GHID DE TRATAMENT AL BPOC

Dup Monitorul Oficial al Romniei nr. 608 bis din 3IX2009

Dr Delia-Ioana Donciu ef Secie Clinica Medicin Intern TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Trebuie iniiat PRECOCE pentru reducerea ratei exacerbrilor - mbuntirea calitii vieii - ncetinirea progresiei bolii CLASE DE MEDICAMENTE RECOMANDATE (6- ase) 1. BRONHODILATATOARE elementul CENTRAL al SIMPTOMATIC BADSA bronhodilatatoare cu DURAT SCURT DE ACIUNE Beta 2 agonist cu aciune RAPID, durata 4-6 ore - salbutamol, terbutalina, fenoterol Anticolinergic inhalator durata de aciune 6-8 ore - bromura de ipratropium Combinaii

tratamentului

BADLA bronhodilatatoare cu durata LUNG de aciune Anticolinergic inhalator: tiotropium 18 micrograme x 1/zi (durata de aciune 24 ore) Beta -2-agonist cu durata lung de aciune 12 ore, salmeterol 50 micrograme x 2/zi, formoterol 18 micrograme x2/zi Teofilina retard 8-10 micrograme/Kg corp/zi, maxim 600 micrograme/zi 2. GLUCOCORTICOIZI tratament REGULAT, INHALATOR, cnd VEMS<50% sau exacerbri repetate; nivel de eviden A 3. COMBINATII: BADLA i CORTICOSTEROZI INHALATORI Mai eficiente dect monoterapia nivel de eviden A Combinaia SALMETEROL i FLUTICAZONA PROPIONAT una din opiunile de preferat la cei cu BPOC moderat spre sever, cu VEMS60 din valoarea prezisa 4. ANTIBIOTICE se recomanda n caz de EXACERBARE INFECTIOASA SAU ALTE INFECTII BACTERIENE (nivel de eviden A); nu se recomanda de rutina. 5. AGENTI MUCOLITICI la cei cu sputa vscoas, dac simptomele se atenueaz (nivel de eviden D) 6. ANTITUSIVE se recomanda utilizarea regulat (nivel de eviden D)

TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC REABILITAREA PULMONARA pregtirea fizica - consiliere nutriional - educaie OXIGENOTERAPIE DE LUNG DURATA (>15 ORE/ZI) se recomanda pacienilor cu insuficien respiratorie cronic; trebuie sa creasc valoarea PaO2 la cel puin 60 mmHg sau obinerea unei SaO290%. Se iniiaz la cei cu BPOC foarte sever (stadiul IV) dac: - PaO255 mmHg sau SaO288% cu sau fr hipercapnie - PaO2 intre 55 mmHg i 60 mmHg sau SaO2=88%, dac exista semne de hipertensiune pulmonara, edeme periferice n cadrul unei insuficiente cardiace congestive, policitemie (hematocrit55%) TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ENDOSCOPIC de ndrumat pacientul n secii specializate pentru bulectomie, transplant pulmonar, eventual reducere de volume pulmonare pe cale endoscopica

MANAGEMENTUL EXACERBARILOR BPOC EXACERBARE BPOC presupune modificarea GRADULUI de DISPNEE, TUSEI i/sau EXPECTORATIEI pacientului, n afara variaiilor zilnice Decizia de internare sau de tratament n ambulator apartine medicului care examineaza pacientul. n caz de dubiu, pacientul se ndruma la UPU pentru a fi evaluat i apoi se ia decizia menionat.

MANAGEMENTUL EXACERBARII BPOC N SPITAL INVESTIGATII radiografie toracica, SaO2, gazometrie, EKG, hemoleucograma, uree, electrolii determinarea teofilinemiei (dac este accesibila) examen microscopic (frotiu GRAM) din SPUT sau cultura din sput, dac aceasta este purulent TRATAMENT NONFARMACOLOGIC Oxigenoterapie pentru a menine SaO2>90% (gazometria se repet la 30-60 minute) Se evalueaz necesitatea VENTILAIEI NONINVAZIVE (VNI) dac este accesibil, mai ales n caz de insuficien ventilatorie persistent HIPERCAPNICA.

