Curs 1.

Fracturile – generalităţi

1
Definiţie
Fractura este o soluţie de continuitate la nivelul osului produsă în urma unui traumatism de o oarecare violenţă. Traiectul de
fractură poate interesa: epifiza, diafiza sau poate fi epifizo-diafizar (Figura 1). Fractura poate surveni pe un os bolnav și
poartă numele de fractură pe os patologic (os osteoporotic, tumori osoase sau metastaze, os osteomielitic). Fractura poate fi
închisă sau deschisă, în funcție de starea tegumentului. În cazul fracturilor deschise, focarul de fractură comunică prin
efracția tegumentului cu exteriorul.
La copii fracturile sunt mai puţin frecvente decât la adult datorită elasticităţii mari a oaselor, greutăţii mai mici a corpului şi
masei musculare mai reduse. De obicei copiii fac fractură-decolare epifizară.
 Mecanism de producere
 direct: fractura se produce la locul de acţiune a forţei, lezează părţile moi din jur şi de obicei sunt fracturi cominutive.
Forţa traumatică acţionează prin zdrobire, compresiune sau şoc violent.
 indirect: fractura se produce în alt loc decât acolo unde acţionează agentul traumatic. Mecanismul poate fi prin:
compresiune (producând fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial), flexie (fractură transversală), torsiune (fractură
spiroidă), tracţiune (fractură parcelară), sau combinate: prin îndoire şi compresiune, provocând fractură parţială
transversală cu fragment triunghiular (în “aripă de fluture”), sau prin îndoire, răsucire şi compresiune, provocând fractură
oblică scurtă.

Anatomie patologică
Totalitatea leziunilor care interesează osul, muşchii, pielea, vasele şi nervii constituie focarul de fractură.
Fracturi incomplete: sunt fracturile care nu interesează decât parţial osul, cum ar fi deformarea în grosime a osului,
înfundarea, fisura şi fractura “în lemn verde” .
Fracturi complete: sunt fracturile care interesează întreaga circumferinţă a osului.
 fracturi simple sau bifragmentare:
 transversale
 oblice
 spiroide;
 fracturi plurifragmentare:
 “în aripă de fluture”
 bifocale sau trifocale
 complexe
 Fracturile simple, după traiectul de fractură, se împart în transversale, oblice şi spiroide.
 fracturile transversale au traiectul neregulat mai mult sau mai puţin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile;
 fracturile oblice au traiectul înclinat faţă de orizontală şi sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) şi oblice lungi;
 fracturile spiroide se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal, în spirală.
Fracturile plurifragmentare sunt fracturile în care există mai mult de două fragmente. După aspectul traiectului se
descriu trei tipuri de astfel de fracturi: “în aripă de fluture”, bi- sau trifocale şi complexe.
 fracturile “în aripă de fluture” sunt fracturile cu trei fragmente în care există un sector de contact direct între fragmentele
principale, de la început sau după reducere.
 fracturile bi- sau trifocale sunt acelea în care se izolează un fragment intermediar între cele două traiecte în general
oblice sau transversale. Se mai numesc dublu etajate sau trietajate sau plurietajate;

 fracturile complexe sau cominutive sunt acelea în care nu există contact direct între fragmentele principale, chiar după
reducere, cominuţia interesând întreaga circumferinţă a diafizei pe o înălţime variabilă.
Fracturile complicate sunt cele ce se însoţesc de leziuni ale structurilor importante din jur: vase, nervi, articulaţii.
Fracturile cu mai mult de două fragmente se numesc fracturi cominutive.
 Deplasarea
Tipurile de deplasare, ca şi gradul deplasării depind de mecanismul de producere, violenţa traumatismului, acţiunea
muşchilor (prin ruperea echilibrului compensator), primele îngrijiri şi transport.
Fragmentele fracturate se pot deplasa astfel:
 prin translaţie (în plan antero-posterior sau intero-extern);
 prin ascensiune (provocând încălecarea fragmentelor);
 prin rotaţie (decalajul);
 prin unghiulare;
 deplasări complexe, prin asocierea mecanismelor semnalate.
 

 
Noţiuni de stabilitate
Se definesc drept fracturi stabile fracturile care, odată reduse şi imobilizate în aparat gipsat, nu se mai deplasează.
Aprecierea stabilităţii unei fracturi se face după criterii radiologice şi clinice.
Conform criteriului radiologic, cu cât suprafața fracturară este mai mare, cu atât fractura este mai instabilă. Fractura cu
traiectul de fractură transversal este considerată stabilă, în timp ce cele spiroide şi oblice, ca şi cele plurifragmentare, sunt
fracturi instabile.
Criteriul clinic ţine seama de starea părţilor moi perifracturare, mai ales în fracturile ambelor oase ale gambei şi
antebraţului, în care integritatea membranei interosoase poate asigura stabilitatea, după reducere, chiar a unei fracturi oblic-
spiroide.
Deci aprecierea riscului deplasării secundare este o noţiune capitală în alegerea metodei terapeutice.
 Clasificarea fracturilor
Criterii de clasificare:
1. După structura osului fracturat:
- fractura pe os sănătos;
- fractura pe os patologic survine după un traumatism minim deoarece structura osului este alterată (osteoporoză,
tumori, infecţie etc.)
2. După stabilitatea focarului:
- fracturi stabile – sunt fracturile care odată reduse şi imobilizate (gips, aparat ortopedic) nu se mai deplasează. Acestea
sunt: fisurile, fracturile în lemn verde, fracturile angrenate. Fracturile transversale ale gambei.
- fracturi instabile – sunt fracturile care prezintă risc de deplasare secundară după reducere şi imobilizare gipsată.
Necesită o manevră care să le stabilizeze. Acestea sunt: oblice, spiroide, multifragmentare.
3. După starea învelişului cutanat:
- fracturi închise – învelişul cutanat integru;
- fracturi deschise – cu plagă tegumentară.
4. Clasificarea AO foloseşte un cod cu cinci simboluri care permit stabilirea gravităţii fracturii, a prognosticului şi
alegerea indicaţiei terapeutice.
 Simptomatologie
Examinarea clinică trebuie să fie atentă şi blândă. Se apelează la inspecţie, cu ajutorul căreia se depistează deformaţia,
tumefacţia, excoriaţiile şi plăgile. Prin palpare se localizează durerea, se apreciază temperatura locală şi se examinează
circulaţia sub focar. De obicei sunt de evitat mişcările pasive; la nevoie se cere pacientului mişcarea activă, dar cu prudenţă.
 
