doza maxim
Izoniazid 10 mg/kg corp (7-15) 300 mg
Rifampicin 15 mg/kg corp (10-20) 600 mg
Pirazinamid 35 mg/kg corp (30-40) -
Etambutol 20 mg/kg corp (15-25) -
Streptomicin 15 mg/kg corp -
*La copii cu greutate peste 25kg se utilizeaz dozele recomandate la adult

n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici,

doza fiind aceeai ca la aduli (15mg/kg corp/zi). Literatura de specialitate indic faptul c
aceste doze nu genereaz reacii adverse (nevrit optic) n cazul utilizrii zilnice. nainte de
iniierea tratamentului cu Etambutol, oricrui copil i se recomand efectuarea unui examen
oftalmologic, Etambutolul avnd i avantajul administrrii orale.
Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru primele 2 luni de
tratament ale meningitei tuberculoase i nu se recomand a fi utilizat n regimurile
terapeutice ale TB pulmonare sau extrapulmonare forme uoare (limfadenita periferic TB la
copil). Utilizarea Steptomicinei este limitat doar la cazurile de TB severe ale copilului.
Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare)
se prelungete la 9-12 luni.
Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutrii, cu
infecie HIV, diabetici.
Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii
copiilor cu TB MDR cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.
Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea sa, la sfritul
fazei intensive i la fiecare 2 luni pn la terminare. Aceasta trebuie s cuprind minim
evaluarea simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii.
Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai prin
examen bacteriologic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutin la copii, datorit
rspunsului lent la tratament i normalizrii tardive a aspectului radiografiei toracice (se
efectueaz la 2 luni de tratament i nainte de ncheierea acestuia).
Regimurile terapeutice recomandate la cazurile noi de tuberculoz la copii (conform
Ghid WHO: Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children, ediia 2014) se regsesc n tabelul 7:

26
 Tabelul 7. Regimurile terapeutice recomandate de WHO la cazurile noi de TB la copii
Forma de tuberculoz Regimul antituberculos
Faza intensiv (7/7) Faz de continuare (3/7)
Tuberculoz pulmonar M- 2HRZ 4HR
Adenopatie intratoracic
Adenopatie periferic
Tuberculoz pulmonar extins 2HRZE 4HR
Tuberculoz pulmonar M+
Forme severe de TB extrapulmonar, altele
dect meningit / TB osteoarticular
Meningit i TB osteoarticular 2HRZE 10HR

D. Tratamentul Infeciei TB latente

nainte ca aceti pacieni s fie tratai se va efectua o anamnez atent, examen clinic i
radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra
chimiosensibilitii MT a sursei de infecie.
Indicaiile tratamentului ITBL sunt redate n tabelul 8. Regimul standard folosit n caz
de surs cu chimiosensibilitate este cu Izoniazid, n caz de surs cu chimiorezisten la HIN
se utilizeaz tratamentul cu Rifampicin, iar pentru cazurile cu surs MDR/XDR regimurile
utilizate sunt discutabile. Detalii despre regim/doze/durat tratament sunt la capitolul
referitor la prevenia tuberculozei. Orice tratament preventiv cu excepia celui cu Izoniazid
trebuie aprobat n colectivul medical al unitii!
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al
funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau
la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea
medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii
sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).

Tabelul 8. Indicaiile tratamentului ITBL

Factorul de risc Rezultatul TCT *
Contacii n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar 10 mm
cu microscopie pozitiv
Infecia HIV i bolnavii pn la 35 ani cu afeciuni cronice cu risc 5 mm
important de imunosupresie sau n tratamente cu imunosupresoare
Pacieni supui terapiei biologice cu risc crescut de tuberculoz (de 5 mm
ex. antiTNF) i pacienii cu transplant de organe sau de celule stem,
indiferent de vrst
* alternativ un test IGRA pozitiv

E. Tratamentul TB n situaii speciale

1. Tuberculoza la persoane infectate HIV

Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul
HIV. Se administreaz schemele terapeutice standard; regimul terapeutic antituberculos
recomandat folosete regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnic pe toat
durata, pn la 12 luni. La copiii infectai HIV, durata tratamentului este de 6 luni.
n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este
posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii. n

27
prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu
Rifampicina, putndu-se astfel asocia simultan cele dou terapii. Rifabutina, care poate fi
procurat prin programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacienilor
HIV pozitivi i poate fi administrat n doza de 10-20 mg/kg/zi, n locul Rifampicinei, la
recomandarea specialitilor din reeaua de boli infecioase.

2. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB
eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este teratogen / ototoxic pentru ft i este
interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg piridoxin/kg/zi. n general,
instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar
se impune analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct
sigurana tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut,
n funcie de vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic.
Alptarea este permis (cu masc pentru cazurile pozitive), mama nentrerupnd
tratamentul antiTB.
Legat de contracepia oral n TB, Rifampicina interacioneaz cu medicaia
contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor (se vor lua n
considerare alte metode contraceptive).
Tratamentul profilactic la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de statusul
bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n
cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n
momentul naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se
poate lua n considerare administrarea profilaxiei cu Izoniazid nou-nscutului, cu atenta
monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.

Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea profilaxiei i va fi

efectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului (n cadrul DPF).

3. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate
hepatotoxic i de aceea la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea
administrrii sale. Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori
ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, i de cel puin 3 ori
mai mari la pacientul simptomatic), se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor
hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza uzual. Terapia
antituberculoas la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate
(exemplu: S i E). n aceast situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni.
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Se recomand temporizarea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizat n
funcie de fiecare pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatic redus).
4. TB la bolnavul cu insuficien renal
H, R i Z se administreaz n doze normale. OMS recomand n IRC ca schem de
tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigur alternativ.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste
medicamente. n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3
ori pe sptmn, dozele fiind reduse cu o treime.

28
 La bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de
hemodializ.
5. TB la bolnavul cu diabet zaharat
Dei regimurile standard pot fi administrate, trebuie reinut faptul c R i E diminu
nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici. Tipul de
tratament antidiabetic va fi stabilit de ctre medicul specialist nutriie i diabet. Durata
tratamentului antituberculos va fi prelungit la 8 luni.

6. TB la pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi
monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i
R pot fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S
pe cale intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric.
7. Silicotuberculoza
Se recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni),
datorit penetrrii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a
funcionrii defectuoase a macrofagelor.

F. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar

n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui indemn.
Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive
aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial.
a) n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S
sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
b) Corticoizii se recomand de rutin de la iniierea tratamentului antituberculos, sub
form de prednison, 1-1,5 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4
sptmni, dup care se reduce progresiv doza, pn la cel puin 8 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizat; se asociaz corticoterapia 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a
corticoterapiei fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament standard, prelungit pn la 12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n
faza de continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia
specialistului de profil.
4. TB ganglionar periferic
Avnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care
presupune penetraia dificil a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se
poate prelungi pn la 9-12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de continuare).
4. Empiemul TB necesit asocierea tratamentului medicamentos antiTB cu cel
chirurgical.

8. TUBERCULOZA CU GERMENI REZISTENI LA MEDICAMENTELE

ANTITUBERCULOASE

29
 n cazul monorezistenei la H sau R sau polirezistenelor, se recomand prelungirea
tratamentului antituberculos individualizat pn la 9-18 luni conform anexa 11 la prezentul
Ghid metodologic.
Tratamentul TB drog-rezistent are importan practic deosebit datorit costurilor
mari pe care le implic i dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu
de tolerat.
Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoz
multidrogrezistent (TB MDR), ediia n vigoare, care cuprinde principiile generale de
diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele
antituberculoase eseniale, precum i ultimile recomandri OMS din Guidelines for the
programmatic management of drug resistant tuberculosis 2008-2011 update.
Toate cazurile de TB MDR/XDR trebuie discutate n Comisia MDR, care funcioneaz
n cele doua centre de tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten de la Bucureti i
Bisericani.
Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti de profil.
Centrele de tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten (Centrul MDR Bucureti din
cadrul IPMN i Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru
tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiv. Alte uniti spitaliceti care
efectueaz tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s asigure investigaiile
bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator care are implementat sistemul de
management al calitii. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri
corespunztoare de control al transmiterii infeciei TB. Se recomand ca pacienii s rmn
spitalizai cel puin pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat pn la conversia
n cultur (minim 2 culturi consecutive negative).
Pentru pacienii la care Comisiile Centrelor MDR nu identific resurse terapeutice se
impune luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor n scopul limitrii transmiterii
infeciei, la domiciliu sau n uniti spitaliceti corespunztoare.

Principii generale de tratament n tuberculoza MRD/XDR:

1. la pacienii la care suspiciunea clinic i ABG serie scurt (HR) sugereaz caracterul
MDR al bolii se instituie tratamentul empiric (regim terapeutic individualizat, pe baza
istoricului pacientului, a datelor din anchetele naionale de chimiorezisten, naintea
obinerii rezultatului ABG extinse);
2. odat cu obinerea rezultatului ABG extinse, se trece la tratamentul individualizat
(regim terapeutic adaptat n funcie de spectrul de chimiorezisten dovedit de ABG
extins);
3. niciun tratament pentru tuberculoza MDR/XDR nu va putea fi nceput dect dup
discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia!
4. administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata
tratamentului;
5. tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase active
(incluznd o quinolon i un aminoglicozid injectabil) plus PZM;
6. pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea
unui singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat);

30
 7. n cazul cunoaterii spectrului de rezisten pentru cazul surs, se recomand nceperea
tratamentului n funcie de aceast informaie pn la obinerea antibiogramei extinse
proprii, cnd se reevalueaz schema de tratament.
Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care ncepe un tratamentul se completeaz
Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR/XDR prevzut n Anexa 19 la prezentul Ghid
metodologic i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu TB
MDR/XDR, prevzut n anexa 20 la prezentul Ghid metodologic. Cazul va fi consemnat n
registrul de tuberculoz / electronic drept caz MDR.

Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR se bazeaz pe ABG efectuat

pentru medicamentele de linia I i a II-a ntr-un LNR. Testele rapide moderne (fenotipice
i/sau moleculare) la cazurile cu risc crescut de TB MDR faciliteaz diagnosticul rapid i
instituirea precoce a tratamentului eficient.
n faza intensiv, definit prin utilizarea preparatului injectabil, se folosesc 4
medicamente considerate a fi eficiente plus Pirazinamida.
1. Durata fazei intensive va fi de 8 luni.
2. Schema va cuprinde medicamente din grupul 1-5 prevzute n anexa 21 la prezentul
Ghid metodologic, n ordine ierarhic bazat pe eficien:
a) se va utiliza orice medicament din grupul 1 la care sensibilitatea este pstrat
(Pirazinamid, Etambutol);
b) se va utiliza un medicament injectabil din grupul 2 (Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina). NU se utilizeaz Streptomicina chiar dac ABG arat sensibilitate,
datorit riscului crescut de rezisten;
c) se va utiliza o fluorochinolon de preferat de generaie recent (Ofloxacina,
Levofloxacina, Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina!
d) se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa pn la 4 medicamente
active, n ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dac Cicloserina
nu poate fi folosit;
e) pentru regimurile care au mai puin de 4 medicamente active, luai n considerare 1-2
medicamente din grupul 5 (Bedaquilina, Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat,
Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Clofazimina, Izoniazida n doze nalte).
Regimurile, n funcie de eficacitatea drogurilor, pot conine 5-7 medicamente.

Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie s conin: PZM + injectabil

de linia a 2-a + fluorochinolon de ultim generaie + Etionamida/Protionamida +
Cicloserina/PAS

3. Administrarea fracionat (n cel mult dou prize) este admis n cazul Cicloserinei,
Protionamidei i PAS n situaii de intoleran.
4. Dozele folosite vor fi maximale.
5. Reaciile adverse vor fi tratate imediat i adecvat.
6. Tratamentul n ambulatoriu este recomandat pentru bolnavii negativai i va fi
efectuat obligatoriu sub directa observare pe toat durata acestuia.

31
 n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea
este pstrat. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur. Durata total de
tratament pentru pacienii nou diagnosticai cu TB MDR este de 20 luni pentru majoritatea
acestora, putnd fi modificat n funcie de rspunsul la tratament.
1. Se vor utiliza msuri adjuvante: tehnici chirurgicale, suport social i psihologic.
2. Se recomand tratarea agresiv a cazurilor TB XDR de cte ori este posibil. Adaug
medicamente de grup 5 la cele de grup 1-4 cu sensibilitatea pstrat.

9. TRATAMENTUL MICOBACTERIOZELOR

Tratamentul medicamentos al infeciilor determinate de NTM/MOTT se face cu scheme

empirice, nefiind indicat efectuarea antibiogramei. Durata terapiei nu este determinat, n
general se aplic regimuri cu prelungire pn la 18 luni.
n funcie de specia micobacterian implicat pentru tratamentul medicamentos sunt
utilizate: macrolide (Claritromicina), Rifampicina, Etambutolul, Izoniazida, quinolonele,
aminoglicozidele (Kanamicin, Amikacin), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina.
Regimurile terapeutice vor fi aprobate prin colectivul medical al unitii, putnd fi
recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2 - Program TB.
Clasificarea speciilor NTM/MOTT i regimurile terapeutice sunt prevzute n anexa 22
la prezentul Ghid metodologic .

10. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Monitorizarea evoluiei cazului sub tratament este:

1. clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei;
2. radiologic (cel puin la sfritul fazei intensive i la sfritul tratamentului, iar pentru
cazurile MDR la 3 luni): reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
3. bacteriologic (vezi tabelul 9);
4. biologic (funcia hepatic, funcia renal, hemoleucogram) la 2 sptmni de la
instituirea tratamentului i n orice moment al tratamentului n cazul apariiei
simptomatologiei sugestive pentru reacii adverse. Pentru pacienii care au avut iniial
teste modificate i pentru cazurile TB MDR monitorizarea se face lunar.
Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub
tratament.

Tabelul 9. Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei

(microscopie i cultur)

Momentul controlului Categoria I Categoria a II-a Individualizat1*

La momentul diagnosticului (2 produse) T0 T0 T0
La sfritul fazei iniiale (2 produse) T2** T3** *
n faza de continuare (2 produse) T5 T5
La sfritul tratamentului (2 produse) T6 T8

32
*Pentru pacienii MDR/XDR i pentru cazuri cu polichimiorezisten se recomand efectuarea lunar a examenului microscopic i culturilor
n faza intensiv i la 2 luni dup conversia sputei; ABG nu se va repeta dect n caz de repozitivare dup conversie, dar nu mai devreme de 4
luni de la testarea precedent. Ceilali pacieni cu tratament individualizat (monorezistene, reacii adverse) vor fi monitorizai bacteriologic
n funcie de categoria de caz la ncadrare.
**n cazul pozitivitii se repet dup o lun, timp n care se continu faza intensiv.

11. REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Sunt prevzute n Anexa 23 la prezentul Ghid metodologic .

12. MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale:

Selecia reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate.
Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n doze fixe.
n Romnia, selecia medicamentelor antituberculoase este responsabilitatea PNPSCT i se
face conform recomandrilor OMS i ECDC; propunerile sunt naintate prin intermediul
Comisiei de Pneumologie ctre MS pentru introducerea pe lista C2 a sublistei C din anexa la
HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie
personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate,
precum i denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord
n cadrul programelor naionale de sntate.
Procurarea const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de
procurare, organizarea tipului de licitaie (pentru buna funcionare a PNPSCT, metoda optim
de achiziionare este prin licitaie centralizat), stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea
respectrii termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor.
Achiziia de medicamente se face n conformitate cu prevederile actelor normative care
reglementeaz achiziia centralizat de medicamente de ctre Ministerul Sntii. .
Distribuia include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul
stocului, managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de
medicamente, unitilor sanitare i furnizorilor de servicii de sntate. n urma ncheierii
contractelor subsecvente acordului cadru dintre MS i operatorii economici, obligaia
distribuiei de medicamente i revine furnizorului.
Utilizarea diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului.
Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
Achiziia medicamentelor n cadrul PNPSCT se face de ctre unitile sanitare, n limita
bugetului alocat, prin ncheierea contractelor subsecvente la acordurile cadru ncheiate de
Ministerul Sntii. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul MS.
Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare, pe
baz de condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel ambulatoriu.
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar
medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie
pentru bolnavii care intr n tratament.
n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt
pstrate n camera de tratament i administrate de cadrele medicale special instruite din DPF.
Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse
cauze, acesta este administrat sub direct observare de o persoan special instruit care i
asum responsabilitatea corectitudinii administrrii (membri ai familiei, nvtori, preoi,
asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari), sau de ctre medicul de
familie.
Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF,
medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n tratament. Le pstreaz n
cabinet, n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie, consemnnd

33
administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia de tratament
completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF.
n cadrul proiectului DOTS Plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite
i utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light
Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB,
SIDA i Malariei.
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii tratamentului profilactic
(chimioprofilaxiei) la persoanele cu risc se achiziioneaz din fonduri gestionate de MS pe
componenta Prevenie, prin aceeai procedur ca i medicaia pentru tratament.
Unitile sanitare care deruleaz programul au obligaia gestionrii eficiente a
mijloacelor materiale i bneti, a organizrii evidenei contabile a cheltuielilor i a evidenei
nominale a beneficiarilor acestuia, pe baza codului numeric personal.
Monitorizarea i raportarea consumului de medicamente
Pentru realizarea unui bun management de program sunt necesare:
a) nregistrarea datelor privind medicamentele consumate de ctre pacienii nregistrai n
cadrul programului;
b) monitorizarea stocurilor de medicamente antiTB din farmaciile care deservesc
unitile de PF.
Sistemul de monitorizare a consumului de medicamente antiTB reprezint un sistem
informaional complex, care include colectarea datelor, procesarea lor i asigurarea
feedbackului.
Datele pe baza crora se face analiza comenzilor i a consumurilor de medicamente au
drept surs raportrile trimise de ctre unitile medicale din reeaua PNPSCT.
Se urmrete:
a) corelarea consumurilor de medicamente cu numrul de pacieni care sunt n tratament;
b) analiza nivelului stocurilor de siguran pentru medicamentele antiTB (stocul
recomandat este echivalentul necesarului pentru minim 3 luni);
c) corelaia cheltuielilor efectuate cu bugetele alocate;
identificarea eventualelor disfuncionaliti n prescrierea regimurilor terapeutice.
Raportarea consumului de medicamente antiTB
Datele despre consumurile de medicamente antiTB se obin din raportarea:
a) prin Formularele de raportare trimestrial/anual ctre MS a consumului de
medicamente i a numrului de pacieni n tratament;
b) n baza de date electronic naional a PNPSCT, unde se introduc regimurile
terapeutice pentru fiecare pacient n parte i numrul de prize omise;
c) n modulul informatic de gestiune de medicamente (anex a bazei naionale de date
TB), unde se pot genera comenzile de medicamente pentru fiecare unitate sanitar i
unde se pot evidenia consumul de medicamente i stocurile rmase, prin elaborarea
unor rapoarte complexe;
d) de ctre fiecare unitate medical i la nivel judeean ctre UATM-PNPSCT, anual, a
estimrii necesarului de medicamente antiTB pentru anul urmtor, n vederea
calculrii necesarului la nivel naional i a bugetului aferent.

13. EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate

informaiile necesare evalurii, dar numai dup sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate
(inclusiv ABG dac a fost solicitat), dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n caz
de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltat se va
temporiza evaluarea pn la sosirea rezultatelor.

34
 n momentul evalurii se completeaz electronic Fia de evaluare a tratamentului
antituberculos prevzut n anexa 24 la prezentul Ghid metodologic.
n cadrul noilor definiii se face o distincie clar ntre dou tipuri de pacieni:
a) Pacienii tratai pentru TB DS;
b) Pacienii tratai pentru TB DR.
n Romnia circuitul informaional al pacienilor cu TB se face electronic.
Tabelul 10. Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de tuberculoz
tratat cu medicamente de linia I

Categorie Descriere
Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur
Vindecat (V) complet de tratament i care este negativ la cultur la sfritul tratamentului i
cel puin la nc un control anterior.
Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile
Tratament pentru a fi evaluat ca vindecat (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are
complet (Tc) dou controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt
cu o ocazie anterioar), sau localizarea bolii a fost extrapulmonar.
Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic n cultur sau redevine
pozitiv n cultur n luna a 5-a de tratament corect administrat va fi evaluat ca
Eec. Pacientul va continua tratamentul n faz intensiv pn la reluarea
schemei pentru Eec.
Pacienii care sunt identificai cu o tulpina MDR n orice moment n timpul
Eec (E)
respectivului episod de tratament sunt evaluai Eec.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru
eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul
unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau
individualizat n funcie de rezultatul ABG.
Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult de 2 luni consecutive sau mai
mult de 20% din totalul prizelor indicate.
Abandon (A) Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, dar care nu au
pierdut mai mult de 20% din numrul total al prizelor recomandate, vor recupera
prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate.
Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB.
La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau
Decedat (D)
alt cauz.
Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese prin TB.
Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului
Transferat (T)
antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.
Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa
Pierdut (P)
cunoscut pentru a fi recuperat.
Pacientul care are o evoluie favorabil sub tratament , dar care trebuie s
Continu
continue tratamentul peste 12 luni (TB extrapulmonare, MDR/XDR,
tratamentul (C)
polichimiorezistene).*

*Cazurile care rmn pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni , nu vor fi evaluateContinu tratamentul, ci Eec
i vor fi redeclarate.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

35
 1. caz pozitiv n microscopie: se renregistreaz cazul ca retratament dup abandon i
se ncepe o nou cur de tratament;
2. caz negativ la microscopie - se ateapt rezultatul la cultur:
a) dac este pozitiv la cultur: se renregistreaz ca retratament dup abandon i se
ncepe o nou cur de tratament;
b) dac este negativ la cultur i nu are alte criterii de activitate a bolii: se menine n
observaie prin control bacteriologic trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e
nevoie; dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca
retratament dup abandon i se ncepe un nou tratament.

Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie s aib o evaluare final la 24 luni pentru

MDR (respectiv 36 de luni XDR). Pn la acest termen pacientul va trebui evaluat la fiecare
12 luni cu evaluarea intermediar C sau dac se realizeaz condiiile unei evaluri finale
cu alte categorii de evaluare (tabelul 11).

Cazurile care continu s fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni nu vor fi evaluate
la sfritul acestora Continu tratamentul, ci Eec i vor fi redeclarate.

Tabelul 11: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu MDR-TB

Categorie Descriere
Un pacient MDR care:
a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii
(continuarea tratamentului nc 18 luni dup conversie n cultur) i
Vindecat (V) a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la minim 30 de
zile, n ultimele 12 luni de tratament.
Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o
cultur pozitiv n acest interval, dar nu n ultimele trei produse recoltate.
Un pacient MDR care:
Tratament a ncheiat o cur de tratament complet dar nu ndeplinete criteriile pentru a
complet (Tc) fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei sau numrului insuficient de
rezultate bacteriologice.
Un pacient care prezint:
mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un
minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau
una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau
Eec (E) absena connversiei n cultur la sfritul fazei intensive de tratament; sau
decizia colectivului medical pentru ntreruperea definitiv a tratamentului,
mai devreme dect prevede protocolul, din cauza evoluiei clinico-radiologice
defavorabile sau/i a intoleranelor la medicamente, sau/i a dobndirii de noi
chimiorezistene la fluorochinolone i/sau injectabile de linia a II-a.
Un pacient care:
Abandon (A) a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai mult;
este pierdut din eviden mai mult de 2 luni i care nu este transfer.
Pacientul cu TB MDR care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de
Decedat (D) cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie n rubrica special din soft cauza
decesului: TB sau alt cauz).
Pacientul cu TB MDR care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul
Transferat (T)
tratamentului.
Pacientul cu TB MDR care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi
Pierdut (P)
recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

36
 Categorie Descriere
Continu Pacientul avnd o evoluie favorabil la tratament i care nu a ndeplinit
tratamentul (C) criteriile unei evaluri finale pe parcursul ultimelor 12 luni.

14. PREVENIA TUBERCULOZEI

1. Vaccinarea BCG
Este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas
relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.

Indicaiile vaccinrii:
Vaccinarea BCG ofer protecie mpotriva diseminrilor sistemice micobacteriene, cum
sunt meningita i miliara TB.
n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz
nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 2-7 zile (dac nu exist contraindicaii),
nainte de externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse
motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate, urmeaz s fie recuperat vaccinal de
ctre medicul pneumolog. Pn la vrsta de 3 luni, recuperarea se face fr testare la
prealabil la PPD, iar dup vrsta de 3 luni cu testare la tuberculin i scrisoare medical de la
medicul de familie, care s ateste starea de sntate i data ultimului vaccin efectuat.
Recuperarea celor nevaccinai din diferite motive (nscui n strintate, contraindicaii ale
vaccinrii la natere) se poate realiza pn la vrsta de 4 ani.
Copilul HIV pozitiv nu se vaccineaz BCG, iar copilul nscut din mam HIV-pozitiv
va fi testat HIV dup 2 luni de la natere i se va putea vaccina BCG doar dac este HIV-
negativ.
Sistarea produciei de vaccin BCG n Romnia a determinat achiziionarea altor produse
biologice BCG omologe de la ali productori. Studiile efectuate la nivel internaional de ctre
OMS (pentru 25 de ri) au demonstrat c nu exist o corelaie ntre puterea protectiv i
diametrul cicatricei postvaccinale de 3 mm. Din acest considerent recuperarea copiilor cu
cicatrice vaccinal sub 3 mm, la vrsta de 6 luni nu e suficient de argumentat putnd fi
eventual efectuat ntr-un teritoriu cu nivel al endemiei deosebit de ridicat (IG a tuberculozei
100%000) numai la cei cu test tuberculinic negativ.
Totui sugarul fr cicatrice BCG poate fi revaccinat la decizia medicului pneumolog.
Acesta va ine cont de endemia teritoriului din care vine sugarul, de condiiile socio-
economice familiale, de antecedentele personale patologice i heredo-colaterale, statusul
imunitar, starea de nutriie (distrofie), apartenena la grupurile la risc. Persistena formelor
grave de tuberculoz ale sugarului i copilului mic, a deceselor prin tuberculoz (indiferent de
localizare), a sechelelor determinate de tuberculoza sistemului osos, a sindroamelor restrictive
post-TB, n paralel cu creterea confirmrii bacteriologice sunt doar cteva elemente care
conduc la concluzia c diagnosticul TB la copil trebuie mbuntit. Revizuirea Ghidului
naional de diagnostic i tratament al tuberculozei copilului este imperios necesar.
Contraindicaiile vaccinrii BCG:
a) temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
b) absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii,
limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi,
ageni alkilani, antimetabolii etc.
Tehnica vaccinrii BCG prevzut n anexa 25 din prezentul Ghid metodologic se va
respecta cu strictee, lund n considerare i indicaiile din prospectul produsului biologic
utilizat. n caz contrar, riscul de apariie al reaciilor adverse postvaccinale indezirabile

37
(RAPI) este mare. Managementul cazului de RAPI este prevzut n anexa 26 din prezentul
Ghid metodologic.

2. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia)

Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a mpiedica dezvoltarea
unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu
TB pulmonar cu microscopie pozitiv), sau la persoane cu ITBL.
Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).
n stabilirea indicaiilor de administrare a tratamentului profilactic se ine cont de
criteriile de interpretare a testului cutanat la tuberculin, dar i de vrsta i starea de imunitate
a persoanei examinate (vezi tratamentul ITBL).
Indicaiile tratamentului profilactic:
Primul pas este excluderea unei TB active!
1. nou-nscui din focarul TB:
a) caz TB surs netratat descoperit odat cu naterea copilului: se administreaz BCG n
maternitate, se izoleaz nou-nscutul 2-3 luni (pn la negativarea sursei), fr a i se
administra tratament.
b) caz TB surs cunoscut aflat n DOT de minim 6 sptmni: se administreaz BCG n
maternitate; nu se administreaz tratament nou-nscutului.
c) cnd cazul surs sau nou-nscutul nu pot fi izolai: profilaxie cu Izoniazid n ritm
zilnic 3 luni acas pentru nou-nscut, apoi TCT (IDR la PPD); n situaia n care:
i. TCT negativ nou-nscutul se vaccineaz BCG;
ii. TCT pozitiv se efectueaz radiografie toracic i dac:
R-grafie fr modificri tratament profilactic nc 3 luni;
R-grafie cu modificri considerat TB boal, deci tratament antiTB.
2. copii i adolesceni pn la 19 ani din focarul TB:
a) cei cu TCT pozitiv, vor efectua tratament profilactic timp de cel puin 6 luni;
b) cei cu TCT negativ, tratament profilactic timp de 3 luni, apoi repet TCT. n caz de
viraj tuberculinic (TCT pozitiv) profilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n
caz de TCT negativ se ntrerupe tratamentul numai dac dispare sursa de contagiune
(negativare bacteriologic sau izolare).
3. aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au TCT
pozitiv:
a) boli cu deficit imunitar (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene
ctigate sau dobndite);
b) imunosupresie medicamentoas (chimioterapie anticanceroas, steroizi);
c) insuficien renal cronic;
d) pneumoconioze;
e) diabet zaharat insulino-dependent insuficient controlat;
f) sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
g) gastrectomizai, n special cei cu nutriie deficitar.
5. persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa, indiferent
de vrst, n cazul n care se poate dovedi infecia TB latent;
6. persoanele cu transplant de organe sau celule stem, indiferent de vrst, n cazul
confirmrii infeciei tuberculoase latente

Algoritmul de diagnostic al infeciei tuberculoase latente la pacienii supui terapiei

biologice este prevzut n anexa 27 la prezentul Ghid metodologic.

Scheme terapeutice:
a) Contacii cazurilor TB drog-sensibil tratamentul ITBL const n monoterapie cu
Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli

38
 (maxim 300mg/zi) timp de 6-9 luni pentru imunocompeteni sau 9-12 luni pentru
imunodeprimai. La profilaxia medicamentoas cu izoniazid se recomand asocierea
piridoxinei (vitamina B6), 5-10mg/zi la copil i 250 mg la adult.

Profilaxia dubl sau cu mai multe medicamente este, n principiu, interzis.

b) Contacii cazurilor TB H-rezistent tratamentul ITBL poate fi luat n considerare,

de exemplu, cu rifampicin 4-6 luni n administrare zilnic.
c) Contacii cazurilor TB MDR/XDR nu exist consens internaional privind
indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru tratamentul ITBL n aceste situaii,
decizia instituirii tratamentului profilactic se va lua n colectivul medical:
i. n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni
multidrog rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand
administrarea tratamentului profilactic, n timp ce n cazul contacilor
imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea fr
tratament, timp de minim 2 ani; algoritmul de diagnostic al ITBL la contacii
TB MDR/XDR este prevzut n anexa 28 la prezentul Ghid metodologic;
ii. regimurile recomandate de profilaxie (n administrare zilnic):
Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25
mg/zi);
Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o fluoroquinolon cu
activitate antiTB (Ofloxacin sau Levofloxacin).
iii. durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru
imunocompetenii la care a fost indicat iniierea tratamentului profilactic.

Fia de tratament profilactic (chimioprofilaxie) este prevzut n anexa 29 la prezentul

Ghid metodologic.

Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) se face o singur dat n via!

Repetarea tratamentului profilactic este discutabil - doar dac exist dovada infectrii cu
o tulpin nou i se recomand infectailor HIV i copiilor contaci cu un caz nou TB cu
microscopie pozitiv.

3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase

Msurile de prevenire a transmiterii tuberculozei urmresc limitarea transmiterii bolii de
la surse cu potenial de contagiozitate (pacieni cu examen microscopic pozitiv, ce elimin
aerosoli care conin particule infectante) la persoanele care inhaleaz aerul contaminat cu
aerosolii infectani. Transmiterea pe cale aerian a TB este de departe cea mai important, alte
ci de transmitere (prin contact, prin snge, secreii) fiind considerate excepionale.
Cea mai eficient metod de control al transmiterii tuberculozei este reprezentat de
diagnosticul precoce i tratamentul prompt i eficient al cazurilor de tuberculoz.
n fiecare unitate sanitar i specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de
transmitere a tuberculozei; acesta este dat de prezena surselor i de procedurile efectuate n
zona respectiv. n funcie de gradul de risc se stabilesc msurile de control al transmiterii
tuberculozei ce vor fi aplicate, acestea fiind prevzute ntr-un Plan de control al transmiterii
tuberculozei n unitate (CT-TB).
Planul CT-TB cuprinde un set de activiti manageriale i trei tipuri de msuri de
control: administrative, de control al mediului (numite uneori i inginereti) i protecia
respiratorie.

39
 Activitile manageriale sunt utilizate de ctre conducerea/managerul unitii sanitare
pentru a oferi suport i autoritate n vederea implementrii, funcionrii i monitorizrii
planului de CT-TB.
Aciviti manageriale la nivel de unitate sanitar de pneumoftiziologie:
1. Identificarea i numirea unei /unor persoane responsabile cu CT-TB n unitate;
2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei n unitate i separat pentru fiecare
secie / compartiment;
3. Elaborarea planului de control a transmiterii tuberculozei n unitatea sanitar innd
cont de evaluarea riscului i de buget alocat;
4. Reorganizarea sau amenajarea (dac este cazul) a spaiilor, circuitelor epidemiologice
n funcie de riscul de transmitere a tuberculozei;
5. Instruirea personalului n domeniul CT-TB;
6. Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social (ACSM) n colaborare cu Direcia de
Sntate Public i alte instituii;
7. Supravegherea apariiei cazurilor de tuberculoz n rndul angajailor;
8. Participarea la activiti de cercetare operaional;
9. Monitorizarea i evaluarea activitilor de CT-TB.

Msurile administrative sunt menite s reduc riscul prin evitarea contactului cu

persoane cu tuberculoz contagioas; au eficien mare i costuri de implementare relativ
sczute. Principalele msuri administrative de control al transmiterii tuberculozei sunt
reprezentate de:
1. Triajul (identificarea rapid, separarea i monitorizarea persoanelor cu simptome
sugestive de tuberculoz)
2. Stabilirea circuitului pacienilor contagioi n unitatea sanitar
3. Scurtarea timpului pn la stabilirea diagnosticului
4. Educaia pacienilor, vizitatorilor i personalului n privina igienei tusei; stabilirea unei
politici pentru vizitatorii serviciilor de tuberculoz.
5. Recoltarea corespunztoare a sputei, numai n spaii special amenajate
6. Izolarea i separarea suspecilor, respectiv pacienilor cu tuberculoz n secii:
a) cazurile cu suspiciune de tuberculoz vor fi izolate n saloane speciale pn la
obinerea rezultatului bacteriologic;
b) pacienii diagnosticai vor fi separai dup spectrul de rezisten, pacienii cu
multidrog rezisten fiind plasai n saloane cu numr ct mai mic de paturi
c) perioada de spitalizare trebuie redus la minim; cazurile bacteriologic negative i
cele cu posibiliti de izolare la domiciliu pot fi tratate ambulator dac se asigur
tratamentul direct observat i monitorizarea corespunztoare; cazurile spitalizate
vor fi meninute n staionar atta timp ct este necesar pentru asigurarea eficienei
tratamentului i monitorizarea efectelor adverse. Se accept ca perioada de
contagiozitate pentru cazurile cu sensibilitate nu depeste 2 sptmni dup
iniierea tratamentului; pentru cazurile cu tuberculoz multidrog rezistent,
contagiozitatea scade de asemenea rapid dup nceperea tratamentului eficient,
totui se recomand meninerea izolrii pn la negativarea n microscopie a sputei.

Msurile de control al mediului au drept scop reducerea concentraiei de particule

infectante din aer. Sunt reprezentate de ventilaie i radiaia ultraviolet.
Se recomand utilizarea maximal a ventilaiei naturale, n lipsa ventilaiei mecanice. n
zonele cu risc foarte mare de transmitere a tuberculozei (secii cu pacieni contagioi, n
special MDR sau XDR, laboratoare de micobacteriologie, sli de proceduri potenial
productoare de aerosoli infectani) se recomand ventilaie mecanic cu presiune negativ.

40
 Folosirea radiaiei UV este recomandat ca msur adiional n spaiile n care pot fi
ntlnii aerosoli infectani (saloane dedicate pacienilor cu suspiciune de TB sau forme
transmisibile de tuberculoz, sli de ateptare, camere de consultaii pentru pacieni TB, sli
de proceduri, holuri de tranzit a pacienilor cu tuberculoz, laboratoare de micobacteriologie).
Se recomand folosirea dispozitivelor ce iradiaz partea superioar a ncperii (de preferat
cele care produc un flux orizontal de radiaie UV), permind locuirea permanent a spaiului
de ctre persoane. Intensitatea radiaiei la nivelul nlimii de 1,80m nu trebuie s depeasc
0,2uw/cm2. La normarea dispozitivelor se va ine cont de faptul c o lamp UV de 30W
acoper ca eficacitate n medie 18m2 din ncpere.

Protecia respiratorie se aplic acolo unde msurile administrative i inginereti nu

protejeaz suficient mpotriva inhalrii de particule infectante i const n folosirea mtilor
chirurgicale de ctre suspecii sau pacienii cu TB potenial contagioi; acetia vor purta
mtile n spaii nchise oricnd s-ar putea genera aerosoli n prezena altor persoane: n slile
de ateptare, n timpul transportului prin unitatea sanitar sau cu ambulana, fie n saloane n
prezena altor persoane (personal medical, vizitatori).

15. INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR

MS n colaborare cu IPMN i instituiile de sntate public (judeean/INSP)

coordoneaz activitile de informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza
experienei naionale; eficiena acestora poate spori dac alturi de organele de decizie
guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii,
i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul
judeelor aceast responsabilitate revine coordonatorilor tehnici judeeni ai PNPSCT, care vor
avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul DSPJ.
Materiale IEC care vor fi utilizate vor fi n concordan cu imperativele actuale i vor
fi disponibile pe site-uri MS i www.tuberculoza.ro. Acestea pot include: ghiduri, pliante,
brouri, postere etc.
Ziua mondial de lupt mpotriva TB
n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB
urmnd tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o
conferin de pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei
TB i pentru obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate.
n funcie de bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuire
pliante, brouri etc.).
Intervenia prin mass-media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor
prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai
multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca
mesaje depistarea i tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul mass-media trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii
fa de pacienii cu TB. Mobilizarea comunitii prin mass-media are ca scop sprijinirea
pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate, evitarea stigmatizrii i marginalizrii
sociale crend ansa real pentru obinerea unei compliane depline.
Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile
(rromi, persoane fr adpost, deinui etc.)
Mass-media va promova campaniile iniiate n vederea contientizrii i
responsabilizrii factorilor de decizie pentru limitarea transmiterii TB.
Aderena pacientului la tratament

41
 Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat,
lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durat a acesteia. Aderena este important
deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.
Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele
prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n
controlul TB i poate avea consecine grave.
Un pacient non-aderent la tratament poate:
a) avea o durat mai lung sau o evoluie mai sever a bolii;
b) transmite TB;
c) dezvolta i transmite o TB MDR;
d) deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.
Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea
aderenei la tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele
depinde n foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc din partea personalului sanitar
atunci cnd l solicit. Educaia pacientului este vital.

Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB

Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de
familie, asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s-i
rezerve timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd
trebuie luate i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului
la discuii reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceast activitate trebuie
desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n
ambulatoriu.
Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul
unor sisteme de radioficare cu circuit intern.
n anexa 30 la prezentul Ghid metodologic sunt prezentate ideile principale pentru
discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile
cuprinse n anexa amintit pot fi tiprite pentru a servi ca aide mmoire personalului sanitar.
Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine
psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n
descoperirea riscului de non-aderen la tratament i n diminuarea acestui tip
comportamental.
Intervenia serviciilor de asisten social
Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate
n acest tip de aciuni IEC.
Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este
necesar, pot interveni dup efectuarea anchetelor sociale, n obinerea suportului financiar al
pacientului (obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n
plasarea pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri
este de a spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Folosirea stimulentelor sub forma
bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu
medicii pneumologi, acordate numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n
ambulatoriu s-a dovedit a contribui semnificativ la creterea aderenei pacienilor la tratament.
Utilizarea constant, extins la nivel naional a acestei practici este recomandabil n vederea
asigurrii DOT n asistena medical a bolnavilor.
Sprijinul oferit de mediatorii sanitari poate fi important n diminuarea non-complianei
pacienilor la tratament.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor care i desfoar activitatea n
spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului.

42
 16. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE PENTRU CONTROLUL TB

Scopul pe termen lung al formrii i dezvoltrii resurselor umane pentru prevenirea i

controlul TB este de a atinge i susine intele globale i implementarea cu succes a Planului
strategic naional de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integrant a PNPSCT.
Obiectivele:
1. acoperirea corespunztoare, din punct de vedere numeric, cu personal i monitorizarea
permanent a acesteia, pentru unitile PNF i laboratoare;
2. identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti;
3. mbuntirea programelor de formare existente n controlul TB;
4. identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la
programe de formare corespunztoare;
5. revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor
medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul
controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor TB;
6. corelarea formrii personalului pentru controlul TB cu cea pentru controlul
HIV/SIDA.

Activiti:
1. constituirea unui grup de coordonare a formrii compus din reprezentani ai
instituiilor de nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;
2. evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii
i de fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi
mbuntite;
3. pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd
obiectivele i activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;
4. organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;
5. pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i
managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea
rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;
6. evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare,
evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor
monitorizrii i evalurii);
7. asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru
educaie medical continu;
8. asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten
tehnic i financiar pentru pregtirea i participarea la cursuri de formare la nivel
internaional pentru personalul cheie implicat n PNPSCT.
Formatorii:
1. cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor
pentru asistente medicale;
2. profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru educaia continu a
personalului prin cursuri de formare de formatori;
3. profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea
continu a personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizat formarea:
1. la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i medicin de laborator, la
nivelul colegiilor pentru asistente medicale;

43
 2. la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i
judeean;
3. prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web,
CD-uri educaionale etc.).

17. CERCETAREA

Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNPSCT a informaiilor i

oportunitilor pe care le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc
performanele programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare:
1. eficientizarea costurilor n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii
strategiei DOT;
2. determinarea riscului de infecie TB la populaia infantil prin evaluarea copiilor cu
contraindicaii de vaccinare BCG la natere i care nu au putut fi recuperai pe
parcurs;
3. identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple
prin genotipare sau metode fenotipice rapide;
4. metode neconvenionale n diagnosticul TB: PCR, IGRAs i alte metode serologice;
5. valoarea diagnostic a lavajului bronhoalveolar n TB la pacienii care nu
expectoreaz sau la cei cu spute negative BAAR la examenul microscopic;
6. analiza factorilor care pot influena rezultatele examenului bacteriologic;
7. rezultatele aplicrii sistemului de stimulente pentru creterea complianei bolnavilor
la tratament antiTB;
8. studiul incidenei reale a TB n rndul populaiilor vulnerabile;
9. cauzele de recidiv;
10. alternative la DOT;
11. eficiena centrelor de referin n tratamentul TB MDR;
12. supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional;
13. asigurarea calitii examinrilor de laborator;
14. rata confirmrii bacteriologice a TB pulmonare prin diferite metode de laborator.

18. SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut
persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc
performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a
motivaiei pentru munca desfurat.
Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNPSCT, identificarea ct mai
precoce a dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i
formuleaz recomandri n vederea creterii performanei PNPSCT.
Este organizat pe diferite nivele:
1. de la nivelul unitii centrale a PNPSCT la judee;
2. de la unitile judeene ale PNPSCT la unitile teritoriale.
Sunt urmrite n paralel i integrate mai multe aspecte importante legate de activitile
de control al TB:
1. activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere
epidemiologic a maladiei n teritoriu;
2. implementarea Planului de control al infeciei TB la nivelul tuturor unitilor PNF din
ar;
3. activitatea laboratoarelor de bacteriologie TB: folosirea tehnicilor standardizate i
asigurarea calitii diagnosticului bacteriologic al TB.

