TESTICULUL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Determinismul genetic masculin

Diferentierea sexuala fetala masculina
Diferentierea sexuala pubertara
Hormonogeneza
Gametogeneza
Fiziologia testiculului la vrstnic
Criptorhidia

ANATOMIE

STRUCTUR APARAT GENITAL

uretra
penian

Tubi seminiferi

albuginee

uretra
prostatic

c. epididimal
prostata

c ejaculator

Celule Leydig

deferent
vezicule seminale

uretra

vezica urinar

FUNCIA ENDOCRIN
celulele Leydig
Steroizi

Peptide

celulele Sertoli
Peptide

IGF 1 CRH AVP

angiotensina II
Hormon antimullerian
Androgen binding protein
Inhibina
Activina
TGF alfa
Epitelial growth factor
Fibroblast growth factor
Interleukina 1

ROL HORMONI TESTICULARI

secreie de AMH

SPERMATOGENEZ

FSH

secreie de TESTOSTERON

natere

Difereniere Descensus
sexual
penis

pubertate

Sexualizare

Cretere testosteronemie :
- IGF1 (Leydig)
- inhibina (Sertoli)
Scdere testosteronemie :
- CRH, AVP, angiot 2 (Leydig)
- activina,TGF,EGF,FGF, ILK 1(Sertoli)

peste 60 ani

Menine
sexualizare +
fertilitate

favorizare
tumori prostat

Regresie ducte muller :

- AMH (Sertoli)
Scdere FSH :
- Inhibina (Sertoli)

STEROIDOGENEZA TESTICULAR

RECEPTORUL ANDROGEN

SPERMATOGENEZA

Controlul Spermatogenezei
FSH actiune pe celule Sertoli
LH stimuleaza sinteza de testosteron in celulele Leydig
Testosteronul stimuleaza meioza spermatocitelor
GH stimuleaza mitozele spermatogoniilor si metabolismul testicular
Factori locali:
Acidul retinoic
Oncogena FOS
Factorul celulelor stem si protooncogena KIT
Proteina CREM (cAMP-response element modulator)
P-mod S (peritubular factor modifying Sertoli cell function)
Inhibina si activina
NGF, IGFI, IL1

REGLARE FUNCIE TESTICOL

Sexualizarea organismului
A. Sexul cromozomial: 23x

23x sau 23 y

- 46xx
- 46xy

B. Sexul gonadic:
- Zilele 30-35 v.i.u sfrit luna 2 v.i.u
1.Etapa gonad nedifereniat (bipotentiala) ziua 40
2.Etapa gonad difereniat, unisexuat
C. Sexualizarea ductelor genitale si OG
D. Sexualizarea neurocomportamentala

Gene cu rol in diferentierea gonadica

WT1 (Wilms tumor gene) mutatiile ei detemrina
malformatii urogenitale si tumori Wilms; soarecii KO pt
WT1= absenta rinichi si gonade
SF1 (steroidogenetic factor 1) codifica un receptor
nuclear animalele KO pt SF1= absenta adrenale si
gonade

Gene cu rol in diferentierea gonadica

DAX1 duplicatia ei induce diferentiere feminina la indivizii 46 XY cu
SRY prezent; deletia sa hipoplazie adrenala si hipogonadism
hipogonadotrop
SOX 9 - gena critica pe calea SRY; mutatia unei alele= disgenezie
gonadala la indivizii 46 XY si sex feminin; duplicatia sa sex masculin la
indivizii 46 XX
WNT4 - duplicatia ei induce fenotip feminin la indivizii 46 XY (prin
upreglare DAX1, inhibitie SF1 si SOX9 inhibitia dezv testiculare);

Diferentierea testiculului
Gena SRY de pe bratul scurt al cromozomului Y
up- regleaza SOX9 si down-regleaza WNT4
promoveaza organogeneza testiculara
Indiferent de numarul de cromozomi X se va
forma testicul daca cromozomul Y este prezent

