Tulburari de conducere intracardiaca

Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P) nod atrioventricular(NAV) fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior re eaua Pur!in"e-activarea miocardului ventricular (#$S)%

I. Anomalii ale funciei sinusale

a. Mecanisme tul&urri de conducere intre NS i miocardul atrial (&loc sinoatrial-'SA)( anomalii ale automatismului NS) disfunc ie sinusal (*S)% b. Aspect ECG &radicardie cu P + $, posi&ilitate de und P retrograd( , la -./ nu e0ist diferen intre o disfunc ie sinusal i un 'SA( anomalii frecvent asociate: fi&rila ie sau flutter atrial in cadrul unei &oli ritmice, incompeten cronotrop) insuficient accelerare in efort% c. Tratament oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze( implantarea unui stimulator cardiac i &radicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 1 secunde, incompeten cronotrop simptomatic%

II. Tulburri de conducere atrioventricular

Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje: 2 suprahisian sau nodal) NAV hisian sau troncular) trunc3iul fasciculului His( distal sau infrahisian) ramuri drepte i stangi, 3emiramuri stangi% ro!nosticul "i tratamentul unui #A$ depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tul&urrii de conducere% 4ntr-adevr, &locurile nodale au un prognostic &enign, contrar &locurilor tronculare sau infra3isiene%

a. #loc atrioventricular de !radul intai %#A$ &'

incetinirea conducerii la oricare din eta"e (nodal, 3isian, infra3isian) fr a a"unge vreodat la &loca"ul unei unde P( -./) alungirea intervalului P$ peste 566 ms, fr unde P &locate% Sediul &locului este dificil de certificate fr a recurge la o e0plorare a fasciculului His( 'AV , este foarte rar simptomatic cu e0cep ia alungirii ma"ore a intervalului P$( un 'AV , poate traduce atat o incetinire nodal &enign, cat i un &loc distal care evolueaz spre 'AV 1, adic spre sincop sau stop cardiac%

b. #loc atrioventricular de !radul doi %#A$ ('

incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsa&il de &locarea uneia sau mai multor unde P in mod intermitent( ECG: pre)ena de unde blocate:

BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach) &locarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului P$, BAV 2 de tip 2 sau Mobitz) undele P sunt &locate in mod intermitent in timp ce intervalele P$ sunt de durat constant( unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vor&ete atunci de 'AV 57,, 17,%%% sau de 'AV de grad inalt( sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele 8o&itz( 'AV 5 este rar simptomatic izolat, cu e0cep ia trecerii in 'AV 1%

c. #loc atrioventricular de !radul trei %#A$ *'

&loca" permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de #$S( -./) unde P total disociate de undele $, cu raport $7P 9 , contrar anomaliilor o&servate in cursul unei &radicardii sinusale (intervalul P7$ + ,)% :ndele $ inregistrate corespund unui ritm de scpare lent (+ ;67min) i regulat( sediul blocului este frecvent distal; simptomatologia varia ! mult in func"ie de calitatea ritmului de sc!pare #i cardiopatia de ba !$ :nele forme de BAV % sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste printr-un stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Sto!es%

d. Etiolo!ii ale blocurilor atrioventriculare

sindrom coronarian acut) 'AV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic &un in infarctul de topografie inferioar, spre deose&ire de necrozele anterioare in care 'AV semnific intinderea necrozei( cardiopatie ischemic!, valvular (stenoz aortic), dilatativ, 3ipertrofic sau restrictiv, 'AV fiind consecutive fi&rozei miocardice( iatrogen!& digitalice, &eta&locante, in3i&itori ai canalelor de calciu &radicardizan i, antiaritmice, imipraminice( metabolic!& 3iper!aliemie( sincop! vasovagal!; congenital! (a&sen a cone0iunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His)( degenerativ! (&oala <enegre)( cau)e rare: miocardite virale, postoperatorii de c3irurgie cardiac, endocardita aortic cu a&ces septal, &oala <=me, &oala .3agas, reumatism articular acut, spondilartrit anc3ilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz, 5