1. Semne locale
De probabilitate:
 durerea: vie, fixă, exacerbată de mişcare;
 deformarea regiunii;
 scurtarea;
 impotenţă funcţională;
 echimoză.
De siguranţă:
 mobilitate anormală;
 netransmisibilitatea mişcării;
 crepitaţia osoasă;
 întreruperea continuităţii osoase.
De certitudine: radiografii efectuate din cel puţin două poziţii (faţă şi profil), să cuprindă articulaţiile vecine şi uneori
examinate comparativ (în special la cot şi umăr şi mai ales la copii)
 Examenul radiologic
Se efectuează în urgenţă, după imobilizarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X. Incidenţele
particulare sunt uneori necesare (oblice, 3/4, etc.).
Examenul radiografic evidenţiază linia de fractură şi permite cercetarea părţilor moi.
Linia de fractură apare ca un traiect clar când raza directă este paralelă cu axa traiectului, sau ca o imagine densă
când fragmentele se suprapun. De asemenea se pot identifica traiectele iradiate, pierderile de substanţă osoasă, tipul şi
gradul deplasării, corpii străini incluşi.
Cercetarea părţilor moi poate arăta:
 modificări ale ţesutului celular subcutanat (îngroşare, aspect reticulat);
 modificări ale lizereelor grăsoase intermusculare (împingerea lor dată de un hematom compresiv). În caz de
suspiciune a unui hematom compresiv se poate apela la ecografie.
Tomografia computerizata clasica sau cu reconstrucție 3D este necesară în fracturile articulare, in fracturile de col
femural nedepistate radiologic, dar cu simpromatologie prezenta si in fracturile de bazin.
RMN este util in diagnosticul leziunilor ligamentare asociate.
 
2. Semne generale
Examinarea generală a unui pacient traumatizat cu fracturi trebuie să urmeze un plan stabilit în vederea depistării
stării de şoc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate (creier, măduvă, viscere) şi a cauzelor predispozante.
 Diagnostic
Se face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiografice. El trebuie să fie complet şi să cuprindă obligatoriu
denumirea osului fracturat, locul fracturii, dacă este fractură închisă sau deschisă, dacă este interesată articulaţia, cât şi
forma capetelor osoase. Exemplu: fractură închisă 1/3 medie femur drept, transversală, fără deplasare.
Bilanţul clinic şi radiologic are ca principale obiective:
 stabilirea diagnosticului de fractură;
 aprecierea stării tegumentelor:
 contuzii susceptibile de evoluţie spre necroză;
 deschiderea focarului de fractură;
 cercetarea complicaţiilor: obligatoriu se va examina pulsul distal, temperatura şi coloraţia extremităţilor, de
asemenea motricitatea şi sensibilitatea sub focarul de fractură.
În politraumatisme examenul clinic rapid şi complet va stabili priorităţile terapeutice. În toate cazurile care au şi
fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile grăsoase şi agravarea leziunilor părţilor moi în
timpul mobilizării pacientului.
 Tratament
1. La locul accidentului
Succesiunea este:
Œ scoaterea accidentatului de sub vehicul, dărâmături, etc.;
 stabilirea diagnosticului vital elementar;
Ž aplicarea tratamentului elementar.
Tratamentul elementar al fracturilor membrelor constă în combaterea durerii şi imobilizarea provizorie corectă a
focarului de fractură.
Imobilizarea provizorie corectă a focarului de fractură constă în axarea relativă a segmentului fracturat,
imobilizarea articulaţiilor de deasupra şi dedesubtul focarului şi fixarea bună a mijloacelor de imobilizare.
Mijloacele de imobilizare pot fi:
 specializate: atele metalice, din material plastic, gonflabile, din piele sau lemn;
 improvizate: eşarfe confecţionate pe loc, folosirea de corpuri dure sau, în absenţa acestora, solidarizarea membrului
fracturat la torace (pentru membrul superior) sau la membrul contralateral sănătos (pentru membrul inferior).
Efectele imobilizării sunt calmarea durerii, prevenirea şocului, evitarea lezării vaselor, nervilor, tegumentelor şi
muşchilor; permite transportul în condiţii de confort şi limitează evoluţia nefavorabilă a leziunilor preexistente.
 Tratamentul ortopedic
Realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori
există o deplasare a fragmentelor de fractură.
Reducerea trebuie efectuată sub anestezie (locală, rahidiană sau generală) pentru a suprima durerea și a obține o
relaxare musculară.
 
