2016 Basic 4 Nurses Manual ROMANA 02 02 2017 Corectata Mures

BASIC – Curs de
TERAPIE INTENSIVĂ DE BAZĂ

pentru Asistenţi medicali
Autori
Emily Fitzgerald, Unitatea de Terapie Intensivă, Spitalul Royal North Shore, Sydney, Australia
Charles Gomersall, Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Universitatea Chinezească din Hong
Kong
Ho Ka Man, Unitatea de Terapie Intensivă, Spitalul Prince of Wales, Shatin, Hong Kong
Lee ShukYin, Unitatea de Terapie Intensivă, Spitalul Prince of Wales, Shatin, Hong Kong
Carol Nagy, Medicins sans Frontières, Paris, Franţa
Poon Shing Tak, Unitatea de Terapie Intensivă, Spitalul Prince of Wales, Shatin, Hong Kong
Ashleigh Tracey, Unitatea de Terapie Intensivă de Neuroştiinţe, Spitalul Royal North Shore, Sydney,
Australia
Introducere de Carol Nagy, Bronwen Espen (Universitatea Stellenbosch, Africa de Sud) şi Louise Rose
(Universitatea din Toronto, Canada)
Ilustratori
Janet Fong, KwokWanHei
Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Universitatea Chinezească din Hong Kong
Editori
Emily Fitzgerald, Ho Ka Man, Ashleigh Tracey
Corector
Carolyn Gomersall
Grup de conducere
Charles Gomersall, Gavin Joynt, Ross Freebairn, Richard Leonard, Robert Boots, Shanti Deva, Pravin
Amin, Du Bin, Hussain Nassar Al Rahma, ShivakumarIyer, Subhash Todi, Hans Flaatten, Mary Pinder,
Pascale Gruber, Rui Moreno, Gordon Choi, Bruce Lister
2016
Dezvoltarea continuă a cursurilor de colaborare BASIC este susţinută prin granturi educaţionale
oferite de:
.
CURS DE BAZĂ pentru Asistenti
Editor
Publicat de Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Universitatea Chinezească din

Hong Kong, Shatin, Hong Kong.
Dreptul de autor aparţine autorilor şi ilustratorilor individuali.
Potențial conflict de interese

În anul 2015, Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă a Universităţii Chinezeşti din
Hong Kong a primit subvenţii educaţionale, de cercetare sau de deplasare pentru activităţi
legate de Terapie Intensivă de la: Dräger, Fischer & Paykel, Hamilton Medical, Maquet,
Pfizer şi Vygon.
Exonerare de răspundere
Strategiile de management subliniate în manual reprezintă opiniile colaboratorilor. Acestea nu
reprezintă, în niciun caz, singurul mod de management al pacienţilor critici şi s-ar putea să nu
fie neapărat cele mai bune. Deşi conţinutul manualului se consideră a fi corect, colaboratorii
şi instituţiile acestora nu îşi asumă răspunderea pentru niciun eveniment advers care ar putea
rezulta din utilizarea manualului sau pentru calitatea cursurilor organizate de terţe părţi. Le
recomandăm cititorilor să verifice dozele medicamentelor din prospectele producătorilor.
Despre „BASIC Collaboration”

Materialele aferente cursurilor BASIC sunt furnizate gratuit organizatorilor cursurilor cu
condiţia ca veniturile rezultate din cursuri să fie folosite în educaţie sau cercetarea în terapie
intensivă.
Detaliile cursurilor noastre pot fi găsite pe http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/courses.htm
Cursurile „BASIC Collaboration” au fost organizate în peste 50 de ţări.
Locaţiile în care au fost organizate cursurile BASIC Collaboration
2
Cuprins
Introducere.................................................................................................................................. 5
Fiziologie cardiovasculară aplicată ............................................................................................ 7
Monitorizarea hemodinamică..................................................................................................... 13
Şocul şi oliguria...... ................................................................................................................... 25
Aritmii cu risc vital.......................................................................................................................29
Resuscitarea cardio-pulmonară.................................................................................................. 33
Obstrucţia căii aeriene superioare şi Managementul căii aeriene............................................. 43
Fiziologie respiratorie... ............................................................................................................. 59
Insuficienţa respiratorie acută................................................................................................... 65
Ventilaţia mecanică : Noţiuni de bază....................................................................................... 71
Ventilaţia mecanică: Rezolvarea problemelor .......................................................................... 81
Ventilaţia non-invazivă .............................................................................................................. 87
Îngrijirea pacientului ventilat mecanic ........................................................................................ 91
Monitorizarea respiraţiei............................................................................................................101
Interpretarea gazelor arteriale.................................................................................................. 107
Evaluarea neurologică ............................................................................................................ 113
Hipertensiunea intracraniană....................................................................................................123
Sedarea.................................................................................................................................... 129
Managementul durerii...............................................................................................................133
Suportul nutriţional................................................................................................................... 137
Controlul infecţiilor................................................................................................................... 143
Transportul pacientului critic .................................................................................................... 153
Comunicarea cu pacientul şi familia acestuia.... ..................................................................... 157
Predarea clinică... ................................................................................................................... 163
Evaluarea pacientului critic....................................................................................................... 167
Anexa 1..................................................................................................................................... 175
3
Introducere
Introducere
Munca asistentului de Terapie Intensivă este complexă şi

presupune multiple abilităţi diferite. Acest aspect poate fi
înfricoşător pentru asistentul novice. Cursul BASIC - Terapie
Intensivă de Bază pentru Asistenţi îşi propune să ofere asistentului
novice cunoştinţele şi abilităţile necesare pentru îngrijirea în
siguranţă a pacientului critic.
Înainte de îngrijirea în siguranţă a pacientului critic, în

îngrijirile de Terapie Intensivă este important ca asistentul să fie
capabil să identifice rapid modificările în statusul clinic al pacientului
şi să ia măsuri adecvate pentru remedierea acestora.
Pentru a face aceasta aveţi nevoie de o bună inţelegere a

mediului în care munciţi si a celor mai frecvente situaţii clinice pe
care pacienţii de Terapie Intensivă le pot prezenta.Trebuie să
înţelegeţi modul de funcţionare a echipamentelor cu care lucraţi
pentru a le folosi în siguranţă şi trebuie să ştiţi ce anume trebuie să
observaţi şi să notaţi, pentru a înţelege când ceva este în neregulă
cu pacientul Dvs.
Nu se aşteaptă de la Dvs. să rezolvaţi fiecare problemă care

apare în Terapie Intensivă dar este necesar să realizaţi când este
nevoie de ajutor.
Acest manual este destinat să fie utilizat împreună cu Cursul

de Terapie Intensivă de bază care include prezentări teoretice şi
sesiuni practice care vor oferi informaţii suplimentare faţă de cele
oferite în manual; în acest sens este esenţială parcurgerea
manualului şi efectuarea chestionarului pre-curs cu întrebări care
au răspunsuri multiple înainte de participarea efectivă la curs.
Sesiunile practice vor fi conduse de un instructor şi vor

parcurge majoritatea situaţiilor întâlnite în Terapie Intensivă. În
cadrul acestor sesiuni practice se vor utiliza echipamentele cu care
vă veţi întâlni în mod obişnuit în Terapie Intensivă.
La finalul cursului veţi parcurge şi răspunde unui chestionar

de evaluare a cunoştinţelor cu răspunsuri multiple.
Sperăm că veţi gasi util acest curs şi, în acest sens, apreciem
feedback-ul Dvs.
5
Fiziologie cardiovasculară
Fiziologie cardiovasculară aplicată

Funcţia sistemului cardiovascular este de a furniza oxigen şi
nutrienţi ţesuturilor şi de a scoate bioxidul de carbon şi produşii de
catabolism.
Factorii care afectează fluxul sanguin tisular

Fluxul sanguin tisular apare ca rezultat a diferenţei de presiune
dintre artera care alimentează ţesutul şi vena care drenează ţesutul.
Volumul de sânge nu este proporţional cu diferenţa de presiune.În
anumite limite, fluxul sanguin este relativ constant în ciuda modificărilor de
presiune sanguină. Între aceste limite fluxul este dependent de presiune
(Fig.1). Acest proces numit autoreglare este dereglat în mare măsură la
pacienţii critici, deci, pacienţii de Terapie Intensivă sunt dependenţi de
tensiunea arterială pentru a-şi menţine un flux sanguin tisular adecvat.
Flux
Presiune
Fig. 1. Autoreglarea
Factori care afectează presiunea sanguină

Presiunea sanguină depinde de debitul cardiac şi gradul de
vasoconstricţie a vaselor periferice. Cu cât este mai mare vasoconstricţia
cu atât va fi mai mare presiunea sanguină. Gradul de vasoconstricţie este
reflectat de rezistenţa la fluxul sanguin în vasele sanguine, denumit
rezistenţă vasculară periferică.
TAM = DC x RVP
TAM – Tensiune arterială medie, DC – debit cardiac, RVP – rezistență periferică
totală
Factori ce afectează debitul cardiac

Debitul cardiac depinde de frecvenţa cardiacă şi volumul de sânge
expulzat cu fiecare contracţie (debit bătaie ).
DC = FC x DB
Forţa produsă de contracţia musculară este parţial dependentă de

gradul de întindere a muşchiului înainte de contracţie, cunoscută sub
denumirea de presarcină.
În anumite limite, cu cât este mai mare presarcina cu atât va fi mai mare
7
forţa de contracţie şi implicit va fi mai mare debitul bătaie. Creşterea

întoarcerii sanguine spre inimă (întoarcerea venoasă) va determina creşterea
volumului de sânge în ventricul şi implicit întinderea musculaturii cordului
înainte de contracţie (presarcina) . Prin urmare creşterea întoarcerii venoase
determină creşterea debitului bătaie, implicit a debitului cardiac (Fig.2).
Debit cardiac
Încărcarea volemică
Fig. 2. Efectele creşterii presarcinii asupra debitului cardiac
Volumul sistolic este de asemenea dependent de cât de mult se

contractă ventriculul. Contractilitatea este crescută de stimularea simpatică şi
diminuată de o serie de droguri, ischemie, acidoză si sepsis.
Determinantul final al volumului sistolic este postsarcina. Postsarcina

reprezintă tensiunea peretelui ventricular pe care ventriculul trebuie să
genereze în timpul sistolei pentru a expulza sângele din inimă. Ca atare
depinde într-o mare masură de rezistenţa vaselor sanguine şi poate fi
crescută de stenoza (îngustarea) valvelor aortice sau pulmonare. Creşterea
postsarcinii determină scăderea volumului cardiac şi vice-versa.
Contracţia şi relaxarea cardiacă

Atât contracţia cât şi relaxarea cardiacă au nevoie de energie. Ca
rezultat ambele pot fi deficitare / reduse dacă apare o ischemie cardiacă.
Fluxul sanguin coronarian
Ca rezultat a presiunii mari produse în ventriculul stâng în timpul

sistolei, fluxul sanguin spre miocardul ventriculului stâng se produce doar în
timpul diastolei, în timp ce sângele curge prin circulaţia coronariană a
ventriculului drept atât în sistolă cât şi în diastolă. Ca atare, fluxul sanguin
spre ventriculul stâng depinde de presiunea sanguină în diastolă în timp ce
fluxul sanguin în ventriculul drept depinde de presiunea sanguină medie. Cu
atât mai mult, durata diastolei este importantă. Când creşte frecvenţa
cardiacă, durata în timp a ambelor - sistolă / diastolă - scade, dar există o
8
mai mare reducere în diastolă. Ca rezultat, tahicardia creşte riscul

ischemiei ventriculare stângi.
Frecvenţa cardiacă
Frecvenţa cardiacă depinde de celulele pacemaker specializate.

Frecvenţa va fi controlată de celulele pacemaker specializate care se
descarcă la cea mai mare rată. Uzual, acestea sunt celulele nodului
sinusal. Dacă nodul sinusal este afectat, funcţia de pacemaker este
preluată de următoarele celule cu rată mare, uzual cele din nodul
atrioventricular. Frecvenţa nodului sinusal este crescută de stimularea
simpatică şi scazută de stimularea parasimpatică. Impulsurile electrice
pornesc din nodul sinusal şi se distribuie în atriu (provocând contracţia
atrială) spre nodul atrioventricular apoi sunt conduse în jos prin fibre
specializate spre ventriculi, stimulând contracţia ventriculară (Fig.3).
Nodul sino-atrial
Nodul atrioventricular
Fibre de
conducere specializate
Fig. 3. Excitaţia electrică a cordului
Aceste evenimente sunt reprezentate pe EKG de unda P (excitaţia atrială)

şi complexul QRS (excitaţia ventriculară)(Fig.4).
Durata în timp a complexului QRS este scurtă pentru că impulsurile

trec rapid prin sistemul de fibre conductoare specializate. Dacă apare un
impuls în ventricul (ex. tahicardia ventriculară) acesta nu este condus de-a
lungul acestor fibre specializate şi ca atare se distribuie în ventriculi mai
lent, determinând un complex QRS mai larg.
9
RR
Complex QRS
Segment ST
Unda T
Unda P Unda U
QRS
QT
PR
Fig. 4. Excitaţia atrială (unda P)şi ventriculară (complexul QRS)
Homeostazia
Modul prin care organismul se adaptează pentru a-şi menţine starea de

echilibru se numeşte homeostazie. Organismul face modificări automate
pentru menţinerea presiunii sanguine în limite normale. Dacă volumul bătaie
scade marcat, frecvenţa cardiacă va creşte, vasele sanguine se vor contracta
pentru a menţine presiunea sanguină constantă. Presiunea sanguină va
scadea doar dacă reducerea volumului bătaie este atât de severă încât
mecanismele compensatorii vor fi incapabile să menţină homeostazia.
Răspunsul la sângerare
• În circumstanţe normale, majoritatea volumului de sânge este localizat în
vasele venoase de capacitanţă. În hipovolemia moderată / medie, organismul
poate compensa prin constricţia vaselor capacitante venoase pentru
menţinerea întoarcerii venoase şi a presarcinii. Ca rezultat nu apar modificări
in frecvenţa cardiacă sau presiunea sanguină, dar PVC poate scădea.
•În cazuri mai severe :

↓ presarcina ⇒ ↓ volumul bătaie
Pentru a menţine presiunea sanguină adecvată organismul va creşte frecvenţa
cardiacă şi rezistenţa periferică.
În cazurile severe această compensare nu este suficientă şi presiunea

sanguină va scădea.
Inima şi plămânii
Inima poate afecta plămânii şi vice-versa. Dacă ventriculul stâng nu se
goleşte adecvat, de regulă în urma unei contracţii ineficiente, pe parcursul
diastolei presiunea din ventricul va creşte. Acest fenomen va determina
creşterea presiunii in atriul stîng, venele şi capilarele pulmonare. Dacă
presiunea în capilare va creşte fluidul va trece în exteriorul capilarelor. Dacă
volumul de fluid este mai mare decât capacitatea sistemului limfatic de
drenare, pacientul va dezvolta edem pulmonar.(Fig.5.
10
Capilar
pulmonar
On
co
tic
Hi
dr
os
ta
tic
Vas limfatic
Alveolă
Fig. 5. Fluidul tinde să iasă din capilar ca rezultat al presiunii hidrostatice. Aceasta este
contracarată de presiunea oncotică, dată de albumină sau alte proteine din sânge. Pierderea
excesivă de fluid din capilar este drenată de sistemul limfatic, dar dacă posibilitatea acestuia
este depaşită, fluidul va inunda alveolele.
Această formă de insuficienţă cardiacă este numită

insuficienţă cardiacă sistolică. Relaxarea deficitară a inimii în timpul
diastolei poate duce de asemenea la creşterea presiunii diastolice
ventriculare şi edem pulmonar sau insuficienţă cardiacă diastolică.
Întoarcerea venoasă spre cord apare ca rezultat al

gradientului de presiune (diferenţele de presiune) dintre sistemul
venos periferic şi cord. Când pacientul inspiră, presiunea toracică
devine negativă (trage aer în piept) şi gradientul de presiune dintre
restul corpului şi cord creşte. Aceasta va produce o creştere a
întoarcerii venoase şi implicit o creştere a debitului bătaie.
La pacientul ventilat cu presiune pozitivă, presiunea

intratoracică nu este niciodată negativă. Ca atare, există o scădere a
întoarcerii venoase şi a presarcinii, în mod deosebit la pacienţii
hipovolemici. Aceasta va determina scăderea debitului cardiac. În
acelaşi timp, postsarcina este redusă şi acest lucru va tinde să
crească debitul cardiac. Efectul net asupra debitului cardiac este
dependent de cât de eficientă şi normală este funcţionarea
ventriculului stâng. La pacienţii cu funcţie normală a ventriculului
stâng, ventilaţia mecanică va reduce debitul cardiac. La pacienţii cu
insuficienţă ventriculară stîngă, debitul cardiac va tinde să crească.
11
Monitorizarea hemodinamică
Monitorizarea hemodinamică este o parte esenţială a îngrijirii
pacientului critic. Ideal, monitorizarea hemodinamică ar trebui să arate căt
de bine perfuzat este fiecare organ în parte; cu toate acestea, nici un
sistem de monitorizare nu este capabil sa facă acest lucru. Mai degrabă
folosim măsurători clinice şi teste de laborator pentru a evalua funcţia
organelor, bazându-ne pe prezumţia că dacă funcţia unui organ este
normală atunci perfuzia este probabil adecvată. Alţi parametrii ca EKG,
presiunea venoasă centrală, debitul cardiac şi presiunea de ocluzie în
artera pulmonară sunt utile în determinarea cauzelor unei perfuzii tisulare
inadecvate.
Măsurători ale perfuziei adecvate a organelor

Pielea
• Reumplerea capilară:
• Strîngeţi un deget de la mână sau picior 2 secunde apoi eliberaţi,
ţinând degetul la nivelul inimii
• Notaţi cât timp durează pentru ca paloarea dată de strângere să
dispară
• Reumplerea capilară trebuie să fie < 2 secunde
Fig. 1.O reumplere lentă (>3 sec) indică un flux sanguin inadecvat la copil şi
adultul tânăr. La bătrâni reumplerea capilară poate dura 4-5 sec. Ţineţi
strâns 2 sec înainte de eliberarea presiunii.
13
Temperatura periferică şi culoarea pielii

• Mâinile sau picioarele reci şi palide sugerează o perfuzie deficitară
• Pielea marmorată sugerează perfuzie deficitară
Rinichiul
• Debitul urinar este un bun indicator al fluxului sanguin renal, în
absenţa diureticelor sau a insuficienţei renale instalate
• Debitul urinar trebuie sa fie > 0.5 ml/kg/hr la adulţi
Creierul
Statusul mental alterat (confuzie, agitaţie, scăderea nivelului de
conştienţă) poate indica un flux sanguin cerebral inadecvat.
Testele de laborator
Acidoza metabolică si creşterea lactatului seric pot fi consecinţa
fluxului sanguin tisular deficitar.
Tensiunea arterială
Deşi nu este un parametru strict al măsurării fluxului sanguin tisular,
hipotensiunea este des asociată cu o slabă perfuzie tisulara / organică.
Este important de reţinut că fluxul sanguin tisular poate fi deficitar şi
organele pot fi afectate, pacientul fiind în şoc, în ciuda unei tensiuni
arteriale normale.
Monitorizarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială poate fi monitorizată non-invaziv utilizănd un
tensiometru cu manşetă, sau invaziv folosind o linie arterială.
Măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale

Măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale se face cu un tensiometru
manual sau automat. Este important să ţinem cont că deşi aparatele
afişează tensiunea arterială continuu aceasta este măsurată
intermitent, valoarea afişată putând să nu reflecte situaţia actuală.
Acurateţea măsurării depinde de dimensiunea manşetei tensiometrului
care trebuie sa reprezinte ~ 40% din circumferinţa braţului (Fig.2).
Fig. 2. Dimensiunea manşetei va fi selectată corect pentru acurateţea valorii masurate.
14
Aparatura automată tinde să :

• Supraestimeze tensiunea arterială scăzută
• Subestimeze tensiunea arterială mare
• Ofere rezultate inadecvate la pacienţii cu aritmii în special la cei cu
fibrilaţie atrială
Măsurarea invazivă a tensiunii arteriale

O linie arterială este un cateter care este inserat într-o arteră,
uzual artera radială. Celălalt capăt al cateterului este ataşat la un
sistem de tuburi umplut cu fluid sub presiune. Semnalul mecanic
generat de presiunea din interiorul tubulaturii este convertit în semnal
electric de un transducer, care redă semnalul pe monitor sub forma
unei unde. Linia arterială asigură acurateţea şi monitorizarea continuă a
tensiunii arteriale. În cele mai multe circumstanţe, este de dorit să avem
o presiune arterială medie >65 mmHg.
Nivelarea şi aducerea la zero

• Acurateţea monitorizării dată de linia arterială depinde de nivelul
(poziţionarea) transducerului de presiune. Transducerul va fi
poziţionat pe axa flebostatică spaţiul 4 intercostal, pe linia
medioaxilară (Fig.3)
Fig. 3. Transducerul liniei arteriale aşezat în poziţia de nivelare
• Pentru acurateţea valorilor transducerul va fi renivelat ori de căte ori

poziţia pacientului se modifică (Fig.4)
• De asemenea, transducerul va fi adus la zero (recalibrat) cel puţin
odată pe tură
Fig. 4. Transducerul va fi adus la nivel cu punctul unde se intersectează

linia medioaxilară cu spaţiul 4 intercostal, raportat la postura pacientului
15
Forma normală de undă a liniei arteriale
Figure 5. Unda normală
Unda arterială afişată reprezintă ciclul cardiac. Forma de undă începe

cu o creştere puternică, cunoscută ca ram ascendent sau ram anacrotic.
Aceasta reprezintă ejecţia rapidă a sângelui în aortă după deschiderea valvei
aortice. Vârful acestei creşteri reprezintă presiunea ventriculară maximă,
denumită presiune sistolică de vârf. Acesta este urmat de o pantă
descendentă numită ram dicrotic, care reprezintă scăderea presiunii din timpul
diastolei. Creasta dicrotă reprezintă închiderea valvei aortice.
Rezolvarea problemelor liniei arteriale

Supraamortizarea/subamortizarea undei
Supraamortizarea undei de presiune apare când există blocaje intre sistemul

de tuburi umplut cu fluid şi transducer (cheaguri de sânge, bule de aer).
Subamortizarea undei poate apare când sistemul de tubulatură este prea lung
sau frecvenţa cardiacă este prea mare.
Următoarele figuri ilustrează amortizarea undei liniei arteriale.
Fig.6. Subamortizarea - determină supraestimarea tensiunii arteriale sistolice şi

subestimarea tensiunii arteriale distolice. Valoarea presiunii arteriale medie este relativ
neafectată. Cauzele includ lungimea prea mare a tubulaturii sau o creştere a rezistenţei
vasculare.
16
Fig. 7. Supraamortizarea - determină subestimarea tensiunii arteriale sistolice ţi supraestimarea

tensiunii arteriale diastolice. Şi în acest caz, presiunea arteriala medie este relativ neschimbată.
Cauzele includ bule de aer, tubulatura sistemului prea flexibilă, cudarea cateterului arterial,
cheaguri în sistem, absenţa lichidului de spălare sau presiune scăzută în manşeta de pe punga cu
lichid de spalare a liniei.
Testul undei pătrate

Testul undei pătrate este folosit pentru a evalua dacă unda
arterială este subamortizată sau supraamortizată. Pentru efectuarea
testului undei pătrate folosiţi dispozitivul de spălare rapidă ataşat
transducerului pentru a spala linia arterială. Aceasta manevră va
determina apariţia unei unde pătrate pe monitor. Când dispozitivul de
spălare este eliberat observaţi viteza şi aspectul undei revenind la zero.
La unda arteriala optim amortizată, una sau două unde rapide vor
apărea înainte ca unda arterială să revină la zero (Fig.8) iar aspectul
acesteia va arăta ca în Fig.5.
Dacă este nevoie de mai mult de 2 unde pentru ca unda

arterială să revină la zero şi aspectul undelor este exagerat de ascuţit şi
abrupt atunci unda arterială este subamortizată. Acest lucru va
determina o valoare fals crescută a tensiunii sistolice şi o valoare fals
scăzută a tensiunii diastolice. Daca este nevoie de 2 sau mai puţine
unde până unda arterială revine la zero şi aspectul ei este neclar atunci
unda este supraamortizată. Aceasta va determina o falsă valoare
scazută a presiunii sistolice si o falsă valoare crescută a presiunii
diastolice. Cea mai bună metodă de corectare a supra sau
subamortizării undei este schimbarea sistemului de tubulatură,
spălarea liniei si eliminarea excesului de tubulatură.
Fig. 8. Testul undei pătrate
Tensiunea arterială sistolică reală
Amortizarea sistemului poate fi testată în mod oficial, dar este mult mai
simplu de a verifica acuratețea liniei arteriale prin verificarea presiunii
sistolice adevărată folosind un tensiometru manual. Se pune manşeta
unui tensiometru manual, nu automat, pe membrul în care este linia
arterială (Fig.9a). Se umflă manşeta până unda arterială de pe monitor
devine plată apoi dezumflaţi incet manşeta până poate fi vazută unda
pulsatilă pe monitor (Fig.9b). Presiunea afişată pe manometru reprezintă
presiunea sistolică reală (Fig.9c).
17
Fig.9a.
Fig.9b.
Fig. 9c.
Complicaţiile monitorizării invazive a tensiunii arteriale

• Infecţia
• Hemoragia la locul puncţiei
• Deconectarea sistemului de tubulaturi
18
• Intreruperea circulaţiei periferice sub locul puncţiei

Îngrijirea liniei arteriale
• Utilizaţi ser fiziologic 0.9% pentru spălarea setului, NU utilizaţi
soluţii ce conţin glucoză
• Păstraţi manşeta de presiune a transducerului umflată la 300
mmHg
• Observaţi daca la locul de inserţie al arterei există semne de
infecţie sau sângerare
• Pansaţi locul de puncţie cu pansament steril şi tehnică aseptică
• Folosiţi tehnici aseptice la conectarea / deconectarea unui nou
sistem de tubulatură
• Verificaţi circulaţia sanguină a membrului sub zona de inserţie a
liniei arteriale (Fig.10)
• Inserţia şi îndepărtarea unei linii arteriale sunt proceduri aseptice
• NICIODATĂ nu administraţi medicaţie pe linia arterială !
Fig.10. Circulaţie slabă în degete ca urmare a prezenţei liniei arteriale
Monitorizarea frecvenţei cardiace
EKG măsoară activitatea electrică a cordului şi o afişează pe

monitor sub forma unei unde şi a frecvenţei cardiace. Monitorizarea
continuă cu 3 sau 5 electrozi este uzuală in Terapie Intensivă,
permite ca frecvenţa cardiacă şi ritmul pacientului să fie vizualizate
şi înregistrate permanent. Dacă se foloseşte o singură derivaţie
aceasta este de regula D II, datorită vizualizării mai bune a undei P.
Amplitudinea este de 1 mV/cm. Poziţionarea corectă a electrozilor
este arătată în fig.11 şi 12.
Bradicardia va reduce debitul cardiac, cu excepţia situaţiei în
care pacientul este capabil să îşi crească volumul sistolic. Tahicardia
va determina reducerea timpului necesar de umplere a ventriculului,
reducând debitul cardiac.
La admisie în Terapie Intensivă se va face un EKG în 12
derivaţii şi uneori pre şi postoperator. În completare, se mai poate
repeta ori de câte ori apar modificări importante în frecvenţa
cardiacă sau a traseului EKG, sau, dacă pacientul acuză durere
toracică. Aşezarea corectă a electrozilor pentru efectuarea unui EKG
în 12 derivaţii este arătată în fig. 13.
19
Fig. 11. ECG în 3 derivaţii
Fig. 12. ECG în 5 derivaţii
Fig. 13. Plasarea electrozilor pentru EKG în 12 derivaţii. Acesta este util în
scop diagnostic sau pentru monitorizarea segmentului ST care oferă
informaţii din timp asupra unei ischemii cardiace.
20
Monitorizarea presiunii venoase centrale
Un cateter venos central (CVC) este un cateter inserat într-o

venă centrala de calibru mare (ex.vena cavă superioară, vena
subclavie, vena femurală) . Este utilizat pentru administrarea medicaţiei
sau pentru măsurarea presiunii venoase centrale (PVC) . PVC este
presiunea din atriul drept şi este des folosită pentru a determina
presarcina şi pentru estimarea volumului sanguin circulant. Valorile
normale ale PVC sunt între 2-6 mmHg. Când evaluăm dacă un pacient
necesită mai mult volum, răspunsul PVC la un bolus de fluid este mai
util decât valoarea unei masurări. Ca regulă generală, dacă răspunsul
PVC la un bolus este:
• 0 - 3 mmHg: pacientul este probabil hipovolemic şi va necesita
mai mult fluid
• > 3 mmHg: volumul circulant al pacientului este normal sau mare şi
nu va necesita mai mult fluid
Indicaţiile inserării CVC
• Monitorizarea echilibrului hidric
• Administrarea de vasopresoare, a nutriţiei parenterale totale sau a
medicaţiei iritante
• Evitarea puncţiilor venoase multiple
Complicaţiile inserţiei CVC
• Pneumotorax
• Infecţie
• Sângerarea
• Aritmii cardiace
• Puncţionarea sau canularea arterei
• Embolia gazoasă
• Pierderea ghidului în vas
Nivelarea şi aducerea la zero
• Acurateţea monitorizării PVC depinde de nivelul poziţionării
transducerului.
• Poziţionarea transducerului se va face la nivelul spaţiului 4
intercostal, pe linia mediană axilară pe axa flebostatică.
• Transducerul se va repoziţiona ori de câte ori poziţia pacientului se
modifică.
• Pentru păstrarea acurateţii datelor, transducerul va fi adus la zero,
la presiunea atmosferică, cel puţin odată pe tură.
Unda de PVC
Unda de PVC corespunde ciclului cardiac. Este formată din unda "a"
care reprezintă contracţia atrială, unda "c" reprezintă închiderea
valvei tricuspide şi unda "v" care reprezintă umplerea atrială pasivă.
Curba descendentă ‘x’ reprezintă scăderea presiunii în atriu ulterior
contracţiei atriale iar curba descendentă ‘y’ semnifică scăderea
presiunii atriale ca urmare a deschiderii valvei tricuspide. (Fig.14)
21
Fig.14. Forma undei PVC
Îngrijirea CVC
• Folosiţi ser fiziologic pentru spălarea setului de monitorizare.
• Menţineţi manşeta de presiune a transducerului umflată la 300 mmHg.
• Observaţi zona de inserţie a cateterului pentru depistarea semnelor de
infecţie sau sângerare.
• Pansaţi steril zona de inserţie.
• Folosiţi tehnici aseptice la inserţia / îndepărtarea CVC, schimbarea liniilor
de perfuzie ale sistemului, schimbarea pansamentului cateterului.
• Evaluaţi zilnic necesitatea menţinerii CVC sau oportunitatea îndepărtătii
acestuia.
Cataterul de arteră pulmonară

Cateterul de arteră pulmonară (CAP) supranumit şi cateter Swan-
Ganz, este un cateter cu balon de termodiluţie plasat în vârful acestuia care
este inserat in artera pulmonară printr-o venă centrală, fiind un sistem de
monitorizare hemodinamică ce evaluează debitul cardiac şi statusul volemic al
pacientului. Inserţia acestuia este asociată cu un număr mare de riscuri iar
beneficiul utilizării lui este controversat, mulţi clinicieni neutilizându-l de rutină.
Cateterul prezintă cel puţin 4 lumene (Fig.5) . Acestea permit monitorizarea
următoarelor presiuni:
• Presiunea în artera pulmonară (PAP)
• Presiunea de ocluzie în artera pulmonară (POAP)
• Presiunea în ventriculul drept (PVD)
• Presiunea în atriul drept (PAD)
Fig. 15.Cateter arteră pulmonară şi teaca de inserţie
22
Studierea debitului cardiac
Cateterul de arteră pulmonară este de asemenea util pentru

obţinerea unor date hemodinamice avansate. Pentru a face asta se
injectează un bolus prin lumenul proximal (PVC). Pe măsură ce
fluidul mixat cu sânge trece prin atriul drept, ventriculul drept apoi în
artera pulmonară, îşi modifică temperatura. Termistorul din vârful
cateterului măsoară această temperatură şi foloseşte aceste valori
pentru calcularea unor indici hemodinamici ca:
• Indexul cardiac
• Rezistenţa vasculară sistemică
• Rezistenţa vasculară pulmonară
• Indexul de rezistenţă vasculară sistemic
• Indexul de rezistenţă vasculară pulmonară. Aceste valori sunt
utile în determinarea necesarului de volum şi inotrope pentru pacient.
Complicaţiile cateterului de arteră pulmonară

• Cataterul se inseră printr-o teacă ce rămâne în vena centrală, ca
atare toate complicaţiile unui CVC se aplică si la cateterul de
arteră pulmonară
• Aritmii
• Infarct pulmonar
• Ruptura arterei pulmonare
Îngrijirea cateterului de arteră pulmonară
Unda de presiune a CAP va fi monitorizată continuu pentru a ne

asigura de corecta poziţionare a vârfului cateterului (Fig.16). Vârful va
trebui să fie în artera pulmonară dar nu trebuie sa fie "prins - fixat"
acolo, deoarece fixarea permanentă poate determina infarct pulmonar.
De asemenea, acesta nu va trebui să fie in ventriculul drept
putând cauza tahicardie ventriculară.
Fig.16. Unda de presiune depinde de poziţionarea vârfului cateterului.

