Intoxicații cu substanțe anticoagulante

(medicamente, raticide)
Clase de anticoagulante
• Heparina și heparinoizi
• Antagoniștii de vitamina K – acenocumarol (Trombostop,
Sintrom), warfarina
• Inhibitorii direcți de trombină – ex. dabigatran (Pradaxa)
• Inhibitorii de factor Xa – ex. apixaban (Eliquis)
Heparina
Trei categorii de heparine utilizate în practica curentă:
• heparina nefracționată(HNF)
• heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM)
• derivații sintetici de heparină(fondaparina) și heparinoizii
(heparină sulfat)
Generalități
• Administrarea voluntară de heparină nefracționată - rară în practica
curentă
• Au fost raportate însă cazuri de supradoză intenționată de HGMM
• niciuna dintre acestea nu a fost fatală
• datorită utilizării limitate în regim ambulator
• Cele mai multe cazuri de intoxicație cu heparină - iatrogene
• identificarea greșită a flacoanelor cu heparină
• defecțiunea pompei intravenoase
Diagnostic clinic în intoxicațiile cu heparine
• Sângerări cu diferite localizări
• epistaxis, gingivoragii
• hematemeză, melenă
• hemoptizii, peteșii, hematurie
• hematoame epidurale/spinale
• sângerări intrahepatice
• hematoame de perete abdominal, musculare (ex. psoas)
• sângerare intracraniană
Diagnostic paraclinic în intoxicațiile cu heparine –
teste biologice
• Determinarea aPTT
• alungirea peste intervalul terapeutic(>75 sec)
• Hemoleucograma
• monitorizarea Hb, Ht și trombocitelor
• Determinarea grupului sanguin, Rh
• pentru pacienții cu necesar de transfuzii
• Funcția renală
• uree, creatinină
Diagnostic paraclinic în intoxicațiile cu heparine
- imagistic
• Investigarea tractului digestiv
• endoscopie digestivă superioară, colonoscopie - în vederea
obiectivării sursei de sângerare
• Ecografia abdominală
• evidențierea hematoamelor de la nivelul peretelui abdominal, a
hematoamelor de psoas, a sângerărilor intrahepatice
• Computer tomografie abdominală
• în condițiile existenței unui rezultat ecografic limitat
• Computer tomografie craniocerebrală
• în caz de suspiciune a unei hemoragii intracerebrale
Principii de tratament în intoxicațiile cu heparine

• Asigurarea stabilizării funcțiilor vitale

• Administrarea de transfuzii - sânge proaspăt/plasmă

• Administrarea de antidot - sulfatul de protamină

Antagoniștii vitaminei K - anticoagulante orale
AVK
• Antagoniștii de vitamina K (AVK)
• Warfarina (indisponibilă în România)
• Acenocumarol (Sintrom 4mg, Trombostop 2mg)
!!!
• Necesitatea unei monitorizări frecvente – INR
• Necesitatea de ajustare a dozei
• Interacțiuni medicamentoase și alimentare multiple
Diagnostic clinic în intoxicații cu antivitamine K
• Tabloul clinic - variabil
• Sângerări ușoare - manifestate prin epistaxis, peteșii
• Sângerări gastro-intestinale - hematemeză, hematochezie,
melenă
• Sângerări genito-urinare - hematurie, menoragie
• Sângerările cu evoluție nefavorabilă - sângerări intracraniene
Diagnostic paraclinic în intoxicații cu antivitamine K
- biologic
• Determinarea INR
• Normal – 1
• În cursul tratamentului – 2-3
• Supradozaj / intoxicație – mult crescut / sânge incoagulabil (INR
nedetectabil)
• Hemoleucograma - monitorizarea Hb, Ht și a trombocitelor
• Determinarea grupului sanguin, Rh - pentru pacienții cu necesar
de transfuzii.
• Funcția renală ( uree, creatinină)
Diagnostic paraclinic în intoxicații cu antivitamine K
- imagistic
• Investigarea tractului digestiv
• EDS și colonoscopie - în vederea obiectivării sursei de sângerare
• Ecografia abdominală
• pentru evidențierea hematoamelor peretelui abdominal, a
hematoamelor de psoas, a sângerărilor intrahepatice
• CT abdominală
• suplimentar ecografiei, în cazuri incerte
• CT cranio-cerebrală
• în caz de sângerări intracraniene
Principii de tratament în intoxicațiile cu antivitamine K
• Decontaminarea gastrointestinală
• în primele 4-6 ore de la ingestie
• cu excepția cazului în care pacientul prezintă deja sângerări semnificative

