Restricia de cretere fetal intrauterin

Autor: Manuela Russu

Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuino!
Introducere.
Restricia "e cre#tere fetal intrauterin $RC%IU& este un "iagnostic "elicat baat 'e
"efiniii ce nu sunt atotcu'rinatoare, fa't ce 'oate con"uce la 'osibilitatea unor erori
"e a'reciere a "evoltrii fetale in utero( Obstetricianul trebuie s a'elee la toate
)eto"ele clinice #i 'araclinice *n )sur s "e'sistee restricia "e cre#tere fetal
intrauterin(
Definiie. Denumiri/ Terminologie. Semnificaie clinic.
+e #tie c la aceea#i v,rst gestaional e-ist )ai )ulte greuti ale feilor, ceea ce
coinci"e cu "esco'eriri )ai vec.i ale variaiei "e cre#tere fetal intrauterin, ce "ifer
*n li)itele a /0 'ercentile "u' curbele "e cre#tere stabilite "e 1ubc.en2o 1O $/345&(
6cest fa't se "atorea variaiilor 'o'ulaionale, rasiale #i constituionale "e cre#tere
a feilor in utero(
7ornin" "e la curbele "e cre#tere stabilite *n /345, *n /348 1ubc.en2o 1O #i 9attaglia
%C au clasificat feii la o anu)it v,rst gestaional *n 5 categorii :
/& cores'untor v,rstei gestaionale, co'ii a cror greutate se situea *ntre 'ercentila
/0 #i 30 'e curbele stabilite "e 1ubc.en2o 1O
:& co'ii )ari 'entru v,rsta gestaional, cu greutate 'este 'ercentila 30
5& co'ii )ici 'entru v,rsta gestaional, cu greutate sub 'ercentila /0(
Definiia RC%IU se face *n ra'ort cu greutatea sub /0 'ercentile $1ugo G, /38/& sau
cu :;< sub greutatea )e"ie 'entru v,rsta gestaional( 6cest sin"ro) a )ai fost
"enu)it retar" "e cre#tere fetal intrauterin, iar feii nscui *n aceast situaie sunt
"enu)ii .i'otrofici, "is)aturi ceea ce trebuie "eosebit "e feii cu greutate )ic la
na#tere( In "efiniia OM+ feii cu greutate )ic la na#tere sunt cei cu greutate sub
:;00g, "in )otive cu) ar fi cele rasiale, iar ace#tia "in 'unct "e ve"ere biologic sunt
)ici constituional, #i neco)'ro)i#i( Definiia )ai a"ecvat este cea "e fei cu
greutate )ic 'entru v,rsta gestaional, "ar "in 'cate aceasta "efiniie cu'rin"e at,t
feii )ici constituional c,t #i cei )ici 'atologic(
Dac se folose#te o "efiniie cu : D+ $"eviaii stan"ar"& sub )e"ia "e greutate, nu)ai
co'ii sub a 5 a 'ercentil ar 'utea fi consi"erai cu restricie "e cre#tere $Us.er, Mc
1ean, /343&( Deoarece nu e-ist o "efiniie a restriciei "e cre#tere unifor) acce'tat,
vor fi fei fals 'oitiv )onitoriai, situatie *n care beneficiile i"entificrii antenatale #i
ale )onitoririi vor fi "ificil "e a'reciat( In 'reent, cea )ai bun atitu"ine este s se
ia *n "iscuie una "intre "efiniii 'entru a se i"entifica #i )onitoria feii cu risc, c.iar
"ac se c.eltuie#te 'entru )onitoriarea unor fei ce se "ove"esc nor)ali( In final,
aceia cu 'atologie a"evrat vor beneficia "in acest e-erciiu(
Mortalitatea 'erinatal a co'iilor cu RC%IU este 4-/0 ori )ai )are "ec,t a 'o'ulaiei
cu greutate nor)al, 50< "intre ace#tia )or in utero, iar ;0< sufer asfi-ie la na#tere,
)otive 'entru care sin"ro)ul este o 'roble) "eosebit ca se)nificaie clinic
'renatal( Din acest )otiv sin"ro)ul se 'oate su'ra'une cu cel a suferinei fetale
cronice(
Tabel 2. Morbiditatea peri i neonatal
+uferin fetal intra'artu)
=i'oter)ie
7olicite)ie
=i'oglice)ie
=i'ocalce)ie
/
6s'iraie "e )econiu
=e)oragie 'ul)onar
Deces in utero
Tabel . !ercentile de "# de la 2$ la %% sptm&ni' (n sarcini cu ft unic din S)A
$a"a'tare "u' 6le-an"er GR, et al, /334&
!ercentile
"# $s't& *a $a *$a +$a +*a
:0 :>3 :8; >/: 88: 3/:
:/ :?0 5/> >55 830 3;8
:: 550 584 >34 ?:4 /0:5
:5 5?; >>0 ;?: ??: //08
:> >5; >3? 48> 388 /::5
:; >?0 ;;? 883 //5? /538
:4 ;:3 4:; ?33 /54: /4>0
:8 ;3/ 80: /05; /45; /3:8
:? 480 83? //34 /388 ::58
:3 88: 3:; /53> :54/ :;;5
50 3/0 /0?; /458 :8/0 :?>8
5/ /0?? /:8? /3/? :3?4 5/0?
5: /:3> />3; ::05 5:00 555?
55 /;/5 /8:; :>;? 5580 5;54
5> /85; /3;0 :448 5;0: 5438
5; /3;0 :/;3 :?5/ 5;34 5?/:
54 :/;4 :5;> :38> 544? 5???
58 :5;8 :;>/ 5//8 58;; 53;4
5? :;>5 :8/> 5:45 5?48 >0:8
53 :4?; :?;: 5>00 53?0 >/08
>0 :84/ :3:3 5>3; >040 >/?;
>/ :888 :3>? 5;:8 >03> >:/8
>: :84> :35; 5;:: >03? >:/5
>5 :8>/ :308 5;0; >034 >/8?
>> :8:> :??; 5>3/ >034 >/::
,lasificare
In ra'ort cu afectarea anabolis)ului fetal e-ist : ti'uri "e RC%IU: si)etric $%igura
/& #i asi)etric $%igura :&(
- Scderea simetric a anabolismului - ti'ic 'entru 're)aturi, anabolis)ul este
inco)'let 'entru v,rsta sarcinii, iar nu)rul celulelor este re"us( Cre#terea craniului
este interesat 'recoce, lungi)ea este re"us, ca #i )asele )usculare #i "e'oitele
a"i'oase subcutanate( +e *nt,lne#te la feii infectai sau cu "efecte genetice #i
anato)ice( 6u riscuri )ai )ari "e suferin #i )ortalitate intra'artu), "e a'ro-i)ativ
>0- ;0< $1in CC, /33/&( @ste greu "e "eosebit *n sarcina avansat c,n" "atele
ana)nestice sunt eronate(
2- Scderea asimetric a anabolismului- nu)rul celulelor este nor)al,
"i)ensiunile celulelor sunt re"use( 1ungi)ea ftului este cea nor)al v,rstei
gestaionale, craniul cre#te ',n t,riu *n sarcin #i a'oi stagnea, e-ist,n" o
'rotecie a creieruluiA sunt "e'oite re"use "e glicogen #i grsi)i, cu gluconeogene
i)'erfect, ceea ce re"uce circu)ferina ab"o)inal fetal( +e caracteriea 'rin
"i)ensiuni crescute ale ra'orturilor circu)ferin cranianBcircu)ferin ab"o)inal
sau lungi)e fe)uralB circu)ferin ab"o)inal( Re'reint :B5 "in toate caurile #i
recunoa#te )ulte caue(
Tabel .. ,lasificarea R,/I)
Simetric Asimetric
Estimarea greutii fetale < 10%
Circumferina cranian/ Circumferina
abdominal
Da
Normal
Da