Rețineți că aceeași formă de undă este văzută, indiferent dacă ramura arterei
pulmonare este blocată de balon sau cateterul se deplasează mai departe.
Forma de undă afișată pe ecran, în cazul în care vârful cateterului este plasat
corect în artera pulmonară (iar PAOP nu se măsoară), este forma de undă de
presiune din artera pulmonară.
23
• Întotdeauna păstraţi balonaşul dezumflat cu excepţia momentului când se

măsoară presiunea de ocluzie în artera pulmonară (POAP).
• Când umflaţi balonaşul, dacă volumul de aer specificat nu determină
umflarea acestuia, nu continuaţi injectarea de aer - balonaşul poate fi spart -
existând riscul de embolie gazoasă.
• Poziţia CAP la locul de inserţie va fi măsurată şi notată la fiecare schimb
de tură. Fiecare marcaj gros negru reprezintă 50 cm lungime iar fiecare
marcaj subţire negru 10 cm lungime (lungimea totală 110cm).
• Niciodată nu administraţi altceva decât ser fiziologic pe lumenul CAP.
• Utilizaţi ser fiziologic pentru primingul setului CAP.
• Menţineţi manşeta de presiune a transducerului umflată la 300 mmHg.
• Transducerul va fi poziţionat la nivelul liniei medioaxilare în spaţiul 4
intercostal (la fel ca transducerul de la linia arterială).
• Observaţi zona de inserţie pentru semne de sângerare sau infecţie.
• Pansaţi locul de inserţie cu pansament steril.
• Folosiţi tehnici aseptice pentru inserarea / scoaterea, conectarea sau
deconectarea oricărei linii venoase la cateter sau la schimbarea
pansamentului acestuia.
24
Şocul şi oliguria
Şocul şi oliguria
Definiţia şocului
Şocul este o condiţie ameninţătoare de viaţă, caracterizată printr-un flux
sanguin tisular inadecvat, deficitar. Necesită intervenţie medicală
imediată şi admisia pacientului în Terapie Intensivă.
Fiziologie aplicată
TAM = DC x RVP ; DC = FC x DB
Ca atare TAM = FC x DB x RVP
TAM = presiunea arterială medie

DC = debitul cardiac
FC = frecvenţa cardiacă
DB = volum bătaie (depinde de presarcină, postsarcină şi contractilitate) TPR
= rezistenţa periferică totală
Este important să ştim următorii parametrii în evaluarea şocului :

• Frecvenţa cardiacă
• Presarcina (PVC)
• Contractilitatea
• Rezistenţa periferică totală
Cauzele şocului
Şocul este cauzat de orice condiţie / situaţie care reduce fluxul sanguin
tisular. Cauzele majore de şoc şi intervenţiile pentru fiecare clasă sunt
prezentate în tabelul următor:
Tipul de şoc Cauze principale Intervenţii necesare
Hipovolemic Hemoragii Resuscitare volemică rapidă cu

Pierderi lichidiene sol.cristaloide sau sânge şi
derivaţi. Identificaţi cauza
hipovolemiei, consideraţi
intervenţia chirugicală. Terapia
vasopresoare poate fi utilă în
unele cazuri.
Cardiogenic Suferinţa acută a Menţineţi o tensiune diastolică

miocardului Anomalii adecvată cu vasopresoare.
vasculare sau Dacă debitul cardiac rămâne mic
structurale după refacerea tensiunii
diastolice, adăugaţi inotrop.
Atenţie la managementul
fluidelor.
Obstructiv Embolism pulmonar Terapie trombolitică în prezenţa

Tamponada cardiacă embolismului pulmonar.
Pneumotorax în Decomprimarea de urgenţă
tensiune
pentru tamponada cardiacă sau
pneumotorax în tensiune
Distributiv Septic
Anafilactic Resuscitare rapidă cu fluide
Terapie cu vasopresoare
Neurogen Terapie cu antibiotice pentru
şocul septic
Tabel 1. Indici de diagnostic pentru şoc în situaţii de urgenţă
25
Managementul pacientului în stare de şoc
• Monitorizaţi pacientul pentru semne şi simptome de şoc, inclusiv frecvenţa

cardiacă, tensiunea arterială, PVC, debitul urinar, temperatura periferică şi
reumplerea capilară (vezi capitolul Monitorizarea hemodinamică).
• Asiguraţi-vă că pacientul are abord venos pentru a putea efectua
resuscitarea volemică
• Medicaţia vasopresoare sau inotropă poate fi necesară pentru menţinerea
tensiunii arteriale ulterior resuscitării volemice.
• Monitorizaţi nivelul lactatului seric al pacientului pentru detectarea timpurie
a hipoperfuziei de organe.
TAM = DC x RVP
Ca atare, dacă tensiunea arterială este mică, fie debitul cardiac este scăzut fie
rezistenţa vasculară periferică totală este scăzută (vezi capitolul Fiziologie
cardiovasculară aplicată). Rezistenţa periferică poate fi estimată prin evaluarea
circulaţiei periferice. Dacă pacientul prezintă vasoconstricţie (periferie rece,
reumplere capilară lentă) rezistenţa este mare. Dacă pacientul prezintă
vasodilataţie, rezistenţa periferică este scăzută.
Dacă debitul cardiac este scăzut, frecvenţa poate fi mică iar volumul sistolic va
fi scăzut. Dacă volumul sistolic este mic, presarcina va fi mică, contractilitatea
va fi scăzută sau postsarcina va fi mare. Postsarcina şi contractilitatea nu sunt
monitorizate de rutină. Îngrijirea pacientului hipotensiv presupune evaluarea şi
notarea următorilor parametrii :
• Perfuzia periferică - bună sau slabă
• Frecvenţa cardiacă
• PVC sau presiunea în atriul stâng - eventual
răspunsul la bolusul de fluid dacă se cunoaşte
Ce vom face ?
• Dacă problema este presarcina scăzută, administraţi fluide.
• Dacă volumul sistolic este scăzut, prima dată readuceţi tensiunea diastolică
la valori normale pentru un flux sanguin coronarian normal .
• Dacă volumul sistolic rămâne scăzut, administraţi inotrop. Dacă motivul este
frecvenţa cardiacă scăzută, administraţi un medicament cronotrop sau
efectuaţi pacing.
Principalele vasopresoare şi inotrope folosite în

managementul şocului
Norepinefrina (noradrenalina)
• Catecolamină care stimulează receptorii alfa şi determină vasoconstricţie.
La pacientul hipotensiv creşte debitul cardiac.
• Administrată în infuzie pe CVC, doza ajustată în funcţie de tensiunea
arterială a pacientului
26
Şocul şi oliguria
• Poate produce tahicardie şi închiderea periferiei determinând

perfuzie periferică slabă.
Epinefrina (adrenalina)
• Potent inotrop, vasoconstrictor şi cronotrop
• Poate fi administrată în bolus (în timpul stopului cardiac sau a
hipotensiunii severe) sau ca infuzie continuă.
• Administrarea pe CVC este recomandată dar poate fiadministrată şi
pe venă periferică.
• Când se administrează în infuzie, doza se ajustează în funcţie de
tensiunea arterială a pacientului
• Poate produce tahicardie, tahiaritmii, hiperglicemie, retenţie urinară.
Dobut a mn
i
• Are efect inotrop, vasodilatator şi cronotrop
• Uzual se foloseşte cu noradrenalina sau adrenalina datorită posibilei
hipotensiuni la pacientul cu şoc sever ca urmare a efectului
vasodilatator.
Oliguria
Cauzele oliguriei (diureză <0.5 ml/kg/h la adult) pot fi împărţite în cauze
prerenale, renale şi postrenale. (Fig. 1).
Fig.1. Clasificarea insuficienţei renale

AKI - Insuficienţă renală acută
• Cauze postrenale
• Datorate în principal blocajului sistemului urinar datorat hipertrofiei
de prostată, tumori, hematoame sau colecţii lichidiene.
• Cauze prerenale
• Preponderent datorate fluxului sanguin slab renal şi include cauze
ca hipotensiunea prelungită ca urmare a hipovolemiei sau
sepsisului, deshidratării , şocului cardiogenic sau toxicităţii unor
medicamente.
27
• Cauze renale
• Ca urmare a distrugerii parenchimului renal şi include cauze ca
reducerea severă a fluxului sanguin, rabdomioliza şi toxicitatea
indusă de droguri. Rabdomioliza: distrucţia
rapidă a celulelor
musculare scheletale.
Managementul oliguriei
• Confirmarea oliguriei reale

• Diureza normală: 0.5ml/kg/oră greutate corporală.
• Efectuaţi o ecografie vezicală pentru a verifica prezenţa urinii în vezică
şi a evalua golirea vezicii.
• Spălaţi cateterul vezical cu ser fiziologic folosind tehnici aseptice pentru
verificarea permeabilităţii.
• Scoaterea sondei vezicale se va lua în considerare dacă pacientul prezintă
oligurie în curs (24 ore) şi dacă nu este contraindicat acest lucru.
• Asiguraţi o tensiune arterială optimă (în general TAM > 75 mmHg) pentru
imbunătăţirea fluxului sanguin renal.
• Asiguraţi o bună hidratare si presarcină (PVC între 12 mmHg).
• Consideraţi indicaţiile terapiei de substituţie renală:
• Oliguria cu creşterea alarmantă a ureei şi creatininei, dezechilibrele
electrolitice, în special hiperpotasemia.
• Utilizarea diureticelor în oligurie este controversată. Nu este bine definit
dacă diureticele se vor administra dacă pacientul este oliguric.
28
Aritmiile
Aritmii cu risc vital

Ritmul sinusal normal
Ritmul sinusal este bătaia regulată şi ritmică a inimii. Acesta
este asigurat de pacemakerul intern al cordului, nodul sinoatrial
(sinusal), care se gaseşte in partea superioară a atriului drept. Impulsul
electric generat traversează atriul şi se deplasează în jos spre
ventriculi. Dacă pacientul nu are un ritm sinusal normal, acesta prezintă
o aritmie, fenomen anormal.
Fig. 1. Ritm sinusal normal
Aritmia
Aritmiile apar când există o problemă de funcţionare a
conducerii impulsului în sistemului excitoconductor al inimii. Acestea
pot fi determinate de diferite condiţii, inclusiv de afectarea inimii,
dezechilibrele electrolitice şi perfuzarea slabă a coronarelor. Aritmiile
pot fi cu risc vital sau nu, în funcţie de cât de semnificativă este
afectarea debitului cardiac.
Managementul îngrijirii în caz de aritmii
Fig.2. Managementul îngrijirii în caz de aritmie
29
Aritmii cu risc vital

O aritmie cu risc vital este cea care determină incapacitatea cordului de a
produce un debit cardiac eficient. Principalele aritmii cu risc vital sunt :
• Fibrilaţia ventriculară (FV)

• Tahicardia ventriculară (TV)
• Asistola
• Bradicardia simptomatică
• Activitatea electrică fără puls (AEFP)
• Blocul atrioventricular complet (BAV) grad III Fibrilaţia ventriculară,
asistola şi activitatea electrică fără puls determină invariabil stop cardiac.
Acestea vor fi dezbătute în capitolul Resuscitarea cardio-pulmonară.
Tahicardia ventriculară (TV)

Este o tahicardie cu complexe largi (durata complexului QRS >0.12 sec).
Rata ventriculară este de 120-250 bpm iar ritmul este regulat şi are un aspect
de "dinţi de fierăstrău". Unda P de regulă nu este vizibilă şi poate fi
retrogradă sau ascunsă în complexul QRS. Tahicardia ventriculară necesită
măsuri medicale imediate altfel putând degenera spre fibrilaţie ventriculară şi
deces.
Fig. 3. Tahicardie ventriculară
Fibrilaţia ventriculară (FV)

Este un ritm dezorganizat. Nu se pot vizualiza unde P sau complexe QRS.
Fig. 4. Fibrilaţia ventriculară
Activitatea electrică fără puls (AEFP)

Ritm de aspect regulat dar fără puls palpabil sau debit cardiac.
Fig.5. Activitate electrică fără puls
Asistola
Nu există activitate electrică şi nu se evidenţiază niciun ritm sau frecvenţă
pe EKG.
Figure 6. Asistola
Bradicardia simptomatică
Bradicardia este un ritm cu o frecvenţă sub 60 bpm. Se numeşte bradicardie
simptomatică atunci cand pacientul experimentează simptome asociate de
hipoperfuzie : hipotensiune, durere toracică, scăderea nivelului de
conştienţă, dificultăţi de respiraţie.
30
Aritmiile
Blocul atrioventricular de gradul III (complet)

Ritm regulat, dar atriile şi ventriculele se contractă independent unele
de altele. Frecvenţa atrială este mai rapidă decât cea ventriculară,
uzual mai lentă.
Fig. 7.Bloc atrioventricular de grad III
Alte aritmii observate în Terapie Intensivă
Fibrilaţia atrială (FA)

Este cea mai comună aritmie cardiacă întâlnită în Terapie Intensivă.
Este un ritm neregulat în care unda P nu este vizibilă. Frecvenţa
atrială este dificil de măsurat, dar, în mod curent depăşeşte 400 bpm,
în timp ce frecvenţa ventriculară oscilează între sub 100 bpm şi peste
150 bpm.
Fig. 8. Fibrilaţia atrială
Flutterul atrial
Aritmie atrială caracterizată prin unde P anormale care au aspect de
"dinţi de fierăstrău". Numărul de conduceri prin nodul atrial este
exprimat ca rată de conducere. Rata de conducere atrială este >350
bpm insa rata ventriculară poate fi mai lentă, rapidă sau normală.
Fig. 9. Flutterul atrial
Tahicardia supraventriculară (TSV)

Tahicardie cu complexe înguste şi o rată >150 bpm; undele P pot să
nu fie vizibile, fiind fuzionate cu unda T.
Fig. 10. Tahicardia supraventriculară
31
CPR
Resuscitarea cardio-pulmonară
Urmările stopului cardiac produs la pacienţii spitalizaţi au un prognostic
slab. Unul din scopurile tratamentului pacientului este prevenirea apariţiei
stopului cardiorespirator.
Cine ar trebui resuscitat ?

Resuscitarea cardio-pulmonară (RCP) va fi efectuată la pacienţii cu
şanse de supravieţuire cu o calitate bună a vieţii după eveniment. RCP nu
se va efectua la pacienţii terminali la care decesul este previzibil sau care
suferă de o afecţiune terminală a cărei evoluţie previzibilă în viitorul imediat
este stopul cardiac. Decizia RCP va fi luată pentru fiecare pacient în parte
şi va fi reevaluată periodic prin consultarea cu un medic senior. Factorii
care se iau în considerare includ vârsta, starea premorbidă, boala de bază,
speranța de viață, calitatea vieții și, desigur, dorințele pacientului.
Perspectiva apariţiei posibilităţii RCP va fi discutată cu pacientul,

familia sau reprezentantul legal. Directiva "A nu se resuscita" (“Do not
attempt resuscitation - DNR”) va fi clar documentată împreună cu motivele
acesteia. De asemenea, se va avea în vedere că această directivă se
referă strict la RCP în caz de stop cardiac, celelalte îngrijiri şi tratamente
trebuind continuate.
Recunoaşterea stopului cardio-respirator

în Terapie Intensivă
Majoritatea pacienţilor din Terapie Intensivă sunt ventilaţi mecanic şi
monitorizaţi îndeaproape, motiv ce poate modifica modul de recunoaştere a
stopului cardio-respirator:
• La mulţi pacienţi, stopul cardiac este recunoscut prin apariţia pe EKG a
unei aritmii cu risc vital ca fibrilaţia ventriculară, tahicardia ventriculară
sau asistola.
• Este posibil ca stopul cardiac să fie secundar activităţii electrice fără
puls (ritm de aspect normal dar fără puls)
• În toate cazurile de stop cardiac NU există puls.
• Atât fibrilaţia ventriculară cât şi asistolia presupun absenţa fluxului
sanguin. Dacă pacientul pare să aibă pe EKG FV sau asistolă DAR are
puls, atunci diagnosticul de fibrilaţie ventriculară sau asistolă este
eronat, traseul EKG fiind rezultatul unei defecţiuni / erori a monitorului.
• La pacientul ventilat mecanic, stopul cardiac nu se recunoaşte uzual
prin absenţa respiraţiei.
Managementul stopului cardio-respirator la pacienţii

internaţi.
Principiile unei resuscitări cu succes sunt:
• Recunoaşterea timpurie a stopului cardiac
• Solicitarea din timp a ajutorului
• Iniţierea precoce a compresiunilor toracice
• Conectarea precoce a pacientului la un defibrilator
33
Ritmuri şocabile versus non-şocabile
Managementul decizional în RCP se bazează pe aspectul EKG al ritmului

pacientului: şocabil sau non-şocabil.
• Ritmurile şocabile includ FV şi TV fără puls.

• Ritmurile non-şocabile includ asistola si AEFP.
• Este important înainte de toate ca pacientul să fie conectat la un defibrilator
sau un monitor EKG din timp pentru detectarea şi identificarea precoce a
ritmului. Acest lucru nu va fi întîrzâiat de obţinerea accesului venos, a căii
aeriene sau a compresiilor toracice, dacă defibrilatorul este disponibil.
• Dacă pacientul este în FV defibrilaţi cât mai devreme posibil.
• Dacă pacientul este în TV verificaţi prezenţa pulsului sau a semnelor vitale.
Dacă niciunul nu sunt prezente, defibrilaţi cât mai repede posibil. Dacă
pulsul sau semnele vitale sunt prezente continuaţi supravegherea
pacientului până la sosirea ajutoarelor.
• Dacă pacientul prezintă un ritm non-şocabil prioritare sunt compresiile
toracice.
• Dacă nu dispunem imediat de un defibrilator, continuam compresiile
toracice şi ventilaţia.
• Uzual se administrează un singur şoc apoi se reiau compresiile toracice. Se
pot administra 3 şocuri consecutiv fără compresiuni toracice între ele dacă:
• Un defibrilator manual este imediat disponibil
• Aţi fost martor la debutul stopului cardiac ŞI
• Pacientul este deja monitorizat ŞI
• Ritmul este FV sau TV fără puls şi persistă după fiecare şoc
• Adiţional se pot folosi 3 şocuri la pacientul operat pe cord care dezvoltă FV
sau TV fără puls în perioada postoperatorie imediată.
Multe spitale au algoritmi de management al stopului cardiac intra-spitalicesc

care se vor urma pas cu pas.
Fig.1. Algoritmul managementului suspiciunii stopului cardiac la pacientul din Terapie Intensivă.
34
CPR
Suportul vital de bază (SVB)

Suportul vital de bază (SVB) timpuriu contribuie la prezervarea
funcţionalităţii inimii şi creierului şi îmbunătăţeşte supravieţuirea. SVB
va fi iniţiat la orice pacient cu suspiciune de stop cardiac. Semnele
suspiciunii de stop cardiac pot include:
• Aritmie cu risc vital pe monitor
• Pacient devenit brusc iresponsiv
• Absenţa respiraţiei sau prezenţa unor respiraţii agonale sau cu
aspect anormal
Dacă un pacient este suspicionat a fi în stop cardiac, verificaţi prezenţa
pulsului dar nu pierdeţi mult timp cu aceasta.
Dacă nu simţiţi puls, începeţi SVB. Începeţi cu compresiuni toracice

apoi cu ventilaţia artificială.
Compresiunile toracice
• Orizontalizaţi patul.
• Îngenunchiaţi lângă pacient sau staţi lângă pat.
• Aşezaţi-vă podul unei palme pe mijlocul jumătăţii inferioare a sternului.
• Aşezaţi podul celeilalte palme peste prima.
• Încrucişaţi-vă degetele, asigurându-vă că nu aplicaţi presiune asupra
coastelor, abdomenului superior sau părţii inferioare a sternului.
• Aplecaţi-vă asupra pacientului astfel încât linia umerilor să fie paralel
cu linia longitudinală a pacientului și braţele să fie perpendiculare pe
stern.
• Ţinând braţele întinse, apăsaţi pe stern, comprimând toracele cu cel
puţin 5-6 cm sau 1/3 din diametrul antero-posterior al toracelui.
• Permiteţi reculul complet al toracelui în tre compresiuni, păstrând în
acelaşi timp contactul dintre podul palmei dumneavoastră şi stern.
• Compresiunea şi eliberarea trebuie să aibă durată egală în timp.
• Frecvența compresiunilor să fie de 100- 120 pe minut (puțin sub 2/sec).
• Dacă există mai mult de un salvator, schimbaţi persoana care
efectuează compresiunile toracice de fiecare dată când este verificat
pulsul (aproximativ la 2 minute).
Fig.2. Compresiunile toracice
35
Ventilaţia
• Începeţi ventilaţia artificială folosind manevre de bază, adjuvanți ai căilor
aeriene şi oxigen.
• Când este posibil, asiguraţi ventilaţia pe mască și balon cu 2 persoane
pentru o bună etanșeitate. O persoană ţine masca cu două mâini în timp
ce a doua persoană comprimă balonul (Fig.4).
• Continuaţi compresiunile toracice şi ventilaţia artificială cu un raport de
30:2.
Fig.3. Ansamblu balon de ventilaţie - filtru - mască pentru ventilaţia manuală

a pacienţilor potenţial infecţioşi
Fig. 4. Tehnica ventilării cu balon şi mască cu 2 persoane.
Defibrilarea
Defibrilarea presupune administrarea unei doze terapeutice de energie
electrică inimii afectate, cu un aparat denumit defibrilator. Această energie
electrică depolarizează o masă critică a musculaturii cardiace, ce duce la
terminarea aritmiei şi permite restabilirea unui ritm sinusal normal de către
nodul sinoatrial.
Înainte de defibrilare, asiguraţi-vă că mediul este sigur pentru realizarea

acestei proceduri. Pacientul şi patul trebuie să fie uscate iar pacientul nu
trebuie să fie în contact direct cu obiecte din metal.
36
CPR
În timpul compresiunilor şi ventilaţiei, aplicaţi padelele/electrozii de

defibrilare imediat ce sunt disponibile/disponibili.
Aplicaţi padelele de defibrilare astfel:

• Pe partea STÂNGĂ a toracelui pe linia axilară medie, peste
spaţiului VI intercostal
• Zona parasternală DREAPTĂ peste spaţiul II intercostal
Fig. 5. Electrozi de defibrilare
La aplicarea padelelor de defibrilare, consideraţiile cheie includ:

• Asiguraţi-vă că pielea este uscată pentru a preveni riscul de arsură.
• Dacă pacientul este păros, părul trebuie ras pentru a asigura
conductivitatea toracelui şi a reduce şansele de arsură (acest lucru
nu trebuie să întârzie defibrilarea).
• Aplicaţii padelele/electrozii ferm pe piele pentru evitarea formarii
pungilor de aer dintre piele şi padelele defibrilatorului, acest lucru
putând produce arsuri pacientului.
• Asiguraţi-vă că padelele nu ating alţi electrozi, cabluri de
monitorizare, pansamente sau plasturi transdermici. Astfel de
contacte pot produce arc electric şi provoca arsuri pe pielea
pacientului în timpul defibrilării sau poate devia curentul defibrilării de
la inimă.
• Asiguraţi-vă că padelele de defibrilare nu sunt plasate lângă un
stimulator cardiac (pacemaker) sau defibrilator intern..
Când administraţi un şoc:
• Asiguraţi-vă că dispozitivele de administrare oxigen sunt îndepărtate
de lângă pat.
• Pentru siguranța defibrilării anunțați intenţia de administrare a şocului
spunând "Îndepărtaţi-vă".
• Printr-o verificare vizuală asiguraţi-vă că toată lumea s-a îndepărtat
înainte de administrarea şocului.
• După administrarea şocului spuneți „Ş oc administrat” pentru a
indica reluarea compresiunilor toracice.
• Dacă asistaţi, îndepărtaţi-vă când vi se solicită acest lucru pentru a
reduce riscul defibrilării iminente.
• Asiguraţi-vă că defibrilatorul nu rămâne încărcat. Dacă defibrilatorul
este încărcat dar nu mai este necesară administrarea șocului, atunci
descărcaţi energia acestuia.
37
• Asiguraţi-vă că este administrat un nivel de energie corect pentru

defibrilatorul folosit: 150-360J pentru defibrilatorul bifazic (în funcţie de
producător), 360J pentru defibrilatorul monofazic.
Medicaţia
Medicamentele sunt de importanţă secundară comparativ cu RCP de bază. Nu
s-a demonstrat că vreun medicament ar îmbunătăţi supravieţuirea în urma unui
stop cardiac. RCP, defibrilarea şi managementul corespunzător al căilor
aeriene sunt elementele cheie ale unei resuscitări cu succes.
Agenţi de optimizare a debitului cardiac şi a presiunii

de perfuzie
Adrenalina este folosită de elecţie în tratamentului stopului cardiac, inclusiv a
TV, FV, asistolie și AEFP. Este un vasoconstrictor periferic puternic, care
deviază fluxul de sânge disponibil spre miocard. Doza standard de adrenalină
în această situaţie este de 1 mg la fiecare 3-5 minute. Efectele secundare
adverse ale administrării adrenalinei includ hipertensiunea, tahicardia,
tahiaritmii, hiperglicemia, necroza tisulară şi retenţia urinară.
Antiaritmicele
Defibrilarea este mai eficientă decât terapia cu antiaritmice şi trebuie
administrate minim 3 şocuri înainte să se ia în considerare administrarea
antiaritmicelor. Amiodarona este cel mai comun antiaritmic folosit în timpul
stopului cardiac. Se foloseşte datorită efectului de a prelungi durata
potenţialului de acţiune cardiacă şi, prin urmare, încetineşte pulsul.
Amiodarona poate fi administrată pentru FV/TV fără puls recurentă sau care nu
răspunde la defibrilare. Efectele adverse ale amiodaronei sunt hipotensiunea,
bradicardia și blocurile AV.
Cardioversia
Cardioversia constă în administrarea unui curent electric în miocard pentru a
produce depolarizarea celulelor cardiace, permiţând-i nodului sinusal să îşi reia
activitatea normală de stimulator. Folosită în tratarea pacienţilor cu TV
instabilă, fibrilaţie atrială, flutter atrial sau TSV. Cardioversia implică
administrarea unui şoc sincron cu unda R a complexului QRS. Este important
să se asigure că defibrilatorul este setat pe modul „sync”. Dacă şocul nu este
sincronizat cu unda R, poate avea loc fenomenul R pe T. Acest lucru duce la
repolarizarea celulelor cardiace pe durata undei T şi poate avea drept
consecinţă TV sau FV.
Pentru cardioversie, padelele defibrilatorului sunt aşezate în aceeaşi poziţie ca

pentru defibrilare dar se selectează un nivel mai mic de energie, în general
50-100 jouli.
Este important ca pacientul să fie informat înainte de administrarea şocului şi

să se ia în considerare sedarea.
38
CPR
Cardiostimularea externă
Cardiostimularea externă (pacing-ul extern) constă în administrarea unui
curent electric de mică intensitate prin padelele defibrilatorului pentru a
stimula contracţia miocardică cu scopul de a îmbunătăţi debitul cardiac.
Se indică utilizarea la pacienţii cu bradicardie simptomatică.
Pentru efectuarea cardiostimularii externe, padelele defibrilatorului sunt

plasate în acelaşi mod ca pentru defibrilare. Se selectează modul de
pacing pe defibrilator, se selectează o frecvență a stimulării (uzual între
60 şi 90 bpm) şi intensitatea curentului de stimulare (în miliamperi).
Intensitatea curentului selectat iniţial este mică iar ulterior este crescută
până când se obţine o captură electrică, un complex QRS imediat după
spike-ul de stimulare.
Identificarea şi tratarea cauzei

Pacienţii cu stop cardiorespirator iminent sau instalat pot fi salvaţi dacă
se identifică rapid o cauză reversibilă care este tratată prompt.
5H 5T
Hipovolemia Tamponada cardiacă
Hiptermia PneumoToraxul în tensiune
Hipo/Hiperpotasemia, Boala tromboembolică (TEP,
↑ionilor de H+ (acidoză) SCA)
Hipoglicemia Toxine (opioizi,antidepresive
Hipoxia triciclice)
Trauma
Tabel 1. Cauzele reversibile ale stopului cardio-respirator.
Prin definiţie, dacă un pacient aflat în stop cardiac nu are o cauză

reversibilă, este considerat decedat. Cauzele reversibile comune sunt
enumerate în Tabelul 1. Majoritatea analizelor de sânge nu vor da
rezultate utile până când nu au trecut câteva ore. Singurele excepţii la
această regulă sunt analiza gazelor sanguine arteriale (pentru a exclude
hipoxia şi a evalua nivelul pH-ului, şi a K seric) şi glucoza din sângele
capilar (pentru a exclude hipoglicemia). Pot fi necesare 5 minute sau mai
mult pentru a obţine rezultatele analizei Astrup, astfel încât trebuie
recoltate probe din timp.
Lucrul în echipă
Resuscitarea cu succes implică lucrul în echipă corelat cu interacţiunile,
cunoştinţele şi competenţele membrilor echipei.
Abilitățile de comunicare sunt esenţiale pentru resuscitarea cu succes şi
lucrul în echipă. Membrii echipei trebuie să folosească contactul vizual,
să se adreseze persoanelor pe nume pentru a se asigura că instrucţiunile
sunt date în mod clar. Instrucţiunile vor fi clare şi concise (De ex., în loc
să spuneţi, ”Poate cineva să administreze 1 mg de adrenalină?”, spuneţi
”Maria, poţi administra 1 mg de adrenalină IV acum?”). Comunicarea în
buclă închisă, în care instrucţiunile sunt repetate imediat, trebuie utilizată
pentru se a asigura că sunt corect înţelese (De exemplu, ”Ai spus 1 mg
de adrenalină IV, Mihaela?”)
39
Trebuie să existe un lider de echipă care va răspunde de evaluarea /

aprecierea situaţiei şi delegarea atribuţiilor. Ceilalți membrii trebuie să accepte
rolul delegat şi să se concentreze pe acesta, în timp ce rămân conştienţi de
evoluţia activităţilor de resuscitare.
Atribuţiile delegate includ:
• Defibrilarea
• Managementul căii aeriene
• Compresiunile toracice cu persoana de schimb (schimbaţi persoana care
efectuează compresiunile la fiecare verificare a ritmului)
• Abordul venos
• Administrarea medicaţiei
• Înregistrarea şi documentarea evenimentului
• Informarea medicului curant şi a familiei
La finalul resuscitării alocaţi timp membrilor echipei pentru debriefing.
Post-resuscitare
Dacă resuscitarea a avut succes
• Efectuaţi o evaluare fizică a pacientului
• Explicaţi pacientului şi familiei sale ceea ce s-a întâmplat
• Informaţi echipa medicală a pacientului cu privire la deteriorarea stării acestuia
• Asiguraţi-vă că documentaţia a fost completată
• Reaprovizionaţi căruciorul de urgenţă
• Discutaţi cazul cu restul personalului
Dacă resuscitarea nu a avut succes
• Asiguraţi îngrijirile finale ale pacientului
• Informaţi familia pacientului cu privire la ceea ce s-a întâmplat şi oferiţi sprijin
• Informaţi echipa medicală a pacientului
• Asiguraţi-vă că documentaţia a fost completată
• Reaprovizionaţi căruciorul de urgenţă
• Discutaţi cazul cu restul personalului
Ghid pentru controlul infecţiilor în RCP

Resuscitarea cardio-pulmonară a pacienţilor cu boli infecţioase este o procedură
de mare risc datorită posibilităților crescute de contaminare a personalului cu
secreții biologice.
Sfaturi practice pentru resuscitarea pacienţilor cu boli infecţioase:

• Folosiţi echipamente de protecţie personală (EPP) corespunzătoare, mască
N95, pentru protecţia întregii feţe, halate de protecţie, mănuşi.
• Un filtru antibacterian/viral de înaltă eficienţă trebuie adăugat la balonul de
resuscitare pentru a forma un ansamblu balon-valvă-filtru-mască (Fig. 4).
• Pentru intubare, minimalizaţi tusea prin sedare/paralizie corespunzătoare şi
asiguraţi-vă că toate echipamentele sunt pregătite înainte de efectuarea
procedurii.
• Aşezaţi echipamentele contaminate pe tavă/ câmpuri absorbante pentru
prevenirea contaminării zonei de lucru.
40
CPR
• Cadrele medicale trebuie să îşi spele mâinile, să înlăture EPP

contaminate şi să facă un duş la scurt timp de la resuscitare.
• Instrumentele vor fi aruncate corespunzător regulilor de colectare a
deșeurilor, sau dezinfectate conform protocoalelor.
• Zona de lucru va fi curăţată şi dezinfectată adecvat.
Fig. 5. Balon autogonflabil cu filtru
41
Obstrucția și managementul căilor aeriene
Obstrucţia căilor aeriene superioare şi

managementul căilor aeriene
Obstrucţia căilor aeriene înseamnă blocarea parțială sau totală, făcând
dificilă sau imposibilă intrarea și ieșirea aerului din plămâni. Obstrucţia căilor
aeriene este o situaţie periculoasă care poate ameninţa viaţa pacientului.
Identificaţi semnele şi simptomele obstrucţiei căilor aeriene din timp şi
CEREŢI AJUTOR imediat !
La un pacient neintubat, aceasta se poate datora faptului că limba alunecă
în posterior (la pacienţii inconştienţi), unui corp străin sau edemațierii
structurilor din căile respiratorii superioare.
Semnele şi simptomele sunt:
1. Voce răguşită
2. Stridor
3. Dificultăţi de respiraţie
4. Agitaţie
5. Cianoza buzelor (un semn tardiv de hipoxemie)
La pacientul intubat, căile respiratorii sunt adesea blocate de spută. De
asemenea, sângele, muşcarea sondei traheale, îndoirea tubului şi
încărcarea filtrelor pot produce obstrucţie. În modurile de ventilaţie
controlate în volum, obstrucţia va determina o creştere a presiunii căilor
respiratorii. În modurile controlate în presiune, va determina o scădere a
volumului curent (a se vedea Ventilaţia mecanică: rezolvarea problemelor).
Un pacient care respiră spontan poate avea o dificultate în respiraţie.
Managementul căii aeriene

Urgenţele căilor aeriene impun o reacție rapidă, starea pacienţilor
degradându-se rapid. Este esenţial să se asigure instructajul pentru a
gestiona aceste situaţii şi pregătirea corespunzătoare. Când începeţi
activitatea într-un mediu nefamiliar sau la începutul fiecărei ture verificaţi
întotdeauna disponibilitatea şi funcţionarea corespunzătoare a
echipamentului de management al căilor aeriene, inclusiv localizarea şi
conţinutul ”kit-ului” pentru căi aeriene dificile.
Managementul căilor aeriene se impune când un pacient nu îşi poate

menţine căile respiratorii în mod adecvat sau nu poate să se ventileze
corespunzător.
Acest lucru se poate datora :

• Scăderii nivelului de conştienţă
• Obstrucţiei căii aeriene
• Insuficienţei respiratorii acute
Obiectivele managementului de urgenţă a căilor aeriene sunt:
• Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii
• Asigurarea ventilaţiei plămânilor
• Protejarea plămânilor împotriva aspirației
Cel mai important lucru este asigurarea permeabilităţii căii aeriene.
Managementul căilor aeriene începe întotdeauna cu o verificare a

permeabilităţii căilor respiratorii, urmată de manevrele de bază pentru căi
respiratorii pentru a restaura permeabilitatea ± ventilaţia cu mască și balon.
43
Verificaţi permeabilitatea căilor respiratorii privind, ascultând şi simţind (Fig.1).
Fig. 1. Priviţi, ascultaţi şi simţiţi respiraţia.
Dacă permeabilitatea căilor respiratorii şi ventilaţia nu pot fi restabilite uşor şi

rapid, cereţi ajutor din timp. În majoritatea cazurilor, măsurile simple vor fi
suficiente sau vă vor ajuta să câştigaţi timp pentru proceduri mai avansate.
Tehnici de bază pentru deschiderea căilor aeriene

Există o serie de manevre pentru ridicarea anterioară a limbii şi ţesuturilor
faringiene și deschiderea căilor aeriene. Trebuie să cunoaşteţi şi să fiţi capabili
să efectuaţi toate aceste manevre.
• Hiperextensia capului este uşoară şi eficientă. O mână aşezată ferm pe

frunte înclină capul spre spate pe articulaţia atlanto-occipitală.
• Hiperextensia capului și ridicarea bărbiei este completată prin aşezarea
degetelor de la cealaltă mână pe partea osoasă a mandibulei şi ridicarea
bărbiei.
• Manevră triplă de deschidere a căilor aeriene este utilizată când nu s-a
reuşit deschiderea căilor respiratorii prin alte metode. Capul este înclinat
spre spate, în extensie, iar degetele ambelor mâini vor apuca ramurile
mandibulei, care se va deplasa înainte şi în sus. Ambele degete mari vor fi
apoi folosite pentru a deschide cavitatea bucală (Fig.2).
44
Fig. 2. Tripla manevră
45
• Subluxația mandibulei evită hiperextensia capului şi este utilă în prezenţa

instabilităţii coloanei cervicale (Fig. 3)
Fig.3. Subluxaţia mandibulei
Căile oro/nazofaringiene
Introducerea unei căi orofaringiene sau nazofaringiene este utilă în prevenirea
obstrucţiei căilor aeriene cu ţesuturi moi ale palatului moale, epiglotei şi bazei
limbii şi este bine tolerată de pacientul inconștient.
O cale orofaringiană poate stabili o permeabilitate adecvată a căilor aeriene

pentru ventilaţia spontană sau cea cu mască și balon când poziţionarea
corespunzătoare a capului şi a mandibulei nu este suficientă. Se introduce cu
concavitatea îndreptată spre cerul gurii şi apoi se roteşte la 180° în poziţia
corespunzătoare în timp ce se introduce (Fig.4)
46
Fig.4. Inserarea unei căi aeriene orofaringiene
Complicaţiile includ traumatizarea şi sângerarea mucoasei, agravarea

obstrucţiei prin apăsarea epiglotei pe orificiul laringian sau împingerea
limbii mai posterior. Se recomandă următoarele dimensiuni (lungime pipei
se măsoară de la comisura bucală la baza lobului urechii):
- adulţi cu dimensiuni mari: 100 mm (Guedel 5);
- adulţi cu dimensiuni medii: 90 mm (Guedel 4);
- adulţi cu dimensiuni mici: 80 mm (Guedel 3).
47
O cale nazofaringiană este un tub moale din plastic sau cauciuc introdus pe
nară şi împins pe planșeul nazal în faringele posterior. Este mai bine tolerat
de pacienţii semi-conştienţi decât calea orofaringiană. Dimensiunea se
măsoară de la baza nasului la baza lobului urechii. Complicaţiile includ
epistaxisul, aspirația, spasmul laringian şi plasarea esofagiană.
Fig.5. Calea aeriană nasofaringiană
Ventilaţia pe balon şi mască

Necesită timp şi experiență pentru efectuarea corectă a procedurii. Majoritatea
baloanelor sunt auto-gonflabile, utilizate cu rezervor de oxigen legat în serie
care asigură concentraţia constantă de oxigen (Fig.6).
Fig. 6. Balon auto-gonflabil cu filtru, mască şi rezervor de oxigen
Adăugarea valvelor cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP) poate

îmbunătăţi oxigenarea şi poate ajuta la depăşirea obstrucţiei căilor aeriene
datorată laringospasmului. Se recomandă utilizarea măştilor transparente.
Sfaturi utile şi potenţiale capcane
• Ventilaţie inadecvată: Fixarea măştii pe faţă trebuie să fie etanșă. Ventilaţia
pacienţilor fără dantură poate fi dificilă. Se recomandă doi operatori, unul
va ţine masca etanş iar celălalt va manipula balonul, atunci când exista
riscul sa se piardă aer la nivelul măștii.
• Trecerea aerului în stomac : produce distensie gastrică; Este comună şi
creşte riscul vărsăturii şi al aspirației.
48
Distensia abdominală severă poate produce colaps cardiovascular.

