Boala trofoblastic gestaional

Definiie
Boala trofoblastic gestaional, (BTG) este expresia leziunilor proliferative
benigne i maligne de la nivelul trofoblastului vilozitii coriale.
onceptul de BTG are !n vedere faptul c mola "idatiform benign, mola
invaziv, tumora trofoblastic a situsului placentar i coriocarcinomul sunt faze evolutive
succesive ale unui proces dinamic localizat la nivelul trofoblastului vilozitar.

Incidena
#tatistic s$a constatat ca incidena molei "idatiforme este de % & '((($)((( nateri
iar a corioepiteliomului de %&%* ((( nateri. +xist variaii zonale geografice fiind
cunoscut faptul c femeile orientale sunt mai frecevent predispuse.
Clasificare histopatologic i clinic
Clasificare histopatologic
lasificarea "istopatologic a BTG !n conformitate cu nomenclatura ,-#
recomandat !n raportul te"nic nr. ./', %/0)1
-ola "idatiform, forma complet i forma partial2
-ola invaziv
oriocarcinom gestational
Tumora trofoblastic a situsului placentar
Clasificare clinic
lasificarea clinic recunoaste trei entiti1
Boal trofoblastic gestaional
Tumor trofoblastic gestational
Tumor trofoblastic metastatic
Boala trofoblastic gestaional cuprinde at3t leziuni benigne c3t i maligne
incluz3nd stadii lezionale proliferative limitate la uter1 mola "idatiform, mola invaziv,
coriocarcinom, tumora trofoblastic a situsului placentar.
Tumora trofoblastic gestaional este entitatea clinic care se atribuie !n caz de
mol invaziv sau coriocarcinom gestaional i se caracterizeaz prin leziuni proliferative
avansate dar limitate la uter.
Tumora trofoblastic metastatic reprezinta terminologia ce desemneaz existena
leziunilor specifice stadiului precedent associate cu leziuni extinse i !n afara uterului.
Descrierea leziunilor histopatologice
1.Mola hidatiform
-ola "idatiform poate fi reprezentat prin dou aspecte distincte1 mola complet
i mola partial. 4mbele forme se caracterizeaz prin degenerare "idropic a vilozitii
coriale, degenerarea stromei vilozitailor coriale, "iperplazia trofoblastului.
%
i. Mola hidatiform complet
-ola "idatiform complet se caracterizeaz prin absena embrionului,
degenerare "idropic a vilozitii coriale, "iperplazia citotrofoblastului i
sinciiotrofoblastului. 4xul vilozitii coriale se "ialinizeaz i este avascular.
5egenerarea "idropic la nivelul vilozitii coriale determin apariia c"istelor
vilozitare.
ii. Mola hidatiform parial
-ola "idatiform parial se caracterizeaz prin prezena unui embrion anormal
care arareori se poate dezvolta. +xist tendina de oprire !n evoluie a dezvoltrii
embrionare. 6lacenta prezint zone cu "iperplazie trofoblastic evident !n
sincitiotrofoblast i degenerare "idropic a vilozitilor coriale c3t i zone cu aspect i
funcionalitate normal.
2. Mola invaziv
-ola invaziv se caracterizeaz prin invazia vilozitilor coriale !n miometru i
constatarea "iperplaziei trofoblastice !n structura miometrial afectat. ,riginea acestei
entiti 76 se regsete !n stadiile precedente de mol "idatiform complet sau parial.
6rognosticul molei invazive const !n regresie spontan sau evoluie spre
coriocarcinom localizat la uter sau !n afara uterului. 4ceste variante evolutive ale molei
invazive sunt extrem de rar !nt3lnite.
3. Coriocarcinomul gestaional
oriocarcinomul gestaional se caracterizeaz prin afectarea !n totalitate a
structurii trofoblastului, ( sinciiotrofoblast i citotrofoblast), vilozitatea corial este
avscular iar stroma este "ialinizat.
8.Tumora trofoblastic a situsului placentar
Tumora trofoblastic a situsului placentar se caracterizeaz prin interesarea numai
a citotrofoblastului vilozitar !n patul de inserie al placentei.