Diferentierea ovarului
Sapt. 6-sapt 20
Necesita prezenta a 2 cromozomi X
Nu apare in prezenta unui cromozom Y activ

Sexul gonadic
3 tipuri celulare n gonada primitiv:
- celulele germinale primordiale (endoderm);
- celulele epiteliului celomic (ectoderm);
- celulele mezenchimale (mezoderm)
Anatomic: cortical + medular

Sexul gonadic

MEZENCHIM
CORTEX

GONOCIT

EPITELIUL CELOMIC

MEZENTERUL DORSAL

Crestele genitale
proliferare epiteliu celomic;
Celulele germinale
primordiale endodermul
sacului Yolk;
Celulele germinale induc
dezvoltarea crestelor genitale
Celulele epiteliului celomic
prolifereaz, ptrund n
mezenchim cordoane
celulare ce nconjur celulele
germinale primordiale

GONOCITE

CORDOANE MEDULARE
PRIMITIVE
CORTEX

GONOCITE

GONADA INDIFERENTA
OVOGONII
INCONJURATE
DE CELULE
FOLICULARE

TUNICA
ALBUGINEEA
VIITOARELE
TUBURI SEMINIFERE
CU SPERMATOGONII

OVAR

TESTICUL

Diferentierea testiculului saptamana 4-6

SRY

Sexualizarea ductelor genitale si a OGE

Sexualizarea ductelor genitale si a OG

Incepand cu S7 fatul are primordiile ambelor
ducte genitale
Dou tipuri de canale:
- ductele Wolff (lateral,
lateral pronefros)
pronefros OGI
- ductele Muller (medial,
medial epit.celomic)
epit.celomic OGI

Formarea OGI - proces pasiv;

Formarea OGI - proces activ, necesit testicul
de aceeai parte, testosteron

Derivate wolffiene

Epididim
Deferent
Veziculele seminale
Canalul ejaculator

Sub actiunea testosteronului fetal de acceasi parte

(paracrin)
Regresia ductelor mulleriene: sub actiunea AMH

Derivate mulleriene

Trompe
Uter
Col uterin
1/3 superioara vagin

In prezenta ovarului si in absenta testiculului

Regresia ductelor wolffiene

Formarea OGI
Ductele Wolff:
Ductele eferente;
Epididim;
Canal deferent;
Canale ejaculatoare;
Veziculele seminale

Ductele Muller:
Trompe;
Uter;
poriunea superioar vagin

Formarea OGE
Lunile 3-5 v.i.u
Structuri nedifereniate:
- Tuberculul genital;
- Plicile (mugurii genitali) cu
an genital;
- Tumefaciile labioscrotale

OGE - activ, DHT si T

OGE - pasiv

DESCENSUS TESTIS

DIFERENIEREA SEXUAL
y - SRY

AMH

fara y
- SRY

test
2X
vecintate
mezonefros

DHT
test

fr AMH

fr DHT

fr test

D. Sexualizarea neurocomportamental
Determinata postnatal de factori de mediu
Atitudinea din primele 18-30 luni sunt determinante
Sexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.u
similitudini hipotalamus femei i homosexuali
nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura
anterioara
expunere fei F la androgeni
Sexualizarea comportamental i social
imposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani
Discordante: indivizii cer schimbarea sexului

Patologia diferenierii sexuale

Definiii:
Intersexualitate caractere sexuale primare (OGE sau OGI) cu
caracter ambiguu
Examen pelvin Fenotip ; fenotip ; fenotip intersexuat

Hermafroditism (adevrat) esut gonadal de tip dar i la

acelai individ (testicol, ovar. ovotestis)
Examen histologic al gonadei

Pseudohermafroditism esut gonadal de un tip, fenotip

intersexuat sau fenotip invers tipului gonadal
pseudohermafroditism - cariotip 46XX+prezena ovar dar fenotip /ISX
pseudohermafroditism - cariotip 46XY+prezena test dar fenotip /ISX
Se diagnosticheaz ptin coroborare clinic + date de laborator