Presiunea cricoidiană aplicată cu grijă poate preveni distensia gastrică.
• Hiperinflaţia plămânilor: Majoritatea baloanelor de ventilație cu valvă
permit administrarea unor volume curente de 1,5-2 L. Ventilarea
rapidă cu volume curente mari poate determina blocarea gazului în
plămâni. Supra-distensia şi presiunile intra-toracice mari pot duce la
o instabilitate hemodinamică severă. Folosiţi volume curente doar
de circa 300-500 ml la o frecvenţă respiratorie de 10-16/min.
• Aspirația pulmonară: Introducerea unei sonde nazogastrice pentru
aspirarea conţinutului gastric poate ajuta, dar nu garantează golirea
completă a conţinutului gastric, şi poate induce vărsătura şi aspiraţia
pulmonară, într-o situaţie de urgenţă, cu stomacul plin.
• Ventilaţia cu mască asistată de o persoană care aplică presiunea
cricoidiană este necesară până când calea aeriană este asigurată.
Tehnici avansate
Calea aeriana avansată este necesară atunci când pacientul urmează
să fie ventilat artificial timp îndelungat. Introducerea unui dispozitiv
avansat necesită lucrul în echipă şi de aceea este important să fiţi
familiarizat/ă cu tehnica şi rolul dumneavoastră în echipă.
Intubaţia traheală cu laringoscopie directă este metoda de elecţie
pentru pacientul inconştient, apneic.
Alte indicaţii pentru intubaţie includ :
• Obstrucţia acută a căii aeriene superioare.
• Facilitarea aspiraţiei traheale.
• Protejarea căii aeriene împotriva aspiraţiei.
• Insuficienţa respiratorie care necesită ventilaţie mecanică invazivă.
Inducţia cu secvenţă rapidă (ISR)

Este o tehnică avansată de management a căii aeriene şi implică
inducerea rapidă a stării de inconştienţă şi relaxarea musculaturii
pentru facilitarea intubării rapide a traheei.
Scopul ISR este minimizarea riscului aspiraţiei în timpul procedurii de

intubaţie. Aceasta se realizează prin micşorarea timpului dintre
pierderea stării de conştienţă şi plasarea corectă a sondei endotraheale
cu balonașul umflat. Este important ca toţi paşii procedurii să fie
realizaţi cât mai repede şi eficient. Lucrul eficient în echipă este
esenţial.
Paşii pentru o IRS cu succes sunt:

• Pregătirea
• Pre-oxigenarea
• Premedicaţia
• Paralizia cu inducţie
• Protecţia (presiunea pe cricoid) şi Poziţionarea
• Plasarea sondei şi confirmarea plasării corecte
• Managementul post-intubaţie
Pregătirea
• Discutaţi planul intubaţiei
• Clarificaţi rolurile:
49
• Doctorul de "cale aeriană"

• Asistentul de "cale aeriană"
• Administrarea medicaţiei
• Presiunea pe cricoid
• Pregătiţi echipamentele şi medicaţia pentru intubaţie, vasopresoare şi fluide
pentru resuscitare.
Echipament
• 2 laringoscoape standard cu lame (dimensiunea Macintosh 2, 3 şi 4)
• Ataşaţi lama şi deschideţi pentru a verifica lumina (Fig.7)
Fig. 7. Verificarea luminii laringoscopului
• Sonde de intubaţie endotraheală

• Uzual de 8,0 - 9,0 mm la bărbaţii adulţi şi 7,0 - 8,0 mm la femeile adulte
• Umflaţi balonașu l şi verificaţi să fie intact
• Seringă pentru umflarea balonaşului
• Bujie (Fig.8) - suficient de rigidă pentru a putea fi ţinută pe orizontală de un capăt
Fig.8. Verificaţi rigiditatea bujiei
• Mandren (Fig.9)
• Întrebaţi persoana care efectuează intubaţia dacă să îl introduceți sau nu în
sonda endotraheală. Dacă este cazul, ungeţi-l cu gel de lubrifiere şi asiguraţi-
vă că vârful mandrenului nu iese dincolo de capătul sondei endotraheale.
50
Fig.9. Mandren
• Pensa Magill (Fig.10)
Fig. 10. Pensa Magill
• Tub conector (conectează circuitul la sonda endotraheală) (Fig.11)
Fig. 11. Tub conector
• Căi orofaringiene - pipe Guedel.

• Balon de ventilație cu valvă și rezervor (Figura 6) şi măşti de
dimensiuni corespunzătoare.
• Aspiraţie, sonde de aspiraţie pentru aspiraţie endotraheală şi
sondă de aspiraţie Yankauer.
• Monitorizarea
• Tensiunii arteriale
• EKG
• Pulsoximetriei
• Presiunii dioxidului de carbon de la sfârşitul expirului
• Trusă de perfuzie pregătită cu soluție corespunzătoare pentru
infuzie rapidă dacă pacientul devine hipotensiv.
• Sedative şi relaxante musculare.
Pre-oxigenarea şi Poziţionarea pacientului
Pacientul va fi întins pe spate cu gâtul uşor flectat (poziţie realizată
prin elevarea occiputului cu aproximativ 7-10 cm cu ajutorul unei perne
dure sau al unui dispozitiv), iar vârful capului aproape de marginea
patului (Fig. 12)
51
Dacă pacientul este foarte dispneic, poziţionaţi întâi capul şi gâtul pacientului dar
aşteptaţi până în ultimul moment pentru a-l culca pe spate.
Fig. 12. Pozitionarea pentru laringoscopie
Administraţi oxigen 100% cel puţin 5 minute înainte de intubaţie cu ajutorul

ventilaţiei pe mască şi balon.
Premedicaţia
Administraţi anestezicul şi spălaţi linia cu ser fiziologic imediat după.

Administraţi medicamentele numai când tot personalul şi echipamentele
necesare sunt pregătite şi doar atunci când vi se solicită clar acest lucru.
Monitorizarea atentă a tensiunii arteriale este necesară după administrarea
agenților anestezici. Anticipaţi că pacientul poate deveni hipotensiv, deci trebuie
să aveţi pregătite un vasopresor (ex. epinefrină, fenilefrină, metaraminol) şi
fluide.
Paralizia cu inducţie
Aceasta implică administrarea agenţilor de relaxare neuromusculară, de

exemplu vecuroniu (Norcuron), rocuroniu (Esmeron) sau suxamethoniu
(Lystenon) imediat înainte de intubaţie.
Protecţia şi presiunea cricoidiană

Implică administrarea relaxanţilor musculari imediat după administrarea
anestezicului şi aplicarea presiunii cricoidiene.
Scopul presiunii cricoidiene este de a închide esofagul (Fig. 13) şi de a minimiza
riscul regurgitării conţinutului gastric şi aspiraţia acestuia în plămâni.
52
Fig.13. Presiunea pe cricoid
1. Localizarea cartilajului cricoid (Fig. 14 a - d).
Este găsit cel mai uşor prin identificarea cartilajului tiroidian (mărul lui
Adam) urmată de alunecarea degetelor în jos, pe linia mediană, înspre
torace. Sub cartilajul tiroid, veţi simţi o zonă moale (membrana
cricotiroidiană), iar apoi alt cartilaj - acesta este cartilajul cricoid.
Cartilajul tiroid
Membrana
cricotiroidiană
Cartilajul cricoid
Inel traheal
Fig. 14a. Anatomia laringelui.
53
Cartilajul tiroid
Fig.14b. Anatomia exterioară a laringelui .
Cartilajul tiroid
Fig.14c. Pentru a găsi cartilajul cricoid, începeţi prin palparea

cartilajului tiroidian.
Membrana
cricotiroidiană
Fig. 14d. Treceţi degetul în josul gâtului. Veţi simţi o zonă mai moale
(membrana cricotiroidiană) iar dedesubtul acesteia, cartilajul cricoid tare.
2. Aşezaţi policele pe o parte a cartilajului şi degetul mijlociu pe cealaltă parte

(Fig.14e).
54
Cartilajul cricoid
Fig.14e. Poziţia degetului pentru presiunea cricoidiană.
3. La momentul potrivit (atunci când pacientul devine inconştient),

folosiţi degetul arătător pentru a împinge cartilajul cricoid înspre
coloana vertebrală (Figura 13)
4. Nu eliberaţi presiunea până când nu este confirmată plasarea
corectă a sondei endotraheale, balonașul nu a fost umflat iar
persoana responsabilă de intubaţie nu vă solicită acest lucru.
Plasarea sondei şi confirmarea

Pentru a asista la introducerea sondei endotraheale:
• Aşezaţi-vă în dreaptă persoanei care intubează
• Aceasta va începe pre-oxigenarea pacientului cu oxigen 15
L/min administrat pe mască şi balon de ventilaţie.
• După administrarea medicamentelor, va înlătura masca şi
va introduce laringoscopul (Fig. 15).
Fig. 15. Laringoscopia directă
• În funcţie de imaginile obţinute în timpul laringoscopiei, vi se va

solicita unul din următoarele echipamente. Este important să
înţelegeţi că medicul trebuie să se uite continuu la laringe pe durata
procedurii şi nu trebuie să se uite în altă parte pentru a lua
echipamentul pe care i-l oferiţi.
55
Echipamentul trebuie aşezat în mâna dreaptă, îndreptat în direcţia corectă

(Figura 16)
• Sonda endotraheală cu sau fără mandren
• Bujia
• Sonda de aspiraţie Yankauer
• Masca și balonul de ventilație (pentru ventilația manuală)
Fig.16. Aşezaţi echipamentul în mâna dreaptă a medicului, îndreptat

în direcţia corectă.
• Dacă tubul endotraheal este introdus iar medicul consideră că este plasat
corespunzător:
• Conectaţi capnograful
• Conectaţi balonul de ventilat
• Umflaţi balonașul până când balonul pilot este umflat dar nu este sub
tensiune (Fig. 17)
Fig.17. Umflarea balonaşului.
• Dacă este necesară o bujie:

• Lubrifiați capătul distal al bujiei (capătul care se introduce în corpul
pacientului) cu gel de lubrifiere. Nu lubrifiați întregul dispozitivul, acesta
va fi dificil să fie ținut.
• Odată ce bujia este plasată, introduceţi tubul endotraheal peste bujie,
având grijă să nu îl deplasaţi (Fig.18)
56
Fig. 18. Introduceţi sonda endotraheală peste bujie .
• Medicul va introduce sonda endotraheală prin faringe în trahee. În

acest timp, ţineţi de vârful proximal al bujiei pentru a asigura
stabilitatea (Fig.19)
Fig. 19. Ţineţi vârful bujiei în timp ce se introduce sonda endotraheală în

trahee
• Când vi se solicită şi numai atunci, scoateţi bujia în timp ce medicul
ţine de sonda endotraheală (Fig.20)
Fig.20. Trageţi de bujie în timp ce sonda entotraheală este ţinută nemişcat .
57
• Odată ce s-a introdus sonda endotraheală, verificaţi mişcările peretelui

toracic, auscultați toracele şi conectaţi capnograful pentru a confirma
poziționarea corectă a sondei.
• Odată confirmată plasarea corectă a sondei, umflaţi balonașul pilot şi
verificaţi presiunea balonașului.
• Fixați sonda cu bandă adezivă sau faşă, notând lungimea tubului la incisivi
(Fig.21).
Fig.21. Fixați sonda. Notaţi lungimea tubului.
• Dacă pacientul nu poate fi intubat după două încercări, chemaţi ajutor şi

solicitaţi echipamentul de intubație dificilă dacă nu este disponibil deja.
Îngrijirea post-intubaţie
• Evaluaţi pacientul - ABC.
• Începeţi sedarea (dacă este indicat).
• Efectuaţi o radiografie toracică pentru verificarea poziţiei sondei
endotraheale.
• Informaţi pacientul şi familia acestuia.
• Iniţiaţi procedurile de îngrijire standard ale pacientului ventilat.
58
Fiziologia respiratorie
Fiziologie respiratorie
Obiecitvul este înţelegerea relaţiei dintre ventilaţie şi schimbul de gaze şi

care sunt cauzele insuficienţei respiratorii.
Funcţia sistemului respirator şi cardiovascular este oxigenarea sângelui
şi eliminarea dioxidului de carbon (CO2). Este necesară o circulaţie
eficientă pentru a furniza sânge oxigenat spre celule şi a aduce înapoi
CO2 în plămâni pentru eliminare.
Ventilaţia pulmonară
Ventilaţia reprezintă mişcarea aerului din atmosferă în diverse părţi ale
plămânului şi înapoi. Este cauzată de diferenţa de presiune dintre aer
(atmosferă) şi plămâni. Inspirul rezultă din contracţia muşchilor
inspiratori, care are drept consecinţă mişcarea în jos a diafragmei şi
mişcarea în sus spre exterior al peretelui toracic (Fig.1).
Fig. 1.
Aceasta are ca rezultat o presiune intrapleurală negativă, care

deschide plămânii (Fig.2).
Fig. 2.
59
Aceasta favorizează aspirarea aerului prin gură, nas, căile respiratorii

superioare şi inferioare spre alveole (Fig.3)
Fig.3.
Relaxarea muşchilor respiratorii prevăzuţi cu proprietăţi elastice de recul, produce

efectul opus. Prin relaxarea muşchilor inspiratori şi deflaţia pulmonară, presiunea
alveolară depăşeşte presiunea atmosferică, astfel încât gazul circulă din alveolă în
atmosferă.
• Pentru fiecare efort al muşchilor inspiratori, cantitatea de aer aspirată va depinde

de rigiditatea peretelui toracic, a pleurei, a parenchimului pulmonar şi de
rezistenţa fluxului de aer prin căile aeriene.
• Bolile care afectează muşchii inspiratori, peretele toracic, parenchimul pulmonar
sau căile aeriene produc hipoventilaţie.
• Cantitatea de aer care este inspirată sau expirată în timpul respiraţiei liniştite,
normale, este cunoscută sub numele de volum tidal sau volum curent (VT).
• Cantitatea de aer inspirată şi expirată în timpul unei respiraţii normale, timp de 1
minut este cunoscută sub numele de minut-volum sau minut-ventilaţie.
Minut ventilaţia = VT x Rata respiratorie
• O parte a aerului respirat doar trece prin căi le aeriene și plămâni, fără să
participe la schimbul de gaze . Această c antitate de aer este cunoscută sub
numele de spaţiu mort (VD). Ventilaţia care este implicată în schimbul de gaze
este ventilaţia alveolară:
Ventilaţia alveolară = (VT - VD) x Rata respiratorie
O creştere a spaţiului mort determină hipoventilaţie.
Schimbul de gaze prin membrana alveolo-capilară

• Schimbul de gaze depinde de gradientul de presiune alveolocapilar.
• Dioxidul de carbon trece din sânge în alveole deoarece nivelul din sânge este
mai mare decât nivelul din alveole (PACO2) (Fig.4).
60
• Oxigenul trece în direcţia opusă deoarece nivelul din alveole (PAO2)

este mai mare decât cel din sânge. Odată ce oxigenul trece în sânge,
se leagă de hemoglobina. Doar o mică parte din oxigen este prezentă
în sânge sub formă de oxigen dizolvat.
Fig.4. Transferul dioxidului de carbon şi al oxigenului într-o alveola normală .
• O schimbare a nivelului de dioxid de carbon din alveolă va modifica

gradientul dintre sânge şi alveolă şi nivelul acestuia din sânge. În
mod similar, modificarea nivelului de oxigen din alveolă va afecta
nivelul acestuia din sânge.
• Celelalte gaze prezente în alveole sunt azotul şi vaporii de apă.
• Presiunea atmosferică afectează presiunea parţială a tuturor gazelor
din alveole.
• Celălalt factor major determinant al PAO2 este concentraţia de
oxigen inspirată.
• Factorul major determinant al PACO2 este rata eliminării care
depinde de ventilaţia alveolară.
Perfuzia şi raportul ventilație-perfuzie

Perfuzia: fluxul sanguin spre ţesuturi
• Pentru ca oxigenul să fie transferat din alveole în sânge iar dioxidul de

carbon din sânge în alveole, alveolele trebuie să fie perfuzate.
• Pentru un schimb optim de gaze, fiecare zonă a plămânului ar trebui
să fie ventilată şi perfuzată în mod egal.
• Dacă alveolele sunt ventilate dar nu sunt perfuzate ele se adaugă la
spaţiul mort. Gazul intră şi iese din alveole dar nu se elimină dioxidul
de carbon deoarece nu există flux sanguin către alveole (Fig. 5). Dacă
pacientul nu poate compensa creşterea spaţiului mort prin creşterea
volumului curent sau a ratei respiratorii, atunci creșterea spațiului mort
va determina o creștere a nivelului de CO2 din sânge.
61
Fig.5. Deoarece această alveolă nu primeşte sânge, dioxidul de carbon nu

poate fi transferat din sânge iar oxigenul nu poate fi transferat în sânge.
• Sângele care perfuzează alveolele neventilate, nu este implicat în schimbul de

gaze (Fig. 6) şi, ca efect, ocoleşte plămânii. Acest lucru este cunoscut sub
numele de şuntare şi produce desaturarea care are loc, de obicei, la pacienţii
critici. Şuntul se produce si fiziologic, de aceea saturaţia la oamenii sănătoşi este
de aproximativ 97%, şi nu de 100%.
Fig. 6. Dacă alveola nu este ventilată (în acest caz, datorită faptului că
este plină de puroi), nu există oxigen care să fie transferat în sânge.
• În acest sens, raportul dintre ventilație și perfuzie este important pentru

menţinerea schimbului normal de gaze.
Transportul oxigenului la ţesuturi

• Oxigenul din sânge este transportat la ţesuturi ataşat de hemoglobină.
• Cantitatea de oxigen din sânge este dependentă de concentraţia de
hemoglobină, saturaţia oxigenului din sânge şi capacitatea hemoglobinei de
legare a oxigenului.
• Condiţiile din plămân favorizează legarea oxigenului de hemoglobină, asigurând
astfel asimilarea maximă a oxigenului.
62
• Condiţiile din ţesuturi favorizează eliberarea oxigenului din

hemoglobină, asigurând astfel transferul maxim al oxigenului din
sânge către celule.
• Celălalt factor determinant al livrării oxigenului către ţesuturi este
debitul cardiac, atâta timp cât sângele este pompat din plămâni în
ţesuturi.
Controlul ventilaţiei
• Ventilaţia este controlată de centrul respirator din trunchiul
cerebral.
• Acesta răspunde la schimbările de pH şi PaCO2 din lichidul
cefalorahidian.
↓pH ⇒↑ ventilaţiei
↑pH ⇒↓ ventilaţiei
Acidoza metabolică şi/sau ↑PaCO2 ⇒↑v entilaţiei
Alcaloza metabolică şi/sau ↓PaCO2 ⇒ ↓v entilaţiei
• Centrul respirator poate fi stimulat şi prin hipoxie, dar acesta nu este un
factor semnificativ până când nivelul de oxigen din sânge nu este foarte
scăzut.
• Centrul respirator este, de asemenea, sub control voluntar.
• Când centrul respirator este stimulat, se transmite un impuls nervos
spre muşchii inspiratori prin tracturile descendente ale trunchiului
cerebral, măduvei spinării, rădăcinilor nervoase cervicale şi toracice,
nervilor periferici şi joncţiunii neuromusculare (Fig. 7). Afectarea
acestora poate duce la hipoventilaţie.
Fig.7. Structurile implicate în ventilaţie.
63
• Cele mai importante rădăcini nervoase şi nervi sunt acelea care inervează
diafragmul (rădăcinile cervicale 3, 4 şi 5 şi nervii frenici).
64
Insuficiența respiratorie
Insuficienţa respiratorie acută

Evaluarea clinică
Din motive pragmatice, evaluarea clinică a pacientului cu insuficienţă
respiratorie ar trebui să înceapă cu evaluarea permeabilităţii căilor
respiratorii, urmată de o evaluare efectuată în vederea determinării
severităţii, tipului şi cauzei insuficienţei respiratorii (în această ordine).
Dacă pacientul are căile respiratorii compromise sau o insuficienţă
respiratorie severă, trebuie iniţiat tratamentul înainte de continuarea
evaluării clinice.
Severitatea
Acest lucru se evaluează prin determinarea gradului de hipoxie a ţesuturilor
şi prin evaluarea răspunsului compensator (efort respirator crescut şi
răspuns simpatic).
• Semne clinice de hipoxie tisulară: status mental alterat (variază de la
agitaţie la comă şi convulsii), cianoză.
• Pulsoximetrie.
• Gazele sanguine arteriale.
• Efort respirator crescut – tahipnee, folosirea muşchilor respiratori
accesorii, bătăile aripilor nazale, tiraj intercostal / suprasternal /
supraclavicular sau respiraţie paradoxală sau dischinetică (oscilantă).
• Stimulare simpatică: transpiraţie, tahicardie, hipertensiune arterială
(hipotensiunea şi bradicardia sunt semne târzii).
Principiile managementului
Hipoxemia este dăunătoare pentru ţesuturi, şi dacă nu este corectată, este
fatală. Corectarea rapidă a hipoxemiei este, evident, vitală.
Hipoxemia trebuie tratată prin suplimentarea cu oxigen în timp ce se
determină cauza fiziopatologică şi se instituie terapia specifică.
Poziţia
Un bun raport ventilaţie-perfuzie la nivel alveolar este imbunătăţit de poziţia
șezândă, în comparaţie cu poziţia culcat. Drept urmare, simpla manevră de
ridicare în şezut a pacientului poate rezulta într-o îmbunătăţire substanţială.
Administrarea suplimentară de oxigen

Există metode diferite de administrare a oxigenului suplimentar. Abilitatea
unui dispozitiv, compatibil cu fluxul inspirator al pacientului, este
determinată de cât de mult aer intră în pacient în timpul fiecărei respiraţii.
Metodele prin care se administrează o concentraţie relativ constantă de
oxigen sunt denumite dispozitive cu performanţă fixă. Dispozitivele cu
performanţă variabilă asigură concentraţii variabile, în funcţie de frecvenţa
respiratorie a pacientului şi de modelul fluxului inspirator.
Canula nazală
Dispozitiv cu performanţă variabilă. FiO2 maxim traheal pare să nu
depăşească 0.4. Rate mari ale fluxului au efect de uscare şi iritare a
mucoasei nazale.
65
Este confortabilă şi uşor de acceptat de pacient la flux mic dar, nu permite

controlul exact al FiO2.
Canula nazală cu flux mare

Dispozitiv special proiectat pentru a livra un flux mare de aer încălzit și umidificat.
Cu ajutorul acestora poate fi obținut un FiO2 de 0,6. Dacă pacientul are închisă
cavitatea bucală, se asigură CPAP de 1 cm H2O la fiecare flux de 10 l/min. Prin
expulzarea aerului din orofaringe, spațiul mort poate fi redus. Dovezi preliminare
sugerează faptul că mortalitatea poate fi redusă prin administrarea de oxigen cu
flux mare la pacienții cu insuficiență respiratorie severă.
Măşti faciale simple (măşti Hudson)

Acestea sunt dispozitive cu performanţă variabilă. FiO2 traheal aproximativ livrat
de aceste măşti este descris în Tabelul 1.
Debitul de oxigen (l/min) FiO2 aproximativ

2 0.28
4 0.35
6 0.4
10 0.55
Tabel 1. FiO2 livrat aproximativ de măştile faciale simple
Măşti de antrenare a aerului (măşti Venturi)

Măştile de antrenare a aerului sunt concepute să livreze o concentratie de oxigen
constantă de la FiO2 de 0.24 la 0.5, indiferent de modelul fluxului inspirator al
pacientului şi de frecvenţă respiratorie. Aceasta se realizează prin administrarea
unui flux total de gaz foarte crescut. Aceste măşti sunt foarte utile când este
necesar controlul FiO2 sau valoarea exactă a FiO2. (Fig.1)
Fig. 1. Mască tip Venturi.
66
Măşti faciale cu rezervor

Masca facială cu rezervor cuprinde o mască cu valve şi un balon
rezervor. Balonul rezervor este umplut de la o sursă de alimentare cu
oxigen 100%. Fluxul oxigenului administrat este ajustat astfel încât
balonul să rămână umflat pe perioada ciclului respirator. În timpul
inspirului, oxigenul este inspirat atât de la sursa de oxigen cât şi din
rezervor. Astfel administrarea oxigenului poate fi maximizată. Masca nu
este închisă ermetic şi, ca atare, o cantitate de aer este antrenată având
ca rezultat faptul că nu este un dispozitiv cu performanţă fixă reală. FiO2
la un debit de oxigen de 15 l/min este de aproximativ 0,7. (Fig.2)
Fig. 2. Mască facială cu rezervor
67
Balonul de resuscitare cu valvă
Fig. 3. Balon de resuscitare cu valvă
Când masca este ținută etanş pe faţă, antrenarea aerului este exclusă. La un debit
de oxigen mare (≥15 l/min), se asigură o concentraţie mare cu oxigen. Adăugarea
unui balon rezervor creşte capacitatea sistemului de a asigura 100% oxigen. Balonul
de resuscitare nu trebuie comprimat pentru a furniza oxigen, exceptând situaţia în
care pacientul este în apnee, deoarece sistemul cu valve permite respiraţia
spontană. Este un dispozitiv închis cu flux mare de oxigen.
Ventilaţia mecanică
În unele situaţii, decizia de a ventila un pacient este simplă. Pacientul, care este
hipoxic, în ciuda concentraţiilor mari de oxigen inspirat sau care este inconştient din
cauza hipercapniei, necesită în mod clar ventilaţie mecanică. Pacienţii care necesită
intubaţie pentru protecţia căilor respiratorii sunt de obicei ventilaţi, cel puţin
temporar. Cu toate acestea, în multe cazuri, decizia este una complexă şi trebuie
luaţi în considerare o serie de factori. Factorii care se iau în considerare în mod
obişnuit includ următoarele:
• severitatea insuficienţei respiratorii.
• rezerva cardio-pulmonară. Pacienţii cu o rezervă mai mică trebuie ventilaţi
precoce.
• cât de bine poate compensa pacientul. Pacienţii care nu pot compensa,
necesită ventilaţie precoce
• necesarul de ventilaţie trebuie, de asemenea, luat în considerare. Pacienţii cu o
nevoie ventilatorie mare (ex. septicemie severă, acidoză metabolică severă)
sunt mai predispuşi la dezvoltarea oboselii mușchilor respirator şi nu
îndeplinesc necesarul respirator fără suport.
68
• Rapiditatea răspunsului la tratament a bolii de bază. Pacienţii care

răspund rapid pot face faţă mai bine insuficienţei respiratorii fără
suport ventilator. Orice estimare a rapidităţii răspunsului trebuie să
aibă la bază cunoştinţe despre boala de bază şi tratamentul deja
administrat.
• Riscurile complicaţiilor asociate cu ventilaţia. Anumite condiţii (de
ex. astm) sunt asociate cu riscul mai mare de complicaţii asociate
ventilaţiei mecanice.
• Necesitatea ventilaţiei mecanice din motive care nu ţin de respiraţie
(ex. intubarea pentru asigurarea căilor aeriene, ventilaţia mecanică
pentru intervenţiile chirurgicale).
Când considerăm ventilaţia mecanică necesară, este important să luăm
în considerare dacă este necesară intubația pacientului sau dacă
pacientul poate fi ventilat non-invaziv.
69
VM: Noțiuni de bază
Ventilaţia mecanică: Noţiuni de bază
Ce este ventilaţia mecanică ?

Ventilaţia mecanică implică introducerea aerului în plămânii pacientului
în mod activ prin intermediul ventilatorului şi permiterea evacuării
acestuia în mod pasiv. Funcţia ventilatorului este de a administra
pacientului oxigen şi de a elimina dioxidul de carbon.
Scopul ventilaţiei mecanice este de a asigura ventilaţia şi oxigenarea

adecvată, de a reduce efortul respirator, de a asigura confortul
pacientului şi sincronizarea cu ventilatorul, minimizând riscul efectelor
adverse.
Indicaţiile ventilaţiei mecanice

• Anestezia generală.
• Pacientul intubat pentru protecţia căilor aeriene sau pentru
obstrucţia de căi aeriene. Ventilaţia mecanică cu parametrii
adecvaţi asigură pacientului o ventilaţie eficientă.
• Insuficienţa respiratorie severă.
Noţiuni de bază
Un model simplu de plămân explică relaţia presiune, volum şi fluxul dintre
ventilaţia mecanică şi plămânii ventilaţi. Plămânul ventilat poate fi privit ca
un tub cu un balon la capăt. Tubul reprezintă tubulatura ventilatorului,
sonda endotraheală şi căile respiratorii majore în timp ce balonul
reprezintă alveolele.
Relaţia dintre flux şi volum

Fluxul este cantitatea de aer administrat în timp. Se măsoară în litri pe
minut.
Flux = Volum / Timp
Rezultă că, volumul de gaz administrat de ventilaţie este egal cu Flux x

Timp.
Factori care influenţează presiunea în căile respiratorii

Pentru ca gazul să circule dintr-o zonă în alta, trebuie să existe o diferență
de presiune între aceste zone. Prin urmare, presiunea este necesară
pentru a depăşi rezistenţa tubului şi a umfla balonul. Presiunea necesară
pentru depăşirea rezistenţei tubului este determinată de rezistenţă şi flux.
Presiunea din interiorul balonului (presiune alveolară) poate fi împărţită în
două componente: presiunea de bază şi presiunea datorată inflaţiei
plămânului. Presiunea de bază este presiunea din alveole la sfârşitul
expirului sau PEEP (presiunea pozitivă la sfârşitul expirului). Presiunea
datorată inflaţiei este determinată de volumul suplimentar de gaz pompat
în plămân şi de rigiditatea sau complianța plămânului. Drept urmare:
71
Presiunea alveolară = Volum/Complianță + PEEP

Presiunea căilor aeriene în timpul inspirului este:
Presiunea căilor aeriene=Flux x Rezistenţă + Volum/complianță + PEEP.
Fig. 1. Modelul plămânului simplificat
Presiunea, fluxul şi volumul sunt intercorelate şi ca atare, se pot seta numai două
variabile odată, în diferitele moduri de ventilație, a treia variabilă depinzând de
setările celorlalte două. De exemplu:
Mod de ventilaţie Parametrii setaţi Variabila dependentă
Control în volum Flux / volum Presiune

Control în presiune Presiune Volum
Tabel 1. Modul de control al volumului şi presiunii
Moduri principale de ventilație

Modurile asistat-controlat (AC)
În modurile asistat-controlat, respiraţia poate fi iniţiată de pacient (respiraţie
asistată) sau de ventilator (respiraţie controlată). Caracteristicile fiecărei respiraţii
sunt aceleaşi, indiferent dacă sunt iniţiate de pacient sau de ventilator (Fig. 2).
Trebuie setată o frecvenţă respiratorie. Dacă pacientul nu are respiraţie spontană,
ventilatorul va administra respiraţia controlată conform frecvenţei respiratorii
presetate. Dacă pacientul face un efort inspirator în timpul fazei de expir, se va
administra o respiraţie asistată cu un volum tidal (VT) presetat. Dacă frecvenţa
respiratorie spontană a pacientului este mai mare decât frecvenţa respiratorie
presetată, ventilatorul nu va iniţia nici o respirație.
Caracteristicile respiraţiei sunt setate astfel încât ventilatorul să administreze fie un

volum tidal setat (asistat-controlat în volum) fie o presiune setată (asistat-controlat în
presiune).
Când termenul „asistat controlat” este folosit fără a specifica dacă este în volum sau
presiune, de obicei se referă la asistat controlat în volum.
72
Ventilaţie asistat controlată presetată în volum

Cunoscută şi sub numele de Volume Control (ventilatoare Macquet) şi
IPPV (ventilaţie intermitentă cu presiune pozitivă la ventilatoarele
Drager).
Volumul tidal presetat este administrat cu un flux presetat în timpul
inspirator presetat şi la o frecvenţă respiratorie presetată. Pe durata
pauzei inspiratorii, nu există flux administrat pacientului, plămânii fiind
ţinuţi în inspir pentru o mai bună distribuţie a gazului în plămâni
rezultând o mai bună oxigenare. Presiunea de vârf a căilor aeriene poate
varia de la respiraţie la respiraţie dacă complianța şi rezistenţa
pacientului se modifică. Rezistenţa crescută (sputa) şi complianţa
scăzută (congestia pulmonară) va duce la o presiune crescută a căilor
respiratorii.
Fig. 2. Forma curbelor pe ventilator în modul controlat în volum.
Important
Pentru protejarea plămânilor împotriva presiunii excesive, care duce la
barotraumă, este important să se seteze „limita maximă a presiunii” la o
valoare acceptabilă (de obicei <40 cmH2O). Dacă presiunea atinge limita
maximă de presiune, ventilatorul se va comuta imediat pe expiraţie şi va
afişa o alarmă „presiune mare a căilor respiratorii". (Pentru detalii a se
vedea capitolul Ventilația mecanică: rezolvarea problemelor).
Ventilaţia asistat controlată presetată în presiune

