Conduita actual n sarcina ectopic: tratamentul medical vs.

laparoscopie
Prof.dr.Ivona Lupacu Clinica a II-a Obstetric Ginecologie UMF Iai

Aspect particular al frecvenei bolii: iniial creterea incidenei actual stabilizare la 19%0
Cauzele frecvenei crescute BTS - Chlamidia DIU Pilula EP Pilula ,,de a 2-a zi

In SUA, SE reprezint cea mai frecvent cauz de mortalitate matern n trimestrul I de sarcin sau 9% din totalul cazurilor nregistrate. Costul anual (tratament,absenteism) 1miliard$ Prognosticul vital & Prognosticul funcional
EEV i laparoscopia

SE urgen hemoragic i laparotomie

CADUCE

coala de laparoscopie din Clermont-Ferrand Manhs i Bruhat - 1975 Codificarea conduitei laparoscopice n SE

Diagnostic precoce
Triada: Examen clinic (factori de risc) Ecografie endovaginal Dozarea n dinamic a -hCG-ului

 Inainte de introducerea dozrii hCG si EEV: SE se diagnostica dup instalarea complicaiilor hemoragice = Urgen major scopul era de a salva viata femeii

 Actual - prin introducerea dozrii hCG si EEV: -introducerea tratamentului laparoscopic si cel medical -scopul pstrarea fertilitii scderea riscului repetrii SE scderea costurilor legate de tratament, durat, convalescen

Markerii diagnosticului precoce al SE

Ecografia endovaginal Determinarea in dinamic a hCG-ului seric

Evolutia valorilor hCG n sarcina normal

-pn la 5 sptmni de sarcin, se dubleaz la o zi si jumtate -o cretere mai mic de 66% la 48h, la o sarcin de 6 saptmni : -SE -SIU cu iminent de avort sau de oprire in evolutie

-creteri mai mici dect normal ale -hCG se pot ntlni n 15% din sarcinile normale

-corelarea cu datele ecografice (la 1.000mUI/ml - EEV sac gestational)

Progesteronul

> 25ng/ml in SIU cu evoluie normal

< 15ng/ml
-SIU cu evoluie anormal (95%din cazuri) -SE -11% din SIU cu evoluie normal

Ecografia endovaginal

- vizualizarea sacului gestational la -hCG de 1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM) -vizualizarea lichidului liber n fundul de sac Douglas, de la 100 ml -examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectul endometrului -identificarea SG situat ectopic

EEV
-identific cazurile care pot fi tratate medical *SG<3,5cm *absena activitii cardiace embrionare

-DD -avortul complet /incomplet

-SIU

Tratament medical sau laparoscopic?

Indicatiile conduitei medicale:

-integritatea trompei care conine SG -absena activitii cardiace embrionare --hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml -talia hematosalpinxului <3,5 cm -scor preterapeutic < 13 -volumul hemoperitoneului< 300ml -certitudinea diagnosticului

 Prezenta sngelui n pelvis,chiar n cantitate mic, constituie, o indicaie de abordare laparoscopic ,ce permite ndeprtarea cheagurilor ,evitnd astfel formarea aderentelor perianexiale cu implicatii ulterioare n prognosticul de fertilitate!!

Contraindicatiile tratamentului medical

-instabilitatea hemodinamic -hCG > 5.000 mUI/ml -SG >3cm -embrion viu

Scorul Elito
Grad Parametri 0 1 2

hCG
Aspectul ecografic Talia SG Doppler color

>5.000
embrion viu >3-3,5 Risc* crescut

1.5005.000 SG
2,6-3 Risc* mediu

<1.500
htx <2,5 Risc* scazut

efectele secundare ale MTX: leucopenie, citoliza hepatic trombopenie IRA tulburri de hemostaz

Scorul Fernandez
Zile de amenoree

<49

49-42

>49

hCG (mUI/l)
Progesteron (ng/ml)

<1.000
5

1.0005.000 5-10 provocat

1-3 1-100

>5.000
>10

Durere

abs

spontan
>3 <100

Hematosalpinx (cm) <1 Hemoperitoneu (ml) 0

 Conferinta expertilor de la Vichy (1995)- situaii n care MTX este indicat cu precdere: -abdomen cu multiple cicatrici -sarcin interstiial, angular, ovarian -sindrom aderenial -obezitate -risc anestezic

 Cel mai indicat parametru in administrarea MTX-ului: valoarea -hCG-ului progesteronul prezena activitii cardiace embrionare

Aspecte practice ale tratamentului medical in SE

-de prim intenie -a doua intenie n cazul persistenei unor valori crescute ale -hCG-ului seric dup tratamentul chirurgical conservator Cu ct nivelul -hCG-ului seric iniial este mai scazut, cu att rata succesului este mai important