44
 Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de Supervizare-Monitorizare a
implementrii PNPSCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii Grupului
de Lucru Laboratoare TB, pentru laboratoarele de bacteriologie TB.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din
laboratoarele de bacteriologie TB, cu preocupri i rezultate deosebite n domeniul
activitilor de control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate, numii la
propunerea Coordonatorului UATM-PNPSCT cu avizul Ministerului Sntii.

Vizitele de supervizare de la UATM la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se

desfoar dup cum urmeaz:
1. sunt efectuate de 1-2 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui
jude/sector din Bucureti, o dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea
acestor vizite este efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a
PNPSCT. Unitile care urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu cel puin 10 zile
anterior efecturii vizitei;
2. sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF,
spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie TB;
3. se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt revizuite
periodic, n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel
naional; aceste chestionare sunt elaborate de ctre membrii Comisiei de Supervizare
i sunt acceptate de comun acord ele constituie instrumentul de lucru pentru
efectuarea acestor vizite;
4. pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB, supervizorii
au rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n
legtur cu activitile de control al TB;
5. la sfritul vizitei, DSPJ este informat de ctre membrii Comisiei de Supervizare
asupra principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor de control al
TB din jude;
6. echipa de supervizare redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i
recomandri i se trimite iniial la UATM-PNPSCT i ulterior la DSPJ i CTJ.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup
cum urmeaz:
1. sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT, trimestrial sau ori de
cte ori este nevoie, la toate unitile de profil din jude;
2. se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre
membrii Comisiei de Supervizare a PNPSCT;
3. se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de
control al TB;
4. se formuleaz recomandri care sunt naintate managerului unitii de care aparine
DPF respectiv;
5. n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi
care i desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la
cabinetele individuale ale medicilor de familie o dat pe an, sau ori de cte ori este
nevoie; se va completa un chestionar specific.
Coordonatorul Departamentului de Supervizare din UATM, mpreun cu Coordonatorul
Naional UATM, ntocmesc un raport anual care sintetizeaz concluziile vizitelor de
supervizare i l nainteaz MS.
Managementul i supervizarea activitii laboratoarelor TB
Laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de ctre un ef de laborator desemnat de
ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele TB i aprobat de ctre DSPJ.
Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un ef de laborator,
implicat n activitatea de diagnostic de laborator al TB, desemnat de Coordonatorul Grupului

45
de Lucru Laboratoare din cadrul PNPSCT i Coordonatorul UATM (cu consultarea CTJ)
aprobat de ctre MS.
Laboratoarele de bacteriologie TB sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii
i spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la
laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i
pentru asigurarea controlului extern al calitii.
Laboratoarele teritoriale sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean de
profil, care este, la rndul su, monitorizat i supervizat de laboratorul regional la care sunt
arondate laboratoarele judeene conform anexei 4 la prezentul Ghid metodologic.
Laboratoarele regionale TB sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR.
Structura Reelei de laboratoare TB din Romnia este prevzut n anexa 4 la prezentul
Ghid metodologic .
Vizitele de supervizare a acestora:
1. constituie o component important a asigurrii calitii diagnosticului bacteriologic al
TB;
2. anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie TB este vizitat de ctre un supervizor
i un membru al Grupului de Lucru Laboratoare al PNPSCT; planificarea acestor
vizite este responsabilitatea coordonatorului Departamentului de Supervizare din
UATM i a coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie TB;
3. se completeaz cte un chestionar specific (de ctre supervizorul PNPSCT i membrul
Grupului de Lucru Laboratoare), care urmrete toate aspectele relevante care ar putea
influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, echipament,
tehnici de lucru, asigurarea calitii rezultatelor, msuri pentru controlul infeciilor n
cadrul laboratorului etc.); chestionarele sunt elaborate/revizuite i acceptate de comun
acord de ctre membrii Comisiei de Supervizare i ai Grupului de lucru laboratoare de
bacteriologie TB al PNPSCT;
4. fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz odat pe
an, sau ori de cte ori este necesar, toate laboratoarele de bacteriologie TB din jude,
folosind acelai tip de formular; efectueaz controlul extern al calitii pentru
examenul microscopic i ndrum metodologic colegii din laboratoarele vizitate.
Trimite aceste rapoarte imediat dup efectuare la LRR, care informeaz LNR.
Se urmrete modalitatea de comunicare ntre unitile de pneumoftiziologie dar i cu
laboratoarele de bacteriologie TB, cu Coordonatorul UATM-PNPSCT, precum i alte
instituii, programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB:
epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA,
asistenii comunitari, mediatorii sanitari, primriile, organizaii non-guvernamentale care i
desfoar activitatea n teritoriu etc.
Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este
responsabilitatea Coordonatorului UATM-PNPSCT i a DSPJ.
Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la
nivelul Comisiei de Supervizare a PNPSCT i care va fi naintat direciei de specialitate din
cadrul Ministerului Sntii.

19. MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL

Circuitul informaional al datelor TB se efectueaz n cea mai mare parte electronic,

printr-un soft special destinat colectrii datelor TB, iar pe anumite componente completat cu
suportul pe hrtie (registrul de TB, registrul de laborator, fia de anunare a cazului, fia de
tratament, fia de infirmare, fia de anunare a decesului, fia de solicitare a examenului
bacteriologic, etc.).

46
 Pentru nregistrarea n format electronic a datelor se utilizeaz sistemul informaional:
Supravegherea epidemiologic a TB i monitorizarea PNPSCT n Microsoft SQL Server,
denumit n continuare soft.
Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, toate unitile din reeaua de
pneumoftiziologie au obligaia completrii i transmiterii corecte, complete i n termenele
stabilite a informaiilor solicitate conform formularelor standard prevzute n anexele la
prezentul Ghid metodologic. n conformitate cu prevederile HG 589/13 iunie 2007 privind
stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor
transmisibile i Ordinului ministrului sntii publice 1466/20.08.2008 pentru aprobarea
circuitului informaional al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile, n vederea
nregistrrii/circulrii i transmiterii datelor TB vor fi folosite fiele specifice prevzute n
anexele 8, 9, 11, 15, 16, 17, 19, 20, 24, 29 la prezentul Ghid metodologic.
Toate DPF care aparin de MS precum i unitile care joac rolul dispensarelor TB din
MJ, MAN, MAI i Direcia Medical a SRI introduc n soft datele de luare n eviden,
monitorizare i evaluare ale fiecrui pacient nregistrat n Registrul de TB. Pentru a putea
consemna n Registrul TB i rezultatele testelor genetice de diagnostic, la partea de laborator
se vor introduce nc dou rubrici, aa cum figureaz n anexa 16 la prezentul Ghid
metodologic.

Este foarte important ca fiecare pacient s aib statusul HIV cunoscut.

n acest scop, pentru fiecare caz se va completa n soft rubrica Date HIV. n cazul n
care datele HIV nu sunt disponibile la nivelul dispensarului, se va lua legtura cu medicul
curant din clinic/secie care a testat cazul, pentru a putea completa aceste date. Dac un
pacient este testat/diagnosticat HIV/SIDA anterior prezentei declarri se va completa Testat
HIV: pozitiv (pentru c a fost testat HIV cel puin o dat n viaa lui) i Evaluat HIV: da i
se va meniona dac este pe terapie antiretroviral la rubrica Tratament antiretroviral cu
da sau nu. n momentul lurii n eviden a unui pacient, din soft se tiprete automat fia
de declarare a cazului; n momentul evalurii se tiprete fia de evaluare, iar n momentul
transferului - fia de transfer.
Fiele de declarare semnate i parafate de ctre medicul care a luat cazul n eviden
sunt trimise Coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT care le centralizeaz i le duce la
DSPJ n primele 5 zile lucrtoare ale lunii, pentru luna precedent. Apoi, pn pe data de 10
ale lunii, acestea sunt trimise la IPMN fie prin pot, fie cu maina destinat activitilor
PNPSCT.
Fiele de evaluare, semnate i parafate de ctre medicul care a avut n eviden cazul,
pentru cazurile de TB luate n eviden cu maxim 15 luni n urm sunt trimise CTJ care le
centralizeaz i le trimite mpreun cu declarrile din luna precedent tot la IPMN.
Vrsta unui pacient este calculat din diferena n ani ntregi: data declarrii i data
naterii. Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul
are 15 ani mplinii la data declarrii este considerat adult).
Softul pentru colectarea datelor TB este o aplicaie proiectat pentru web iar utilizatorii
lucreaz n pagini web accesate prin internet direct de pe server.
Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele:
a) nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF) i
laboratoarele TB;
b) nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ);
c) nivelul central, Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM).

Datele introduse de ctre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) i
central (UATM).

47
 Coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT vizualizeaz datele introduse de ctre DPF-
urile din teritoriul su, efectueaz raportri (vezi Anexa 18) i valideaz rezultatele la
tratament. Recordurile care conin greeli/omisiuni precum i cazurile evaluate incorect vor fi
invalidate. Coordonatorul de jude va lua legtura cu DPF-ul n cauz care face corecturile.
UATM-PNPSCT, prin Departamentul de Supraveghere-Evaluare-Monitorizare, poate
vizualiza toat situaia pe ar, judee i dispensare, urmnd a efectua raportri. De asemenea,
identific nregistrri incorecte/cu omisiuni, ia legtura cu CTJ i cu DPF-ul respectiv pentru
corecturi.
Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale
tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare,
transfer, evaluare etc.) vor fi operate n timp real att n Registrul de TB, ct i n calculator i
vor fi disponibile n server, la toate cele 3 nivele; totodat, aplicaia ofer posibilitatea
furnizrii unor rapoarte agregate trimestriale i anuale privind date legate de morbiditate,
investigaii bacteriologice i tratamente la toate nivelele.
Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la nivel local, judeean i
central, msurile corective se impun a fi luate ct mai rapid.
Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi
comunicate tuturor medicilor pneumologi prin pot electronic, postri pe site-urile
www.tuberculoza.ro/www.srp.ro i al IPMN, cu ocazia reuniunilor tiinifice desfurate sub
egida SRP i UATM-PNPSCT sau prin articole publicate n revista Pneumologia.
Circuitul informaional al cazurilor TB MDR/XDR
Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct
i n soft.
n momentul diagnosticrii cazului de TB MDR, n soft trebuie completat cmpul
special pentru TB MDR unde se vor nscrie date suplimentare fa de datele deja nscrise
pentru un caz obinuit, att la nregistrare, ct i la monitorizare i evaluare. Astfel, se va
meniona dac pacientul este fost deinut, consumator de alcool, dac locuiete singur sau cu
alte persoane n cas, gradul de aglomerare al locuinei. Se va meniona obligatoriu sursa de
provenien a medicaiei: PNPSCT, GLC sau fonduri norvegiene. Pe lng monitorizarea
bacteriologic se va consemna i monitorizarea clinic, a greutii corporale, reacii adverse i
evoluia radiologic.
Cazurile TB MDR/XDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF ct i de Centrele de
Excelen pentru TB MDR de la Bucureti i Bisericani. n momentul n care un pacient se
interneaz sau se externeaz din Centrele de Excelen, n soft se va proceda la transferarea
cazului repectiv la fel ca pentru transferarea unui caz ntre 2 DPF-uri. Validarea evalurii
rezultatului tratamentului unui caz TB MDR/XDR care a fost internat ntr-unul din Centrele
de Excelen se face de ctre Centrul respectiv i nu de ctre CTJ.
Cazurile introduse n soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate i de cele 2 Centre de
Excelen TB MDR de la Bucureti i Bisericani. Acestea vor ntocmi Registrul Naional al
cazurilor TB MDR/XDR att n format electronic ct i pe suport de hrtie.

Raportri statistice
Periodic (lunar, trimestrial i anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor
de statistic din Direciile de Sntate Public Judeene sau a MS, CNSCBT, CNSISP.

1. Evidena bolnavilor cu TB
Unitile locale raporteaz trimestrial i anual indicatorii de morbiditate (incidena
global, incidena cazurilor noi i a recidivelor, incidena mbolnvirilor de TB n rndul
populaiei infantile) pentru fiecare jude ctre DSPJ, de unde datele vor fi transmise la UATM
i de aici, dup centralizare, vor fi raportate MS - DSPCSP i CNSISP.
Termenul de predare este ziua de 31 a lunii care urmeaz trimestrului analizat.

48
 La nivel naional, situaia declarrilor pentru anul precedent va fi predat pn la 31
martie att la MS, CNSCBT i CNSISP.
Evidena bolnavilor cu TB sau Fiierul cu declarri TB va fi trimis la ECDC, n TESSy
(TESSy este softul destinat colectrii datelor privind TB i alte boli transmisibile din UE) la
termenul de predare stabilit de ctre ECDC. La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul
de predare este 30 august, pentru declarrile din anul precedent.

2. Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie

Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost
completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate
prevalenei bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de
supraveghere epidemiologic a teritoriului (fr abandon terapeutic, pierdui din tratament sau
cronici cu polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic).

3. Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB

nregistrai n anul precedent
Se completeaz la sfritul anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face
declararea. Rata de succes terapeutic este unul dintre indicatorii relevani asupra modului n
care se aplic n teritoriu msurile de control al TB. Se calculeaz, de asemenea, ratele de
eec, abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului, de transfer dintr-un teritoriu n
altul i pierdui din observaie.
Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, n funcie de
localizare i confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili
(diferena dintre numrul pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate).
Pentru ECDCTESSy, situaia evalurilor tratamentelor bolnavilor de TB va fi
disponibil la termenul stabilit de ECDC, dup cum urmeaz:
- evalurile la 12 luni, pentru anul anterior celui pentru care se face declararea;
- evalurile la 24 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la
12 luni;
- evalurile la 36 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la
24 luni;
La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de predare este 30 august, pentru
evalurile de 12 luni din anul precedent celui pentru care s-a fcut declararea.

4. Indicatorii Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al

Tuberculozei (PNPSCT) sunt:
a) Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii trimestrial att de ctre
DSPJ ct i de ctre UATM-PNPSCT.
Trimestrial, toate unitile PNF de la nivel judeean ntocmesc i trimit ctre CTJ i
DSPJ situaia indicatorilor fizici i de eficien i a derulrii bugetare aferente pn la 5 ale
lunii urmtoare. DSPJ centralizeaz situaia la nivel judeean i o transmit la UATM-
PNPSCT, care analizeaz i raporteaz MS situaia indicatorilor fizici i de eficien i
rezultat pn la data de 20 ale lunii urmtoare trimestrului de analizat.
b) Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii anual att de ctre DSPJ
ct i de ctre UATM-PNPSCT. CJT i DSPJ centralizeaz i ntocmesc situaia
indicatorilor fizici, de eficien, de rezultat, precum i a execuiei bugetare aferente
de la nivel judeean i o transmit la UATM-PNPSCT pn n data de 15 ianuarie a
anului urmtor celui analizat. UATM-PNPSCT centralizeaz situaia i o transmite
la MS-DSPCSP pn la 1 februarie al anului urmtor celui analizat.
Unitile PNF (secii i DPF) transmit trimestrial/anual ctre CJT i DSPJ lista nominal
a pacienilor (CNP unic) care intr n tratament antituberculos i macheta de raportare a

49
indicatorilor, iar DSPJ transmite trimestrial/anual ctre UATM-PNPSCT situaia centralizat
de la nivelul judeului.
DSPJ/CTJ ntocmesc rapoarte de activitate i le trimit ctre UATM trimestrial,
semestrial, la 9 luni i anual privind indicatorii fizici, de eficien i rezultat de la nivel
judeean.

5. Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii

Se completeaz trimestrial de ctre DPF numai capitolul II Morbiditate punctul 1
Evidena bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n
trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural i se trimite ctre DSPJ.

6. Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de

pneumoftiziologie
Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate n titlu. Sunt
trimise ctre DSPJ care le trimite la rndul sau ctre CNSISP.

20. RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNPSCT pn

cel trziu la data de 1 ianuarie 2017 se va realiza evaluarea i raionalizarea resurselor
existente: infrastructur (cldiri), aparatur, resurse umane. Metodologia de evaluarea i
obiectivele raionalizrii se aprob prin Ordin al Ministerului Sntii pn la 31 martie
2016.

21. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

Una din componentele strategiei DOT este monitorizarea i evaluarea activitii

PNPSCT. Pentru aceasta se utilizeaz indicatori cadru de msurare a performanelor PNPSCT
i indicatori epidemiometrici care msoar impactul msurilor luate prin PNPSCT prevzui
n anexa 31 la prezentul Ghid metodologic.

22. FINANAREA PNPSCT

Resursele financiare necesare finanrii PNPSCT se asigur de la bugetul Ministerului
Sntii, din bugetul de stat i din venituri proprii, precum i din alte surse, inclusiv din
donaii i sponsorizri, n condiiile legii.

23. CADRUL LEGISLATIV PENTRU CONTROLUL TUBERCULOZEI

Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei este reprezentat de:

1. Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, republicat;
2. HG nr. 1028/2014 privind aprobarea Strategiei naionale de sntate 2014 - 2020
i a Planului de aciuni pe perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei
naionale;
3. HG nr. 121/2015 pentru aprobarea Strategiei Naionale de Control al
Tuberculozei n Romnia 2015 - 2020;

50
 4. Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT 2005-2011;
5. HG 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor
pentru supravegherea bolilor transmisibile;
6. Ordinul ministrului sntii publice nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului
informaional al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile;
7. HG nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naionale de sntate pentru anii
2015 i 2016;
8. Ordinul ministrului sntii nr. 386/2015 pentru aprobarea Normelor tehnice de
realizare a programelor naionale de sntate public pentru anii 2015 i 2016, cu
modificrile i completrile ulterioare;
9. HG nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru
care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015, cu modificrile i
compeltrile ulterioare;
10. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui CNAS nr. 388/186/2015 2015
privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii
Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-
cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015, cu
modificrile i completrile ulterioare;
11. HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu
sau fr contribuie personal, pe baz de prescripiei medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale
de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare;
12. OUG nr. 71 / 2012 privind desemnarea Ministerului Sntii ca unitate de
achiziii publice centralizat, aprobat cu completri prin Legea nr. 184/2013, cu
modificrile i completrile ulterioare;
13. Ordinul ministrului sntii nr. 1292/2012 privind aprobarea Normelor
metodologice pentru achiziia public centralizat, la nivel naional, de
medicamente, materiale sanitare, echipamente medicale, echipamente de
protecie, servicii, combustibili i lubrifiani pentru parcul auto;
14. Ordinul ministrului sntii nr. 658/2013 pentru aprobarea Listei
medicamentelor, materialelor sanitare, echipamentelor medicale, echipamentelor
de protecie, a serviciilor, combustibililor i lubrifianilor pentru parcul auto,
pentru care se organizeaz proceduri de achiziie centralizate la nivel naional, cu
modificrile i completrile ulterioare;
15. Codul penal actualizat 2014 / Legea 286/2009 - CAPITOLUL V. Infraciuni
contra sntii publice, Art. 352. Zdrnicirea combaterii bolilor (1).
Nerespectarea msurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-
contagioase, dac a avut ca urmare rspndirea unei asemenea boli, se pedepsete
cu nchisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amend (2). Dac fapta prevzut n alin.
(1) este svrit din culp, pedeapsa este nchisoarea de la o lun la 6 luni sau
amend.

51
 ANEXA 1
FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI DE
PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL

Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.

Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial .........................

Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
1. Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie
teritorial.
2. Rspunde de implementarea msurilor PNPSCT n teritoriu arondat DPF.
3. Asigur examinarea suspecilor/contacilor de TB care se prezint la dispensarul de
pneumoftiziologie din proprie iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane
medicale, comunicnd ulterior acestora rezultatul.
4. Asigur administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat
bolnavilor cu TB.

5. Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB.

6. Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei,
indicatorii epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei.
7. Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate pentru
suspeci/simptomatici TB.
8. Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate la solicitarea medicului de
medicina muncii pentru angajare i control medical periodic, comunicnd ulterior
acestora rezultatul.
9. Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat.
10. Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNPSCT.
11. Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare
coordonatorului judeean al PNPSCT.
12. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT din teritoriu.
13. Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al
PNPSCT.
14. Stabilete incapacitatea temporar de munc i emite certificatul medical potrivit
reglementrilor n vigoare.
15. Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare.
16. Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea
Programului (direcia spitalului, DSPJ, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate
n domeniu).
17. Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre
Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a PNPSCT.

B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.

52
Relaii cu alte posturi
A. Se subordoneaz:
1. Managerului Judeean al PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti de care aparine dispensarul.

B. Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu.

C. Colaboreaz cu:
1. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
2. Medicii pneumologi din teritoriu.
3. Medicii de familie, asistena comunitar, CRR etc.
4. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
5. Medicii din reele paralele ale MAI, MAN, MJ-ANP.
6. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
7. Reeaua de nvmnt.
8. Autoritile locale.
9. Organizaii neguvernamentale, mass-media, Poliia local etc.