CLASIFICARE ETIOLOGIC

Hermafroditism adevarat

Cariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XY

Diferenierea OGI, OGE variabil

OGE masculine (75%) , feminine, ambigue

OGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parte

Sexualizarea pubertar de obicei de tip feminin

DG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;
Tratament:
-

Atribuire gen
Extirpare gonade
Corecie OGE
Tratament hormonal substitutiv

OVAR NORMAL

PHM

androgeni

CORTICOSUPRARENAL
EXOGENI
Adm de androgeni,
progestine

HAC
Deficit de P450
oxidoreductaza
Deficit de P450 aromataza

PHM
- Rezistenta la HCG si LH (agenezie/hipoplazia celulelor
Leydig)
- Defecte congenitale in sinteza testosteronului
- Rezistenta la androgeni
Defect de receptor/postreceptor androgenic
Deficit de 5 reductaza
- Defect in sinteza, secretia sau raspunsul la AMH

PHM
disgenetic
nu AMH
cu uter

normal, dar cu
defect enzimatic

AMH fr uter

TESTICOL

normal

AMH fr uter

Se produce
testosteron
Nu sunt
receptori

Nu produce
testosteron

deloc
fenotip

deficit
parial
fenotip ISX

Nu se formeaz
DHT
fenotip

deficit
parial
fenotip ISX

deloc
fenotip

Testiculul feminizant (sindrom Morris)

Rezisten complet la androgeni (defecte de
receptor)
Caracteristici :
Cariotip 46 XY
Fenotip feminin
Testicule bilaterale, frecvent ectopice
(intraabdominali / hernii inghinale)
OGE feminine
Vagin n deget de mnu
- Derivate mulleriene absente (Fr uter)
- Caractere sexuale feminine
- Amenoree primara
- Sani normal dezvoltati
- Absenta pilozitatii axilare si pubiene

Testiculul feminizant (sindrom Morris)

Tablou hormonal
testosteron pt (ca de )
LH (nesupresat testosteron)
estradiol N (din conversia testosteronului si
androstendionului)
Tratament:
afirmarea si reintarirea identitatii feminine
extirpare testiculi (risc de neoplasm gonadic)
tratament de substituie estrogenica.

Sindroame de rezistenta partiala la

androgeni

deficit subtil de virilizare - barbati infertili cu oligo sau

azoospermie; barbati fertili cu ginecomastie si micropenie

Intersexualitate
Fenotip feminin si fenomene de virilizare, hirsutism, bazin
ingust, voce ingrosata, panicul adipos slab dezvoltat

Sd. Klinefelter (disgenezia tubilor seminiferi)

1/ 500-1000 nn inciden n cretere

varsta a mamei ( 2/3 cazuri cromozomul
suplimentar)
Non disjunctia meiotica a cromozomilor in timpul
gamtogenezei
mai multe forme cariotipice :
47 xxy la 80-90 %
48 xxyy , 48 xxxy si 49 xxxxy etc la 4-5%
mosaicism 46 xy / 47 xxy

Sd. Klinefelter
Hiperstaturalitate
Proportii eunucoide

Sd. Klinefelter
fenotip masculin
+ hiperstaturalitate
+ eunucoidism
testicule mici i dure, 2 cm
+ ginecomastie
infertilitate
tulburari comportamentale
IQ scazut
asocieri: DZ, varice,
carcinom mamar
Boli pulmonare

FSH
inhibina
azoospermie
testosteron sau N
Estradiol N sau
LH sau N
test Bar +
Cariotip 47 XXY

Tratament
Sterilitate definitiv
Substituie testosteron pt ameliorare caractere sexuale secundare si
performanta sexuala
Inj im Nebido (testosteron undecaonate 1000 mg pe fiol) 1 fiol
iniial, apoi la 6 spt, apoi la 10-12 spt im foarte lent
Ext Androgel (plic de 5 g cu un gel incolor ce conine 50 mg
testosteron) se aplic o dat pe zi dimineaa
Per os Undestor (testosteron undecaonate dizolvat n acid oleic, 40
mg pe cpr) 3-4 cpr pe zi iniial 2 spt apoi 1-3 pe zi n 2 prize pe zi

