Cristian Bicu.

Metodologia cercetrii

Studiile caz-martor Studiile caz-martor (engl. case-control) sunt pe treapta urmtoare a scrii ierarhiei dovezii, sub cele de cohort. n aceste studii se pornete de la strngerea cazurilor, care sunt pacieni care au suferit efectul, i care se compar n privina factorilor de risc cu martori care sunt indivizi ce nu au suferit efectul de interes. De exemplu, vrem s vedem dac diabetul este factor de risc pentru infarctul acut de miocard; pentru aceasta trebuie s gsim cazurile (indivizi cu infarct miocardic acut), i martorii (indivizi fr infarct miocardic acut), i s-i comparm pe unii cu ceilali n privina existenei diabetului: dac diabetul este mai frecvent la cazuri dect la martori, este posibil ca acesta s fie factor de risc.
EFECT (BOAL) DA NU a b c d a+c b+d

Factor de risc Direcia studiului

DA NU

Tabelul .6. Tabel de contingen 2 x 2 reprezentnd un studiu caz-martor: (a+c) cazurile, comparate cu (b+d) martorii. Lund datele din Tabelul .6, a+c sunt cazurile, iar b+d sunt martorii. n acest tip de studiu nu mai putem calcula incidena = riscul de apariie al efectului (bolii), pentru c tim foarte bine c incidena = riscul este numrul de cazuri noi aprute ntr-o populaie ntr-un interval de timp, ori noi am ales nite indivizi care deja au boala i nite martori care nu o au, la care, uitndu-ne napoi n timp, ncercm s msurm expunerea la factorii de risc care ne intereseaz. Continund exemplul de mai sus, nu putem calcula riscul de infarct miocardic la diabetici i nediabetici, pentru c noi am luat un grup care deja are infarct miocardic (cazurile), i unul care nu are i ne uitm napoi n timp, la expunere (diabet), aadar demersul este invers celui natural (nti expunerea, apoi boala), urmat de studiile de cohort. Pasul urmtor este s calculm care sunt cotele (odds) diabetului zaharat (n acest caz factor de risc) la cazuri, respectiv la martori (aadar, cotele factorului de risc la bolnavi i la sntoi, pe cnd n studiile de cohort comparam cotele bolii la expui i la neexpui), iar acestea sunt: cota diabetului la cei cu infarct miocardic este a/c, iar cota diabetului la cei fr infarct miocardic este b/d, iar de aici raportul cotelor (odds ratio) este: OR = = (4), rezultatul final fiind, dup cum se vede, identic celui de la studiile de cohort (formula 3).
INFARCT MIOCARDIC ACUT DA NU 20 40 80 360 100 400

Diabet zaharat noninsulinodependent Direcia studiului

DA NU

Tabelul .7. Tabel de contingen 2 x 2 reprezentnd un studiu caz-martor prin care vrem s dovedim asocierea dintre diabetul zaharat i infarctul miocardic acut.

