1

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat se insoteste de complicatii acute si cronice. COMPLICATIILE ACUTE: sunt reprezentate de: 1) cetoacidoza diabetica, cu foama sa extrema- coma diabetica acidotica: - complicatie frecventa a DZ I,caracterizat de deficit sever de insulina - la un pacient cu DZ I exist conditii patologice care, suprapuse peste fondul deficientei severe de insulina, produc o accentuare a acesteia, si prin aceasta pot fi fectori declansatori ai catoacidozei si respectiv ai comei diabetice cetoacidotice. - principalele conditii patologice suprapuse deficientei de insulina sunt: a) diferitele conditii agresogene-deoarece in cadrul reactiei sistemice postaresive se elibereaza cantitati mari de hormoni de stres din cre f. multi au proprietati antagoniste insulinei ex.)-accidentele vasculare (AVC, accidentele coronariene cu IMA) -traumatismele f. severe -infectiile severe (bronhopneumonii grave, septicemii, socul toxicoseptic) -arsurile intinse si profunde -abdomenul acut (ocluzie intestinala, hemoragie digestiva, pancreatite acute) -pierderi volemice f. accentuate (pierderi electrolitice, varsaturi, sindrtoame diareice, hemoragii severe) -interventiile chirurgicale f. ample b) sarcina-deoarece in sarcina cresc nivelurile inor hormoni antagonisti insulinei (ex. glucocorticoizii, hormonul lactogen placentar) c) folosirea in mod abuziv a unor medicamente care reduc accentuat secretia de insulina sau maresc rezistenta tisulara la actiunea ei (ex. preparate cortizonice, diureticele tiazidice, -blocante, diazoxid) d) emotiile f. puternice, traumele psihice-deoarece se insotesc de descarcarea in cantitati crescute a hormonilor de stres ce sunt antagonisti insulinei. e) intreruperea tratamentului cu insulina, sau efectul unui

tratament incorect cu insulina (doze nesatisfacatoare) f) nerespectarea regimului hipoglucidic - toate aceste conditii, pe fondul unui DZ I duc la accentuarea hipoinsulinemiei => stimularea cetogenezei => cetoacidoza - satarea de cetoacidoza esate initial componsata pri mec.clasice: a) tamponarea excesului de H+ (provenit din disocierea cetoacizilor), de catre bezele tampon intracelulare (NaHCO3 ) si extracelulare (proteinatul de K) b) hiperventilatie determinata de stimularea centrului respirator de cetre excesul de H+ din sange => se elimina o cantitate crescuta de CO2 => alcaloza respiratirie secundara cu caracter compensator;pe masura ce se agravaeaza acidoza, respiratia ia aspectul respiratiei acidotice Kusmaul = inspir f. profund urmet de o scurta pauza, dupa care survine o expiratie f. scurta si ciclul se reia; legat de respiratia din cetoacidoza, aceasta are un miros de mere putrededatorita acetonei = compus volatil cese elimina prin respiratie. c) interventia rinichiului, ce isi mareste secretia si excretia de H+ , inclusiv sub forma de amoniogeneza, in paralel cu cresterea regenerarii si recupararii NaHCO3 in sange. - datorita faptului ca deficitul de insulina este f. puternic si desfasurarii cetogenezei intr-un ritm accelerat, mecanismele compensatorii sunt depasite de catre hiperproductia de corpi cetonici => creste f. mult cetonemia si cetozuria => decompensare = Ph-ul scade sub limitale normale. - starea de decompensare se caracterizeaza prin efectele nocive ce stau la baza suferintei cerebrale, ducand in final la instalarea comei cetoacidotice. - o acidoza grava: *scade raspunsul vascular la stimulii vasoconstrictori vasodilatatie periferica => scaderea TA *deprima comtractilitatea miocardica => scade DC *scaderea TA si a DC duce la hipoperfuzie tisulara, inclusiv cerebralasi in final la hipoxie cerebrala *deprima activitatea multor sisteme enzimatice, inclusiv la nivel neuronel central => agravarea perturbarilor metabolice cerebrale => agravarea suferintei cerebrala *deprima activitateapompelor mb. de Na si K => maldistributia consecutiva a Na si K => alterarea

procesului electrogenic normal. - in general starea de coma diabetica cetoacidotica se instaleaza cand pH-ul scade sub 7,20. - la instalarea comei participa si alti factori, legati direct / indirect de deficitul sever de insulina: *hiperglicemia marcata -datorita deficitului sever de insulina, glicemia atinge valori > 400-500mg%. -apare astfel si o glicazurie f. mare, care la randul ei determina antrenarea unei pierderi importante de apa -pierderile de apa prin poliurie sunt agravate si prin aceea ca atarea severa det. iritarea mucoasei gastice, ajungandu-se la varsaturi abundente. -toate pierderile hidrice nu mai pot fi compensate prin mecanismul setei si polidipsiei => tendinta la deshidratare se transforma intr-o desahidratare manifesta, ce accentueaza suferinta carebrala. -un oareacare timp, creierul este protejat impotiva deshidratarii deoarece neuronii contin subst. osmoticactive = osmoli idiogeni, ce mentin apa intracelular. -cand presiunea osmotica in sectorul extracel. este f. mare (datorita hiperglicemiei extreme si hipernatremiei relative), capacitatea osmolilor idiogeni este depasita =>deshidretare cerebrala, ce accentueaza tulburarile metabolice neuronale. *tulburari ionice ( in special ale Na si K) a) K: -se pierde in cantitati f. mari pe cele urinara datorita:*poliuriei osmotice indusa de glicozurie *hiperaldosteronismului secundar (det. de deshidratarea extracel. si hipovalemiei renale ce stimuleaza secretia de renina) *formarii sarurilor de K cu acidul cotoacetic si -hidroxi-butiric,ce se elimina in cantitati f. mari in starea de cetoacidoza. -in starea de cetoacidoza, initial K-emia este f. mare deoarece iesirile de K din celule sunt stimulate prin faptul ca tamponarea excesului

de H+ de catre proteinatul de K duce la crearea unui gradient de concentratie intre cel si spat. extracel,grdbient ce va mobiliza astfel K din celula. -K-emia este evidenta deoarece sunt inhibate pompele mb. de Na / K =>K iesit din celula nu mai poate fi recuperat. -pierderile de K prin urina comtinua, dar se fac pe seama K intracel. => capitalul intracel. de K se reduce drastic => K-emia pe seama iesirii nu mai este mentinuta => scaderea K-emiei => hipopotasemie. -hiper / hipoK-emia sunt nocive, accentuand in mod direct / indirect suferinta cerebrala -in mod indirect, actioneaza prin producerea de tulburari grave de ritm cardiac => scaderea DC =>scaderea perfuziei cerebrale. -in mod direct, actioneaza prin alterarea procesului de electrogeneza la niv. neuronal. b) Na initial ,in catoacidoza, are o val. crescuta la niv. plasmatic,deoarece prin poliuria importanta se pierde preponderent apa si nu Na => hiperNa-emie relativa, ce concura la hiperosmolaritatea extracel. => factor det. in deshidratarea celulara. -pe masura ce cetoacidoza se agraveaza, Na tinde sa se red.=> hipoNa-emie. -mecanismele prin care scade Na: *pierderea unor mari cantitati de Na sub forma de saruri ale ac. cotoacetic si -hidroxi-butiric. *sterea de acidoza severa inhibe pompele mb. de Na / K => Na ce intra in cel. nu va mai putea fi expulzat =>Na-emia se reduce prin sechestrarea Na in sectorul celular. -tulburarile Na concura la alterarea procesului de electrogeneza. -pe masura ce scade Na-emia,hiperosmolaritatea extracel. diminua => atragerea apei catre

sectorul extracel. diminua. *tulburari hidroosmolare consecutive - odata instalata coma prin toate aceste mecanisme, in lipsa tratamentului adecvat, starea de desahidratare se agraveaza odata cu disparitia mecanismului setei. - pe masura accentuarii comei, survine paralizia centirlor vitali EXITUS 2) coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza. - complicatie acuta ce survine pe fondul unui DZ II - se carecterizeaze d.p.d.v. biologic prin:*hiperglicemie >400mg% *hiperosmolaritate plasmatica cu valori >340mosmoli/l *deshidratare profunda *absenta cetoacidozei - absenta cetoacidozei se explica deoarece deficitul de insulina nu este atat de sever, ca in DZ I, dar totusi suficient de mare pt. a produce o hiperglicemie accentuata, urmata de glicozurie si poliuriemarcata si consecutiv acesteia, o deshidratare severa ce sta la baza suferintei cerebrale. - la un pacient cu DZ II, care, dat. hiperglicemiei si glicozuriei, are tendinta la deshidratare globala, daca apar factori ce pot accentua pierderile hidrice, mecanismul setei si polidipsia nu mai sunt suficiente pt. a acoperi pierderile =>tendinta se transforma in deshidratare manifesta. - dupa modul in care actioneaza, factorii ce produc in mod suplimentar pierderi de apa pot fi grupati astfel: 1) factori ce actioneaza indirect: (glicemia => glicozuria => poliuria) a)factori ce accentueaza hiperglicemia prin scaderea suplimentara a secretiei de insulina ex.)-pancreatite acute ce afecteaza si tesutul -pancreatic -intraruperea tratamentului cu antidiabetice orale -folosirea unor medicamete ca: -blocante, diuretice tiazidice, difenihidantiona,diazoxid. b)cresterea productiei de glucoza dat. stimularii gluconeogenezei hepatice, fie printr-un exces de natura endogena de corticosteroizi (ex. hipercorticism), fie printr-un exces exogen de preparate cortizonice (acestea cresc gluconeo-

geneza si scad catiunea insulinei la niv. tisular). c)scaderea utilizarii glucozei de catre tesuturi ex.)in starile de hipotermie d)aport crescut de glucoza prin nerespectarea regimului hipoglicemic 2) factori ce actioneaza direct: a)folosirea abuziva de diuretice b)boli febrile cu polipnee / transpiratii c)gastroenterite acute d)arsuri intinse e)hemoragii - prin toti acesti factori starea de deshidratare dev. manifesta prin depasirea mecanismului sete-polidipsie. - suferinta cerebrala se datoreaza: *deshidratarii extracelulare *scaderii perfuziei cerebrale *deshidratarii neuronale, care apare doar atunci cand este depasita capa citatea osmolilor idiogeni cerebrali prin hiperosmolaritatea extracel da ta de hiperNa-emie si hiperglicenie - si inaceasta coma participa si tulburarile de Na si K: a) K - la fel ca la coma biabetica cetoacidotica - singura diferenta este ce K iese cu tranfer de apa celulara catre sectorul extracelular. b) Na ramane la o val. crescuta in sange, spre deosebire de coma cetoacidotica (in care tindea sa scada), deoarece: nu exista pierderi suplimentare de Na pe cale renala sub forma de saruri nu exista tendinta la sechestrare a Na in sectorul intracel, deoarece pompele mb. nu sunt afectate (de aceea osmolaritatea este mul mai mare) COMPLICATII CRONICE - sunt reprezentate de: 1)macroangiopatia diabetica 2)microangiopatia diabetica - angiopatia diabetica = alterarea peretelui vascular, consecutiva importantelor tulburari metabolice induse de deficitul de insulina. 1)Macroangiopatia diabetica

- desemneaza afectarea vaselor de calidru mare si mijlociu,in special a arterelor. - principale mecanisme sunt: 1) alterarea metabolismului lipidic *aparitia unei hiperlipemii,datorita nivelului crescut de lipoproteine circulante.(cresc atat cele bogate in colesterolLDL- cat si cele bogate in TG endogene-VLDL- si exogenechilomicroni); *datorita nivelului mare de colesterol, apare treptat o incarcare cu colesterol a mb. celulare endoteliale => acestea isi pierd flexibilitatea si pe mb. devenita astfel mai rigida pot aparea mult mai usor leziuni sub actiunea F mecanice a fluxului sagv. *odata cu aparitia acestor microleziuni, se declanseaza o retractie a cel endoteliale cu marirea jonctiunilor interendoteliale => creste permeabilitatea endoteliului areterial; *leziunile endoteliale sun acc. si de cantitatile crescute de lizolecitine care provin din metabolismul periferic al lipoproteinelor bogate in TG, ce au potential citotoxic; *datorita leziunilor endoteliale se stimuleaza ,la locul acestora aderarea si agragareaplachetara => microtrombusuri; *acest proces trombogenetic este parte a procesului de ateroscleroza,initiat de excesul de lipide din circulatie. *prin cresterea permeabilitatii endoteliale trec din sange in spatiul subendotelial cantitati mari de mat. lipidic, printrecare si LDL,bogate in colesterol; *macrofagele vasculare din perete, au receptori pt. LDL, le capteaza si se activeaza metabolic => incep sa elaboreze: -citochine -GF (ce stimuleaza hipertrofia tunicii musculare vasculare) -factori chemetactici ce atrag ata trombocite (accentuand procesul trombogenic) cat si monocite (ce se vor transf. in macrofage,amplificand procesul) -specii reactive de oxigen care la randul lor accentueaza leziunile endoteliale;aceste specii reactive oxideaza LDL subendotelial; LDL oxidate sunt mai usor captate de macrofage,ce astfel se vor activa mai usor fenomene inflamatorii in peretele vascular prin care se autointretin si se agraveaza leziunile vasculare.

acumularea de mat.lipidicin peretele vascular, hipertrofia tunicii musculare si procesul trombogenic determina ingrosarea peretelui vascular: => diminuarea lumenului vascular =>tuburari de natura ischemica in diferite teritorii =>cresterea rigiditatii vasculare => cresterea rezistentei vasculare periferice => HTA => accentuarea lez endoteliale. 2 2)glicozilarea proteinelor din peretele vsacular - are loc glicoizilarea in special a colagenului vacular (reactie neenzimatica intre glucoza si gr. amino din str. lantului polipeptidic). - nivelul glicemiei fiind ridicat, glicozilare este accentuata. - colagenul vascular glicozilat isi scade solubilitatea => devine rigid => peretele vasc devine rigid. - procesul de glicozilare se asociaza si cu reactii de oxidare, det. de eliberarea de radicali liberi ai oxigenului =>combinatia glicozilareoxidare = glicoxidare. - chiar si LDL subendotelial este supus glicoxidarii => acestea se cor atasa f usor de str. vasc. (str.colagenului fiind ea inasasi glicoxidata) =>creste rigiditatea vasului si pe acesta cale. - LDL glicoxidate au efect chemotactic ( => indirect intretin procesul inflamator) si stimuleaza agregabilitatea plachetara (=>stimuleaza procesul trombogenic de la niv lez. ateroscleroase. 3)metabolizarea glucozei, de catre celulele din peretele vaselor pe cai insulinoindependente, in conditiile deficitului de insulina - patrunderea glucozei in celulele vasc. nu este dependenta de insulina, de aceea ea este f. mult marita. - metabolizarea ei pe calea glicplizei si a ciclului Krebs e3ste insa dependenta de insulina. - in conditiile unui deficit de insulina, cantitatile mari de glucoza ce au patruns in celulele vasc. vor forta alte cai metabolice insulinoindependentesi anume: a)calea poliol: *produce doi alcooli policiclici: sorbitol fructozo-1-P *enzimele sunt: aldozoreductaza sorbitoldehidrogenaza *aceasta cele este hiperactiva numai in tesuturile ce prezinta aceste enzime:-celulele din peretii vaselor mari

-celulele din teaca Schwan -celulele din cristalin *sorbitolul si fructozo-1-P sunt compusi greu difuzibili => se acumuleaza in celulele respective, si fiind in acelasi timp si osmotic activi, determina acumulare hidrica importanta in celulele respective =>hiperhidratarea pana la degenerescenta hidrica a acestor celule. *tumefierea hidrica a celulelor vascularecontribuie la ingrosarea peretelui vascular =>diminuarea si mai acc. a lumenului, precum si sporirea rigiditatii vasului. *degenerescenta hidrica este responsabila de o parte a neuropatiei diabetice (afectarea tecii Schwan)si a cataractei diabetice (afectarea cristalinului) b)calea acidului glucuronic: *cantitati mari de glucoza sunt transformate excesiv in ac. glucuronic, care duce la acumularea excesiva de mucopolizaharide in peretele vasc. care vor spori ingrosarea acestuia, ducand la o si mai accentuata diminuare a lumenului, si o mai sporita rigiditate a peretelui vascular - manifestarile macroangiopatiei diabetice deriva din: scaderea lumenului vascular cresterea rezistentei vasculare periferice cu porducerea HTA - principalele manifestari sunt: cardiopatia ischemica, pana la ICI si accident inchemic. AVC, ce poate fi de natura inchemica hemoragica HTA----- acc. prin F mecanica a procesului aterosclerotic ------nefroangioscleroza =>insuf. renala ------AVC ------IC sindrom de ischemie periferica----se datoreaza afectarii mb. inferioare, pana la necroza =>gangrena => amputatie 2)Microangiopatia diabetica

10

desemneaza afectarea vaselor de calibru mic, in special a arteriolelor si capilarelor. - mecanisme: a) folosirea de catre celulele din peretele vaselor a unei cai de metabolizare a glucozei,insulinoindependenta, si anume, calea ac. glucuronic => acumularea de mucopolizaharide in poeretele vascular => scaderea lumenului vascular si cresterea rigiditatii peretelui vascular; cum peretele vaselor mici este in mod normal mai rigid,accentuarea acestei rigiditati va determina o vulnerabilitate crescuta a acestui teritoriu vascular la aparitia de miocroleziuni => aparitia de microtrombusuri => obstructia completa a lumenului => fenomene de necroza. b) glicozilarea colagenului din peretele vascular (vezi macroangiopatia) => scaderea solubilitatii colagenului => cresterea rigiditatii peretelui vascular. c) glicozilarea Hb => creste afinitatea ei pt. oxigen => il cedeaza mai greu la niv. tisular => hipoxie tisulara. d) stimularea glicolizei anaerobe in tesuturile insulinoindependente => creste productia de ac. lactic =>scade valoarea pH-ului => apare o capilarodilatatie in paralel cu cresterea permeabilitatii capilare => scade viteza de circulatie a sangelui in capilarele respective; cresterea permeabilitatii capilare permite extravoazarea hidrica catre interstitii => creste vascozitatea sangelui =>viteza de circulatie a sangelui in capilare se red. si mai mult =. satza capilara, care acc. fenomenele hipoxice ce pot provoca leziuni endoteliale pe suprafata carora se dezolta microtrombusuri => obturarea lumenului => necroza teritoriului deservit de capilarul respectiv. - principalele manifestari ale microangiopatiei sunt: retinopatia diabetica =>orbire glomeruloscleroza diabetica (afectarea cap. glomerulare) => scaderea considerabila a filtrarii glomerulare => insuficienta renala afectarea arteriolei aferente => scaderea perfuziei renala => simularea SRAA => stimularea retentiei de Na / H2O => agravarea HTA neuropatia diabetica (afecatrea nervilor prin microangiopatia vassei nervorum); este atat somatica cat si vegetativa;
-

11

neuropatia somatica de tip senzitiv (se pierde mai ales sensibilitatea proprioceptiva) neuropatia somatica de tip motor (se manifesta prin scaderea forte musculare si prin abolirea reflexelor osteotendinoase) neuropatia vegetativa: pe plan cardiovascular: tahicardie constanta hipotensiune ortostatica (afectarea baroreceptorilor) pe plan digestiv: staza gastrica si intestinala ce favorizeaza varsaturile pe plan urogenital: scaderea motilitatii vezicale cu evacuare incompleta sataza urinara ce favorizeaza infectiile urinare la barbati det. impotenta sex. la niv. tegumentar: scaderea secretiei sudoripare tegumentele dev uscate fisuri tegumentare ce se pot suprainfecta => gangrena