Autor Anton Sowter Tawfic Potter

hCG
<2.000 >2.000 <4.000 >4.000 <1.000 <5.000 >5.000

Succes (%)
88 97 93 35 98 80 38

Modalitai de administrare a MTX

calea sistemic (-hCG<5.000, SG<3cm) intramuscular Local -transvaginal -direct n SG via laparoscopie
Dac Progesteronul > 10ng/ml +MIFEPROSTONE 600mg

Administrarea i.m
Priz unica 50mg/m A doua doz dac -hCG nu cu >15% n primele 4-7 zile, sau : MTX 1mg/kg (ziua 1, 3, 5) + Ac Folic (ziua 2, 4, 6)

Atitudinea de expectativ dac pacienta este asimptomatic, clinic si ecografic (absena complicaiilor hemoragice) nivelul -hCG-ului <1.500mUI/ml necesit cooperarea pacientei si monitorizare clinic si paraclinic se bazeaz pe faptul ca din sarcini indiferent de localizare se termin prin avort

 Sarcina intracicatricial dupa cezarian: -rar, risc de ruptur uterin -administrarea de MTX local sau sistemic permite evitarea acestei complicaii

 Sarcina interstiiala(2%) beneficeaz de tratamentul cu MTX, SG dispare complet dupa 3-12 luni
Sarcina Cervical -injectarea de MTX direct in SG nainte

de erodarea vaselor uterine, permite evitarea embolizrii arterelor uterine sau histerectomia de hemostaz

8 XI
metothrexat 50 mg im

mUI/ml 3 970 mUI/ml 3 712 mUI/ml 7 026 mUI/ml 5 830 mUI/ml 5 914 mUI/ml 3 712 mUI/ml 2 910

10XI 12XI 13XI 15XI 17XI 1XII

Tratamentul chirurgical n SE

Indicaii: SE complicata cu ruptura SG cu hemoperitoneu important hipotensiune sau soc hemoragic anemie SG>4 cm durere persistent

Calea de abord

Laparotomie / laparoscopie- n funcie de: -starea hemodinamic a pacientei -antecedentele de laparotomii repetate -experiena laparoscopic a operatorului

 Studiile arat c fertilitatea nu este influenat de calea de abord Abordul minim invaziv este de preferat datorit -convalescenei mai scurte -aspectului economic -strii de bine a pacientei

Salpingectomia laparoscopic

n 85% din cazuri se practic i dezobstrucie tubar Postoperator: -SIU 55-61,2% -recidiv de SE 14-15,5% -SE persistenta 3,3-20% (cu o medie de 8,3%)

Salpingectomia celioscopica unilaterala

cu pstrarea trompei controlaterale si fertilitate puine date SIU 50-54% persistena trofoblastului 7,7-15,2%

LAPAROTOMIA
Indicaie- hemoperitoneul >2l Contraindicatii: -pneumoperitoneu -IC, IR -aderene importante( antecedente de MIP cu semne de aderene intestinale, peritonit sau de laparotomii repetate)

Avantajele Laparoscopiei vs Laparotomie

Sngerare mai redus Durere postoperatorie mai mic Convalescen mai scurt Economie de 1.200-1.500$

1.Instrumentarul este cel obisnuit: pense foarfece pens pentru coagulare bipolar electrod monopolar sistemul de irigare/suciune

2.Tehnica se refer la 3 modalitai de tratament celioscopic: Salpingectomia Salpingotomia (1977,Manhes,Bruhat) Injectarea de MTX n SG

SALPINGOTOMIA

Injectarea in mezou i local, pe traiectul inciziei, de ser fiziologic cu adrenalin1 Electoseciune cu monopolarul pe marginea antimezial a trompei Introducerea sistemului de irigaie-suciune prin brea creat i decolarea SG cu ser fiziologic sub presiune Aspiraia SG

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Contraindicatii absolute: ocul hemoragic relative: -hematocelul inchistat -obezitate majora -pelvisul cu sindrom aderential specifice: -SE cu hemoperitoneu -SE cu diametrul >6cm -solicitarea de sterilizare din partea pacientei

Timp complementar lavajul retrograd al lumenului prin ostiul tubar distal -permite mpingerea cheagurilor in aria breei tubare/spre cavitatea uterina Golirea trompei- controlat prin eversarea marginilor trompei cu pensele atraumatice

 Ultimul timp- splarea pelvisului i a trompei cu ser fiziologic Nu se face nicio sutur Eventualele zone hemoragice de la nivelul tranei tubare sunt coagulate cu o pens fin bipolar Incizia trompei si coagularea trofoblastului se pot face cu laser-scump-inaccesibil