53
 ANEXA 2
DPF DIN ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE
DPF din Romnia
Regiunea SUD Regiunea SUD Regiunea SUD Regiunea Regiunea VEST Regiunea Regiunea Regiunea
EST VEST BUCURETI NORD VEST CENTRU NORD

Ilfov EST

BUZU ARGE DOLJ BUCURETI ARAD BIHOR ALBA BACU

Buzu Piteti Craiova Sector 1, 2, 3, 4, 5, 6 Arad Oradea Alba Iulia Bacu
Rm.Srat Cmpulung Calafat Sp.Militar Central Ineu Marghita Cmpeni Moineti
Nehoiu Costeti Bechet MAI Gerota Lipova Alejd Blaj Oneti
Pogoanele Curtea de Arge Filiai Sebi Beiu Cugir Buhui
Topoloveni Bileti Salonta Sebe Penit.Spital
Segarcea Aiud Tg.Ocna

BRILA DMBOVIA GORJ ILFOV CARA BISTRIA BRAOV BOTOANI

Brila Trgovite Tg.Jiu Buftea SEVERIN NSUD Braov Botoani
Furei Gaeti Tg.Crbuneti Baloteti Reita Bistria Fgra Dorohoi
Titu Motru Penit.Spital Caransebe Nsud Scele
Pucioasa Novaci Bucuresti Jilava Oelul Rou

Moreni Oravia
Boca
Moldova Nou
CONSTANA PRAHOVA MEHEDINI HUNEDOARA CLUJ COVASNA IAI
Constana DAT Ploieti Drobeta Tr. Deva Cluj Napoca Sf. Gheorghe Iai
Cernavod Cmpina Severin Vulcan Dej Tg. Secuiesc Pacani
Hrova Vlenii de Orova Petroani Turda Hrlu
Mangalia Munte-Drajna Strehaia Hunedoara Cmpia Turzii
Medgidia Mizil Baia de Aram Brad Gherla
Vnju Mare Haeg Huedin
Ortie
GALAI IALOMIA OLT TIMI MARAMURE HARGHITA NEAM
Galai I Slobozia Slatina Timioara Baia Mare Miercurea Ciuc Piatra Neam
Galai II Feteti Scorniceti Lugoj S.Marmaiei Od. Secuiesc Roman
Tg. Bujor Urziceni Corabia Jimbolia Vieu de Sus Gheorghieni Tg.Neam
Tecuci Caracal Fget Tg. Lpu Cr. Secuiesc
Drgneti Deta Toplia
Bal Snnicolau Mare
TULCEA CLRAI VLCEA SATU MARE MURE SUCEAVA
Tulcea Clrai Rm.Vlcea Satu Mare Tg.Mure Suceava
Mcin Oltenia Horezu Carei Trnveni Flticeni
Babadag Lehliu Dragani Negreti Sighioara Rdui
Blceti Tnad Reghin Gura
Ludu Humorului

VRANCEA GIURGIU SLAJ SIBIU VASLUI

Focani Giurgiu Zalu Sibiu Vaslui
Adjud Bolintin Vale Jibou Media Brlad
Panciu Mogoeti imleu Silvaniei Hui
Vidra
TELEORMAN
Roiorii de Vede
Videle
Tr. Mgurele
Zimnicea
Alexandria

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de DPF sunt marcate cu litere italice

54
 ANEXA 3
SITUAIA SPITALELOR I SECIILOR PNF N ROMNIA PE EURO-
REGIUNI I PE JUDEE

Unitile cu paturi de pneumoftiziologie din Romnia

Regiunea SUD Regiunea SUD Regiunea SUD Regiunea Regiunea VEST Regiunea Regiunea Regiunea
EST VEST BUCURETI NORD VEST CENTRU NORD

Ilfov EST

BUZU ARGE DOLJ BUCURETI ARAD BIHOR ALBA BACU

Secie PNF Sp. Sp. PNF Leordeni Sp. PNF Leamna Institutul de Secii PNF Sp. Secii PNF, Sp. Secie Sp. Sp. PNF Bacu
Jud. Buzu Sp. PNF Piteti Secie PNF Sp. Pneumoftiziologie Clinic Jud. de Urg. Clinic Mun. Jud. Urg. Secie Moineti
Secie PNF Sp. Clinic V.Babe Marius Nasta cu Arad, cu secia ext. Oradea Alba Iulia
Sp. PNF Centrul de Excel. PNF Gurahon Penit.Spital
Mun. Rm. Srt Cmpulung Craiova Secie PNF Sp. Sp. PNF Aiud Tg.Ocna
MDR Bucureti Secie Sp. Marghita
Sp. PNF Valea Secie PNF Sp. Sanat.
Mun. Calafat Sp. PNF Sp. "Sf. Orenesc Lipova Secie PNF Sp. Cmpeni
Iaiului tefan" Secie Sp. Boli cr. Or. Alejd
Secie PNF Sp."V. Sebi Secie TB Psihici
Babe" Sp. Psihiatrie
Secie Sp. Milit. Nucet
Central
Secie MAI Gerota
BRILA DMBOVIA GORJ ILFOV CARA SEVERIN BISTRIA BRAOV BOTOANI
Sp. PNF Brila Sanatoriul. Sp. PNF Tudor Penit.Spital Secie PNF Sp. Jud. NSUD Sp. PNF Sp. PNF
Moroieni Vladimirescu Bucuresti Jilava de Urg. Reia Braov Botoani
Secie PNF Sp.
Dobria Secie PNF Sp. Jud. Bistria
Mun.Caransebe
Secie PNF Marila
secie ext Sp.
Oravia
CONSTANA PRAHOVA MEHEDINI HUNEDOARA CLUJ NAPOCA COVASNA IAI
Sp. PNF Constana Sp. PNF Drajna Secii PNF, Sp. Sanat. Brad Sp. Clinic PNF Secie PNF Sp. Clinic PNF
Secie. PNF Sp. PNF Breaza Jud. de Urg. Sanat. Geoagiu "Leon Daniello" Sp. Jud. de Iai, cu Secia
Agigea a SJU Drobeta Turnu Cluj, cu secia ext. Urg. exterioar "Dr.
Secie PNF Sp. Severin Secie PNF Sp. Svdisla Clunet "
Secie Mil. Jud. Ploieti Sp. Mun. Hunedoara Sf.Gheorghe
Constana PNF Floreti Secie PNF Sp. Secie PNF Sp.
Secie PNF Sp. Mun. Dej Mun. Pacani
Urg. Petroani
GALAI IALOMIA OLT TIMI MARAMURE HARGHITA NEAM
Sp. PNF Galai - Secie PNF Secii PNF Sp. PNF Baia Secie PNF, Sp. PNF
Scorniceti, Sp.Clinic "V. Mare Sp. Jud. de Bisericani
Sp.Jud de Urg. Babe" Timioara Secie PNF Sp. Urg.
Slatina Secie PNF copii, Orenesc Sighetu Miercurea
Secie PNF, Sp. Sp.Cl "L. urcanu" Marmaiei Ciuc
Mun. Caracal Timioara Compartiment
Secie PNF Sp. PNF Sp.
Mun. Lugoj Orenesc Vieu
Secie PNF Sp. de Sus
Orenesc Jimbolia
Comp. PNF
Sp.Orenesc Fget
TULCEA CLRAI VLCEA SATU MARE MURE SUCEAVA
Secie PNF Sp. Sp. PNF Clrai Sp. PNF Miheti Sp. PNF Satu Secie PNF Secie PNF Sp.
Jud. Tulcea Secie PNF Sp. Mare Sp.Clinic jud. Jud. Suceava
Mun. Oltenia Mure Secie Sp. Mun.
Secie PNF Flticeni
Sp. Orenesc Secie PNF Sp.
Sighioara Mun. Rdui
VRANCEA GIURGIU SLAJ SIBIU VASLUI
Secie PNF Sp. Sp. PNF Izvoru Secie PNF Sp. Sp. PNF Sibiu Secie PNF Sp.
Focani Zalu Compartimen Jud. Vaslui
Secie PNF Sp. t PNF Sp. Secie PNF Sp.
Orenesc Jibou Mun. Media Mun. Brlad
TELEORMAN
Sp. PNF Roiorii
de Vede

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de secii PNF, sunt marcate cu litere intalice

55
 ANEXA 4
REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB
ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o
relaie de interdependen, de la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers.
Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a laboratoarelor de
micobacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la
realizarea obiectivelor PNPSCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program. Pentru
buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i
asumarea responsabilitilor de ctre personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de
activitate i competen. Sunt menionate laboratoarele funcionale n tot anul 2014.
Structura reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie :
LABORATOARE NAIONALE DE REFERIN CLUJ-NAPOCA, BUCURETI
LRR LRR
LRR LRR LRR LRR LRR LRR LRR LRR
Bucureti* Cluj
Calarai Leordeni Constana** Craiova Tmioara Braov Iai Bacu
Napoca*
Arge Constana Bacu
Dolj
Leordeni III Cluj Bacu III
Constana III Craiova III Timi
Cmpulung Cluj-Napoca- Iai Tg.Ocna
Calarai Cernavod I Inst. Marius Leamna III Timioara III Braov
II LNR Iai III III
Calarai III Mangalia I Nasta - LNR Calafat II Lugoj II Braov III
Valea Dej II Pacani II Moineti
Oltenia II Medgidia I Bechet II Jimbolia II
Iaiului II II
Hrova I Bileti I
Piteti II Oneti II
Costeti I
Olt
Sector 1-2 Botoani
Valcea Scorniceti
Giurgiu III Cara - Alba
III Mure Botoani
Izvoru III Mihaeti III Brila Sector 3-4 Severin Alba Iulia III Vrancea
Slatina II Tg.Mure III III
Giurgiu II Rm.Vlcea II Brila III III Reia III Aiud II Focani III
Corabia II Trnveni II Dorohoi II
Bolintin Horezu II Sp.V.Babe Caransebe II Cmpeni II
III Caracal II
Vale II
Jilava III Drgneti
Olt I
Neam
Prahova Mehedini Hunedoara Bisericani
Tulcea Sp.Militar Covasna III
Drajna III Dmbovia Drobeta Tr.S. Deva III Bihor
Tulcea III Central II Sfntu P. Neamt Galai
Ploieti II Trgovite III III Brad II Oradea III
Mcin II Sp. MAI Gheorghe II II Galai III
Ploieti I Orova I Geoagiu II
Gerota II Roman II
Floreti II
Tg Neam
I
Maramure
Gorj Suceava
Baia Mare III Harghita Buzu
Teleorman Tg.Jiu III Suceava II
Ialomia Sighetul- Miercurea Buzu III
Roiori Vede Runcu II Arad
Ciuc II Flticeni II
Slobozia III Marmaiei II Rm.Srat
III Tg. Arad III Rdui II
Vieul de Sus Odorhei I II
Crbuneti I Vatra
II
Dornei I
Bora II
Satu Mare
Sibiu Vaslui
Satu Mare III
Sibiu III Vaslui III
Bixad II
Brlad II

Slaj
Zalu III

Bistria
Nsud
Bistria III

Not: Coordonarea reelei este realizat de LNR Cluj-Napoca

56
*laboratoarele Cluj Napoca (din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Daniello") i
Bucureti (din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta") au rol att de laboratoare
Naionale ct i de Laboratoare Regionale de Referin.

**Pn la acreditarea laboratorului Constana conform SR EN ISO CEI 15189 apartenena judeelor la
LRR va fi urmtoarea: jud. Constana la Clrai, jud. Brila i jud. Tulcea la Bacu.

57
 ANEXA 5
FIA POSTULUI EF LABORATOR BACTERIOLOGIE TB

A. Relaii ierarhice:
1. se subordoneaz managerului unitii din care face parte ct i Coordonatorului tehnic
judeean al PNPSCT i Coordonatorului UATM-PNPSCT.

B. Responsabiliti specific (n funcie de nivelul laboratorului):

1. particip nemijlocit la/i supervizeaz activitatea specific de diagnostic bacteriologic
al tuberculozei : examenul microscopic, cultura i antibiograma TB, identificarea
tulpinilor din complexul M. tuberculosis;
2. supervizeaz completarea corect a documentelor, registrului de laborator TB,
formularelor de solicitare a examenului bacteriologic;
3. semneaz buletinele de analiz;
4. se preocup de procurarea materialelor i reactivilor specifici laboratorului;
5. se preocup de meninerea n funciune a echipamentelor;
6. particip la programarea, monitorizarea i evaluarea activitilor PNPSCT, la nivel
local;
7. estimeaz necesarul de materiale i aparatur n vederea stabilirii planului de achiziii
i investiii;
8. particip la efectuarea i la supervizarea sistemului de asigurare a calitii examenului
microscopic, culturii i antibiogramei;
9. particip la actualizarea i distribuirea ghidurilor i procedurilor operaionale specifice de
lucru destinate laboratoarelor de micobacteriologie, cnd este solicitat;
10. se preocup de perfecionarea cunotinelor teoretice i practice ale personalului din
subordine; ine evidena formrii i perfecionrii profesionale a personalului din
laborator;
11. analizeaz datele care reflect activitatea laboratoarelor arondate i propune msuri de
mbuntire a activitaii;
12. particip activ la aciuni de ndrumare i control a activitailor din teritoriu i din ar
n domeniul micobacteriologiei;
13. iniiaz i particip la proiecte de cercetare locale, naionale sau internaionale care
implic activitatea de diagnostic a tuberculozei;
14. ntocmete i comunic date statistice ale laboratorului TB i le transmite operatorului
pentru introducerea n baza de date.

C. Responsabiliti generale:
1. respect regulamentul de ordine interioar;
2. respect confidenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indiferent de natura
acestora;
3. respect normele PSI;

4. respect normele de protecia muncii;

5. respect circuitele funcionale din laborator;
6. respect programul de munc;
7. respect codul de etic i deontologie profesional;

58
8. ndeplinete orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
9. rspunde disciplinar, civil i material pentru toate pagubele provocate unitaii prin
executarea defectuoas a atribuiilor sau prin neexecutarea acestora;
10. coordoneaz, controleaz i rspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr. 1226/2012
pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din
activitaile medicale i a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naional de
date privind deeurile rezultate din activitaile medicale;
11. mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor standardului
SR-EN ISO CEI 15189 n vederea acreditrii laboratorului i a meninerii calitaii
pentru laboratoarele acreditate.

59
 ANEXA 6
FIA POSTULUI - COORDONATOR TEHNIC JUDEEAN AL
PNPSCT

Titlul postului: Coordonator tehnic judeean al PNPSCT

Departamentul/unitatea/secia: ..............................................

Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
1. Coordoneaz implementarea Programului naional de prevenire, supraveghere i
control al tuberculozei (PNPSCT) la nivel judeean/de sector.
2. Colaboreaz cu Direcia de sntate public i Unitatea de asisten tehnic i
management n vederea implementrii PNPSCT.
3. Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile
(personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.).
4. Stabilete prioritile pentru Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i
Control al TB (PNPSCT).
5. Elaboreaz proiectul judeean pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de
implementare, resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare.
6. Colaboreaz cu alte instituii n vederea implementrii PNPSCT (CJAS, autoriti
locale, organizaii nonguvernamentale cu activitate n domeniu.

7. Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor,

prelucrarea i raportarea acestora.
8. Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele
specifice pe care le comunic UATM.
9. Colaboreaz cu DSPJ la elaborarea lunar/trimestrial i anual a machetei unice
pentru partea curativ i preventiv a PNPSCT.
10. ntocmete i semneaz macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT i
macheta privind execuia programului la nivel judeean.
11. ntocmete raportul privind indicatorii fizici, de eficien i de rezultat realizai la
nivelul judeului.
12. Particip la ntocmirea registrului judeean pentru tuberculoz, att pe suport hrtie,
ct i electronic.
13. Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de
corecie necesare.
14. Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul
unitii de profil din jude.
15. Organizeaz transportul specimenelor de sput de la punctele de recoltare ctre
laboratoarele TB cu competen corespunztoare din teritoriu.
16. Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i
instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n
ceea ce privete activitile de control al TB.
17. Colaboreaz cu DSPJ pentru realizarea programelor de evaluare i promovare a
sntii i educaie pentru sntate n domeniu.
18. Particip la aciunile de informare, instruire a PNPSCT la nivelul UATM.
19. Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare ale
Programului, din toate sursele de finanare ale PNPSCT la nivelul judeului.
20. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT la nivelul judeului.

60
B. Pregtire/experien
1. Medic pneumolog specialist/primar.
2. Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
3. Autoritate profesional n domeniul medical.

C. Performana ateptat
1. Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean cu necesarul
bugetar aferent pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse
umane, materiale, financiare necesare) i naintarea spre avizare ctre UATM.
2. Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizitelor, rapoarte de vizit).
3. Actualizarea continu a registrului judeean TB.
4. ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente.
5. Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor
comunitari i altor categorii de personal.
6. Realizarea monitorizrii activitilor din program.
7. Evaluarea periodic a programului i realizarea raportului anual.

D. Solicitri speciale pentru post

1. noiuni de operare calculator
2. capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate
3. abiliti de comunicare i munc n echip

Relaii cu alte posturi

Se subordoneaz:
1. Coordonatorului UATM-PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti din care face parte unitatea n care i desfoar
activitatea, sau forului imediat superior, n cazul n care ocup i funcia de manager de spital.
Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru implementarea PNPSCT la nivel de jude (din structurile cu
paturi, dispensare de pnumoftiziologie, laboratoare TB).
Colaboreaz cu:
1. Comisia de specialitate pneumologie a Ministerului Sntii.
2. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
3. Medicii pneumologi din teritoriu.
4. Medicii de familie, asistena comunitar, etc.
5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
6. Medicii din reele paralele.
7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
8. Direcia Judeean de Statistic.
9. Reeaua de nvmnt.
10. Autoritile locale.
11. Organizaii neguvernamentale.
12. Mass-media.
13. Poliia local.

61
 ANEXA 7
RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea

cazurilor de TB, ct i n evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea
pacientului i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor -
trebuie tratate cu deosebit atenie.

Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere.
n acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele:
1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct:
a) s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic;
b) s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant;
c) s se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru
medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se
asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect
identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborator.
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume:
a) n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea
tratamentului antituberculos.
b) Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se
pot recolta pn la 4 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar
suspiciunea de TB se menine).
c) Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa
cantitatea i calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul;
cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii
pereilor exteriori ai recipientului;
capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs
patologic;
cu capac cu filet care nchide etan recipientul;
cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.
Recoltarea sputei expectorate spontan, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic
fiabil este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
a) Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar;
b) Se efectueaz n spaii special destinate ;
c) Se face dup instruirea prealabil a bolnavului ;
d) Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);
e) Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a
produselor patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider
pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru
supravegherea recoltrii.
Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltrii naintea acesteia:
a) Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare i a bacteriilor
contaminante;
b) Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele
timp de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se
declaneaz tusea care va uura expectoraia;
c) Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine sub buza inferioar.
 Cadrul mediu trebuie s verifice dup recoltare calitatea sputei. Sputa de bun calitate
este: n cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vscoas i mucoid; poate fi
fluid, dar s conin fragmente de esut necrozat; poate fi stratificat n culori de la alb mat la
verde.
Dac sputa este insuficient cantitativ, pacientul trebuie ncurajat s expectoreze din nou
pn la obinerea rezultatului dorit (la unii pacieni este nevoie de timp mai ndelungat
pentru aceast manevr);
Dac nu obinei nici o expectoraie, considerai recipientul deeu infecios i ndeprtai-l
ca atare;
Dac s-a recoltat corect, asigurai-v c recipientul este bine nchis i etichetai-l clar ( pe
corp, nu pe capac);
Splai-v minile cu ap i spun;
Dai un alt recipient pacientului i asigurai-v c acesta a neles c a doua zi va recolta un
nou produs imediat dup trezirea de diminea (n caz de recoltare nesupravegheat, la
domiciliu);
Artai pacientului cum se nchide etan recipientul.
Se recolteaz 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologic, ambele sub supraveghere
medical sau una prin autorecoltare din prima sput emis spontan dimineaa.

n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia
(de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei:
a) Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%;
b) Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
c) Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
d) Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:

a) mpreun cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un
singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient i pe
formular.
b) Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu
pe capacul acestuia.
c) De ctre persoana desemnat, instruit, n cutii speciale din plastic, prevzute cu
compartimente pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sput.
d) Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac
nu este posibil, acestea se pstreaz la frigider (400C), maxim 3-4 zile (pentru a
minimaliza multiplicarea florei de asociaie).

FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi

evitai i anume:
a) Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
Rifampicin, Streptomicin, Kanamicin, Amikacin, Ciprofloxacin,
Ofloxacin, Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic,
azitromicina, imipenem, clofazimin, tetracicline, sulfonamide,
minociclina.
b) Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA;
c) Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
d) Pstrarea probelor la cldur sau lumin;
e) ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile);
f) Congelarea prelevatelor.

Metode speciale de recoltare n caz de suspiciune de tuberculoz pulmonar

63
 Se folosesc n cazul pacienilor care nu expectoreaz, dar sunt suspeci de tuberculoz
pulmonar activ. Pe buletinul de solicitare se menioneaz metoda de recoltare.

Sputa indus
Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluie de NaCl 5-10%) irit cile respiratorii
i determin tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemntor salivei, din
profunzimea arborelui bronic.
Recoltarea:
a) se ncepe cu o prim edin de aerosoli cu durata de 10 minute;
b) dac nu este provocat tusea, se recomand bolnavului s fac efort de tuse voluntar
n urmtoarele 10 minute.
c) n caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de nc 10-20 minute sau se recurge
la alt procedur de recoltare.

Lavajul laringo-traheal
a) pacientul face gargar cu xilin 1%, repetat de 2 ori;
b) cu o sering cu canul curb, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser
fiziologic steril;
c) tusea productiv apare n cursul manevrei sau dup dispariia anesteziei;
d) se recolteaz sputa, se verific volumul i calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);
e) se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 ore.

Aspiratul bronic i lavajul bronho-alveolar

Se efectueau numai n unitile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) i personal
cu competen n acest domeniu. Produsul se recolteaz direct n recipiente sterile, n timpul
manevrei de lavaj prin bronhoscop;
Se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 de ore.
Lavajul laringo-traheal (spltura bronic), lavajul bronho-alveolar i aspiratul bronic au
avantajul c ulterior acestora este posibil s se elimine sput de bun calitate.

Lavajul gastric / aspiratul gastric este recomandat atunci cnd niciuna dintre metodele
menionate anterior nu este posibil, pentru urmtoarele categorii de pacieni:
a) imagine radiologic sugestiv pentru tuberculoz, fr confirmare bacteriologic dup
examinarea unor produse patologice obinute prin alte metode de recoltare;
b) pacieni necooperani sau care i nghit sputa;
c) pacieni care nu expectoreaz din cauza unor afeciuni coexistente: com, boli
neurologice etc.;
d) copiii mici care nu tiu s expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creterea
vrstei.
Recoltarea se face dimineaa la trezire, dup repaus alimentar de 8-10 ore, nainte ca
pacientul s mnnce.
Prelucrarea acestui tip de produs se face n primele 4 ore de la recoltare.