1. Tracţiunea – extensie continuă
Extensia este aplicată distal de fractură astfel încât să exercite o tracţiune continuă în axul membrului şi al osului
fracturat. Metoda este utilă în special pentru fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ
important de instabilitate. Tracţiunea nu poate menţine o fractură nemişcată, dar poate tracţiona un os lung fracturat astfel
încât să fie axat şi să-i fie menţinută lungimea reală. Tracţiunea-extensia continuă nu reprezintă decât rareori o modalitate
definitivă şi unică de tratament ortopedic al fracturilor. În esenţă, ea are rolul de a asigura imobilizarea relativă a unui focar
de fractură care nu poate fi tratat, în principiu, prin altă metodă ortopedică (aparat gipsat) sau chirurgicală (fixare internă).
Tracţiunea-extensie continuă poate fi şi o etapă intermediară scurtă, pregătitoare actului operator care nu poate fi efectuat
imediat.
Metoda se aplică îndeosebi în cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie) unde direcţia de tracţiune pe femur va
fi rezultanta paralelogramului de forţe aplicate în care compozanta orizontală este dublată de un sistem de scripeţi. În
practică, această teorie este modificată datorită forţelor de frecare, motiv pentru care numeroşi autori preferă să controleze
direct fiecare linie de tracţiune printr-o anumită greutate.
 2. Imobilizarea gipsată
Are avantajul că poate fi aplicată atât la locul accidentului, ca mijloc de imobilizare provizorie (îndeosebi sub formă
de atelă gipsată) cât şi în orice serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condiţia să fie corect confecţionat
şi urmărit de către medici şi personal familiarizat cu această tehnică.
Succesul imobilizării gipsate depinde în mare măsură de respectarea cu stricteţe a unor principii fundamentale care
pot fi rezumate astfel:
- imobilizarea obligatorie a unei articulaţii deasupra şi dedesubtul focarului de fractură;
- respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziţiei funcţionale a membrului care nu coincide întotdeauna cu
poziţia anatomică;
- lăsarea liberă a extremităţilor mâinilor şi picioarelor pentru a putea supraveghea şi urmări starea circulatorie şi
inervaţia;
- gipsul trebuie să fie bine mulat, menajând zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive;
- gipsul trebuie să fie căptuşit cu un jerseu textil izolator între tegument şi gipsul propriu-zis;
- gipsul trebuie să fie suficient de strâns pentru a nu permite mişcări în interiorul său, la nivelul focarului, fără a
genera însă tulburări vasculo-nervoase sau trofice;
- aparatul gipsat trebuie să fie solid, dar în acelaşi timp uşor şi estetic;
- orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore în mediu spitalicesc pentru a decela orice eventuală
tulburare de ordin vascular, nervos sau trofic, situaţie în care aparatul gipsat trebuie despicat pe toată lungimea sa,
inclusive bandajul izolator sau chiar suprimat în totalitate.
 
3. Tratamentul funcţional
Reeducarea funcţională urmăreşte restabilirea funcţiei membrului sau segmentului de membru lezat şi a întregului
aparat locomotor ca un tot unitar.
 Tratamentul chirurgical
Reducerea sângerândă (cu focar deschis) are dezavantajul că transformă o fractură închisă, într-o fractură deschisă,
deschizând uneori poarta infecției (în pofida măsurilor de asepsie). În plus, prin evidențierea fragmentelor fracturate,
deperiostarea lor, ea accentuează devascularizarea acestor fragmente, factor ce va întârzia sau chiar împiedica consolidarea. Are
însă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturate se face cu ajutorul materialelor de osteosinteză, care pot fi de mai multe
tipuri: sârmă, broșe, șuruburi, plăci, tije centromedulare, fixatoare externe.  
1. Fixarea externă
Principiul său este de a realiza osteosinteza şi fixarea focarului de fractură prin aducerea în afara osului şi a tegumentelor a
ceea ce reprezintă esenţialul materialului de osteosinteză. În acest scop, în fragmentele osoase sunt fixate brose şi fişe care sunt
solidarizate între ele printr-un suport extern.
 
Principii biomecanice
Stabilitatea şi instabilitatea focarului
Noţiunea de stabilitate a focarului de fractură se defineşte prin absenţa micromişcărilor perceptibile la nivelul său. Invers
vorbim de instabilitate când aceste micromişcări persistă. După orice tip de osteosinteză, stabilitatea trebuie întotdeauna testată
prin mobilizarea energică a membrului în toate planurile.
Dacă pentru un focar de fractură închis o instabilitate moderată este uneori acceptabilă, datorită consolidării prin calus
periostal care tolerează micromişcările, în cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizează prin calus cortical,
imobilizarea absolută a focarului este obligatorie. Fixatorul extern este, în principiu, utilizat în fracturile deschise, cu leziuni
tegumentare şi de părţi moi sau leziuni osoase întinse, care, în principiu, nu beneficiază de alte tipuri de osteosinteză.
 Principalele tipuri de fixatoare externe
Fixatoare simple
Unele dintre fixatoarele externe recunoscute şi utilizate pe scară largă actualmente au principii de utilizare foarte
simple. Ele trebuie fixate, în general, cu focar deschis, după reducerea focarului de fractură şi au drept principal avantaj
rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO)
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile atât cu focar închis cât şi cu focar deschis, iar reducerea în focarul de fractură se poate realiza după
montarea aparatului. Ceea ce ele câştigă în uşurinţa de manipulare, pierd în rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, într-un singur plan şi conţine fişe şi bare de uniune. Mobilitatea barelor în interiorul unor rotule
de ghidaj permite adaptarea la numeroasele situaţii anatomice întâlnite în practică. Este cel mai vechi şi cel mai larg
răspândit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, după reducerea focarului de fractură, sau cu focar închis, cu
reducerea fracturii după montajul fixatorului. Această reducere ca şi corecţia rigidităţii montajului se pot realiza printrun
sistem de bare de unire, coliere şi articulaţii
2) Fixatorul extern Ortofix
Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relative stabilă a focarului de fractură folosind
fişe de mare calibru ataşate la o bară de unire unică, groasă şi articulată. Graţie uşurinţei cu care se poate manipula, pot fi
realizate reduceri de bună calitate şi stabile sau corecţii şi dinamizări ale montajului pe întreg parcursul tratamentului.
 3) Fixatorul extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou şi revoluţionar în evoluţia metodei de osteosinteză prin fixare externă. Este
vorba de conceptul osteogenezei prin distracţie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixării externe în
tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase şi a osteomielitei.
Premiza de bază a tehnicii Ilizarov este aceea că osteogeneza poate apare la un anumit loc special de osteotomie
(denumit corticotomie) dacă se obţine un grad adecvat de vascularizaţie, fixare şi distracţie. Ilizarov a demonstrat că atât
vindecarea cât şi neo-osteogeneza necesită un status dinamic, care poate fi obţinut printr-o distracţie sau compresiune
controlată.
 2. Fixarea internă (osteosinteza internă)
Fracturile apar când una sau mai multe tipuri de presiuni care depăşesc rezistenţa la rupere sunt aplicate osului.
Fracturile pot apare prin încărcare axială (tracţiune sau compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a recunoaşte
mecanismul de producere a fracturii pentru a aplica un tratament adecvat
 