(Ventilaţie cu control în presiune)
În acest mod, ventilatorul aplică o presiune presetată pe durata timpului
inspirator presetat. Aplicarea unei presiuni constante în timpul inspirului
are drept consecinţă un flux iniţial mare, care scade la zero sau aproape
de zero spre sfârşitul inspirului.
Volumul tidal administrat poate varia, depinzând de nivelul presetat al

presiunii, complianţei pulmonare a pacientului, rezistenţei sondei
endotraheale şi a căilor respiratorii ale pacientului.
Nivelul presetat de control al presiunii este, de regulă, setat ca presiune

peste PEEP (presiune pozitivă la sfârşitul expirului) astfel încât ”presiunea
de vârf a căilor respiratorii” afişată pe ventilator să reprezinte suma între
PEEP și presiunea setată peste PEEP.
73
Fig. 3. Forma curbelor pe ventilator în modul controlat în presiune.
Important
Deoarece volumul tidal administrat poate varia, este important să se seteze alarma
de "minut-volum expirat” pentru a asigura ventilaţia corespunzătoare pacientului.
Ventilaţia sincronizată controlată intermitent (SIMV)

În acest mod de ventilaţie, pacientul primeşte un număr stabilit de respiraţii
obligatorii sincronizate cu orice încercare a pacientului de a respira. Pacientul poate
primi respiraţii adiționale, declanșate de pacient, între respiraţiile obligatorii.
Respiraţia obligatorie este de obicei o respiraţie cu control în volum dar poate fi şi o
respiraţie cu control în presiune.
Fiecare ciclu SIMV este format din perioada SIMV şi perioada spontană. Dacă
pacientul încercă să respire şi activează ventilatorul în timpul perioadei SIMV, se
administrează o respiraţie obligatorie sincronizată. Dacă activarea are loc în
perioada spontană, se va administra o respiraţie cu suport în presiune.
Fig.4. Efectul declanşării pacientului în diferite părţi ale ciclului SIMV
74
Suportul de presiune (PS)

În acest mod, pacientul primeşte o presiune inspiratorie presetată la
iniţierea respiraţiei (în inspir). Dacă nu iniţiază respiraţia, nu este
administrată respiraţia. Dacă durata apneei depăşeşte limita de alarmare
a apneei, ventilatorul fie va declanșa alarma (ventilatoare mai vechi) fie va
declanşa alarma şi va trece pe modul de asistat controlat (ventilatoare mai
noi). În acest mod de ventilaţie, volumul tidal este dependent de
complianța şi rezistenţa plămânului şi de efortul inspirator al pacientului.
Pacientul având control asupra frecvenţei respiraţiei, duratei acesteia şi,
într-o anumită măsură a, volumului tidal, acest mod de ventilaţie este mai
confortabil pentru majoritatea pacienţilor.
Fig. 5.Curbele pe ventilator în modul PS.
Important
• Sensibilitatea triggerului trebuie setată optim, astfel încât încercarea
de a respira a pacientului să fie simţită corespunzător de ventilator.
Uzual, triggerul de flux este mai confortabil decât triggerul de
presiune.
• Monitorizaţi nivelurile volumului tidal şi frecvenţa respiratorie
• Alarma de apnee trebuie întotdeauna setată corespunzător situaţiei
individuale a pacientului
• Asiguraţi-vă că limitele alarmei pentru alarma minut-volum expirat şi
pentru frecvenţa respiratorie sunt setate corect pentru a vă asigura că
pacientul este ventilat adecvat.
Presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP)
În acest mod, se aplică o presiune constantă în inspir şi în expir (deşi
unele ventilatoare vor aplica automat un nivel mic de suport de presiunie
în timpul inspirului). Presiunea pozitivă continuă menţine alveolele
deschise, putând preveni colapsul (atelectazia) acestora.
75
Fig.6. Curbele pe ventilator în modul CPAP.
Presiunea pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP)

PEEP este asemănător cu CPAP, cu excepţia faptului că presiunea setată este
aplicată doar în timpul expirului. Se utilizează când pacienţii sunt ventilaţi mecanic.
Efectele sunt similare cu cele ale CPAP.
Este important să se monitorizeze atent pacientul şi ventilatorul pentru a ne asigura

că PEEP este la nivelul optim. Un PEEP mai mare va produce un compromis
hemodinamic ducând la hipotensiune arterială, ca urmare a creşterii anormale a
presiunii intratoracice care va determina o reîntoarcere venoasă redusă.
76
6HWăULGHED]ăDOHYHQWLODWRUXOXL
7HUPHQLLFRPXQLXWLOL]DĠLSHQWUXVHWăULOHYHQWLODWRUXOXLVXQWGHVFULúLvQWDEHOXO
)UDFĠLD oxigenului în GHR[LJHQGLQJD]XOLQVSLUDW9DULD]ăGHODOD

inspir (FiO2) ÌQJHQHUDOXWLOL]DĠLFHOPDLPLF)L2FDUH
PHQĠLQHVDWXUDĠLDDUWHULDOăOD

5DWDUHVSLUDWRULH55 5DWDUHVSLUDĠLLORUFRQWURODWH55PHGLHSHQWUXDGXOW
HVWHGHUHVSPLQ
9ROXPWLGDO97 9ROXPXOGHJD]DGPLQLVWratlaILHFDUHUHVSLUDĠLH
1RUPDOODPONJGLQJUHXWDWHDFRUSRUDOă
SUHFRQL]DWă9ROXPXOWLGDOH[SLUDWHVWHPRQLWRUL]DW
ILLQGXQLQGLFDWRUPDLH[DFWDOYROXPXOXLWLGDOSULPLW
GHSDFLHQW
3UHVLXQHDGHLQVSLU3L 5HJODĠLSUHVLXQHDGHLQVSLUODRYDORDUHFDUHVă
GHWHUPLQHXQYROXPWLGDODGHFYDW8]XDOVHWDWă
SHVWHYDORDUHD3((33((33LWUHEXLHVăILH
FP+2
)OX[XOLQVSLUDWRU 3RDWHILVHWDWGLUHFWVDXSRDWHILFRQVHFLQĠDVHWDULL
97úLDWLPSXOXLLQVSLUDWRU8WLOL]DUHDPXúFKLORU
UHVSLUDWRULúLHIRUWXOUHVSLUDWRUODXQSDFLHQWYHQWLODW
VHSRDWHGDWRUDXQXLIOX[LQVSLUDWRUQHDGHFYDW

0LQXWYROXPXOVDX 9ROXPXOGHJD]DGPLQLVWUDWSDFLHQWXOXLvQWUXQ
PLQXWYHQWLODĠLD09 PLQXW09 97[5509QRUPDOzPONJ
YDULD]ăvQIXQFĠLHGHUDWDPHWDEROLFă
'XUDWDID]HLLQVSLUDWRULL,QFOXGHWLPSXOvQFDUHJD]XO
7LPSXOLQVSLUDWRU SăWUXQGHvQSOăPkQLGXUDWDIOX[XOXLLQVSLUDWRUúL
WLPSXOFkWJD]XOHVWHĠLQXWvQSOăPkQvQDLQWHD
H[SLUXOXLGXUDWDSDX]HLWLPSXOXLLQVSLUDWRU
7LPSXOvQFDUHSOăPkQLLVXQWĠLQXĠLvQLQVSLU
'XUDWDSDX]HLLQVSLUXOXL $VLJXUăRPDLEXQăGLVWULEXĠLHJD]RDVăvQWUHGLIHULWH
DULLSXOPRQDUHUH]XOWkQGRPDLEXQăR[LJHQDUH
3UHVLXQHDGHODDFHVWPRPHQWUHIOHFWăPDLDGHFYDW
SUHVLXQHDGLQDOYHROHúLHVWHPDLELQHFRUHODWăFX
ULVFXOGHEDURWUDXPăGHFkWSUHVLXQHDGHYkUIGLQ
FăLOHDHULHQH
'HWHUPLQăWHUPLQDUHDLQVSLUXOXLvQPRGXULOHFX
7HUPLQDUHDFLFOXOXLLQVSLUDWRU VXSRUWSUHVLRQDO/DXQHOHYHQWLODWRDUHQXSRDWHIL
DMXVWDWă

1XSRDWHILVHWDW(VWHSHULRDGDFXSULQVăvQWUH
7LPSXOH[SLUDWRU VIkUúLWXOLQVSLUXOXLúLXUPăWRDUHDUHVSLUDĠLH
5DSRUWXOWLPSLQVSLUWLPSH[SLUÌQPRGQRUPDO
5DSRUWXO,( UDSRUWXO,(ODDGXOWHVWH

1LYHOXOGHHIRUWSURGXVGHSDFLHQWSHQWUXFD
6HQVLELOLWDWHDWULJJHUXOXL YHQWLODWRUXOVăGHFODQúH]HRUHVSLUDĠLH9HQWLODWRUXO
SRDWHGHWHFWDIOX[XOVDXSUHVLXQHD7ULJJHUXOGH
IOX[HVWHPDLVHQVLELOSDFLHQWXOXLILLQGXLPDLXúRU
VăGHFODQúH]HRUHVSLUDĠLH
3((3 3UHVLXQHD SR]LWLYă OD 3UHVLXQHSR]LWLYăFăLORUUHVSLUDWRULLHVWHPHQĠLQXWă

VIkUúLWXOH[SLUXOXL ODVIkUúLWXOH[SLUDĠLHLSHQWUXDvPEXQăWăĠLL
R[LJHQDUHDIăUăFUHúWHUHD)L2
Tabel 2. Terminologia uzuală folosită la setările ventilatorului .
77
Greutatea corporală preconizată

Greutatea corporală preconizată este determinată de sexul şi înălţimea pacientului
(anexa 1). Înălţimea trebuie măsurată cu pacientul întins pe spate.
Fig. 7. Măsurarea înălţimii.
Efectele adverse ale ventilaţiei mecanice
Leziunea pulmonară indusă de ventilaţie

Poate fi cauzată de presiunea alveolară mare, volume tidal mari sau colapsul şi
reexpansiunea alveolelor frecventă. Acestea pot duce la apariţia pneumotoraxului,
emfizemului şi leziunea pulmonară acută. În general, presiunea inspiratorie de vârf
trebuie menţinută sub 30 cmH2O iar volumul tidal 6-8 ml/kg calculat la greutatea
corporală ideală. Pentru a asigura o ventilaţie mecanică sigură, limita presiunii
inspiratorii de vârf este setată între 30-40 mmHg. Dacă este necesar un nivel
presional mai ridicat, acesta trebuie documentat clar de către medicii de Terapie
Intensivă.
78
Fenomenul de reţinere a aerului (air trapping)

Acesta are loc dacă nu există suficient timp pentru ca alveolele să se
golească înainte de următoarea respiraţie şi, este mai probabil să apară
la pacienţii cu obstrucţie a fluxului de aer (astm, BPOC), când timpul de
inspir este mai lung sau frecvenţa respiratorie este mai mare. În mod
normal raportul I:E este setat de regulă la 1:2 iar frecvenţa respiratorie
a ventilatorului este de 15 la 20 respiraţii pe minut.
Efectele cardiovasculare
Presiunea pozitivă din timpul ventilaţiei mecanice determină modificări
ale presiunii intratoracice care va duce la modificări cardiovasculare
(vezi capitolul Fiziologie cardiovasculară aplicată) .
Infecţiile
Pneumonia nosocomială şi pneumonia asociată ventilatiei mecanice
sunt complicaţiile infecţioase cel mai frecvent întâlnite la pacientul
ventilat mecanic. Din acest motiv este important de urmat protocoalele
de prevenţie a infecţiilor. (vezi capitolul Prevenirea infecţiilor).
79
VM: rezolvarea problemelor
Ventilaţia mecanică:
Rezolvarea problemelor
Rezolvarea problemelor de ventilaţie mecanică este o abilitate care
necesită practică şi precizie. Ca novice, când îngrijiţi pacienţi care
necesită ventilaţie mecanică, este crucială recunoaşterea şi înţelegerea
limitărilor dumneavoastră. Resursele calificate precum asistenţii seniori şi
personalul medical superior sunt consultanţii dumneavoastră în timpul
acestei etape de învăţare şi trebuie consultaţi imediat ce apar astfel
probleme.
Când îngrijiţi pacienţi ventilaţi mecanic, este important în primul
rând să efectuaţi o evaluare a pacientului. Pornind de la aceasta, se vor
stabili următoarele două puncte:
• Pacientul respiră ? ( priveşte, ascultă, simţi)
• Pacientul necesită resuscitare ?
Dacă pacientul respiră, verificaţi următoarele aspecte :
• Cât de repede se mişcă toracele, ambele parţi ale toracelui se mişcă
simetric ?
• Pacientul este cianotic ?
• Care este saturaţia arterială şi periferică ?
• Pacientul este stabil hemodinamic ?
Observaţie: Alarmele ventilatorului nu trebuie sub nicio formă trecute pe
modul silenţios înainte de verificarea şi corectarea problemei apărute.
Dacă aveţi dubii – cereţi imediat ajutor.
Alarmele ventilatorului
Rezistaţi tentaţiei de a merge la ventilator imediat ce sună o alarmă.
PRIMA dumneavoastră prioritate este verificarea pacientului şi a
parametrilor de pe monitor înainte de a vă uita la ventilator, deoarece veţi
avea informaţii mai exacte şi detaliate legate de capacitatea de ventilaţie a
pacientului. Reveniţi la noţiunile de bază şi începeţi o primă evaluare a
Căilor Respiratorii, Respiraţiei, Circulaţiei şi Dizabilităţii. Verificaţi
monitorizarea, în special capnografia, saturaţia de oxigen, frecvenţa
respiratorie şi starea hemodinamică a pacientului.
Ventilatorul este echipat cu setări care pot fi modificate de către utilizator

pentru a optimiza şi îmbunătăţii ventilaţia. Alarmele pentru aceste setări
pot fi, de asemenea, reglate de utilizator pentru a alerta asupra semnelor
conform cărora pacientul poate fi hiper sau hipoventilat.
Cele mai comune alarme sunt descrise mai jos:
Presiune mare în căile respiratorii

Această alarmă la un pacient ventilat se poate datora :
• Obstrucţiei sondei traheale: dop de spută, tubulatură îndoită sau
pacientul muşcă sonda .
• Scăderii complianţei: pneumotorax, complianță redusă a peretelui toracic
(pacientul luptă cu ventilatorul), dopuri de spută şi colaps pulmonar.
81
• Rezistenţă crescută în căile respiratorii: bronhospasm

• Setările ventilatorului: setări necorespunzătoare ale volumului tidal, flux prea
mare, timp inspirator scurt.
• Probleme de circuit: condens în tubulatură sau filtru, îndoirea tubulaturii.
Management :
• Priviţi pacientul: I se mişcă toracele? Se aud zgomotele respiratorii? Există o
formă de undă pe capnograf ?
• Care este saturaţia în oxigen ? Pacientul este stabil hemodinamic ?
• Dacă starea pacientului nu se deteriorează, introduceţi o sondă de aspiraţie pe
sonda traheală observând dacă trece uşor; dacă întâmpinaţi rezistenţă notaţi
adâncimea unde întâlniţi obstacolul. Aspiraţi secreţiile dacă acestea există şi
observaţi daca alarma se rezolvă. Dacă nu se remediază, SOLICITAŢI IMEDIAT
ajutor .
• Dacă starea pacientului se deteriorează, CHEMAŢI IMEDIAT AJUTOR,
deconectaţi pacientul de la ventilator şi ventilaţi-l cu balon şi oxigen 100%.
• Până la sosirea ajutoarelor: verificaţi dacă tubulatura este îndoită, are condens
sau apă, permeabilitatea filtrului.
Veţi observa că, la sosirea ajutoarelor calificate, pacientul poate fi deconectat de
ventilator şi ventilat manual cu un balon de resuscitare. Acest lucru evaluează
capacitatea pacientului de a ventila şi ne lămureşte dacă problema ţine de pacient
sau de ventilator. Dacă problema ţine de ventilator sau circuit, pacientul se va
ventila uşor. Dacă pacientul se ventilează greu, problema ţine de sonda traheală
sau de pacient.
Ventilator Circuit Tub traheal Pacient
Funcţionarea Cudarea Obstruat cu Bronhospasm,

defectuoasă tuburilor spută,secreţii; Complianţă
a Îndoit, pulmonară
Prezenţa pacientul
ventilatorului scăzută (edem
vaporilor demuşcă sonda, pulmonar,
apă în etc. colaps,
sistemul de Intubaţia atelectaze)
tuburi bronhiei (de Complianţă
Filtrele regulă pleurală
îmbibate cu bronhia scăzută
apă sau cu dreaptă) (pneumotorax)
Pacientul
secreţii ,
"luptă" cu
cauzează
ventilatorul
rezistenţă
Pacientul
tuşeşte
Tabel 1. Cauzele alarmei "Presiune mare în căile aeriene" în modurile presetate în volum şi "Minut volum scăzut" în
modurile presetate în presiune.
Desaturarea
Desaturarea determină leziuni de hipoxie dacă nu este corectată din timp. Dacă
apare desaturarea efectuaţi evaluarea primară a pacientului : Calea aeriană,
Respiraţia, Circulaţia - ABC şi consideraţi următoarele sfaturi de rezolvare a
problemelor:
82
• Verificaţi monitorizarea - pulsoximetrul şi capnograful - pentru

aspectul undelor şi valorile afişate pentru determinarea acurateţii
acestora
• Creşteţi fracţia în inspir a oxigenului (FiO2) la 1.0
• Cereţi ajutor imediat
• Efectuaţi aspiraţia endotraheală pentru excluderea obstrucţiei
sondei de intubaţie
• Ventilaţi manual cu balon şi oxigen 100% pentru a vă lămuri dacă
problema ţine de pacient sau ventilator
Volumul tidal
Volumul tidal reprezintă cantitatea de gaz în mililitri necesară pentru
administrarea unei singure respiraţii, de regulă 6 - 8 ml/kg în funcţie de
greutatea corporală preconizată (anexa 1). În funcţie de modul de
ventilaţie setat, volumul tidal poate depinde de pacient ( ventilaţie
spontană) sau de o valoare presetată (ventilaţie controlată).
În faza acută a afecţiunilor critice, un volum tidal inadecvat poate
determina o ventilaţie necorespunzătoare si acidoză respiratorie.
Alarmele legate de volumul tidal sunt explicate mai jos :
• Volum tidal mare : pacientul este hiperventilat sau respiră adânc. Un

volum tidal excesiv determină leziuni pulmonare acute - barotraumă.
• Volum tidal mic : indică faptul că pacientul este hipoventilat şi poate fi
rezultatul următoarelor cauze: deteriorare neurologică, sedare,
obstrucţie, modificarea complianţei. Management : efectuaţi evaluarea
primară a pacientului observând dacă toracele se expansionează, dacă
mişcarea de expansiune este simetrică, saturaţia în oxigen, prezenţa
undei CO2 pe capnograf, nivelul de sedare şi dacă există semne de
deteriorare neurologică.
• Aspiraţi sonda traheală pentru a exclude obstrucţia.
• Cereţi ajutor imediat.
• Dacă pacientul nu se ventilează: ventilaţi manual pacientul cu balon şi
FiO2 1.0 până la sosirea ajutoarelor.
• Poate fi necesară schimbarea modului de ventilaţie din modul curent în
mod controlat pentru asigurarea volumului tidal dorit.
• Identificaţi posibilele cauze determinante.
Notă: ventilatoarele mai vechi nu sunt prevăzute cu alarme pentru volum
tidal mare sau mic. Asiguraţi-vă că vă cunoaşteţi aparatura din dotare şi
modul de funcţionare a acesteia.
Monitorizarea volumului tidal reprezintă o particularitate importantă la

pacienţii ventilaţi în modul de control în presiune sau cu suport al presiunii.
În aceste moduri, modificarea rezistenţei sau a complianței sistemului duce
la modificarea volumului tidal. La pacienţii ventilaţi în modurile de control în
volum, volumul tidal nu poate varia semnificativ doar dacă setările
ventilatorului au fost modificate sau dacă ventilatorul este disfuncţional.
Situațiile care au ca rezultat o presiune mare în căile respiratorii în modurile
controlate în volum (Tabel 1) pot avea ca rezultat volume tidale mici în
modurile controlate în presiune.
Frecvenţa respiratorie
Frecvenţa respiratorie poate fi controlată de pacient când respiră spontan
sau o frecvenţă setată şi administrată de ventilator.
83
O frecvenţă respiratorie spontană mare indică de regulă, o disfunctie metabolică,

anxietate, disconfort mare sau există o încercare de compensare a volumului tidal
necorespunzător (VT). O frecvenţă respiratorie mare şi un volum tidal mare vor
contribui la un minut-volum mare conform calculului: RR x VT = MV.
Minut volumul
Minut volumul este cantitatea de gaz expirată de pacient într-un minut. Măsurată
în litri, limitele satisfăcătoare ale minut volumului este de 4-10 l/min. Minut volumul
se calculează înmulţind volumul tidal expirat de pacient cu frecvenţa respiratorie.
Ca atare, modificarea minut-ventilației poate fi atribuită modificării unuia din aceşti
parametrii.
Management: Dacă ventilatorul afişează alarma "Minut volum scăzut", verificaţi

dacă pacientul mai este conectat la ventilator, balonașul de control este umflat
corespunzător şi dacă sonda endotraheală este încă în calea aeriană. Începeţi o
evaluare primară şi chemaţi ajutor dacă problema nu este rectificată.
Apneea
În absenţa defecţiunii ventilatorului, această alarmă ar trebui să sune doar la
pacienţii care sunt ventilaţi într-un mod pur de suport (precum suportul de
presiunie) fără ventilaţie de rezervă. Stimulaţi pacientul să respire. Dacă această
procedură nu are succes, comutaţi pe modurile controlat asistat sau SIMV sau
ventilaţi-l cu un balon şi solicitaţi ajutor pentru identificarea cauzei. Dacă trebuie
să stimulaţi în mod repetat pacientul să respire, poate fi necesară o schimbare a
modului de ventilație. Consideraţi nevoia de sedare sau semnele de deteriorare
neurologică ce pot fi cauză de apnee. Notă: Sub nici o formă nu trebuie să
comutaţi pacienţii pe un mod controlat de ventilaţie datorită apneei fără a identifica
cauza. Dacă pacientul este apneic iar acest lucru nu se datorează sedării, echipa
medicală va fi informată pentru a stabili cauza.
Hipotensiunea şi aritmiile cardiace

Hipotensiunea este rar datorată ventilaţiei mecanice, deşi poate avea loc la scurt
timp după intubaţie, datorită efectului medicamentelor. Când are legătură cu
ventilaţia mecanică, se datorează de regulă fenomenului de reţinere a gazului
(vezi capitolul Ventilaţia mecanică: Noţiuni de bază) sau pneumotoraxului în
tensiune. Hipotensiunea şi aritmiile cardiace pot avea loc şi datorită manevrelor
de aspirație endotraheală. Acest lucru se datorează stimulării nervului vag şi
distribuţiei ramurilor lui nervoase în faringe, laringe, trahee şi alte organe. Deşi, de
obicei tranzitorii, hipotensiune arterială şi aritmiile cardiace pot avea loc ca urmare
a introducerii cateterului de aspiraţie prea adânc în arborele traheobronşic care
produce o stimulare vagală.
Sfat: Pentru a reduce riscul stimulării vagale a nervului: introduceţi sonda de
aspirat până apare reflexul de tuse, retrageţi un centimetru, aspiraţi şi apoi
scoateţi sonda de aspiraţie.
84
Concentraţia scăzută de oxigen

Aceasta este de regulă o alarmă tranzitorie care are loc imediat ce
setarea oxigenului inspirat (FiO2) a fost crescută. Cu toate acestea, nu
trebuie ignorată. Verificaţi dacă concentraţia de oxigen inspirată
măsurată crește la nivelul setat. În caz contrar, verificaţi alimentarea cu
gaz şi dacă ventilatorul este conectat corespunzător la aceasta.
Majoritatea dar nu toate ventilatoarele moderne sunt prevăzute cu o
alarmă separată pentru presiunea redusă a alimentării cu oxigen.
85
VNI
Ventilaţia non-invazivă (VNI)
Ventilaţia non-invazivă cu presiune pozitivă (NIPPV) constă în

administrarea unei respiraţii mecanice asistate fără utilizarea unei
căi aeriene artificiale (sondă / canulă traheală).
NIPPV funcţionează excelent la pacienţii cu boală pulmonară
obstructivă cronică sau edem pulmonar cardiogen şi este mai puţin
eficientă pentru pacienţii cu pneumonie sau sindrom de detresă
respiratorie acută (ARDS) . .
NIPPV necesită ca pacientul să fie alert, cooperant, capabil să-şi

protejeze singur calea aeriană (reflex de tuse prezent) şi stabil
hemodinamic.
Notă: NIPPV mai este denumită şi VNI (ventilaţie non-invazivă)
Indicaţiile ventilaţiei non-invazive cu

presiune pozitivă
• Exacerbarea acută a BPOC
• Insuficienţă respiratorie acută hipercapnică non-BPOC
• Edem pulmonar cardiogen
• Insuficienţă respiratorie hipoxemică
• Pacienţi imunocompromişi
• Sevrarea de ventilator
• Pneumonia comunitară
• Astm
• Pacienţi post-operator
Interfeţe de ventilaţie non-invazivă cu

presiune pozitivă
Interfeţele ventilației cu presiune pozitivă neinvazivă au diferite
forme: măşti nazale, măşti faciale complete, interfeţe orale sau căşti
şi sunt cruciale pentru succesul ventilaţiei. Este ideal să discutaţi cu
pacientul alegerea măştii disponibile, orice disconfort al pacientului
crescând necomplianța la ventilația VNI.
Fig. 1. Mască nazală
87
Fig. 2. Mască facială
Fig. 3. Mască facială totală
Interfaţa Avantaje Dezavantaje

Mască Bună pentru o utilizare pe Pierderi prin
nazală termen lung la adulţi cavitatea bucală,
patologie nazală
Mască Poate rezolva problema Poate fi

facială pierderilor prin cavitatea claustrofobică
bucală
Canule Utilă la pacienţii confuzi şi Pot fi instabile şi

copii.Fără presiune asupra poate aluneca de pe
nazale
piramidei nazale.Utilă la faţă. Indisponibilă la
pacienţii claustrofobi.Poate mărimi suficient de
fi utilizată uşor de pacienţii mici pentru copii
care poartă ochelari
Mască Spaţiul mort redus, Mărimi limitate şi

facială pierderi reduse Utilă la necorespunzătoare
pacienţii claustrofobi,la pentru copii
totală
prevenirea formării Proiectată pentru
escarelor comparativ cu utilizarea pe termen
măştile nazale sau faciale scurt. Scumpă
Fără contact cu faţa sau Creşte reinhalarea

Cască
capul aerului expirat.
Avantaje de control asupra Destinată utilizării
infecţilor pe termen scurt.
Utilă în aplicaţiile în caz de Incomodă în timpul
urgenţă pe termen scurt somnului
Tabel 1. Factori de luat în considerare pentru alegerea interfaței
88
VNI
Lista de verificare pentru NIPPV / VNI

1) Verificaţi setările alarmelor şi alimentarea cu oxigen
(unele dispozitive pot funcţiona cu aer şi atunci când alimentarea
cu oxigen este deconectată).
2) Setările iniţiale au la bază decizia clinică a medicului curant.
Începeţi cu o presiune redusă care se va creşte dacă pacientul se
simte confortabil.
3) Calmaţi şi oferiţi explicaţii adecvate pacientului:
a) Explicaţi pacientului motivele şi scopurile terapiei NIPPV.
Deoarece se anticipează un flux mare în timpul NIPPV
utilizarea acesteia fiind dificil de tolerat în perioada iniţială,
cooperarea pacientului este crucială pentru succesul terapiei.
b) Selectaţi o mască adecvată pacientului şi țineți-o (cu mâna)
pentru a-i permite pacientului să simtă „fluxul crescut” al
ventilatorului.
c) Când începeţi NIPPV, ţineţi masca pe faţa pacientului şi
lăsaţi pacientul câteva minute să se acomodeze cu fluxul şi
presiunea puternică înainte de fixarea măştii.
d) Fixaţi masca cu curele sau echipamente de legare de cap şi
observaţi toleranţa pacientului.
4) Setările ventilatorului şi monitorizarea semnelor vitale ale
pacientului:
a) Verificaţi dacă ventilaţia şi oxigenarea sunt adecvate.
Corectaţi orice problemă de insuficienţă respiratorie şi
asiguraţi-vă că pacientul este confortabil şi că tolerează
masca şi setările.
b) Evaluaţi existenţa pierderilor în jurul măştii care pot duce la
un volum curent redus şi la desaturare.
c) Pentru setări, concentraţi-vă pe:
i) Asigurarea unui volum tidal adecvat, 6 - 8 ml/kg
ii) RR < 25 respiraţii pe minut
d) Titraţi oxigenul pentru a obţine SpO2> 90%.
5) Intervenţii de urgenţă:
a) Dacă pacientul vomită, masca trebuie înlăturată rapid pentru a
preveni aspiraţia. Măştile includ, de regulă, un mecanism de
eliberare rapidă. Asiguraţi-vă că cunoaşteţi modul în care
masca pacientului poate fi îndepărtată rapid.
b) Instruiţi pacientul cu privire la îndepărtarea măştii şi la
metodele de chemare a ajutorului. Aceasta include stabilirea
tehnicilor de comunicare, vizualizarea pacientului sau
furnizarea unei sonerii de chemare pacientului.
89
Problema Rezolvarea problemei

Leziuni Masca poate fi prea strânsă. Reduceţi
faciale presiunea prin aplicarea intermitentă a
sau nazale NIPPV cu respiraţii programate , asiguraţi
îngrijirea gurii, echilibraţi tensiunea
datorate
curelelor. Reduceţi pierderile fără a aplica
presiunii
presiune excesivă prin strângerea măştii
Distensia Introduceţi o sondă nazogastrică dacă

gastrică pacientul prezintă distensie gastrică.
Evitaţi presiunile de inspir mari.
Senzaţie de Asiguraţi umidificarea în circuitul NIPPV.

sete. Asiguraţi îngrijirea orală ori de câte ori
Secreţii este nevoie. Lăsaţi pacientul să bea o
vâscoase gură de apă la anumite intervale dacă
este permis. Administraţi picături pentru
hidratarea ochilor conform prescripţiei.
Igienă facială.
Tabel 2. Îngrijirile acordate pacienţilor cu ventilaţie neinvazivă
90
Ingrijirea pacientului intubat
Îngrijirea pacientului ventilat mecanic

Îngrijirea pacienţilor intubaṭi este o practică esenţială şi importantă în
unitatea de Terapie Intensivă. Este o aptitudine care necesită
cunoştinţe teoretice profunde şi experienţă practică. Acest capitol oferă
un ghid pentru îngrijirile de nursing necesare pacienților intubați.
Instituirea ventilaţiei mecanice

Necesită:
• Ventilator
• Tubulatură
• Umidificator
• Filtru antibacterian
• Sistem de aspiraţe (în circuit închis)
Echipamente esenţiale în situații de urgență

și verificarea lor
La începutul fiecărei ture, verificaţi dacă echipamentele esențiale
sunt disponibile la capătâiul patului pentru utilizare în caz de
urgenţă. Asiguraţi-vă că suprafaţa patului este curată şi ordonată şi
că echipamentul este gata de utilizare dacă apare o situaţie de
urgenţă
Echipamentele necesare la capătul patului
• Balon de ventilație cu rezervor şi tub de oxigen
• Măşti de ventilație de dimensiuni corespunzătoare
• Aspirator cu sondă de aspiraţie Yankauer şi sonde de aspiraţie
endotraheale
• Pipe Guedel de diferite mărimi
Verificarea ventilatorului
• Asiguraţi-vă că ventilatorul funcţionează şi că este conectat la
o sursă neîntreruptă de alimentare cu energie electrică
• Asiguraţi-vă că racordarea la oxigen și aer este etanșă şi nu
prezintă scurgeri
• Verificaţi modul de ventilație, setările, nivelul FiO2,limitele
alarmelor - să fie în concordanţă cu indicaţiile
• Asiguraţi-vă că alarmele ventilatorului sunt pornite şi că limitele
sunt setate corespunzător (consultaţi-vă superiorii dacă nu sunteţi
sigur/ă)
• Asiguraţi-vă că echipamentele de monitorizare, de ex.
pulsoximetria, capnografia şi monitorizarea cardiacă sunt conectate
corespunzător şi că limitele de alarmă sunt setate adecvat
pacientului.
91
Îngrijirea pacientului intubat

Îngrijirile cu privire la pacientul ventilat mecanic au la bază evaluarea
pacientului, înţelegerea modurilor de funcţionare ale ventilatorului mecanic,
setărilor ventilatorului şi managementului de rezolvare a problemelor
ventilatorului . (Consultaţi capitolele: Evaluarea îngrijirii pacientului critic,
Ventilaţia mecanică: Noţiuni de bază şi Ventilaţia mecanică: Rezolvarea
problemelor.).
Efectuaţi evaluarea de bază a pacientului pentru a identifica la timp

modificările, în special deteriorarea stării acestuia. Trebuie realizată
o evaluarea fizică amănunțită la începutul fiecărei ture şi în mod regulat de-a
lungul zilei. Reamintiţi-vă că pacientul este cel care vă va furniza cele mai
exacte informaţii clinice. Dacă nu sunteţi sigur/ă de constatările
dumneavoastră obţinute la evaluarea pacientului, consultaţi imediat un
asistent senior sau medicul.
Îngrijirile acordate pacientului ventilat mecanic

Confortul pacientului
Confortul pacientului trebuie realizat indiferent dacă este ventilat mecanic sau
nu. Următoarele puncte vor sublinia strategiile prin care, în vederea depăşirii
unor obstacole precum sonda endotraheală pentru asigurarea igienei
corespunzătoare, sunt îndeplinite nevoile pacientului.
• Igiena: Spălarea zilnică la pat (şi spălarea pe cap, dacă este necesar)
trebuie asigurată tuturor pacienţilor. Asiguraţi-vă că pansamentele sunt
schimbate dacă se umezesc iar plăgile/orificiul de inserţie/plăgile
chirurgicale nu sunt umede.
• Îngrijirea ochilor: Îngrijirea ochilor este foarte importantă la acei pacienţi
fără reflexe de clipire şi pentru cei care nu îşi pot închide ochii. La aceşti
pacienţi, trebuie administrate picături de ochi la fiecare 3 ore şi lubrifianţi,
dacă este cazul.
• Îngrijirea cavităţii bucale: Spălarea pe dinţi poate fi realizată la pacienţii
intubaţi şi trebuie realizată zilnic. Asiguraţi-vă că balonasul de control este
umflat, aplicaţi o cantitate mică de pastă de dinţi pe periuţă şi curăţaţi uşor
în jurul gingiilor, dinţilor şi a cavităţii bucale. Folosiţi o seringă de 10 ml cu
o soluţie orală antiseptică sau apă şi dispersaţi-o în jurul cavităţii bucale. În
acelaşi timp, folosiţi un cateter de aspiraţie moale pentru a aspira lichidul şi
a preveni aspirația. Aplicaţi un balsam de buze. Odată ce aţi terminat
aceste lucruri, folosiţi tampoane cu apă şi soluţie orală antibacteriană în
mod regulat pentru a preveni uscarea mucoasei orale şi a promova
confortul .
• Îngrijirea zonelor de presiune: Acest lucru trebuie realizat la fiecare 3 ore iar
pacientul trebuie întors pe o parte pentru a evalua integritatea pielii.
Întrebând pacientul cum ar prefera să fie poziţionat (ex: decubit lateral,
decubit dorsal) veţi putea să oferiţi nivelul necesar de confort.
• Poziţia pacientului: Poziţia pacientului trebuie schimbată la fiecare 3 ore
pentru a preveni dezvoltarea escarelor. Întrebaţi pacientul cum preferă să
fie poziţionat. Pentru pacienţii cu leziuni de coloană vertebrală, mobilizarea
va fi făcută de personal instruit să foloseasca tehnici manuale de
mobilizare, care vor încuraja şi calma pacientul, asigurând suportul capului
şi gâtului în timpul mobilizării. Trebuie acordată atenţie alinierii scheletice
după poziţionare.
92
Este important de știut că unii pacienţi pot avea nevoie de

medicație analgezică înainte de repoziţionare.
Comunicarea
Pacienţii care sunt lucizi şi conştienţi de propria stare şi de
tratament dar care nu pot comunica în mod verbal cu asistenții şi
familia reprezintă o provocare atât pentru pacient cât şi pentru
asistenți. În calitate de asistenți, este esenţial să depunem orice
efort pentru a stabili o relaţie cu pacienţii noştri, care include un
plan de rezolvare a problemelor de comunicare dintre asistent și
pacient.
Există numeroase metode care se pot adopta pentru a facilita şi