:
Lungime femur/ Circumferina
abdominal
Circumferina abdominal < 10%
Lichid amniotic
Anomalii
Normal
Da
Normal sau
ot fi !re"ente

Da
Normal sau
#
Inciden i pre0alen Inci"ena varia "u' 'o'ulaia stu"iat( 6'ro-i)ativ
/B5 "in toi nou nscuii ce c,ntresc sub :;00g la na#tere au RC%IU( 6fectiunea este
'reenta la a'ro-i)ativ >-?< "in toi feii nscui *n rile "evoltate #i la 4- 50< "in
feii nscui *n rile *n curs "e "evoltare( 7revalena RC%IU este /0<, "eoarece feii
cu o greutate esti)at sub /0< sunt "efinii cu restricie "e cre#tere(
1tiologie Intrauterin, ftul 'are a fi un ter)inal "e'en"ent "e a'ortul cantitativ #i
calitativ nutriional, "e 'otenialul su genetic, "e buna lui "evoltare( Cu)rul
celulelor fetale cre#te ',n c,n" ftul atinge :500g, a'oi se *nregistrea o cre#tere a
"i)ensiunilor celulare(
+unt 5 categorii "e factori i)'licai *n etiologia RC%IU( 6ce#tia sunt: factori fetali,
'lacentari #i )aterni( Dabelul : 'ro'une *nca"rarea factorilor etiologici "eter)inani(
RC%IU recunoa#te cel )ai a"esea ano)aliile cro)oo)iale, factorii infecio#i,
ano)aliile 'lacentare, "eficienele "e a'ort nutriional #i factorii "e )e"iu( Dintre
ace#tia este o'ortun a se "etalia ur)torii factori i)'licai *n RC%IU:
%eii cu triso)ii, *n s'ecial /? #i /5, cei cu ano)alii ale cro)oo)ilor se-uali, cu) ar
fi >;EO sau cei cu )oaicuri au a"es RC%IU A 'er global cauele cro)oo)iale #i
genetice re'reint ;-/;< "in caurile cu RC%IU #i sunt )ai frecvent "e ti' si)etric,
"ec,t asi)etric( +e )ai "iscut "e fei cu "is'oiie genetic statural re"us(
5
/igura . Restricie de cretere simetric $a"a'tare "u' Fus'an %, /330&
>
/igura 2. Restricie de cretere asimetric $a"a'tare "u' Fus'an %, /330&
Tabel %. 1tiologia R,/I)
/actori fetali /actori placentari /actori materni
Cromo"omali
Anomalii congenitale
$nfecii
%arcina multi!l
$n&a"ie trofoblastic
anormal
$nserii anormale ale
cordonului
Anomalii ale discului
!lacentar
lacentaia 'oas
lacenta mic (Leger)
*umori
+actori socio#economici, status socio#
economic deficitar -i nutriie deficitar
Constituie, greutate -i statur mic.
cre-tere !onderal redus
/enetici
0oli cardio&asculare. inclu"1nd boli
cardiace -i hi!ertensiunea
0oli autoimmune (anticor!i antilu!ici.
antifosfoli!idici) -i de colagen
;
$nfarcte

Diabetul "aharat
0oli renale
2emoglobino!atii
+actori de mediu, fumat. alcool. droguri
(cocain. heroin. metadon). e3!unere la
to3ice -i diferite medicamente, amino!terin.
fenitoin. trimetadion
Com!licaii obstetricale actuale , s1ngerri
ante!artum. !ostmaturitate
Com!licaii obstetricale anterioare ,
ierderi re!etate de sarcini (a&ort. anomalii
congenitale. !rematuritate)
Decese !erinatale
4C+$5 anterioar

