Prezentare de caz

Cancer cecoascensent
Am examinat bolnava Maxim Gabriela, de 58 ani, casnica, din mediul urban, internata in clinica la data de
27.08 anul curent, pentru formatiune tumorala fosa iliaca dreapta, tulburari de transit (diaree alternind cu
constipatie) si astenie fizica.
Din antecedentele bolnavei retinem:
_ AHC nesemnificative;
-

AFP: menarha la 13 ani, multigesta, multipara, cu menopauza instalata de la virsta de 50 ani;

Fara App semnificative pentru episodul actual.

Din istoricul afectiunii am aflat ca simptomatologia a debutat in urma cu aproximativ o luna in aparenta
stare de sanatate, cu aparitia unui episode diareic, urmat de instalarea unui transit intestinal relative
incetinit (scaun la 2-3 zile, doar cu laxative). Bolnava constata totodata o formatiune tumorala palpabila la
nivelul fosei iliace drepte. Treptat pacineta consatta si instalarea unei astenii fizice, lucru care o
face sa efectueze un set de analize, diagnosticindu-se o anemie feripriva (afirmativ- la foaie nu exista
documentele respective). Pacienta se prezinta in clinica in vederea stabilirii diagnosticului si unei atitudini
terapeutice adecvate.
Examenul
clinic
general constata
pacineta
cu
stare
generala
buna,
echilibrata
neuropsihic, normopenderala (65 kg si 1.67 m inaltime), cu tegumente si mucoase palide; nu retinem alte
elemente patologice.
La examenul local, axat pe aparatul digestive, constatam panicul adipos normal reprezentat, abdomen
suplu, mobil cu miscarile raspiratorii, nedureros spontan in momentul examinarii, dsensibil la palparea
profunda a foasei iliace drepte, unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale aproximativ ovoidale,
suprafata neregulata, cu axul lung vertical, da cca 15 ca, iar axul transversal de aproximativ 8 cm, ferma,
relative bine delimitate, mobile fata de planurile superficiale si greu mobilizabila pe planurile peretelui
abdominal posterior, mata la percutie. Nu se constata marire de volum a abdomenului, nici matitate
deplasabila.
Restul examenului clinic, pe aparate si sisteme nu a relevant alte modificari patologice.
TR nu arata modificari patologice, iar TV este normal clinic.
Bolnava este afebrila, cu FR normala, Ta 130/70 mm Hg
poanderalaconstanta (afirmativ), diureza normala. si trazit intestinal dificil.

si

AV

80

bpm,

curba

Din anamneza, examenul local si examenul pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta d etip
digestive.
Pentru precizarea diagnosticului si conturarea starii actuale a pacientei, am considerat necesarexplorari
coplementare.

Din examenele biologice, retinem anemia (hb 8,1 g/dl si Hc 24%), WBC fiind in limite normale
(9000/mm3). Grupul sangvin este AII cu Rh negativ.
La examenul irigografic se constata defect de umplere lacuna la nivelul cecului, probabil prin process
tumoral ulcerat vegetant, delimitat cranial deimagine de semiton cu pintenemalign si retentie baritata la
nivelul segmentului ulceronecrozat.
Nu s-a efectuat examinarea cu dublu contrast, dupa evacuarea bariului si insuflarea colonului cu bariu,
iar filmele radiologice pe care le am al dispositie sint centrate exclusive pe colonul drept, nevizualizinduse intreg cadrul colic.
In ceea ce priveste alte investigatii paraclinice, pecare le consider necesare, dar care nu exista la foaia de
observatie, le voi discuta pe parcursul expunerii, la capitolele respective.
Datele de anamneza, examen clinic si explorarea complexa imi permit conturarea unuidiagnostic
pozitiv de neoplasm cecal ulcerovegetant si anemie secundara.
Cu toate ca irigografia este destul de elocventa pentru diagnosticul mai sus mentionat, este necesara
trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:
-

in ceea ce priveste anemia, ne putem gindi la o cauza medicala, fiind necesara determinarea
indicilor eritrocitari si a sideremiei pentru diagnosticul pozitiv de anemie feripriva;