îmbunătăţi comunicarea cu pacienţii ventilaţi mecanic.
• Limbajul corpului şi atingerea: Prezentându-vă pacientului
dumneavoastră şi adoptând o poziţie deschisă şi relaxată, puteţi
ajuta la liniştirea şi calmarea acestuia. Semnele din mâini pot fi
uneori utile pentru a stabili răspunsuri
= simple (bine policele în
sus, rău= policele în jos), iar simpla comunicare prin atingere
când este cazul (precum strângerea uşoară a mâinii pacientului)
poate ajuta la liniştirea şi îngrijirea acestuia.
• Expresiile faciale: Pacienţii pot citi foarte multe din expresiile
noastre faciale. O faţă calmă, relaxată şi prietenoasă este mai
liniştitoare şi încurajatoare decât o faţă nervoasă şi îngrijorată.
• Contactul vizual: Este importantă menținerea unui contact
vizual în timpul comunicării și acest lucru nu diferă în cazul
pacienților intubați. Este important să vă uitați la ei când le
vorbiți și când îi ascultați, astfel arătați interes față de pacient.
• Întrebări închise: Pacientul poate fi capabil să comunice dând

aprobator din cap sau dând din cap în semn de refuz, această
metodă fiind utilă pentru stabilirea răspunsurilor simple la
întrebări precum: „aveţi dureri?” sau „vreţi să trag perdelele”?.
• Cominicarea prin scris: Pacienţii intubaţi şi care necesită
cantităţi mici de sedative pot avea capacitatea de a scrie
întrebări sau comentarii pe o bucată de hârtie .
• Plăci cu imagini: Pot fi plăci comerciale cu imagini sau realizate
cu pacientul şi/sau familia acestuia. Vor include o listă de fraze
pe o bucată de hârtie, precum „Am dureri”,„Trebuie să merg la
toaletă” prin care pacientul poate indica o frază sau o imagine
când este cazul .
• Notarea obiceiurilor: Informaţiile referitoare la preferinţele
personale şi obiceiurile pacientului pot fi obţinute de la membrii
familiei astfel încât asistenta să înţeleagă mai bine nevoile,
obiceiurile şi sarcinile zilnice ale fiecărui pacient.
• Identificarea problemelor legate de auz şi ochi: Oferind
pacientului perechea de ochelari şi/sau aparatul auditiv pentru a
putea comunica cu alte persoane este crucial deoarece ajută la
reorientare şi reduce izolarea.
• Asigurarea orelor de vizită flexibile: Acestea ajută la reducerea
izolării sociale a pacientului, stimulează pacientul şi încurajează
angajamentul şi sprijinul familiei.
93
Îngrijirea sondei endotraheale

Odată ce sonda endotraheală este introdusă de către medic şi poziția ei este
confirmată prin radiografie, managementul şi siguranţa zilnică a sondei
traheale este responsabilitatea asistentului. Această secţiune va detalia
procedurile comune necesare pentru securitatea, îngrijirea şi înlăturarea
sondei endotraheale.
Fixarea sondei endotraheale

Sonda traheală poate fi fixată în diferite moduri. Verificaţi politica spitalului
pentru confirmarea metodei utilizate.
Bandă din ţesătură de bumbac
Fig.1. Fixarea sondei endotraheale cu ajutorul metodei cu bandă din ţesătură de bumbac
Acesta este procedura de fixare utilizată în mod obişnuit la intubație deoarece

este rapidă şi sigură. Trebuie făcut un nod în jurul sondei lângă dinţii
pacientului urmat de o singură buclă (figura 1). Bumbacul rămas trebuie
introdus pe după gâtul pacientului şi legat lângă obrazul pacientului prin
crearea unui singur nod care este înfășurat de două ori pentru a împiedica
alunecarea nodului. Pentru a stabili faptul că nu este prea strâns, două degete
trebuie să încapă pe sub bandă.
94
Metodă potrivită pentru: orice pacient cu excepţia celor cu leziuni

neurologice. Excelent pentru procedura de intubaţie.
Precauţii: Această metodă poate restricţiona drenajul venos care

poate contribui la hipertensiunea intra-craniană. Utilizarea pe termen
lung poate provoca escare la colţurile gurii datorită forfecării benzii.
Bandă adezivă (metoda Lillehei)
Banda adezivă este altă metodă de fixare a sondei. Sonda poate fi

fixată cu ajutorul unor benzi care se aplică doar în zona obrajilor sau
care se înfăşoară în spatele capului pacientului. Se taie două bucăţi
lungi de bandă şi apoi se despică pe lungime pentru a arata ca un
"picior de pantaloni". Prin ţinerea tubului de către o persoană,
banda adezivă este apoi lipită de obraz iar partea superioară a
benzii despicate se va înfășura în jurul sondei. Banda inferioară este
trecută apoi de-a lungul ramificaţiei superioare şi legată de celălalt
obraz. Cea de-a doua bandă este folosită pentru exact aceeaşi
metodă pe cealaltă parte a feţei, creând o metodă confortabilă şi
sigură de fixare a tubului.
Potrivit pentru: orice pacient (exclus pacienţii cu traume la nivelul

feţei sau arsuri). Precauţii: Pacienţii cu reacţii alergice la banda
adezivă. Banda trebuie schimbată de îndată ce se udă sau se
murdăreşte pentru a preveni mişcarea sau dislocarea sondei.
Schimbarea benzilor
Procedură implică doi asistenți, unul care va ţine ferm sonda în timp
ce celălalt va înlătura banda existentă şi va aplica una nouă.
Următoarele puncte vor asigura faptul că schimbarea benzii este
efectuată corect.
Explicaţi pacientului procedura: Aceasta poate fi o sarcină uşoară

pentru dumneavoastră, dar înfricoşătoare pentru pacient. Luaţi în
considerare administrarea unui bolus de sedative pentru a reduce
factorii precum tusea sau agitaţia.
Confirmarea presiunii balonasului: Aceasta trebuie verificată înainte

de orice procedură pentru a evita riscul aspiraţiei. Prin folosirea unui
manometru ce asigură faptul că presiunea este în zona verde.
Aspiraţia: Folosind un cateter de aspiraţie, aspiraţi uşor gura

pacientului în special deasupra balonasului de fixare pentru a
reduce riscul aspiraţiei.
Verificaţi poziţia iniţială a sondei: se notează numărul de pe sondă

care este cel mai aproape de dinţii pacientului. Buzele se umflă şi
pot produce o măsurare falsă, de aceea nu trebuie măsurată sonda
luând ca reper buzele.
Fixarea fermă a sondei: Acest lucru se realizează de un asistent

care ţine tubul cu degetul arătător şi policele aproape de buzele
pacientului, sprijinindu-şi mâna sub bărbia pacientului pentru a
asigura o mai bună fixare. Cel de al doilea asistent poate apoi
înlătura banda existentă sau o poate lega bine .
95
Îngrijirea pielii: Pielea se curăţă de reziduurile de leucoplast şi se spălă cu un

tampon umed. Se rade barba deasupra buzei superioare dacă nu este
contraindicat pentru a permite aderenţa benzii aplicate. Se va efectua o
pregătire a pielii (precum ştergerea cu şerveţele umede) pentru a proteja
integritatea pielii înainte de reaplicarea benzii. Pielea şi mucoasa orală vor fi
evaluate pentru a nu exista zone de presiune iar tubul va fi repoziţionat dacă a
produs leziuni cutanate.
Reaplicarea benzilor: Prin folosirea uneia dintre metodele explicate mai sus
sau conform politicii proprii a spitalului.
Confirmarea poziției sondei endotraheale: După ce benzile au fost aplicate sau

legate, se va reverifica poziţia sondei endotraheale pentru a ne asigura că nu
a fost mişcată sau dislocată. Efectuaţi o evaluare primară pentru a verifica
efectiv căile respiratorii, respiraţia şi circulaţia, asiguraţi-vă că valorile funcțiilor
monitorizate nu s-au modificat faţă de cea de referinţă (dioxidul de carbon,
saturaţia de oxigen şi ventilaţia.)
Aspiraţia
Când se impune aspiraţia ?
Aspiraţia este efectuată la pacienţii care nu îşi pot evacua secrețiile din căile
respiratorii. Manevra depinde de situaţia fiecărui pacient în parte mai degrabă
decât de respectarea unui program. Cu toate acestea, trebuie să evaluăm
nevoia pacientului de aspirare în mod regulat pe durata turei, recomandabil la
interval de minimum 4 ore.
Semnele necesităţii aspiraţiei: efortul mare de respiraţie, sputa în sonda la

tuse, modificarea frecvenţei respiratorii, diaforeza, scăderea saturaţiei de
oxigen şi cantităţile mari de spută.
Aspiraţia este o procedură de mare risc care poate duce la următoarele

complicaţii:
• Respiratorii (hipoxie, colaps alveolar)
• Cardiace (tulburări de ritm, bradicardie, hipertensiune arterială)
• Lezarea mucoaselor
• Neurologice (creşterea presiunii intracraniene)
Tipuri de echipament de aspiraţie
Existe diverse produse disponibile pentru aspirarea pacientului. Modul de
utilizare al fiecărui echipament este descris mai jos:
Sondă de aspiraţie Yankauer: Este un tub larg, cu diametru interior mare, din
plastic tare care permite aspirarea rapidă. Se utilizează în cadrul procedurilor
precum intubația, extubarea şi în situaţii de urgenţă precum vărsătura. De
asemenea, este util la pacienţii care îşi pot deschide gura larg pentru a permite
o aspirație mai uşoară.
Precauţii: Atenţie la pacienţii care au tendinţa de a muşca obiectele aşezate în
gură deoarece îşi pot sparge sau ciobi dinţii. Acest dispozitiv aspiră doar gura
nu şi căile respiratorii.
Sondă de aspiraţie în Y: Este o sondă mai moale, mai mică şi flexibilă,

permiţând aspirarea secreţiilor orale la pacienţii care nu au capacitatea de a-şi
deschide gura larg. Cateterele cu aspiraţie Y sunt utile pentru îngrijirea orală.
Sunt de asemenea utile la pacienţii paliativi pentru aspirarea căilor respiratorii
superioare.
96
Precauţii: În timp ce sunt eficiente la îndepărtarea secreţiilor şi

blânde pentru mucoasa bucală, în cazuri de urgenţă, sonda de
aspiraţie yankauer este mai eficientă.
Aspiraţia în sistem închis: Cateterele de aspiraţie în circuit închis

se folosesc la pacienţii intubaţi şi sunt acoperite de un înveliş de
plastic pentru asigurarea controlului infecţiei. Cateterul se inseră
în sonda de intubat până la apariţia tusei. În acest moment se
apasă butonul de aspirare şi se aspiră, nu mai mult de 15
secunde, apoi se retrage sonda în învelişul de plastic în poziţie
neutră.
Precauţii: Evitaţi trecerea cateterul spre carină, existând riscul
traumatizării şi a stimulării nervului vag cu efecte hemodinamice
ca bradicardia, sau, cauzând discomfort mare pacientului.
Tehnica aspiraţiei
Pentru sistemele de aspiraţie în circuit închis :
• Pre-oxigenaţi pacientul cu oxigen 100% înainte de aspiraţie

pentru a reduce riscul hipoxiei
• Introduceţi uşor cateterul cu aspiraţie închisă pe sonda
endotraheală fără să aspiraţi, apoi retrageţi cateterul printr-o
mişcare de răsucire în timp ce apăsaţi butonul de aspiraţie.
Fiecare aspiraţie trebuie să dureze maxim 15 secunde.
• Permiteţi pacientului să se odihnească 30 secunde până la 1
minut, interval în care evaluaţi şi observaţi efortul respirator.
Consideraţi o nouă aspiraţie corelat cu statusul clinic al
pacientului.
• Spălaţi sistemul de aspiraţie în circuit închis cu 5 ml de ser
fiziologic sau conform indicaţiilor producătorului.
Aspiraţia a fost eficientă ?

Pentru a verifica eficienţa aspiraţiei, observaţi următoarele :
• Sputa: a fost înlăturată o cantitate mare de spută? De

asemenea, aveţi în vedere vâscozitatea şi culoarea secreţiilor
care pot sugera o eventuală traumă sau infecţie
• Murmurul vezicular / sunetele respiraţiei : se aud clar ?Pacientul
necesită încă o aspiraţie ?
• Efortul respirator: Evaluaţi capacitatea pacientului de a respira
observând ridicarea şi simetria toracelui. Ideal, pacientul trebuie
să depună un efort respirator redus şi să prezinte o mişcare
îmbunătăţită a peretelui toracic.
• Monitorizarea şi observarea: frecvenţei cardiace, tensiunii
arteriale, EtCO2, SpO2, rata respiratorie, minut volumul şi
volumul tidal (dacă este ventilat).
Monitorizarea presiunii balonaşului sondei de intubat
Asigurarea că presiunea balonaşului sondei endotraheale este la
valoarea corectă este responsabilitatea asistentului şi verificarea se
va face la fiecare tură şi intermitent pe parcursul zilei / nopţii. Un
balonaş prea puţin umflat expune riscului alunecării sau dislocării
sondei traheale din poziţie şi creşte riscul aspiraţiei secreţiilor.
Umflarea prea tare a balonaşului va genera o presiune mare pe
mucoasa traheală
97
determinând necroză. Presiunea optimă din balonaş va fi menţinută între

25-30 cmH2O .
Prevenirea infecţiilor
Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice (VAP) este o condiţie care pune în
pericol viaţa şi poate apărea în urma ventilaţiei mecanice. Sonda endotraheală
oferă o pistă directă pentru infiltrarea microorganismelor în plămâni şi s-a
dovedit că riscul crescut de aspirație este o cale principală de acces a
bacteriilor şi colonizării în plămâni. În calitate de asistenți, există sarcini simple
şi esenţiale care trebuie realizate pentru a reduce riscul dezvoltării pneumoniei
asociate ventilaţiei.
• Schimbaţi tubulatura ventilatorului, filtrele de pe inspir/expir, aspiraţiile în
sistem închis, umidificatoarele sau filtrele de umidificare (HME) în acord cu
protocolul spitalului.
• Respectaţi strict protocolul de igienă a mâinilor: înainte/după intrarea sau
părăsirea camerei, înainte/după o procedură
• Efectuaţi regulat îngrijirea orală: îngrijirea orală a fost prezentată în studii
ca reducând marcat incidenţa VAP.
• Poziționați pacientul ridicând capul patului la 30-45 grade (dacă nu este
contraindicat) pentru evitarea aspiraţiei.
Sevrajul de ventilator
Sevrajul este un proces de tranziţie de la ventilaţia mecanică la extubare.
Începeţi de la reducerea nivelului de suport mecanic până la respiraţia

spontană.
Rolul asistentului în cazul sevrajului:

• Explicaţi procesul şi liniştiţi pacientul.
• Încurajaţi pacientul să respire de unul singur.
• Ridicaţi pacientul în şezut.
• Monitorizaţi îndeaproape pacientul pentru depistarea precoce a semnelor
de efort respirator (vezi Evaluarea pacientului critic).
Extubarea
Extubarea este o procedură complexă de îngrijiri care trebuie efectuată de 2
asistenţi şi care poate periclita viaţa dacă apar complicaţii. Asiguraţi-vă că
echipamentul de urgenţă este disponibil pentru utilizare imediată şi că
superiorii dvs. sunt în zonă pentru ajutor în caz de apariţie a complicaţiilor. În
unele situaţii poate fi necesară reintubarea de urgenţă, situaţie detectabilă din
timp printr-o monitorizare şi supraveghere atentă a pacientului în vederea
depistării deteriorării clinice.
• Nu hrăniţi pacientul cu minim 4 ore înainte de extubare. Aspiraţi sonda
orogastrică sau nazogastrică. (Întrerupeţi perfuziile cu insulină dacă
pacientul nu mănâncă).
• Evaluaţi efortul de tuse al pacientului pentru a vedea dacă este capabil să
îşi elimine secreţiile după extubare.
• Înainte de extubare explicaţi pacientului procedura şi asiguraţi-vă că a
înţeles şi cooperează în acest sens.
• Pregătiţi echipamentul:
98
• Mască de oxigen, mască cu balon cu valvă şi tub de oxigen,

sondă de aspiraţie Yankauer, seringă de 10 ml, câmp.
• Ridicaţi pacientul la cel puţin 30 de grade.
• Aspiraţi orofaringele şi sonda de intubat.
• În timp ce un asistent ţine sonda ferm, celălalt desprinde benzile
de fixare.
• Dezumflaţi balonaşul cu seringa.
• Scoateţi sonda ferm în timp ce pacientul tuşeşte.
• Efectuaţi aspiraţia secreţiilor.
• Aplicaţi masca de oxigen.
• Continuaţi monitorizarea statusului respirator al pacientului, a
restului parametrilor vitali şi efectuaţi un ASTRUP la 2 ore de la
extubare.
• Luaţi în considerare fizioterapia pentru favorizarea eliminării
sputei, a respiraţiei ample şi exerciţiile de tuse.
Gestionarea extubărilor neplanificate
În ciuda bunelor intenţii, extubarea neplanificată se poate întâmpla
ocazional. Acest lucru se poate datorita scoaterii accidentale a
tubului de către pacient ca urmare a confuziei şi agitaţiei, în timpul
manipulării sondei sau a dislocării acesteia.
Măsuri de prevenire a extubărilor accidentale :
• Asiguraţi-vă întotdeauna că banda sau faşa de fixare a sondei
este fixată corespunzător
• Ajutaţi pacientul să accepte sonda de intubat prin:
• Explicarea necesităţii sondei şi când va putea fi înlăturată.
• Ajutându-l să poată comunica nevoile proprii şi reducandu-i
anxietatea.
• Orientaţi pacientul în mod regulat explicându-i unde se află, data
şi ora, promovaţi ciclul somn / veghe permiţând accesul luminii
naturale când este posibil şi favorizarea somnului.
• Reduceţi confuzia şi agitaţia oferind o bună sedare şi analgezie.
• Imobilizaţi pacientul NUMAI dacă este nevoie.
În cazul extubării accidentale procedaţi astfel :
• Chemaţi ajutor imediat.
• Efectuaţi aspiraţia orofaringelui cu o sonda Yankeur
• Efectuaţi evaluarea primară :calea aeriană, respiraţia, circulaţia
(ABC).
• Administraţi 100% O2 cu un balon cu mască.
• Ridicaţi pacientul în şezut dacă este posibil.
• Ventilaţi pe balon cu mască şi oxigen 100% dacă pacientul nu
poate respira singur.
• Monitorizaţi semnele vitale ale pacientului: SpO2, RR, efortul
respirator, prezenţa stridorului sau a wheezing-ului şi statusul
hemodinamic.
• Efectuaţi un ASTRUP dacă este posibil.
• Aveţi pregătit echipamentul şi medicaţia necesară pentru
reintubarea de urgenţă.
• Înregistraţi evenimentul în fişa pacientului şi în fişa de urgenţă.
99
Monitorizarea respiratorie
Tipurile de monitorizare respiratorie
• Evaluarea clinică: cea mai importantă formă de monitorizare
• Capnografia (EtCO2) - nivelul CO2 la sfârşitul expirului
• Pulsoximetria - saturaţia în oxigen
• Gazele sanguine arteriale (a se vedea capitolul Interpretarea
gazelor sanguine)
Evaluarea clinică
Căutaţi semene evidente de detresă respiratorie, precum bătaia
aripilor nazale, retracții intercostale și subcostale, utilizarea
muşchilor accesorii şi tahipnee (Fig. 1).
Fig. 1. Semnele detresei respiratorii
Dacă oricare dintre aceste semne de detresă respiratorie este

prezent cereți imediat ajutor. Pacienţii care sunt ventilaţi nu trebuie
să prezinte semne de detresă respiratorie.
Dacă pacientul NU prezintă semne de detresă respiratorie, treceți
sistematic prin evaluarea dumneavoastră:
1. Nivelul de conştienţă
Pacientul este treaz sau somnolent? Folosiţi GCS sau AVPU
pentru a evalua statusul neurologic. O scădere a nivelului de
conştienţă se poate datora unui aport inadecvat a oxigenului la
creier (hipoxie) sau a unei eliminări neadecvate a dioxidului de
carbon (hipercapnie). În mod alternativ, o reducere a nivelului
de conştienţă datorită unei probleme neurologice primare poate
produce o obstrucţie a căilor respiratorii şi o ventilaţie sau
oxigenare deficitare.
2. Frecvenţa respiratorie
Număraţi manual frecvenţa respiratorie. Monitorul amplasat
lângă pat nu face acest lucru în mod fiabil. Fiţi suspicios/ă
asupra valorii afişate pe monitor dacă forma de undă este slabă
sau foarte neregulată (Fig. 2). Cu toate acestea, dacă frecvenţa
respiratorie determinată prin masurare manuală, detectarea
101
mişcării pieptului şi frecvenţa respiratorie din capnografie sunt aceleaşi,

atunci frecvenţa cel mai probabil este corectă (Fig. 3). Unele cauze posibile
de scădere a frecvenţei respiratorii sunt sedarea sau analgezia,
deteriorarea neurologică şi stopul cardiac sau respirator.
Tahipneea (frecvenţa >35 respiraţii pe minut) poate indica o detresă
respiratorie datorată unei patologii respiratorii sau unei agitaţii.
Bradipneea (frecvenţă <10 respiraţii pe minut) poate indica un stop
respirator iminent.
Fig. 2. Formă de undă neregulată datorită interferenţei – frecvenţa

respiratorie afişată este incorectă
Fig. 3. Formă de undă şi frecvenţă respiratorie regulată care corespunde

frecvenţei determinate de capnografie - probabil corectă
3. Mişcările toracelui. Observaţi adâncimea, simetria toracelui şi utilizarea

muşchilor accesorii. Mişcarea asimetrică a toracelui sugerează că tubul
endotraheal este introdus prea adânc, cu ventilarea unui singur plămân sau
o patologie care implică un plămân (de ex. un pneumotorax). Sunt
încercările pacientului de a respira bine sincronizate cu ventilatorul? (Nu
trebuie să existe o întârziere detectată între încercările pacientului de a
respira şi administrarea respirației de către ventilator).
4. Sunetele respiratorii şi vorbirea. Sunetele liniştite, zgomotoase sau
gângurite pot indica prezența sputei sau o obstrucţie a căilor respiratorii.
Stridorul (inspirator) are un sunet ascuţit. Se datorează de regulă
obstrucției căilor respiratorii superioare, precum bronhospasmul.
Răguşeala poate indica disfuncţii ale corzilor vocale, în special la scurt timp
după extubare.
5. Auscultaţia toracelui. Intră aerul? Expansiuea este egală pe ambele părţi?
Prezintă wheezing sau crepitații? Wheezing (expirator) prezentat sub forma
unui sunet ascuţit produs de o obstrucţie parţială a căilor respiratorii
inferioare (ex. astm sau BPOC.
6. Statusul hemodinamic. Tahicardia sau hipertensiunea arterială pot indica
faptul că pacientul prezintă semne timpurii de detresă respiratorie.
Cianoza, hipotensiunea arterială şi bradicardia indică un stop respirator
iminent deoarece mecanismele compensatorii sunt epuizate.
102
7. Culoarea pielii / temperatura

Pacientul are culoarea roz şi este cald sau gri şi este rece şi ud?
Căutaţi semne de cianoză (buze albastre) şi verificaţi reumplerea
capilară (<2 secunde) deoarece poate indica o perfuzie slabă)
Observaţie: Cianoza este un semn întârziat al detresei respiratorii.
8. Pulsoximetria
Verificaţi valoarea SpO2 şi forma de undă (96-100%). O undă SpO2
nedetectabilă indică faptul că pacientul are o perfuzie periferică
slabă datorită extremităţilor reci. O desaturare adevărată este un
semn întârziat al insuficienţei respiratorii iar scopul este de a detecta
deteriorarea înainte ca pacientul să se desatureze.
Monitorizarea dioxidului de carbon (EtCO2) expirat
Noţiuni de bază
Dioxidul de carbon este un produs secundar al metabolismului celular,

o funcţie care este responsabilă de aprovizionarea cu energie a
corpului nostru. Eliminarea lui din corp este dependentă de eficienţa
ventilaţiei alveolare. Pentru a ajuta la eliminarea CO2, corpul poate
creşte frecvenţa respiratorie sau volumul tidal în încercarea de a
elimina gazul.
Observaţie: Ventilaţie alveolară = Frecvenţă respiratorie x (Volum tidal

– spaţiu mort)
Capnografia este monitorizarea continuă a concentrației de CO2 în

aerul expirat (prezentată grafic). End-tidal CO2 (EtCO2) este
concentrația CO2 în aerul expirat la sfârșitul unei respirații. Se
schimbă o dată cu schimbările din CO2 arterial.
Capnografia funcționează pe principiul că CO2 absoarbe radiaţia

infraroşie. O rază de lumină infraroşie trece prin gazul expirat şi cade
pe senzor. Concentraţia de CO2 este apoi determinată de cantitatea
de infraroșu absorbită.
Fig. 4. Unda normală de capnograf
Utilizarea clinică
Capnografia asigură o indicație a PaCO2 de la o respiratie la alta ,
putând reduce nevoia de prelevare a probelor de gaz sanguin
arterial, permiţând astfel o monitorizare sigură, confortabilă continuă,
în limitele de alarmare care asigură un avertisment timpuriu înainte
ca pacientul să fie compromis.
O modificare bruscă a EtCO2 va sugera măsurarea PaCO2 arterială

şi evaluarea pacientului.
Capnografia este o metodă obligatorie de confirmare a poziţiei sondei

endotraheale după intubație în Terapie Intensivă şi ar trebui utilizată
la transportarea pacienţilor intubaţi. Dioxidul de carbon trebuie
detectat în gazul expirat dacă sonda endotraheală este poziţionată în
arborele traheobronşic.
103
Aşa cum este descrisă mai sus, perfuzia plămânului este necesară pentru a
exista dioxid de carbon în gazul expirat. Cauzele absenţei dioxidului de carbon
din gazul expirat sunt:
• Tubul endotraheal nu este în arborele traheobronşic
• Stopul cardiac. Observaţi că dioxidul de carbon expirat ar trebui detectat
dacă pacientul a fost intubat corect şi dacă s-au început compresiile
toracice.
• Embolie pulmonară masivă
• Sfat: Monitorizarea CO2 este adesea înşelătoare la pacienţii care au
circuitele de ventilaţie ude datorită umidităţii. Dacă nu observaţi un număr
sau o formă de undă, îndepărtaţi senzorul CO2, uscaţi-l, recalibraţi-l şi
reveniţi la monitorizare. Veţi constata că trebuie să faceţi acest lucru mai
des în cazul unui circuit ud.
Pulsoximetria
• Măsoară saturaţia hemoglobinei sub forma unui procent de hemoglobină
care poate transporta oxigenul (SpO2). Nu detectează cantităţile
semnificative de hemoglobină disfuncţională: carboxihemoglobina sau
methemoglobina.
• Determină SpO2 prin trecere unei lumini infraroşii prin patul capilar şi
măsoară absorbţia luminoasă a hemoglobinei oxigenate în timpul ciclului
pulsatil. Oximetrul transformă apoi intensitatea absorbţiei luminoase în
SpO2 şi valorile frecvenţei pulsului.
• Valoarea normală SpO2 este încadrată între 96-98%.
• SpO2= 100 x oxihemoglobină / (oxihemoglobină + hemoglobină redusă)
Relaţia dintre saturaţia de oxigen şi presiunea parţială a oxigenului din sânge
(PaO2) poate fi descrisă de curba de disociere a oxihemoglobinei (Fig. 5)
Fig. 5. Curba de disociere a oxihemoglobinei
Saturaţia în jurul valorii de 90% este un prag critic. Peste această valoare, o
creştere mare a PaO2 are doar un efect mic asupra saturaţiei.
104
În caz contrar, atunci când valoarea este sub 90%, o scădere

mică a PaO2 produce o scădere bruscă a SpO2 (Fig. 5).
Interpretarea
Verificaţi dacă există o formă de undă bună şi dacă pulsul
detectat prin oximetrie corespunde cu frecvenţa ECG şi cu forma
de undă arterială.
Fig. 6. Forma de undă normală a SpO2
Factorii care afectează acuratețea

• Mişcarea
Sfat: Utilizaţi un senzor adeziv pentru a ajuta la reducerea
artefactelor de mișcare sau schimbaţi poziţia senzorului.
• Perfuzia slabă
Sfat: Schimbaţi poziţia senzorului la lobul urechii sau la alte
extremităţi şi investigaţi cauza perfuziei slabe.
• Pulsaţia venoasă
Sângele venos este în mod normal nepulsatil. Cu toate
acestea, există câteva condiţii care pot cauza pulsarea
acestuia, precum un senzor strâmt care creează un efect de
garou.
• Lumina exterioară
Sfat: Acoperiţi locul senzorului cu un cearşaf sau prosop.
• Lac de unghii / unghii false
Sfat: Schimbaţi poziţia senzorului pe extremităţile inferioare
sau pe lobul urechii.
105
ABG
Interpretarea gazelor sanguine arteriale

Recoltarea gazelor sanguine arteriale (ABG) este una din cele mai
comune analize efectuate în Terapie Intensivă. Coroborat cu constatările
clinice, ABG poate ghida managementul pacientului şi monitoriza
răspunsul acestuia la tratament. Înţelegerea modului de interpretare a
ABG este o responsabilitate importantă a asistentului de Terapie Intensivă.
ABG măsoară pH-ul, presiunea parţială a oxigenului (PaO2), presiunea
parţială a dioxidului de carbon (PaCO2), nivelul bicarbonatului şi excesul
de baze (BE) din sânge. Aceste valori reflectă schimbul de gaze, ventilaţia
şi statusul acido-bazic al pacientului.
Indicaţia recoltării ABG

O analiză ABG poate furniza informaţii vitale; cu toate acestea, recoltarea
nu trebuie efectuată în mod obişnuit ci mai degrabă atunci când este
cerută de starea clinică a pacientului. Câteva indicaţii comune pentru
recoltarea ABG includ:
• Evaluarea oxigenării şi ventilaţiei.
• Monitorizarea statusului acido-bazic.
• Monitorizarea nivelurilor de electroliţi şi a hemoglobinei.
• Măsurarea exactă a glicemiei.
• Ca răspuns la o modificare clinică (ex. desaturare, efort respirator
crescut, modificare a stării de conștiență, tahicardie, hipotensiune
arterială, aritmii).
• Evaluarea răspunsului pacientului la o intervenţie sau la modificarea
managementului.
Paşii de urmat pentru recoltarea sângelui arterial

1. Pregătiţi o seringă goală de 5 ml şi o seringă de 2,5 ml heparinizată
sau o seringă pre-heparinizată.
2. Scoateţi capacul de la robinetul cu 3 căi şi ştergeţi robinetul cu alcool.
3. Folosiţi seringa de 5 ml pentru a aspira 3 ml de sânge şi aruncați-l.
4. Folosiţi seringa heparinizată pentru a aspira uşor 2 ml de sânge.
5. Asiguraţi-vă că nu există bule de aer în seringă.
6. Spălaţi tubul cu ser fiziologic sau cu dispozitivul de spălare.
7. După recoltare, acoperiţi portul robinetului folosind o tehnică
aseptică.
8. Scoateţi bulele de aer din seringă.
9. Efectuaţi analiza ABG conform politicii spitalului (fie în Terapie
Intensivă fie trimiteţi seringa acoperită, în gheaţă la laborator).
Valori ABG normale

Parametru Valoare normală
pH 7.35 – 7.45
PaCO2 4.7 – 6 kPa sau 35-45 mmHg
PaO2 10 – 13 kPa sau 75-100 mmHg
Bicarbonat 22 – 26 mmol/L
Excesul de baze -2 - +2 mmol/L
Tabel 1. Valorile ABG normale
107
pH
Ph-ul ne arată nivelul ionului de hidrogen (H+) din sânge. Indică dacă pacientul
prezintă acidoză (H+ mare) sau alcaloză (H+ mic). Alcaloza sau acidoza pot fi
prezente chiar dacă pH-ul este normal fenomen numit compensare şi se va
discuta mai departe în acest capitol.
PaO2
Presiunea parţială a oxigenului din sângele arterial. PaO2 reflectă oxigenarea
sângelui. Un PaO2 mic indică faptul că sângele nu este oxigenat corespunzător
şi că pacientul este hipoxemic.
PaCO2
• Presiunea parţială a dioxidului de carbon din sângele arterial.
• Reflectă ventilaţia pacientului.
• PaCO2 mare indică hipoventilație.
• PaCO2 mic indică hiperventilaţie.
• Hipoventilaţia poate produce acidoză respiratorie iar hiperventilaţia
alcaloză respiratorie.
Bicarbonatul
Reflectă componenta metabolică a echilibrului acido-bazic. O valoare mică de
bicarbonat indică o acidoză metabolică în timp ce o valoare mare de
bicarbonat indică o alcaloză metabolică.
Excesul de baze
Excesul de baze este utilizat pentru a evalua componenta metabolică a
tulburărilor acido-bazice. Indică dacă pacientul prezintă o acidoză metabolică
(exces de baze negativ) sau o alcaloză metabolică (exces de baze pozitiv).
Interpretarea ABG
Paşii de urmat pentru interpretarea ABG

Pentru interpretarea corecta a ABG este necesară o abordare pas cu pas.
1) Primul pas este evaluarea pH.

a) Este pH-ul normal (7,35-7,45), acidotic (<7,35) sau alcalotic (>7,45) ?
2) Al doilea pas implică evaluarea pH-ului anormal, se datorează plămânilor
(respirator) sau rinichilor (metabolic) ?
a) Dacă este o problemă respiratorie, CO2 va fi anormal. pH-ul şi CO2 se
vor modifica în direcţii opuse ( în timp ce pH-ul scade, creşte CO2).
b) Dacă este o problemă metabolică, bicarbonatul va fi anormal. pH-ul şi
bicarbonatul se vor mişca în aceeaşi direcţie (în timp ce pH-ul creşte,
creşte şi bicarbonatul).
c) Observaţie:Dacă pH-ul este normal, este important să se evalueze
dacă CO2 şi bicarbonatul sunt în limite normale, deoarece pacientul
poate prezenta acidoză sau alcaloză dar poate avea loc fenomenul de
compensare.
108
ABG
Compensarea
În general, sistemul pulmonar şi cel renal acţionează împreună pentru
menţinerea unui pH normal. Acest proces este denumit compensare.
Este important de reţinut că acidoza / alcaloza pot fi fără compensare,
compensate parţial sau compensate total.
Fără compensare
pH-ul este anormal iar „cealaltă” valoare, valoarea unde problema nu
apare, este normală (ex. pacientul prezintă o acidoză respiratorie dar
bicarbonatul nu a crescut ca mecanism de compensare; nu există o
normalizare a pH-ului).
Compensarea parţială
pH-ul este anormal iar „cealaltă” valoare, valoarea unde problema nu
apare, este de asemenea anormală (de ex. pacientul prezintă o acidoză
respiratorie dar HCO3 a crescut în încercarea de a normaliza pH-ul).
Compensarea totală
Ph-ul este normal iar „cealaltă" valoare este anormală şi a normalizat cu
succes pH-ul.
Următorul tabel însumează acest mecanism de compensare.
pH Modificare primară Modificare

compensatoare
Acidoză respiratorie pH ↓ PaCO2 ↑ Bicarbonat ↑
Alcaloză respiratorie pH PaCO2 ↓ Bicarbonat ↓
Acidoză metabolică pH ↓ Bicarbonat ↓ PaCO2 ↓

PaCO2 ↑
Alcaloză metabolică pH ↑ Bicarbonat ↑
Tabel 2. Mecanismele compensatorii
Dacă compensarea observată nu este compensarea aşteptată, pot fi

prezente mai multe tulburări acido-bazice.
Ce produce tulburările acido-bazice?