6no)alii congenitale cu sau fr ano)alii cro)oo)iale sunt "e ase)enea
asociate *n RC%IU A )ai frecvente sunt ano)aliile car"iace cu) ar fi tetralogia %allot
#i trans'oiia )arilor vaseA gastrosc.iis #i o)falocel se asocia #i ele cu alterarea
cre#terii fetale(
7rintre ali ageni cauatori "e RC%IU, unele "intre cele )ai 'uternice asociaii
sunt infeciile cu viru#i, ce afectea )ulti'le organe: rubeola, cito)egalic #i cu
to-o'las)a, luesul( Infeciile sunt res'onsabile "e ;-/0< "in caurile "e RC%IU
In sarcina )ulti'l, RC%IU reult "atorit unei 'lacentaii anor)ale #i 'osibil
unor ano)alii "e inserie a cor"onului o)bilical( Una "intre cele )ai frecvente caue
"e RC%IU *n sarcina ge)elar este sin"ro)ul transfuat-transfuor, "e la ftul
G "onor H la G 'ri)itor H 'rin anasto)oele 'lacentare, reult,n" un ft )ai )are #i
altul )ult )ai )ic(
%actorii 'lacentari anor)ali inclu" :
- feno)enul invaiei trofoblastice "eficitare *n tri)estrul al "oilea A acest "efect
generea sin"ro)ul 'lacentei )ici *n care 'lacenta are grosi)e #i su'rafaa re"use,
ceea ce e-'lic a'ariia )anifestrilor RC%IU *n tri)estrul al treilea( aceast situaie
se caracteriea .istologic 'rin viloiti coriale cu )e)brana baal *ngro#at, cu
ateroa vaselor, cu 'roliferri citotrofoblastice, aglo)erri nucleare, "e'uneri
fibrinoi"e
- inseriile anor)ale ale cor"onului, cu) ar fi inseria vela)entoas 'e
)e)brane(
- ano)aliile "iscului 'lacentar: 'lacenta )e)branaceea #i ano)aliile "e
grosi)e "in 'lacenta circu)valata evoluea ctre RC%IU "atorit unei 'erfuii
utero-'lacentare "eficitareA
- corioangio)ul - tu)or a 'lacentei care se 'oate )anifesta si)ilar unei
)alfor)aii arteriovenoase 'rin care flu-ul sanguin )o"ificat "in 'lacent con"uce la
restricia cre#terii fetale A
- infarctele ce co)'ro)it su'rafaa ariei "e flu- *ntre s'aiul intervilos #i
co)'arti)entul vascular fetal 'ot "eter)ina RC%IU(
6'ortul 'roteic "ificitar este cel )ai se)nificativ "intre factorii "e "eficien
nutriional )atern, iar "intre bolile )aterne sunt incluse cele car"iovasculare,
en"ocrine $"iabetul a.arat #i 'atologia tiroi"ei&, bolile renale, autoi)une $*n s'ecial
caurile cu anticor'i antilu'ici #i anticor'i antifosfoli'i"ici& #i "e colagen( In ceea ce
'rive#te "e'istarea RC%IU trebuie avute *n ve"ere antece"entele obstetricale
anterioare $avorturi, sarcini o'rite *n evoluie, na#teri 're)ature, "ecese 'erinatale& #i
evoluia sarcinii actuale $'reena s,ngerrii, sarcina 'relungit&(
4
%actorii "e )e"iu 'ot ri"ica riscuri s)nificative cre#terii fetale #i inclu" efectele
a"verse ale fu)atului, abuului "e alcool #i "roguri( Munca *n )e"iu cu solveni
organici #i alte to-ice cre#te riscul RC%IU( Iiaa la altitu"ine crescut cre#te
.e)atocritul fetal care este co)'ensator 'entru .i'o-ia caracteristic acestor sarcini(
In absena unor factori evi"eni "e *ngriJorare, feii constituional )ici nu trebuie
consi"erai 'atologici "e aceea se i)'une utiliarea tuturor )o"alitilor "e
investigaie s're a-i "eosebi "e o con"iie anor)al a"evrat(
Diagnostic
Una "intre cerinele )aJore 'entru asigurarea acurateei "iagnosticului "e RC%IU este
calcularea corect a v,rstei gestaionale( Dac se 'resu'une c "atele ce 'ot fi luate *n
consi"eraie sunt "ata ulti)ei )enstruaii sau e-a)enul ecografic "in 'ri)ul
tri)estru, se 'ot folosi )eto"ele "e "iagnostic ce vor fi "etaliate *n continuare( +co'ul
"iagnosticului este i"entificarea antenatal a feilor cu risc crescut "e )orbi"itate #i
)ortalitate(
A.Diagnostic clinic. Cre#terea *n greutate a )a)ei #i *nli)ea fun"ului uterin "e#i
'ot fi folosite nu sunt foarte sensibile, av,n" o valoarea 're"ictiv 'oitiv re"us
$9ealeK L6, Un"er.ill R6, /380A 9enson C9, /3?4&( @sti)rile clinice ale greutii
fetale sunt li'site "e acuratee *n s'ecial *n "o)eniul greutilor )ici(
Tabel *. !redicia dimensiunilor feilor la natere (n raport cu (nlimea fundului uterin
$a"a'tare "u' 9enson C9, /3?4&
Sub $ percentile 23- !este +$ percentile 23-
+ensitivitate
+'ecificitate
Ialoare 're"ictiv 'oitiv
Ialoare 're"ictiv negativ
80B:45 224-
:558B:4;4 255-
80B 5?3 25-
:558B:;50 2+2-
/0>B:88 2.5-
:5:/B:4>: 255-
/0>B >:; 22*-
:5:/B:>3> 2+.-
6. )ltrasonografia 'er)ite a'recierea v,rstei gestaionale 'e baa no)ogra)elor
stabilite 'entru "iferite 'o'ulaii( 7rin co)'ararea cu acestea se 'oate stabili un
"iagnostic )ai 'recis al RC%IU( +e a'recia ecografic ele)entele ovulare, fetale,
'lacentare #i 'rin "iferite for)ule se 'ot esti)a lungi)ea si greutatea ftului(
+e "iscut : $a& )surarea unor 'ara)etrii in"ivi"uali "e )orfo)etrie fetal, $b&
ra'oartele "intre "iferii 'ara)etrii in"ivi"uali, $c& volu)ul veicii urinare, $"&
cantitatea "e lic.i" a)niotic, $e& a'recierea )aturitii 'lacentare(
$a& Cea )ai co)un "eter)inare a restriciei "e cre#tere se baea 'e esti)area
greutii fetale $@G%& 'rin co)binarea )surrii "ia)etrul bi'arietal $D97&,
circu)ferina cranian $CC&, lungi)ea fe)urului $1%& #i circu)ferina ab"o)inal,
$C6& $Ca)'bell, /38;&( Msurarea D97, CC, C6 #i 1% au cea )ai )are acuratee
'entru a'recierea greutii fetale in utero, "ar fiecare singur este ele)ent "e eroare,
)otiv 'entru care se cer )ulti'le )surtori( 7ragurile au fost stabilite 'entru toate
aceste )surtori, "e#i acestea sunt "efinite statistic #i nu 'e 'rognostic( +e folosesc
rangul "e 'ercentile sau un nu)r "e "eviaii stan"ar", "eoarece )surarea "irect a
greutii fetale nu 'oate fi efectuat( Curbele "e cre#tere baate 'e esti)rile cu
ultrasunete sunt "iferite "e curbele generate "e greutile la na#tere( Oricu),
esti)rile "e greutate vor fi *n li)itele "e /;< ',n la /?< "in greutatea nou
nscuilor *n 3;< "in cauri $9enson C9, Doubilet 7M, /33/&( @ste 'ru"ent, "e c,te
ori este 'osibil, s se foloseasc o curb "e cre#tere care este s'ecific 'entru se- #i
'entru nu)rul "e co'ii( %olosin" @G% sonografice sub /0 'ercentile 'entru o