trebuie sa excludem alte cauze de anemie feripriva: cauze genitale examenul clinic normal si
existenta menopauzei excluzind meno- sau metroragiile; EDS sau tranzitul baritat poate exclude
cauzele gastrice HH, tumori benigne sau maligne , iar urmarirea progresiei pastei baritate ar
releva prezenta sau absenta tumorilor intestinului subtire. Ar fi fost necesara si o colonoscopie cu
vizualizarea integ cadrului colic, pentru excluderea prezentei divericulilor colici, ai polipilor sau a
tumorilor sincrone. Totodata, ar fi permis si efectuarea unei biopsii, care poate certifice malignitatea.

Pe de alta parte ne gindim mai putin la tumori retroperitoneale, parietale anterioare sau de origine
genitala tumora ovariana- datorita aspectului clinic al tumorii si existanta imaginii irigografice
sugestive.

Evolutia clinica si tabloul biologic (anemie instalata insidios, absenta leucocitozei, absenta durarii
spontane) exclud prezenta unui pleastron apendicular.

Colonoscopia ne poate ajuta si sa diferentiem o tumora maligna de un fitobezoar, un fecalom sau o

tumora benigna, in cazul de fata malignitatea fiind presupusa pe baza aspectului radiologic
caracteristic si a existentei anemiei.

Neavind la dispozitie o echografie abdominala, care sa arate prezenta sau absenta determinarilor
secundare hepatice, si a unei tomografii, care ar releva date de mazima importanta privind dimensiunile
exacte ale tumorii, raportul cu organele invecinate, gradul d einvazie si existenta sau nu a determinarilor
ganglionare sau a metastazelor, nu pot avansa un diagnostic precis, al stadiului evolutiv.
Cele aratate pina acum permit formularea unui diagnostic pozitiv al afectiunii principale de neoplasm
cecal ulcerovegetant, si al afectiunilor secundare asociate de anemie feripriva.
Evolutia afectiunii in absenta unui tratament este catre invazie locala, in sens axial, circumferential si in
grosimea peretelui, cu invazia de vecinatate anse ileale, perete abdominal, ureter, organe pelvine,
posibil aparitia de abcese pericecale si sepsis, diseminarea peritoneala cu aparitia carcinomatozei
epritoneale sau a tumorilor ovariene Kruckengerg, si diseminarea limfatica si vasculara, cu aparitia

adenopatiilor neoplazice si a metastazelor la diistanta in primul rind hepatice, prin sistemul port, dar si
pulmonare, prin intermediul venelor lombare, osoase, cerebrale, etc), cu generalizarea neoplaziei,
insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus. Dat fiind localizarea cecala a procesului
tumoral, este mai putin probabila aparitia ocluziei intestinale in evolutia bolii, lumenul fiind larg, exceptie
facind invazia neoplazica a valulei ileocecale, cu ocluzie consecutiva.
Cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, in tratamentului chirurgical evolutia este, cum am spus,
spre deces.
In absenta determinarilor secundare si a adenopatiei neoplazice la nivelul ganglionilor principali si
centrali, interventia chirurgicala va fi cu intentie d eradicalitate, fiind o operatie programata.
Timpul pina la interventia chirurgicala il voi folosi pentru aplicarea tratamentului medicamentos si eventual
completarea investigatiilor paraclinice, in vederea conturarii unui tablou cit mai complet.
Pregatirea preoperatorie urmareste:
-

echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate, respectiv a anemiei, fiind optima atingerea unei
valori de 9 g/dl, desi se apreciaza ca se poate interveni, in extremis, si la valori situate doar pe ste 7
g/dl;

Pregatirea tubului digestiv, prin regim alimentar sarca in reziduuri, cu 5-7 zile preoperator, pregatire
mecanica, realizata cu 4 plicuri de Fortrans sau 8 cp. Dulcolax (4 cp la prinz si 4 seara) si clisma
evacuatorie in seara premergatoare operatiei, dar si pregatire antibiotice (realizata modern cu
Normix, 4 cp);

Pregatire locala a tegumentelor;

Pregatire psihologica a bolnavei, captarea incerderii in operator si in gestul chirurgical, precum si

obtinerea consimtamintului in vederea interventiei, dupa informarea asupra tuturor posibilitatilor si
riscurilor;

Profilaxia bolii tromboembolice prin administrarea de heparina cu molecula mica, evectuata cu 12

ore preoperator;

Inceperea antibioprofilaxiei sistemice in dimineata interventiei, prin administarrea unei

cefalosporine gen. 3, sau asocierea cefalosporinelor de gan 1 sau 2 cu Metronidazol, tinind cont ca
operatia este contaminanta;

Obtinerea unei rezerve de singe isogrup, isoRh, in eventualitatea singerarilor intraoperatorii.

