1

Boala coronariana ischemica

Ischemia miocardica apare datorita unui dezechilibru intre fluxul sg. coronarian si necesitatile miocardice.
Miocardul depinde de metabolismul aerob.
-

Reducerea fluxului (aportului) de snge: ateroscleroza coronariana (90%) sau de embolie, spasm,
disecie coronariana, arterite, anomalii de coagulare etc.
Creterea necesarului de oxigen: efort fizic; tahicardii.
De obicei exista o asociere de aport diminuat + necesar crescut.
alta posibila cauza/ factor agravant: hipoxie, anemie.

Riscul de apariie a unor afectri ischemice este mai mare in zonele

subendocardice: circulaia coronariana este de tip terminal, cu
subendocardul la capat de linie; in plus, cnd exista stenoze
coronariene, raportul intre fluxul subendocardic/flux subepicardic ( care
la normal e supraunitar) devine subunitar.

Forme clinice:
Forme cronice: de obicei exista stenoze arteriale de cauza ateromatoasa ( nu exclusiv). Forma tipica este
angina stabila. Alte forme: ischemie miocardica silenioasa, aritmii, tulburri de conducere, insuficienta
cardiaca, moarte subita.
Sindroame ischemice acute: de cele mai multe ori substratul patologic l reprezint ruptura unei placi
ateromatoase, cu formare de tromb; trombul poate deveni obstruant local, la locul de formare, sau se
poate fragmenta si emboliza distal in vase mai mici.
Infarctul miocardic: in urma ocluziei acute a unui vas; consecina : necroza miocardica.
Angina instabila: obstrucie acuta a unui vas pariala/ tranzitorie; diverse subforme clinice

Modificarile ECG in cardiopatia ischemica

3 tipuri de modificri (variabile in funcie de severitatea si de durata ischemiei)

ischemie
leziune
necroza
Sunt termeni ECG si nu clinici sau anatomopatologici!
Apar grupate, in derivaii vecine. (vezi topografia infarctului)

Ischemia (modificarea undei T)

ischemia determina modificri ale repolarizrii: zona ischemiata ramane electronegativa mai mult
timp in cursul repolarizarii
la normal unda T pozitiva, asimetrica, rotunjita

ischemie subendocardica: unda T pozitiva, simetrica,

ascuita

ischemie subepicardica: unda T negativa, simetrica,

ascuita
Uneori apar modificri nespecifice ale undei T: unde T aplatizate (+) sau(-); unde T bifazice.

Leziunea (modificarea segm. ST)

la normal segmentul ST e situat pe linia izoelectrica, se accepta: subdenivelari de maxim 0,5 mm in
general si supradenivelari mai mici de 2 mm in V1, V2.
leziunea presupune in principiu o afectare ischemica mai severa a miocardului determinnd si o
tulburare a depolarizrii zonei afectate astfel incat cand miocardul normal devine electronegativ cel
aflat in stare lezata e inca electropozitiv iar la sfritul depolarizrii apar diferene de potenial intre
miocardul normal si cel lezat care strica echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

leziunea subendocardica: subdenivelarea segm. ST; segm.

ST subdenivelat poate fi orizontal/descendent/ascendent

leziunea subepicardica: supradenivelarea seg. ST; segm. ST

supradenivelat poate fi orizontal/ascendent/curbat cu
convexitatea in sus

Necroza (unda Q patologica)

unda Q patologica: amplitudine >1/4 R (si >3 mm in V5, V6), cu durata > 0.04s, cu incizuri, apruta
recent sau in context clinic sugestiv, eventual urmata de R amputat (evideniabil prin comparaie cu
un ECG anterior).
uneori unda q este patologica chiar daca este mica (< 1/4R si < 0,04) daca e o achiziie EKG recenta, si
mai ales daca este asociata cu modificri sugestive ale segmentului ST si ale undei T si/sau exista un
context clinic sugestiv.
unda Q patologica se asociaz cu IM transmural (afectarea
ntregului perete, in grosime de la zona subepicardica
zona subendocardica); zona afectata de ocluzia coronariana
este inerta din punct de vedere electric iar electrozii de
suprafaa nregistreaz potenialul celorlali perei; vectorul
rezultant al zonelor indemne este orientat in sens~ opus
derivaiilor care au electrodul (pozitiv pt. cele bipolare/
explorator pentru derivaiile unipolare) in apropierea zonei
afectate si acestea derivaii vor nregistra o unda negativa =
Q