'o'ulaie "at, baat 'e no)ogra)ele "e cre#tere, a'ro-i)ativ 80< "in co'ii
8
i"entificai ca RC%IU vor fi nor)ali sau )ici constituionali #i nu cu RC%IU $Ott ML,
/3??& #i nu vor avea un risc crescut "e 'rognostic 'rost(
Un co)'ro)is este s se foloseasc un )o"el "e cre#tere in"ivi"ualiat care nu
"e'in"e "e "ate nor)ative "e 'o'ulaie #i 'er)ite o "etecie real a RC%IU( In acest
sens se i)'un 5 e-a)ene ecografice :
- un e-a)en 'recoce, 'referabil sub :0 s't),ni, 'entru a stabili corect v,rsta
gestaional(
- un al "oilea e-a)en 'entru a stabili 'otenialul "e cre#tere 'entru un 'ara)etru
)orfo)etric in"ivi"ual
- al treilea e-a)en ecografic se i)'une 'entru a confir)a e-istena ano)aliei "e
cre#tere(
In s't),nile 78 2 se )soar sacul ovular $la acest 'ara)etru variaiile sunt cele
)ai )ici&, *n s't),nile 58 . se )ai )soar lungimea vertex-coccis $valori
)e"ii "e 8 )) la 8 s't),ni #i 80 )) la /:- /5 s't),ni&( Iariaiile "e )ri)e
ale feilor sunt )ai )ici *n 'ri)a 'arte a sarcinii, *nainte "e :0-:> s't),ni(
7,n la 50 s't),ni gestaionale cele )ai i)'ortante criterii "e bio)etrie fetal sunt
re'reentate 'rin D97 #i CCA *n 'ri)ele :0 s't),ni cre#terea D97 este *n )e"ie "e
5,3 ))Bs't),n( Du' "iagra)a Ca)'bell cre#terea D97 este :
- :0-:/s't),ni "e 5 ))Bs't),n
- :;-50 s't),ni "e :,; ))Bs't),n
- 5/-5; s't),ni "e : ))B s't),n
- 54->0 s't),ni "e /,; ))Bs't),n
- "in s't),na >0 ',n *n s't),na >: cre#tere "e /))B s't),n, "u' care
cre#terea D97 este absent(
Tabel 7. 1stimarea sonografic a 0&rstei gestaionale 2"#-
!arametru msurat "# 2sptm&ni- Rang de 0ariaie 29ile-
Lungime &erte3#coccis 6# 17 8 9
Diametru bi!arietal 17 la 70 8 :
71 la 7; 8 17
76 la 97 8 16
< 97 8 71
Lungime femur 17 la 70 8 =
71 la 9> 8 11
9> ? 8 1>
6'recierea v,rstei gestaionale se realiea cu )ai )are acuratee la *nce'utul
sarcinii #i 'rin folosirea )ai )ultor 'ara)etrii *n sarcina avansat : folosirea
co)binat a D97, CC, C6 #i 1% cre#te acurateea cu ?< *ntre /: #i /? s't),ni #i
',n la :? < *ntre 54 #i >: s't),ni(
In sarcina avansat, acurateea "eter)inrii v,rstei gestaionale este crescut 'rin
)surtori seriate( +abbag.a R@, =ug.eK M, Dee' R $/38?& au ra'ortat o v,rst
gestaional aJustat sonografic $IG6+& folosin" D97 #i C6 anterior "e s't),na
:4 #i a'oi 'este /0 sau /: s't),ni, re's'ectiv la 54-5? s't),ni cu o eroare "e N 8
ile( Doi sau trei 'ara)etrii stu"iai la interval "e )ini) : s't),ni la v,rsta "e :> la
5: s't),ni au o eroare "e N /0 ile( C,n" se sus'ectea RC%IU, o cre#tere
susinut a tuturor varibilelor in"ic un ft )ic !constituional! sau eroare *n
*nregistrarea "atelor(
In esen este )ai 'uin i)'ortant s se "eter)ine greutatea fetal *n 'ercentile, fiin"
)ult )ai i)'ortant s se "eter)ine "ac e-ist o cre#tere fetal consistent, linear(
?
Cel )ai bun interval 'entru e-a)inrile seriate este la fiecare :-5 s't),ni, fa't
"atorat "ina)icii nor)ale a cre#terii fetale #i li)itelor *n co)'onentele te.nice ale
)surtorilor(
$b& 6li 'ara)etrii ai ecografiei 'entru "iagnosticul RC%IU sunt a'recierea unor
"iferite ra'oarte "intre 'ara)etrii )surai, cu) sunt:
- CCBC6 care "e'#e#te *n )o" nor)al /,0 anterior v,rstei "e 5: s't),ni, este
a'ro-i)ativ / la 5:-5> s't),ni #i sca"e sub / "u' 5> s't),ni( In RC%IU
asi)etric, r),ne )ai )are c,n" se co)'ar cu C6 "eoarece craniul nu sufer
restricie( In RC%IU si)etric, at,t CC c,t #i C6 sunt re"use #i "e aceea ra'ortul
CCBC6 nu este "e folos(
- ra'ortul 1%BC6, 1% nu este influenat *n co)'araie cu C6 "in s't),na :/ #i
"e aceea un ra'ort )ai )are "ec,t :5,; sugerea 'reena RC%IU(
$c& Msurarea volu)ului veicii urinare fetale a fost 'ro'us "e Ca)'bell +,
Mla"i)iroff LM, DeO.urst CL $/385&A "u' )surarea a trei "i)ensiuni ale veicii
urinare se 'oate calcula volu)ul acesteia, care "ac este scut se asocia cu o rat
crescut "e RC%IU, la fel ca ur)torul )surarea lic.i"ului a)niotic(
$"& Msurarea lic.i"ului a)niotic( +c"erea volu)ului lic.i"ului a)niotic s-a
observat c se asocia cu RC%IU( +e "atorea unei 'erfuii renale "eficitare #i "e
aici 'ro"ucerii unei cantiti re"use "e urin( O )surtoare cantitativ este in"e-ul
lic.i"ului a)niotic $I16&, care su)ea "i)ensiunile verticale a 'ungilor "e lic.i"
a)niotic *n > ca"rane ale uterului( Oligo.i"ra)niosul se asocia cu rat crescut "e
co)'licaii intra'artu) $Manning, /3?/&(
Din 'cate, ra'orturile CCBC6, 1%BC6 #i volu)ul re"us al lic.i"ului a)niotic au *n
cel )ai bun ca o sensibilitate "e ;0-?0<, cu o valoare 're"ictiv 'oitiv "e ;0-40<
$9enson C9, /3?4&(
$e& In conte-ul unei RC%IU si)etrice, gra"ul "e )aturaie 'lacentar P"u' Qai
GM, Gross D1, %illK R6, $/3?5& gra"ul III "e )aturaieR, aJut "iagnosticului
"iferenial cu 're)aturitatea(
In concluzie sonografia pledeaz pentru RCFIU cnd :
/( Greutatea fetal esti)at este sub /0 'ercentile 'entru v,rsta gestaional "at
:( Cre#terea ra'ortului CCBC6 )ai )are "e : D+ fa "e )e"ie: ?;< vor fi cu RC%IU
5( Ra'ortul 1%BC6 este )ai )are "e :5,;
>( Di)inuarea sau re"ucerea volu)ului veicii urinare fetale
;( Di)inuarea sau re"ucerea volu)ului lic.i"ului a)niotic
4( Gra" avansat al )aturirii 'lacentare
,. "elocimetria Doppler
+tu"iile Do''ler ale vaselor ftului, 'lacentei #i uterului au fost realiate "in
anii ?0S #i "e atunci au "evenit o 'arte integrant a 'rotocoalelor folosite 'entru
a'recierea RC%IU( 6cestea folosesc 'rinci'iul neinvaiv al Do''ler-ului 'entru a
evalua velocitatea eritrocitelor *n artere(
In artera o)bilical, cre#terea ra'orturilor "intre sistolB"iastol *n ciclul
car"iac reflect cre#terea i)'e"anei la flu- *n 'lacent( 6ceasta se "atorea cre#terii
reistenei circulatorii 'lacentare ca reultat a unui nu)r re"us "e artere viloitare
teriare, )aJoritatea ca reultat al unei afectri )aterne cu) ar fi .i'ertensiunea $Giles
M9, /3?;&( +c"erea, absena #i inversarea flu-ului "iastolic 'e artera o)bilical *n
ti)'ul ciclului car"iac sunt se)n "e 'rognostic 'rost al feilor cu RC%IU(
3