Bolnava va fi instruita ca in dimineata interventiei sa nu manince si sa nu bea, optima fiind si

perfuzarea a 500-1000 ml SF preoperator, pentru preintimpinarea hipotensiunii la inductia
anesteziei.

Ca anestezie optez pentru AG, dat fiind amploarea si durata interventiei preconizate.
Riscul anestezicochirurgical il apreciez ca fiind mediu, fiind de 5 pe scara Spit. De Urgenta , respectiv
ASA II.
Interventia chirurgicala preconizata este hemicolectomia dreapta, luind in considerare localizarea
procesului tumoral. Dat fiind saracia datelor paraclinice, nu exclud alternativa necesitatii efectuarii unei
interventii chirurgicale paleative, in situatia in care invazia locoregonala este extinsa, cu imposibilitatea

extirparii tesutului tumoral in intregime, sau existentat determinarilor la distanta (metastaze hepatice,
peritoneale, ascita neoplazica, etc)..In aceasta situatie, a sopta pentru o rezectie tumorala de curatire,
nemaiputindu-se vorbi de intentie de radicalitate.
Voi discuta in continuare situatia efectuarii unei hemicolectomii drepte cu viza radicala. Obiectivele
interventiei constau in indepartarea tumorii, a teritoriului d edrenaj limfatic aferent, si refacerea
continuitatii tubului digestiv.
Pe masa de operatie, pacienta va fi asezata in decubit dorsal, cu membrele superioare in adductie pe
suporturile mesei, pentru perfuzie si aparatul de masurat tensiunea. Se va monta si o sonda urinara, dat
fiind durata preconizata a interventiei. Operatorul sta pe parte dreapta a bolnavei, ajutoarele fiind pe
partea opusa. Instrumentarul necesar este trusa pentru interventii majore, find necesar un aspirator de
mare putere si, daca este posibil, citostatice.
Sint posibile mai multe cai de abort: xifopubiana, pararectala dreapta sau transrectala dreapta, incizia
Marin-Popescu Urluieni sau incizia mediana bransata in echer spre dreapta. Optez pentru abordul
median, xifopubian, pentru ca este facil, ofera o lumina buna si asupra colonului drept, dar si asupra
locului viitoarei anastomoze, iar refacerea este facila si solida, predispunind la minimum la aparitia
evisceratiilor sau eventratiilor postoperatorii.
Ca prim timp al interventiei propriu-zise, voi proceda la o explorare atenta, locala, pentru a localiza
tumora si a aprecia dimensiunile, si mobilitatea tumorii, dar si invazia procesului tumora in organele din
jur. Daca conditile tehnice o permit, o biopsie cu examen extemporaneu precizeaza categoric malignitatea
tumorii. Voi trece apoi la o explorare regionala, examinind starea mezourilor, a colonului supratumoral
si a ileonului, ca si existenta adenopatiilor i paracolice, intermediare si centrale. In final, explorarea
generala imi va permite sa cercetez existenta diseminarilor peritoneale sau a determinarilor secundare la
distanta.
Odata
stabilita
stadializarea
intraoperatorie
si
confirmata
indicatia
chirurgicala de hemicolectomie dreapta cu intentie d eradicalitate, voi trece la timpii operatori urmatori.
Intentia fiind de radicalitate oncologica, primul timp al interventiei va fi devascularizarea colonului drept,
dupa incizia peritoneului de-a lungul axului vascular mezenteric superior. Voi ligatura la originea din
mezenterica superioara pediculii ileocecal, colic drept si ramura dreapta a pediculului colic mediu. Trebuie
avute in vedere masurile de ablastie si antiblastie, motiv pentru care voi ligatura mai intii elementul venos
al pediculului, si abia dupa aceea pe cel arterial. Am ales varianta tehnica a hemicolectomiei standard, si
nu a hemicolectomiei largite spre stinga, deoarece tumora este situata la nivelul cecului iar un sacrificiu
intins spre stinga nu este justificat. Argumentul conform caruia neridicarea colicei medii la origine ar fi
neoncologica i se opun parerile opiniile conform carora invazia ganglionara se face pe sarite:, iar
ridicarea tuturor ganglionilor, inclusiv a celo nrinvadati, ar desfinta bariera naturala in raspindirea bolii.
Este stiut, pe de alta parte, ca hemicolectomia dreapta este mai putin conforma cu principiile absolute ale
radicalitatii oncologice, conform carora ar trebui sacrificat intreg teritoriul vascularizat d emezenterica
superioara, sacrificiu inacceptabil.
Ca o completare a masurilor de ablastie, voi obstrua lumenul intestinal supra si subtumoral, prin ligaturi,
iar tumora o voi acoperi-o cu cimpuri, de preferat imbibate in solutie citostatica.
Dupa devascularizarea colonului drept voi trece la decolarea si mobilizarea acestuia, prin incizarea
peritoneului la 2 cm la dreapta santului parietocolic drept, pe toata lungimea cecoascendentului, cu
decolarea in planul fasciei de coalescenta Toldt, avind drept repere anatomice in posterior ureterul, vasele
ovariene si vena cava, iar superior fata anterioara a rinichiului drept. Voi continua cu mobilizarea
unghiului hepatic al colonului, dupa sectionarea ligamentului frenocolic drept si decolarea colonului de pe
fata anterioara a DII, pina la originae drepta a ligamentului gastrocolic, apoi cu sectionarea ligamentului

