Sindroame coronariene acute

1. Definitie, fiziopatologie

 Infarctul miocardic acut se defineşte, în sens larg, prin necroza unor celule
miocardice, în condiţii de ischemie prelungită, produsă prin obstrucţie
coronariană
 completã (STEMI)
 incompletă (nonSTEMI)

Durerea toracică persistentă, acută + aspectul ECG = definesc cele 2 tipuri de

SCA:
 Pacienţi cu supradenivelare persistentă de segment ST (>20 min)
 reflectã în general ocluzie coronarianã totalã acutã
 majoritatea vor dezvolta în cele din urmã STEMI (markeri necroză +)
 Obiective terapeutice: reperfuzia coronariana rapidã, completã şi susţinutã prin
angioplastie primarã sau terapie fibrinoliticã
 Pacienţi fără supradenivelare persistentă de segment ST
 ECG: subdenivelare persistentã/ tranzitorie de ST, inversiune de undã T, undã T
aplatizatã, pseudo-normalizarea undelor T, sau fără modificãri ECG la
prezentare
 Strategia iniţialã: ameliorarea ischemiei şi simptomelor, monitorizare prin ECG
seriate, mãsurarea repetatã a markerilor de necrozã miocardicã
 în continuare pacienţii fără supradenivelare persistentă de segment ST se vor
împãrţi în funcţie de valoarea troponinei, în
– IM fãrã supradenivelare de segment ST (NSTEMI) = cu necroză
– anginã instabilã = fără necroză

2. Etiologie

1. Ateroscleroza coronariana

 Disfuncţie endotelială (FR) →

 stress endotelial ↑
 forţe de forfecare pe endoteliu rigid→ rupturi, eroziuni endoteliale → tromb
parţial sau total ocluziv
2.Etiologia non-aterosclerotică
• Leziuni coronariene non-aterosclerotice
– Arterite: LES, PAN, lues, spondilita ankilozantă, b.Kawasaki, b. Takayasu

1
 – Boli sistemice: MPZ-oze, homocistinuria, b. Fabry, amiloidoza, fibroza
coronariană după radioterapie
– Traumatisme coronariene
– Spasm coronarian prelungit
– Disecţie aortă sau / şi aa. coronare
• Embolii aa. coronare
– Trombi intracavitari stg
– EI
– Tumori (mixom, fibroelastom valve aortice)
– Embolii ca urmare a protezelor valvulare mecanice, ghidurilor
intracardiace, asociate cu efectuarea coronarografiei / chirurgiei de by-
pass Ao-cor
– Embolii paradoxale
• Anomalii congenitale aa. coronare
– De origine a a. coronare stg
– Fistule coronare arteriovenoase
– Anevrism a. coronară
• Dezechilibru cerere / aport de oxigen
– Leziuni valvulare aortice (S Ao severă)
– Intoxicaţie cu CO
– Tireotoxicoza
– hTA severă, prelungită
– Cardiomiopatia Takotsubo
– Anemia severă
• Tromboza coronariană in situ
– Policitemia vera
– Trombocitoza
– CID

2
 – Trombofilii
– Purpura trombotică trombocitopenică
• Altele
– Abuz de cocaină
– Contuzia miocardică / coronariană
3. Clasificare IMA
Infarct miocardic tip I

 Leziuni coronariene aterotrombotice precipitate de ruptura unei plăci ATS

 Simptome de ischemie

 Modificări ECG de ischemie (modificări ST-T noi sau BRS nou apărut)

 Apariția de unde Q patologice pe ECG

 Dovada imagistică de pierdere nouă de miocard viabil/ anomalie de miscare a

peretelui miocardic nou apărută

 Identificarea de tromb intracoronarian prin angiografie sau autopsie

Infarct miocardic tip II

 Dezechilibru cerere/ofertă O2 la nivel miocardic

 Simptome de ischemie

 Modificări ECG de ischemie (modificări ST-T noi sau BRS nou apărut)

 Apariția de unde Q patologice pe ECG

 Dovada imagistică de pierdere nouă de miocard viabil/ anomalie de miscare a

peretelui miocardic nou apărută
Infarct miocardic tip III

 Moarte subită presupusă a fi prin mecanism ischemic miocardic, survenită

inaintea posibilităţii de a recolta markeri de necroză miocardică

3
Infarct miocardic tip IV

 IMA legat de intervenţiile coronariene

 IV a – periprocedural
 IV b – tromboza intrastent (acută, subacută, tardivă)
 IV c – restenoza intrastent
Infarct miocardic tip V

 IMA legat de by-pass-ul Aorto-coronarian

4. Localizari
Modificările ECG ischemie-leziune-necroză sunt concordante in anumite derivaţii,
indicând teritoriul miocardic afectat în funcţie de leziunea coronariană « vinovată » de
infarct (culprit lesion)
5. Capcane ECG – dg STEMI
a) Repolarizare precoce
• Supradenivelare ST>2mm, T concavă în prima porţiune
• Incizură terminală QRS
• Modificări difuze, neteritorializate
• Aspect neevolutiv, stabil