/igura .. Studii Doppler normale pe a. umbilical $cauistica Clinicii "e
Obstetric Dr( I( Cantacuino!&

/igura %. Imagini Doppler anormale pe a. ombilical: dispariia flu;ului
diastolic $cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&

/igura *. Imagini Doppler anormale pe a. ombilical: in0ersarea flu;ului
diastolic $cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&
+i)ilar, o velocitate anor)al a un"elor "in arterele uterine "e)onstr,n" un
notc. "iastolic 'ersistent "u' :> s't),ni reflect o reisten anor)al la flu-
'reent *n 'atul utero'lacentar(
7ersistena ano)aliei *n aceste artere se observ *n RC%IU #i este 're"ictiv
'entru "ebutul 'reecla)'siei $9oOer +, /335&(
/0

/igura 7. Imagini Doppler normale pe a. uterin matern
$cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&

/igura 4. Imagini Doppler anormale pe a. uterin matern
$cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&

In cauri e-tre)e "e .i'o-ie fetal, c,n" se 'ro"uce un feno)en cunoscut ca
'rotecie cerebral ! se observ "ilataia vaselor intracraniene, *n s'e a arterei
cerebrale )e"ii, care 'roteJea creierul fetal *n "auna altor organe( 7reena unei
ase)enea )o"ificri co)'ensatorii sugerea un ft co)'ro)is $+c.erJon +6, /335&(

/igura 5 : imagini normale pe a. cerebral medie fetal
$cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&
//

/igura +. Imagini anormale pe a. cerebral medie fetal : creterea flu;ului
diastolic $cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&
Doate aceste 5 artere a"uc cele )ai bune infor)aii "e veloci)etrie *n stabilirea
RC%IU #i ar trebui s fie o 'arte a a'recierii "e rutin( 7er global sensibilitatea
're"iciei Do''ler 'entru RC%IU este "estul "e )ic, >0-?0< $9enson C9, /3??&(
Ductus venosus este un alt vas fetal care 'oate fi e-'lorat *n con"iiile RC%IU(
6s'ectul Do''ler *n acest vas inclu"e : 'ea2-uri, ce coinci" cu sistola ventricular #i
cu "iastola 'recoce c,n" e-ist o u)'lere 'asiv a ventriculilor( Ur),n" celui "e al
"oilea 'ea2 este na"irul *naintea "ebutului sistolei ur)toare( 6cest na"ir "e u#oar
"i)inuare a *naintrii flu-ului coinci"e cu contraciile atriale *n ti)'ul "iastolei
tar"ive( In RC%IU, c,n" e-ist o .i'o-ie 'rogresiv #i se alterea contractilitatea
ventriculilor #i atriilor, aceste un"e arat o sc"ere 'rogresiv a *naintrii flu-ului,
"atorit unui gra"ient 'rogresiv cresc,n" *n atriul "re't( In aceste cauri, un flu-
inversat *n vena cav con"uce eventual la inversarea flu-ului *n "uctus venosus(
6no)aliile *n aceste un"e au fost asociate cu agravarea .i'o-iei #i aci"oei ce 'ot
'rece"e ano)aliile frecvenei cor"ului fetal $Ocan D, /33?&( De#i in"e-ul "e
'ulsatilitate se folose#te 'entru cuantificarea gra"ului "e co)'ro)itere, "u' unii
autori $QaK =elen, :00/& cea )ai util "esco'erire este aceea a sc"erii sau inversrii
flu-ului *n ti)'ul contraciilor atriale, "e e-e)'lu na"irul *ntre sistole(
Cea )ai bun atitu"ine 'entru i"entificarea ftului cu risc "e RC%IU este folosirea
ultrasunetelor 'entru esti)area greutii( @vi"ene a"iionale coroborative 'ot inclu"e
ra'orturile CCBC6, 1%BC6 #i volu)ul lic.i"ului a)niotic( C,n" e-ist sus'iciuni "e
RC%IU, stu"iile Do''ler se folosesc ulterior nu nu)ai 'entru confir)area 'atologiei
ci #i 'entru a'recierea gra"ului "e 'atologie( 6cei fei cu flu- "iastolic absent sau
inversat 'e artera o)bilical, cu flu- "iastolic crescut 'e artera cerebral )e"ie #i cu
flu- anor)al 'e arterele uterine sunt *n )o" clar )ai afectai "ec,t un ft cu
"i)ensiuni la li)it #i cu stu"ii Do''ler nor)ale( 6cei fei cu stu"ii Do''ler nor)ale
'ot fi )ici constituional #i nu )ici 'atologic(
/:

