CURS VII INTOXICATIILE ACUTE

1. DEFINITIE: efectele nocive, uneori letale determinate de expunerea acuta la o substanta chimica. 2. DIAGNOSTIC Diagnosticul de intoxicatie acuta se stabileste pe baza: anamnezei; examenului clinic; investigatiilor de laborator: nespecifice + toxicologice; evolutiei clinice.

Ponderea acestor elemente in algoritmul diagnostic este diferita. In urgenta anamneza si examenul clinic au valoare ma ora mai ales cand nu exista posibilitatea unor examene toxicologice imediate. 2.1. Anamneza !.1.1. "firma sau sugereaza introducerea unei substante chimice in organism. "namneza va fi axata pe: # identificarea produsului toxic, # cantitatea de toxic, # calea de patrundere $digestiva, inhalatorie, cutaneomucoasa, parenterala%, # intervalul de timp care a trecut de la ingerarea toxicului, # masurile de prim a utor acordate initial Daca pacientul este in stare critica, obtinerea acestor date poate fi temporizata pana dupa stabilizarea functiilor vitale. In unele situatii este necesar sa diferentiem o boala asociata intamplator cu ingestia de substante toxice, boala care determina de fapt manifestarile clinice atribuite intoxicatiei. !.1.!. "bsenta datelor anamnestice sugestive este posibila cand: # bolnavul este comatos, fara insotitori ce pot oferi informatii;

~1~

# &&& # # #

bonavul este necooperant si nu recunoaste ingestia unei substante chimice "namneza negativa nu exclude intoxicatia acuta; suspiciunea de intoxicatie acuta se boala inexplicabila la o persoana anterior sanatoasa circumstante etiologice: depresie, faliment, divort,etc. tentative de suicid in antecedente sau boala psihica 2.2 Examen fizic

mentine in caz de :

2.2.1.Eval a!ea f nc"iil#! vi"ale: status mental, respiratii'minut, (", "), temperatura. # *odificarea starii de constienta: este apreciata prin scorul +lasgo,. -n scor +lasgo, . / 0 semnifica starea de coma si apare frecvent in intoxicatia cu alcooli, barbiturice, benzodiazepine, monoxid de carbon, etc. 1oma toxica este reversibila si fara semne neurologice de focar, cel putin la debut $exceptie: toxicele ce produc hipoxie si hipoglicemie, teofilina, monoxid de carbon% . # *asurarea numarului de respiratii 'minut: (ahipneea si cianoza sunt semne clinice de insuficienta respiratorie acuta; ea poate apare prin: # # # depresie a centrului respirator $opiacee%; obstructie a cailor aeriene superioare $edem glotic in intoxicatia cu substante corozive%; edem pulmonar acut lezional sau detresa respiratorie acuta $intoxicatia cu salicilati, monoxid de carbon, inhalarea de gaze toxice%. # *asurarea tensiunii arteriale 1olapsul toxic apare prin mecanisme multiple $hipovolemie, insuficienta miocardica, anafilaxie, etc.% si implica intotdeauna risc vital. "ntidepresivele tri# si tetraciclice, betablocantele, blocantii de calciu pot determina colaps toxic. # *asurarea alurii ventriculare (ulburarile de ritm pot fi induse de numeroase substante, cel mai fecvent implicate fiind: antidepresivele triciclice, betablocantele, blocantii de calciu, digitala, monoxid de carbon. 2le pot determina bradicardii severe, tahicardii extreme, unele cu risc vital imediat ventriculara , torsada varfurilor, fibrilatie ventriculara%. 2.2.2.A$!ecie!ea %"a" % l i fizi#l#&ic $tahicardie

~2~

normal: un examen clinic initial normal nu poate exclude diagnosticul de intoxicatie acuta.

2xista toxice ce au un interval liber asimptomatic 3 4#5 h $antidepresive, alcooli, ciuperci, paracetamol, para6uat, antivitamina 7%. agitat $excitat%: confuzie, delir, convulsii, coma, hipertensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, febra, hiperreflexie, midriaza. "cest status este indus de medicatia simpaticomimetica, de substantele cu efecte anticolinergice, de substantele halucinogene $89D, marihuana%. 1onvulsiile toxice au tendinta la repetare si pot determina stare de rau convulsiv cu risc vital imediat prin anoxie cerebrala. 1u citeva exceptii $monoxid de carbon, toxice hipoglicemiante si hipoxice, teofilina% ele nu se insotesc de semne neurologice de focar. deprimat: letargie, coma linistita, depresie respiratorie, colaps, diminuarea sau absenta :;(.

