CURS 14

TULBURARI DE SEXUALIZARE
(DSD – disorders of sex development)
EVALUAREA NOU-NASCUTULUI CU
AMBIGUITATE SEXUALA
• Este un efort de echipa: genetician, endocrinolog, chirurg pediatru,
urolog pediatru, psiholog/psihoterapeut.
• Anamneza cauta:
• Istoric familial de ambiguitate sexuala, infertilitate sau anomalii de sexualizare
pubertara:
• Trasaturile recesive apar la frati
• Trasaturile X-linked apar la baieti
• Istoric de decese infantile in familie – posibil sdr adreno-genital
• Ingestia de catre mama a unor medicamente – virilizarea fetusului de sex
feminin
• Virilizarea mamei in cursul sarcinii – tumori androgen-secretante
CAUZE
• Virilizare fatului/copilului 46,XX
• Insuficienta masculinizare a fatului/copilului 46,XY
• Mozaicism genetic cu gonade anormale: streak gonade, ovotestis,
testicul disgenetic
• Identitatea de gen (gender identity) nu este intotdeauna in
concordanta cu sexul fenotipic cromozomial.
• Incadrarea /atribuirea de gen (gender assignment) a unui copil cu
tulburare de sexualizare poate fi dificila.
CLASIFICARE
• Tulburare de sexualizare 46,XX (pseudohermafroditism feminin)
• Hiperplazie adrenala congenitala
• Exces de androgeni materni
• Tulburare de sexualizare 46,XY (pseudohermafroditism masculin)
• Deficit izolat de AMH/MIS
• Deficit de sinteza a testosteronului
• Sdr de rezistenta completa la androgeni
• Sdr de rezistenta partiala la androgeni
• Deficit de 5-alfa-reductaza
• Tulburare de sexualizare ovotesticulara (hermafroditism adevarat)
• Disgenezie gonadala partiala (streak gonade + gonada disgenetica)
• Disgenezie gonadala completa (streak gonade bilateral)
EXAMEN CLINIC
• Examinarea OGE:
• Dimensiuni si diferentiere falus: clitoromegalie/micropenis cu hipospadias
• Pozitia meatului uretral
• Pliuri labioscrotale/ labioscrot
• Examinarea gonadei:
• Gonada palpabila – testicul (doar tesutul testicular coboara)
• Gonada nepalpabila la un nou-nascut aparent de sex masculin – posibila
virilizare severa la nou-nascut 46,XX
Pacient 46,XX cu tulburare de sexualizare:
clitoromegalie; aspect scrotal al labiilor mari; orificiu perineal unic
(deschiderea la perineu a unui sinus uro-genital)
EVALUARE DE LABORATOR
• Cariotip
• Dozari hormonale
• Biochimie, electroliti
• Biopsie cutanata – evaluarea receptorului androgen
• Evaluarea nivelului de 5 alfa reductaza
• Dozarea AMH (hormon anti-mullerian)
IMAGISTIC
• Ecografia abdominala /pelvina:
• Suprarenalele – marite in hiperplazia adrenala congenitala
• Identificarea derivatelor mulleriene
• Genitografia – ajuta evaluarea anatomiei ductale
• CT/RMN (rar folosite) – ajuta identificarea anatomiei interne
• Biopsia gonadica – identifica structura histologica gonadica
(ovar/testicul/ovotestis/streak gonade)
ABORDARE TERAPEUTICA
• Factori de luat in considerare:
• Fenotipul
• Potentialul functional al OGI si OGE
• Riscul de malignizare
• Potentialul fertil
• Aspecte psiho-sexuale (identitate de gen, orientare sexuala)
TRATAMENT MEDICAL
• In hiperplazia adrenala congenitala – glucocorticoizi +/_
mineralocorticoizi
• Tratament de substitutie hormonala la pubertate daca gonada e
functional compromisa
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Exista controverse in ceea ce priveste corectia chirurgicala
• Atribuirea unui gen de catre echipa medicala si familie poate sa nu se
coreleze in viitor cu dorinta pacientului ca adult.
• Grupuri de activisti cer un moratoriu asupra reconstructiei
chirurgicale a organelor genitale cu tulburare de sexualizare pe
considerente de libertatea de optiune a pacientului in viata adulta.
• Grupuri de profesionisti din domeniul medical se opun moratoriului,
invocand necesitatea reconstructiei chirurgicale celei mai potrivite
fiecarui caz in parte.
TRATAMENT CHIRURGICAL LA SEXUL
FEMININ
• Genitoplastie feminizanta:
• Vaginoplastie
• Labioplastie
• Clitoroplastie
Sdr adrenogenital cu virilizare: inainte si dupa
reconstructia chirurgicala
TRATAMENTUL CHIRURGICAL LA
SEXUL MASCULIN
• Hipospadias - necesita reconstructie chirurgicala (uneori e nevoie de
mai multe interventii)
• Testiculele disgenetice trebuie indepartate – risc de malignizare
FORME CLINICE PARTICULARE
1. TULBURAREA DE SEXUALIZARE OVOTESTICULARA
(HERMAFRODITISM ADEVARAT)
2. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XX (PSEUDOHERMAFRODITISM
FEMININ)
3. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (PSEUDOHERMAFRODITISM
MASCULIN)
1. TULBURAREA DE SEXUALIZARE OVOTESTICULARA (1)
(HERMAFRODITISM ADEVARAT)
• Cariotip: 46,XX/46,XY
• Gonada:
• Testicul sau ovotestis;
• localizare in pliul labio-scrotal/in canalul inghinal/intraabdominal
• OGI si OGE:
• grad mare de variabilitate
• Uterul e intotdeauna prezent (hipoplazic sau unicornuat)
• Ductele se diferentiaza functie de gonada ipsilaterala
• OGE – de regula aspect ambiguu
• Criptorhidie si hipospadias - frecvente
• La pubertate:
• Dezvoltare mamara
• Menstre la peste 50% dintre cazuri
2. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XX (1)
(PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ)