/igura $. Imagini Doppler normale pe ductus 0enosus
$cauistica Clinicii "e Obstetric Dr( I( Cantacuino!&
Te<nica Studiilor Doppler8 obi#nuit #i color
7entru a folosi veloci)etria *n 'ractica clinic, 'acientele sunt scanate "e
rutin folosin" )o"ul 9( O"at ce se i"entific vasul "orit, el este confir)at 'rin color
Do''ler( +e)nalul Do''ler este obinut a'oi 'las,n" 'oarta Do''ler "irect 'este
vasul ur)rit( +i)'la )ani'ulare a ung.iului trans"ucerului va ca'ta cele )ai bune
un"e( Cele )ai bune se)nale vor fi obinute c,n" ung.iul "e inci"en este *ntre 50T#i
40T, care este greu "e obinut *n con"iiile *n care ftul se )i#c #i vasele nu sunt
liniare, cu) este caul arterei o)bilicale(
O"at ce s-a obinut i)aginea nor)al, unic, a vasului stu"iat se fac )ai
)ulte "eter)inri 'entru a obine un"e "e "iferite for)e ce nu sunt afectate "e
)i#crile res'iratorii fetale care "istorsionea un"ele Do''ler( 7oarta cu filtrul
'uternic se )enine la )ini) 'entru a nu ascun"e flu-ul en"-"iastolic absent sau
inversat( 7oarta cu filtrul re"us nu trebuie s fie e-cesiv "e Joas 'entru a evita
eli)inarea infor)aiilor cu frecven crescut *n caul unei circulaii cu velocitate
crescut cu) se observ *n aorta fetal(
+tu"iile Do''ler color ce 'er)it evaluarea structurilor vasculare fetale #i
.e)o"ina)icii fetale sunt a'reciate "e Co'el L6 $/33/& ca singura 'osibilitate "e a
evi"enia cu 'reciie *n :0< cauri car"io'atia congenital fetal $ano)alii se'tale,
trans'oiia )arilor vase, trunc.iului arterial 'ersistent, ano)alia @bstein, tetralogia
%allot, sin"ro)ul .i'o'laiei cor"ului st,ng, stenoa #i coarctaia "e aort, stenoa
'ul)onar&( %olosirea Do''lerului color *n ti)'ul ecografiei trasvaginale 'er)ite
"e'istarea ano)aliilor car"iace fetale "e la /0-/4 s't),ni, cu o rat "e succes "e
30,;< *ntr-o 'o'ulaie cu risc crescut $Co)as C, :00/&(
Arterele ombilicale fetale se stu"ia *n trei)ea liber a cor"onului( Un"ele la inseria
ab"o)inal a cor"onului au ten"ina "e a fi )ai 'uternice "ec,t cele "e la inseria
'lacentei care tin" s fie )ai Joase "ec,t cele "e la )iJlocul cor"onului(
Artera cerebral medie se obine cel )ai bine cu craniul *n 'oiie transvers(
7oligonul lui Millis este i"entificat cu Do''ler color #i artera cerebral )e"ie trebuie
s fie 'er'en"icular 'e trans"ucer cu flu-ul sanguin "irect s're trans"ucer( Ung.iul
"e insonaie trebuie )eninut c,t )ai a'roa'e "e 0 gra"e(
Artera uterin este cel )ai bine e-a)inat Do''ler 'rin i"entificarea iniial a arterei
iliace interne )aterne, "u' care trans"ucerul este u#or )utat cranial #i )e"ial ',n
c,n" vasele uterine se observ *n )io)etru( 7oarta Do''ler se 'lasea 'este arter
/5
'entru a obine un"ele, care se recunosc u#or 'rin for)a lor #i 'rin frecvena )ai
re"us, concor"ant cu 'ulsul )atern(
Ductus venosus este cel )ai bine i"entificat *n seciune sagital sau oblic 'rin 'artea
su'erioar a ab"o)enului )atern( +e observ ca o continuare intraab"o)inal a venei
o)bilicale cu o intrare *ngust #i cu o ie#ire larg conect,n"u-se cu vena cav
inferioar( O"at ce este i"entificat este confir)at 'rin Do''ler color( Ielocitatea se
a'recia 'rin 'lasarea 'orii Do''ler "easu'ra e)ergenei "uctus venosus(
6naliele un"elor Do''ler se fac 'rin )surarea 'ea2ului sistolei $+& #i frecvenelor
en"-"iastolice $D&( +e folosesc 'entru anali "iferii in"ici:
- rata sistolB "iastol $+BD&
- in"e-ul "e 'ulsatilitate $+-DB)e"ie&
- in"e-ul "e reisten $+-DB+&
De#i s-au stabilit "ate nor)ative 'entru toate aceste )surtori, cele )ai folosite
sunt :
- rata +BD 'entru artera o)bilical
- in"e-ul "e 'ulsatilitate 'entru artera cerebral )e"ie
- in"e-ul "e reisten 'entru artera uterin
D. Teste de apreciere a bun strii ftului intrauterin
6ceste teste se i)'un )ereu *n )e"icina 'erinatal #i cu at,t )ai )ult c,n" e-ist
sus'iciunea "e RC%IU(
1a 5: s't),ni se reco)an" testarea 'entru a'recierea strii ftului intrauterin 'rin
efectuarea testului la non stres $DC+& #i 'rofilului biofiic( DC+ trebuie efectuat "e :
ori 'e s't),n sau s't),nal ca 'arte a 'rofilului biofiic $Manning R, /330&(
=i'o-ia fetal este 'rinci'alul risc a'reciat 'rin aceste : teste( C,n" e-ist .i'o-ie
acut, )i#crile res'iratorii "i)inu alturi "e re"ucerea reactivitii cor"ului fetal(
6lte teste- )ai 'uin acute "eevi"eniere a .i'o-iei intrauterine, inclu" re"ucerea
)i#crilor active fetale, a tonusului #i a volu)ului lic.i"ului a)niotic(
Management.
Atitudinea clinic ur)re#te c,teva obiective :
/( Reve"erea #i restabilirea "atelor ce confir) "iagnosticul A
:( @li)inarea unui carioti' anor)al 'rin a)niocente A