SALPINGECTOMIA
-propus de Dubuisson n 1982 -97-98% din cazurile SE -pentru secionare si hemostaz se folosete foarfeca i pensa bipolar Timpul I - toaleta pelvisului, inspectarea leziunilor, expunerea trompei cu pensa atraumatic

 coagularea istmului tubar, i sectionarea trompei, pn la nivelul a.tubare dup detaarea trompei de mezosalpinx extragerea se poate face : -printr-un trocar de 10 mm, prin lrgirea inciziei cu o pens -culdotomie -ntr-un sac de plastic (endobag)-scump-dar care mpiedica mulgereatrofoblastului n timpul traversrii peretelui(nsemntarea sec la peritoneu)
Timpul II

Complicaiile tratamentului conservator al SE -persistena trofoblastului activ datorit: ablaiei incomplete ineficacitii unei prime doze de MTX -6% pentru salpingectomie -10-15% pentru tratamentul cu MTX -0,5% pentru salpingectomie

Salpingectomia Factori de eec: golirea trompei n timpul traversrii peretelui, la extragere Detetarea eecului: -hCG la 7 zile

Salpingotomia
Factori de eec: -nivelul hCG-ului >10.000mUI/ml -talia mare a SG -simpla aspiraie a SG transpavilionar -lipsa de experiena a operatorului Detectarea eecului: - dozarea -hCG-ului incepnd din a 2-a zi

Administrarea de MTX Factori de eec: -volumul trofoblastic mare -valorile -hCG-ului crescute Determinarea eecului: -aprecierea corect a dinamicii curbei -hCG, folosind timpul de injumtaire a acestui hormon (To,5)

 Curba de scdere a -hCG dup ntreruperea sarcinii are o alur biexponeniala Persistena trofoblastului activ se poate evidenia prin evaluarea a numai dou valori To,5 (sensitivitate 100%) : 1. Precoce - scderea brusc imediat dup terminarea sarcini 2.Tardiv - scderea lent

Scoala de endoscopie ginecologic din ClermontFerrand a introdus o diagram a scderii relative a nivelului -hCG care poate fi aplicat n monitorizarea postoperatorie a SE tratat laparoscopic conservator

 Dac, in primele 48-72h, valoarea hCG atinge zona inferioar, nu mai este necesar supravegherea pn la negativare

 n zonele intermediare , supravegherea pn la negativare este cu att mai necesar, cu ct valorile sunt mai mari, iar nivelul preoperator a fost mai crescut

 n cazul eecului tratamentului conservator sau persistenei trofoblastului prin mplatare per secundam, 3 solutii: Reluarea tratamentului conservator -dac exist semne clinice de -durere-nivelul hCG-ului a crescut -pacienta dorete sterilizare tubar -supravegherea dup adm de MTX se anun dificil Salpingectomia celioscopic Tratamentul medical (MTX 40 mg i.m, fr monitorizare hematologic, dar obligatoriu urmarirea curbei hCG)

 Alte complicai ale tratamentului conservator: Hemoragia secundar Aderenele post-operatorii Coriocarcinomul tubar- rar Fistulele tubare 3-15%, datorit coagulrii prea ntinse a trompei sau incizii prea lungi (nu se recomand sutura trompei)

Complicaiile Salpingectomiei

Grefa peritoneal a trofoblastului (1%) Hemoragia secundar aderenele post-operatorii

Complicaiile intraoperatorii

Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE Pneumoperitoneul poate chiar ameliora situaia, favoriznd circulaia cerebral, cu riscul de a ntarzia hemostaza datorit timpului necesar pentru toaleta pelviului

 Un operator antrenat, clampeaz rapid pompa i grbete astfel restabilirea volumului plasmatic concomitent cu evacuarea rapid a sngelui strns n pelvis Ricul este legat de experiena operatorului si echipamentul laparoscopic neadecvat

Traumatismul tubar cauzat de: prelungirea inciziei transversale a trompei perforarea trompei n timpul aspiraiei n cadrul salpingotomiei Persistena hemoragiei se ncearc splarea cu ser fiziologic nclzit sau n extremis coagularea bipolar Leziunile electrice ale anselor intestinale cu electrodul monopolar

Concluzii
Diagnosticul precoce permite abordarea conduitei conservatoare a SE prin tratament medical sau laparoscopic Beneficii subiective ( fertilitatea, starea de bine a pacientei) Beneficii economice (cheltuieli mai reduse pentru rezolvarea cazului, reinseria mai rapid a pacientei n familie i la locul de munca)

 Pentru aplicarea celor expuse este necesar o investiie important n: -echipamente laparoscopice -ecograf -pregtirea echipei de chirurgi si anestezistului -laborator performant disponibil 24h !!!Este necesar acceptarea noilor achizitii din specialitate de ctre toi ginecologi

VA MULUMESC!!!