Tulburare acido-bazică Cauze
Acidoză metabolică A se vedea mai jos

Vărăsături prelungite,
Alcaloză metabolică hipokaliemie, aspirare gastrica.
Acidoză respiratorie Hipoventilaţie, pneumonie, edem

pulmonar, embolie pulmonară şi astm.
Alcaloză respiratorie Cereri metabolice crescute - septicemie,
febră, sarcină, anxietate şi durere.
Tabel 3. Cauzele tulburărilor acido-bazice
109
În determinarea cauzei unei acidoze metabolice, poate fi utilă calcularea deficitului

anionic.
Deficitul anionic
Prin calcularea deficitului anionic se poate determina cauza acidozei metabolice. Un
deficit anionic normal are valoarea 12. Se calculează cu ajutorul formulei:
AG = Na – (Cl + HCO3)
Deficitul anionic <12 indică o acidoză cu deficit anionic normal ≥12 indică o acidoză cu
deficit anionic mare.
Deficit anionic crescut Deficit anionic normal
Acidoză lactică Pierderi gastrointestinale
• Sepsisi sever Drenaj biliar
• Isc h e m i e i n t e s t i n a l ă Acidoză renală tubulară
• Şoc prelungit
• Cetoacidoză indusă de
administrarea de Metformin
• Intoxicaţie cu salicilaţi,
metanol
Tabel 4. Cauzele acidozei cu deficit anionic normal şi crescut
Lactatul
O creştere a lactatului seric poate reflecta metabolismul anaerob ca urmare
a hipoperfuziei tisulare.
Exemple de interpretare ABG

Exemplul 1
FiO2 0,5
pH 7,23
PaO2 8 kPa sau 60 mmHg
PaCO2 8,1 kPa sau 60,7mmHg
Bicarbonat 30 mmol/L
Exces de baze +3 mmol/L
SaO2 86%
Interpretare :
• PaO2 redus, PaCO2 mărit şi bicarbonat mărit
• Aceasta reprezintă o acidoza respiratorie, parţial compensată.
Exemplul 2
FiO2 0,3
pH 7,54
PaO2 12,1 kPa sau 90 mmHg
PaCO2 2,9 kPa sau 21mmHg
Bicarbonat 21 mmHg
Exces de baze +2
SaO2 95%
Interpretare :
• pH mărit, PaCO2 redus şi bicarbonat normal
• Alcaloză respiratorie fără compensare.
110
ABG
Exemplul 3
FiO2 0,4
pH 7,23
PaO2 29,9 kPa sau 224 mmHg
PaCO2 3,3 kPa sau 24,7mmHg
Bicarbonat 12 mmol/L
Exces de -10 mmol/L
baze SaO2 98%
Interpretare :
• pH-ul redus indică acidoză.
• Bicarbonatul scăzut indică faptul ca este metabolică.
• PaCO2 scăzut indică faptul că este parţial compensată.
111
Evaluarea Neurologică
Evaluarea neurologică
Evaluarea neurologică este o procedură esenţială în îngrijirea
pacientului critic. Evaluarea neurologică a pacientului permite
personalului medical să detecteze anormalităţile şi modificările
sistemului nervos al pacientului. Evaluarea neurologică necesită
evaluarea următoarelor :
• Nivelul de conştienţă,
• Pupilele,
• Forţa musculară a membrelor,
• Nervii cranieni,
• Semnele vitale.
Evaluarea nivelului de conştienţă

Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important indicator al
funcţiei neurologice şi al modificării neurologice a pacientului. S-au
dezvoltat o serie de instrumente pentru standardizarea evaluării
nivelului de conştienţă al pacientului, precum scala AVPU şi Scala
Glasgow Coma(GCS).
Scala AVPU
Scala AVPU este un instrument de evaluare rapidă a nivelului de
conștiență al pacientului. Reprezintă o simplificare a Scalei Glasgow
Coma (GCS) care se utilizează adesea în timpul abordării ABCDE
pentru a evalua nivelul de "dizabilitate".
• Alert
• Vorbire
• Durere
• Fără reacţie
Procedura evaluării
• Dacă pacientul este complet conştient şi vorbeşte, acesta este
alert (A).
• Dacă pacientul nu este alert, verificaţi dacă răspunde la stimul
verbal (V), de exemplu deschide ochii, dă un răspuns verbal sau
se mişcă.
• Dacă pacientul nu răspunde la stimul verbal, aplicati un stimul
dureros şi verificaţi răspunsul la durere (P), precum deschiderea
ochilor, răspunsul verbal sau mişcarea.
• Dacă pacientul nu răspunde la durere, acesta nu reacţionează (U).
(neresponsiv).
Scala Glasgow Coma(GCS)
GCS este un instrument utilizat în vederea efectuării evaluării

comprehensive a nivelului de conștiență al pacientului.
113
Tabel 1. Scala Glasgow Coma Score
Procedura
Răspunsul ocular :
• Dacă pacientul îşi deschide ochii spontan, scorul este 4.
• Dacă pacientul are ochii închişi, verificaţi dacă îşi deschide ochii la stimul
verbal. În acest caz, scorul este 3.
• Dacă pacientul nu îşi deschide ochii la stimul verbal, atunci aplicaţi
o durere centrală cu ajutorul metodei strângerii muşchiului trapez (Fig. 1),
frecării sternului (Fig. 2) sau presiunii supra-orbitale
(Fig.3). Dacă pacientul îşi deschide ochii la durere, scorul este 2.(în cazul
evaluării din oră în oră, este indicată aplicarea stimulului la nivelul mușchiului
trapez
• Dacă pacientul nu îşi deschide ochii la durere centrală, scorul este 1.
Fig. 1. Strângerea muşchiului trapez
114
Fig. 2. Frecarea sternului
Fig. 3. Presiune supra-orbitală
Răspunsul verbal :
• Cereţi pacientului să vă spună ziua şi data, locaţia şi numele
său. Dacă pacientul răspunde corect la toate întrebările, scorul
este 5.
• Dacă pacientul răspunde la întrebări dar este confuz cu privire la
întrebările referitoare la timp, loc sau persoană, scorul este 4.
• Dacă pacientul nu poate răspunde la întrebări corect şi nu poate
participa la conversaţie, scorul este 3.
• Dacă pacientul geme sau suspină şi nu poate articula nici un
cuvânt, scorul este 2.
• Dacă pacientul nu are nici un răspuns verbal, scorul este 1.
Răspunsul motor :
• Cereţi pacientului să îndeplinească comenzi simple, precum
strângerea mâinilor apoi să le dea drumul sau să scoată limba.
Dacă urmează comenzile, scorul este 6.
• Dacă pacientul nu poate urma comenzi, aplicaţi o durere
centrală.Dacă pacientul face o mişcare intenţionată spre stimulul
dureros când se aplică durerea centrală, atunci localizează
durerea şi scorul este 5 (Figura 4).
115
Fig. 4. Localizarea durerii
• Dacă pacientul nu face o mişcare intenţionată spre stimuli dureroşi, aplicaţi

stimulul dureros pe fiecare membru. Dacă încearcă să retragă membrul de
la stimul dureros, scorul este 4 (Fig. 5).
Fig. 5. Retragerea la durere
• Dacă pacientul îşi îndoaie cotul în mod rigid ca răspuns la stimul dureros,
denumită postură decorticată, scorul este 3 (Fig. 6).
Fig. 6. Postura de decorticare
• Dacă pacientul îşi întinde braţele pe lângă corp cu pumnii rotiți spre exterior,
denumită postură decerebrată, scorul este 2 (Fig. 7).
116
Fig. 7. Postura de decerebrare
• Dacă pacientul nu face nici o mişcare ca răspuns la stimulii

dureroşi, scorul este 1.
Puncte importante :
• GCS minim este 3 din 15.
• Înainte de efectuarea unei evaluări neurologice asupra
pacientului, trebuie examinat istoricul pacientului pentru limitări
în efectuarea unei evaluări exacte, precum barierele
lingvistice, afecţiunile de auz şi văz, prezenţa traheostomiei,
leziunile coloanei vertebrale, paralizia membrelor, etc. Aceste
bariere trebuie depăşite, dacă este posibil, cu ajutorul
membrilor familiei, interpreţilor, mijloacelor de comunicare,
aparatelor auditive, etc.
• Utilizarea sedativelor şi a musculorelaxantelor trebuie luate în
considerare. GCS nu trebuie efectuată pe un pacient sub
sedare sau paralizie indusă medicamentos. Administrarea
sedativelor trebuie oprită pentru a efectua o evaluare exactă a
pacientului.
• Trebuie observate semnele de tulburări de vorbire ale
pacientului, precum dizartria, disfazia şi afazia care pot afecta
GCS.
• Stimulul dureros trebuie să fie dureros.
• Modificarea GCS cu 2 puncte sau mai mult reprezintă o
modificare semnificativă a stării pacientului, necesitând o
reevaluare medicală.
• De asemenea, luaţi în considerare cauzele extracraniene al
nivelului scăzut de conştienţă, precum hipoxia, anumiţi agenţi
medicamentoşi şi tulburări metabolice.
Evaluarea pupilelor
Evaluarea pupilelor este utilizată împreună cu GCS pentru a
monitoriza disfuncţia şi deteriorarea neurologică.
Răspunsul pupilelor este controlat de nervii cranieni II şi III.
Pupilele normale au aceeaşi dimensiune bilateral, în jur de 2 – 6
mm şi sunt rotunde.
Răspunsul consensual la
lumină: lumina strălucitoare
într-un singur ochi produce
constricția pupilei în celălalt
Procedura
ochi Pentru evaluarea reactivităţii pupilelor, asiguraţi-vă că lumina din
cameră este obscură. Aduceţi o sursă de lumină înspre ochi din
partea laterală a ochiului spre pupilă. Cu cât sursa de lumină este
mai mică, cu atât este mai bine. Observaţi dimensiunea, forma,
reactivitatea la lumină şi răspunsul consensual al pupilelor (Fig.8).
117
Fig. 8. Evaluarea reactivităţii pupilare
Observaţii
Diumensiunea pupilelor :
• Pupilele sunt măsurate în milimetri cu ajutorul unei scale uniforme.
• Ambele pupile trebuie să aibă aceeaşi dimensiune. Pupilele inegale
(denumită anizocorie) pot indica o presiune pe nervul oculomotor sau o
ischemie a trunchiului cerebral; cu toate acestea, aproximativ 15% din
populaţie are anizocorie fara o condiţie patologică.
Fig. 9. Pupile midriatice
• Pupilele contractate (miotice) sunt observate la pacienţii care folosesc

droguri, precum opiaceele, antipsihoticele, agenţii colinergici şi
medicamente de chimioterapie. De asemenea, sunt observate la pacienţii
cu sindromul Horner sau hemoragie pontină.
• Pupilele mari pot fi observate la pacienţii care utilizează anumite droguri,
după dilatarea pupilară farmacologică, la pacienţii cu paralizie a nervului
cranian III şi la pacienţii cu leziuni traumatice de iris sau orbită.
• Pupilele dilatate (midriatice) reprezintă o stare anormală. O singură pupilă
dilatată sau pupilele dilatate bilateral pot indica o leziune a nervului cranian
III, o leziune orbitală sau o presiune intra-craniană crescută. Pupilele
dilatate bilateral pot fi de asemenea cauzate de utilizarea anumitor
medicamente, precum medicamentele anticolinergice.
Forma pupilelor :
• Pupilele normale au formă rotundă.
• Pupilele ovoidale au formă ovală. Acest lucru poate indica
o hipertensiune intra-craniană şi poate fi un semn precoce al hernierii
transtentoriale (Fig. 10).
• Pupilele cu formă neregulată pot fi observate la pacienţii cu leziuni
traumatice orbitale, irită sau glaucom (Fig.11).
118
Fig. 10. Pupilă ovoidală
Fig. 11. Pupilă neregulată
Reactivitatea la lumină :
• Reacţia rapidă este răspunsul normal. Pupilele se contractă la
lumină şi se dilată rapid când sursa de lumină este îndepărtată.
Fig. 12. Răspuns normal la lumină. Ambele pupile răspund la lumina îndreptată
spre un ochi
• Reacţia lentă a pupilei la lumină este observată la pacienţii

care sunt sub influenţa anumitor medicamente sau condiţii
care afectează nervul cranian II sau III, precum presiunea
intra-craniană crescută.
• Pupilele fixe sau nereactive nu au nici o reacţie la lumină.
Acest lucru este observat în condiţiile în care se comprimă
nervul cranian III, precum hernierea cerebrală, hipoxia severă
sau ischemia.
• Fenomenul hippus înseamna alternarea pupilelor între
dilatare şi contractare. Este adesea asociat cu semnele
timpurii ale hernierei transtentoriale sau poate indica o
activitate de criză epileptică.
119
Răspunsul consensual la lumină :
• Introducerea luminii într-unul din ochi ar trebui să producă contractarea

pupilei, denumită răspuns direct şi ar trebui să producă o contractare
similară la celălalt ochi, denumită răspuns consensual. Acest răspuns
consensual indică faptul că sunt intacte căile aferente. Lipsa răspunsului
consensual indică prezenţa unei leziuni sau distrugeri a nervului optic,
nervului oculomotor sau trunchiului cerebral. Ambele pupile trebuie testate
individual pentru un răspuns consensual la lumină.
Fig. 13. Pupilă dreaptă dilatată fără reacţie. Observaţi că pupila stângă
arată un răspuns consensual normal
Evaluarea forței membrelor

Procedura
• Testaţi forța membrelor pacientului la membrele superioare şi inferioare,
câte un membru odată.
• Începeţi solicitându-i pacientului să îşi ridice piciorul drept de pe pat pentru
a verifica mişcarea membrului împotriva gravitaţiei.
• Testaţi forța piciorului la rezistenţă prin aşezarea mâinii pe genunchi şi
cereţi-i pacientului să vă împingă mâna. Apoi, aşezaţi mâna pe talpă şi pe
partea superioară a labei piciorului şi cereţi-i pacientului să vă împingă
mâna (Fig. 14).
Fig. 14. Testarea puterii piciorului
120
• Pentru a testa forța membrului superior, cereţi-i pacientului să

îşi ridice braţele până la nivelul umerilor pentru a testa
mişcarea împotriva gravitaţiei. Apoi testaţi puterea braţului prin
aşezarea mâinii peste antebraț şi cereţi-i pacientului să vă
împingă mâna.
• Pentru a testa pronaţia, cereţi-i pacientului să îşi închidă ochii
şi să îşi întindă mâinile cu palmele în sus în faţa lui. Observaţi
dacă braţul se deplasează spre exterior sau în jos, indicând
slăbiciune (Fig.15).
Fig. 15. Evaluarea forței membrelor: pronaţia
121
Observaţii
Gradul Observaţii
Nu este vizibilă contracţia musculară.
1
Contracţia musculară este vizibilă dar nu există mişcare în
articulaţie.
2 Mişcarea activă a articulaţiei este posibilă cu eliminarea
gravitaţiei .
3 Mişcarea poate depăşi gravitaţia dar nu şi rezistenţa
impusă.
4 Grupul de muşchi poate depăşi gravitaţia şi o oarecare
rezistenţă.
5 Forță completă şi normală contra unei rezistenţe.
Tabel 2. Scala Consiliului Medical de Cercetare (MRC) pentru puterea muşchilor
Evaluarea nervilor cranieni

Există 12 perechi de nervi cranieni care provin direct din creier. Nervii cranieni
nu sunt testaţi întotdeauna ca parte a evaluării neurologice; cu toate acestea,
prezenţa anumitor semne clinice sau simptome pot indica necesitatea evaluării
nervilor cranieni. Aceste semne clinice şi simptome includ schimbarea
dimensiunii, formei şi reactivităţii pupilelor, modificarea mişcării ochilor, prezenţa
diplopiei sau nistagmusului, prezenţa vocii răguşite, dezvoltarea slăbiciunii
faciale sau a salivării şi modificări ale senzaţiei faciale, vederii sau simţului
olfactiv. Echipa medicală trebuie notificată cu privire la orice semne clinice care
indică disfuncţia nervilor cranieni.
Semnele vitale
Centrul respirator şi cel cardiac sunt localizate în trunchiul cerebral. Modificarea
semnelor vitale ale pacientului poate indica o compresiune asupra acestor
centre datorită creşterii presiunii intra-craniene şi a hernierii iminente.
Următoarele modificări a semnelor vitale pot indica o schimbare a statuslui
neurologic, în special la pacientul cu un nivel scăzut de conștiență:
• Frecvenţă respiratorie scăzută,

• Respiraţie neregulată,
• Bradicardie,
• Aritmii cardiace,
• Creşterea tensiunii arteriale sistolice,
• Presiunea pulsului crescută.
122
Hipertensiunea intra-craniană
Presiunea intra-craniană (PIC) este presiunea din interiorul

craniului şi, implicit, din ţesutul cerebral şi lichidul cefalorahidian
(LCR). PIC este afectată de câțiva factori: tuse, presiune intra-
abdominală, durere şi tensionare. Cu un mecanism compesator
cerebral intact, PIC se poate menţine între 5 şi 15 mmHg .
Hipertensiunea intra-craniană este o condiţie în care presiunea
în interiorul craniului creşte. Această condiţie poate avea loc
încet sau rapid în funcţie de cauză. Dacă nu se intervine cu
tratament medical, hipertensiunea intra-craniană poate duce la
ischemie cerebrală şi, prin urmare, la moarte cerebrală.
Cauzele comune ale hipertensiunii intra-craniene includ:

• Tumori cerebrale.
• Hidrocefalia, o creştere a LCR în ventriculi.
• Infecţiile precum encefalita sau meningita.
• Anomalii vasculare, precum malformaţiile
arterio-venoase sau anevrismele.
• Leziunile cerebrale traumatice.
• Hemoragia cerebrală.
Ipoteza Monro-Kellie
Ipoteza Monro-Kellie descrie relaţia dintre PIC, PPC şi volumul

de sânge, ţesut cerebral şi LCR din craniu. Ipoteza afirmă că
cutia craniană este un compartiment rigid care conţine 80%
materie cerebrală, 10% sânge intravascular şi 10% LCR. Dacă
una din aceste componente creşte (de exemplu, o tumoră pe
creier care măreşte cantitatea de materie cerebrală sau
hidrocefalie care creşte cantitatea de LCR), trebuie compensată
printr-o scădere a volumului unuia din celelalte componente.
Acest mecanism previne o creştere a presiunii intra-craniene.
Unul din principalele mecanisme compensatorii pentru

menţinerea echilibrului volumului în craniu este volumul LCR.
Corpul va compensa o creştere a volumului prin şuntarea LCR
pe canalul spinal, reducând prin urmare volumul LCR din craniu.
Dacă echilibrul nu se restabileşte astfel, atunci sângele din
vasele cerebrale deasemenea va fi şuntat din creier. Aceste
mecanisme pot compensa o creştere a volumului până la
aproximativ 100 ml. Orice altă creştere a volumului va duce la o
creştere a PIC.
Dacă PIC continuă să crească, mecanismele compensatorii se

vor epuiza iar o creşterea volumului poate duce la o creştere
bruscă a PIC (Fig. 1). Dacă presiunea devine foarte mare,
materia cerebrală este şuntată prin canalul Monro, comprimând
trunchiul cerebral, zona esenţială respiraţiei şi funcţiilor
neurologice. Dacă această presiune nu este eliberată rapid,
poate avea consecinţe fatale asupra pacientului.
123
Presiunea intra-craniană
Volumul leziunii înlocuitoare de spațiu
Fig. 1. Relaţia dintre volumul leziunii care ocupă spaţiul intra-cranian şi presiunea intra-craniană
Presiunea de perfuzie cerebrală

Presiunea intra-craniană (PIC) este un factor determinant major al presiunii de
perfuzie cerebrală, care, la rândul lui, determină fluxul sanguin cerebral.
Livrearea oxigenului la creier este dependentă de conţinutul de oxigen arterial

şi fluxul sanguin cerebral. Fluxul sanguin cerebral este, la rândul lui, dependent
de presiunea de perfuzie cerebrală, care este, de regulă, afectată în etape
incipiente după leziunea cerebrală. Presiunea de perfuzie cerebrală(PPC)
reprezintă diferenţa dintre presiunea arterială medie (TAM) şi presiunea intra-
craniană (PIC). În general, PPC este menţinută peste 60 mmHg pentru a
asigura o perfuzie adecvată a creierului; cu toate acestea, este important să se
verifice politica spitalului.
PPC = TAM – PIC
Monitorizarea presiunii intra-craniene

Pregătirea sistemului de monitorizare PIC
• Folosiţi tehnica aseptică pentru priming-ul (umplerea) sistemul de
drenaj ventricular extern (DVE) şi a transductorului cu ser fiziologic
0.9% steril.
• Cateterul DVE este curăţat cu clorhexidină şi conectat aseptic la
sistemul DVE.
• Toate conexiunile trebuie strânse şi verificate pentru a preveni
scurgerile sau infecţia.
• Folosiţi pansamente adezive pentru a pansa locul de inserţie al DVE.
• Nivelul traductorului PIC va fi menţinut la nivelul tragusului (nodulul
părţii interioare a urechii pacientului).
124
Figura 2. Sistemul de monitorizare PIC. Reţineţi că serul fiziologic folosit pentru

pregătirea sistemului ar trebui să fie îndepărtată sau ar trebui să fie luate măsuri de
precauţie pentru a preveni perfuzia accidentală a serului prin cateter în creier.
Monitorizarea formei de undă a PIC

Când monitorizăm PIC, valoarea şi forma undei trebuie să fie
evaluate. Sistemul trebuie recalibrat la începutul fiecărei ture sau
dacă există o modificare bruscă a PIC. Transductorul PIC
trebuie repoziţionat la începutul fiecărei ture şi ori de câte ori
pacientul este mobilizat. Este crucial să se monitorizeze forma
de undă PIC şi să se notifice personalului medical dacă nu
sunteţi sigur/ă cu privire la forma de undă sau la modificările
PIC.
PIC normal la adult este între 5 şi 15 mmHg.
Fig. 3. Forma de undă de PIC normală
Fig. 4. Forma de undă PIC amortizată (aplatizată)
O formă de undă PICamortizată poate fi produsă de:

• Localizarea incorectă a vârfului transductorului DVE.
• Obstrucţionarea sistemului DVE cu bulele de aer, sângele
sau resturi de țesut în cateter .
• Dacă pacientul a suferit o craniectomie decompresivă
(lipsa osului împiedică reflectarea semnalului).
Când forma de undă PIC devine plată sau amortizată, va trebui să:
• Să evaluaţi statusul neurologic al pacientului.
• Să renivelaţi transductorul.
• Să recalibraţi transductorul.
• Verificaţi poziţionarea tuturor robinetelor de închidere cu 3 căi
în sistem pentru a vă asigura că nu blochează linia de
monitorizare şi transductorul.
125
• Ridicaţi apoi coborâţi biureta DVE pentru a evalua dacă LCR din tub este
oscilant. Dacă oscilează, DVE nu este blocat complet.
• Verificaţi cateterul DVE pentru a vă asigura că nu este îndoit sau deplasat.
• Informaţi medicul care poate spăla sistemul PIC pentru a testa dacă
sistemul este blocat sau nu. În cazul în care cateterul este blocat, poate fi
necesară reintroducerea cateterului DVE.
Semnele clinice şi simptomele hipertensiunii intra-

craniene:
O serie de alte semne şi simptome poate indica o presiune intra-craniană
crescută. Acestea includ:
• Dureri de cap
• Greaţă şi vărsături
• Agitaţie
• Ameţeală
• Diminuarea nivelului de conştienţă
• Modificări pupilare
• Hipertensiune şi bradicardie
• Scăderea frecvenţei respiratorii
• Modificări în tipul respiraţiei
• Convulsii
Intervenţiile de nursing în caz de PIC mărită Evaluarea neurologică regulată
• Evaluaţi GCS pacientul cel puţin o dată pe oră. Dacă GCS a scăzut cu 2
sau mai multe puncte sau dacă pacientul prezintă modificarea pupilelor,
notificaţi imediat un asistent senior sau medicul.
Notă. Evaluarea GCS în fiecare oră poate să nu fie adecvată pentru un
pacient profund sedat cu GCS 3. Verificaţi împreună cu personalul medical
frecvenţa evaluărilor GCS la aceşti pacienţi.
• Predarea exactă la sfârşitul turei / în pauză a GCS este crucială pentru
detectarea precoce a modificării statusului neurologic.
Poziţionarea
• Dacă nu este contraindicat, pacientul trebuie poziţionat cu capul ridicat (la
30-40 grade), cu capul în ax neutru faţă de corp pentru a preveni
obturarea reîntoarcerii venoase cerebrale.
• La pacienţii care au suferit o craniectomie decompresivă, capul trebuie să
fie liber de orice presiune pe partea capului de unde a fost înlăturat osul.
Este important ca acești pacienți să fie întorși cu un membru al
personalului ce le ţine capul pentru a se asigura că ţesutul cerebral al
acestora nu este comprimat de obiecte.
• Consultaţi personalul medical dacă gulerele cervicale pot fi înlăturate sau
înlocuite cu saci de nisip pentru pacienţii cu GCS 3 pentru a îmbunătăţi
reîntoarcerea venoasă cerebrală.
126
Gruparea sarcinilor de îngrijire

• Grupați activităţile de îngrijire, precum mobilizarea unui
pacient, spălarea la pat, îngrijirea ochilor şi a cavităţii bucale
pentru a evita stimularea excesivă a pacientului.
• Dacă PIC este mare în mod persistent, activitatea de îngrijire
(precum îngrijirea escarelor) poate necesita limitare,
deoarece creierul pacientului este prioritar.
Intervenţiile medicale pentru
prevenirea creşterii PIC
Controlul tensiunii arteriale
• Menţinerea PPC conform instrucţiunilor medicilor, în general
>60mmHg
• Utilizând principiul TAM-PIC =PPC, un pacient cu o PIC mărită
va necesita menţinerea TAM peste limitele normale (ex. un
pacient cu PIC de 20mmHg va necesita un TAM de 80mmHg
pentru a menţine o PPC de 60 mmHg)
• Poate fi necesară administrarea de fluide sau a
vasopresoarelor pentru a se asigura că se menţine un PPC
adecvat.
Reglarea temperaturii
• Pacienţii febrili au o rată metabolică crescută, care creşte
cererea de oxigen cerebral şi creşte dezechilibrul dintre livrarea
şi nevoia de oxigen.
• Este importantă menţinerea normotermiei la pacientul cu PIC
mărită. În unele cazuri, pacienţii pot fi răciţi activ cu ajutorul unui
echipament pentru a le scădea temperatura; limitele de
temperatură vor fi stabilite de către personalul medical.
• Notă: aveţi grijă când aplicaţi gheaţa sau echipamentele de
răcire, deoarece pot induce frisoane, care pot mări PIC. Dacă
au loc frisoane, consultaţi echipa medicală, deoarece pot fi
necesare relaxante musculare.
Reglarea dioxidului de carbon

• Reglarea dioxidului de carbon este importantă în controlul PIC.
• Dioxidul de carbon influenţează vasodilataţia şi vasoconstricţia.
Un nivel ridicat de CO2 produce vasodilataţie cerebrală. Acest
lucru creşte volumul de sânge intra-cranian şi, prin urmare, PIC.
În sens contrar, un nivel de CO2 redus produce vasoconstricție,
reducând fluxul sanguin cerebral. Dacă se prelungeşte, această
hipoperfuzie poate cauza ischemie cerebrală şi infarct.
• În cazul unei creşteri bruşte, necontrolate a PIC, hiperventilaţia
poate fi utilizată ca metodă de reducere a PIC, deşi aceasta ar
trebui evitată pentru un management pe termen lung.
• Multe instituţii au ca obiectiv un PaCO2 de 4,5-5 kPa (35-45
mmHg) la pacienţii cu PIC mărită.
127
Sedarea
Sedarea este utilizată pentru controlul PIC mărite datorită efectului reducerii
durerii, agitaţiei şi a ratei metabolice cerebrale. Sedativele cu acţiune scurtă şi
lungă pot fi folosite în combinaţie una cu cealaltă şi pot fi titrare conform PIC.
Alegerile şi combinaţiile de sedative depind de practica unităţii.
Unele sedative comune pentru controlul PIC sunt midazolamul, propofolul,

fentanilul şi morfina. Pacienţii care sunt sedaţi necesită monitorizare PIC sau
examinare CT frecventă, deoarece modificarea neurologică este mascată de
efectele sedativului.
Relaxanţii musculari
Relaxanţii musculari sunt utilizaţi pentru controlul PIC prin prevenirea frisoanelor
şi a tusei, care pot creşte PIC. Pacienţilor cărora li se administrează un relaxant
muscular trebuie să li se administreze şi sedative. Relaxanţii musculari pot fi
administraţi sub formă de doză bolus sau perfuzie continuă. Pentru perfuzie
continuă, monitorizaţi gradul de paralizie folosind un neurostimulator. Semnele
unui pacient care este paralizat dar sedat necorespunzător, includ tahicardia şi
hipertensiunea arterială.
Terapia osmotică / serul hiperton

• Manitolul este un diuretic osmotic utilizat la tratarea hipertensiunii intra-
craniene necontrolate. Produce un gradient osmotic de-a lungul barierei
hematoencefalice, producând un mediu hiperosmotic în sânge şi ducând la
trecerea apei din țesutul cerebral în vasele de sânge
• Serul hiperton (clorura de sodiu 3%) foloseşte acelaşi principiu.
Coma barbiturică
Coma barbiturică poate fi utilizată la pacienţii cu PIC ridicată care nu răspund la

tratamentul convenţional. Reduce rata metabolică cerebrală coroborat cu
reducerea fluxului sanguin cerebral. În plus, terapia barbiturică poate contribui
şi la conservarea funcţiei neuronilor. Este administrată sub formă de bolus
urmat de infuzie continuă (în mod ideal titrată la modelul supresiei EEG).
Intervenţii chirurgicale în managementul PIC
• Poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a elibera presiunea intra-

craniană şi a elimina sau repara condiţiile speciale, precum tumoarea,
drenajul hemoragiei, clemele vasculare, ocluzie endovasculară cu spirale
metalice, embolizarea sau o varietate de alte afecţiuni chirurgicale.
• Introducerea drenajului ventricular extern (care poate fi utilizat la
monitorizarea PIC) poate fi necesară pentru drenajul LCR.
• În cazul în care presiunea intra-craniană este necontrolată, se poate lua în
considerare o craniectomie decompresivă (înlăturarea unor porţiuni din
craniul pacientului pentru a permite extinderea ţesutului cerebral edemaţiat.
128
Sedarea
Sedarea
Sedativele sunt frecvent folosite în Terapie Intensivă din mai multe
motive, inclusiv pentru prevenirea dissincroniei ventilator-pacient,
toleranţa sondei endotraheale, reducerea durerii, agitaţiei, delirului,
promovarea somnului şi controlul presiunii intra-craniene. Sub-
sedarea sau supra-sedarea pacienţilor poate înrăutăţi rezultatul clinic.
Din acest motiv, instrumentele de evaluare a sedării trebuie utilizate
împreună cu terapia de sedare pentru a evalua în mod obiectiv nivelul
de sedare al pacientului. Scopul managementului sedării este ca
pacientul să fie treaz şi confortabil, cu durere minimă.
Scoruri de sedare în Terapie Intensivă

Există câteva scoruri de sedare utilizate în Terapie Intensivă. Două din cele
mai comune şi valabile instrumente sunt Scala de sedare-agitaţie Richmond
(RASS) şi Scala de sedare-agitaţie Riker (SAS).
Scala de sedare-agitaţie Richmond (RASS)

RASS este un instrument cu scală de sedare obiectiv şi valabil care are la
bază observarea pacientului.
Combativ: se luptă
sau opune rezistenţă
Tabel 1. Scorul RASS
Paşii de urmat pentru efectuarea RASS

1. Observaţi pacientul.
2. Dacă pacientul este agitat sau neliniştit, notaţi corespunzător (+1
la +4).
3. Dacă pacientul este treaz, alert şi calm, notaţi (0).
4. Dacă pacientul este somnolent sau moleşit, cereţi-i pacientului
să îşi deschidă ochii şi notaţi curespunzător (-1 la -3).
129
5. Dacă pacientul nu răspunde la stimularea verbală, aplicaţi stimularea fizică

dureroasă şi notaţi corespunzător (-4 la -5).
Scala de sedare-agitaţie Riker (SAS)
Instrument similar cu scala de sedare obiectivă care are la bază observarea
pacientului.
Tabel 2. Scorul SAS
Paşii de urmat pentru efectuarea SAS

1. Observaţi pacientul.
2. Dacă pacientul este treaz şi agitat, notaţi conform comportamentului (SAS
5-7).
3. Dacă pacientul este treaz sau se trezeşte uşor la stimularea prin voce, SAS
este 4 (“Calm şi cooperant” deoarece pacientul poate dormi).
4. Dacă sunt necesari mai mulţi stimuli, precum strângerea muşchiului trapez
sau frecarea sternului, dar pacientul se trezeşte în cele din urmă, SAS este3.
5. Dacă pacientul se trezeşte la stimuli fizici puternici dar nu până la punctul de
a răspunde sau respectă comenzi, SAS este 2.
6. Dacă pacientul prezintă un răspuns slab sau nu prezintă nici un răspuns la
stimulii fizici dureroşi, SAS este 1.
Evaluarea clinică a delirului

Delirul este o stare caracterizată de o modificare acută sau de o fluctuaţie a
statusului mental, lipsă de concentrare, gândire dezorganizată şi hiperactivitate sau
hipoactivitate. Tratamentul delirului include terapii farmacologice şi nefarmacologice.
Farmacologice :
• A se vedea secţiunea „Sedative comune utilizate în Terapie Intensivă" de mai
jos.
Non-farmacologice :
• Reorientarea pacientului în ceea ce priveşte timpul şi locul
• Identificarea cauzelor / factorilor de stres
• Asigurarea mijloacelor de comunicare dacă pacientul nu poate comunica
normal.
130
Sedarea
• Promovarea somnului pe timpul nopţii.