www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

n studiul exemplificat n Tabelul .7, au fost inclui toi pacienii cu infact miocardic acut (100) internai ntr-o unitate coronarian a unui spital din bucureti pe parcursul a 6 luni (cazurile), pentru care au fost gsii 400 de martori, luai prin tragere la sori de pe listele de votani din sectorul n care se afl spitalul. Din cele 100 de cazuri, 20 au avut diabet, iar dintre cei 400 de martori, 40 au avut diabet. Cota diabetului printre cazuri a fost 20/80=0,25, iar cota diabetului printre martori a fost 40/360=0,111, raportul cotelor fiind OR= 0,250/0,111=2,52. Cum OR estimeaz riscul relativ (RR), pe care n studiile caz-martor nu avem cum s-l calculm, putem spune c pacienii cu infarct miocardic au un risc de 2,52 de ori mai mare s aib diabet, dect pacienii fr infarct miocardic, iar transpus n relaia cauz-efect pe care o studiam noi, c pacienii cu diabet au un risc de 2,5 ori mai mare s fac infarct dect pacienii fr diabet. n realitate, dup cum am vzut cteva pagini mai sus, riscul relativ pe care l-am fi obinut dintr-un studiu de cohort ar fi fost mai mic, deoarece OR supraestimeaz riscul relativ. La fel ca toate studiile analitice, i studiile caz-martor ncearc s dovedeasc existena unei asociaii epidemiologice i verific ipoteze epidemiologice formulate n urma unor studii epidemiologice inferioare n piramida medicinii bazate pe dovezi (care sunt, de obicei, cazurile i seriile de cazuri). De altfel, studiile caz-martor sunt cele mai valide la care se ajunge, de obicei, n studiul bolilor rare, deoarece este imposibil ca pentru aceste boli s fie efectuat un studiu de cohort (nchipuii-v ci pacieni expui i neexpui la un ipotetic factor de risc ar trebui s ncludem, i apoi s urmrim, pentru ca la sfrit s nu apar nici o sclerodermie! De altfel, i pentru bolile mai frecvente este nevoie de eantioane de mii de indivizi). Aadar, acest tip de studii reprezint singura modalitate de a identifica factorii de risc pentru bolile rare. Studiile caz-martor sunt asemntoare studiilor transversale evalum, la fiecare individ, expunerea i efectul, dup care calculm odds ratio. Modul n care le msurm pe amndou este cam acelai la ambele tipuri de studii, diferena const n includerea participanilor: dac studiile transversale se fac pe un eantion mare, reprezentativ pentru populaie, fr s tim nimic despre expunere sau efect n momentul includerii le msurm pe amndou dup - n studiile caz-martor includerea se face pe baza prezenei bolii i se caut apoi martori fr boal. O alt diferen const n faptul c n studiile transversale vom avea cazuri de boal prevalente (pacieni care au fost diagnosticai de mai mult timp cu boala), i vor fi suprareprezentate bolile cu evoluie ndelungat i subreprezentate cele cu evoluie scurt, pe cnd n studiile caz-martor este de preferat s ncludem cazuri incidente (atunci cnd pacientul a fcut boala sau, acolo unde debutul este insidios, atunci cnd ea a fost diagnosticat). n plus, la fel ca i studiile de cohort, cele transversale nu sunt eficiente pentru bolile rare, pe cnd cele caz-martor pentru aceasta sunt folosite. Selecia cazurilor Cazurile pot fi selectate din multe surse, inclusiv pacieni din spital, ambulatoriu sau, dac exist, din registrele cu pacienii avnd anumite boli. Atunci cnd sunt selectate dintr-un singur spital, ns, este posibil ca factorii de risc identificai s fie specifici acelui spital, iar cnd spitalul este i de ngrijire teriar, unde ajung cazuri selecionate, de obicei mai grave, din nou factorii de risc vor fi specifici pentru acest tip de pacieni, i este posibil ca rezult atele s nu fie generalizabile la toi pacienii care au boala. n concluzie, dac lum cazurile din spital, ar fi bine s le lum din mai multe spitale teritoriale. De oriunde le -am lua, trebuie s specificm criteriile de eligibilitate. O alt ntrebare este dac lum cazuri prevalente (care au boala de un timp), sau incidente (nou diagnosticate). Este mai uor s lum prevalente, mai ales n cazul bolilor rare, unde pentru a gsi incidente trebuie s ateptm destul de mult. Dac exist registre cu pacienii suferind de boala respectiv, avem acces instantaneu la un numr mare de cazuri. Din punctul de vedere al validitii, ns, este indicat s lum cazuri incidente, pentru a reduce