Terminologie-comentarii
9omenclatura ,-# nu recunoaste urmtorii termeni1
mola destruens
c"orioadenoma destruens
mola malign
corioepiteliom.
:iteratura recent de specialitate precizeaz semnificaia semantic a
urmtoarelor noiuni1
$ termenul de endometrit sinciial folosit pentru a caracteriza starea fiziologic
corespunzatoare prezenei elementelor trofoblastice !n patul de inserie placentar este
considerat impropriu2
$ degenerarea "idropic nu include noiunea de "iperplazie trofoblastic i const
numai !n dilatarea i edematierea vilozitii coriale.
'
#tabilirea formei "istopatologice de mol necesit explorarea 76 a !ntregii mase
placentare, a deciduei i materialului obinut prin curetarea patului de inserie placentar
ceea ce impune examinarea a cel puin '( lame, ( #ommers, %/;0).
Factori favorizani
- femei aflate la extremitile perioadei fertile, predominant ctre perioada de
premenopauz2
- antecedente obstetricale1 sarcini molare sau gemelare2
- translocaii cromozomiale2 mola complet1 cromozomii sunt exclusiv de origine
patern, cariotip 8.<<, rar 8.<=2 mola parial1 cromozomii deriv din duplicarea
setului patern i a unui ovul "aploid determin3nd triploidie, tetraploidie2
- antigenicitatea 7:4, (femeile purttoare de 4$7:4 au risc crescut de a avea o
sarcin molar).
Diagnostic
Diagnostic clinic
Gravida prezint accenturi ale semnelor subiective de sarcin manifestate prin grea
i vrsturi repetate asociate uneori cu pierderi neregulate de s3nge cu mici vezicule,
acestea constiuind un semn patognomonic dar inconstant prezent. +xamenul local vaginal
evideniaz colul modificat specific strii gestaionale prin care se elimin vezicule
molare, uterul este mai mare dec3t v3rsta gestaional, moale, greu delimitabil, ovarele
palpabile mrite !n volum prin prezena c"istelor luteinice. :a examinri repetate se
constat faptul c volumul uterului suport modificri succesive de cretere i
descretere, >uter !n acordeon?.
Diagnostic paraclinic
- dozare beta$7G cu valori mai mari de %(( ((( m@A & ml2
- marBeri tumorali1 sistem antigenic comun trofoblast $ leucocite, (T:<)2 subseturi
limfocitare, ( celule B, T, 7C$natural Biller) complex antigenic maDor de
"istocompatibilitate, (-7), antigene de suprafa, (:C '. specificitate pentru
coriocarcinom), proteine placentare, (#6
%
, #6
'
, 66
%(
)2
- ec"ografie1 imagini ec"ogene i anec"ogene ce ocup cavitatea uterin, parial sau
total, ( ecouri mixte), imagine patognomonic de >fulgi de zapada?2 c"iste ovariene
de dimensiuni crescute prin prezena c"istelor luteinice.
- tomografia computerizat evideniaz penetrarea trofoblastului !n miometru2
- rezonan magnetic.
voluia !i complicaiile sarcinii molare
#arcina molar complet evolueaz cel mult p3n la %. sptm3ni gestaionale.
#arcina molar parial caracterizat prin prezenta embrionului are urmtoarele
posibiliti evolutive1
$ sarcina se oprete !n evoluie !n primele 0$/ sptm3ni gestaionale2
- poate evolua spre '0 sptm3ni gestaionale cu declanarea naterii premature2
- poate nate la termen, nou$nscutul prezent EA@ i malformaii expresie a
translocaiilor cromozomiale.