Osteosinteza cu placă metalică înşurubată
Acest tip de osteosinteză urmăreşte fixarea fracturii printr-un sistem mecanic simplu ca principiu, dar care lucrează în
asimetrie pe o substanţă osoasă eterogenă ca structură şi comportament mecanic. Ea permite reluarea precoce a mişcărilor
active, cu refacerea integrităţii osului în forma sa primară prin sudura „per primam” a fragmentelor osoase. Efectele biologice
ale utilizării plăcii înşurubate sunt numeroase şi trebuiesc evidenţiate.
Este deja cunoscut faptul că sub placa montată pe os apar tulburări vasculare.
În zona corticală subiacentă unei plăci, pierderea mecanică variază între 50-80%, pierderea cea mai mare datorându-se
plăcii cele mai groase. Osul „se apără” construind de o parte şi de alta a marginilor plăcii pereţi de ţesut cortical care
rigidizează segmentul osos. Acestea nu trebuiesc îndepărtate când se practică suprimarea materialului de osteosinteză
deoarece există riscul producerii unei noi fracturi. Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesită o osteosinteză solidă.
O fixare rigidă, făcând inutilă contenţia externă, impune utilizarea unui material foarte solid şi, dacă este posibil, a unei
compresiuni puternice între cele două fragmente, pentru a evita orice mobilitate în focar. Utilizarea materialului de
osteosinteză AO, precum plăcile în compresiune, fac posibilă un asemenea tip de osteosinteză
Compresiunea în focar poate fi obţinută utilizând şi sistemul de placă autocompresivă tip AO.
 De asemenea, plăcile înşurubate premulate sau care pot fi mulate intraoperator permit osteosinteza în cele mai bune
condiţii. Plăcile vor fi fixate pe os de îndată ce fractura a fost redusă şi oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului
se fixează un număr suficient de şuruburi de o parte şi de alta a leziunii, dar niciodată şuruburile nu vor fi introduse direct în
focarul de fractură. Pentru fracturile situate la extremităţi se utilizează sistemele de şurub-placă sau lamă-placă monobloc,
introduse la joncţiunea diafizo-epifizară. Ele asigură o bună osteosinteză a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar
asigurat de lama şi şuruburile corticale care o susţin, în timp ce lama sau şurubul fixează bine epifiza fracturată. Dintre toate
sistemele de cui-placă, lamă-placă sau şurub-placă utilizate curent, doar sistemele moderne de şurub-placă în compresiune,
tip DHS (pentru extremitatea superioară a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioară a femurului), pot lupta eficient
împotriva penetraţiei cefalice a materialului datorită resorbţiei osoase în focar şi pot asigura în acelaşi timp compresiunea
intrafocală eficientă şi permanentă.
 Implantul rezistă la angulaţie dar permite compresiunea
dinamică a fracturii în axul şurubului cervico-cefalic. În capătul
distal al şurubului de compresiune există un filet intern unde se
potriveşte un mic şurub capabil să tracţioneze înafară şurubul de
compresiune. Acest mic şurub este numit şurub de compactare.

Şurubul de compresie (Dynamic Hip Screw - DHS)

Sistemul este cunoscut şi sub numele de şurub de
compresiune. Şuruburile de compresiune sunt implante formate
din două piese: o placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa externă
a femurului şi un şurub cervicocefalic de compresiune. Placa
prezintă în partea superioară un manşon în unghi fix de 135º,
140º sau 145º şi poate avea între 2 şi 12 găuri. În manşonul
respectiv poate aluneca un şurub cu lungime variabilă de 50-
120 mm, mărimile fiind din 5 în 5 mm.
Șurubul de compresie condilian (Dynamic condylar screwDCS)

Şurubul de compresie condilian a fost realizat pentru

fracturile femurului distal. Acest implant poate realiza
compresiune în cazul unei fracturi intercondiliene fără a mai fi
necesare şuruburi adiţionale. Principiul de funcţionare al acestui
implant este similar cu al DHS dar compresiunea în focarul
intercondilian nu este dinamică ci statică, obţinută prin
compactarea cu şurubul de compactare. DCS s-a dovedit util şi
în fracturile trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS nu este
posibilă. Astfel utilizat, DCS este un implant rezistent dar care
asigură numai o fixare statică.
DCS are aceleaşi caracteristici ca DHS cu excepţia faptului
că unghiul dintre placă şi şurub este de 95º.
 Osteosinteza cu tijă centromedulară
Osteosinteza cu focar închis, în ciuda dificultăţilor de realizare tehnică, asigură maximum de garanţie pentru
respectarea celor trei criteria fundamentale pe care trebuie să le întrunească o bună osteosinteză:
- limitarea riscului septic;
- respectul procesului biologic de consolidare osoasă prin evitarea evacuării hematomului fracturar şi a deperiostării
fragmentelor fracturate;
- prezervarea calităţilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antrenează niciodată fenomenul de spongializare a
corticalei, caracteristic osteosintezei cu placă şi care antrenează riscul unei fracturi iterative.
Începuirea centro-medulară este o metodă de osteosinteză care se adresează fracturilor diafizare ale oaselor lungi.
Modelul clasic este tija canulată Küntscher cu aspect de treflă pe secţiune, care poate fi introdusă în maniera clasică, cu
focar deschis, sau, mai modern, cu focar închis, cu sau fără blocaj Actualmente se preferă introducerea tijei în maniera cu
focar închis, printr-o scurtă cale de abord la una din extremităţile osului, după alezajul prealabil a canalului medular. După
controlul radiografic al reducerii în focarul de fractură se introduce tija cea mai lungă şi cu diametrul cel mai mare posibil,
evitând rotaţia segmentelor. Calitatea reducerii şi a osteosintezei se verifică întotdeauna radiografic. Dezavantajul acestei
tehnici constă în faptul că nu pot fi osteosintezate astfel decât fracturile situate în treimea medie a diafizelor, cu traiect
transversal sau spiroid. În plus, introducerea centro-medulară a tijei afectează vascularizaţia endostală şi creează riscul
redutabil al unei infecţii generalizate a osului (pandiafizită), cu consecinţe grave asupra rezultatului osteosintezei.
Tija Gamma