TRATAMENT FARMACOLOGIC AL EXACERBRILOR BPOC 1. BRONHODILATATOARELE - Se prefer bronhodilatatoarele cu DURATA SCURT DE ACIUNE de tipul SALBUTAMOL (nivel de eviden A) - Se cresc dozele i/sau frecventa administrrilor - Se pot combina beta 2 agonisti cu anticolinergice - Se recomand folosirea de NEBULIZATOARE sau SPACERE - Se poate ncerca administrarea de TEOFILINE n caz de rspuns insuficient la BADSA - Rolul teofilinelor n exacerbri rmne controversat 2. GLUCOCORTICOIZII ORAL sau I.V.. nivel de eviden A, asociate cu bronhodilatatoare 30-40 mg/zi echivalent PREDNISOLON oral, 7-10 zile

3. ANTIBIOTICELE nivel de eviden B - Se recomand n caz de agravare a dispneei, intensificarea volumului sputei, creterea purulentei sputei - Administrarea ORAL sau i.v. depinde de pacient i de farmacologia antibioticului - Se prefer administrarea ORAL - Dac este necesara administrarea i.v. se recomanda trecerea la administrarea orala imediat ce pacientul este stabilizat - Recomandarea se face de obicei EMPIRIC - Cultura i antibiograma din SPUTA i/sau ASPIRAT BRONSIC se recomand n caz de exacerbri severe sau dac terapia antibiotic empiric nu a dat rezultate ANTIBIOTICE RECOMANDATE EMPIRIC n funcie de TIPUL exacerbrii: Exacerbri UOARE Betalactamine Tetracycline Biseptol Exacerbri MODERATE Aceleai de mai sus, deci betalactamine, tetracycline, biseptol. Exacerbri SEVERE Betalactamine Tetracycline

Biseptol/amoxicilina plus acid clavulanic / cefalosporine generatia II i III/fluorochinolone.

MEDICAMENTE NECESARE N TRATAMENTUL BPOC (NECESARE N FARMACIA SPITALULUI ) ABRONHODILATATOARE (elementul CENTRAL al tratamentului)

I BADSA bronhodilatatoare cu DURATA SCURT de aciune - se administreaz REGULAT n exacerbri Sunt de 3 feluri: 1.Beta 2 agonist - cu aciune RAPIDA, INHALATOR, durata de aciune 4-6 ore SALBUTAMOLUM ( se prefera n exacerbri, DOZE: 100-200 mcg , o data de 23 ori/zi) de tipul ASTHALIN INHALER- susp. inhal 100 mcg/ doza ECOSAL EASI- BREATH- susp. inhal. presurizate SALAMOL (R) EASI- BREATH; INHALER 100 mcg/ doza SALBUTAMOL- aerosol 100 mcg/ doza VENTOLIN aerosol susp. (INHALER CFC FREE) 100 mcg/doza - sol. inhal 2,5 mg/nl (NEBULES) fiola monodoza 2.5 ml VENTOLIN HALER- pulbere inhal 200 mcg/doza VENTOLIN DISKUS-pulb. inhal 200 mcg/ doza

TERBUTALINUM -250- 500 mcg la 4 ore (1-2 puffuri) BRICANYL

FENOTEROLUM- 180- 360 mcg (1-2 puffuri)x 3 /zi mai mult n exacerbri BEROTEC -100-200 aerosol sol inhal presurizat cu 100 sau 200 mcg/doza

1. Anticolinergic inhalator cu durata SCURT de aciune BROMURA DE IPRATOPRIUM ATROVENT aerosol 20 mcg/ doza IPRAVENT- 20 INHALER aerosol 20 mcg/ doza

2. COMBINAII- Beta 2 agonist (fenoterol)+ bromura de ipratropium BERODUAL

BERODUAL - fenoterol 0,05 mg/doza - ipratropium bomid 0,020 mg/doza - flacon presurizat pt. aerosol 15 ml - aerosol sol. inhal.