)
Fn evoluia sarcinii molare sunt descrise complicaii ce agraveaz prognosticul
matern precum1 preeclampsia, eclampsia, A5, embolia pulmonar cu celule trofoblastice
sau viloziti coriale degenerate, ( 9. rian, ,bstetrica, %//*)

Atitdinea obstetrical !n boala trofoblastic gestaional
Atitdinea obstetrical !n sarcina molar
4titudinea obstetrical !n sarcina molar difer !n raport cu v3rsta gestaional
Trimestrul " de sarcin
+vacuarea sarcinii molare !n trimestrul A de sarcin se efectueaz prin aspiraie
urmat de control instrumentar cu cureta boant insist3ndu$se asupra raclrii patului de
inserie al placentei. +vacuarea sarcinii molare prezint risc crescut de perforaie uterin
i "emoragie. -aterialul obtinut se trimite !n totalitate la ex. 76.
Trimestrul "" de sarcin
+vacuarea sarcinii molare !n trimestrul AA de sarcin se efectueaz prin mica
cezarian$ "isterotomie urmat de extragerea coninutului uterin ce se trimite la ex. 76.
ontrolul manual sau cel mai adesea instrumentar al cavitii uterine intraoperator trebuie
efectuat insistent. ,varele transformate c"istic nu trebuie abordate c"irurgical,
regreseaz spontan i reprezint un criteriu de supraveg"ere a evoluiei cazului dup
evacuarea sarcinii molare.
Anstalarea "emoragiei necorectate medicamentos impune practicarea
"isterectomiei de "emostaz.
Dispensarizarea femeii dup evacuarea sarcinii molare
+voluia post curetaD uterin este favorabil !n condiiile !n care uterul involueaz
!n limite normale, dimensiunile ovarelor regreseaz i femeia nu pierde s3nge pe cale
vaginal.
#upraveg"erea paraclinic dup evacuarea sarcinii molare cuprinde1
$ dozarea !n dinamic a valorii serice a beta$7G2
- ec"ografie2
- examen ginecologic.
5ispensarizarea femeii const !n dozarea din ser a nivelului de beta$7G din
dou !n dou sptm3ni p3n c3nd acesta numai este dozabil. 9ivelul de beta$7G
devine absent la 0 sptm3ni de la curetaD !n 8' G din cazuri. Fn condiiile !n care dozarea
de beta 7G demonstreaz absena acestuia se recomand respectarea urmtoarei sc"eme
de dispensarizare1
$ !n primul an de la avort dozarea beta$7G se efectueaz lunar2
- !n al doilea an de la avort dozarea beta$7G se efectueaz din trei !n trei luni.
- !ncep3nd cu prima menstruaie se indic utilizarea contraceptivelor orale
Fn condiiile !n care dup un interval de )( zile de la curetaDul uterin nivelul seric de
beta$7G depete '( ((( ui & l este indicat c"imioterapia profilactic.
-ola invaziv determin metastaze cerebrale, pulmonare. -etastazele pulmonare cu
diametrul mai mare de ' cm pot fi eradicate c"irurgical.
Atitdinea obstetrical !n mola invaziv
4titudinea obstetrical !n mola invaziv const !n evacuarea sarcinii prin curetaD
8
uterin pe cale vaginal sau prin intervenie c"irurgical cunoscut sub denumirea de mic
cezarian. +vacuarea molei invazive este urmat adeseori de regresia metastazelor
cerebrale i pulmonare. 6ersistena formaiunilor tumorale la distan reclam eradicare
c"irurgical. +xist risc crescut de perforaie uterin i "emoragie la curetaDul evacuator.
6ersistena nivelului crescut de 7G dup )( zile de la curetaD impune iniierea
tratamentului cu citostatice.Tratamentul const !n monoc"imioterapie, iar !n caz de
rezisten la tratament se indic polic"imioterapia, (etopozid, metotrexat, acid folic,
ciclofosfamid)
Atitdinea obstetrical !n coriocarcinom
oriocarcinomul poate apare la ' ani dup un eveniment obstetrical precum
natere spontan cu ft viu, avort, sarcin ectopic, mol "idatiform, ( risc crescut de
%((( ori mai mare fa de incidena coriocarcinomului la naterea normal).
oriocarcinomul determin metastaze pulmonare, cerebrale, la nivelul ficatului,
rinic"ilor c3t i la nivelul ovarelor i organelor genitale externe. 4titudinea
obstetrical corect const !n iniierea tratamentului c"imioterapic iar !n situaia !n care
exist rezisten la c"imioterapie se impune efectuarea "isterectomiei totale.