Tijă centromedulară prin care trece un cui în axul colului

ce poate aluneca extern. Sistemul Gamma produs de
Howmedica-Stryker (Trochanteric Gamma Nail) prezintă
următoarele caracteristici: tijele au lungimea de 180 mm,
diametrul proximal de 17 mm şi cel distal de 11 mm. Orificiul
tijei pentru şurubul de compresiune poate avea 125º, 130º sau
135º. Şuruburile de compresiune au lungimea între 85 mm şi
120 mm cu variaţii de 5 mm. Şurubul de fixare are 22 mm şi
este unic pentru toate tijele. Şurubul de blocaj distal are 25-50
mm cu variaţii de 5 mm. Capătul proximal al tijei poate fi
obturat cu un şurub de acoperire, unic pentru toate tijele. Tija
are o angulaţie de 8º şi datorită acestui fapt va fi plasată diferit
pe dreapta şi stânga.
 Complicaţiile fracturilor
După timpul când apar, sunt complicaţii precoce (generale, regionale şi locale) şi tardive.
Complicaţii precoce
Complicaţii precoce general
Şocul
Embolia grăsoasă
Apare în primele 72 ore, mai ales la tineri, după fractura oaselor lungi şi de bazin. Este provocată de mobilizarea particulelor
grăsoase medulare din focarul de fractură şi antrenarea lor în circulaţie.
Clinică
Se caracterizează prin existenţa unui interval liber între traumatism şi primele semne de embolie grăsoasă (ore sau zile).
Semne de debut: febră inexplicabilă, tulburări de comportament, polipnee, peteşii. În contextul unui politraumatism,
diagnosticul la debut este dificil.
În faza de stare se asociază:
 semne respiratorii: detresă respiratorie acută însoţită de semne radiologice evolutive;
 semne neurologice: tulburări de conştienţă, tulburări neurovegetative (tahicardie);
 sindrom ocular: fundul de ochi cu pete albe, hemoragii retiniene şi edem macular (aspect patognomonic);
 sindrom cutaneo-mucos: hemoragii subconjunctivale, erupţii purpurice;
 semne biologice specifice: creşterea lipidelor libere în sânge, picături de grăsime în urină.
Forme clinice:
 forma fulminantă, cu exitus rapid;
 forma clasică, cu tabloul complet;
 forma incompletă, cu simptomatologie săracă
 Tratament
Cuprinde:
 reanimare intensivă (perfuzii, administrare de O 2);
 administrare de fosfolipide (lecitină), care fixează grăsimile libere;
 heparinizare, transfuzii, corticoterapie.
 Complicaţii legate de teren
 cauzate de decubit prelungit: escare, infecţii urinare, congestie pulmonară;
 delirium tremens la alcoolici;
 accentuarea diabetului latent, care îmbracă o evoluţie severă, spre acidoză;
 deplasări secundare cauzate de osteoporoză.
 