Recoltarea:
a) se aspir coninutul stomacului dimineaa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu
sonde de unic folosin adaptate la sering (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn
la aduli);
b) dac volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sond 5-10 ml ser fiziologic
la copii, respectiv 20-30 ml la aduli;
c) se aspir coninutul gastric cu o sering steril de 50 ml;
d) lichidul aspirat se colecteaz n recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvat.

64
 Proba trebuie prelucrat ct mai curnd dup recoltare deoarece micobacteriile sunt
distruse rapid datorit aciditiii gastrice. Dac nu se poate prelucra n primele 4 ore, se
ajusteaz pH-ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic.
Neutralizarea se face prin amestec n pri egale de aspirat gastric i fosfat disodic 15 % steril
sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, n prezena unui indicator de pH.
Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmat n 30 de minute de
lavaj/aspirat gastric crete procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecreia
dintre cele dou metode separat.

Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Laboratorul poate s primeasc spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de
produse biologice. Acestea se pot mpri n 2 categorii:
a) produse biologice din colecii nchise - de obicei fr microorganisme de contaminare;
b) produse biologice care conin flor normal de contaminare sau produse care nu au
fost recoltate aseptic.

Coleciile nchise
Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, snge), precum i alte
produse (puroi, mduv osoas), sunt recoltate de ctre medic, utiliznd tehnici de aspiraie
sau proceduri chirurgicale.
n majoritatea cazurilor de TB extrapulmonar numrul micobacteriilor din leziuni este
mic, dar nsmnarea pe medii de cultur cu caliti nutritive diferite poate crete ansa
izolrii acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen i, n funcie de dotarea
laboratorului, mediul lichid n sistem automat de cultivare.
Dac produsele patologice cu consisten lichid nu pot fi nsmnate imediat pe medii de
cultur, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrin, la 10 ml lichid biologic se va aduga
o pictur de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparin. Nu se va folosi EDTA, care
inhib creterea micobacteriilor.
Transportul la laborator trebuie fcut ct mai repede. Dac nu se poate asigura transportul
imediat ctre laborator sau se ntrzie prelucrarea, se va pstra la frigider la 4-80 C, dar nu se
vor congela.

Hemocultura
Izolarea micobacteriilor din snge, n mod particular la cazurile cu infecie HIV, la care
ansa infeciei diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare special, folosind
sisteme de recoltare i cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare liz, n care se
realizeaz liza celulelor sanguine, urmat de centrifugare i nsmnarea pe medii de cultur,
preferabil lichide.

Fragmente tisulare (piese de biopsie)

Produsul recoltat trebuie pus dup recoltare n recipient steril, fr soluie de fixare sau
conservare. Pentru a preveni deshidratarea n cazul fragmentelor mici, se admite adugarea
unei cantiti reduse de ser fiziologic steril, cu meninerea la temperatur sub 100 C.

Urina
Examinarea mai multor eantioane crete ansa evidenierii micobacteriilor.
Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genital trebuie s fie precedat de:
a) Excluderea unei infecii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru
micobacterii cu cretere rapid.
b) Cu 24-48 ore naintea recoltrii se recomand regim hiposodat, reducerea cantitii de
lichide ingerate i suspendarea administrrii de produse care influeneaz viabilitatea

65
 MT (vitamina C, aspirin, streptomicin, amikacin, kanamicin, chinolone,
rifampicin, claritromicin, amoxicilin-clavulanat, imipenem).
Recoltarea urinei:
a) se face toaleta riguroas a organelor genitale externe prin splare cu ap i spun;
b) se recolteaz prima urin de diminea, n 2-3 zile succesive;
c) se arunc primul jet de urin, apoi se colecteaz ntr-un recipient steril de 120 ml
restul urinii eliminate;
d) se transport imediat la laborator pentru a fi prelucrat;
e) dac nu se poate prelucra imediat se admite pstrarea urinei la frigider (-4 -80 C) cel
mult 24 ore.

66
 ANEXA 8
FORMULARUL PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE EXAMEN
BACTERIOLOGIC PENTRU TB

Spitalul ...............................................................
Adresa : ...............................................................
Telefon........................../Fax ................................
Medic solicitant............................................... Cod:.................

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ
(MICROSCOPIE I CULTUR, TEST GENETIC)

Nume pacient_______________________________ CNP

Adresa_____________________________________________________________________
___
Data naterii __/__/_____ Sex M F
Fi nr./Cod pacient________________FO/Nr. registru de
consultaii______________________
Recoltat de____________________________ Data___/___/_____
Nr. identificare produs___________________
Examenul solicitat M CLJ C mediu lichid, ABG Test genetic
Scopul examenului Diagnostic/Monitorizare , respectiv T
Categoria de bolnav: Caz Nou/Recidiv/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic
Alt produs dect sputa_________________
Suspect DR: Contact cu un caz MDR , Abandon Repetat , Recidiv , Colectivitate
Supraaglomerat , Persoan fr adpost , Tratament anti-TB n ultimele 30 zile: DA , NU .

ORGANIZAIA _______________________________________ LABORATORUL

_____________________
Adresa : _______________________________________________ Telefon/Fax/e-mail:
____________________
Aspectul sputei: sero-mucoas (M) muco-purulent (P) hemoptoic (H) saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei __/__/_____
Specimen Rezultat Pozitiv (grade) BAAR
Nr. Reg. Laborator......
3+ 2+ 1+ 1-9
Data eliberrii rezultatului __/__/_____
A
Procedura aplicat: Direct
Centrifugare Coloraie Z-N B
Fluorescen
Nu se prelucreaz Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)
Efectuat de .......................................Verificat i validat (ef laborator).......................................(Semntura i
parafa)

67
REZULTAT PRELIMINAR TEST GENETIC (Rezultatele testului genetic sunt preliminare i necesit confirmare prin
test fenotipic)
Data primirii probei
__/__/_____ Complex M tuberculosis Modificare indicatoare de rezisten
Test Substana
Data eliberrii rezultatului Detec- Nede- Test
Detectat Nedetectat
Test
tat tectat invalid invalid
__/__/_____
RMP
Procedura aplicat: Direct MTBDR
plus INH
Indirect , Produs: A B
Nu se prelucreaz MTBDR sl
FQ
Motivul AGL
..... GeneXpert
RMP
Efectuat de RIF/TB
........................................
Verificat i validat (ef laborator) .........................................(Semntura i parafa)

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei __/__/_____
Nr. Reg. Laborator..... Pozitiv (grade)
Data eliberrii rezultatului __/__/_____ Specimen Rezultat
3+ 2+ 1+ 1-30 col
Procedura aplicat: Cu pictura Centrifugare
Identificare : Complex M tuberculosis NTM A
.............. B
Nu se prelucreaz
Motivul:..................................(se trece nr. specimenului n cauz)
Efectuat de.........................................Verificat i validat (ef laborator)............................... (Semntura i parafa)
Semnatura de primire rezultat...................................................
Rezultatul se refer numai la produsul examinat.
Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral.
AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei i al testului genetic direct dac s-a
efectuat; prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii. Dac se face test genetic indirect se va face o xerocopie pentru a fi
eliberat cu rezultatul acesteia; a 2-a copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 5 ani.

Completarea n formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz

(microscopie i cultur)
Medic solicitant. Adresa unitii solicitante i tampila, parafa i semntura medicului solicitant.
Cod. Codul buletinului de analiz, conform codificrii documentelor n cadrul sistemului de management al
calitii.
Marca RENAR. Se aplic n caseta din partea dreapt sus, dac laboratorul este acreditat. n dreptul activitilor
neacreditate se va meniona aceasta n dreptul categoriei de analize respective.
Prima parte din acest formular este completat de medicul pneumolog care solicit examenul
bacteriologic.
n cazul n care aceast parte este incomplet sau incorect, ilizibil, se returneaz celui care a completat-
o i probele un se lucreaz!
Unitatea care solicit. Se scrie spitalul/sanatoriul/dispensarul care face solicitarea. n cazul spitalelor i
sanatoriilor se va scrie i secia/etajul/pavilionul/salonul unde este internat bolnavul, n funcie de structura
organizatoric a unitii respective.
Medicul solicitant va parafa formularul.
Nume pacient: Se scrie cite numele i prenumele pacientului cu majuscule.
Cod numeric personal (CNP): Scris corect, cite, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al
pacientului.
Adresa: Se scrie adresa complet: jude, localitate, strad, numr, cu majuscule.
Data naterii: Se scrie cu cifre arabe n ordinea zi/lun/an (zz.ll.aa).
Sex: Se va bifa sexul pacientului: M sau F.
Fia de eviden nr: Se noteaz numrul fiei de declarare, dac este cunoscut.
Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naional de tuberculoz, atunci cnd este cunoscut.
Foaie de observaie(FO): Numrul foii de observaie pentru bolnavii internai.
Recoltat de: Numele i prenumele n clar al persoanei care a supravegheat recoltarea i rspunde de identitatea
probei.
Data: Se scrie data recoltrii probei.
Nr. identificare produs: Numrul corespunztor din condic/registrul de la camera de recoltare.
Examenul solicitat: Examen microscopic, cultur, ABG, test genetic. Se bifeaz csua corespunztoare
examinrii solicitate.

68
Scopul examinrii. Reprezint motivul examinrii: Diagnostic (se va nota X n celula corespunztoare) sau
Monitorizare (se va nota T2, T4,T6, T8, .a.m.d. n celula corespunztoare).
Categoria de bolnav: n csua respectiv se trec simbolurile n funcie de situaie: N (caz nou), R(recidiv),
E(eec), A(abandon), T(transfer), C(cronic).
Alt produs dect sputa: Se menioneaza tipul produsului patologic
Suspect DR: contact cu caz MDR (MDR), Abandon Repetat (AR), Recidiv (R), colectivitate supraaglomerat
(S), Persoan fr adpost (PFA). Se prelucreaz prin test genetic, cu prioritate, SPUTA provenit de la una din
aceste categorii de pacieni. Informaie obligatorie: pacientul este sub tratament anti-TB sau nu. Nu se efectueaz
test genetic direct la pacieni n perioada de monitorizare, aflai sub tratament anti-TB. Se poate efectua doar
testarea indirect a culturii obinute.
Organizaia, Laboratorul: Se trec denumirea laboratorului care lucreaz proba i datele de identificare (adres,
telefon)
Aspectul sputei: n celula corespunztoare fiecrui produs (A;B) se va descrie aspectul macroscopic al sputei
astfel: M=sero-mucoas; P=muco-purulent; H=hemoptoic; S=saliv.
Data primirii probei: data primirii probelor n laborator.
Nr. Reg. Laborator: Numrul corespunztor pacientului i probelor pentru prelucrare.
Data eliberrii rezultatului: data eliberrii rezultatului din laborator.
Procedura aplicat: se bifeaz tehnica i metoda corespunztoare: pentru examenul microscopic: Direct,
Centrifugare, coloraie Z-N, Fluorescen; pentru testul genetic: Direct, Indirect; pentru cultur: Cu
pictura, Centrifugare.
Nu se prelucreaz: n celula corespunztoare se bifeaz dac nu se prelucreaz produsul pentru examen
microscopic, test genetic sau cultur .
Motivul: se noteaz motivul pentru care nu se prelucreaz i se trece numrul specimenului n cauz.
Tabelele pentru rezultat examen microscopic i cultur: n coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau
POZ n dreptul fiecrei probe. Simbolul POZ se scrie cu rou. Nu se folosesc tampile, formularele fiind
autocopiante! Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea casetei corespunztoare. n cazul rezultatelor
BAAR pozitiv 1-9, se scrie explicit numrul de bacili, iar n cazul culturii 1-30 colonii, se scrie numrul exact de
colonii. Se identific obligatoriu toate culturile i se bifeaz Complexul M. tuberculosis sau NTM. Un rezultat
care nu are bifat una din aceste categorii nu este valid i nu poate fi luat n considerare.
Test genetic, rezultat preliminar: Se ncercuiete specimenul care a fost prelucrat (A sau B). Complex M
tuberculosis: n funcie de rezultat se bifeaz caseta corespunztoare, n dreptul tipului de test efectuat: detectat,
nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRplus: Modificare indicatoare de rezisten la RMP, Modificare indicatoare de rezisten la
HIN:detectat, nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRsl: nu se efectueaz dac nu este MDR (la MTBDR plus nedetectat rezisten/test invalid la
RMP i HIN) i se bareaz. n caz de MDR se efectueaz testul i se noteaz dac indic sau nu prezena
modificrilor asociate cu rezisten la FQ-fluorochinolone, la Aminoglicozide
(kanamicin/amikacin/capreomicin) AGL :detectat, nedetectat, test invalid.
Rezultat GeneXpert RIF/TB: rezisten RMP: detectat, nedetectat, test invalid.
Not: Alegerea testului genetic folosit este la latitudinea laboratorului. Faptul c nu a fost detectat rezisten nu
semnific n mod obligatoriu sensibilitate. Rezistena necesit confirmare prin test fenotipic. Rezistena detectat
la RMP n primul specimen oblig la repetarea testului din alt specimen de sput pentru confirmare.
Efectuat de: se scrie numele persoanei/lor care au efectuat examinarea, urmat de semntura acesteia/acestora.
Verificat i validat: semnatura i parafa persoanei care a verificat i validat rezultatele (ef laborator).
Semnatura de primire a rezultatului: Cel care primete rezultatul i scrie n clar numele i semneaz.

69
 ANEXA 9
FORMULAR REZULTAT ANTIBIOGRAM MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS

70
71
 ANEXA 10

72
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL TUBERCULOZEI

Anexa 10.1. Algoritmul de diagnostic al TB

FACTORI DE RISC
Factorii de risc n apariia TB:
contactul cu pacieni de TB
persoan din focar de TB
prezena maladiilor cronice, ce compromit rspunsul imun
adecvat (DZ, etilismul cronic, infecia HIV/SIDA, tabagismul)
poluarea mediului ambiant
noxele profesionale
condiiile precare de trai
alimentaia precar

INDICATORI CLINICI - SIMPTOME

TB PULMONAR (TBP) TB EXTRAPULMONAR

tuse, cel puin 3 sptmni (TBEP)
expectoraie scdere ponderal
transpiraii nocturne febr/subfebriliti
inapeten transpiraii nocturne
subfebriliti/febr alte simptome n funcie de organul
scdere ponderal afectat
dispnee progresiv
n caz de suspiciune TBEP pacientul
hemoptizie
necesit consultul medicului specialist de
profil.

CRITERIILE DIAGNOSTICE I INVESTIGAII

Examenul clinic
R-grafie torace sau /i a altor organe n cazul TBEP
Examen bacteriologic pentu TB (microscopie i cultur) teste rapide (cultur pe mediu
lichid/teste genetice)
- examen sput n caz de TBP
- examen alte produse patologice (lichid pleural, LCR, altele) n caz de TBEP
Hemoleucograma, VSH
Probe hepatice
Probe renale
Testare HIV
Investigaii suplimentare
TBP
TBEP
TCT (IDR cu PPD)
TCT (IDR cu PPD)
Fibrobronhoscopie
CT organ afectat
CT torace
QuantiferonTB

Anexa 10.2. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TBP

73
 Pacient simptomatic TBP sau care face parte din grupul de risc de TB

CONSULTUL INIIAL
n DPF
Pasul 1. Anamneza
Pasul 2. Examinarea clinic

Pasul 3. Recomandarea pentru:

Rg. Torace (CT torace)
Examenul bacteriologic al sputei - 2 probe, pn la maxim 4 probe, pentru frotiuri sput
(FS) i culturi

Testare HIV

1-2 FS (+) 2 FS (-) 1-2 FS (-) 2 FS (-)

Semne clinice i Semne clinice i Semne clinice i Semne clinice i
Rg. torace Rg. torace sugestiv Rg. torace Rg. torace
sugestiv pt. TBP pt. TBP: sugestiv pt. TBP sugestiv pt. un
*Diseminare proces
*Infiltrate
*Opaciti rotunde
PNEUMONIC
*Caverne
*Adenopatii

Tratament 15 zile cu
antibiotice cu spectru
larg de aciune

Fr rezultat Dinamica
pozitiv
dup tratament

Pasul 4: ndrumarea pacientului la secia de PNF

(2 examinri diagnostice iniiale s-au efectuate la nivel de DPF)

Repetare 1 examen microscopic de sput -2 produse (pt.

cazurile neconfirmate prin examinrile anterioare)
Infirmat TB
Efectuare cultur sput
Antibiogram
Repetare Rg.torace (pt.cazurile ce au urmat tratament cu
antibiotice cu spectru larg de aciune)

1 FS (+) 4 FS (-) Efectuare examinri suplimentare

Semne clinice i Semne clinice i fibrobronhoscopie
Rg. torace Rg. torace sugestiv puncie biopsie
sugestiv pt. TBP pt. TBP pt. confirmarea bacteriologic/
*Diseminare histopatologic a TB
*Infiltrate
*Opaciti rotunde
*Caverne
*Adenopatii

Tratament
Diagnostic TB Diagnostic TB
anti TB

Nota: n cazul n care paii 1-3 nu se pot derula n DPF (urgene: hemoptizie, insuficient respiratorie,
stare general profund alterat, caz social) acetia se vor efectua n secia PNF.

74
 Anexa 10.3. Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP

Pacient suspect TB
(sputa)

Se asigur msuri de control al infeciei TB

Examen microscopic
GeneXpertRifTB BAAR
BAAR POZITIV NEGATIV

Cultura: mediul solid sau /i lichid

(identificare obligatorie cu test
rapid Ag MPT 64)
LPA/GeneXpertRifTB MT pozitiv MT negativ
MGIT - L1
VersaTrek-L1

ABG - L J/lichid- RH
LPA-RH
Sensibil

Sensibil Mono-rezisten R/H

sau MDR

LPA - linia 2
ABG - linia (1+2)
ABG - linia 2- MGIT

LEGEND: LPA = Geno Type, Line Probe Assay, Xpert = GeneXpertRifTB, LJ= cultur pe mediul solid Lowenstein-
Jensen MGIT = sistem automat de cultivare n mediul lichid, Linia 1= medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2=
medicamente antituberculoase de linia a II-a
Not: au fost menionate toate metodele pentru care exist n acest moment echipamente cu care se pot efectua testele
respective.

n funcie de dotarea laboratorului, experiena personalului i solicitarea clinicianului

innd seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaie:
a) produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se
prelucreaz obligatoriu pentru microscopie i cultur pe mediul Lowenstein - Jensen,
indiferent ce alte metode se pot folosi ntr-un laborator. Se prelucreaz i se
nsmneaz pe acest mediu toate tipurile de produse patologice, cu excepia sngelui
pentru hemoculturi, care necesit sistem special de cultivare (centrifugare-liz).
b) dac este un caz eligibil pentru cultivare n mediul lichid, respectiv suspect de TB cu

75
 rezisten (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv, colectivitate
supraaglomerat, persoan fr adpost), pacient infectat HIV suspect deTB, copil
suspect deTB, unul dintre produsele prelucrate se va nsmna pe dou tuburi cu
mediul Lowenstein - Jensen i un tub cu mediul lichid, cellalt produs nsmnndu-
se doar pe mediul Lowenstein - Jensen.
c) produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice i sngele nu se prelucreaz folosind
versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului
microscopic. Ele vor fi prelucrate n funcie de sediul leziunii, tehnica de recoltare i
de gradul de contaminare iniial i se nsmneaz obligatoriu pe mediul Lowenstein
- Jensen (mai puin sngele).
d) se exclud de la nsmnarea pe mediul lichid urina i sngele (pentru acesta din urm
se folosesc sisteme speciale).
e) produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT i
evidenierea modificrilor indicatoare de rezisten la RMP sau RMP/INH
(GeneXpertRif TB, respectiv GenoType-LPA). Cazuri eligibile: suspect de
tuberculoz cu rezisten (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv,
colectivitate supraaglomerat, persoan fr adpost), pacient infectat HIV suspect de
tuberculoz, copil suspect de tuberculoz. Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar
care indic modificri sugestive pentru rezisten, imediat dup pozitivarea culturii
(preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la LNR pentru a se va face test genetic
indirect GenoType (linia a doua) i antibiogram fenotipic complet (linia I, linia a
II-a).
f) culturile de M. tuberculosis izolate de la toi bolnavii cazuri noi i retratamente se
testeaz la RMP-INH prin metoda convenional sau folosind sistemul automat din
dotare.
g) n caz de suspiciune de TB cu rezisten se poate folosi metod fenotipic rapid
direct (mediul lichid, n sistem automat) pentru sputa pozitiv BAAR la examenul
microscopic. Trebuie inut seama de faptul c rata de contaminare este comparabil cu
a culturilor, deci este necesar experien n folosirea sistemului automat de cultivare
cnd se decide folosirea ABG directe.
h) n cazurile HIV pozitiv sau sput prelevat de la copii, se pot testa genetic (folosind
GeneXpert RifTB) i cazuri negative BAAR la microscopie.
i) culturile pozitive dup 4 luni de la nceperea tratamentului i toate culturile izolate
dup fiecare 6 luni de la ABG anterioar se testeaz genetic pentru detectarea
rezistenei RMP/INH i prin metod fenotipic rapid n mediul lichid, urmat de
metoda convenional, fa de substane de linia I i linia a II-a.
j) nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate n cursul monitorizrii,
indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente.
Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (punctul i), urmat de teste
fenotipice.
k) cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metod convenional
fa de substanele antiTB de linia I i linia a II-a imediat dup pozitivare.
l) culturile izolate de la pacienii MDR cunoscui se testeaz fa de medicamentele de
linia I i linia a II-a prin metod convenional i test genetic indirect pentru
aminoglicozide /polipeptide i fluorochinolone).
m) orice cultur pozitiv (mai mult de 10 colonii) crescut dup conversia bacteriologic

76
 se va testa prin metod fenotipic rapid - mediul lichid, pentru substane de linia I.
n) pentru supravegherea dinamicii prevalenei MDR se vor efectua teste fenotipice de
sensibilitate la HIN i RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii,
obinute nainte de nceperea tratamentului, chiar dac testul genetic direct efectuat
nu a pus n eviden modificri sugestive de rezisten. Antibiograma se efectueaz n
laboratoarele de nivel III care au implementat sistemul de management al calitii,
care au obinut rezultate excelente i foarte bune la controlul extern al calitii cel
puin pentru RH.