5( Cercetarea ano)aliilor anato)ice 'rin ultrasonografie A
>( In"e'rtarea unor factori ce 'ot afecta cre#terea : fu)at, nutriie "eficitar, to-ine,
)e"ica)ente cu efecte a"verse asu'ra cre#terii fetale cu) ar fi a)ino'terin, fenitoin,
tri)eta"ion, e-erciii fiice e-cesive A
;( Cre#terea 'erioa"ei "e ti)' reervate re'ausului fiic 'entru a cre#te flu-ul sanguin
ctre ft $/? oreB i& A
4( 6'recierea fetal ante'artu) 'entru a a'recia buna stare fetal, li'sa suferinei
fetale cronice #i statusul 'ul)onarA
8( Deciia na#terii
O"at ce s-a stabilit "iagnosticul "e RC%IU trebuie cutat factorul
"eter)inanat al acesteia "eoarece unele caue sunt tratabile( @valuarea atent
ultrasonic 'oate e-clu"e ano)aliile anato)ice #i se 'ot folosi )ar2eri 'entru
aneu'loi"ie cu) ar fi : *ngro#area nuc.al, absena osului naal, c.istele 'le-urilor
coroi"e, intestinul ecogenic, ectaiile renale, clin"actilia, 'u)nul *ncle#tat, .alucele
absent, 'iciorul U"e roc2erU, etc( 6no)aliile "e carioti' #i cele anato)ice i)'un
ter)inarea sarcinii #i un sfat 'reconce'ional la sarcini ulterioare(
/>
Calcificrile intracerebrale 'le"ea 'entru to-o'las)o sau infecie
cito)egalic(
RC%IU cu "ebut 'recoce sugerea for)a si)etric observat )ai frecvent *n
con"iiile ano)aliilor cro)oo)iale, *n ti)' ce for)a asi)etric a'are tar"iv #i se
asocia cu infecii sau cu boli )aterne( In funcie "e aceste "esco'eriri,
a)niocente #i e-a)enul s,ngelui fetal se reco)an" carioti' #i "iagnostic 'rin 7CR
$'olK)erase c.ain reaction& a agenilor infecio#i(
In acelasi ti)' trebuie acor"at atenia cuvenit infor)aiilor obinute *n ur)a
ana)neei #i e-a)inrii atente a )a)ei 'entru a e-clu"e factorii )aterni asociai
RC%IU, cu) ar fi .i'ertensiunea, bolile autoi)une #i "e colagen, abuul "e tutun,
alcool(
Ur)rirea ultrasonic 'entru )surtori fetale trebuie efectuat la fiecare :-5
s't),ni 'entru a ur)ri cre#terea fetal #i a i"entifica insuficiena ei( 1i'sa cre#terii
'este > s't),ni este un )otiv "e *ngriJorare #i 'oate Justifica na#terea 'recoce(
+tu"iile Do''ler 'e artera o)bilical 'entru a "esco'eri sc"erea flu-ului #i
inversarea flu-ului alturi "e alterarea in"e-ului "e 'ulsatilitate a arterelor cerebrale
)e"ii sunt o 'arte a su'raveg.erii fetale reco)an"ate c,n" se stabile#te RC%IU(
%lu-ul "iastolic inversat este o "esco'erire *ngriJortoare #i se asocia cu o
)ortalitate crescut *n ur)toarele 8 ile ale vieii intrauterine $9rar =R, /3??&(
Dera'ia va "e'in"e "e etiologia stabilit #i va *ncerca s corectee cauele #i
const *n .i'ero-igenarea )atern care cre#te 7a O
:
#i '=-ul "in artera o)bilical la
feii cu .i'o-ie #i aci"o )etabolic $Cicolai"es Q=, /3?8&(
=aterea
Mo)entul na#terii "e'in"e "e severitatea restriciei "e cre#tere( Drebuie luat
*n "iscuie a)niocentea 'entru a'recierea )aturrii 'ul)onare "ac se antici'ea o
na#tere 're)atur sub 5> s't),ni, "e#i *n caurile "e restricie "e cre#tere
)aturarea 'neu)ocitului ti' II este accelerat( Dac ftul este )atur trebuie luate
"eciii "efinitive 'entru na#tere( Dac ftul este *n suferin cronic #i nu are ano)alii
anato)ice se i)'une e-tragerea lui 'rin o'eraie cearian( Dac se a'recia c este
'osibil na#terea 'e ci naturale, intra'artu) se i)'une )onitoriare electronic
continu a cor"ului fetal, la care se a"aug reco)an"area )surrii '=-ului "in
scal'ul fetal( +e i)'une un travaliu c,t )ai scurt, "iriJat )e"ica)entos(
Implicaii ulterioare i consiliere
Gravi"ele care au un ft cu restricie "e cre#tere, trebuie infor)ate cu 'rivire la
fa'tul c nou nscuii lor vor avea la na#tere co)'licaii i)e"iate #i co)'licaii 'e
ter)en lung $)ai ales *n caurile "e RC%IU "e ti' si)etric, cu o'rirea cre#terii
ca'ului anterior s't),nii :4&, inclu,n" afectarea funciei cognitive cu) ar fi
"ificulti la *nvare $1oO L6, /33:&, 'araliie "e ti' cerebral $9lair @, /33:&( Recent
se "iscut c o cre#tere fetal "eficitar in utero ar 'utea fi rs'untoare "e unele boli
ale a"ultului- .i'ertensiune, boli car"iovasculare, "iabet a.arat $7etrK CL, :000&(
6ibliografie
. Ale;ander #R' >imes ?>' @aufman R6' Mor ?' @ogan M- 6 Unite" +tates Cational
reference for fetal groOt.( Obstet Gynecol /334A ?8:/45,
2. 6acalbaa #<' 6edi0an Maria' !oian =' Iorgulescu Mariana - =i'otrofia fetal, @"itura
Duna Galai, /334A I+9C-385-38:?>-8-:
.. 6ea9leA ?A' )nder<ill RA8 %allalcK of t.e fun"al .eig.t( 9r L Me" >:>0>, /380(
/;
%. 6enson ,6' Doubilet !M8 %etal )easure)ents: Cor)al an" abnor)al fetal groOt.( In
Ru)ac2 CM, Milson +R, C.arboneau LM $e"s&: Diagnostic Ultrasound( +t( 1ouis, MO, MosbK-Vear
9oo2, /33/, ' 8:5(