gastrocolic intre ligaturi, linia de sectiune fiind situata intre colon si arcada masculara a marii curburi.
Sectionarea lig gastrocolic se face pinace depaseste jumatatea colonului transvers.
Inaintea exerezei piesei, voi cerceta cu atentie delimitarile de culoare produse , prin devascularizare, la
nivelul ileonului si a colonului, pentru a fi sigura ca sectiunea fa fi facuta in tesut bine vascularizat. Limita
de sectionare a ileonului poate fi impinsa spre stinga, pina la cca 20 cm de valvula ileocecala, dat fiind
proximitatea procesului neoplazic.
In continuare voi sectiona ileonul oblic, in detrimentul partii antimezostenice, iar colonul transversal, dupa
aplicarea unei pense de coprostaza. Refacerea continuitatii digestive poate fi facuta in diverse variante,
TL, LL, TT sau LT. Variantele TT sau LT sint efectuate doar in conditii de exceptie, neintrind in uzanta.
Varianta LL are unele avantaje: gura de anastomoza este larga, nu mai exista problema congruentei
partenerilor anastomotici, iar sutura se face in tesut sanatos, bina vascularizat; in schimb presupune daua
suturi suplimentare (bontul colic si bontul ileal), si doua funduri de sac ce pot fi stazice. Anastomoza TL
poate fi executata, la nivelul colonului, longitudinal sau transversal. In conditiile acestea alegerea mea ar
fi o anastomoza TL in varianta transversala, care respecta la maximum dispozitia anatomica a
vascularizatiei peretelui colic. Pentru a realiza aceasta anastomoza, intii voi inchide capatul colic, cu un fir
de catgut trecut in surjet peste pensa de coprostaza, si strins de la ambele capete dupa scoaterea
pensei, surjet intarir de un al doilea strat, sero-musculo seros, cu fire separate, cu fir neresorbabil, care va
infunda si colturile. Apoi voi inciza peretele colic trasversal, la cca 3 cm de capatul colic, i voi pozitiona
partenerii anastomotici cu ajutorul firelor de colt. Voi executa intii planul posterior, monoplan cu fire
separate trecute extramucos, apoi planul anterior, in aceeasi maniera. Voi verifica cu atentie anastomoza,
si voi completa cu puncte suplimentare de sutura acolo undeeste cazul. De mentionat posibilitatea
efectuarii anstomozei mecanic, cu staplerul, sigura, rapida dar cu un pret de cost destul d eridicat.
In continuarea interventiei, voi inchide bresa mezenteriala, cu fire neresorbabile trecute la cca 1-1,5 cm,
pentru a evita hernia anselor intestinale printre firele de sutura. Odata cu terminarea anastomozei s
eincheie si timpul septic, moment in care voi scimba izolarile, instrumentarul si manusile.
Terminarea operatiei presupune controlul amanuntit al hemostazei, la vajul abundent cu ser fiziologic
caldut, si, daca se poate cu solutii de citostatice, drenajul spatiilor deperitonizate (parietocolic drept), de
gardare a anastomozei si drenajul Douglasului, tuburile fiind scoase prin CI. Avind in vedere caracterul
septic al interventiei, sutura tegumentelor va fi facuta cu fire distantate, pentru a permite explorarea si
evacuarea eventualelor secretii d ela nivelul zonelor subcutane.
Piesa de exereza va fi trimisa la examen histopatologic la parafina, dupa examinarea ei.
Trebuie mentionata si posibilitatea realizarii interventiei prin abord laparoscopic, interventia avind unele
avantaje, legate de avantajele estetice, pierderea mai mica d efluide, recuperarea postoperatorie mult mai
rapida, dar fiind dejavantajata de necesitatea existentei unui echipament sofisticat si a unei echipe cu
mare experienta in acest domeniu chirurgical, durata mai amre a interventeii, imposibilitatea respectarii
stricte a ablasteii, cu risc mai mare d ediseminare, posibilitatea contaminarii orificiilor de trocar cu
determinari secundate parietale, necesitatea efectuarii anastomozei cu stapler-ul sau extracorporeal, cost
crescut.
Incidente si accidente intraoperatorii:
-