www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

suprareprezentarea cazurilor cu evoluie de lung durat (factorii de risc pe care-i gsim vor fi specifici pentru acest tip de cazuri, din studiu fiind aproape exclui pacienii care mor repede) i erorile sistematice de memorie (va fi o diferen sistematic ntre cazurile diagnosticate de mai mult timp, care s-au tot gndit i chiar au citit despre cauzele bolii lor, i martori, care nu s-au gandit de loc). Chiar dac lum cazuri incidente (pacieni nou diagnosticai), vor fi exclui pacienii care au murit nainte de a fi pus diagnsoticul (infarctele de miocard cele mai grave, de exemplu, nu apuc s ajung la spital). Selecia martorilor Validitatea oricrui studiu caz-martor depinde de comparabilitatea dintre cazuri i martori, ambele grupuri trebuind s fie membri ai aceleiai populaii de baz. Cel mai corect ar fi s facem un studiu caz-martor n care att cazurile, ct i martorii s provin dintr-o populaie dat: problema este c pentru a recruta cazurile, ar trebui s le cutm activ n acea populaie (cel puin pentru bolile care nu te aduc neaprat la medic, cum ar fi hepatita cronic) sau s le includem de la toi medicii la care acestea s-ar putea prezenta (toti ortopezii dintr-o regiune, de exemplu, dac ne intereseaz fracturile de old, sau toate unitile coronariene intensive, dac ne intereseaz infarctele de miocard). Aceste tipuri de studii chiar au, n titlul publicaiei finale, sintagma population-based case-controil study. Selecia martorilor se poate face n mai multe feluri. Ideal ar fi s selecionm un eantion tras la sori al ntregii populaii din care provin cazurile (de exemplu, dac infarctele miocardice provin din Bucureti i judeul Ilfov, ar trebui s tragem la sori martorii din aceeai zon), ns n realitate rareori acest lucru este fezabil. Mai putem folosi listele cu colegii de coal/liceu ai cazurilor, sau listele firmelor de asigurari etc. Alt soluie este utilizarea vecinilor (pentru fiecare caz, selecionm unul sau mai muli vecini imediai, sau la cteva case/etaje/blocuri mai ncolo). n loc de vecini se mai pot seleciona prieteni/rude/soul-soia, doar c este posibil ca acetia s fie expui acelorai factori de risc ca i cazurile. Dac avem la dispoziie o cohort constitiut pentru un alt studiu, dar la care au fost urmrite aceleai efecte, putem s ne cuibrim un studio caz-martor n ea (nested case-control study), i vom fi siguri c martorii provin din populaia general, aceeai populaie care a constituit cohort. De exemplu studiul Framingham a cautat i evideniat factorii de risc, devenii acum tradiionali, pentru infarctul miocardic i accidentul cerebral vascular. S presupunem c vrem s vedem dac nu cumva anticorpii antifosfolipidici (despre care nu se vorbea cnd s -a fcut studiul Framingham) sunt, i ei, factori de risc pentru accidental vascular cerebral. Putem s lum atunci toate accidentele cerebrale vasculare (sau un eantion din ele, dac sunt prea multe fa de eantionul necesar calculate de noi), ca i cazuri, iar dintre pacienii din cohort care nu au suferit accident vascular cerebral, s tragem la sori martorii. Cum cercettorii care s-au ocupat de Framingham, au pstrat la congelator eprubete cu serul tuturor participanilor, cutm anticorpii antifosfolipidici att la cazuri, ct i la martori, i stabilim dac acetia sunt asociai epidemiologic cu accidental vascular cerebral. Pentru a face un studio caz-martor cuibrit ntr-o cohort trebuie, ns, s avem la dispoziie ocohort. Selectarea martorilor dintre pacienii spitalizai pentru alte boli este mult mai facil, numai c introduce cele mai multe erori sistematice, deoarece pacienii sunt diferii de membrii populaiei generale. De exemplu, ne intereseaz s vedem dac fumatul este factor de risc pentru cancerul pulmonary: pacienii cu cancer pulmonary sunt cazurile, iar cei internai n secia de pneumologie pentru alte boli sunt martorii. Majoritatea acestor din urm, ns, vor fi probabil pacieni cu BPOC acutizat, boal care are ca factor de risc tot fumatul, i atunci din comparaie va rezulta o relaie mult mai slab, daca nu inexistent, ntre fumat i cancerul pulmonar, cu odds ratio apropiat de 1. Dac nu putem face un studiu n care cazurile, sau mcar martorii s provin din populaia general, atunci putem smalegem mai multe grupuri martor (alti pacienti din spital, vecini,

www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

so/soie) i s le comparm pe fiecare cu cazurile n privina factorilor de risc. Dac odds ratio se menine relative constant n toate comparaiile, avem motive s credem c ntr-adevr, respectivul factor este un factor de risc. Studiile caz-martor: avantaje i dezavantaje Avantaje - Relativ rapide i ieftine (comparai cu un studiu de cohort!!...) - Potrivite n studiul bolilor cu perioad de laten lung, pentru care un studiu de cohort ar trebui s dureze zeci de ani. - Optime pentru studiul bolilor rare, pentru care nu putem face studii de cohort i nici mcar transversale, deoarece ar necesita eantioane imense, practic imposibil de atins. - Poate evalua concomitent factori de risc multipli pentru o singur boal. Dezavantaje - Ineficiente pentru studiul expunerilor rare. - Nu se pot calcula direct riscurile, care sunt incidene. Riscul relativ l estimm cu odds ratio, care supraestimeaz riscul relativ (supraestimarea este direct proporional cu prevalena bolii). - Relaia temporal dintre expunere i boal poate fi greu de stabilit. - n comparaie cu alte tipuri de studii, este cel mai susceptibil la erori sistematice (n special cele de memorie i de selecie). Studiile caz-martor sunt, prin design, retrospective: pacienii sunt inclui n studiu dup ce au suferit efectul de interes (cazurile), iar martorii nu sufer nici un efect, i ne uitm n urm, pentru a vedea n ce msur au fost expuse cele dou grupuri. Dup ali autori (i pentru a complica puin lucrurile), studiile caz-martor sunt prospective dac includem cazurile n studiul nostru pe msur ce ele sufer efectul, i nu lum din trecut cazuri care au suferit efectul (din registre, baze de date, foi de observaie).

www.baicus.ro - www.baicus.com