2ste produsa de barbiturice, benzodiazepine etc. 2.2.'. (#)ifica!i c "ane#*m c#a%e tegumente roz#visinii, calde, in intoxicatia cu monoxid de carbon. tegumente umede, intens transpirate in intoxicatia cu substante hipoglicemiante, cu leziuni erozive cutaneomucoase in intoxicatia cu substante corozive. mioza # apare in intoxicatia cu insecticide organofosforate, opiacee. *idriaza # in intoxicatia cu atropina, antidepresive triciclice. aprecierea nivelului de constienta < scor +lasgo,; examenul pupilei: dimensiuni, simetrie, forma , reactivitate la lumina. Prezenta reflexului identificarea semnelor neurologicede focar. identificarea sindromului meningean asociat.

substante organofosforate. 2.2.+. (#)ifica!i ale $ $ilei: mioza' midriaza -

2.2.,. Examen ne !#l#&ic minimal #

fotomotor in comele toxice nu constituie un indicator prognostic. -

2.'. Inve%"i&a"ii $a!aclinice 2.'.1. Inve%"i&a"ii $a!aclinice ne%$ecifice: glicemie, uree, creatinina, hemograma, ionograma sanguina, rezerva alcalina, dozarea examen sumar urina, cetonurie, glicozurie;

gazelor sanguine, colinesteraza serica.

~3~

radiografie pulmonara; 27+; "lte explorari imagistice $ecografie, 1(% necesare pentru diagnosticul diferential mai ales

la bolnavul comatos . In prezenta suspiciunii de intoxicatie acuta aceste investigatii ne pot oferi o orientare etiologica aproximativa: =ipoglicemia # in intoxicatia cu betablocante, etanol, salicilati, medicatie hipoglicemianta. teofilina. =iperpotasemia # in intoxicatia cu betablocante, digitala. =ipopotasemia # intoxicatia cu teofilina, diuretice de ansa . acidoza cu cetonemie # intoxicatia cu salicilati. acidoza fara cetonemie # intoxicatia cu metanol, etilenglicol. ex. urina # prezenta oxaluriei in intoxicatia cu etilenglicol. 21+ # >locuri ") # intoxicatia cu betablocante, blocanti de calciu, digitala, insecticide organofosforate; # (ahicardii cu ?:9 ingust: teofilina, beta!mimetice; # (ahicardii cu ?:9 larg: antidepresive triciclice, digitala. (estele de laborator nespecifice apreciaza si rasunetul intoxicatiei asupra diverselor organe: organica. pulsoximetria, dozarea gazelor sangvine, radiografia pulmonara, apreciaza starea aparatului respirator, prezenta insuficientei respiratorii acute si identifica etiologia acesteia $edem pulmonar acut lezional, pneumonie de aspiratie, etc.%. 2.'.2. Inve%"i&a"ii "#xic#l#&ice ;rice medicament sau substanta aduse de familie sau antura vor fi trimise laboratorului toxicologic. 9e va preleva sange, urina si lichid gastric in vederea analizelor toxicologice calitative si cantitative. ureea, creatinina# identifica o insuficienta renala acuta ce poate fi functionala sau =iperglicemia # in intoxicatia cu betasimpaticomimetice, blocanti de calciu,