77
 ANEXA 11
REGISTRUL DE LABORATOR

78
79
 ANEXA 12
TESTUL CUTANAT LA TUBERCULIN - TEHNIC I INTERPRETARE

Materialele necesare efecturii testului cutanat la tuberculin (TCT) sunt:

a) produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic);
b) sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru
injectare intradermic (de 10 mm, cu bizou scurt);
c) soluie dezinfectant alcool de 75%;
d) vat.

Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument
sntos.
Tehnica administrrii, prin metoda Mantoux, trebuie s fie foarte riguroas, dup cum
urmeaz (figura nr.1):
a) verificarea valabilitii i calitii produsului biologic;
b) dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
c) ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict
intradermic a tuberculinei;
d) se injecteaz intradermic doza recomandat de productor (2UI sau 5UI), care realizeaz de
obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie
tamponat dup ce s-a extras acul.

TCT corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei.

Citirea testului este cantitativ.

Citirea rezultatului se face la 72 de ore de la administrare, cnd induraia este maxim i
reacia nespecific dispare.
Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei
rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact
punctele extreme ale diametrului transversal, iar rezultatul se nregistreaz n milimetri. Se
recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul.
Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea
diametrului induraiei i data citirii.

Figura nr. 1.Tehnica testrii tuberculinice

80
Interpretarea testului
Reacia TCT pozitiv: trei cut-offuri (recomandrile CDC/OMS) definesc intervalele
pentru o reacie pozitiv: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, n funcie de riscul de infecie TB, bolile
asociate sau populaia testat (tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea reaciei pozitive TCT, conform CDC/OMS

TCT (mm) Grup de risc
5 mm Risc nalt:
persoan infectat HIV
contact recent cu un caz TB
persoane cu modificri fibrotice pe radiografia toracic n
concordan cu TB n antecedente
beneficiarii de transplant de organe
pacieni cu medicaie imunosupresoare (echivalentul a cel puin
15 mg/zi de prednison timp de 1 lun sau mai mult, tratament cu
citostatice sau antagoniti de TNF-alfa).
10 mm Risc mediu:
imigranii receni (<5 ani) din rile cu prevalen nalt
utilizatorii de droguri injectabile
rezidenii i angajaii instituiilor cu risc nalt (penitenciare,
faciliti de ngrijire pentru btrni, spitale i alte faciliti de
ngrijire a sntii, instituiile pentru pacienii cu SIDA i fr
adpost)
personalul din laboratoarele de microbiologie
persoanele cu condiii clinice care-i plaseaz la risc nalt
(silicoz, diabet zaharat, insuficien renal cronic sau
hemodializ, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de
organ, neoplasm, condiii care necesit utilizarea prelungit a
corticosteroizilor sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF
antagoniti)
copiii < 4 ani
copiii i adolescenii expui la un risc nalt pentru TB
15 mm persoanele care nu au factori de risc cunoscui pentru TB

n rile n care se practic vaccinarea BCG la natere, aa cum se ntmpl i n ara noastr,
n mod convenional, se admite c:
a) reacia 9 mm semnific o eventual alergie post vaccinal BCG (n primii ani dup
natere) sau o infecie cu micobacterii netuberculoase;
b) reacia moderat, 10-14 mm, semnific infecia natural cu MTB;
c) reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat
TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezional;
d) pentru imunocompromii o intradermoreacie cu diametrul 5 mm poate fi apreciat ca
pozitiv.

O reacie TCT pozitiv ( 10 mm), la o persoan vaccinat BCG, care provine dintr-o ar cu
inciden nalt, este considerat indicaie de infecie TB.

Regul de aur: reaciile TCT 15 mm sunt susceptibile de a fi TB la fel ca reaciile 10 mm

la persoanele vaccinate BCG n urm cu mai bine de 15 ani.

Reacia pozitiv a TCT este marker al infeciei TB i nu certific TB activ.

81
Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i
nu este indicat!

Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i,
dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent.

Saltul tuberculinic reprezint creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm faa

de testarea anterioar.

Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea intradermic a tuberculinei

i poate fi ntlnit n mai multe situaii:
a) organismul testat este neinfectat;
b) organismul este infectat i se afl n faza antealergic;
c) organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant;
d) stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.

n cazul n care rezultatul TCT este negativ, dar exist suspiciunea infeciei TB (copil aflat n
contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta la un interval de 6-8 sptmni pentru a
verifica meninerea negativitii.

Reaciile fals-negative pot fi determinate de:

a) factori individuali (ex. imunodepresie);
b) factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumin i cldur,
diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei;
c) factori umani:

i. tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare,
sngerare;
ii. erori de citire.

TCT negativ nu exclude diagnosticul de TB.

Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de :

a) tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutanat a
tuberculinei);
b) alte infecii micobacteriene atipice;
c) vaccinare BCG;
d) reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).

Incidente, accidente
Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i
inflamaia produs de introducerea subcutanat a tuberculinei.

82
 ANEXA 13
TESTELE INTERFERON GAMMA RELEASING ASSAYS (IGRAS)

Dozarea Interferon- este un test folosit pentru diagnosticul ITBL, care msoar eliberarea de
IFN- (Interferon gamma releasing assay-IGRA). Acesta are ca principiu faptul c celule T
sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF- cnd are loc o nou expunere
la antigenele micobacteriene.
Testele IGRAS reprezentate de QuantiFERON-TB (Cellestis) i T-Spot.TB (Oxford Immunotec)
sunt teste noi (moderne) aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru detectarea ITBL
n anumite circumstane. Sunt teste indirecte (detecteaz imunitatea mediat celular, la fel ca i
TCT) pentru infecia cu MT i sunt destinate utilizrii n asociaie cu evaluarea riscului, examenul
radiografic de torace i alte evaluri medicale i de diagnostic pentru tuberculoz.
n cazul testului Quantiferon TB Gold, sngele total recoltat (5 ml) este incubat cu antigene de
MT, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
n cazul testului T-SPOT. TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt incubate cu
antigene de MT, iar numrul de celule T care au produs INF- este determinat prin reacia
ELISPOT (Enzyme-Linked Immunosorbent Spot).
Noile teste utilizeaz proteine specifice de MT - ESAT6 (early secretory antigenic target 6-
ESAT-6) i CFP10 (culture filtrate protein 10 - CFP10) codificate de gene localizate la nivelul
secvenei RD-1 din genomul MT. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de
micobacterii atipice, nontuberculoase, putnd diferenia infecia cu MT de reaciile postvaccinale
BCG.
Rezultatele posibile ale testelor IGRAS sunt pentru QuantiFERON-TB: pozitiv, negativ sau
nedeterminat, iar pentru T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limit i nedeterminat (tabelul. 1a i 1b).

Tabelul nr. 1a. QuantiFERON-TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)

Rezultat QuantiFERON-TB - concentraia IFN- (UI/ml)
Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***
Pozitiv 0.35 UI/ml i 25% peste zero 8.0 UI/ml oricare

Negativ < 0.35 UI/ml sau < 25% peste zero 8.0 UI/ml 0.5 UI/ml

<0.35 UI/ml sau < 25% peste zero 8.0 UI/ml < 0.5 UI/ml
Nedeterminat
oricare > 8.0 UI/ml oricare

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i parial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

Tabelul nr. 1b. T-Spot.TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)

Rezultat T-Spot.TB- Spot count (puncte masurate)
Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***
ESAT-6 CFP-10
Pozitiv 6 peste zero i/sau 6 peste zero 10 oricare
Negativ 5 peste zero i/sau 5 peste zero 10 20
La limit dac din oricare antigen 5-7 peste zero < 10 20
6 peste zero 6 peste zero 10 < 20
Nedeterminat i
oricare oricare > 10 oricare

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i parial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

83
 S-au comparat TCT i IGRAS la pacienii recent diagnosticai cu TB activ. Sensibilitatea
testului s-a situat ntre 86-93%. Atunci cnd TCT i IGRAS au fost efectuate la subieci la care
probabilitatea de infecie TB era susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului ambelor
teste.
Anumite discordane (TCT pozitiv i IGRAS negativ) sunt explicate de sensibilitatea celui
dinti la micobacteriile netuberculoase i la vaccinarea BCG. Exist, pe de alt parte, un numr
mare de cazuri cu IGRAS pozitiv i TCT negativ n care nu se poate explica fenomenul dar pot fi
incriminate situaiile TCT fals negative. n populaia cu risc sczut numrul reaciilor IGRA S
pozitive, dar discordante cu TCT, depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante.
n rndul populaiei vaccinate BCG specificitatea mai mare a testului ELISPOT crete precizia
identificrii contacilor infectai.
Pentru diagnosticul ITBL, IGRAS prezint un numr de "avantaje" comparativ cu TCT
(tabelul 2):
a) testele actualmente comercializate care se bazeaz pe combinaia de antigene RD-1 ca
ESAT6 i CFP10 par s reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinrii
BCG i sensibilizrii la micobacterii netuberculoase;
b) necesit o singur vizit a pacientului i nu implic riscul unor reacii severe cutanate sau
alergice;
c) rezultatul este disponibil n 24 de ore;
d) testele repetate nu dau efect boosting.

Dezavantaje:
a) validitatea lui, ns, este dificil datorit lipsei unui standard diagnostic ("gold standard")
pentru ITBL;
b) nu difereniaz infecia TB de TB activ;
c) costul testelor de dozare a INF este mai mare dect al TCT, fiind necesar stabilirea unor
grupe int cu risc crescut de infecie TB i o analiz riguroas a raportului cost-beneficiu,
pentru a compara TCT cu cele dou teste de dozare a INF ;
d) existena unor reacii discordante cu TCT reprezint o problem, indivizii IGRA pozitivi i
negativi la TCT fiind dificil de manageriat. Aceste cazuri necesit un plus de monitorizare.

Tabelul 2. Avantajele i dezavantajele testelor utilizate n diagnosticul ITBL

IGRAS
Populaie TCT
QFT T-Spot
Sensibilitate* General 75-89% 75-83% ~90%
Specificitate** General 85-95% >95% 88-95%

Specificitate** Prevalen sczut

Non-vaccinat BCG 97% >95% 88%
Specificitate** Vaccinat BCG 60% 96% 93%
Avantaje i dezavantaje
TCT IGRAS (QFT i T-Spot)
2 vizite, rezultat n 72 ore 1 vizit, rezultat n 24 ore
Variabilitate n interpretarea testului Variabilitate sczut n interpretare
Specificitate sczut la imunocompromii Specificitate mai mare la imunocompromii
Sensibilitate i specificitate similar cu Sensibilitate i specificitate similar cu TCT
IGRAS n populaii sntoase, n populaii sntoase,
non-vaccinate BCG non-vaccinate BCG

84
 Recomandare testarea n serie pentru Testarea n serie poate varia la acelai
ocuparea forei de munc, coal i individ, aadar IGRAs nu ar trebui s fie
screening de rutin utilizate pentru testarea de serie
Nu difereniaz MTB vs NTB Difereniaz MTB vs NTB
Nu difereniaz MTB vs vcc. BCG Difereniaz MTB vs vcc. BCG
Nu difereniaz ITBL recent vs veche Nu difereniaz ITBL recent vs veche
Nu difereniaz ITBL vs TB Nu difereniaz ITBL vs TB
Nu confirm TB activ Nu confirm TB activ
Estimeaz riscul de 5-10% de a dezvolta TB Semnificaia clinic n estimarea TB boal nu
boal pe durata vieii este cunoscut
Ieftin Costisitor
Universal accesibil n cazul n care sunt Tehnici de recoltare a sngelui i locaii de
instruii lucrtori n domeniul sntii analize de laborator limitate pentru testarea
IGRAS
*Sensibilitatea msoar capacitatea unui test de a identifica corect indivizii care au o anumit boal.
**
Specificitatea msoar capacitatea unui test de a identifica n mod corect persoanele care nu au boala n curs de investigare.

Este important de notat faptul c IGRAS, ca i TCT, nu se recomand pentru diagnosticul

TB active, deoarece pot aprea rezultate fals negative la 20% din pacieni, chiar i procente mai
mari la imunocompromii.
Indicaiile clare de utilizare i interpretare a rezultatelor IGRAS, n mod special n ceea ce
privete riscul de TB activ, rmn incerte la acest moment.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini capacitatea acestor teste de a prezice
dezvoltarea TB, pentru a determina reproductibilitatea i pentru a evalua implicaiile medicale i
economice ale utilizrii lor.
n prezent este dificil a se recomanda folosirea de rutin a acestor teste n diagnosticul TB
latente. Studii viitoare, mai ales studii prospective, ar fi de mare interes n stabilirea performanei
simultane a TCT i a IGRAS.

85
 ANEXA 14
DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este:
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP);
bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice
i paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu
avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit
tratamentul.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau
histopatologic, istoricul terapeutic i statusul HIV.
I. LOCALIZAREA TB POATE FI:
a) pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic
sau n laringe.
Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.
a) extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.
n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la
diagnosticul principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca
diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice
secundare) pe cel (cele) al (ale) localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB
pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al
localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se
va nregistra ca TB extrapulmonar.
TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera ca localizare pulmonar. Se
va nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice
secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca TB
extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar
diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri.
TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale
parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal),
respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic principal
cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit
de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera
extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau
dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena fistulei traheo-bronice, chiar
dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar.
II. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC, CONFORM DEFINIIILOR ECDC:
Conform deciziei Comisiei din 08.08.2012 de punere n aplicare a modificrii Deciziei
2002/253/CE pentru stabilirea definiiilor de caz n vederea raportrii bolilor transmisibile reelei
n conformitate cu Decizia nr. 2119/98/CE a Parlamentului European i a Consiliului (notificat cu
numrul C(2012) 5538) (text cu relevan pentru SEE) (2012/506/UE), n vederea diagnosticrii
TUBERCULOZEI (Complexul M. Tuberculosis) au fost stabilite urmtoarele criterii:
Criterii clinice:
Orice persoan care prezint urmtoarele dou criterii:
a) Semne, simptome i/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activ care
afecteaz orice sediu;

86
 b) Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cur complet de terapie antiTB, sau
c) Cazul descoperit post mortem, prezentnd modificri patologice comparabile cu
tuberculoza activ i care ar fi necesitat tratament antituberculos, n cazul n care pacientul
ar fi fost diagnosticat nainte de deces.

Criterii de laborator
1. Criterii pentru confirmarea cazului
Cel puin una dintre urmtoarele situaii:
a) Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluznd Mycobacterium bovis
BCG) dintr-o prob clinic;
b) Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o
prob clinic i microscopie pozitiv pentru BAAR.
2. Criterii de laborator pentru un caz probabil
Cel puin unul dintre urmtoarele trei:
a) Microscopie pozitiv pentru BAAR;
b) Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o
prob clinic;
c) Aspect histologic de granulom tuberculos.
3. Criterii epidemiologice - neaplicabile.
Clasificarea cazurilor:
A. Caz posibil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice.
B. Caz probabil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i criteriile de laborator pentru un caz
probabil.
C. Caz confirmat
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i de laborator pentru confirmare.
III. ISTORICUL TERAPEUTIC:
nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real.
IV. STATUSUL HIV
a) Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- pozitiv la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB,
sau n orice alt ocazie anterioar (statusul HIV anterior trebuie susinut de documente
medicale cum ar fi cele care atest terapia ARV).
b) Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- negativ la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB. n
cazul n care la o testare ulterioar este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

87
 ANEXA 15
FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

88
 ANEXA 16
ANUNAREA, NREGISTRAREA, DECLARAREA, INFIRMAREA,
DECESUL I TRANSFERUL CAZURILOR,
REGISTRUL DE TUBERCULOZ

ANUNAREA

Orice caz de TB (confirmat bacteriologic / HP, sau la care medicul pneumolog decide
nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul
sau care a iniiat tratamentul n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt,
conform declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c
i duce existena.
Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i
declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor
completa toate rubricile, ct mai corect.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie dac pacientul locuiete n
fapt la adresa nscris n fia de anunare.

NREGISTRAREA I DECLARAREA

Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de

date electronic, dup o prealabil verificare n baza de date naional, pentru a se evita dubla
raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat.
Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi
returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat.
n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea,
acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi
ntr-un interval de 2 luni de la nregistrare l va evalua Pierdut. Dac bolnavul apare n acest
interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care a fost
nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat.
Toate cazurile de TB vor fi nregistrate n ordinea cronologic a apariiei lor att n Registrul de
TB al DPF, ct i n baza de date electronic, indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru
diverse situaii sau transferuri din alte DPF.

89
Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................

FIA DE ANUNARE A CAZULUI DE TUBERCULOZ

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient..........................................

CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa).....................................................
Localitatea/Judeul/ara naterii..........................................................................................................
Domiciliul real......................................................................................................................... .............
Domiciliul legal....................................................................................................................................
Asigurat Da Nu Medic de familie ............................................Adresa MF...................................
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB...................................................................................................... ..................
Diagnostice secundare TB....................................................................................................................
Boli asociate................................................................................................................ .........................
Examen histopatologic........................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic.............................
Data intrarii produsului Laboratorul Nr. registru Rezultat Rezultat
n laborator laborator microscopie cultur

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat Identificare Genetic a Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
Complexului M.
tuberculosis
GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten..............................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).....................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat medicamente/doze (mg)...................................
Ritm de administrare: ....../7
Anun post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa).........................................

Data completrii............................. MEDIC (semntura i parafa)...................................

*N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dupa esec; A = retratament dupa abandon; C=cronic
**P= pulmonara; E = extrapulmonara.

90
91
Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................

FIA DE ANUNARE A INFIRMRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZ N SPITAL*

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient................................................................

CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa)..........................................................................
Domiciliul real.............................................................................................................. .............................................
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB...................................................................................................... ..........................................
Diagnostice secundare TB........................................................................................................................... ...............
Examen histopatologic...............................................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic....................................................
Rezultat microscopie ........................................................... Rezultat cultur...........................................................
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
Tip Test/Rezultat Identificare Genetic a Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
Complexului M.
tuberculosis
GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten.......................................................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).................................................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat
Data trimiterii fiei de anunare a cazului..................................................................................................................
Diagnostic final...........................................................................................................................................................
Motivele infirmrii...........................................................................................................................................................

Data completrii............................. MEDIC (semntura i parafa)...................................

*Se completeaz de ctre medicul din spital n cazul n care un pacient cu tuberculozanunat anterior este infirmat n
cursul internrii
**N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dupa esec; A = retratament dupa abandon; C=cronic
***P= pulmonara; E = extrapulmonara.

92
Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................

FIA DE ANUNARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZ N SPITAL*

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient................................................................

CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa)..........................................................................
Domiciliul real............................................................................................................................................... ............
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB................................................................................................................. ...............................
Diagnostice secundare TB..........................................................................................................................................
Boli asociate................................................................................................................ .................................................
Examen histopatologic......................................................................................................................... ......................
Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic............................................
Rezultat microscopie ........................................................... Rezultat cultur...........................................................
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
Tip Test/Rezultat Identificare Genetic a Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
Complexului M.
tuberculosis
GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten.......................................................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).................................................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat
Data trimiterii fiei de anunare a cazului..................................................................................................................
Data decesului...................................................... Cauza decesului: TB alt cazuz

Data completrii............................. MEDIC (semntura i parafa)...................................

*Se completeaz de ctre medicul din spital n cazul n care un pacient cu tuberculoz anunat anterior decedeaz n
cursul internrii
**N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dupa esec; A = retratament dupa abandon; C=cronic
***P= pulmonar; E = extrapulmonar.

93
94

NR.CURENT
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
REGISTRUL DE TUBERCULOZ
DATE DATELA SPITALIZRI TRATAMENTE
PERSONALE DECLARARE DIAGNOSTICE DATA NR.REGIS- IDENTIFI IDENTIFICA CONCLU
AACTUAL SPITA DATA DATA T LABORA- INTRARII TRULABORA REZUL CARE GENETIC REGENETICAA REZUL- ABG TIPREGIM ASOCIERE DATA DATA ZII
LUL INTERNRII EXTERN-RII TOR PRODUSU TOR TAT ACOM INDICA TAT DOZERITM INCEPE INCHEIE
LUIIN MICRO- PLEXU TORI CULTU RII RII
LABORA SCOPIE LUIMTUBERCU LORDEREZIS R
TOR LOSIS* TEN*
NU DA NU/DA: SENSIBILIT
CODPACIENT DOMICILIUL LOCALIZARE ............................ ......./........./......... T0 ............................ ......./........./......... ................... ................... ................... ATE/REZIS ....... ................... ....../........./.... ....../........./.... CATEGO
REAL ATB................. R H Q Agl/Cap TENTA RIALA
............................ ACTUAL .......................... ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. .........../.................. .................. ......./........./... ......./........./... EVALUA
JUDEUL............. ........................... RE
.. ........................... ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. .........../.................. .................. ......./........./... ......./........./...
NUME ..........................
............................. LOCALITATEA DG.SECUN ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. .........../.................. ......... .................. ......./........./... ......./........./... ......
.............................. DARE.......................
PRENUME ....................................... ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... ................... ................... ................... ............./................ ................... ......./........./... ......./........./... DATA
................................ STRADA ....................................... EVALUA
............................. .. ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. .........../.................. .................. ......./........./... ......./........./... RII
CNP REACTII DATA
.................................. NR.......BLOC........ MDR.................. ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ............/................. ADVER APARI ......./........./.. ......./........./.. ......./........./......
.. SE IEI
SEX.......... EX.HISTOPAT ............................ ......./........./......... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. .........../.................. ......./........./... ......./........./... DATA
SCARA......ETA OLOGIC................. ............. MUTARII
DATA J.... ....................................... ...... ............................ ......./........./......... ................... ................... ................... ........./....................
NASTERII ....................................... ............ ......./........./... ......./........./......
....../........../............... AP......... CONDITII ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./....................
ASOCIATE ............. ......./........./... LA
LOCUL MEDIUL............... ....................................... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ......../.................... DISPENS
NASTERII ....................................... ......./........./... ARULDE
...................................... VRSTA............. ...... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ......./.................... PRIZE PF
(LOCALITATE TESTAT OMISE
A,JUDEUL, CETTENIA HIV.................... ...... ............................ ......./........./......... ................... ................... ................... ......../.................... .............................. LUNADE ........................
ARA) .................................. EVALUAT .............................. TRATA
NAIONALITA HIV................... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./.................... .............................. MENT
SURSA TEA .............................. ................. JUDETUL
MBOLNVIRII .................................. TRAT.RETRO ..... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./.................... .............................. .............................. ..........................
....................................... CATEGORIA VIRAL................ .............................. .............................. .
... SOCIALA ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./.................... .............................. ..............................
.................................. .............................. ..............................
ANULPRIMEI ...... ............................ ......./........./......... ................... ................... ................... ........./.................... ....... .............................. DATA
DECLARRI OCUPAIE .............................. DECESU
...................................... ............................... ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./................... .............................. LUI
..............................
ANULULTIMEI DISP.DEUNDE ...... ............................ ......./........./......... .................. .................. .................. ........./.................. .............................. ......./........./......
DECLARRI S-A ..............................
TRANSFERAT ...... ............... ......./........./......... .................. .................. .................. ........./................... ..............................
....................................... .............................. CAUZA
.. ................................... ...... ......./........./......... ................... ................... ................... ........./................... DECES
JUDEUL TB/ALTA
..... ......./........./......... .................. .................. .................. ........./................... CAUZA
....................................
DG.FINAL
LA
INFIRMA
TI
..........................
95
 Cod pacient............ ANEXA 17: FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI
Nume i prenume.................................................... Dispensarul TB.................................. Localizare Caz nou Recidiv
CNP................................Sex M/F Vrsta....... Greutate....... Judeul................................................ Pulmonar Transfer Eec
Adresa real........................................................................... Medicul de familie............................ Extrapulmonar Abandon Cronic
Diagnosticul............................................................................ Adresa MF........................................