Imagini in oglinda (reciproce)

In situaiile in care un teritoriu este sever afectat, iar derivaiile apropiate nregistreaz imaginea directa:
supradenivelare de segment ST, unda T negativa, +/- unda Q, derivaiile opuse pot nregistra imagine in
oglinda adic subdenivelare de ST, unda T pozitiva, +/- unda R mai ampla.
Supradenivelarea ST in derivatiile inferioare poate
da imagine in oglinda in DI, aVL

Unda Q din derivatiile posterioare poate da imagine

reciproca in V1

Infarctul miocardic acut transmural = cu unda Q = IMA-Q

transmural = intereseaz toata grosimea peretelui

aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

Evolutia naturala a IMA-Q:

Faza acuta iniiala sau supraacuta (0-6h de la obstrucia vasului):
- Isch: in primele momente: T ascuit pozitiv, eventual nalt
- Lez: apare o supradenivelare treptata a segmentului ST
- supradenivelarea ST este convexa si nglobeaz unda T = marea unda monofazica Pardee aspectul
cel mai caracteristic al std. supraacut
Faza de infarct acut constituit (6h-2 saptamani):
- N: Tipic in acest stadiu apare unda Q de necroza ( exista nsa excepii, si anume cazuri in care unda
Q apare foarte precoce, in faza supraacuta)
- I: Unda T ncepe sa se desprind din unda monofazica si sa devina T negativa
- Lez0: Segm. ST supradenivelat convex coboar progresiv si se apropie de linia izoelectrica; la
sfritul acestei faze ajunge la linia izoelectrica
Stadiul subacut (2 sapt- 2 luni)
- N: unda Q de necroza
- Lez=0: segment ST la linia izoelectrica
- I: unda T negativa
Stadiul cronic sau sechelar (> 2 luni):
- I=0: Unda T devine pozitiva
- N: sechele: Unda Q poate persista ca sechela; uneori nsa unda Q dispare in timp
Faza supraacuta

Faza acuta

Faza subacuta

Faza cronica

Acesta evoluie variaz nsa in diferite circumstane: dezobstruarea vasului determina o evoluie mai
rapida.
Variante de evoluie cu prognostic prost (risc de reinfarctizare/ complicaii):
ST ramane supradenivelat, ngheat ( posibil anevrism ventricular)
ST coboar sub linia izoelectrica
T ramane negativ

STEMI = IM cu supradenivelare de ST
Acesta denumire, respectiv subimpartirea infarctului miocardic in IM cu/fara supradenivelare de segment
ST subliniaz importanta acestei modificri electrocardiografice (care apare precoce si evolueaz tipic).
Majoritatea STEMI evolueaz cu prezenta de unda Q = IMA-Q.
Exista STEMI fara unda Q; evoluie EKG e similara celei descrise, cu excepia faptului ca nu apare unda Q;
pot apare nsa alte modificri ale complexului ventricular: scderea amplitudinii undei R ( =amputarea
undei R)/ incizuri in undele complexului ventricular in derivaiile cu supradenivelare de ST (N.B. aceste
modificri ale morfologiei complexului ventricular pot apare si in IMA cu unda Q!).
NSTEMI
= IM fara supradenivelare de ST; pot apare diverse varinte de modificari EKG, care pot apare si in angina
instabila:
- Subdenivelari de ST
- Unde T negative, ample
Diagnosticul diferential intre NSTEMI si angina instabila se face pe baze clinice si evaluari de markeri
biologici (ex. troponine, CK-MB etc.).
Este important de retinut ca diagnosticul in formele acute ale bolii coronariene ischemice se face
coroborand dg. clinic cu dg. EKG si cu alte probe paraclinice.
De asemenea trebuie sa aveti in vedere ca un pacient cu suspiciune de/ diagnosticat cu un sindrom
coronarian acut trebuie urmarit in dinamica.