amiloidoz, 3emocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism intracardiac, complica ie a unei a&la ii cu radiofrecven , miopatii (Steinert)%

e. ro!nosticul unui #A$

imprevizi&il( trecerea in 'AV complet este cu atat mai pro&a&il cand este vor&a de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV 3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intraventricular (&loc stang sau &ifascicular), cand sediul blocului este 3isian sau infra3isian, cand e0ist o cardiopatie su&iacent sau un tratament &radicardizant%

f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac

Pacema!er dac 'AV produce sincop sau 'AV este hisian sau infrahisian$

III. Tulburri de conducere intraventricular

a. #loc de ramur dreapt %#R+'
-./) '() larg (* +,, ms - bloc incomplet, * +2, ms - bloc complet., aspect ()(/ in V0, und! ) larg! #i profund! in 10, aV2, V3 #i V4 responsabile de un aspect )+'%, intar iere in apari"ia defle5iunii intrinsecoide (*%, ms. in V+, anomalii de repolari are inV+, V2, V%, (subdenivelare a )6 #i unde 6 negative.$ fr modificare evident a a0ei frontale, cu e0cep ia anomaliei asociate) hemibloc, infarct, hipertrofie entricular( etiolo!ie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (em&olie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insuficien respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stang intr-un stadiu evoluat, postoperator c3irurgiei cardiace( manifestri: asimptomatic dac este izolat( conduita de urmat) e0plorrile nu sunt necesare dac su&iectul este asimptomatic (prognostic &enign in caz de '$* izolat)% 4n cazul invers, cutarea unei cardiopatii%

b. #loc de ramur stan! %#R,'

-./) #$S larg (9 ,66 ms > &loc incomplet, 9 ,56 ms > &loc complet), aspect ((/ in V3, V4 #i ') in V+V2, dispari ia undei # *4, aV<, V? i V@, intar iere in apari"ia defle5iunii intrinsecoide (* 3, ms. in V3,V4, anomalii la repolarizare in V?, V@ (supradenivelare SA i unde A negative)%

f!r! modificare evident! a a5ului frontal, e0ceptand anomalia asociat) infarct, hipertrofie entricular% pre en"a unui B() face imposibil diagnosticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular! stang!; etiolo!ii: rar apare la un su&iect sntos, tre&uie diagnosticat o cardiopatie( manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de 'AV 1 in prezen a unui 'AV , conduita de urmat) diagnosticarea unei cardiopatii, in caz de asociere 'AV , B '$S se va avea in vedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic%

c. -emibloc anterosuperior stan! %-#A,':

ECG: #$S ingust (+ ,56 ms), aspect #,S1 putand simula o sec3el de infarct inferior (aspect $S apropiat de #S), rota ie a0ial stang important (+ -16C)( etiolo!ii) frecvent la su&iect varstnic, poate complica orice cardiopatie( manifestri: asimptomatic cand este izolat( conduita de urmat) diagnosticarea unei cardiopatii%

d. -emibloc posteroinferior stan! %-# ,':

ECG: #$S ingust (+ ,56 ms), aspect S,#1, rota ie a0ial dreapt important (9 ,56C)( etiolo!ii) foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie( manifestri: asimptomatic cand este izolat, dar e0pune la un risc de 'AV 1 intrucat 3emiramura posterioar este considerat ca fiind cantitativ mai important decat 3emiramura anterioar% Araduce cel mai adesea o tul&urare de conducere difuz i sever( conduita de urmat) diagnosticarea unei cardiopatii% e. #loc de ramur alternant: ECG:Dalternan de #$S de tip '$S cu altele de tip '$*( etiolo!ii: orice cardiopatie evoluat( conduita de urmat) indica ie formal pentru implantare de stimulator cardiac%

f. #loc trifascicular:
ECG: asocierea '$* B H'AS sau '$* B H'PS cu un 'AV , sau 5( etiolo!ii: degenerativ, cardiopatie evoluat( conduita de urmat) in ma"oritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac%