Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Forme clinico-patologice:
Forme cronice: de obicei există stenoze arteriale de cauză ateromatoasă (nu exclusiv). Forma tipică
este angina stabilă. Alte forme: ischemie miocardică silențioasă, aritmii, tulburări de conducere,
insuficiența cardiacă, moarte subită.
Sindroame ischemice acute: de cele mai multe ori substratul patologic îl reprezintă ruptura unei
plăci ateromatoase, cu formare de tromb; trombul poate deveni obstructiv local (la locul de formare) sau
se poate fragmenta și emboliza distal în vase mai mici.
● Infarctul miocardic: în urma ocluziei acute a unui vas; consecința: necroza miocardică.
● Angina instabilă: obstrucție acută a unui vas parțială/tranzitorie; diverse subforme clinice
● La normal unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor (cu posibile excepții, vezi EKG
normal), asimetrică, rotunjită.
Ischemia determină modificări ale repolarizării: zona ischemiată rămâne electronegativă mai mult
timp în cursul repolarizării.
2
❖ Uneori apar modificări nespecifice ale undei T: unde T aplatizate (+) sau (-); unde T bifazice.
Pronostic funcțional:
- modificările segmentului ST au tipic pronostic mai prost decât modificări ale undei T fără modificări
de ST
- modificările de tip subepicardic sunt de obicei asociate unei condiții mai severe; dar modificările
subendocardice pot avea și ele o semnificație prognostică gravă, mai ales când sunt extinse.
Observații:
- nu considerăm o supradenivelare ca fiind imaginea in oglidă a unei subdenivelari! (excepție aVR, +/- , în
anumit context, V1).
- nu orice subdenivelare ST în derivații opuse unei supradenivelări ST reprezintă o imagine ”în oglidă”; e posibil
ca și teritoriul respectiv să fie în stare de suferință, iar subdenivelarea ST să reprezinte pur și simplu o leziune
subendocardică locală.
● NOTĂ: Dacă nu avem date suplimentare (ex.: troponine, istoric, etc.) considerăm coexistența
supradenivelării de segment ST cu unda Q ca fiind faza acută a IM!
Exemplu:
Faza supraacută Faza acută Faza subacută Faza cronică
6
Notă:
Această evoluție descrisă poate varia însă în diferite circumstanțe:
● Dezobstruarea vasului determină o evoluție mai rapidă.
● Pot apărea și alte modificări ale undelor complexului ventricular în derivațiile cu supradenivelare
de ST +/- undă Q: scăderea amplitudinii undei R (= ”amputarea” undei R), incizuri în undele
complexului ventricular
● Variante de evoluție cu prognostic prost (risc ↑ de reinfarctizare și/sau de complicații):
- ST rămâne supradenivelat, „înghețat” (posibil anevrism ventricular)
- ST coboară sub linia izoelectrică
- T rămâne negativ
● MI poate prezenta diverse complicații, între care tulburări de conducere și de ritm.
NU se poate pune dg. de NSTEMI doar pe baza unui EKG! Diagnosticul diferential între NSTEMI și
angina instabilă se face pe baze clinice și evaluări de markeri biologici (ex. troponine, CK-MB etc.).
Note:
● Este important de reținut că diagnosticul în formele acute ale bolii coronariene ischemice se face
coroborănd dg. clinic cu dg. paraclinic (EKG și alte probe paraclinice, ex. markeri enzimatici).
● De asemenea trebuie să aveți în vedere că un pacient cu suspiciune de/ diagnosticat cu un sindrom
coronarian acut trebuie urmărit repetat (în dinamică).
● Variante anatomice:
- Dominanță dreaptă: ramuri din coronara dreaptă deservesc apexul.
- Dominanță stângă: artera interventriculară (sau descendenta) posterioară se desprinde din a.
circumflexă (→ 10% din cazuri).
8
IM antero-lateral:
- imagine directă de infarct în derivațiile V1 – V6, DI, aVL
- artera afectată: a. descendentă anterioară în porțiunea proximală
IM antero-inferior:
- modificări EKG tipice în derivațiile precordiale și în cele frontale inferioare
- artera afectată: descendenta anterioară - în cazurile în care aceasta deservește și porțiunea distală
a peretelui inferior
IM inferior:
- modificări directe în derivațiile frontale inferioare (DIII, aVF, DII)
- artera afectată: interventriculară posterioară sau artera coronara dreaptă (în 90% din cazuri
interventriculara posterioară se desprinde din coronara dreaptă)
- în DI și în aVL pot apărea imagini „în oglindă”
IM lateral:
- imagine directă în derivațiile stângi: DI, aVL, V5, V6
- artera implicată = a. circumflexă
IM infero-lateral:
- imagine directă în derivațiile inferioare și în V5, V6
- artera afectată: fie a. circumflexă (în condițiile unei dominanțe stângi) SAU artera coronară dreaptă
(în condițiile unei dominanțe drepte și are ramuri posterolaterale care deservesc parțial peretele
lateral al VS).
- fără imagine „în oglindă” în DI, aVL.
IM posterior:
- imagine în „ oglinda” în V1: R înalt, ST subdenivelat, unda T pozitivă.
- imagine directă de infarct în derivațiile posterioare: V7 – V9
- această regiune este deservită de ramuri distale din a. coronară dreaptă
IM de VD:
- imagine directă în V1, V2, V3R, V4R (cel mai specific, dar puțin sensibil), V5R
- obstrucție proximală a arterei coronare drepte.
- poate fi asociat cu IM inferior
DD al infarctului miocardic :
❖ Prezența de complex QS în V1, V2,+ supradenivelare de [ST]:
- IM anterior
- BRS (bloc de ramură stângă) complet
- HVS – poate determina apariție de complex QS doar în V1
- HBAS - poate determina apariție de complex QS doar în V1
- Sindrom WPW tip B (undă delta negativă în derivația V1)
Diagnosticul cel mai dificil poate fi evidențierea unui IM anterior la un pacient cu BRS complet; se
mai spune că BRS complet „poate ascunde” un IM anterior.
● Dacă există unda Q și în alte derivații precordiale, atunci există și IM.
● Un alt semn util este semnul Cabrera = o incizură pe panta ascendentă a undei S în V3 sau V4 în
prezență de BRS complet – indică o mare probabilitate de IM anterior la un pacient cu BRS complet.
● De asemenea, orice undă negativă în V5 sau V6 într-un caz de BRS complet poate ridica suspiciunea
unui MI (antero)lateral.
❖ Supradenivelare de ST
- STEMI
- În pericardite apar supradenivelari de ST; aici însă sunt mult mai difuz localizate de obicei (apar tipic
în majoritatea derivațiilor și nu au o sistematizare topografică limitată ca în IM; există însă, mai rar
și cazuri de pericardită localizată); de asemenea tipic segmentul ST supradenivelat din pericardite
este rotunjit, dar are concavitatea orientată tipic în sus; evoluția în timp a ST-T este de asemenea
diferită (unda T devine negativă după ce segmentul ST devine izoelectric).