• Cariotip: 46,XX
• Gonada: ovare
• OGI: derivate mulleriene
• OGE: ambiguitate
• Cauza: masculinizarea fatului feminin (sursa fetala sau materna)
• Hiperplazie adrenala congenitala cu virilizare:
• Deficit de 21 hidroxilaza,
• Deficit de 11 hidroxilaza,
• Deficit de 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenza
• Androgeni materni (iatrogenie, tumori)
TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (1)
(PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN)

• Cariotip: 46, XY
• Gonada: testicul
• OGI si OGE: masculinizare incompleta
• Cauze:
a. Defect de sinteza a testosteronului
b. Sdr de rezistenta la androgeni (completa/partiala)
c. Disgenezie gonadica
TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (2)
(PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN)

a. Defect de sinteza a testosteronului:

• Deficit de 20,22 desmolaza
• Pseudohermafroditism masculin
• Infantilism sexual
• Insuficienta suprarenala
• Deficit de 3beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza
• Incapacitatea SR si gonadelor de a converti androstendionul in testosteron
• Deficit de 17-hidroxilaza
• Afecteaza sinteza de cortisol si sexoizi ;
• Infantilism sexual
• exces de mineralocorticoizi cu HTA si hipokalemie
b. Rezistenta la testosteron
(sdr de testicul feminizant, sdr femeilor fara par)
• Cariotip: 46,XY
• Gonada: testicul
• OGI:
• derivate Wolffiene absente/hipoplazice;
• derivate Mulleriene absente/rudimentare

• OGE: aspect feminin; vagin terminat in deget de manusa;

• Cauza: rezistenta la androgeni in cursul embriogenezei ; nu se produce masculinizarea
• La pubertate:
• OGE – aspect feminin
• Dezvoltare mamara
• Amenoree primara
• Absenta pilozitatii pubo-axilare
• Tratament:
• Psihoterapie
• Se recomanda indepartarea testiculelor (risc de malignizare)
c. Disgenezia gonadica
• Gonadogeneza testiculara anormala care determina:
• Dezvoltare ambigua a ductelor genitale
• Dezvoltare ambigua a sinusului uro-genital
• Dezvoltare ambigua a OGE
• Cauza: oprirea functiei testiculare in cursul fazelor critice ale diferentierii
sexuale masculine
• Aspect clinic variabil:
• diferentiere in sens feminin a OGI si OGE daca absenta testosteronului apare
inainte de saptamana 8 de sarcina
• Diferentiere normala masculina a OGI si OGE, dar tesut gonadic absent ;
sexualizare pubertara absenta; tratament cu testosteron la pubertate
Concluzii
• Sexualizarea in sens masculin este un proces activ care presupune
interventia activa a testosteronului asupra primordiilor OGI si OGE
(care au potential ambigen) .

• Sexualizarea in sens feminin este un proces pasiv, nu are nevoie de

estrogeni, ci doar de absenta testosteronului.