• Cărbune activat - în doză unică

• Plasmă proaspătă congelată

• pentru orice pacient cu antecedente de pierdere de sânge sau hemoragie
activă, hemodinamic instabil.
Principii de tratament în intoxicațiile cu antivitamine K
• Concentrat de complex protrombinic
• factori concentrați II, VII, IX, X, C și S

• Vitamina K1
• dezavantaj - intră în acțiune după câteva ore
• se ține cont de valoarea INR-ului, de statusul hemodinamic și de amploarea
sângerărilor
• la unii pacienți pot fi necesare doze repetitive - 60 mg/zi sau mai mult.

• Factorul VII - rVIIa, Novoseven ®

Intoxicații cu inhibitorii direcți ai trombinei cu administrare
orală
Dabigatran (denumire comercială PRADAXA)
• Clinic – sângerări de severitate variabilă
• Tratament:
• cărbune activat în doza unică
• administrarea de plasmă proaspătă congelată
• concentrat de complex protrombinic (factori concentrați II, VII, IX,
X, C și S)
• hemodializa - trebuie luată în considerare
• Antidot – Idarucizumab (Praxbind)
Intoxicații cu inhibitorii de factor Xa
Apixaban (denumire comercială ELIQUIS)
• Diagnostic clinic
• Sângerarea - simptomul care atrage atenția asupra unui supradozaj sau
unei intoxicații
• Sângerarea
• efect secundar al medicației, chiar la doze terapeutice
• atrage atenția asupra unei leziuni oculte clinic - care are drept primă
manifestare o hemoragie apărută în timpul tratamentului
Intoxicații cu inhibitorii de factor Xa
Apixaban (denumire comercială ELIQUIS)
• Principii de tratament
• Spălătura gastrică
• în primele 4-6 ore de la ingestie
• cu excepția cazurilor în care aceștia prezintă deja sângerări
semnificative.
• Cărbune activat în doză unică
• Concentrat de complex protrombinic (factori concentrați II, VII, IX, X, C
și S)
• Antidot - Andexanet alfa
Intoxicații cu raticide anticoagulante
 Date generale

• Raticidele cumarinice cele mai utilizate în țara noastră:

• warfarina (ratitox), oxicumarin, dicumarol
• Pătrunderea în organism a derivaților cumarinici - pe cale
digestivă.
• Absorbția - în intestin, favorizată de pH-ul alcalin.
Diagnostic clinic
• Debutul simptomatologiei clinice
• după o perioadă de latență de 24-96 ore - necesară instalării acțiunii anticoagulante
maxime.
• Hemoragiile pot să apară în orice regiune - la nivel cutaneo-mucos și la
nivelul organelelor interne.
• Manifestările hemoragice frecvente - epistaxis, gingivoragii, melenă,
hematurie.
• Sunt predispuse la hemoragii țesuturile lezate anterior sau expuse la
traumatisme.
• În hemoragiile masive
• semne de instabilitate hemodinamică - hipotensiune, tahicardie, alterarea stării
generale, oligurie.
Diagnostic paraclinic

• Determinarea timpului de protrombină (TP)

• alungit - în primele 24-48 ore de la ingestie
Principii de tratament
Măsuri de epurare a toxicului înainte de absobție
• spălătura gastrică – primele ore de la ingestie, cu excepția cazului în care
pacientul prezintă deja sângerări semnificative.
• cărbune activat în doză unică
Administrarea de antidot
• vitamina K1(fitomenadiona) - p.o., sau i.v. lent.
• plasmă proaspătă congelată - necesară pentru orice pacient cu
manifestări hemoragice și instabilitate hemodinamică.
• concentrat de complex protrombinic (factori concentrați II, VII, IX, X, C
și S).