Definiii

Orice sarcin n care ovulul fertilizat se

implanteaz n afara cavitii uterine
Riscul de oc hemoragic prin ruptur tubar
hemoragie intraperitoneal
Diagnostic de evocat n cazurile de dureri
i/sau metroragii ale nceputului sarcinii

Definiii localizare posibil a SEU
tubar- 95%
istmic
ampular
pavilionar

nontubar
cervical
ovarian
interstitial
abdominal
intraligamentar
heterotopic
multipla


Epidemiologie
SEU fr contracepie (eec de reproducere)
SEU cu contracepie (eec de contracepie)

Factori de risc ai SEU fr contracepie
vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta)
tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)
antecedente de sarcini extrauterine
endometrioza pelvin
antecedente de salpingit
tratamente cu clomifen citrat
antecedente de intervenii chirurgicale tubare

Fiziopatologie


anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului , cu
implantare ectopic

cauzele erorii de tranzit:
Alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari (sechele post-
salpingit)
Perturbarea mesajelor hormonale care controleaz
implantarea


Sarcina tubar necomplicat (n evoluie, nerupt)
Diagnosticul clinic - diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu
A. Semne clinice funcionale (triada simptomatic CROSSEN):
1. amenoreea
2. metroragii
3. Durerea

Tueu vaginal:
durere lateral ocazional
Mas laterouterin palpabil uneori

Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza beta-
hCG i de ecografia pelvin.



Sarcina extrauterin complicat
a. Inundaia peritoneal, consecutiv rupturii unei sarcini sau unui avort
tubar reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav, fiind
considerat o mare urgen chirurgical.
n forma tipic, forma cataclismic:
durere brusc, sincopal, n pumnal localizat n abdomenul
inferior sau fosa iliac, cu iradiere nalt, n umrul drept de obicei
(semnul Laffont)
Semne de anemie (tahicardie) urmat de lipotimii.
Semnele generale traduc o hemoragie intern:
oc (hipotensiune, marmorarea tegumentelor)
Aprare abdominal
Sarcina extrauterin complicat
Examenul abdominal local arat:
o culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul Cullen) la inspecie.
meteorism abdominal moderat i sensibilitate la palpare, contractura
muscular fiind absent;
matitate deplasabil pe flancuri i percuia dureroas (semnul Stor)
Strigtul Douglas-ului i absena contracturii musculare constituie semnul
lui Proust.
Un semn important n inundaia peritoneal este i semnul lui Mordor
(senzaia de plutire a uterului n pelvis) putndu-se constata i celelalte
semne secundare: Solovij, Ody, Banki, Meylan, Mosadegh.
Puncia vaginal extrage snge rou, proaspt, incoagulabil, confirmnd
diagnosticul de inundaie peritoneal i comandnd laparotomia de
urgen, celioscopia i ultrasonografia fiind inutile.
Sarcina extrauterin complicat
b. Forme atipice. Diagnosticul este mai dificil, astfel:
forma atenuat - sindromul dureros de debut este mai puin
brutal, urmat de vertij, mai rar tendina la lipotimie.
Forma pseudo-apendicular evolueaz cu dureri n fosa iliac
dreapt, febr, vrsturi.
Forma pseudo-peritonitic, evolueaz cu contracturi abdominale.
Forma pseudo-ocluziv se caracterizeaz prin vrsturi i
meteorism abdominal
forme pseudo-hemolitice, nsoite de ictere prin resorbia sngelui
din cavitatea peritoneal i chiar forme cu CID
Diagnosticul diferenial al acestor forme atipice se va face cu o apendicit
acut, o ocluzie intestinal, un ulcer perforat, o pancreatit acut, o colic
biliar sau o colic renal, contextul clinic i n ultima instan puncia
vaginal, trannd diagnosticul.
Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue (hemoglobina) dac SEU
este rupt (permit eliminarea existenei anemiei)
Dozajul plasmatic al beta-hCG
-hCG > 1500 UI/l n absena sacului intrauterin, la
ecografia transvaginal SEU
Ecografie neconcludent monitorizare ecografic i
biologic la 48 ore
Se suspecteaz o SEU n caz de evoluie atipic a -hCG
Dozajul plasmatic al progesteronului
< 5 ng/ml sarcin oprit n eoluie sau SEU
> 25 ng/ml sarcin intrauterin n evoluie
Grupa sangvin i factorul Rh
Rh negativ imunizare cu factor Rh (antiD)
Ecografia pelvin abdominal i transvaginal
Semne ecografice ale sarcinii extrauterine:
Absena sacului gestaional intrauterin raritate sarcinile heterotopice
Semne directe:
Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard)
uneori se observ vezicul ombilical sau un embrion, chiar activitate
cardiac
Semne indirecte:
hematosalpinge
Hemoperitoneu
Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent

Sarcina tubar necomplicat (n evoluie, nerupt)
Chiuretajul biopsic urmat de examenul histopatologic al mucoasei
uterine ntrete un diagnostic prezumtiv de sarcin prin:
absena vilozitilor coriale;
prezena deciduei cu eventualele atipii Arias-Stella
(citoplasm cu aspect vacuolar, spumos, mitoze cu locuri
atipice, nuclei hipertrofici i hipercromatici).
Cnd se menin la
suprafa n soluia
salin, vilozitile
corionice au aspect de
esut n form de frunz
de ferig dantelat.
Sarcina tubar
(a) sarcin extrauterin tubar stng = hematosalpinx;
(b) sarcin tubar stng = avort tubar;
(c) sarcin extrauterin tubar stng complicat = ruptur tubar
i inundaie peritoneal
(a)
(b)
(c)
Diagnostic diferenial, forme clinice:
Sarcina tubar necomplicat (n evoluie, nerupt)
Aproape 50 de afeciuni pot fi confundate cu sarcina ectopic, dintre
care cele mai frecvente sunt:
avortul uterin
Torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr
metroragii)
apendicita acut
salpingita acut
chist endometriozic ovarian
sarcin asociat cu fibrom uterin
chist de ovar torsionat
colic renal
Diagnosticul diferenial este dificil mai ales n formele clinice ale
sarcinii extrauterine care simuleaz un avort uterin (forma pseudo-
abortiv), o apendicit acut (forme pseudo-apendiculare) sau o
salpingit acut (forme pseudo-salpingitice) situaii ntlnite cel mai
frecvent n practica medical.
n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragic la nceputul sarcinii
diagnosticul diferenial se face cu:

ruptura unui chist hemoragic
ruptura unui anevrism al arterei splenice
Sarcina tubar rupt


Evoluie, complicaii:
Excepional, regresia spontan este posibil, cu resorbie
progresiv a oului i a cheagurilor.
Cel mai frecvent ns, evoluia se face spre complicaii, n
absena interveniei survenind accidente hemoragice
grave:
prin ruptura sau fisurarea trompei;
prin avort tubo-abdominal.
Hematosalpinxul
Hematosalpinxul prezint aceleai simptome ca o sarcin extrauterin
necomplicat nc, cu dou elemente n plus:
prezena unei mase latero-uterine mai mari;
o anemie mai important deoarece hematosalpinxul constituit
este totdeauna pe cale de fisurare a trompei sau de avort tubo-
abdominal;
celioscopia evideniaz, fie o ampul tubar dilatat, fie o mas
anexial acoperit de epiploon, dar lsnd s apar cheaguri
negricioase de snge (hematom localizat periovarotubar);
puncia vaginal va trana diagnosticul, extrgnd snge
necoagulabil.
Hematocelul
Semnele funcionale sunt asemntoare celor din sarcina tubar
necomplicat, dar mai accentuate:
metroragii persistnd de cteva sptmni, aprute dup o
iregularitate menstrual;
durere pelvian, mai mult sau mai puin vie, asociat la tulburri de
compresiune rectal sau vaginal;
o mas pelvian, fr limite nete, de consisten inegal, deplasnd
uterul anterior;
ecografia arat o tumor pelvin prost delimitat, de aspect
heterogen;
puncia vaginal are o importan diagnostic fundamental
extrgnd snge incoagulabil i confirmnd intervenia chirurgical.
Tratament
Tratament profilactic
Expectativ
Medicamentos
Tratament chirurgical