Complicaţii precoce regionale
 
Accidentele tromboembolice
Se manifestă clinic prin dureri localizate în molet, febricule, căldură locală, tumefacţie. Diagnosticul de certitudine se
pune prin flebografie.
Factori favorizanţi: decubit prelungit, imobilizare gipsată a membrului inferior, intervenţii de lungă durată, chirurgia
traumatologică pe tibie sau bazin.
Ca regulă generală, toate fracturile care necesită o perioadă de decubit prelungit trebuie să beneficieze de tratament
anticoagulant preventiv.
 Sindromul de compartiment
Se datorează creşterii presiunii în lojile aponevrotice din diferite segmente ale membrelor. Hiperpresiunea
compartimentală provoacă ischemie tisulară prin oprirea schimburilor vasculare capilare.
Se observă la nivelul lojelor gambei şi antebraţului, piciorului şi mâinii.
Cauzele creşterii presiunii intracompartimentale:
 cauze intracompartimentale:
 traumatism direct care induce vasospasm reflex;
 leziuni prin srânsoare: garou, bandă Esmarch, pansament compresiv;
 compresiuni externe prelungite;
 fracturi cu întinderea sau comprimarea vaselor principale, hematom masiv;
 sângerare în compartiment: hemofilie;
 arsuri;
 cauze extracompartimentale: întinderea, rănirea, compresiunea, obstrucţia sau spasmul arterei principale la nivel
proximal provoacă o insuficienţă vasculară bruscă, cu ischemie primară a muşchilor. Ischemia iniţială poate fi
incompletă, dar schimbările secundare includ dezvoltarea unui edem masiv în interiorul compartimentului, care creşte
presiunea intracompartimentală.
După cauze locale sau ca răspuns secundar la o ischemie primară bruscă, muşchii locali şi structurile fasciale devin
edematoase şi tumefiate. Cum tumefacţia se produce în interiorul unui compartiment inextensibil, presiunea în interior creşte
progresiv şi va cauza o diminuare corespunzătoare a perfuziei ţesuturilor, instalându-se un cerc vicios care, în caz că nu este
întrerupt, va agrava leziunile, ducând la necroză musculară şi chiar gangrenă.
 Patogenie
Mecanismul sindromului de compartiment este variat şi complex; tulburarea capilară poate să aibă ca punct de plecare
reflexe de origine arterială sau venoasă, ori compresiunea mecanică pe care o exercită edemul, care suprimă circulaţia de
întoarcere venoasă. Reflexele pot pleca şi de la nervii traumatizaţi, care conţin fibre simpatice. Tulburarea capilară,
arteriolară şi venoasă are ca efect ischemia musculară (prin diminuarea fluxului sanguin), creşterea permeabilităţii capilare
şi formarea edemului intramuscular cu creşterea presiunii intracompartimentale. Presiunea intracompartimentală crescută
produce compresiune venoasă, limfatică şi arterială (reflexe vasospastice) şi astfel ischemia tisulară se accentuează, cercul
vicios autoîntreţinându-se. Fasciotomia largă şi precoce întrerupe cercul vicios şi permite încetarea evoluţiei sindromului de
compartiment. Precoce înseamnă înaintea instalării leziunilor de necroză musculară, adică în primele ore, până la instalarea
paraliziei.
Clinică
În faza de debut apar semne ce atrag atenţia, de unde denumirea de semne de alarmă, impunând urmărirea evoluţiei lor
şi măsurarea presiunii intracompartimentale. Apariţia semnelor de alarmă din zonele expuse la acest sindrom, după un
traumatism, sunt premonitorii unor leziuni grave. Semnele de alarmă sunt:
 durerea vie sub formă de constricţie locală, arsură, rău definită, care nu este calmată de imobilizare şi nici de morfină.
Rar este de intensitate mai mică. Bolnavul este agitat, nu se poate odihni din cauza durerii.
 tumefacţia regiunii şi a celei subcompartimentale.
 modificarea culorii: cianoză sau paliditate a tegumentelor degetelor mâinii, piciorului, asociată cu diminuarea
temperaturii (degete reci).
 poziţia vicioasă a degetelor, în flexie, lipsa de mişcare; extensia pasivă se face cu greutate şi este dureroasă.
 hipoestezie în teritoriul nervului afectat, uneori anestezie.
 Ca regulă generală, în faza acută, pulsul periferic este prezent, dar poate descreşte treptat.
Diagnosticul precoce este esenţial şi cere folosirea tuturor posibilităţilor când există o suspiciune, pentru măsurarea
presiunii intracompartimentale. Metodele folosite pentru aceasta diferă, dar principiul constă în introducerea unei canule sau
ac gros în compartiment, conectat la un ansamblu de câmp fluid legat la un manometru ce măsoară în mm coloană de Hg
presiunea necesară a fi învinsă în compartiment când injectăm lichid. Dacă presiunea atinge 10-20 mm Hg, scăderea fluxului
sanguin este posibilă; la 40-50 mm Hg, compresiunea muşchilor şi ischemia sunt prezente.
În perioada de stare apar semne care aparţin tulburărilor nervoase, vasculare şi sindromului muscular, corespunzătoare
segmentului afectat.
Tratament
Decompresiunea chirurgicală este urgenţă şi constă în incizia fasciei pe întreaga zonă a compartimentului. Fiecare
muşchi trebuie eliberat prin secţiunea capsulei epimusculare pe întreaga lungime; aceasta se face cu precauţiunea de a evita
lezarea nervilor.
Când este făcută precoce, muşchii apar palizi şi friabili şi se obţine o reacţie hiperemică masivă. Dacă după fasciotomie
şi epimisiotomie pulsul periferic nu reapare, trebuie făcută explorarea arterei proximale:
 în compresiuni ale arterei prin fragment osos, trebuie redusă fractura şi eliberate ţesuturile moi;
 spasmul arterial se combate prin infiltraţie anestezică periarterială sau simpatectomie periarterială;
 leziuni de contuzie, ruptură, obstrucţie impun chirurgia reconstructivă.
Comportamentul faţă de nervi este diferit, corespunzător fiecărui nerv în parte.
Fascia se lasă deschisă; închiderea secundară se face după cedarea tumefacţiei prin grefă cutanată.
 În rezumat, sindromul de compartiment este definit ca o condiţie în care circulaţia într ‑un compartiment închis
este compromisă prin creşterea presiunii în compartiment, producând moartea ţesuturilor. El se caracterizează astfel:
 etiologic prin creşterea presiunii intracompartimentale de diferite origini;
 patogenic prin degenerarea şi necroza fibrelor musculare şi regenerarea variabilă a muşchiului prin înlocuirea prin
ţesut fibros ce duce la deformări;
 clinic la debut prin durere, tumefacţie, scăderea temperaturii locale, absenţa mişcărilor active, hipoestezie şi
parestezii, păstrarea pulsului periferic în stadiile precoce şi pierderea lui progresivă;
 terapeutic prin fasciotomia largă, care, efectuată precoce, întrerupe evoluţia sindromului prin suprimarea cercului
vicios fiziopatologic şi permiţând recuperarea funcţională a segmentului respectiv.
 Algodistrofia
Apare ca o consecinţă a dereglării sistemului nervos vegetativ. Toate traumatismele, chiar minime, pot provoca
algodistrofia, dar se observă mai ales după fracturile epifizei distale a radiusului, traumatismele pumnului şi mâinii,
fracturile şi traumatismele gleznei şi piciorului.
Clinică
Debutul poate fi precoce, la câteva zile după traumatism, sau tardiv, la câteva săptămâni (mai ales după îndepărtarea
aparatului gipsat).
Tabloul clinic este polimorf, fără semne specifice.
Se manifestă cu dureri fără topografie precisă, tumefacţie, edem, hipersudoraţie, tulburări de termoreglare, modificări
ale tegumentelor (întinse, fără pliuri, lucioase), tulburări în creşterea pilozităţii şi a unghiilor.
Semnele radiologice apar tardiv, şi se manifestă prin hipertransparenţa tramei osoase, ce ia aspect “pătat”, alternarea
de zone condensate cu zone hipertransparente (imagini de “cer cu nori”).
Tratament
Este dificil şi îndelungat. Se folosesc:
Calcitononă: 100u/zi timp de 10 zile, apoi 100u/săptămână, subcutanat;
Propranolol (Avlocardyl): 40-120mg/zi per os, cu o durată variabilă, funcţie de evoluţie (se foloseşte în formele
rezistente la Calcitonină);
Se asociază tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorilor articulare.
Evoluţia este capricioasă, dar adesea favorabilă în câteva săptămâni sau luni.
 Complicaţii precoce locale
 