la timpul de explorare- manevrele intempestive pot deschide lumenul colic in zona infiltrata
tumoral;

la timpul de devascularizare si decolare: derapari ale ligaturilor, cu hemoragie consecutiva,

necesitind reprinderea vasului, uneori dificila;

legarea vaselor mai sus decit locul de electie , cu devascularizarea unei portiuni mai mari d
eintestin, care va trebui rezecata;

Lezarea vaselor lombare sau ovariene la decolarea coloparietala- hemostaza;

Lezarea ureterului, tangentiala sau sectionarea transversala. Necesita recunosaterea

intraoperatorie si rezolvarea defectului, fie prin sutura pe sonda tutore, cind este posibil, sau prin
reimplantarea capatului proximal la nivel vezical, in ureterul contralateral, in ansa sigmoidiana sau
chiar exteriorizarea in ureterostomie, in vederea rezolvarii ulterioare.

Lezarea duodenului la timpul mobilizarii unghiului hepatic necesita de asemenea recunoaster

imediata si rezolvare. O leziune d emici dimensiuni poate fi suturata transversaal, dar
o leziune cu pierdere de subtanta va necesita efectuarea unui patch cu ansa intestinala exclusa,
inchis sau deschis.

Lezarea pancreasului eliberare a unghiului hepativ sau la rtimpul gastrocolic;

Lezarea venei cave, necesitind sutura imediata.

La timpul de anastomoza torsiunea ansei;

Efectuarea anastomozei pe tesut neviabil, necesitind desfacerea anastomozei, recupa si refacerea

acesteia in tesut sanatos, bine vascularizat;

Hematom la nivelul transei, care poate necesita un fir transfixiant;