*. 6enson ,6' Doubilet !M' Sal9man D>8 Intrauterine groOt. retar"ation: 7re"ictive value of
U+ criteria for antenatal "iagnosis( Radiology /40:>/;, /3?4(
7. 6enson ,6' Doubilet !M8 Do''ler criteria for intrauterine groOt. retar"ation: 7re"ictive
values( J Ultrasound Med 8:4;;, /3??(
4. 6lair 1' StanleA /8 Intrauterine groOt. an" s'astic cerebral 'alsK( II( D.e association Oit.
)or'.ologK at birt.( Early Hum Dev :?:3/, /33:(
5. 6oBer S' 6eBleA S' ,ampbell S8 I)'rove" 're"iction of 'reecla)'sia bK tOo-stage
screening of uterine arteries using t.e earlK "iastlic notc. an" color "o''ler i)aging( Obstet Gynecol
?::8?, /335(
+. 6rar >S' !latt CD8 Reverse en"-"iastolic floO velocitK on u)bilical arterK veloci)etrK in
.ig.-ris2 'regnancies: 6n o)inous fin"ing Oit. a"verse 'regnancK outco)e( Am J Obstet Gynecol:
/;3:;;3, /3??(
$. ,ampbell S' Dladimiroff ?D' DeB<urst ,? - D.e antenatal )easure)ents of fetal urine
'ro"uction(J. Obstetr Gynecol Brit Common, ?5: //, /385
. ,arrera ?A' Torrents M' MuEo9 A' /igueras /' ,omas ,- D.e role of Do''ler *n 'renatal
"iagnosis, Ultrasound Revie o! Obstetr " Gynecol, vol :, no :, :>0- :>?, :00: Dec
2. ,omas ,' Mortera C, Dorrents M et al- @arlK "iagnosis of fetal car"iac ano)alies bK
transvaginal ultrasoun" in a .ig. ris2 'o'ulation( Ultrasound Revie o! Obstetr " Gynecol, /;, :0;-?,
:00/
.. ,opel ?A' Morotti R' >obbins ?@' @leinman ,>S- D.e antenatal "iagnosis of congenital
.eart "iseases using fetal electrocar"iogra'.K: is color floO )a''ing necessarKW Obstetrics "
Gynecology: 8?,/-?, /33/
%. #iles D6' Trudinger 6?' 6aird !?8 %etal u)bilical arterK floO velocitK Oavefor)s an"
'lacental resistance: 7at.ological correlation( Br J Obstet Gynaecol 3::5/, /3?;(
*. >aBort< ?,' 1llestad8SaAed ??' @ing ? et al8 %etal groOt. retar"ation in cigarette-s)o2ing
)ot.ers is not "ue to "ecrease" )aternal foo" inta2e( Am J Obstet Gynecol /58:8/3, /3?0(
7. @a99i #M' #ross TC' /illA RA- Detection of intrauterine groOt. retar"ation: a neO use of
sonogra'.ic 'lacental gra"ing( Am J Obstet Gynecol: />;: 855 ,/3?5
4. @aA >elen- %etal Intrauterine GroOt. Restriction $IUGR& Online CM@ Courses, )aK, :00/
5. Cec<tig A' Farbroug< ,' Delgado > et al8 @ffect of )o"erate )aternal )alnutrition on t.e
'lacenta( Am J Obstet Gynecol /:5:/3/, /38;(
+. Cin ,,' Su S?' Ri0er C!8 Co)'arison of associate" .ig.-ris2 factors an" 'erinatal outco)e
betOeen sK))etric an" asK))etric fetal intrauterine groOt. retar"ation( Am J Obstet Gynecol
/4>:/;5;, /33/(
2$. CoB ?A' >andleA8DerrA M>' 6urGe SH' et al8 6ssociation of intrauterine fetal groOt.
retar"ation an" learning "eficits at age 3 to // Kears( Am J Obstet Gynecol /48:/>33, /33:(
2. Cugo #' ,assadA #8 Intrauterine groOt. retar"ation( Clinico'at.ologic fin"ings in :55
consecutive infants( Am J Obstet Gynecol /55::?/, /38/(
22. Mills ?C' #raubard 6I' >arleA 11' et al8 Maternal alco.ol consu)'tion an" birt. Oeig.t(
=oO )uc. "rin2ing "uring 'regnancK is safeW JAMA :;::/?8;, /3?>(
2.. Manning /A' >ill CM' !latt CD8 Xualitative a)niotic flui" volu)e "eter)ination bK
ultrasoun": 6nte'artu) "etection of intrauterine groOt. retar"ation( Am J Obstet Gynecol /53::;>,
/3?/(
2%. Manning /A' >arman ,R' Morrison I' et al8 %etal assess)ent base" on fetal bio'.Ksical
'rofile scoring( Am J Obstet Gynecol /4::805, /330(
2*. =icolaides @>' 6radleA R?' Soot<ill !D' et al: Maternal o-Kgen t.era'K for intrauterine
groOt. retar"ation. #ancet : 3>:, /3?8(
27. Htt D?8 D.e "iagnosis of altere" fetal groOt.( Obstet Gynecol Clin $ort% Am /;::58, /3??(
24. H9can T' Sbracia M' dIAncoma RC' ,opel ?A' Mari #- 6rterial an" venous Do''ler
veloci)etrK in t.e severelK groOt.-restricte" fetus an" association Oit. a"verse 'erinatal outco)e.
Ultrasound Obstet Gynecol /::53, /33?(
25. !etrA ,?' >ales ,=- 1ong-ter) effects on offs'ring of intrauterine e-'osure to "eficits in
nutrition( =u) Re'ro" U'"ate 4:;8?, :000(
2+. Sabbag<a R1' >ug<eA M' Deep R - D.e assign)ent of groOt.- a"Juste" sonogra'.ic age
$G6+6&: a si)'lifie" )et.o"( Obstetric Gynecol :/38?: ;/: 5?5
/4
.$. Sc<erJon SA' Smolders8De>aas >' @oG ?>' Konder0an >A- D.e Ubrain-s'aringU effect:
6ntenatal cerebral Do''ler fin"ings in relation to neurologic outco)e in verK 'reter) infants( Am J
Obstet Gynecol /43:/43, /335(
.. Scott @1' )s<er R- %etal )alnutrition: Its inci"ence, causes an" effects( Am J Obstet
Gynecol 3>:3;/, /344(
.2. Dalt<er /?' RamaeGers C>?- D.e 'on"eral in"e- as a )easure of t.e nutritional status at
birt. an" its relation to so)e as'ects of neonatal )orbi"itK( J &erinat Med /0:>:, /3?:(
/8