II. BADLA bonhodilatatoare cu durata LUNG de aciune Sunt 3 tipuri: 1. anticolinergic inhalator cu durata LUNG de aciune : TIOTROPIUM - tiotropium 18 g/zi durata de aciune 24 de ore SPIRIVA -1 caps. pulb. inhalatorie 18 g Se recomanda ca tratament precoce n stadiul II GOLD Se administreaz 1 capsula , o data /zi, folosind dispozitivul HANDI HALER n acelai moment al zilei Se poate folosi concomitent cu - bronhodilatatoare simpatomimetice - metilxantine - glucocorticoizi

2. beta- 2- agonist cu durata LUNG de aciune - SALMETEROL 50 gx 2 / zi (la 12 ore) SEREVENT aerosol 25 mcg/ doza - susp. inhal. presurizata CFC FREE INHALER 25 mcg/ doza -FORMOTEROL- 18 g x 2 /zi (durata de aciune 12 ore) ATIMOS sol. de inhal. presurizata FORMOTEROL LICONSA- caps cu pulb inhal 12 g/doza OXIS TURBUHALER 4.5- 9 g/DOZA

2. teofilina retard 8-10 MG/KG corp/zi- maxim 600 mg/zi la 12 ore

Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat Beneficiile devin vizibile doar n cadrul administrrii dozelor mari, apropiate de doza toxic. Recomandarea teofilinei se face numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatatoare inhalatorii. Necesita monitorizarea concentraiilor plasmatice Precauie la pacienii vrstnici Pot fi necesare ASOCIERI de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Astfel se reduc efectele secundare, comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator (Nivel de eviden A). BGLUCOCORTICOSTEROIZI nivel de eviden A Se recomand tratament REGULAT , cu glucocorticosteroizi INHALATORI la cei cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate (de ex. 3 exacerbri n ultimii 3 ani) n exacerbri se recomanda trat oral, 5-7 zile, nu pe termen lung. BECLOMETAZONUM 50-400 g (MDI DPI). 0.2-0.4 soluii pt. NEBULIZARE

ALDECIN INHALER- spray 50 mcg/doza BECLAZONE R EASY BREA THE aerosol susp inhal 100, 200 g/ doza BECLOFORT R FORTE MITE aerosol 250 g/doza, 50 g/doza BECLOFORTE CFC Free- sol inhal pesuriz 250 g/doza BECOTIDE R CFC - Free sol inhal presurizata 50 g/doza

ECOBEC Aerosol sol. inhal (CFC Free) 100 sau 250 g/doza - Aerosol sol. inhal (Easi Breathe) 100, 250 g/doza

BUDESONIDUM- 100,200,400 (DPI) BUDIAIR R JET- sol inhal presurizata 200 g/doza FRENOLYN Pulbere inhalatorie 200 sau 400 g/doza PULMICORT TURBUHALER-pulb. inhal cu 100, 200 sau 400 g/doza TAFEN NOVOLIZER pulb. inhal- 200 g/doza

FLUTICASONUM 50-500 (MDI DPI) FLIXOTIDE INHALER CFC Free susp inhal presurizata cu 50, 125 g/doza - Pulbere inhal 50, 100, 250 sau 500 g/doza - DISKUS pulbere inhal cu 100, 200,500 g/doza - NEBULES TRIAMCINOLON 100 g/doza (MDI) MDI-METERED DOSE INHALER DPS- DRY POWDER INHALER CTERAPIE COMBINAT BADLA I GLUCOCORTICOIZI INHALATORI este o terapie mai eficienta dect administrarea n monoterapie a componentelor n - reducerea exacerbarilor - mbuntirea funciei pulmonare - calitii vieii Combinaia SALMETEROL i FLUTICAZONA PROPIONAT una din opiunile terapeutice pentru cei cu BPOC moderat spre sever cu VEMS <sau = cu 60% din prezisa, cu istoric de exacerbri SALMETEROL 50/100, 250,500- DPI FLUTICAZONA 25/50,125,250- MDI -SERETIDE DISKUS -50/100, 50/250, 50/500 - pulbere uni doza de inhalat - SERETIDE CFC FREE INHALER 25/125, 25/250 Aerosol susp. inhal-fl. Presurizat

Combinaia FORMOTEROL i BUDESONIDE DPI FORMOTEROL 4,5 BUDESONIDE /160 -SYMBICORT (R) TURBUHALER FORMOTEROL 4,5 BUDESONID pulb inhal 80 4,5 160 9 320 g DPI g DPI 9 / 320 g DPI