Diferentierea sexuala normala si patologica

Etapele/nivelurile de sexualizare 1. Sexul cromozomial este stabilit n momentul fertilizrii: - heterogametic, 46XY, la sexul masculin; - homogametic 46XX, la sexul feminin. 2. Sexul gonadic: pn n ziua a 40-a de gestaie, gonadele embrionare masculine i feminine sunt identice = gonad indiferent sau gonad bipotenial. Diferenierea testiculului (sptmna 4-6) - este determinat de o gen de pe braul scurt al cromozomului Y (SRY) cu promovarea organogenezei testiculare. - indiferent de nr de cromozomi X prezeni (47 XXY; 48XXXY etc.), se va forma testiculul dac cromozomul Y este prezent. Diferenierea ovarului - incepe ntre sptmnile 6-8 de gestaie i continu pn n sptmna 20; - necesit prezena a doi cromozomi X; - cei doi cromozomi X rmn activi n toate celulele feminine pn n stadiul de blastocist i permanent n ovocite. Dup acest stadiu, n celulele somatice se produce inactivarea unuia din cei 2 cromozomi X, care conduce la formarea cromatinei sexuale (corpuscul Barr), vizualizabil n interfaza celulelor care au cel puin 2 cromozomi X; - nu apare n prezena unui cromozom Y activ; - la natere n corticala ovarului exist un milion de foliculi primordiali care conin cte un ovocit oprit n profaza meiozei, stadiu n care rmn pn la debutul ovulaiei la pubertate.

3.Sexualizarea ductelor genitale i a organelor genitale externe Diferenierea ductelor genitale - incepnd din sptmna a 7-a, ftul este echipat cu primordiile ambelor ducte genitale, masculine (Wolff) i feminine (Mller). - la sexul masculin, din ductele wolfiene se difereniaz: epididimul, deferentul, veziculele seminale i canalul ejaculator sub aciunea testosteronului fetal, care acioneaz paracrin (de aceeai parte). - ductele mlleriene involueaz sub aciunea unui alt hormon testicular, denumit AMH (hormon antimllerian). - la sexul feminin: in prezena ovarului i n absena testiculului, ductele mlleriene se difereniaz n trompe, uter, col i treimea superioar a vaginului, iar ductele wolfiene involueaz. Diferenierea organelor genitale externe Primordiile comune i diferenierea lor la cele 2 sexe: Sinusul urogenital Tuberculul genital - M: prostata i uretra prostatic - F: uretra i poriunea inferioar a vaginului - M: glandul penisului; - F: clitorisul

Tumefaciile urogenitale - M: scrotul; - F: labiile mari

Pliurile uretrale - M: corpul spongios i uretra masculin; - F: labiile mici

Masculinizarea organelor genitale externe i a sinusului urogenital este consecina aciunii testosteronului i dihidrotestosteronului, produs de testiculul fetal. Feminizarea acestor structuri se produce n absena testiculului.

4. Sexualizarea neurocomportamentala

Identitatea de gen auto-reprezentarea sau identificarea ca barbat sau femeie Rolul sexual comportament tipic Orientarea sexuala Identitatea de sine este determinat postnatal de - factorii de mediu (familie, societate). Cuvintele, atitudinile i comparaiile, educaia din primele 18-30 de luni sunt determinante. - factori genetici, endocrini, 5. Sexualizarea pubertar Anomaliile diferenierii sexuale - rezultatul anomaliilor proceselor complexe ale diferenierii sexuale care i au originea n informaia genetic a cromozomilor X i Y dar i a autozomilor. Hermafroditismul adevrat este definit ca o persoan care posed att esut ovarian ct i esut testicular; Pseudohermafroditismul masculin este sindromul n care cariotipul i gonadele sunt exclusiv masculine, dar ductele genitale sau organele genitale externe sau ambele sunt intersexuate, adic manifest o masculinizare incomplet; Pseudohermafroditismul feminin este sindromul n care cariotipul i esutul gonadic sunt exclusiv feminine, dar ductele genitale sunt intersexuate/ambigue sau masculine. Clasificarea intersexualitii dup Prader hipertrofie clitoridian simpl; clitoris hipertrofic, dublu orificiu perineal; clitoris hipertrofic, labii mari cu aspect scrotal, fuzionate parial; orificiu perineal unic n care se deschid uretra i vaginul; clitoris peniform, la baza cruia se deschide orificiul uretral care este, de fapt, orificiul sinusului urogenital; masculinizare aproape complet.