Prevenia sarcinii ectopice
Estroprogestativele i inductorii de ovulaie vor fi folosite cu mult
discernmnt, iar inseria dispozitivelor intrauterine, se va face cu
respectarea contraindicaiilor, cunoscut fiind faptul c aceti factori
sunt incriminai n prezent n etiologia sarcinii ectopice.
Formele sarcinii ectopice, altele dect cea tubar, nu pot fi prevenite.
Sarcina tubar, cea mai frecvent form de sarcin ectopic, poate fi
prevenit prin evitarea condiiilor care duc la distrugeri ale trompelor
uterine:
Evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvin
partenerii multipli, act sexual fr prezervativ, boli cu transmitere
sexual;
Diagnosticul i tratamentul precoce al bolilor cu transmitere
sexual;
Diagnosticul i tratamentul precoce al salpingitei i bolii
inflamatorii pelvine.
Terapia de ateptare - Expectativa
Pn n prezent, cel puin 14 studii au demonstrat c 70% din
sarcinile ectopice se remit fr tratament. La ora actual, exist
acordul c expectativa este de urmat n cazul unei sarcini
ectopici mici (< 3,5 cm) cu valori n scdere ale -hCG.
Terapia medical
Tratamentul medical reuete s evite cheltuielile i complicaiile
asociate cu chirurgia i anestezia. Efectele terapiei medicale se
apropie acum de cele ale salpingostomiei laparoscopice.
Pacientele cu o sarcin ectopic nerupt msurnd cel mult 4 cm
la ultrasonografie au recomandare pentru acest tratament, spre
deosebire de cele cu sarcini mai mari sau cu ruptur.
Methotrexatul, cel mai folosit, se poate administra sistemic sau
local, prin injecie direct n locul sarcinii (sarcin cornual sau
cervical); mecanisme de aciune:
antagonist al acidului folic
metabolizat la nivel hepatic i excretat la nivel renal
inhib sinteza purinelor i pirimidinelor
interfer cu sinteza de ADN i altereaz multiplicarea celular
Terapia medical
Criterii pentru administrarea metotrexatului:
Stabilitate hemodinamic
Nu exist diagnostic de tromp rupt
Nu exist diagnosticul de hemoragie intraabdominal
Tromp cu diametrul < 3 - 4 cm
Nu exist contraindicaii la methotrexat
Protocol n terapia cu methotrexat
Teste naintea administrrii:
hemoleucograma
grup de snge i Rh
analize hepatice i renale
dozare seric de -hCG
n momentul administrrii:
1. Methotrexat 50 mg/m
2
de suprafa corporal (1 mg/kg corp)
2. Rhogam 300g i.m. la nevoie (Rh negativ)
3. Repaus fizic i sexual
4. Evitarea - anumitor alimente (varza, prazul)
AINS
Penicilinelor
Alcoolului
Expunerea la soare
Vitamine cu acid folic
Protocol n terapia cu methotrexat
Ziua a 7-a dup administrare:
dozare de -hCG
ecografie transvaginal
a doua doz de methotrexat dac valoarea -hCG nu e mai
mic cu 25% din valoarea iniial
Sptmnal:
dozri de -hCG pn cnd nivelul ajunge 10 mUI/ml
ecografie transvaginal
Laparoscopie:
dac ecografia evideniaz hemoperitoneu mai mare de 100 ml
semne sugestive de ruptur de tromp.
Efecte secundare n terapia cu methotrexat
n doz mare poate provoca:

supresia mduvei hematogene
efecte ac. i cr. hepatotoxice
stomatit
fibroz pulmonar
alopecie
fotosensibilitate
gastrita
enterita
neutropenie grav cu febr mare
pneumonie tranzitorie
hematosalpinxul
hematocelul
sunt foarte rare n tratamentul de
scurt durat;
sunt trectoare se remit n 3 4
zile de la ntreruperea terapiei;
sunt atenuate de administrarea
LEUCOVORINEI;
MTX, nu determin scderea
performanelor reproductive
ulterioare i nici apariia de
anomalii congenitale ale sarcinilor
ulterioare.
Indicaiile tratamentului chirurgical
Contraindicaii de tratament medical
o Hemodinamica instabil
o Durerile abdominale severe
o Beta-hCG plasmatic > 10000 UI/l
o Hematosalpinge > 4 cm la ecografie
o Insuficien hepatic sau renal
o Imposibilitatea unui tratament ambulator
o Scor Fernandez 13 (indic un risc crescut de eec al
tratamentului medicamentos)