Hematom prin inteparea unui vas la timpul d einchidere a bresei, necesitind evacuarea
hematomului si hemostaza.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva si se va realiza

sondarea nasogastrica; se vor lua administra perfuzii cu solutii cristaloide si coloide si ser glucozat; s
eva continua terapia antibiotica si anticoagulanta. Vor fi monitorizati paramatrii vitali TA, AV, respiratie,
diureza. Se vor administra si antialgice. In zilele urmatoare voi mobiliza pacienta progresiv, la scaderea
stazei gastrice voi extrage sonda nasogastrica si voi permite alimentarea treptata, intii cu lichide, iar
odata cu reluarea tranzitului intestinal, voi permite diversificarea alimentatiei. In toata perioada
postoperatorie voi urmari cu atentie aspectul drenajelor si curba diurezei, dar si aspectul plagii pentru e
surprinde aparitia unei eventuale supuratii. In conditiile unei evolutii favorabile, voi scoate tubul
din Douglas la 48 ore postoperator, iar tubul din spatul perietocolic la scaderea marcata a drenajului, in
jur de 5 zile. Voi mentine tubul d egarda al anastomozei pina in ziua 5-7, pentru a surprinde eventualele
modificari ale calitatii si cantitatii drenajului provocate de aparitia unei fistule.
Complicatii precoce:
-

generale prelungirea starii de soc, punind la incercare viata bolnavei, necesitind masuri de
sustinere sustinute; pneumonie de aspiratie, ira, ima;

locale accidente hemoragice prin deraparea unor ligaturi, leziuni vasculare nerecunoscute
intraoperator sau leziuni viscerale (ficat) recunoscute prin exteriorizarea de singe pe tuburile d
edren, hemoragie masiva intraperitoneala cu satre de soc sau hematom intraperitoneal ce s epoate
infecta; necesita reinterventie cu rezolvarea sursei;

- fistula anastomotica, manifestata prin peritonita, fistula exteriorizata pe tubul d edren sau
colectie cloazonata cu deschidere secundara; daca fistula este bine captata si debitul esate

moderat, s epoate sconta pe inchiderea spontana a fistulei; in caz contrar voi reintervini cu
exteriorizarea capatului ileal;
-

Fistula colica extraanastomotica, cu manifestari asemanatoare celor d emai sus solutia

fiind reprezentata de exteriorizarea colonului fisatulizat;

Fistula duodenala se manifesta prin evacuarea de cantitate importanta de lichid intestinal

d etip superior; necesita scoaterea duodenului din circuit;

Fistula urinara, manifestata prin exteriorizarea de urina pe tuburile de dren sau

uroperitoneu, necesita rezolvare impreuna cu ajutorul urologului, uneori nefrectomia fiind singura
solutie, dar numai dupa verificarea urografica a functionalitatii rinichiului contralateral;

Ocluzia postoperatorie, dinamica sau mecanica, aceasta din urma survanind ca urmare a
unei anastomoze prea strinse, edem al gurii de anastomoza, torsiunea ansei sau hernie interna
necasita reintervenatie cu rezolvarea cauzei;

Sepsis intraperitoneal, necesitind lavaj abundent si evacuarea focarelor;

Complicatii parietale septice, fiind posibila chiar si evisceratia.

Complicatii tardive :
-

recidiva;

metastaze la distanta;

tumori metacrone;

eventratie postoperatorie mediana.

Voi scoate firele in ziua 7-a postop, in absenta complicatiilor septice parietale si voi externa pacienta in
ziua 10-14 postoperator, cu recomadari stricte in ceea ce priveste evitarea efortului fizic mare 3 luni
postop si reluarea treptata a alimentatiei normale.
Pacienta va fi indrumata in reteaua oncologica teritoriala, din momentul in acre avem rezultatul
examenului histopatologic la parafina. Voi dispensariza bolnava prin cotroale la 1 luna, 3 luni, 6 luni, 9
luni si un an, apoi anuala, monitorizind nivelul ACE, echografie abdominaa pentru surprinderea
petastazelor hepatice si colonoscopie pt depistarea recidivelor sau a tumorilor metacrone.
Prognosticul ad sanationem si ad laborem este bun, pacienta putindu-se reintegra social.
Prognosticul ad vitam imediat este bun, prognosticul la distanta fiind rezervat, supravietuirea la 5 ani
fiind de 50 % in cazurile cu intentie d eradicalitate.
Particularitatea cazului consat in debutul simptomatologiei cu sindrom anemic si tumoral, tumora fiind
d edimensiuni apreciabile in momentul diagnosticarii, in plina stare de sanatate aparenta si in conditiile
absentei semnelor de impregnare neoplazica.