Regim standard1 1 2 3 individualizat2 Modificat pentru3.......................Data...../....../............. Data Nr. laborator Microscopia Cultura ABG

Faza iniial 4
... / ... / ... / ... / ... / Ritm: Semntura i parafa....................................
H R Z E S 7/7 3/7 T0
Faza de continuare ... / ... / ... / ... / ... / Ritm: Semntura i parafa....................................
Regim individualizat T2
Data....../......./........Asocierea5 Ritmul .../ 7 Semntura i parafa...................... T3
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...
Data....../......./........Asocierea Ritmul .../ 7 Semntura i parafa........................ T4-T5
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...
Data....../......./........Asocierea Ritmul .../ 7 Semntura i parafa....................... T6-T8
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...
Evaluare: V T D E A P C
Data evaluarii:...............................................

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat Identificare Genetic a Complexului Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
M. tuberculosis
GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Anul..... Ziua
Semnatura
Luna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 pacientului6

Se va nota cu X in dreptul zilei in care s-a administrat medicatie strict supravegheata, A in cazul medicatiei autoadministrate si - in cazul in care s-a omis priza
1, 2, 3, 4, 5, 6 vezi verso
1
Regim standard 1 = 2HRZE(S) + 4HR3
2 = 2HRZES + 1HRZE + 5 HRE3
3 = 2HRZ + 4HR3
2
Regim individualizat = regim care include i medicamente antituberculoase de linia a doua (n afar de HRZES)
3
Se precizeaz cauza modificrii regimului: chimiorezisten, reacii adverse, altele.
4
Se va scrie doza n mg pentru fiecare medicament
5
Simbolurile utilizate pentru medicamentele antituberculoase sunt: H: Isoniazid; R: Rifampicin; Z: Pirazinamid; E: Etambutol; S: Streptomicin; K: Kanamicin; Ak: Amikacin; Cpx: Ciprofloxacin;
Ofx: Ofloxacin; Ptm: Protionamid; Cs: Cicloserin; Cpm: Capreomicin; Pas: Acid paraaminosalicilic; Cl: Claritromicin
6
Semntura pacientului pentru confirmarea primirii medicamentelor pe luna respectiv.

96
 ANEXA 18
REGIMURI PENTRU MONO I POLIDROGREZISTEN

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.

Emergency update 2008
Durata
Tipul minim a
Regim terapeutic Comentarii
chimiorezistenei tratamentului
(luni)
FQ poate fi asociat n formele
H ( S) R, Z, E 6-9
extinse de boal
Durata trebuie prelungit la
H, Z R, E, FQ 9 - 12 pacienii cu forme extinse de
boal
Durata trebuie prelungit la
H, E R, Z, FQ 9 - 12 pacienii cu forme extinse de
boal
Z E + FQ + injectabil Se trateaz ca TB MDR/XDR
R (mono; MDR/XDR) (8 luni) + medicamente 20
orale de linia a II-a
R, FQ + medicament Se poate prelungi administrarea
oral de linia a II-a + injectabilului (6 luni) la
H, E, Z (S) 18
injectabil (cel puin 2-3 pacienii cu boal extins
luni)

97
 ANEXA 19
FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR
(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNPSCT, paginile 18 19)

98
 ANEXA 20
FIA DE MONITORIZARE SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZ MULTIDROG REZISTENT
(MDR TB)

Nume, prenume_______________________________ Nr. registru MDR

Tipul de pacient MDR
Adresa______________________________________ Dispensar TB
____________________ caz nou MDR, netratat anterior pentru tuberculoz
Sex M/F Vrsta ______ caz nou de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia I (>1 lun)
Diagnostic____________________________________ Jude ______________ caz de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia II-a (>1 lun)

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat Identificare Genetic a Identificare Genetica a indicatorilor de rezisten
Complexului M. tuberculosis
GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Rezultatele examenului bacteriologic Rezultatele antibiogramei (ABG)

Luna de Data Nr.lab. Rezult. Ex Data Rezultat Data Q RX (trimestrial)
tratament direct obinerii cultur obinerii H R Z E S Km Cpm Cpx Etm Cs Pas G
culturii ABG Ak Ofx Ptm Kg
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
T14
T15
T16
T17
T18
T19
T20
T21
T22
T23
T24

99
 ANEXA 21
MODUL ACTUAL DE GRUPARE A MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE PENTRU TB DR

Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013

Grup Medicamente antituberculoase

Izoniazid (HIM, H)
Rifampicin (RMP, R)
Grupul 1
Pirazinamid (PZM, Z)
Medicamente de linia nti
Etambutol (EMB, E)

Streptomicin (SM, S)
Grupul 2 Kanamicin (KM, K)
Medicamente injectabile Amikacin (AK)
Capreomicin (CM)
Ofloxacin (OFX)
Grupul 3 Levofloxacin (LFX)
Fluorochinolonele Moxifloxacin (MFX)
Gatifloxacina
Etionamida / Protionamida (E/PTM)
Grupul 4
Cicloserina / Terizidona (CS/TRD)
Bacteriostaticele orale de linia a doua
Acid paraaminosalicilic (PAS)
Bedaquilina
Delamanid
Linezolid (LZD)
Clofazimin (CFM)
Grupul 5 Amoxicilin / Clavulanat (AMX/CLV)
Medicamente nerecomandate de OMS Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN)
pentru utilizarea de rutin Meropenem
Izoniazid doze mari (HIN)
Tiacetazon (THZ)
Claritromicina (CLR)

100
 ANEXA 22
CLASIFICAREA SPECIILOR MOTT/NTM I REGIMURILE
TERAPEUTICE
Tabelul 1: Clasificarea n grupele Runyon a micobacteriilor netuberculoase
(specii reprezentative pentru grup)

Grup Caracteristici Germeni

I Fotocromogene Cretere lent; M. kansasii
coloniile se pigmenteaz M. marinum
dup expunerea la lumin
II Scotocromogene Cretere lent; M. scrofulaceum
pigmenteaz M. szulgai(370C)
i la ntuneric M. gordonae
M. genavense
III Noncromogene Cretere lent; M. avium intracellulare
coloniile nu se M. xenopi
pigmenteaz M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
IV Cretere rapid Coloniile cresc n < 7 zile M. fortuitum
M. abcessus
M. chelonae
M. peregrinum

Tabelul 2: Tratamentul bolii provocate de Micobacteriile netuberculoase

Micobacterie Medicament Durata
M. avium complex Claritromicin 500mg x 2/zi sau Dozele, regimul i durata difer n
(MAC) Azitromicin 250 mg zilnic funcie de forma clinico-radiologic.
Etambutol 15 mg/kg (se pot folosi
25 mg/kg in primele 2 luni)
Rifampicin sau Rifabutin +/-
aminoglicozide (streptomicin sau
amikacin) intermitent
Ocazional o chinolon poate fi
util
M. kansasii Rifampicin+ etambutol +/- 12 luni dup
isoniazid negativarea n cultur
Claritromicin sau azitromicin +/-
aminoglicozid
M. xenopi Claritromicin 12 luni dup
Ciprofloxacin negativarea n cultur
Etambutol
M. malmoense Rifampicin 12 luni dup
Etambutol negativarea n cultur
Isoniazid+/- chinolon+/-
macrolid, Cs
NTM cu cretere rapid Conform cu sensibilitatea in vitro : 12 luni dup negativarea n cultur pentru
(M. fortuitum complex, doxiciclin, amikacin, imipenem, boala pulmonar, pentru infecia pielii i
M.abscessus, M. chinolon, sulfonamide, cefoxitin, esuturilor moi ; rezecia chirurgical
chelonae) claritromicin concomitent cu terapie antimicrobian
pentru 3 luni
M. marinum Rifampicin+ etambutol 6- 12 luni
+/- minocyclin sau doxiciclin

101
 +/- trimetoprim/sulfametoxazol
+/- amikacin
+/- claritromicin
M. haemophilum Ciprofloxacin Experiena este limitat,
Rifampicin 12-18 luni, dar nu n toate cazurile
Amikacin
Claritromicin
M. genavense Claritromicin Experiena este limitat,
Amikacin, Sm 12-18 luni, dar nu n toate cazurile
Rifabutin
M. ulcerans Rifampicin Incert
Claritromicin Tratamentul chirurgical este cel mai
Etambutol important i uneori necesit
PAS chirurgie plastic
Profilaxia bolii Azitromicin 1200 mg/sptmn Pe via sau cu controlul viremiei i
diseminate cu M. sau creterea CD4
avium complex la Rifabutin 300 mg/zi
infectaii HIV cu CD4< sau
50 x 106 / L Claritromicin 500 mgx2/zi

Tratamentul trebuie fcut sub direct observare ca i n cazul tuberculozei.

102
 ANEXA 23
REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Efecte adverse
MINORE
anorexie, grea, dureri
abdominale
dureri articulare
senzaia de arsur la nivelul
membrelor inferioare
colorarea n portocaliu a urinei
flu syndrom
MAJORE
prurit, rash cutanat, peteii
surditate (fr dop de cear)
vertij sau nistagmus
icter, hepatit (excluderea altor
cauze)
confuzie (suspiciune de
insuficien hepatic acut)
alterarea acuitii vizuale
oc, purpur, IRA
Medicamente Atitudine
responsabile
Se continu tratamentul, se verific dozele
Z, R Se va efectua controlul funciei hepatice
Se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare
Z Asipirin/AINS; se monitorizeaz ac. uric i dac nivelurile
sunt mari se administreaz Allopurinol
H Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)
R Se asigur pacientul c e un fenomen normal
R - doze Schimbarea ritmului de administrare din intermitent n zilnic
intermitente
Se ntrerupe medicamentul responsabil;
S, H, R, Z dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va
trata cu antihistaminice;
dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se
reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z;
n cazul apariiei rashului peteial, se face controlul
trombocitelor i dac trombocitele sunt sczute se ntrerupe R.
S Se ntrerupe S, se folosete E
S Se ntrerupe S, se folosete E
H, Z, R Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori
n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter)
sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic.
Se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz
medicamente cu hepatotoxicitate mic.
majoritatea Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i
medicamentelor protrombina
antiTB
E Se ntrerupe E
R Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la

Agenia Naional a Medicamentului, ct i n soft-ul pacientului TB.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Sunt foarte rare cazurile n care diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase
modific concentraia medicaiei antiTB.

Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente

Medicamentul Interaciunea medicamentoas

Izoniazida influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;
crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;
crete concentraia seric a diazepamului.
Rifampicina scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol) i a levotiroxinei;
reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei,
digoxinei, nifedipinei, propranololului, endoprilului, teofilinei;
scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;
poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att

103
Medicamentul Interaciunea medicamentoas
tratamentul antiTB ct i pe cel antiretroviral.

Reacii adverse ale medicamentelor antituberculoase de linia a-II-a

Reacii adverse Medicamente Conduit
responsabile
Reacii adverse majore ntreruperea/nlocuirea medicamentului
responsabil
Tulburri vestibulare, auditve Amikacina Oprirea amikacinei
Nefrotoxicitaie
oc anafilactic
Toxicitate SNC: iritabilitate, Cicloserina -psihotereapie individual de grup
instabilitate afectiv, -administrat asociat antidepresive
anxietate, depresie, comaruri, -crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
convulsii, tremor, tulburri de -scdere doza de cicloserin
vorbire -dac simptomele sunt intense se intrerupe temporar
medicamentul pn la ameliorarea simptomatologiei
Reacii adverse minore Continuarea terapiei antiTB, verificarea dozelor

Parestezii periorale Amikacina -crete doza de piridoxin la 300 mg/zi

Hipersalivaie, disconfort Ofloxacina Se va efectua controlul funciei hepatice

digestiv (grea, vrsturi, Moxifloxacina -consum de lichide > 2 litri/zi
diaree) Claritomicina -monitorizarea nivelului de electroliti i inlocuirea lor n
anorexie Protionamida vrsturi severe
-tratament antiemetic cu 30 minute nainte de
administrarea tratamentului antiTB
-administrarea drogului fracionat n 2-3 prize
Rash, fotosensibilitate Ofloxacina -asociat tratament cu antihistaminice
Moxifloxacina -dac manifestrile sunt severe se ntrerupe tratamentul
Cicloserina antiTB i se administraz corticosteroizi, antihistaminice,
iar cnd simptomele dispar se reintroduc treptat
medicamentele antiTB
Rar artralgii Ofloxacina Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi
Moxifloxacina
Protionamida
Cefalee, vertij Ofloxacina Asociat tratament cu AINS, analgetice
Ameeli Moxifloxacina Administrarea drogurilor seara, la culcare sau n 2 prize
Claritomicina (dimineaa i seara)
Neuropatie periferic Cicloserina Se crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
+vitamine

104
 ANEXA 24
FIA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS

105
 ANEXA 25
TEHNICA VACCINRII BCG
n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului.

Ghid pentru tehnica de injectare a vaccinului BCG: BCG VACCINE SSI

n general se accept ca cea mai bun metod de vaccinare BCG injectarea intradermic cu ajutorul unei seringi cu ac.
Aceasta este metoda cu acurateea cea mai mare, deoarece doza poate fi msurat cu precizie i administrarea poate fi
controlat. n acest fel, frecvena apariiei reaciilor adverse poate fi redus.
BCG (Bacillus Calmette-Guerin) VACCINE SSI este un vaccin viu, atenuat prin ngheare uscat, pentru uz
intradermic.

Vaccinul trebuie pstrat la temperatura de 2 - 8C

Vaccinul trebuie reconstituit cu MEDIUL DE DILUIE SAUTON: DILUTED
SAUTON SSI
Trebuie utilizat o sering steril de 1.0 ml cu un ac scurt cu vrf tiat oblic (25 -

26) de uz intradermic
A nu se nghea!
Reconstituirea VACCINULUI BCG SSI (10 dose vial)
Se transfer exact 1.0 ml Sauton n flacon utiliznd o sering steril cu un ac lung.
A nu se scoate dopul de cauciuc.
Pentru a suspenda vaccinul, se va ntoarce flaconul n sus i n jos cu micri blnde, de
cteva ori A nu se scutura!
Suspensia ar trebui s fie omogen, uor opac i incolor.
Vaccinul odat reconstituit va fi utilizat timp de maximum 4 ore, dup care va fi
aruncat.

Locul recomandat pentru injectare (pentru toate vrstele) este regiunea deltoidian a
braului drept la nivelul treimii inferioare, deasupra inseriei muschiului deltoid.
Dozajul vaccinului BCG SSI
Pentru copiii < 12 luni, se vor administra 0.05 ml de vaccin reconstituit

Pentru copiii> 12 luni i aduli, se vor administra 0.10 ml de vaccin

reconstituit
Flaconul va fi agitat cu blndee naintea ncrcrii fiecarei doze

n sering se va ncrca o cantitate uor mai mare dect cea necesar pentru o

doz, apoi se vor elimina bulele de aer i cantitatea suplimentar de vaccin.

Tehnica injectrii
Pielea nu ar trebui s fie curat cu antiseptic naintea injectrii.

Acul trebuie introdus la aproximativ 2 mm n stratul superficial al dermului.

In jectarea trebuie efectuat ncet.
Va fi perceput o discret presiune odat cu progresia pistonului, pn la apariia unei
mici papule (aspect foarte asemntor cu al unei nepturi de nar).
Dac tegumentul nu se umfl sau dac injectarea este prea uoar, probabil c
vaccinarea a fost efectuat prea profund.
Se poate ncerca retragerea acului i corectarea poziiei pentru cantitatea restant de
vaccin.

Dup injectare
Papula va disprea dup 10 - 15 minute.
Dac nu a aprut papula, nu se va administra o a doua doz de vaccin.
n cazul n care vaccinarea a fost efectuat prea adnc, aceasta va da totui o protecie
clinic adecvat.
n situaia sus-menionat ns, pot aprea: cicatrice mare, abces sau adenopatii.
Injectarea profund trebuie consemnat n fia pacientului!

Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i
legal a medicului.

106
 ANEXA 26
PROTOCOLUL PRIVIND MANAGEMENTUL CAZULUI DE RAPI
LA VACCIN BCG

nocularea intradermic a vaccinului BCG la nou-nscut este n practic o tehnic dificil,

iar administrarea incorect poate duce la reacii locale, incluznd reacii la locul de inoculare
i limfadenite satelite. Aceste reacii pot fi mai frecvente cnd tulpina BCG este mai
reactogen sau este inoculat la copii deja infectai TB. Reaciile adverse sunt dependente de
statusul imunitar al sugarului/copilului.

Contraindicaiile vaccinrii BCG

Pentru evitarea apariiei de reacii sistemice grave, CNSCBT recomand evitarea
administrrii vaccinului la copii infectai HIV sau nscui din mame infectate HIV.
CNSCBT recomand, n plus, temporizarea administrrii vaccinului BCG la nou-nscui
cu greutatea la natere sub 2500g.

I. Definiie de caz

1. RAPI locale:
a) Reacie la locul inoculrii : ulceraii trenante care dureaz de mai mult de 2-3
luni.
b) Limfadenopatia/limfadenita
Apariia unuia din simptomele urmtoare:
1. cel puin un ganglion limfatic axilar de 1,5 cm sau mai mare;
2. adenopatii multiple (axilare sau axilar plus alte localizri);
3. cel puin un ganglion limfatic cu alt localizare dect axilar;
4. un ganglion limfatic fistulizat/abcedat/supurat/adenoflegmon;
5. un ganglion limfatic necrozat,
la 1-12 luni dup vaccinare, situate de aceeai parte cu inocularea (cel mai frecvent axilar).

Dimensiunile adenopatiei se menioneaz pe baza examenului clinic obiectiv.

Cele precizate echografic au valoare orientativ.
Din punct de vedere al severitii, sunt considerate reacii locale:
a) uoare - limfadenopatiile axilare unice, cu diametrul de minim 1,5 cm;
b) moderate - limfadenopatiile cu alte localizri dect cea axilar, limfadenopatii
multiple, adenoflegmoane, limfadenopatii abcedate, supurate, fistulizate, chiar dac
dimensiunile ganglionilor au fost sub 1,5 cm; abces, necroz la locul inoculrii.

2. RAPI sistemice
a) Infecie BCG diseminat
i. scdere n greutate, febr, sindrom meningeal, hepatosplenomegalie;
ii. infecia diseminat se manifest la 1-12 luni dup vaccinarea BCG i este
confirmat prin izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
b) Osteita/osteomielita
i. inflamaie osoas consecutiv vaccinrii BCG, aprut la 8-16 luni dup vaccinare;
ii. osteita/osteomielita postvaccinal poate avea i alt etiologie bacterian.

Pot fi sugestive pentru RAPI la BCG - proces specific activ, diseminat - simptomele
respiratorii (tuse, dispnee) i radiografia toracic anormal.
Din punct de vedere al severitii, aceste reacii sunt considerate severe.
 II. Circuitul informaional
Toate semnele i simptomele de mai sus vor fi interpretate ca RAPI, iar medicul care
depisteaz o asemenea reacie va anuna n mod obligatoriu, imediat, telefonic, medicul
epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a
depistat cazul de RAPI.
Raportarea la DSPJ/DSPMB se face conform HG 589/2007 i Ord. MS nr.1466/2008,
art.7, lit.a.
DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de
RAPI va completa fia de supraveghere, dup caz, mpreun cu DSP din judeul de domiciliu
i/sau judeul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ a judeului care
depisteaz cazul.
Formularul de Fi de supraveghere a cazului de RAPI, anex a Metodologiei de
supraveghere a RAPI aflat pe site-ul INSP, poate fi descrcat urmnd link-ul de mai jos:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Ite
mid=10. Acest formular va fi completat cu date preliminare de ctre medicul curant care a
depistat cazul, va fi semnat de acesta i va fi trimis n cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe
teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea
datelor (completri/modificri la orice rubric a fiei) se va face imediat dup ce acestea sunt
disponibile.
DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fia de supraveghere n cel mai scurt timp la
CRSP la care este arondat i la CNSCBT.