Infecţia focarului de fractură
Germenii cauzali
stafilococ auriu, cel mai frecvent, 80% din cazuri;
Factori favorizanţi
Fracturile deschise de gr. II - III au risc crescut de evoluţie septică (3% pentru gradul II, 16% pentru cele de gradul
III). Contaminarea iniţială a plăgii condiţionează riscul de apariţie al infecţiei.
Fracturile operate evoluează septic în 3 - 5% din cazuri. Riscul infecţios creşte în cazurile cu “piele la limită” (decolări
subcutane, leziuni subcutanate superficiale), intervenţii lungi şi dificile, delabrante.
Tipul de osteosinteză: osteosinteza internă cu placă este cea mai riscantă din punctul de vedere al infecţiei, procentajul
scade spre 0%, în osteosintezele cu focar închis.
Pacienţii sub tratament imuno-depresor, cobaltoterapie ca şi diabeticii sunt predispuşi la infecţii.
Semne clinice
O infecţie postoperatorie se bănuieşte în caz de febră, cicatrice dureroasă şi inflamată cu secreţie purulentă, iar
cercetarea germenului precizează agentul patogen.
La aceste semne clinice se adaugă VSH crescut, hiperneutrofilie, proteina C reactivă crescută.
Infecţia se poate manifesta acut, subacut sau cronic mai ales când se face tratament antibiotic.
 Tratament
Cuprinde: 1. reluarea chirurgicală şi 2. antibioterapie adaptată.
Reluarea chirurgicală este totdeauna necesară când semnele locale sunt prezente şi cele generale importante.
Ea comportă:
 chiuretarea zonelor infectate,
 excizia ţesuturilor necrozate,
 asigurarea unei stabilizări corecte a focarului: dacă materialul de osteosinteză este eficace poate fi păstrat, în caz
contrar se înlocuieşte cu un fixator extern.
Închiderea se poate face fie direct, fie pe o instalaţie - drenaj, fie pe bile de gentamicină.
Antibioterapia se începe imediat după ce s-au recoltat produsele pentru examen bacteriologic (secreţie, produs din
puncţie, hemocultură), folosind antibiotice cu acţiune pe germenii Gram pozitivi şi Gram negativi. După ce se obţine
rezultatul antibiogramei se adaptează tratamentul.
Cazuri particulare
Tetanosul este o boală gravă, cu peste 25% decese, provocată de toxina germenului Clostridium tetani. Germenul
rămâne localizat în plagă, dar toxina difuzează pe cale venoasă.
Tetanosul se manifestă la debut prin trismus.
Tratamentul curativ constă în toaleta chirurgicală a plăgii, penicilină, măsuri de reanimare.
Prevenirea tetanosului trebuie făcută prin vaccinarea obligatorie şi dezinfecţie locală în faţa tuturor plăgilor. Dacă
vaccinarea antitetanică nu este la zi se face acoperire precoce prin seroterapie (imunoglobuline specifice umane) şi paralel
o aducere la zi a vaccinării antitetanice (rapel simplu dacă ultima injectare datează de mai puţin 10 ani pentru un adult; în
celelalte cazuri se face revaccinare completă).
 Gangrena gazoasă este provocată de germeni anaerobi: Clostridium perfringens, oedematiena, histolicum.
Incubaţia este de la câteva ore până la 6 zile. Se manifestă prin durere, inflamaţia plăgii şi o scurgere fetidă. La
palpare se percep crepitaţii gazoase subcutanate.Starea generală se alterează rapid: febră, deshidratare, icter, şoc.
Tratament:
 incizii largi, excizia ţesuturilor necrozate şi spălarea cu apă oxigenată;
 penicilină în doze mari asociată cu metronidazol şi un aminoglicozid;
 oxigenoterapie hiperbară, în cort, la 1 - 3 atmosfere, de două ori pe zi.
Profilaxia se face prin toaleta chirurgicală a plăgii şi penicilină în doze moderate.
 
Necroze cutanate secundare
Apar după traumatismele prin strivire, prin compresiune sau tangenţiale. Acestea produc leziuni subcutanate şi
musculare (decolări, hematoame, etc.) care trebuie corect apreciate, mai ales când se pune problema unei osteosinteze
cu focar deschis.
Tratamentul constă în exereză şi antibiotice.
După exereză există două posibilităţi:
 cicatrizarea dirijată prin burjonare, când suportul este viu;
 lambouri de acoperire când focarul de fractură sau materialul de osteosinteză este expus. Se preferă extragerea
materialului de osteosinteză şi înlocuirea cu un fixator extern.
 
Deplasările secundare
Survin mai ales după tratamentul ortopedic şi după osteosinteze incorecte.
 Complicaţii tardive
Întârzierea de consolidare
Înseamnă o perioadă mai lungă necesară formării calusului cu modificări radiologice: apariţia unui spaţiu între
capetele osoase fracturate, calus de calitate mai slabă, dar nu apare scleroza capetelor osoase. Evoluţia poate fi fie spre
consolidare, fie spre pseudartroză.
 