Scorul Fernandez criterii de calcul

Puncte 1 2 3
Vrsta gestaional, n
sptmni de amenoree

8

6 - 7

6
Nivelul hCG (UI/l)
<1000
1000 - 5000
>5000
Nivelul progesteronului
(ng/ml)

<5

5 - 10

>10
Dureri abdominale absente provocate spontane
Dimensiunea
hematosalpingelui (cm)

<1


1 - 3

>3
Hemoperitoneu (ml)
0 1 - 100
>100
Scorul Fernandez ntre 6 i 18
Scor >12 rata de succes >85 %

Scor 13 rata de succes <50 %

Progesteronemie >10 ng/ml se administreaz un
antiprogestativ (Mifepriston, RU 486), crete rata de
succes a terapiei cu Metotrexat
Mifepriston - Ru 486
Folosirea Ru 486 inhibitor al aciunii progesteronului la nivelul
receptorilor, deja utilizat n ntreruperea de sarcin, nu are
toxicitatea MTX. Ca mod de aciune, Ru 486 (Mifepriston),
oprete dezvoltarea trofoblastului.
Totui, la ora actual, nu poate fi utilizat ca tratament de rutin
al sarcinii extrauterine, avnd n vedere numrul redus de cazuri
comunicate i rezultatele negative comunicate.
Utilizarea Ru 486 poate fi interesat n pregtirea chirurgiei per-
celioscopice, clivajul oului fiind astfel facilitat.
Ali ageni citotoxici