• Încurajarea mobilizării pe timpul zilei.
Sedative uzuale folosite în Terapie Intensivă

• Midazolam (Dormicum): o benzodiazepină cu efect amnezic,
sedativ şi hipnotic dar fără efecte analgezice. Poate fi administrat
sub formă de bolus sau perfuzie continuă. Poate produce
hipotensiune arterială şi depresie respiratorie.
• Propofol: Un medicament cu acţiune scurtă cu efecte
sedative, hipnotice, anxiolitice şi amnezice dar fărăe fecte
analgezice. Poate fi administrat sub formă de bolus sau perfuzie
continuă. Datorită duratei scurte, se utilizează la pacienţii care
necesită trezire frecventă. Poate produce hipotensiune arterială
şi depresie respiratorie dependentă de doză.
• Fentanyl: Un sedativ analgezic opioid, care se poate
administra sub formă de bolus sau perfuzie continuă.
• Morfina: Un sedativ analgezic opioid, care se poate
administra sub formă de bolus sau perfuzie continuă.
• Dexmedetomidine: Un antagonist alfa-2 cu proprietăţi
sedative şi analgezice opiode slabe fără producerea depresiei
respiratorii. Este administrat sub formă de perfuzie continuă timp
de 24 ore. Poate produce hipotensiune şi bradicardie.
• Haloperidol: Un medicament anti-psihotic cu efect sedativ şi
antiemetic, poate fi administrat sub formă de bolus.
Relaxantele musculare în Terapie Intensivă

Relaxanţii musculari pot fi necesari în managementul pacientului
din Terapie Intensivă pentru a facilita procedurile medicale,
controla hipertensiunea intra-craniană şi evita dissincronia cu
ventilatorul.
Consideraţii cu privire la îngrijire

• Relaxanţii musculari nu asigură sedare sau analgezie, astfel
este esenţial să se asigure că un pacient căruia i se
administrează relaxanţi musculari, să i se administreze
sedare şi analgezie corespunzătoare.
• Observaţi semnele vitale pacientului paralizat dar sedat
necorespunzător, precum tahicardia şi hipertensiunea
arterială.
• Relaxanţii musculari pot fi administraţi sub formă de bolus sau
perfuzie continuă, în funcţie de medicamentele utilizate şi de
indicația de utilizare .
• Pentru a monitoriza efectul relaxantului muscular administrat
sub formă de perfuzie continuă, poate fi utilizat un stimulator
de nerv. Aceasta poate permite titrarea unei doze de relaxant
muscular conform nivelului de paralizie dorit.
• Este important să se asigure că pacientul este pe mod de
ventilaţie controlat înainte de administrarea relaxanţilor
musculari .
131
• Este important să se cunoască efectele secundare şi timpul de înjumătăţire

a oricărui relaxant muscular înainte de administrare.
132
Managementul durerii
Majoritatea pacienţilor admişi în Terapie Intensivă au experienţe
neplăcute în ceea ce priveşte durerea. Evaluarea şi managementul
durerii reprezintă un rol esenţial al asistenților de Terapie Intensivă.
Durerea este o experienţă subiectivă pe care doar pacientul o poate
evalua. Cu toate acestea, pacienţii din Terapie Intensivă nu pot adesea
să raporteze durerea datorită statusului mental alterat, utilizării
ventilaţiei mecanice, agenţilor de sedare şi relaxanţilor musculari care
împiedică comunicarea. Acest lucru a determinat dezvoltarea unor
instrumente obiective de evaluare a durerii. Scopul managementului
durerii este de a ne asigura că pacienţii nu au dureri.
Semnele comune ale durerii
Semnele vitale şi comportamentul pacientului pot furniza indicii că acesta are
dureri. Semnele comune includ:
• Tahicardia
• Hipertensiunea
• Dissincronia cu ventilatorul
• Grimasele
• Împotrivirea la mişcare sau tuse
• Agitaţia şi neliniştea
Instrumente de evaluare a durerii
Autoevaluarea (subiectivă)
Durerea este o experienţă subiectivă şi doar persoana care simte
durerea o poate evalua cu precizie. Prin urmare, oricând este posibil,
trebuie utilizate metodele de autoevaluare a durerii. Pacienţii treji
trebuie întrebaţi pentru a explica tipul, localizarea şi severitatea durerii
pe care o resimt. Pentru a evalua severitatea durerii, se poate utiliza o
scală numerică. Se utilizează o scală numerică cerându-i pacientului
să noteze durerea de la 0 la 10, 0 însemnând fără durere şi 10 durere
extremă. Este important să se asigure că pacientul înţelege scala
înainte de utilizarea acesteia și poate face diferența între durere și
îmbufnare.
Hetero-evaluarea (obiectivă)
Dacă un pacient nu poate auto-raporta durerea, atunci se va utiliza
instrumentul de evaluare obiectivă a durerii. Din instrumentele
disponibile, unul din cele mai valabile şi fiabile este Instrumentul de
Observare a Durerii în Îngrijirea Pacienţilor în Stare Critică (CPOT).
CPOT
CPOT utilizează patru categorii fiecare fiind evaluate la un scor de 0
la 2, pe baza observării comportamentului pacientului. Scorul 0
reprezintă lipsa durerii, numerele mai mari indică un nivel mai ridicat
de durere.
133
Tabel1. Cele patru categorii ale CPOT
Alegerea strategiei de management al durerii

Modificarea scalei de durere a Organizaţiei Mondiale a Sănătatii din Figura 1
subliniază metoda de selectare a strategiei pe baza severităţii durerii.
Exemplele de analgezice utilizate în Terapie Intensivă:

• Non-opioide: Paracetamol, aspirină, ibuprofen, antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS).
• Opioide slabe: Tramadol, codeină.
• Opiode puternice: Morfină, fentanyl, oxicodon, hidromorfină.
Managementul pacientului căruia i se administrează analgezice :
• Monitorizați semnele de depresie respiratorie la un pacient căruia i se
administrează opioide, precum frecvenţa respiratorie <8 pe minut.
• Evaluați semnelor obstrucţionării căilor aeriene, precum sforăitul sau
respiraţie zgomotoasă.
• Informați imediat un medic dacă aveţi dubii.
134
Figura 1. Selectarea analgeziei bazată pe severitatea durerii
Căile de administrare
Enterală
• Uşor de administrat.
• Debut lent.
• Efectul variabil în funcţie de absorbţia din tractul GI.
Intravenoasă
• Debut rapid.
• Impune monitorizarea atentă a efectului medicamentului şi a
efectelor secundare ale acestuia.
• Dispozitiv de analgezie controlată de pacient (PCA) poate fi
utilizat pentru a permite pacientului să-şi amelioreze durerea prin
auto-administrare IV. Impune o monitorizare frecventă a nivelului
de durere şi a semnelor vitale ale pacientului pentru a preveni
supra-sedarea. Se impune şi educarea pacientului.
Analgezia epidurală
• Necesită introducerea unui cateter epidural pentru a permite
administrarea unui opioid şi / sau a unui anestezic local în
spațiul epidural.
• Asigură ameliorarea durerii prin blocarea nervilor spinali când
trec prin spaţiul epidural.
• Efectul analgezic poate fi centralizat pe locul specific al durerii,
în timp ce se reduc efectele secundare asociate cu alte metode
de analgezie, precum greaţa, voma şi sedarea.
• Evaluaţi locul de introducere epidurală cel puţin o dată pe tură
pentru a evalua poziţia cateterului. Revizuiţi în mod regulat
eficacitatea analgezicului.
• Evaluaţi nivelul senzorial şi capacitatea motorie a membrelor
inferioare pentru a detecta blocajele senzoriale şi motorii inutile.
135
Rolul asistentului în managementul durerii
Asiguraţi-vă că efectuaţi evaluări regulate ale durerii.

• Aveţi în vedere utilizarea preventivă a analgezicului pentru efectuarea
procedurilor şi mobilizarea pacientului .
• Observaţi efectele analgezicului, reevaluaţi nivelul de durere.
• Terapia non-farmacologică trebuie de asemenea luată în considerare,
precum terapia diversională, terapia muzicală, aplicarea atelelor, etc.
136
Suportul nutritional
Suportul nutriţional
Asigurarea suportului nutriţional adecvat este o componentă esenţială

a îngrijirii pacienţilor grav bolnavi. Pacienţii de Terapie Intensivă au un
risc ridicat de malnutriție datorită cererilor metabolice crescute care au
loc ca răspuns la stres. Malnutriția este asociată cu morbiditatea şi
mortalitatea crescută datorită funcţiei imunitare afectate, dependenţei
prelungite de ventilator şi vindecării lente a rănilor. Scopul suportului
nutriţional în Terapie Intensivă este de a preveni malnutriția şi
complicaţiile asociate acesteia. Suportul nutriţional este o terapie care
atenuează răspunsul metabolic la stres şi modulează sistemul
imunitar.
Când trebuie asigurat suportul nutriţional ?
În mod ideal, suportul nutriţional trebuie să înceapă în 24-48 ore de la

internarea în Terapie Intensivă, cu excepţia cazului când acest lucru
este contraindicat.
Cerinţele nutriţionale ale pacientului de Terapie

Intensivă
Datorită cerințelor metabolice crescute, aceşti pacienţi necesită mai
multe calorii şi proteine decât o persoană sănătoasă. Pentru a calcula
necesităţile nutriţionale ale unui pacient, este necesară o evaluare a
consumului de energie, a înălţimii, greutăţii şi electroliţilor.
Se poate utiliza un număr de diverse ecuaţii şi calcule pentru a stabili
necesităţile nutriţionale ale pacienţilor Este important să vă reamintiţi
că anumite grupuri de pacienţi au necesităţi nutriţionale mai crescute,
incluzând pacienţii ventilaţi, pacienţii cu arsuri şi septicemie.
Calea de administrare
Nutriția enterală
Hrănirea enterală reprezintă introducerea formulei nutriţionale
complete de lichid direct în stomac sau în intestinul subţire cu ajutorul
unui tub special amplasat.
Indicaţii
• Pacientul care nu poate menţine o alimentare orală adecvată
pentru a-şi îndeplini cerinţele nutriţionale şi la care nutriția enterală
nu este contraindicată.
• Pacientul trebuie să fie prevăzut cu tub nazogastric, tub de hrănire
endoscopică nazo-duodenal, nazo-jejunal, transesofagian sau
sondă de gastrostomie endoscopică percutană.
• Înainte de începerea nutriției, este esenţial să se asigure că sonda
de alimentare este în stomac sau în intestinul subţire prin
ascultare și radiografie toracică (Fig. 2).
137
Fig. 1a. Echipamentul necesar: sondă N-G radio-opac, stetoscop, bandă,

gel lubrifiant, seringă 60 cc, pungă de drenaj (opţională)
Fig. 1b. Măsuraţi lungimea de la vârful nasului pacientului, faceți o curbă în

jurul urechii şi apoi măsuraţi în jos 5 cm sub procesul xifoid. Marcaţi tubul la
acest nivel.
Fig. 1c. Ungeţi capătul tubului cu gel lubrifiant
Fig.1d. Introduceţi tubul în nările anterioare ale pacientului. Tubul trebuie

îndreptat direct spre spatele pacientului în timp ce trece prin cavitatea
nazală şi intră pe gât. Când tubul intră în orofaringe şi alunecă în josul
peretelui posterior faringian, pacientul poate să își activeze reflexul de
vomă. Cereţi-i pacientului să mimeze că înghite sau oferiţi-i apă pe care să
o tragă printr-un pai. Apoi continuaţi să introduceţi tubul în timp ce pacientul
înghite. Odată ce tubul trece de faringe şi intră în esofag, este introdus uşor
în stomac.
138
Fig. 1e. Pentru a evalua aşezarea capătului, aspiraţi lichidul din tub cu o
seringă şi testaţi aciditatea cu hârtie pH. Dacă pH-ul este mic, vârful tubului
este probabil în stomac. Confirmaţi acest lucru cu ajutorul unei radiografii
toracice.
Fig. 1f. Altă metodă este de a asculta cu ajutorul stetoscopului. Injectaţi aer
în tub. Dacă auziţi aer în stomac cu ajutorul stetoscopului, tubul este
probabil în poziţia corectă. Faceţi o radiografie toracică pentru a confirma.
Fig. 1g. Fixaţi tubul cu bandă microporoasă.
139
Fig. 2. Sondă nazogastrică poziţionată corespunzător cu capătul în stomac
Contraindicaţii
• Bolile asociate cu ileus, precum. politraumele cu hemoragie
retroperitoneală
• Obstrucţia sau perforaţie intestinală.
• Hemoragia gastrointestinală activă.
Beneficii
• Nutriţia enterală (EN) este preferată cu excepţia cazului când este
contraindicată, datorită beneficiilor crescute şi complicaţiilor reduse.
• Nutriția enterală menţine integritatea funcţională şi structurală a
epiteliului
• intestinal.
• Intensifică funcţia imunitară. Nosocomial: infecţie
• Reduce incidenţa infecţiei nosocomiale şi dependenţa de ventilator, contractată în spital
îmbunătăţeşte vindecarea rănilor şi reduce mortalitatea
Complicaţiile nutriției enterale

Asociate cu introducerea Asociate cu nutriția
sondei de alimentare
Trauma şi sângerarea Infecţie nosocomială datorită
nazofaringelui. Perforarea, abcesul contaminării bacteriene a
spaţiului faringian. mâncării.
Perforarea esofagului, Greață, disconfort abdominal şi
pneumomediastin. distensie gastrică.
Pneumotorax, hemoragie Regurgitare sau vărsătură.
pulmonară, pneumonie, pleurezie, Aspirarea în plămâni a mâncării.
empiem. Potenţial de interacţiune cu
Perforaţie gastrică, perforaţia medicamente enterale.
intestinelor. Diaree.
Tabel 1. Complicaţiile nutriției enterale
Managementul îngrijirii
• Nutriţia enterală trebuie începută cu o cantitate mică şi crescută încet la
cantitatea ţintă în timp ce se evaluează absorbţia adecvată a alimentelor.
• Unele sonde de nutriție pot fi aspirate. Aceasta trebuie realizată la
fiecare 4 ore pentru a se asigura că pacientul absoarbe alimentele şi nu
dezvoltă ileus.
140
Utilizarea medicamentelor de motilitate intestinală poate fi necesară

dacă pacientul prezintă cantități mari aspirate de reziduu gastric).
• Pacientul trebuie monitorizat în caz că prezintă semne şi
simptome că nu absoarbe EN, precum greață, vărsături,
distensie abdominală, constipaţie şi diaree. Poate fi necesară
utilizarea medicamentelor de motilitate intestinală şi a laxativelor
dacă simptomele persistă.
• Pacientul trebuie monitorizat în cazul apariţiei sindromului de
rehrănire, un sindrom cauzat de reluarea nutriției la o persoană
subnutrită. Acesta este caracterizat de tulburările electrolitice, în
special hipofosfatemia.
• Nivelul glicemiei trebuie verificat la fiecare patru ore pentru a
detecta hiperglicemia şi hipoglicemia.
• Spălarea regulată a sondei de nutriției cu apă pentru a-i menţine
permeabilitatea este o practică comună în multe servicii de
Terapie Intensivă.
• Sondele de nutriție trebuie fixate corespunzător .
• Se va monitoriza greutatea pacientului pentru a evalua statusul
nutriţional.
• Se vor monitoriza electroliţii pacientului.
• Verificaţi compatibilitatea medicaţiei administrate prin sonda de
nutriție cu nutriţia enterală. Unele medicamente, precum
warfarina şi fenitoina, necesită oprirea nutriției înainte de şi după
administrarea medicamentului.
Nutriția parenterală
Nutriţia totală parenterală (TPN) este o soluție sterilă de nutrienți
concentrați pentru administrare IV. TPN este de obicei preparată în
farmacii.
Nutriția parenterală (PN) nu produce aceleaşi beneficii ca EN şi este
în general administrată doar pacienţilor la care EN nu este posibilă
sau este contraindicată. PN nu protejează integritatea funcţională şi
structurală a epiteliului intestinal.
Indicaţii
Pacienţilor care nu pot întruni în mod corespunzător cerinţele nutriţiei
enterale.
Contraindicatii
Pacienţii fără abord venos central.
Complicaţiile nutriţiei parenterale

• Complicaţiile imediate şi tardive ale cateterizării venoase centrale.
• Dezechilibre ale electroliţilor şi glicemiei.
• Infecţia.
Colestază: scăderea
fluxului bilei în colecist.
• Deficit de vitamine şi oligoelemente.
• Colestază.
Managementul îngrijirii
• TPN trebuie administrat doar prin lumenul dedicat al cateterului
venos central.
• Conectarea liniei TPN este o procedură sterilă. Dacă linia este
deconectată din orice motiv, trebuie aruncată şi se utilizează o pungă
şi o linie TPN nouă.
• TPN trebuie să înceapă cu o cantitate mică şi se creşte gradual .
141
• Electroliţii, precum sodiul, potasiul, magneziul şi fosforul, trebuie

monitorizaţi zilnic .
• Se impune monitorizarea atentă a nivelului glicemiei când începeţi
şi când terminaţi TPN.
• Pacienţilor li se va administra medicaţia profilactică împotriva
ulcerului.
• Pacienţii trebuie cântăriţi în mod regulat pentru a monitoriza
statusul nutriţional.
142
Controlul infecţiei
Controlul infecţiei este o problemă simplă de practică, adesea prost

realizată în cadrul secţiei. Acest capitol va specifica măsurile generale
practicate pentru controlul infecţiei, importanţa practicilor de igienă a
mâinilor şi infecţiile comune nosocomiale în Terapie Intensivă, precum şi
strategiile de prevenire a infecţiilor.
Infecţiile nosocomiale pot fi dobândite de la ceilalţi pacienţi, personalul
medical, obiectele sau soluţiile contaminate sau de la pacient (inclusiv prin
transferul de bacterii de la o parte la alta a corpului). Cele mai comune
infecţii nosocomiale în Terapie Intensivă sunt infecţiile tractului respirator,
sistemului circulator şi ale tractului urinar. Acestea caracterizate prin
rezistenţă multiplă, care produce consecinţe și mai grave pacientului,
spitalului şi comunităţii.
Asistenții joacă un rol crucial în prevenirea şi controlul infecţiilor în spital.

Este important ca asistenții să înţeleagă strategiile şi practicile de
prevenire, astfel încât să poată implementa măsurile de control al
infecţiilor şi monitoriza conformitatea personalului.
Măsuri generale
Igiena mâinilor
Întregul personal va fi educat în tehnicile de efectuare a igienei
corespunzătoare a mâinilor. Transmiterea bacteriilor poate fi redusă
semnificativ atunci când asistenții pot realiza igiena mâinilor şi îşi pot
curăţa mâinile corespunzător la momentul potrivit. Igiena mâinilor este
responsabilitatea oricărui cadru medical şi reamintirea reciprocă a curăţării
mâinilor trebuie recomandată cu insistenţă, indiferent de gradul colegului.
Pacienţii nu vor fi atinşi daca igiena mâinilor nu este corespunzătoare.
Efectuarea corespunzătoare a igienei mâinilor:
Fig.1a. Aplicaţi dezinfectant sau săpun dezinfectant în mână ţinând măna în cupă
Fig. 1b. Frecaţi mâinile una de cealaltă pe palme
143
Fig. 1c. Frecaţi cu palma mâinii drepte partea superioară a mâinii

stângi cu degetele intercalate şi invers.
Fig. 1d. Frecaţi-vă palmele cu degetele intercalate
Fig.1e. Frecarea rotaţională a degetului mare de la mâna stângă cu

mâna dreaptă şi invers
Fig.1f. Frecaţi fața dorsală a degetelor cu palma opusă cu degetele încleştate
144
Fig. 1g. Frecarea rotaţională, în faţă şi spate, cu degetele strânse de la

mâna dreaptă pe palma stângă şi invers
Fig. 1h. Frecarea rotaţională a ambelor încheieturi
Mâinile trebuie frecate până când se usucă dacă se foloseşte

dezinfectant sau trebuie uscate bine cu prosoape de hârtie curate dacă
au fost spălate. Uscarea este o parte foarte importantă a procesului şi
nu trebuie omisă.
5 momente pentru igiena mâinilor

Când se efectuează igiena mâinilor:
1. Imediat înainte de atingerea pacientului: pentru a proteja pacientul
împotriva germenilor dăunători de pe mâna cadrului medical (exemplu:
prin strângerea mâinilor, aplicarea măştii de oxigen, măsurarea
pulsului).
145
2. Imediat înainte de procedurile curate/aseptice: pentru a

proteja pacientul împotriva germenilor dăunători (inclusiv ai săi)
care pot intra în corp (exemplu: spălarea dinţilor pacientului,
introducerea cateterului intravenos, pregătirea medicamentelor).
3. Imediat după expunerea lichidelor corporale: pentru a

proteja cadrul medical şi zona de îngrijire împotriva contaminării germenilor
dăunători ai pacientului (exemplu: Spălarea dinţilor pacientului, golirea pungii
de urină, manipularea aşternuturilor vizibil murdare).
146
4. Imediat după atingerea pacientului: pentru a proteja cadrul medical şi

zona de îngrijire împotriva germenilor dăunători (exemplu: ajutarea
pacientului de a se mişca, aplicarea măştii de oxigen, măsurarea
pulsului).
5. Imediat după contactul cu mediul înconjurător al

pacientului: pentru a proteja cadrul medical şi zona de îngrijire
împotriva germenilor dăunători (exemplu: Curăţarea mesei de la
capul patului, ajustarea perfuziei, atingerea dispozitivului de
monitorizare).
Folosirea mănuşilor
• Folosiţi mănuşi la manipularea secreţiilor respiratorii, drenarea rănilor,
locurilor de drenare, excrementelor şi urinei.
• Schimbaţi mănuşile cu unele noi de la un pacient la altul şi de la locurile
curate la cele contaminate ale aceluiaşi pacient.
147
• Utilizarea mănuşilor nu exclude necesitatea igienei mâinilor înainte

de punerea mănuşilor şi după scoaterea acestora.
Purtarea halatului de protecție

Când se anticipează manipularea unei cantităţi mari de sânge,
excremente sau secreţii, purtaţi halate de protecţie pentru protecţia
proprie şi pentru a preveni riscul infecţiei la alţi pacienţi. Schimbaţi
halatele când încheiaţi procedurile.
Prevenirea infecţiilor nosocomiale

Prevenirea pneumoniei asociate ventilatorului
Pneumonia este cea mai comună infecţie nosocomială a pacienţilor din
Terapie Intensivă. Frecvenţa este de 10-15 cazuri la 1000 zile de
ventilaţie şi de aproximativ 1-3% pe zi de intubaţie şi ventilaţie
mecanică. Pneumonia este de asemenea asociată cu mortalitatea
semnificativă şi durata prelungită de spitalizare a pacienţilor.
Circuitul ventilatorului
Circuitul ventilatorul este proiectat să reducă complicaţiile la pacienţii
cu ventilaţie mecanică, inclusiv pneumonie asociată ventilatorului:
• Cu excepţia cazului când este indicat în mod specific, nu
schimbaţi circuitul ventilatorului.
• Efectuaţi igiena mâinilor.
• Efectuaţi îngrijirea orală cu clorhexidină şi pastă de dinţi.
• Evaluaţi zilnic promptitudinea sevrajului de ventilator şi /sau a
extubării. Poziționați capul patului pacientului la
30- 45° pentru a preveni aspiraţia conţinutului gastric, cu excepţia
cazului când este contraindicat .
• Monitorizaţi presiunea balonașului sondei endotraheale. Păstraţi
presiunea la minim 20 cmH2O.
• Profilaxia trombozei venoase profunde cu ciorapi anti-embolici,
dispozitive cu compresie secvenţială, heparină cu greutate
moleculară mică.
• Pentru a preveni ulcerul de stres și pe cel care este cauzat de
fluxul sanguin splenic redus (cauzat de presiunea intratoracică
crescută dată de ventilația mecanică) administraţi medicaţie
antisecretorie.
• Creşterea complianței cu măsurile preventive prin educarea şi
instruirea personalului .
Îngrijirea ventilatorului şi a circuitului respirator
• Echipamentul intern al ventilatorului nu trebuie schimbat în mod
regulat cu excepţia cazului când este murdar sau defect.
• Tubulatura ventilatoarelor trebuie schimbată de la un pacient la
altul.
• Schimbați circuitul respirator sau umidificatorul doar atunci când
este vizibil murdar sau nu mai funcţionează din punct de vedere
mecanic .
• Condensul acumulat în tubul circuitului respirator trebuie drenat
periodic. Eliminaţi condensul şi luaţi măsuri speciale pentru a
împiedica scurgerea condensului către pacient. .
• Folosiţi apă sterilă pentru a umple umidificatorul de oxigen sau
barbotorul de oxigen.
148
• HME se va fi schimba regulat la fiecare 24- 48 ore sau când este

vizibil murdar.
• Nebulizatoarele în circuit trebuie curăţate şi dezinfectate înainte de
utilizare. Folosiţi apă sterilă pentru a clăti nebulizatorul (dacă este
necesară clătirea) înainte de fiecare tratament pentru acelaşi pacient,
şi uscaţi nebulizatorul.
• Folosiţi doar lichid steril pentru nebulizare şi distribuiţi lichidul în
nebulizator în mod aseptic.
• Folosiţi medicamente pentru aerosoli în fiole cu doză unică atunci
când este posibil.
• Schimbaţi cateterul de aspiraţie în circuit închis conform
recomandărilor producătorului..
• Dacă folosiţi aspiraţia deschisă, folosiţi un cateter steril şi purtaţi
mănuşi sterile când efectuaţi aspiraţia pacientului .
• Folosiţi doar apă sterilă pentru a clăti cateterul de aspiraţie în circuit
închis.
Prevenirea infecţiilor asociate cateterelor venoase
Utilizarea cateterelor intravenoase este importantă pentru îngrijirea
pacientului, în special în Terapie Intensivă, însă acestea se pot infecta
uşor. O infecţie a cateterului este periculoasă deoarece poate pătrunde în
sistemului circulator al pacientului şi poate provoca o infecţie mai gravă în
altă parte a corpului. Acest tip de infecţie este cunoscută sub numele de
infecţie a sistemului circulator asociată cateterelor. Implementarea
pachetului de îngrijire ajută la prevenirea infecţiilor asociate sistemului
circulator.
Îngrijirile cateterelor şi prevenirea infecţiilor asociate

• Utilizaţi echipament complet steril la inserarea cateterelor venoase
centrale, constând în : bonetă, mască, halat steril, mănuşi sterile,
câmpuri şi echipament steril.
• Folosiţi ca antiseptic o soluţie de clorhexidină (0,5%) cu alcool pentru
a pregăti pielea în vederea introducerii cateterului venos central.
• Verificaţi zilnic linia arterială, venoasă centrală şi toate liniile periferice.
• Înlăturaţi liniile inutile când este cazul.
• Fiţi selectiv/ă cu privire la cateter şi selectarea locului cateterului;
evitaţi introducerea cateterului în vena femurală.
• Efectuaţi igiena mâinilor.
• Asiguraţi igiena pacientului.
• Înlocuiţi setul de perfuzie intravenoasă conform protocoalelor specifice
din Terapie Intensivă.
149
Fig. 2. Boneta, masca chirurgicală, halatul steril şi mănuşile sterile trebuie

purtate în timpul introducerii CVC..
Îngrijirea cateterelor IV
• Evaluaţi zilnic linia arterială, linia venoasă centrale şi liniile periferice.
Notaţi semnele şi simptomele infecţiei sau ale sângerării. Informaţi
medicul dacă există semne şi simptome ale infecţiei sau dacă
sângerarea este necontrolabilă.
• Asiguraţi-vă că toate cateterele IV sunt pansate şi fixate adecvat.
• Evaluaţi zilnic necesitatea cateterelor IV pentru a încuraja înlăturarea
cateterelor inutile.
• Îndepărtarea cateterelor IV care au fost introduse pe o perioadă mai
lungă decât cea recomandată.
• Documentați data introducerii și îndepărtării cateterelor.
• Schimbaţi seturile IV la intervalele de timp stabilite în conformitate cu
politica spitalului.
• Marcaţi data schimbării pansamentului şi a liniei perfuziei cu etichete
corespunzătoare.
• Folosiţi alcool 70% pentru a „freca” portul de acces al liniei în cazul
prelevării probelor de sânge, injectării medicamentelor şi perfuziilor.
Accesaţi portul doar cu dispozitive sterile.
• Închideţi robinetul cu 3 căi cu ajutorul unui capac steril când lumenul
de cateter nu se utilizează.
150
Tabel 1. Îngrijirea locului de introducere a cateterului

*Schimbarea traductorului trebuie realizată de două persoane pentru a evita deplasarea accidentală a
cateterului.
Prevenirea infecţiei tractului urinar asociată cateterelor
Cateterul urinar pune pacienţii în faţa riscului unei infecţii a tractului

urinar. Cateterul urinar permite colonizarea bacteriană având rol de
poartă de intrare.Cu cât cateterul rămâne în corp mai mult, cu atât mai
mare este şansa unei infecţii. Această infecţie este denumită infecţie a
tractului urinar asociată cateterelor .
Îngrijirea sondelor urinare

• Evitaţi cateterizarea vezicală inutilă:
• Nu folosiţi sondajul vezical pentru prelevarea probelor de urină la
un pacient care poate urina singur.
• Cateterul urinar nu reprezintă un substitut al îngrijirii la pacienţii cu
incontinenţă.
• Evaluaţi zilnic nevoia de utilizare a sondei vezicale pentru a o
îndepărta atunci când nu mai este necesară.
• Utilizaţi tehnici aseptice la inserţia sondei vezicale.
• Utilizaţi echipament steril şi consumabile de unică folosinţă:
• Soluţie antiseptică, câmp steril, halat steril, gel steril de
lubrifiere, cateter de unică folosinţă, mănuşi sterile, pungă
colectoare sterilă.
151
• Folosiţi soluţie antiseptică pentru a curăţa bine pielea periuretrală

înainte de introducere.
• Asiguraţi-vă că fluxul de urină nu este obstrucţionat.
• Preveniţi îndoirea sau încovoierea cateterului urinar.
• Ţineţi punga colectoare urinară sub nivelul vezicii. Orificiul de
evacuare al pungii de drenaj nu trebuie să fie aşezat pe podea
niciodată.
• Clampați tubul de evacuare înainte să ridicați punga colectoare
pentru a evita scurgerea retrogradă a urnii.
• Goliţi punga colectoare la timp pentru a preveni umplerea
excesivă.
• Reduceţi deschiderea şi manipularea cateterului şi a pungii
colectoare.
• Folosiţi un recipient destinat colectării urinei la fiecare pacient şi
dezinfectaţi recipientul la fiecare utilizare .
• Schimbaţi cateterul urinar la intervale fixe regulate .
• Înregistraţi data introducerii cateterului în fişa pacientului conform
politicii unităţii sau a instrucţiunilor producătorului .
• Efectuaţi îngrijirea zilnică a meatului::
• Folosiţi săpun şi apă sau dezinfectant pentru curăţarea zonei
meatului şi menţineţi o bună igienă a interfeţei cateter-uretră.
Păstraţi zona periuretrală curată şi uscată.
• Îndepărtaţi reziduurile groase de pe tubul cateterului când spălaţi
pacientul.
• Folosiţi o seringă sterilă şi curăţaţi orificiul de acces cu un tampon cu
alcool înainte de colectarea probei de urină.
152
Transportul pacienților critici
Transportul pacientului critic
Pacienţii de terapie intensivă necesită adesea transportarea pe alte secţii

din spital pentru teste şi proceduri. Este rolul asistentului de Terapie
Intensivă să confere siguranța pacientului în timpul transportului ca și
cum ar fi în secţia de Terapie Intensivă.
Înainte de transport
• Aveţi în vedere dacă pacientul poate fi transportat în siguranţă şi dacă
transportul este necesar. De exemplu, efectuarea unei radiografii a mâinii
pacientului poate nu este imediat necesară dacă pacientul este pe
perfuzie cu noradernalină în doză mare.
• Asiguraţi-vă că un medic este disponibil pentru a vă însoţi pe timpul
transportului pacientului. Comunicaţi medicului îngrijorările şi limitările
dumneavoastră.
• Stabiliţi clar rolurile în timpul transportului; adesea, medicul va fi în primul
rând responsabil de căile aeriene ale pacientului.
• Dacă transportaţi pentru prima dată un pacient în afara secţiei deTerapie
Intensivă, poate fi necesar să fiţi însoţit/ă de un membru al personalului
cu experienţă.
• Unele secţii au o geantă de transport care este luată în timpul efectuării
transporturilor şi care conţine echipamente şi medicaţie în caz de urgenţă.
Asiguraţi-vă că cunoaşteţi geanta şi verificaţi pentru a vă asigura că nu
lipseşte ceva din ea sau că medicația nu este expirată.
• Scoateţi echipamentele inutile de pe pat, precum și infuzomatele
neutilizate, pernele şi lucrurile persoanele ale pacientului.
• Asiguraţi-vă că pacientul poartă o bandă de identificare.
• Verificaţi statusul alergic al pacientului şi cel infecţios şi alertaţi
departamentul la care îl transportaţi dacă pacientul are alergii sau infecţii.
• Asiguraţi-vă că fişa pacientului este pe pat şi este uşor de accesat.
• Dacă este necesar un consimţământ pentru procedura sau analiza pe
care o efectuează pacientul, asiguraţi-vă că este completat înainte de
părăsirea secţiei.
• Asiguraţi-vă că departamentul unde va fi transportat este informat şi
pregătit pentru sosirea pacientului.
• Asiguraţi-vă că cunoaşteţi numărul de telefon al Terapiei Intensive, al
liderului echipei şi al echipei medicale în cazul în care există nelămuriri
sau urgenţe.
• Din motive de siguranţă, este mai bine să încurajaţi membrii familiei să nu
însoţească pacientul pe timpul transportului..
• Consultaţi şi completaţi lista de verificare înainte de transport (este
extrem de dificil să vă amintiţi totul).
Managemetul căilor aeriene