Circulatia coronariana Corelatia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronara stnga:
artera interventriculara anterioara (descendenta
stnga anterioara): perete anterior VS, fata
anterioara a septului, parial fata ant. VD, ram drept
si cele 2 hemiramuri stg. ale fasciculului Hiss,
artera circumflexa: partea laterala a perete ant.,
perete lateral, perete posterior VS
Artera coronara dreapta (in 90% formeaz
descendenta posterioara):
peretele posterodiafragmatic al VS, fata posterioara
a VD, fata posterioara a septului, NSA, NAV,
trunchiul comun al Hiss, hemiramul stng
posteroinferior.

Variante anatomice:
Dominanta dreapta: ramuri din coronara dreapta deservesc apexul.
Dominanta stnga: interventriculara ( sau descendenta) posterioara se desprinde din a. circumflexa.
4

Localizarea topografica a infarctului miocardic

Infarct anterior:
- imagine tipica (directa) in derivaiile precordiale anterioare: V1, V2, V3, V4
- artera implicata: a. descendenta anterioara
IM antero-lateral:
- imagine directa de infarct in derivaiile V1 V6, DI, aVL
- artera afectata: a. descendenta anterioara in poriunea proximala
IM antero-inferior:
- modificri EKG tipice in derivaiile precordiale si in cele frontale inferioare: V1-V4; aVF, D2,3
- artera afectata: descendenta anterioara in cazurile in care aceasta deservete si poriunea distala a
peretelui inferior
IM inferior:
- modificri directe in derivaiile frontale inferioare ( DIII, aVF, DII)
- artera afectata: interventriculara posterioara sau artera coronara dreapta ( in 90% din cazuri
interventriculara posterioara se desprinde din coronara dreapta)
- in DI si in aVL pot apare imagini in oglinda
IM lateral:
- imagine directa in derivaiile stngi: DI, aVL, V5, V6
- artera implicata = a. circumflexa
IM infero-lateral:
- imagine directa in derivaiile inferioare si in V5, V6
- artera afectata: fie a. circumflexa in condiiile unei dominante stngi/ fie artera coronara dreapta in
condiiile unei dominante drepte si are ramuri posterolaterale care deservesc parial peretele
lateral al VS.
- fara imagine in oglinda in DI, aVL.
IM posterior:
- imagine in oglinda in V1: R nalt, ST subdenivelat, unda T pozitiva.
- imagine directa de infarct in derivaiile posterioare: V7 V9
- aceasta regiune este deservita de ramuri distale din a. coronara dreapta
IM de VD:
- imagine directa in V1, V2, V3R, V4R (cel mai specific, dar puin sensibil), V5R
- obstrucie proximala a arterei coronare drepte.
- poate fi asociat cu IM inferior
Obstrucia trunchiului coronarei stngi:
- prognostic prost
- determina modificri difuze in ventriculul stng, mai ales in zona subendocardica
- ST subdenivelat in majoritatea derivaiilor
- in aVR, +/- V1 apare supradenivelare de ST

DD al infarctului miocardic :
1.
-

Prezenta de complex QS in V1, V2,+ supradenivelare de ST:

IM anterior
BRS (bloc de ramura stnga) complet
HVS
Sindrom WPW

Diagnosticul cel mai dificil poate fi evidenierea unui IM anterior la un pacient cu BRS; se mai spune ca BRS
poate ascunde un IM anterior. Daca exista unda Q si in celelalte derivaii precordiale, mai ales in V5, V6
atunci exista si IM. Un alt semn util este semnul Cabrera = o incizura pe panta ascendenta a undei S in V3,
V4 indica o mare probabilitate de IM. De asemenea, orice unda negativa in V5 sau V6 la un BRS complet
poate ridica suspiciunea unui MI anterolateral.
2.
-

Unde R nalte si ST subdenivelat in V1:

IM posterior cu imagine in oglinda in V1
HVD
BRD ( bloc de ramura dreapta).

3. Supradenivelare de ST
- In pericardite apar supradenivelari de ST; aici nsa sunt mult mai difuze de obicei ( apar in
majoritatea derivaiilor si nu au o sistematizare topografica limitata ca in IM); de asemenea tipic
segmentul ST supradenivelat din pericardite este rotunjit, dar are concavitatea orientata in sus.