Clasificarea etiologic a intersexualitailor - tulburri ale diferenierii gonadice Disgenezia tubilor seminiferi (sindrom Klinefelter) Sindromul Turner/variante Disgenezia gonadala mixt (45X/46XY) Disgenezie gonadal XX sau XY Hermafroditism adevrat (esut ovarian + testicular) - pseudohermafroditism feminin hiperplazia adrenal congenital deficitul de P450 aromataza

administrarea de androgeni, progestine la mam mutaia genei receptorului glucocorticoid - pseudohermafroditism masculin Rezisten la HCG i LH (agenezie/hipoplazia celulelor Leydig) Defecte congenitale n sinteza testosteronului Rezistent la androgeni: - defect de receptor androgenic

- deficit de 5 a reductaza - defect n sinteza, secreia sau rspunsul la AMH - neclasificate:

biei: hipospadias fete: anomalii derivate mlleriene (sindrom Rokitansky)

Sindromul Klinefelter (disgenezia de tubi seminiferi)

Aspecte clinice - testicule mici i dure, mai mici de 2 cm; azoospermie; - ginecomastie; valori crescute ale gonadotrofinelor, - la brbaii cu 2 sau mai muli cromozomi X; cariotipul obinuit, 47XXY (forma clasic); testul Barr pozitiv; - frecvena, 1-500/1000 nou nscui de sex masculin. - prepubertar, boala este caracterizat prin: testicule mici, picioare excesiv de lungi, tulburri comportamentale, coeficient de inteligen sczut; - la pubertate: ginecomastie, semne de deficit androgenic - boli asociate la adult: diabet zaharat, boli pulmonare, varice, carcinom mamar. Modificri hormonale: testosteronul plasmatic de obicei ; LH, dar mai ales FSH-ul plasmatic sunt crescute; -consecine: androgenizare insuficient, ginecomastie, infertilitate definitiv. Tratament: - terapia de substituie androgenic pentru a ameliora caracterele sexuale secundare, performana sexual. - ginecomastia, dac e important chirurgical; - infertilitatea e definitiv.

Sindromul de rezisten la androgeni = Defecte ale receptorului pentru androgeni

- sindromul de rezisten complet la androgeni (sindromul testiculului feminizant) - caracterizat prin: cariotip 46 XY, testicule bilateral - organe genitale externe feminine, vagin orb n deget de mnu; - derivate mlleriene absente. - la pubertate apar caractere secundare feminine, dar menarha nu apare amenoree primar; - prul pubian i axilar e rar sau absent; - hormonal: - LH i testosteronul sunt foarte mari; - studiile de biologie molecular a receptorului precizeaza defectul molecular n fiecare caz. - tratament: - afirmarea i rentrirea identitii feminine;

- castrarea, de obicei postpubertar, este indicat din cauza creterii riscului de neoplasm gonadic cu vrsta; - terapia de substituie estrogenic este necesar la vrsta pubertii la pacientele orhidectomizate.

Sindromul Turner (disgenezia gonadic 45X)

Aspecte clinice - amenoree primar; infantilism sexual (absena manifestrilor pubertare); - statur mic; - malformaii congenitale multiple la fetele cu gonade fibroase, bilaterale, fenotip feminin i cariotip 45XO. - nou-nscuii prezint limfedem al extremitilor i un exces al pielii cefei. - hipotrofie staturala in copilarie Fenotip: - facies tipic: micrognaie, urechi mari, jos inserate, bolt ogival, ptoz palpebral. - torace n scut; - gt scurt, lat, pterigium colli; - alte malformaii: cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV; - malformaii viscerale: coarctaie de aort, malformaii renale; - organele genitale interne i externe feminine hipoplazice - nanismul este invariabil, <143 cm, prin anomalii de cartilajelor de cretere, - gonadele sunt disgenetice, reprezentate de benzi fibroase, consecin a atreziei accelerate intrauterine, cu absena manifestrilor pubertare, infantilismul sexual, LH, FSH crescui; - boli asociate: osteoporoz, diabet zaharat, tiroidit Hashimoto; - la pubertate diagnosticul este pus pe absena sexualizarii pubertare. Diagnostic pozitiv: - fenotip feminin cu statur mic, malformaii somatice, infantilism sexual - test Barr negativ, cariotip 45X0. - LH, FSH crescui; Tratament - obiective: - inducerea caracterelor sexuale secundare i a menarhei la vrsta pubertar; - maximizarea taliei finale: - inducerea maturrii sexuale: estrogeni la 12-13 ani, cu estrogeni conjugai (0,3 mg) sau etinil estradiol (5 g) oral n primele 21 de zile. Dup 1-2 ani doza se crete la 0,6-1,25 mg EC sau 10 g EE n zilele 1-21. Medroxiprogesteronul acetat, 5 mg/zi se administreaz ntre zilele 12-21 dup primul an de estrogeni, pentru a asigura menstre fiziologice. - cresterea: hGH recombinant. Rspunsul la tratament a variat ntre 0 pn la 11,9 cm n plus fa de predicie. - fertilitatea: fertilitatea spontana este posibila doar la pacientele cu mozaicism