1. prostaglandinele
2. glucoza hiperosmolar
3. clorura de potasiu
4. soluiile saline
Experiena limitat, ratele sczute de succes i nevoia
de aspiraie laparoscopic sau ultrasonografia fac ca
aceste opiuni de tratament s fie neatractive n prezent.
Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice
Exist dou modaliti de a aborda chirurgical sarcina ectopic: prin
laparotomie (metoda clasic) i laparoscopie. Aceasta din urm este mai
avantajoas dect cea clasic, datorit scderii costului, pierderii de
snge i necesitilor analgezice, precum i scurtrii perioadei de
refacere postoperatorii.
Laparotomia este de preferat cnd pacienta este instabil hemodinamic,
chirurgul nu e bine antrenat pentru laparoscopie sau cnd abordarea
laparoscopic este dificil din punct de vedere tehnic.
Laparoscopia se efectueaz la pacientele stabile hemodinamic.
O sarcin ectopic perforat nu necesit n mod obligatoriu laparotomie.
ns, dac sunt prezente cheaguri sangvine mari sau dac sngele
acumulat intraabdominal nu poate fi evacuat n timp util este indicat
laparotomia.
Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice
Salpingotomia (tratament conservator se incizeaz triompa i se aspir
SEU)
Salpingostomia linear laparoscopic este recomandat pentru sarcinile
tubare ampulare, deoarece nidaia este localizat ntre endosalpinx i
seroas, nu n lumenul tubar.
Pentru sarcinile istmice, tratamentul este excizia segmentar urmat de
reanastomoz intraoperatorie sau tardiv microchirurgical.
Exprimarea fimbriilor, cunoscut i sub numele de "milking" (mulgere),
este potrivit numai cnd esutul trofoblastic avorteaz prin fimbrii.
Salpingectomia - obligatorie n cazul complicrii prin ruptur a sarcinii
ectopice, n cazuri cu hemoragie incontrolabil, leziuni tubare extensive
sau sarcin recurent n aceeai tromp uterin.
Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de starea trompelor, de vrsta
pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare.
Tratamentul SEU rupt urgen vital absolut
Dou vase de calibru adecvat
Reumplere vascular precoce
Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda
de elecie salpingectomia, pentru a nu risca o nou
intervenie i oc hemoragic)
Transfuzia de mas eritrocitar i de plasm proaspt
congelat
Oxigenarea prin sond nazal
Prevenia imunizrii cu factor Rh
Vascularizarea trompei i
ovarului. Salpingectomie total:
1 - Excizie cuneiform cu
respectarea arterei tubare
interne; 2 - Arterele hrnitoare
ale trompei plecate din arcada
subtubar; 3 - Artera tubar
extern
Salpingectomie total simpl.
Arteriolele din mezosalpinx se
leag separat:
n cartu: dispoziia vaselor
arteriale din mezosalpinx
Salpingectomie cu rezecie
cuneiform a poriunii
interstiiale:
A - Sutura cornului uterin. B -
Sutura mezosalpinxului
Salpingectomie total simpl.
Aa cum sunt plasate pensele
de hemostaz, nu este
menajat arcada vascular
Salpingectomie total simpl.
Linia de incizie a mezoului, ct
mai aproape de tromp pentru a
menaja arcada vascular tubar.
La nivelul istmului pensa de
hemostaz prinde numai trompa
Salpingectomie retrograd
(procedeul Mocquot):
a - Secionarea trompei la nivelul
cornului uterin i linia de incizie a
mezosalpinxului.
b - Ligatura vaselor hrnitoare din
arcada tubar.
c - Sutura foielor mezosalpinxului
Salpingectomie subseroas (procedeul Yillard i
Labry). Linia de incizie a seroasei tubare
Operaii conservatoare n sarcina
ectopic tubar. Evacuarea oului
prin pavilion urmat de chiuretaj
cu chiureta mic
Operaii conservatoare n sarcina
ectopic tubar istmo-ampular:
Sus: rezecia parial a trompei.
Jos: anastomoz termino-terminaI
Operaii conservatoare n
sarcina ectopic tubar istmo-
ampular:
Sus: rezecia parial a trompei.
Jos: anastomoz termino-
terminaI
Operaii conservatoare n
sarcina ectopic tubar istmic:
a - rezecia trompei; b -
implantare ampulo-uterin
Operaii conservatoare n sarcina ectopic
tubar pavilionar:
Sus: rezecia pavilionului. Jos:
reconstituirea ostiumului abdominal
Complicaiile tratamentului chirurgical
Cele mai frecvente complicaii ale terapiei chirurgicale sunt 1)recurena
sarcinii extrauterine, 2)ndeprtarea incomplet a esutului trofoblastic i
3)infertilitatea. Se sugereaz n cazul pacientelor cu risc foarte crescut,
administrarea postoperator a unei singure doze de methotrexat cu scop
profilactic.
Complementar tratamentului aplicat, se recomand urmrirea n
dinamic a nivelului -hCG pn la nivele nedetectabile, sau < 5mIU/ml.
Terapia endovascular
Embolizarea temporar a
structurilor utero-tubare de partea
afectat
Devascularizarea sacului
embrionar
Se elimin riscul unei hemoragii
masive
Oprire n evoluie; ratatinare;
expulzie.
Refacere permeabilitate tromp
Repermeabilizarea complet, n
cteva zile, a structurilor
embolizate.
Aspect angiografic
Aspect normal
Sarcina ectopica tubar
Rezultatele obinute indic eficiena terapiei endovasculare.
Metoda se poate aplica n toate tipurile de sarcin ectopic.
Elimin riscul unei hemoragii masive.
n cazul sarcinilor rupte permite o intervenie chirurgical
temporizat, cu sngerare minim.
Este o alternativ a terapiei cu Methotrexat n cazul
sarcinilor mici.
Sunt necesare studii dedicate pentru a valida rezultatele.
n prezent nu putem preciza vrsta maxim a sarcinii
ectopice ce poate fi tratat prin aceast metod.
Supravegherea posttratament i informarea pacientei
Monitorizarea beta-hCG pn la negativare
O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de
tratament (repetarea injeciilor cu Metotrexat, intervenii chirurgicale)
Pacienta este informat despre riscuri:
Eec
Ruptur tubar
Necesitatea unei intervenii chirurgicale secundare
Efecte secundare ale Metotrexatului: greuri, vrsturi, stomatite,
citopenii, citoliz hepatic, risc de recisiv SEU i infertilitate
tubar sechelar
Prognosticul sarcinii extrauterine
Sarcina extrauterin reprezint nc o cauz de moarte
matern, 6,5% din decesele materne fiind legate de sarcina
ectopic.
50% rmn sterile involuntar, 30% vor avea unul sau mai
muli copii, iar 15% vor face o nou sarcin ectopic.
Dup chirurgia conservatoare, indicele de sarcin este de
35%, indicele recidivelor 9%.