III. Diagnosticul etiologic:

Const n evidenierea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
Toate tulpinile micobacteriene izolate din leziuni suspecte de RAPI se trimit obligatoriu la
LNR pentru identificare genetic.
n cazul depistrii unui copil cu RAPI sever, se va stabili statusul imunitar (testare HIV,
CMV IgG, pentru deficite imunologice congenitale etc).

IV. Indicaiile terapeutice ale RAPI:

Reaciile post-vaccinale locale (abcese, ulcere) i/sau adenopatia satelit regional
necomplicat necesit doar supravegere 3-6 luni i eventual tratament local la nivelul
supuraiei, cu soluie de Rivanol 0,1%-1%.

Nu necesit tratament antituberculos pe cale general i nu este indicat tratament

chirurgical!

Abcesele locale mari, persistente i limfadenitele supurate cu durat de evoluie peste 3

luni trebuie urmrite ndeaproape de ctre medicul curant pneumolog, care va stabili utilitatea
administrrii medicaiei (conform antibiogramei).
Puncia aspirativ necesar confirmrii diagnosticului poate fi benefic n limfadenitele
mari care devin fluctuente, noduli cu cretere rapid, cu formare de fistul sau infiltrarea
pielii, n sensul scurtrii duratei de vindecare, evitrii interveniei chirurgicale sau fistulizrii
necontrolate.
Tratamentul chirurgical . Necesitatea interventiei chirurgicale va fi luata n colectivul
de specialitate (Comisia local TB plus chirurg toracic) i se rezerv acelor cazuri la care
celelalte metode au euat. Se au in vedere: masele reziduale solide de peste 2 cm care nu
rspund la puncii aspirative repetate sau existenei unor mase ganglionare masive (peste 3
cm) care cresc rapid sau herniaz, ganglionii multiloculari, infiltrativi,cu formare de sinus sau
adenit ce se dezvolt rapid - n mai puin de 2 luni de la vaccinare.

108
 Nu se recomand incizia pentru drenaj!
Tratamentul antiTB pe cale general este obligatoriu n cazurile de reacii adverse
severe: lupus vulgar, eritem nodos, osteit, osteomielit, determinri pulmonare,
meningit BCG, BCG-ite sistemice, aprute de obicei la copii imunodeprimai (HIV- pozitiv
sau cu alte deficiene imune celulare severe).
ntruct tulpina vaccinal BCG este un derivat de M. bovis, PZM nu face parte din
schema de tratament. La aceste cazuri trebuie s avem certitudinea c pacientul nu are o boal
TB asociat i nu provine dintr-un focar TB depistat, astfel c n intervalul dintre vaccinare i
apariia complicaiei s nu fi survenit o infecie cu MT.
Schema de tratament propus este: 2HRE(S) 7/7 + 4HR 3/7. Tratamentul se poate
prelungi peste 6 luni, dup caz. Pentru cazurile deosebit de grave se recomand schema
2HRES 7/7 + (4-10)HR 3/7.

Conform recomandrilor OMS i ECDC fcute cu ocazia misiunii de evaluare a

siguranei vaccinului BCG din noiembrie 2012, nu se accept monoterapia cu
Izoniazid!

ntruct cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de TB activ, ele NU vor fi luate n
eviden n Registrul TB.

109
 ANEXA 27
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA
PACIENII CANDIDAI PENTRU ADMINISTRAREA TERAPIEI
BIOLOGICE SAU CANDIDAI DE TRANSPLANT DE ORGANE
SAU DE CELULE STEM

1. nainte de iniierea terapiei biologice sau a transplantului de organe

sau de celule stem
Pacient nainte de iniierea terapiei biologice sau de transplant

Istoric medical*
Examen clinic
R-grafie torace

Fr simptome i Simptome i/sau

R-grafie torace normal R-grafie torace cu modificri

Evaluare pentru Evaluare pentru

ITBL TB activ

TCT
NU DA
3 QFT** TB activ TB activ
Pozitiv Negativ zile
( 5 mm) (< 5 mm)
Pozitiv Negativ Tratament
curativ****
TCT
la 6-8 sptmni

Pozitiv Negativ
( 5 mm) (< 5 mm)

Tratament ITBL: Izoniazid 9 luni***

Iniiere terapie biologic

HIN 5 mg/kgc, doza maxima-300mg/zi, ritm de administrare zilnic

*Istoric medical ntrebai dac exist: TB n antecedente, contact TB recent, tratament curent imunomodulator (corticosteroizi) sau
imunosupresor, istoric de droguri iv/detenie/HIV; acestea conduc la un risc crescut pentru ITBL sau reactivare TB.
**QFT - n cazul n care succede TCT se recomand a se efectua n ziua nterpretrii testului sau la cel mult 3 zile de la interpretare, pentru a
nu fi influenate rezultatele (posibil rezultate fals pozitive).
***Luai n considerare iniierea terapiei biologice la 1-2 luni dup nceperea tratamentului ITBL (dac este posibil amnarea pn ce
tratamentul ITBL este complet).
****n caz de TB activ terapia biologic se poate iniia/reiniia dup finalizarea tratamentului TB i evaluarea final.
110
 2. Reevaluri pacieni n terapie biologic sau cu transplant de organe
sau de celule stem

Pacieni n terapie biologic sau transplantai

Reevaluri

Au efectuat tratament Nu au efectuat tratament Au efectuat tratament

pentru ITBL: pentru ITBL /TB activ: pentru TB activ:

la finalul tratamentului la 6 luni de la inierea la 6 luni de la inierea

ITBL prin: terapiei biologice: terapiei biologice:
examen clinic anamnez anamnez
radiologic examen clinic examen clinic
radiologic bacteriologic
radiologic
la un an de zile de la
i apoi anual
iniierea tratamentului la 12 luni de terapie
biologic (dac acesta se biologic
iniiaz dup terminarea conform
tratamentului ITBL) prin: algoritmului de la
examen clinic iniierea terapiei
radiologic biologice (1)
i apoi anual i apoi anual

3. De cte ori se consider c este necesar se poate solicita din partea medicului dermatolog,
reumatolog, pneumolog sau chiar de pacient consult de specialitate.

NOT:
Pacienii care au efectuat n antecedente tratament pentu boal TB sunt evaluai periodic
(clinic, bacteriologic i radiologic) i nu primesc tratament pentru ITBL.
La pacienii care au mai efectuat un tratament anterior pentru ITBL sau tuberculoz activ, se
va analiza n mod individual oportunitatea unui alt tratament al ITBL.
QFT nu se repet dac este negativ, deoarece nu se cunoate fereastra anergic (ca la TCT de
6-8 sptmni), necunoscndu-se astfel momentul virajului i implicit al intervalului de timp optim
pentu a fi repetat.
QFT nu se recomand ca test de evaluare a tratamentului ITBL deoarece rezultatul celui de al
doilea test poate s creeze confuzii (poate fi tot pozitiv, dar mai redus n intensitate) i mai mult dect
att, odat cu creterea imunodepresiei (indus de terapia biologic) crete i riscul apariiei
rezultatelor nedeterminate sau fals negative.

111
 ANEXA 28
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA
CONTACII TB MDR/XDR

Contaci TB MDR/XDR copii, adolesceni i aduli*

Examinare inial:
Istoric medical
Examen clinic
R-grafie torace

Contaci TB copii/adolesceni Contaci TB aduli

NORMAL Simptome TB sau NORMAL

Examinare clinic R-grafie torace cu Examinare clinic
R-grafie torace modificri R-grafie torace

TCT Evaluare pentru

TB activ

Negativ Pozitiv

TCT
la 6-8
sptmni

Reevaluare la 6 luni
Negativ Examinare clinic
R-grafie torace
+ TCT la copii/adolesceni
(dac este iniial negativ)

NOT: Dac la reevaluarea de 6 luni este normal reevaluare anual, ct timp persist
sursa (cazul index TB MDR/XDR)

*Supravegherea clinic/paraclinc se adreseaz contacilor TB MDR/XDR la care nu s-a instiuit

tratament profilactic!
 ANEXA 29
FIA PENTRU TRATAMENTUL PROFILACTIC
(CHIMIOPROFILAXIE)

113
 ANEXA 30
IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII LA
DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII
PARTICULARE

I. Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea

diagnosticul de TB
Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a i se comunica informaii importante despre
TB i tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient diagnosticat cu TB trebuie discutate
urmtoarele teme:
1. Ce este TB boal infecioas produs de bacilul Koch;
2. TB este curabil n 6-8 luni de tratament corect i complet;
3. Tratamentul TB are 2 faze: o faz intensiv i o faz de continuare;
4. Importana tratamentului complet;
5. Necesitatea urmririi directe a tratamentului;
6. Modul de rspndire al TB boal cu trasmitere aerian;
7. Simptome;
8. Modaliti de prevenire a transmiterii: igiena tusei, ventilaie adecvat spaiilor,
necesitatea izolrii n spital;
9. Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de
anturaj);
10. Boal inclus n programele de sntate ale MS: spitalizare, investigaii i
tratamente gratuite.

II. Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial
cu acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt
considerate ca fiind relevante:
1. Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile;
2. Cantitatea i frecvena administrrii;
3. Efectele secundare;
4. Tratamentul de continuare;
5. Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor
acestora;
6. Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi
tratamentului;
7. Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului.

III. Ce este de spus sau de fcut atunci cnd:

1. Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul
Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului
(primele 8 sptmni).Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni,
unii bacili tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de microorganisme
rezistente la medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue
tratamentul.
2. Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere)
Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea
pacienilor nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a
putea fi monitorizai cu atenie.
114
 n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar, ntrebai dac exist
sprijin din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a insista ca
tratamentul s fie monitorizat direct.
3. Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a
omis dou prize din tratament)
Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i
aparintorilor/prinilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului.
Recuperai priza pierdut.
4. Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament
Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor
c este important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil.
5. Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru
investigarea TB
Aflai dac mama a comunicat soului faptul c are TB copilul. Explicai c este important
pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam
sau pe copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice
necesitatea controlrii.
6. Mama se teme s spun familiei c are TB copilul
Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el
fiind n tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB.
7. Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc
Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint
efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i
trimitei pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l astfel nct s-i continue
tratamentul. Explicai prinilor importana tratamentului corect.
8. Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei
sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.

IV. Pacientul cu TB MDR:

1. ce este TB MDR;
2. educaia i suportul psihologic al pacientului;
3. importana internrii n Centrul TB MDR accesul la toate drogurile disponibile de
linia a II-a;
4. importana prelevrii sputei lunar;
5. acordarea de stimulente (tichete valorice) bolnavilor TB MDR pentru a continua
tratamentul.

V. Pacientul cu TB i HIV: importana efecturii unui tratament corect i complet,

tuberculoza fiind o boal curabil n 9-12 luni.

115
 ANEXA 31
INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA I EVALUAREA
PROGRAMULUI
I. Indicatori de evaluare ai PNPSCT
1. indicatori fizici:
1.1. numrul persoanelor examinate pentru depistarea cazurilor de infecie/mbolnvire de
tuberculoz (suspeci, simptomatici, contaci, grupuri cu risc crescut): 350.000
persoane;
1.2. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene radiologice: 230.000
persoane;
1.3. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene bacteriologice bK:
100.000 persoane;
1.4. numr de persoane la care s-a efectuat test cutanat la tuberculin (TCT): 45.000
persoane;
1.5. numr de persoane la care s-a efectuat test IGRA (QuantiferonTB): 1.000 persoane;
1.6. numrul de persoane la care s-a iniiat chimioprofilaxia:
1.6.1. numrul persoanelor infectate cu TB-DS la care s-a administrat tratament
profilactic: 17.000persoane;
1.6.2. numr persoane infectate cu TB-M/XDR la care s-a administrat tratament
profilactic: 1.000 persoane;
1.7. numr anchete epidemiologice efectuate: 20.000 (cazuri noi i retratamente
notificate).
1.8.numr bolnavi TB monitorizai prin examene radiologice: 27.000 bolnavi (se
efectueaz 3 examinri radiologice/bolnav TB-DS i 4/ examinri radiologice/bolnav
TB-M/XDR);
1.9. numr bolnavi TB crora li s-au efectuat ex. bacteriologice bK: 39.000 bolnavi (se
efecueaz 4 examinri bacteriologice bK/bolnav TB-DS i 12 examinri
bacteriologice bK/bolnav TB-M/XDR)
1.10. numr bolnavi TB tratai:
1.10.1. numr bolnavi TB tratai: 27.000/an;
1.10.2. numr bolnavi cu TB-M/XDR n faza intensiv tratai: 600/an;
1.10.3. numr bolnavi cu TB-M/XDR n faza de continuare tratai: 800/an;
2.indicatori de eficien:
2.1. cost mediu estimat / examen radiologic: 27 lei;
2.2. cost mediu estimat / examen bacteriologic bK: 68 lei (microscopie i cultur
convenional);
2.3. cost mediu estimat / antibiogram seria I: 101 lei;
2.4. cost mediu estimat / antibiogram serie lung: 441 lei;
2.5. cost mediu estimat / tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-DS: 15
lei / lun
2.6. cost mediu estimat /tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-
MDR/XDR: 35 lei / lun
2.7. cost mediu estimat / test cutanat la tuberculin (TCT): 20 lei
2.8. cost mediu estimat / test IGRA (QuantiferonTB): 220 lei
2.9. cost mediu estimat / anchet epidemiologic: 100 lei
2.10. cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 247 lei (terapie standard);
2.11. cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 360 lei (E / STR);
2.12. cost mediu estimat / bolnav TB tratat/an: 550 lei (regim II individualizat);
2.13. cost mediu estimat / bolnav cu TB-M/XDR n faza intensiv tratat: 9.000 lei;
2.14. cost mediu/pacient cu TB-M/XDR n faza de continuare tratat: 5.280 lei.

116
 3. indicatori de rezultat:
3.1. procentul cazurilor noi de tuberculoz cu anchet epidemiologic din totalul
cazurilor noi nregistrate: 90%;
3.2. procentul persoanelor cu chimioprofilaxie din cele cu indicaie pentru
chimioprofilaxie: 90%;
3.3. procentul tuturor cazurile noi de TB, confirmate bacteriologic plus diagnosticate
clinic (vindecate sau tratament complet) din toate cazurile noi TB nregistrate: 87%;
3.4. procentul tuturor cazurile la retratament de TB, confirmate bacteriologic plus
diagnosticate clinic (vindecate sau tratament complet) din toate cazurile noi TB
nregistrate: 65%.

II. Indicatori epidemiometrici

Evaluarea endemiei de TB i a impactului aplicrii Programului la toate nivelele (DPF,
judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe
cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori:
Incidena global a TB

= x 100 000
Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive (incidena cazurilor
noi, respectiv a recidivelor).
*cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor
criterii prestabilite
Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie
egal cu numrul de locuitori din teritoriul respectiv de acelai sex, grup de vrst sau din
mediul pentru care se calculeaz incidena.
Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie
nr cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopie
100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste.
Incidena TB la copii
nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani)
100.000
nr. copii (0 - 15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri
numrul de infirmai din categoria respectiv de bolnavi.
Nr. cazuri meningita TB
100
Indice meningitic la copii nr. cazuri TB la copii
Mortalitatea
nr. decese prin TB
100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Prevalena periodic:
nr bolnavi aflai n eviden n perioada analizat x 100.000

nr. locuitori din teritoriul respectiv 100.0001000
Prevalena instantanee
nr. bolnavi aflati in tratament la un moment dat
100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

117
III. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind diagnosticul
Rata de depistare a cazurilor TB noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile
suspecte examinate
= nr cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate x100
nr cazuri suspecte examinate
Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte
examinate.
Rata de depistare a cazurilor TB din numrul estimat de astfel de cazuri existente n
teritoriu indicator calculat de OMS i apare n Raportul anual global de control al
tuberculozei
= nr cazuri TB depistate x100
nr estimat cazuri TB existente n teritoriu
Indicatorul ilustreaz componenta unui program de control al TB de depistare a cazurilor.
Valoarea sa e de dorit s fie mai mare de 70%.
Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

nr. cazuri cu TB pulmonara M

100
prin microscopie nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

nr. cazuri cu TB pulmonara C

100
prin cultur nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau
separat pentru cazuri noi i recidive (rata de confirmare a cazurilor pulmonare noi, respectiv a
recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur).
n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive
n microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%.
Proporia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate cazurile noi
pulmonare i extrapulmonare
nr cazuri noi pulmonare M+
= nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare x 100
Acest procent trebuie s fie n jur de 50%.
Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur
nr. cazuri pulmonare negative la microscopie si pozitivela cultura
100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara pozitivela cultura
Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor
pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%.
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar
nr. cazuri cu TB extrapulmonara
100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te
TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 15%) din totalul cazurilor
cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de
TB extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar.

118
 Procentul cazurilor infirmate
nr. de cazuri nregistra te cu TB , ulterior infirmate
100
nr. total de cazuri cu TB inregistrate
Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic
pozitive
nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitivein microscopie, care sunt HIV pozitive
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive testate HIV
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele
privind prevalena infeciei HIV n populaia general.
n rile cu endemie sczut a infeciei HIV va aduce informaii precoce privind
modificarea curbei infeciei HIV.
n rile cu endemie crescut a infeciei HIV ajut n evaluarea i monitorizarea eficienei
strategiilor de control al celor dou afeciuni, HIV/SIDA i TB. n rile cu resurse financiare
reduse, n care incidena infeciei HIV i cea a TB sunt ridicate n populaia general i n care
nu sunt posibile metode de supraveghere sistematic, trebuie realizate studii de supraveghere
periodic, la cel puin 3-5 ani.

IV. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB
cazuri noi de TB nregistrate
100
nr. total de cazuri cu TB nregistrate
Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate,
avnd n vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa
de retratamente. De asemenea, aduce informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n
populaie.
Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (TB MDR)
nr. cazuri de MDR - TB nregistrate
100
nr. total de cazuri cu TB pulmonar cu ABG efectuat
Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin
la Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNPSCT, avnd n
vedere c o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al
acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei dup 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare
pozitive n microscopie
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,
care s - au negativat la microscopie la sfarsitul a 2 luni de tratament
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive
Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie
negativate.

Rata de bactericidie n sput

nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitivela cultura,
care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament
100
nr. total cazuri noi pulmonare pozitivela cultura
Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar
procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare
probabilitate de vindecare la ncheierea tratamentului.

119
 Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se
negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de
conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de
chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata
de vindecare)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitivecare au fost vindecate
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile
Cazurile evaluabile sunt cele care au fost nregistrate i nu au fost infirmate sau care nu au
fost excluse din eviden pentru c au fost dublu raportate. Indicatorul msoar direct succesul
programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB pulmonar confirmat
microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament complet

(rata de tratamente complete)
nr. cazuri noi cu TB pulmonar microscopic pozitive, cu tratament complet
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Indicatorul msoar capacitatea PNPSCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la
pacienii care nu pot fi evaluai ca vindecai. Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul
ncheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri c pacienii au fost tratai adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu

succes (rata de succes)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care au fost vindecate sau au tratament complet
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate
determina rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNPSCT n ceea ce
privete rezultatele tratamentelor antituberculoase.
Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare
pozitive la microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70%,
va obine scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a
numrului de cazuri cu chimiorezisten.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de

deces sau fatalitatea)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive,
care au decedat in timpul tratamentului
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile
Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB.
Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai
post-mortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea,
dac fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac
separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dac fatalitatea prin TB crete, este
necesar s fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dac acestea pot fi prevenite.

120
 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost eecuri ale
tratamentului (rata de eec)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,
care au fost esecuri ale tratamentului
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile
Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent
acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se
stabili cauza eecurilor i dac acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat

tratamentul (rata de abandon)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,care au abandonat tratamentul
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile
n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face
investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din
observaie (rata pierduilor)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care au abandonat tratamentul si sunt pierdute din observatie
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile
Dac rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii
pentru a se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un
alt dispensar (rata de transfer-out)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care s - au mutat ntr - un alt DPF
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu

tratamentul la 12 luni (rata celor care continu tratamentul)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,
care continua tratamentul la 12 luni
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitiveevaluabile

Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu TB MDR, la care
tratamentul antituberculos indicat este de cel puin 24 luni. Dac procentul este mai mare se
vor analiza motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face
la 12 luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv.
Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel
nct suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100.

Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri:

- cazuri noi pulmonare pozitive la cultur;
- recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur;
- total retratamente;
- cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;
- cazuri extrapulmonare etc.;

121
 - cazuri cu tratament individualizat;
- pacieni cu TB MDR inclui n cohort n funcie de data primirii rezultatului
antibiogramei.

Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic.
Indicatorii de evaluare ai PNPSCT se raporteaz anual.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Bumbcea D., et al. The risk of tuberculosis in transplant recipients and candidates: a
TBNET consensus stratement. Eur Respir J 2012; 40:990
2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A
Guide for Primary Health Care Providers, 2011.
3. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients, 2012
4. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul tuberculozei la copii. INCDS. PUBLIC H
PRESS Bucureti 2006.
5. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children 2nd ed. World Health Organization 2014.
6. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
WHO/HTM/TB/2008.402
7. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I. ndrumar de
tehnici de laborator de bacteriologie BK, elaborat sub coordonarea PNCT, Bucureti,
2005:5-12;19-22;32-33;42-52.
8. ndrumar de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii
programului naional de control al tuberculozei, Ministerul Sntii, Institutul de
pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
9. Managementul cazurilor de tuberculoz multidrogrezistent (TB MDR); Ministerul
Sntii, Institutul de pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
10. Marica C., Didilescu C., Murgoci G., Tnsescu M., Arghir Oana Compendiu de
tuberculozEd. Curtea Veche 2011, Bucureti, 84-109. ISBN 978-973-1983-58-5.
11. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011.
12. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor naionale de sntate public pentru anii 2013 i 2014, cu modificrile i
adugirile ulterioare.
13. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in
low- and middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012
WHO/HTM/TB/2012.9)
14. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la
tratament" Ed. Parto Timioara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3.
15. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecia tuberculoas
latent- ntrebri i rspunsuri" Ed. Parto Timioara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4
16. World Health Organization. BCG Vaccine. WHO position paper. Weekly
epidemiological record 2004; 79: 27-38.

122
123