Dozare testosteronemie

DERIVAI DE TESTOSTERON

GINECOMASTIE

MECANISME GINECOMASTIE
FIZIOLOGIC
- nou nscut
- pubertar
- tranzitorie
- vrstnic
PATOLOGICA

- estrogeni
- testosteron
- medicamente
- estrogen like (digit, marijuana)

- displace E2 de pe SHBG (etanol)

- antiandrogenice
- mecanism necunoscut blocante canale calciu, inhibitori ACE, omez psihoactive, etc

TRATAMENT GINECOMASTIE
ANDROGENI
- testosteron
- n hipogonadism
- efect limitat i nesigur
- uneori chiar sni

- dihidrotestosteron
- percutan sau im

- nenregistrat Romnia

- danazol
- 200 mg x 2 ori pe zi
- 23% au rspuns (vs 12%)
- acnee, crampe, edeme

ANTIESTROGENI
- tamoxifen
- 10 mg x 2 pe zi, 3 luni
- pn la 78% rsp
- reacii adverse limitate
- incomplet ; recidive

- clomifen citrat
- 100 mg pe zi sau
- pn la 60% rspuns

INHIBITORI
AROMATAZ
- Testolacton
- n teste

- Anastrozole
- Lestrozole
- testate

PUBERTATEA
Definiii :
Caractere sexuale primare difereniaz de la orice vrst (i
copii) = organele genitale (interne i externe)
Caractere sexuale secundare - difereniaz de doar la aduli

Pubertate dezvoltare caractere sexuale primare i apariie caractere

sexuale secundare cu transformarea n adult capabil de via sexual i
reproducere
Precoce dac apare nainte de 8 ani () sau 9 ani ( )
adevrat prin activarea funciei hipotalamice de secreie GnRH
fals (pseudopubertate precoce) prin secreie anormal de hormoni sexuali

ntrziat dac apare dup de 14 ani () sau 15 ani ( )

Identitate de gen autoidentificare persoan ca aparinnd gen sau

APARIIA PUBERTII
HIPOTALAMUS
- neuroni GnRHergici

? La peste 8/9 ani

Mas corporeal
Leptin

GnRH pulsatil
ADENOHIPOFIZ
- celule gonadotrofe

+
gonadotropi

GONAD
- celule Leydig
- celule granuloase

hormoni sexuali

SUCCESIUNEA EVENIMENTELOR
IN PUBERTATEA MASCULINA

MODIFICRI GONADALE
FATA

BAIAT

- (0,7- 0,9 ml 2- 10 ml)

- foliculii primordiali forme
mature (ecografic )
- MENARHA- la 13 ani, apoi
cicluri frecvent anovulatorii
circa 2 ani (la 55%)

- > 2,5 cm
- diferentiere celule Sertoli
adulte,
formand
bariera
hematotesticulara
- diferentierea celule Leydig
- SPERMATOGENEZA apare precoce intre 11- 15 ani

ORHIDOMETRU PRADER

MODIFICRI GENITALE

Fazele funciei testiculare

CARACTERE SEXUALE SECUNDARE

SEXUALIZARE
PUBERTAR
G1 - preadolescent
G2 - scrot-testic; modif textur piele scrot, nroire
G3 - penis, iniial n lungime
G4 - penis i n grosime; nnegrire tegum scrotal
G5 - adult
P1 - preadolescent doar velar
P2 la baz penis; fire slab pigmentate, lungi
P3 mai groas, pigmentat, crlionat, zon
P4 aspect adult, dar mai puin extins
P5 - ca la femeie pe coapse, nu pe linia alb

MODIFICRI PUBERTARE
HORMON

MODIFICARE

FSH

EFECT

(initial la fete) LH
(initial la baieti) Testosteron

Estrogeni (initial estrona) GH / IGF1

DHEA

Crestere gonade
Secretie estrogeni (fete)
Spermatogeneza (baieti)
Secretie testosteron (baieti)
Ovulatie (fete )
OGI , OGE, caractere sexuale sec. B
inchidere cartilaje de crestere
OGI , OGE, caractere sexuale sec. F
inchidere cartilaje de crestere
menarha
puseu de crestere liniara (initial oase
lungi)

- pilozitate axilopubiana (adrenarha)

Pubertate deficitar (absent la peste 14 - 15 ani, oprit, incomplet)

testosteron / E2
FSH i LH
SCZUI
CT / RMN

CRESCUI
Lezare gonadal
- Klinefelter
- Turner
- Traumatism
- RXT

Lezare hipotalamo hipofizar

- craniofaringiom
- Kallmann

EUNUCOIDISM
testosteron
etinilestradiol

Fr lezare hipotalamo hipofizar

inhibare n diferite
boli sistemice

Excludere =
ntrzierea constituional

EVALUAREA TESTICOL

dozare testosteron total sau liber , SHBG, LH, FSH, inhibin

SPERMOGRAMA NORMALA
Volum 2-6ml
pH 7,2-8
Densitatea spermatozoizi > 20 mil/ml
Nr. Total spermatozoizi/ejaculat > 60 milioane
Motilitate > 60% cu grad de motilitate > 2,5
Motilitate medie > 2,5
Morfologie >30% forme normale
Spermatozoizi viabili > 70%
Leucocite < 1 mil/ml
Test imunologic pentru anticorpi antispermatici: < 20% spermatozoizi
cu particule aderente

Fiziologia testiculului la vrstnic

Scderea cu 0.4-1,2% pe an a valorilor testosteronului bioactiv la > 40 a

40% din barbatii >65 ani au T liber < lim. inf. a adultului tnr
Cresterea E2
ANDROPAUZA
PADAM = Partial Androgen Deficiency in Ageing Men
PEDAM = Partial Endocrine Deficiency in Ageing Men

Diminuarea libidoului la 40% din cazuri la vrste peste 60 ani

Ereciile matinale se rresc
Ejacularea precoce e mai frecvent
Ginecomastie
Hiperplazie de prostat
Scaderea fortei musculare
Dispozitia depresiv

CRIPTORHIDIA
Incidenta: 3% la nastere, 0.8% dupa 9 luni
Sediul criptorhidiei. canalul inghinal (62,76%),
intraabdominal (8,08%)
prescrotal (23,81%)
testiculul ectopic 10,93%
(zona pubiana, triunghiul Scarpa, perineal, fata intern a coapselor )
Falsa criptorhidie 50% testicul retractil
Cauze:

Leziuni orhitice primitive: disgenezii sau disenzimopatii

Hipogonadisme hipogonadotrope
Rezistenta la androgeni
Obstacole mecanice pe traiectul de coborre
Dezvoltarea inadecvata a musculaturii abdominale

COBORRE TESTICOL

T. RETRACTIL

palpare

CRIPTORHIDISM

PSEUDOHERM F ANORHIE

vrst peste 1 an
Test hCG +
prob terapeutic hCG
ecografie, RMN

cariotip

Test hCG -

CRIPTORHIDIE

Palpare testicoli
(bimanual)
Imagistic
Test hCG
Cariotip

- tumori testiculare
- cu celule germinale
- coborrea testicolului nu elimin complet riscul.
- hipogonadism
- chiar dupa coborare chirurgicala.
- compensata de testicolul contralateral.
- infertilitate
- atat in testicolul criptorhidic cat si in celalalt;
- FSH este crescut
- deficitul poate fi definitiv
- neameliorat de cura chirurgicala tardiv a bolii.
- risc crescut de torsiune

Coborre medicamentoas
tratament hCG 500-1000 UI la 2 zile, 6 sptmni
GnRH pulsatil 4 sptmni
Orhidopexie pn la 3-5 ani
Orhiectomie dup pubertate