• Verificaţi poziţia TET şi dimensiunea la arcada dentară şi înregistraţi-le.
• Asiguraţi-vă că echipamentul de urgenţă pentru căile aeriene este uşor
accesibil, inclusiv kitul de intubație de urgenţă, TET de rezervă, adjuvanții
de căi aeriene, balonul şi masca.
Managementul respirator
• Efectuaţi o verificare funcţională a ventilatorului portabil. 153
• Familiarizaţi-vă cu ventilatorul portabil deoarece poate fi diferit de

ventilatoarele folosite în Terapie Intensivă.
• Asiguraţi-vă că bateria este complet încărcată şi luaţi în considerare
luarea cablului de alimentare.
• Asiguraţi-vă că ventilatorul este ataşat la un cilindru plin de oxigen,
luând cel puţin un cilindru de oxigen de rezervă pe timpul transportului.
• Reglaţi setările ventilatorului portabil pentru a reflecta setările curente
ale ventilatorului.
• Setaţi limitele alarmei ventilatorului portabil conform setărilor curente
ale ventilatorului.
• Asiguraţi-vă că aspiraţia portabilă este funcţională şi uşor accesibilă.
• Pregătiţi monitorizarea EtCO2.
• Pacienţilor li se administrează adesea un sedativ suplimentar şi / sau
relaxant muscular imediat înainte de transport pentru a facilita ventilaţia
şi imobilizarea în timpul transportului. Dacă pacientul a fost pe un mod
de ventilaţie spontană, va trebui să se treacă pe modul controlat (AC)
de ventilaţie.
Monitorizarea cardiacă
• Asiguraţi-vă că monitorul cardiac este complet încărcat şi luaţi în
considerară luarea cablului de alimentare.
• Setaţi corespunzător limitele alarmei.
• Consideraţi aplicarea padelelor defibrilatorului şi luarea unui
defibrilator portabil pentru pacienţii instabili hemodinamic.
Medicamentele
• Asiguraţi-vă că pacientul are acces IV corespunzător.
• Identificaţi un port de acces de urgenţă în cazul în care este necesară
administrarea de urgenţă a medicamentelor.
• Securizaţi toate liniile IV pentru a preveni deplasarea, inclusiv a liniei
arteriale, CVC şi a canulelor periferice .
• Consideraţi deconectarea liniilor IV care nu sunt esenţiale pentru
transport, precum monitorizarea presiunii venoase centrale, lichidele
de menţinere, etc.
• Asiguraţi-vă că toate pompele de infuzie si liniile venoase sunt pline.
• Consideraţi luarea medicamentelor de urgenţă .
• Verificaţi statusul alergic a pacientului la medicamente şi asiguraţi-vă
că departamentul unde este transportat cunoaşte aceste alergii .
Consideraţii specifice
• Dacă pacientul trebuie transportat pentru efectuarea unui RMN, toate
echipamente trebuie să fie compatibile cu echipamentul RMN.
• Monitorizarea PIC în timpul transportului este recomandată pacienţilor
cu cateter PIC.
• Pentru pacienţii cu drenaj toracic, este important să se ia cleme în
cazul în care drenajul se deconectează.
În timpul transportului
• Asiguraţi-vă că monitorul şi ventilatorul sunt vizibile tot timpul pe
durata transportului .
154
Transportul pacienților critici
• Monitorizaţi nivelul bateriei echipamentelor pe durata transportului şi

încărcaţi echipamentul la perete când este posibil.
• Asiguraţi-vă că se utilizează suficient personal pentru a asigura
siguranţa în timpul mobilizării pacientului .
• Asiguraţi-vă că intimitatea pacientului este păstrată pe durata
transportului .
• Dacă este disponibil, folosiţi un lift cu prioritate pentru a preveni
întârzierile de transport.
• Adesea un brancardier vă va ajuta să transportaţi pacientul. Este
important să-i comunicaţi brancardierului îngrijorările pe care le aveţi.
Dacă mişcă patul prea repede sau dacă vă îngrijorează altceva, cereţi-i
brancardierului să încetinească sau să se oprească.
• Dacă pe perioada transportului sunteţi îngrijorat/ă, opriţi-vă şi reevaluaţi
pacientul.
După transport
• Reconectaţi pacientul la ventilatorul şi monitorul din Terapie Intensivă.
• Reevaluaţi pacientul cu ajutorul unei abordări sistematice din cap până
la picioare .
• Înregistraţi semnele vitale ale pacientului, medicamentele administrate
şi motivele de îngrijorare din timpul transportului.
Modul ideal de a vă imagina efectuarea transportului unui pacient grav

bolnav este de a vi-l imagina ca pe o „continuare mobilă, dar unitară a
mediului Terapie Intensivă”.
155
Comunicarea cu pacienţii şi familia
Comunicarea este elementul cheie în asigurarea îngrijirii efective a

pacientului de terapie intensivă. Este o componentă esenţială a muncii
noastre de zi cu zi şi are loc pe o varietate de nivele şi complexităţi.
Comunicarea cu pacienţii şi familia acestora este la fel de crucială ca si
comunicare cu echipa multi-disciplinară şi poate avea loc într-o varietate de
stiluri, în funcţie de situaţie.
Întâmpinarea pacienţilor şi a familiei lor în

Terapie Intensivă
Stresul, îngrijorarea şi anxietatea se pot strecura pe teritoriul îngrijirii din

secţia de Terapie Intensivă. Mediile cu presiune mare şi locul de muncă cu
ritm alert sunt comune în cadrul terapiei intensive. Pentru pacienţi şi familia
lor care intră în acest mediu, poate fi extrem de înfricoşător, descurajator şi
intimidant (Fig. 1).
În calitate de sprijin al pacientului şi al familiei, este responsabilitatea

noastră ca asistenți de a proteja aceste persoane vulnerabile, de a le
familiariza cu mediul secţiei de terapie intensivă cât mai repede posibil.
Utilizarea resurselor în mod eficient, precum prezentarea preotului sau a
asistenţilor sociali ai spitalului, ajută la alinarea nesiguranţei pacientului şi,
împreună cu dumneavoastră, vom ajuta la ghidarea şederii lor pe secţia de
terapie intensivă.
Fig. 1. Terapia intensivă poate fi un mediu descurajator şi intimidant pentru familiile pacienţilor
Prezentarea dumneavoastră
Este esenţial să primiţi pacienţii, rudele şi prietenii acestora într-o manieră
abordabilă şi prietenoasă. Când familia ajunge să îşi viziteze ruda sau vă
întâlniţi pacientul pentru prima dată, prezentaţi-vă şi anunţaţi-i că
dumneavoastră sunteţi asistentul care va avea grijă de membrul familiei lor
(Figura 2b).
157
Figura 2 a şi b. O primire şi o prezentare prietenoasă sunt cruciale.
Acest lucru le dă posibilitatea să vă utilizeze ca pe o resursă şi ca pe o

persoană abordabilă în mediul terapiei intensive. Aveţi grijă de limbajul
corpului dumneavoastră şi încercaţi să evitaţi replicile negative. Limbajul
corporal închis, precum braţele încrucişate (Fig. 3) sau să nu privești o
persoană când îi vorbiţi poate fi percepută ca o comunicare negativă. Acest
lucru poate creşte anxietatea şi îngrijorarea pacienţilor şi familiilor lor.
Vorbirea calmă dar încrezătoare nu numai că exprimă abilitatea
dumneavoastră de a gestiona situaţia din cadrul secţiei de terapie intensivă ci
vă ajută să evitaţi subtilitățile negative care pot fi percepute.
158
Fig. 3. Poziţia corp închis
Furnizarea informaţiilor clinice şi a suportului

Altă componentă a comunicării cu familia este actualizarea informaţii-lor
cu privire la starea rudei lor şi asigurarea suportului. Acest lucru poate fi
înfricoşător pentru un asistent la început de carieră şi chiar în acest
moment trebuie să vă utilizaţi în mod eficient resursele, asistenții seniori şi
echipa medicală, nu numai pentru a calma şi informa pacientul şi familia
acestuia cu privire la starea lor clinică ci pentru a vă oferi o oportunitate
excelentă asupra modului de comunicare a acestor informaţii (Fig. 4).
Fig. 4. Observaţi modul de comunicare eficientă al asistentului senior şi al echipei medicale cu

familia pacientului
Veţi regăsi mai jos câteva sfaturi importante de asigurare a comunicării

eficiente cu pacientul şi familia sa:
Recunoaşterea limitelor dumneavoastră

Recunoaşterea limitelor dumneavoastră poate deveni neclară
câteodată, în special în situaţii de stres şi presiune. În unele situaţii,
asistenţii pot fi adesea „la mijloc” când vine vorba de furnizarea
informaţiilor pacienţilor şi familiei acestora. Adesea, cunoaştem
rezultatele procedurilor şi analizelor şi ne putem simţi presaţi să alinăm
îngrijorarea şi anxietatea pacientului şi a familiei sale, în special dacă o
rudă solicită insistent informaţii.
159
Recunoaşterea limitelor dumneavoastră sau a domeniului de activitate –

regulamentele şi liniile directoare prin care sunteţi obligat/ă din punct de
vedere legal şi care formează profesia dumneavoastră de asistent, este
fundamentală în evitarea furnizării informaţiilor care sunt în afara limitelor şi
competenţelor dumneavoastră profesionale. În această situaţie, este bine să îi
comunicaţi pacientului sau rudelor că nu sunteţi persoana potrivită cu care
poate / pot discuta referitor la aceste informaţii şi că veţi căuta persoana
corespunzătoare cu care poate / pot discuta.
Comunicarea non-verbală
Uneori comunicarea verbală nu este necesară în anumite situaţii pe secţia de
terapie intensivă. Este important să se recunoască momentul oportun să
comunicaţi verbal şi când pacientul şi familia acestuia are nevoie de timp
pentru a asimila şi procesa informaţiile. Aceste indicii pot fi adesea subtile iar
competenţele de gestionare a acestora se dezvoltă în timp.
Unele situaţii speciale, precum cele care implică pacienţi paliativi sau grav
bolnavi trebuie să li se dea posibilitatea aparținătorilor să petreacă timp
împreună ca familie. Când este posibil, asiguraţi intimitatea pacientului şi a
familiei sale prin închiderea uşilor sau tragerea draperiilor (doar dacă este
sigur din punct de vedere clinic să faceţi asta) sau prin oferirea rudelor
pacienţilor a unui spaţiu liniştit, precizandu-le că sunteţi acolo dacă au nevoie
de ceva de la dumneavoastră.
Oferirea informaţiilor în mod deschis

Uneori există circumstanţe nefericite care au loc şi, drept urmare, acestea pot
deveni un eveniment advers pentru sănătatea pacientului. În această situaţie,
oferirea informaţiilor în mod deschis este esenţială în asigurarea onestităţii şi
transparenţei îngrijirii acestora. Dacă are loc un astfel de eveniment şi
pacientul a suferit o vătămare ca urmare a acestuia, acest proces implică
explicarea către pacient a evenimentului, motivul pentru care a avut loc şi
măsurile luate pentru a preveni o reapariţie a acestuia. Dacă are loc un
incident cu pacientul dumneavoastră, este important să comunicaţi acest lucru
cadrelor superioare disponibile (asistentei şefe şi/sau medicului specialist)
astfel încât să se menţină siguranţa pacientului şi să se implementeze strategii
pentru a preveni reapariţia incidentului.
Procesul de informarea a pacientului poate stârni emoţii puternice, astfel încât

se recomandă ca această comunicare să fie efectuată de un cadru medical
instruit.
Asigurarea oportunităţii pentru întrebări şi feedback
Excesul de informaţii este o temă comună exprimată de pacienţi şi de familiile

lor când se află pe secţia de terapie intensivă. Utilizarea constantă a limbajului
medical pentru pacient şi mediul străin pot duce la un sentiment copleşitor de
confuzie şi anxietate.
În timp ce comunicaţi cu pacientul şi familia acestuia, aveţi grijă să le permiteţi
să asimileze şi să proceseze informaţiile oferite. Uneori, aceste informaţii
trebuie repetate iar terminologia modificată în termeni nemedicali pentru a
îmbunătăţi înţelegerea acestora.
160
Reasiguraţi pacientul şi familia acestuia că este normal să pună

întrebări în acest mediu şi că fie dumneavoastră fie cel mai apropiat
cadru medical le veţi răspunde la aceste întrebări.
161
Predarea
Predarea clinică
Ce reprezintă predarea clinică?
Predarea clinică este transferarul informaţiilor şi a responsabilităţii de la
un clinician la altul. Este o componentă esenţială în asigurarea îngrijirii
eficiente și sigure a pacienţilor. Predarea clinică poate exista într-o
varietate de forme şi are loc în următoarele situaţii:
• Schimbarea turei de la o echipă sau clinician la alta/altul
(predarea medicală sau a îngrijirii pacienţilor).
• Predarea de grup (începerea turelor pentru a asigura o imagine de
ansamblu a unităţii).
• Internarea, externarea sau transferul pacienţilor.
• Pauza de masă sau de odihnă.
• Actualizarea informaţiilor cu privire la modificarea stării clinice pentru
un coleg, cadru medical .
Toate aceste situaţii pot necesita o abordare diferită când are loc
predarea clinică. Detaliile şi durata lor pot varia în ceea ce priveşte
predarea, în funcţie de situaţie şi de solicitarea informaţiilor specifice de
către colegii dumneavoastră. Când predaţi un pacient unui alt clinician
pentru schimbul de tură, procesul poate fi mai lung şi mai detaliat.
Predarea sistematică
Aceasta va include o evaluare din cap până la picioare a pacientului.
Aceatsa poate fi divizată pe mai multe zone astfel:
• Identificarea pacientului
• Motivul internării
• Diagnosticul
• Istoricul medical, inclusiv medicamentele actuale şi alergiile cunoscute
• Istoricul social
• Sistemul nervos şi statusul neurologic (SNC)
• Sistemul cardiovascular(SCV)
• Sistemul respirator(RESP)
• Sistemul gastrointestinal (GI)
• Sistemul renal
• Pielea şi mucoasele
• Alte informaţii relevante clinic, inclusiv planul de ingrijire a pacientului
Când efectuaţi o predare faţă în faţă, promovaţi utilizarea fişei pacientului
pentru a verifica informaţiile, cum ar fi schemele de tratament şi deciziile
medicale. Asiguraţi-vă că aţi susţinut predarea clinică cu documente
următoare: note clinice şi de progres şi fișe de evoluție completate
adecvat şi alte forme de documentare.
Abordarea de mai sus reprezintă un mod sistematic de realizare a predării

clinice comprehensive pentru un pacient a cărui stare nu se deteriorează
acut; cu toate acestea, este important să se înţeleagă că diferite stiluri de
comunicare sunt importante în diferite situaţii. O abordare narativă în care
toate evenimentele din istoricul pacientului sunt prezentate într-o secvenţă
de timp este importantă pentru a înţelege situaţia pacientului şi a fi siguri
că lucrurile importante nu sunt omise, dar este mai puţin utilă în analiza
rapidă a unei situaţii imediate.
163
Predarea rapidă
Unele situaţii necesită doar informaţii esenţiale care să fie furnizate într-un
format rapid şi eficient. Există un număr de instrumente uşor de utilizat în aceste
situaţii, precum SBAR, ISBAR, ISOBAR. Deşi există diferenţe minore între
aceste instrumente, acestea sunt toate proiectate pentru o comunicare concisă
dar eficientă. Aceasta ajută persoana cu care discutaţi să înţeleagă ceea ce are
nevoie.
În situaţii de urgenţă – NU furnizaţi informaţii care sunt irelevante din punct de

vedere clinic. Expuneți numai informațiile vitale care vor aduce clinicianului
detalii suficiente ca să fie informat și să ia o decizie potrivită. Acest lucru vă va
permite să efectuaţi o predare detaliată către clinicianul care le preia în cel mai
scurt timp. Pentru a face acest lucru, este important să vă întrebaţi: Ce trebuie
să ştie persoana cu care mă consult pentru a ajuta pacientul (Fig. 1) ?
Ce trebuie să
ştie?
Figura 1. Luaţi în considerare informaţiile pe care trebuie să le cunoască ascultătorul
Folosiţi instrumentul care se utilizează în mod normal în spitalul

dumneavoastra. Un exemplu de astfel de instrument este ISBAR.
ISBAR
Introducerea
Prezentaţi-vă
Situaţia
Faceţi o introducere scurtă (5-10 sec) cu privire la problema pentru care
sunaţi.
Antecedente (Background)
Oferiţi date cu privire la problemă, inclusiv istoricul şi constatările clinice.
Evaluarea
Specificaţi ce credeţi cu privire la problemă (nu este necesar un diagnostic
precis dar oferiţi un indiciu cu privire la gravitate).
164
Predarea
Recomandări
Specificaţi ce credeţi că trebuie făcut pentru pacient şi, dacă este
necesar, cereți un termen estimativ de răspuns. Termenul estimativ este
important deoarece nu vreţi să încetiniţi persoana care vă sună prin
telefoane inutile repetate dar vreţi să fiţi sigur/ă că nu a sistat sau a uitat
să răspundă. de ex. Puteţi să veniţi să vedeţi pacientul, vă rog? Cât de
repede credeţi că puteţi veni? Doriţi să efectuez un ECG până veniţi?
Următoarele imagini ilustrează modul în care prin utilizarea unuia dintre

instrumentele de predare, precum ISBAR, se poate îmbunătăţi
comunicarea. Cazul este al unui pacient care a fost internat cu
pneumonie dar a dezvoltat durere toracică şi edem pulmonar acut
(Fig.2).
Fig. 2. Incapacitatea de a transmite mesajul către ascultător
Puteţi observa din acest exemplu că persoana care sună nu a reuşit să-i
transmită medicului caracterul urgent al situaţiei. Un stil narativ al comunicării
a fost utilizat de asistentă care i-a transmis medicului secvenţa temporală a
evenimentelor. Din păcate, înainte ca asistenta să ajungă la informaţiile
importante, medicul a fost întrerupt şi a terminat convorbirea. Nu s-a stabilit
un interval de timp în care medicul să examineze pacientul, având ca rezultat
faptul că medicul şi asistentul au percepţii total diferite cu privire la urgenţa
reexaminării.
Imaginea de mai jos ilustrează modul prin care utilizarea ISBAR ar fi mai
eficientă. Asistentul începe prin identificarea sa, descrie situaţia în câteva
cuvinte, urmate de cadrul situaţiei şi de o evaluare. În cele din urmă, oferă o
recomandare (sub forma unei cereri de vizitare urgentă a pacientului), care
include un interval de timp (Fig.3).
165
Fig. 3. Mesajul a fost transmis cu succes ascultătorului
În cele din urmă, este important să vă asiguraţi că persoana către care aţi efectuat
predarea înţelege informaţia pe care i-aţi transmis-o, i-aţi răspuns la toate întrebările
şi acceptă responsabilitatea pentru pacient.
166
Evaluarea îngrijirii pacientului
Evaluarea pacientului critic

Scopul evaluării pacientului critic este acela de a identifica orice
rezultate sau situaţii anormale, de a identifica prioritățile de îngrijire și
pentru a ajuta la procesul de luare a deciziilor clinice. Există o serie de
evaluări care pot fi efectuate pe un pacient, în funcție de necesitate,
inclusiv evaluarea iniţială (evaluarea primară) şi evaluarea sistematică
(evaluarea secundară).
Evaluarea iniţială sau evaluarea primară
Reprezintă o evaluarea rapidă utilizată la evaluarea funcţiilor vitale ale

pacientului şi identificarea şi tratarea oricăror condiţii care pun viaţa în
pericol sau care necesită atenţie medicală imediată. Folosiţi abordarea
ABCD (căi aeriene, respiraţie, circulaţie, dizabilitate). Consultaţi
capitolele Managementul căilor aeriene şi obstrucţia căilor respiratorii,
Insuficienţa respiratorie acută, Monitorizarea hemodinamică şi Evaluarea
neurologică pentru mai multe detalii.
Componenta Evaluare
Căi aeriene Evaluarea permeabilităţii căilor aeriene
Observaţi:
Mişcarea anormală a toracelui poate indica o
obstrucţie a căilor respiratorii
Ascultaţi:
Sforăitul (indică obstrucţia prin căderea limbii sau a
ţesuturilor moi)
Stridor Sunetul strident (indică obstrucţia la sau deasupra
coardelor vocale).
Wheezing Respiraţia şuierătoare (indică obstrucţia sub
coardele vocale)
Bolboroseală (indică lichid în căile respiratorii)
Vocea răguşită (indică edem al corzilor vocale) sau
Silențiu (indică obstrucţie completă)
Respiraţia Evaluaţi frecvenţa şi profunzimea respiraţiei şi

SpO2
Observaţi:
Semnele de detresă respiratorie
Frecvenţa respiratorie crescută
Respiraţia superficială
Utilizarea muşchilor accesorii
Bătaia aripilor nazale
Respiraţia abdominală paradoxală
Posturăîn faţă
Depresia respiratorie
Frecvenţa respiratorie scăzută
Respiraţia superficială
Circulaţie Pulsul, ritmul cardiac şi tensiunea arterială

Diaforeza
Evaluarea culorii pielii
Dizabilităţi Evaluarea nivelului de conştienţă cu ajutorului

scalei GCS şi AVPU.
În general la GCS <9 intubaţia trebuie luată în
considerare
Tabel 1. Evaluarea semnelor vitale ale pacientului
167
Identificarea şi managementul oricărei situaţii ameninţătoare de viaţă se va face

concomitent. Dacă vă îngrijorează oricare din situaţiile identificate în timpul
evaluării primare, solicitaţi ajutor imediat (vezi capitolul Resuscitarea cardio-
pulmonară).
Evaluarea sistematică sau examinarea secundară
Evaluarea sistematică este o evaluare din cap pînă în picioare, pe toate

sistemele corpului pacientului, pentru identificarea şi tratarea sitaţiilor anormale.
Aceasta va fi efectuată după evaluarea primară, la fiecare pacient pe care îl
ingrijim, indiferent dacă suntem la început de tură, dacă pacientul este adus în
postoperator în Terapie Intensivă şi dacă apare vreo modificare în statusul clinic
al pacientului.
Evaluarea sistematică începe cu o revizuire a notelor medicale ale pacientului
pentru a stabili:
• Istoricul patologiei prezente
• Antecedentele pacientului
• Istoricul social
• Alergiile medicamentoase şi/sau alimentare
• Infecţii (curente sau anterioare)
• Medicamente utilizate (acum sau în trecut)
Următorul pas este de a vă prezenta pacientului, de a-i explica importanţa
evaluării sistematice și a-i cere consimţământul pentru a efectua evaluarea.
Dacă pacientul este de acord, adunaţi echipamentele de care aveţi nevoie
pentru efectuarea evaluării şi optimizaţi mediul pentru a menţine intimitatea şi
demnitatea pacientului. Acest lucru poate necesita ca dumneavoastră să rugaţi
familia pacientului să aştepte afară cât timp efectuaţi evaluarea. Asiguraţi-vă că
sunt respectate procedurile de control al infecţiei, precum purtarea mănuşilor şi
spălatul mâinilor.
Evaluarea din cap până la picioare

Cap
• Evaluaţi statusul mental al pacientului şi nivelul de conştiinţă prin utilizarea
Scalei Glasgow Coma.
• Evaluaţi dimensiunea, forma şi reacţia la lumină a pupilelor .
• Evaluaţi forța membrelor superioare şi inferioare împotriva rezistenţei.
• Evaluaţi modul de comunicare cu pacientului (abilitatea de a vorbi şi
înţelege) şi asiguraţi instrumentele de comunicare dacă este necesar.
• Evaluaţi nivelul de sedare al pacientului cu ajutorul instrumentului
corespunzător de evaluare a sedării.
• Evaluaţi nivelul de durere al pacientului cu ajutorul instrumentului
corespunzător de evaluare a durerii .
168
Fig.1a. Evaluaţi nivelul de conștiență cu ajutorul Scalei Glasgow Coma (a se

vedea capitolul Evaluare neurologică pentru mai multe detalii)
Fig.1b.Evaluaţi dimensiunea, forma şi reacţia la lumină a pupilelor.
Căile aeriene
Stridor: sunet muzical ascuţit,
produs de regulă în timpul Evaluaţi permeabilitatea căilor aeriene
inspirului, dar poate fi auzit şi
• La un pacient neintubat: Ascultaţi stridorul, wheezing-ul, bolboroseala,
la expir. Cauzat de obstrucţia
căilor respiratorii superioare. vocea răguşită sau silențiul. Mişcarea toracică anormală poate indica o
detresă respiratorie .
Wheezing: un sunet fluierat,
răguşit, continuu produs de • La un pacient intubat: Verificaţi patența căilor aeriene avansate (sonda
regulă în timpul expirului dar
poate fi auzit şi la inspir. Are
IOT, traheostomia) aspirându-le. Verificaţi poziţia/marcajul tubului şi
loc când aerul se mişcă prin presiunea balonului şi asiguraţi-vă că tubul este bine fixat cu faşă sau
bronhiile înguste sau obturate. bandă adezivă.
Respiraţia
Observaţi frecvenţa respiratorie, profunzimea respiraţiei şi SpO2.
• La un pacient neintubat: Căutaţi semene de efort respirator mărit,
precum frecvenţa respiratorie crescută, respiraţie superficială,
folosirea muşchilor accesorii, bătaia aripilor nazale, respiraţia
abdominală paradoxală şi postura. Evaluaţi semnele detresei
respiratorii, precum frecvenţa respiratorie scăzută şi respiraţia
superficială.
169
• La un pacient intubat: Evaluaţi modul de ventilaţie, frecvenţa Crepitații: pocnituri, zăngănitul

respiratorie şi alte setări ale ventilatorului. Verificaţi existenţa sau ţăcănitul, cel mai adesea
auzite în timpul inspiraţiei. Are
semnelor de dissincronie pacient-ventilator. loc când căile respiratorii şi
• Auscultaţi plămânii pacientului cu stetoscopul pentru evaluarea alveolele umplute cu exudat sau
lichid sunt deschise brusc în
intrării aerului şi identificarea sunetelor respiraţiei anormale. timpul inspiraţiei.
Ascultaţi zona dreaptă şi stângă, superioară şi inferioară a
plămânului. Există sunete inspiratorii normale, diminuate sau
absente? Sunt sunetele din dreapta toracelui egale - inegale cu
cele din stânga toracelui ? Există sunete anormale în respiraţie,
precum wheezing, crepitații?
• Cereţi-i pacientului să tuşească sau provocați tusea prin
aspirarea căilor respiratorii artificiale. Evaluaţi puterea reflexului
şi productivitatea tusei. Dacă este productivă, descrieţi
cantitatea, culoarea şi consistenţa sputei.
Figura 2a şi 2b: Ascultaţi bilateral sunetele respiratorii
Circulaţia
• Evaluaţi pulsul şi ritmul cardiac
• Evaluaţi tensiunea arterială: Dacă se utilizează o monitorizare invazivă a
tensiunii arterială, evaluaţi forma de undă arterială şi măsuraţi tensiunea
arterială neinvaziv pentru a verifica acurateţea măsurătorilor.
170
• Evaluaţi PVC: Este pacientul hipovolemic sau supraîncărcat ?

• Reumplerea capilară: trebuie să fie <2 secunde.
• Căutaţi prezenţa edemelor la nivelul membrelor superioare /
inferioare.
• Evaluaţi culoarea pielii, temperatura şi umiditatea: Este pielea roz,
palidă sau albă? Este caldă răcoroasă sau rece? Este uscată, umedă
sau udă?
• Evaluaţi prezenţa pulsului periferic.
• Evaluaţi roşeaţa, durerea sau umflarea gambelor. Observaţi dacă
pacientul poartă ciorapi compresivi sau dispozitive de comprimare a
gambei.
• Evaluaţi temperatura.
• Evaluaţi accesul IV: canulele IV, CVC, linia arterială şi cateterul
arterei pulmonare. Evaluaţi dacă sunt pansate corespunzător, fixate
bine şi permeabile. Observaţi semnele de infecţie.
• Identificaţi un port de acces IV în caz de urgenţă.
Pentru testarea reumplerii capilare, a se vedea Fig. 1 din capitolul
Monitorizare hemodinamică.
Tractul gastrointestinal
• Ascultaţi prezenţa zgomotelor intestinale.
• Palpaţi abdomenul, verificând prezenţa semnelor de distensie,
rigiditate, mase şi sensibilități.
• Verificaţi când a avut ultimul scaun şi evaluaţi necesitatea utilizării
laxativelor.
• Evaluaţi dieta pacientului şi toleranţa alimentară.
Fig. 3. Aşezaţi diafragma stetoscopului pe abdomenul pacientului. Ascultaţi

zgomotele intestinale din cele patru cadrane superioare şi inferioare .
Genito-urinar
• Verificaţi permeabilitatea si fixarea cateterului urinar.
• Verificaţi debitul urinar din ultimele ore.
• Observaţi culoarea şi aspectul urinii.
• Evaluaţi bilanţul hidric din ultimele 24 de ore.
171
Fig. 4. Examinaţi perineul pentru căutarea eliminările anormale şi verificaţi

condiţia pielii
Pielea
• Evaluaţi integritatea pielii şi notaţi prezenţa tăieturilor, leziunilor,
inflamaţiei sau rănilor provocate de şederea la pat pe timp îndelungat
(escare).
• Evaluaţi plăgile, inclusiv plăgile chirurgicale pentru semne de infecţie şi
evaluaţi integritatea pansamentelor aplicate pe plăgi.
• Evaluaţi şi notaţi securitatea şi debitul drenajelor.
Fig.5a. Examinaţi pielea pentru abraziuni, leziuni sau inflamație.
172
Fig.5b. Examinaţi regiunea fesieră pentru escare
Fig. 5c. Evaluaţi sensibilitatea, durerea, tumefierea gambelor care pot fi semne de tromboză
venoasă profundă (TVP).
Rezultatele analizelor de sânge

• Verificaţi rezultatele analizelor de sânge cele mai recente, inclusiv
electroliţii, testele funcţiei ficatului, testele funcţiei renale, hemograma
şi profilul de coagulare.
• Evaluaţi cel mai recent ASTRUP arterial al pacientului .
Medicaţia
• Observaţi schema de tratament a pacientului. Evaluaţi medicaţia
personală (cronică) a pacientului pentru indicaţii, contraindicaţii, etc.
şi notaţi intervalul de administrare a acesteia.
• Asiguraţi-vă că perfuziile au rezerva necesară.
Sesizaţi orice grijă sau constatare anormală a evaluării sistematice
echipei medicale.
173
Evaluarea echipamentelor
Verificarea funcţionării în siguranță a echipamentelor
• Echipamentele trebuie conectate la o sursă de curent.
• Asiguraţi-vă că echipamentele sunt conectate si fixate corect la sursa de
gaze (oxigen, aer comprimat, vacuum).
• Asiguraţi-vă că aspiraţia este funcţională şi disponibilă.
• Setaţi alarmele ventilatorului la limitele adecvate, corespunzător
pacientului.
• Readuceţi la zero şi la nivel transductorii liniilor arteriale, CVP, DVE, etc.
periodic.
Evaluarea suprafeţei patului

• Asiguraţi–vă că suprafaţa patului este curată şi lipsită de obiecte inutile.
• Asiguraţi-vă că suprafaţa patului este echipată corespunzător şi că
echipamentele de urgenţă sunt disponibile.
• Observaţi locaţia căruciorului de urgenţă în raport cu patul pacientului şi
localizaţi butonul de urgenţă din camera pacientului.
Fig. 6. Sumarul punctelor evaluării din cap până în picioare
174
Anexa
Anexa 1
Înălţime Bărbat Femeie Înălţime Bărbat Femeie
(cm) (cm)
140 38.7 34.2 165 61.5 57.0
141 39.6 35.1 166 62.4 57.9
142 40.5 36.0 167 63.3 58.8
143 41.4 36.9 168 64.2 59.7
144 42.4 37.9 169 65.1 60.6
145 43.3 38.8 170 66.0 61.5
146 44.1 39.7 171 66.9 62.4
147 45.1 40.6 172 67.8 63.3
148 46.0 41.5 173 68.7 64.2
149 46.9 42.4 174 69.7 65.2
150 47.8 43.3 175 70.6 66.1
151 48.7 44.2 176 71.5 67.0
152 49.6 45.1 177 72.4 67.9
153 50.5 46.0 178 73.3 68.8
154 51.5 47.0 179 74.2 69.7
155 52.4 47.9 180 75.1 70.6
156 53.3 48.8 181 76.0 71.5
157 54.2 49.7 182 76.9 72.4
158 55.1 50.6 183 77.8 73.3
159 56.0 51.5 184 78.8 74.3
160 56.9 52.4 185 79.7 75.2
161 57.8 53.3 186 80.6 76.1
162 58.7 54.2 187 81.5 77.0
163 59.6 55.1 188 82.4 77.9
164 60.6 56.1 189 83.3 78.8
Tabel 1. Greutatea corporală preconizată în funcţie de înălţimea bărbaţilor şi femeilor
175

2016 Basic 4 Nurses Manual ROMANA 02 02 2017 Corectata Mures

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2016 Basic 4 Nurses Manual ROMANA 02 02 2017 Corectata Mures

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BASIC – Curs de

TERAPIE INTENSIVĂ DE BAZĂ

Publicat de Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Universitatea Chinezească din

Dreptul de autor aparţine autorilor şi ilustratorilor individuali.

Potențial conflict de interese

Despre „BASIC Collaboration”

Locaţiile în care au fost organizate cursurile BASIC Collaboration

Munca asistentului de Terapie Intensivă este complexă şi

Înainte de îngrijirea în siguranţă a pacientului critic, în

Pentru a face aceasta aveţi nevoie de o bună inţelegere a

Nu se aşteaptă de la Dvs. să rezolvaţi fiecare problemă care

Acest manual este destinat să fie utilizat împreună cu Cursul

Sesiunile practice vor fi conduse de un instructor şi vor

La finalul cursului veţi parcurge şi răspunde unui chestionar

Fiziologie cardiovasculară aplicată

Factorii care afectează fluxul sanguin tisular

Factori care afectează presiunea sanguină

Factori ce afectează debitul cardiac

Forţa produsă de contracţia musculară este parţial dependentă de

forţa de contracţie şi implicit va fi mai mare debitul bătaie. Creşterea

Fig. 2. Efectele creşterii presarcinii asupra debitului cardiac

Volumul sistolic este de asemenea dependent de cât de mult se

Determinantul final al volumului sistolic este postsarcina. Postsarcina

Contracţia şi relaxarea cardiacă

Fluxul sanguin coronarian

Ca rezultat a presiunii mari produse în ventriculul stâng în timpul

mai mare reducere în diastolă. Ca rezultat, tahicardia creşte riscul

Frecvenţa cardiacă depinde de celulele pacemaker specializate.

Fig. 3. Excitaţia electrică a cordului

Aceste evenimente sunt reprezentate pe EKG de unda P (excitaţia atrială)

Durata în timp a complexului QRS este scurtă pentru că impulsurile

Fig. 4. Excitaţia atrială (unda P)şi ventriculară (complexul QRS)

Modul prin care organismul se adaptează pentru a-şi menţine starea de

•În cazuri mai severe :

În cazurile severe această compensare nu este suficientă şi presiunea

Această formă de insuficienţă cardiacă este numită

Întoarcerea venoasă spre cord apare ca rezultat al

La pacientul ventilat cu presiune pozitivă, presiunea

Măsurători ale perfuziei adecvate a organelor

Temperatura periferică şi culoarea pielii

Monitorizarea tensiunii arteriale

Măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale

Fig. 2. Dimensiunea manşetei va fi selectată corect pentru acurateţea valorii masurate.

Aparatura automată tinde să :

Măsurarea invazivă a tensiunii arteriale

Nivelarea şi aducerea la zero

Fig. 3. Transducerul liniei arteriale aşezat în poziţia de nivelare

• Pentru acurateţea valorilor transducerul va fi renivelat ori de căte ori

Fig. 4. Transducerul va fi adus la nivel cu punctul unde se intersectează

Forma normală de undă a liniei arteriale

Figure 5. Unda normală

Unda arterială afişată reprezintă ciclul cardiac. Forma de undă începe

Rezolvarea problemelor liniei arteriale

Supraamortizarea undei de presiune apare când există blocaje intre sistemul

Următoarele figuri ilustrează amortizarea undei liniei arteriale.

Fig.6. Subamortizarea - determină supraestimarea tensiunii arteriale sistolice şi

Fig. 7. Supraamortizarea - determină subestimarea tensiunii arteriale sistolice ţi supraestimarea

Testul undei pătrate

Dacă este nevoie de mai mult de 2 unde pentru ca unda

Fig. 8. Testul undei pătrate

Tensiunea arterială sistolică reală

Complicaţiile monitorizării invazive a tensiunii arteriale

• Intreruperea circulaţiei periferice sub locul puncţiei

Fig.10. Circulaţie slabă în degete ca urmare a prezenţei liniei arteriale