4
b) Pericardita
• Supradenivelare ST>2mm, T concavă în prima porţiune
• Subdenivelare PR
• Modificări deobicei difuze, neteritorializate
• Inversarea undei T DOAR după normalizarea ST

c) BRS
• ST si T cu polaritate opusă faţă de deflexiunea principală a complexului QRS
• Durată QRS≥ 0,12 s
• Unda R largă, monofazică, crestată sau cu platou în DI, aVL, V5-V6
• progresie lentă R V1-V3
• Deviaţie axială stângă

5
6. Clinic

 tipic: durere toracică intensă şi persistentă >20min, deobicei continuă sau

intermitentă (subintrantă); caracter de presiune/greutate retrosternală, iradiată pe
membrul superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
 atipic: - durere persistentă toracică post/ epigastru/ maxilar inferior
 absenţa durerii
 durere uşoară
 simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, agitaţie,
sincopă
 examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică
7. Paraclinic

 Enzime de necroză miocardică: CK-MB, Troponina T, Troponina I, Troponina T

înalt sensibilă (Tn T-hs)
 Analize uzuale:
- pentru depistarea condiţiilor clinice asociate, comorbidităţilor
 Ecocardiografia:
 cea mai utilă, sigură şi accesibilă modalitate imagistică folosită la pacienţii cu
SCA
 Anomaliile de cinetică parietală sunt aproape întotdeauna prezente
 !infarctul acut nu poate fi diferenţiat ecocardiografic de o cicatrice miocardică
veche sau de ischemia acută severă
 Estimarea ecocardiografică a funcţiei ventriculului stâng are valoare prognostică
 poate identifica regurgitarea mitrală, infarctul VD, anevrismul ventricular,
revărsatul pericardic, trombul intracavitar VS, DSV
 Coronarografia:
 identifică leziunea/ leziunile vinovate de infarct, leziunile coronariene asociate
 oferă premiza tratamentului de revascularizare coronariană
 PCI
 chirurgie de by-pass Ao-coronarian
8. Troponinele – dg diferential

 Disfunţie renală acută sau cronică

 IC congestivă severă – acută sau cronică

 Criza hipertensivă

 Tahi- sau bradiaritmii

 Embolie pulmonară

 HTP severă

 Miocardita

6
  AVC

 Hemoragie subarahnoidiană

 Alte boli neurologice acute

 Disecţie de aortă

 Boală valvulară aortică

 CMH

 Contuzie miocardică

 Şoc electric extern

 Ablaţie sau pacing cardiac

 Hipotiroidism

 Cardiomiopatia Takotsubo (Sdr. de balonizare apicală)

 Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza

 Sclerodemia, dermatomiozita

 Toxicitate medicamentoasă (herceptina, 5-fluorouracil, antracicline) sau prin

venin de şarpe

 Arsuri întinse (>30% suprafaţă corporală)

 Sepsis

 Insuficienţă respiratorie severă

 Rabdomioliză
9. Algoritm diagnostic
Datorită sensibilităţii scăzute pentru infarct miocardic, un singur test (-)
la primul contact cu pacientul nu este suficient pentru excluderea
NonSTEMI. Troponina inalt sensibilă (hs-Tn) identifică mai bine pacienţii la
risc, permite aplicarea unui protocol de excludere rapid (3 ore):

7
10. Clasificare functionala STEMI

Clasa Killip

• I – fără semne de IC (fără raluri de stază sau galop VS)

• II – semne de IC (dispnee, raluri de stază <50% inf, galop VS)

• III – IC severă (EPA)

• IV – şoc cardiogen

Prognostic STEMI (post revascularizare) – mortalitate la 30 zile

• I – 5%
• II – 13 -15%
• III – 30%
• IV – >50%
11. STEMI – complicatii
1. Aritmii ventriculare
- extrasistolie ventriculară
- tahicardie ventriculară
• primară – de obicei nesusţinută, benignă
• tardivă – mai frecvent susţinută, prognostic ↓

8
- fibrilaţie ventriculară
• primară – uneori modalitate de debut, fără valoare prognostică
• secundară - însoţeşte disfuncţia de pompă, factor de prognostic↓

2. Aritmii supraventriculare
- tahicardia sinusală
- extrasistolia atrială
- TPSV
- flutterul şi fibrilaţia atrială
- ritmul joncţional accelerat
3. Bradiaritmii şi tulburări de conducere
4. Complicaţii hemodinamice
- disfuncţia de pompă VS (cel mai important indice de prognostic)
- şocul cardiogen (prognostic ↓)
- debit scăzut în condiţii de aritmii ventriculare susţinute
5. Complicaţii mecanice
- ruptura perete liber VS;
- ruptura septului interventricular
- ruptura de mm. papilari sau disfuncţie de mm. papilari cu instalarea I Mi acute
- anevrism VS acut
6. Complicaţii tromboembolice
- trombembolismul pulmonar acut
- trombembolismul arterelor cerebrale, mezenterice, renale, splenice
- tromboza endocavitară a VS
7. Complicaţii ischemice
- angina pectorală postinfarct
- extensia IMA
- recidive IMA
- aritmii postinfarct

8. Alte complicaţii
- psihoză acută
- atonia acută a vezicii urinare
- eroziuni şi ulcere acute ale tractului gastro-intestinal, hemoragii gastro-intestinale;
- pericardita acută

9
 • precoce (epistenocardiacă)
• tardivă (sindromul Dresler);
- moarte subită coronariană

10