Tratamentul Criptorhidiei

. Tratamentul hormonal:
- hCG: 6 doze a 3000U/m2 la 2 zile
- GnRH pulsatil

. Tratamentul chirurgical:
- orhidopexia testiculului inghinal
- gonadectomia testiculului care nu poate fi coborat

omplicatiile criptorhidiei
- malignizare
- spermatogeneza deficitara si dupa orhidopexie

NTRZIEREA CONSTITUIONAL
A PUBERTII

istoric familial de pubertate tardiva

statura - la prezentare sunt scunzi ( cu > 2 DS),
au fost intotdeauna mai scunzi
vrsta osoas este ntarziat
viteza de cretere se coreleaza cu aceasta.

va recupera statural , atingand nlimea genetic determinat

adrenarha este de asemenea intarziata
hormonii gonadali LH, FSH sunt ca i raspunsul la LHRH
vrsta osoas = index precoce al intrarii in pubertate

(accelerarea ei intr- un an va intra la pubertate)

insuficienta functionala temporara a GH- ului.

Administrarea de h. sexuali duc la
corectarea acestui deficit al GH
intrarea in pubertate

HIPOGONADISMUL MASCULIN
producie testosteron
perioada fetal

copilrie

< spt.6 spt.6 - 12 >spt 12

fenotip F
fenotip
intersexuat

< 10 ani

adult

10-16 ani

17-65 ani

semne HIPOGONAD +
Lips dezv. caract sexuale SEC
eunucoidism
(statur+infantilism sexual)

fenotip M
micropenis <4 cm
criptorhidism

>16 ani

andropauz ?

semne HIPOGONAD
fr
eunucoidism

SEMIOLOGIE HIPOGONADISM
testosteron
sczut

modificri corp

hemoglobin - anemie
adipozitate+ sdr. metabolic
densitate os
musculatur

modificri fiziologice
caractere sexuale sec
ginecomastie

spermatogenez
sczut
infertilitate

semiologie determinat
de cauzalitate

libidou
ESN, disfuncie erectil
volum ejaculat
astenie, lips energie
bufeuri
insomnie, instabilitate emoional
fenomene neurovegetative

INFERTILITATEA MASCULIN

+ HIPOGONADISM
(test)

fr HIPOGONADISM
(test N)
FSH, cariotip, biopsie

efect test

coafectare

lezare testicoli (orhit, castrare)

lezare hipofiz (9i) hipotalamus
inhibare funcional

urologic
endocrin
varicocel
criptorhidism
sertoli cell only
sdr cili imobili

ANDROPAUZA

corelaie testosteronemie cu supravieuirea

la brbaii n vrst
scdere testosteronemie cu vrsta la brbai

ANDROPAUZA

Massachusetts Male Aging Study

4% B 40-70 ani : testost <
1.5ng/mL
Baltimore Longitudinal Study of
Aging 30% B >60 ani 50% B >
70 ani testost < 2.75-3 ng/mL
(limita inferioar adult sntos)
prevalene i mai mari dac s-a
msurat testosteronul liber

La majoritatea cazurilor LH i
FSH tind s creasc
Exist subgrupuri la care
aspectul este de hipogonadism
hipogonadotrop
Ritmicitatea (la tnr valori mai
mari dimineaa) se pierde
Efectul inhibitor al bolilor
intercurente pe funcionare ax

TRATAMENT ANDROPAUZ
Menit s aduc testosteronemia n range ul normal tnr
Nu sunt studii randomizate care s demonstreze eficacitatea la toi
Cretere mas osoas prin aromatizare, + efect
direct pe cortical i prin generare IGF1
Unele studii par a sugera ameliorare cogniie
spaial, fluen i emorie verbal
Unele studii par a sugera ameliorare
dispoziie i calitatea vieii

Cretere mas muscular i for

Reacii adverse i contraindicaii :

- stimulare prostat (cancer mamar, adenom,
fenomene disurice, PSA)
- cancer mamar
- eritrocitoz
- sleep apneea
- ICC

Structuralizarea organelor genitale interne