Chimioterapia !n boala trofoblastic gestaional
"imioterapia este indicat !n urmtoarele situaii1
$ nivel crescut de 7G la )( zile de la curetaDul uterin evacuator, (7G H '( ((( ui&l)2
$ nivel constant de 7G la trei determinri succesive, ( I '( ((( ui&l)2
$ uter subinvoluat cu pierdere de s3nge pe cale vaginal2
$ tumor trofoblastic gestaional confirmat prin ex.76
Tratamentul const !n monoterapie sau polic"imioterapie. #e indic monoterapie
cu metotrexat sau polic"imioterapie fiind recomandat asocierea de metotrexat cu
ciclofosfamida, cisplatinum, actinomicina 5.

#cheme de protocol chemoterapic1
- metotrexat administrat !n doz de (,8mg&Cg corp i.v sau i.m, zilnic timp de * zile2
- metotrexat %$%,*mg&Cg corp, i.m. !n patru doze administrate la dou zile interval
asociat la '8 ore de la fiecare administrare cu acid folic (,%$(,%*mg&Bg.corp.
- aceste sc"eme se pot repeta cu pauz de %$/ zile !n funcie de gravitatea cazului i
manifestrile secundare c"imioterapiei.
- actinomicina 5 este indicat !n condiiile !n care femeia nu suport terapia cu
metrotrexat2 se indic doze de %,'*mg&m
'
i.v

la interval de dou sptm3ni p3n se
obine scderea nivelului de 7G sub *m@&ml la trei determinri consecutive
- polic"imioterapia const !n aplicarea tratamentului asociat +-4$ ,, ( etopozid,
metotrexat, acid folic, ciclofosfamida)2 sc"ema terapeutic se repet la dou
sptm3ni p3n la obinerea a trei rezultate negative ale valorii 7G.
Dispensarizarea cazului dup chemoterapie
5ispensarizarea cazului dup c"emoterapie const !n determinarea cantitativ a beta
7G secvenial dup cum urmeaz1
$ !n primele . luni lunar ( .luni & .determinri)
*
$ urmtoarele . luni la interval de ' luni ( .luni & )determinri)
$ al doilea an la interval de ) luni ( %'luni & 8determinri)
$ urmtorii ani la interval de . luni ( 'x an)
Contracepia dp sarcina molar
ontracepia "omonal este indicat dup evacuarea sarcinii molare.
Bibliografie
%. 4ncr J, Bacalbaa G" ,bstetrica, +d. 4tos, Bucuresti %//; ap. Boala trofoblastic

'. Bags"aKe C51 EisB and prognostic factors in trofoblastic neoplazia, ancer, %/;., )0,
pag. %);*$%)0*
). Ballon # and col. T"e uniLue aspects of gestational trop"oblastic disease, ,bstet
GMnecol #urveM, %/;;, )', pag. 8(;$8%'
8. rian 9, ,bstetrica, (manual pentru studeni$ediia a AA$a), pag. ;%$;), //$%((, +d.
-etropol , %//*
*. :eKis N:1 urrent status of treatment of gestational trop"oblastic disease, ancer,
%//;., )0, pag .'($.'8
..Gavrilescu T.7. Boala trofoblastic gestaional, pag. /0)$ %((%, Tratat de ,bstetric,
+d. 4cademiei Eom3ne, Bucureti, '(((
;. #tnculescu Euxandra Boala trofoblastic gestaional pag %/;$'(' Eussu -,
#tnculescu E ,bstetrica 9ote de curs i lucrri practice, +d. 9iculescu, '((8
0. #zulman 4+, #urti @1 T"e sMndrome of "Mdatidiform mole. Mtogenetic and
morp"ologic correlation, 4m N ,bstet GMnecol, %/;0, %)%, pag. ..0$.;(
.