Pseudartroza
Înseamnă lipsa de consolidare a unei fracturi în intervalul de 6 luni de la traumatism.
Etiologie
O serie de fracturi favorizează apariţia pseudartrozei:
deschiderea cutanată, procentajul de pseudoartroză creşte cu cât leziunile cutanate sunt mai grave;
pierderea de substanţă osoasă;
localizarea fracturii; sunt fracturi cu reputaţie nefavorabilă: 1/4 inferior al gambei, scafoidul carpian, stiloida
metatarsianului V, colul femural;
deplasarea iniţială importantă;
mobilitatea în focarul de fractură după tratament (imobilizarea în gips, tijă centromedulară incorect calibrată,
instabilitatea unei osteosinteze prin placă).
 
Pseudartroza septică
Este o absenţă a consolidării în mediu septic. Ea survine după fracturi deschise cu evoluţie septică sau după fracturi
închise operate infectate.
 Osteitele
Sunt complicaţii infecţioase care survin după fracturile deschise sau cele închise operate cu evoluţie septică.
Clinică
Se manifestă printr-o fistulă cu secreţie purulentă, prezenţa sechestrului pe radiografie (se vede ca un fragment
cortical densificat de mărime şi formă variabilă). Fistulografia, tomografia şi tomodensitometria aduc elemente
importante pentru localizarea sechestrului.
Tratament
Este chirurgical şi cuprinde:
 fistulectomie;
 ablaţia materialului de osteosinteză;
 trepanaţia osoasă cu sechestrectomie;
 închiderea cu instalarea de irigaţie-drenaj.
În caz de fragilitate osoasă se face grefare cu spongie şi eventual stabilizare cu un fixator extern (preventiv).
La nevoie, în caz de cavităţi restante, se face plombaj cu lambouri musculare bogat vascularizate capabile de a
acţiona împotriva infecţiei.
Antibioterapia, adoptată preoperator şi postoperator pe o durată de 1 - 3 luni.
 
 Calusul vicios
Teoretic calusul vicios înseamnă unirea fracturii în poziţia neanatomică. Practic se iau în consideraţie deformaţiile osoase
susceptibile de consecinţe funcţionale. Calusul vicios survine pe o reducere iniţială incorectă sau după o deplasare secundară
neglijată.
Bilanţul clinic şi radiologic precizează angularea, decalajul sau scurtarea şi tulburările funcţionale imediate sau
potenţiale.
Prevenirea calusului vicios se face prin:
 reducerea iniţială corectă;
 imobilizare şi osteosinteză stabile;
 supraveghere regulată clinică şi radiologică.
Tratament
Se poate folosi una din următoarele metode:
 osteotomia de corecţie este metoda preferată;
 intervenţii articulare în cazuri vicioase articulare: artrodeză tibio-tarsiană, proteză totală de şold sau genunchi;
 corectarea scurtărilor: cele până la 3 cm prin mijloace ortopedice, peste 4 cm folosind metode chirurgicale de alungire (sau
scurtare).
 Necroza osoasă avasculară
Înseamnă moartea osului dată de suprimarea circulaţiei. Survine în anumite fracturi:
 în fracturile cominutive anumite fragmente pot fi complet detaşate de ţesuturile moi şi deci lipsite de
vascularizaţie.
 în fracturile intracapsulare ale colului femural şi după luxaţia şoldului survine necroza capului femural;
 în fracturile jumătăţii proximale a scafoidului carpian;
 în fracturile-luxaţie ale astragalului, fracturile colului astragalului;
 în luxaţiile semilunarului osul necrozat devine moale şi se deformează, cu apariţia de dureri, redoare şi artroză
secundară.
Tratament
Evoluţia naturală este spre revascularizare lentă a osului necrotic pornind de la periferie. Acest proces durează
6 - 18 luni şi leziunile osteoarticulare secundare nu pot fi evitate.
 Redoarea articulară
Este frecventă. Se produce prin combinarea leziunilor intraarticulare, din vecinătatea articulaţiei sau la distanţă de
articulaţie.
Cauzele intraarticulare ale redorii:
 aderenţe fibroase care survin după organizarea hemartrozei, lezarea cartilagiului articular, imobilizarea prelungită care
duce la degradarea cartilagiului articular;
 piedici mecanice: fracturi consolidate vicios, corpi străini, artroze secundare.
Cauzele periarticulare ale redorii:
 alterări capsulo-musculare cauzate de fibrozarea lor fie de traumatism, edem, artrofia Südeck;
 persistenţa deplasării cu blocarea mecanică a mişcării;
 angulare persistentă cu pierderea amplitudinii mişcării pe o anumită arie;
 aderenţe fibroase între os şi muşchii sau tendoanele din jur;
Cauzele la distanţă:
 aderenţe între muşchi şi calus (mai ales în fractura diafizei femurale unde cvadricepsul aderă de calus). Mobilizarea
precoce o poate preveni.
 ischemia musculară cu fibrozarea secundară (sindrom Volkmann) la mână şi picior.
Evitarea redorii se poate obţine prin:
 reducerea cât mai anatomică;
 imobilizarea numai a articulaţiilor necesare;
 imobilizarea numai cât este necesară vindecarea fracturii;
 mobilizarea precoce a articulaţiilor libere;
 începerea precoce a recuperării;
 prevenirea edemului prin ridicarea membrului.
 Osteoporoza posttraumatică
Survine în primele cinci luni, apoi începe regenerarea care rămâne parţială la un an după fractură.
Această scădere a masei osoase (osteoporoză) se manifestă radiologic în ciuda unei evoluţii normale a focarului
de fractură şi nu se însoţeşte de alte fenomene, observate în sindromul algodistrofic.
Nu se cunosc exact factorii care determină această pierdere de masă osoasă, dar lipsa încărcării membrului
fracturat trebuie să joace un rol important.
 
Tulburările trofice
Se manifestă prin edeme vesperale, dureri climatice care apar la distanţă după o fractură corect tratată şi
consolidată. Se observă mai ales după fracturile de gleznă şi picior.