~4~

calitative: confirma sau exclud suspiciunea de intoxicatie acuta; cantitative: sunt indicate: # in forme severe de intoxicatie cu anumite toxice care pot fi eliminate prin

hemodializa, dializa peritoneala, plasmafereza $ex. hemodializa este indicata in intoxicatia cu metanol cind metanolemia este 3@,Ag'l% sau - cand sunt implicate substante ca : etilenglicol, metanol, antidepresive triciclice, barbiturice, benzodiazepine, digitala, teofilina, salicilati. 9e vor comunica laboratorului urmatoarele date: substanta suspectata intervalul de timp de la expunere semnele si simptomele prezentate de bolnav. 2.+ Ev#l "ia clinica * In absenta istoricului de expunere la toxic, evolutia clinica poate sugera diagnosticul de intoxicatie acuta. Intoxicatiile se exprima printr#un episod de boala limitat intimp: semnele si simptomele clinice apar de obicei in decurs de 1 ora de la expnerea acuta , a ung la intensitate maxima in cateva ore si se rezolva $rezolutie sau deces% in cateva ore sau zile. '. TRATA(ENTUL INTOXICATIILOR ACUTE '.1. O-iec"ivele "!a"amen" l i % n". prevenirea absorbtiei toxicului grabirea eliminarii toxicului din organism administrarea de antidoturi tratament simptomatic '.2. (ana&emen" l $acien"il#! in %"a!e c!i"ica 4.!.1.9topul cardio#respirator: resuscitare cardoirespiratorie $masa cardiac, respiratie artificiala, suport vital avansat in functie de cauza opririi cardiace%. 4.!.!.9topul respirator: asigurarea permeabilitatii cailor aeriene $pipa +udel, I;(% si respiratie artificiala. 4.!.4.Pentru pacientii cu activitate cardio#respiratorie prezenta se aplica algoritmul urmator: a. *entinerea permeabilitatii cailor aeriene prin: metode manuale

~5~

plasarea unei pipe +udel I;( se recomanda in : insuficienta respiratorie acuta colaps cardio#vascular coma convulsii repetate sau stare de rau convulsiv

metode chirurgicale# cricotiroidotomie, traheostomie# indicate cund exista leziuni ale cailor respiratorii superioare ce fac imposibila mentinerea unei ventilatii adecvate. b. "sigurarea unei ventilatii si oxigenari adecvate:

administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter nazal A#1@l'min; ventilatie artificiala $asistata sau controlata% indicata cind: frecventa respiratorie . 0'min. sau 34A'min; semne de insuficienta respiratorie acuta semne de epuizare a musculaturii respiratorii Pa;! .B@ mm=g, Pa1;! 3AA#B@ mm=g; 9a;! .0A#C@ mm=g.; persistenta hipoxemiei dupa administrare de ;! pe masca cu Di;!/ @,5#@,B

monitorizare a eficientei ventilatorii: clinic paraclinic < pulsoximetru, dozare gaze in sangele arterial, dozare p=

c. "sigurarea unei linii venoase , recoltare de sange pentru investigatii de laborator d. *onitorizare cardiaca: # clinica: (", "), determinare P)1; paraclinic# monitor cardiac.

e. (ratamentul aritmiilor cu risc vital -!a)ica!)ia # devine periculoasa la o frecventa .5@'min.

~6~

1and este expresia unui >") de grad III se administreaza "tropina @,A#1mg. i.v. repetat la nevoie. Daca nu este eficienta, administram Izoprenalina 1#4 microg.'Eg.'min. $contraindicata in cazul intoxicatiei digitalice%. In cazul ineficientei tratamentului medicamentos, se va face electrostimulare cardiaca transvenoasa temporara. "a/ica!)ia % $!aven"!ic la!a $?:9 ingust% este rareori periculoasa in absenta unei patologii cardiace preexistente. Fu necesita tratament, dar necesita descifrarea semnificatiei $efect direct al toxicului, deshidratare, febra, infectie supraadaugata%. "a/ica!)ia ven"!ic la!a implica risc vital imediat si necesita tratament. Particularitati de tratament in functie de toxic: (ahicardia cu complexe largi din intoxicatia cu antidepresive tri si tetraciclice $rezultat al efectului anticolinergic si stabilizator de membrana al toxicului% # se administreza bicarbonat de sodiu sau lactat de sodiu solutie molara, urmat de xilina daca nu s#a obtinut ameliorarea. (ahicardia ventriculara din intoxicatia digitalica se trateaza prin administrare de Gilina bolus 1#! mg'Eg, urmat de o perfuzie cu 1#5 mg.'min.sau prin administrare de Difenilhidantoina. 8a nevoie se administreaza antidotul specific: anticorpi antidigoxinici. (orsada varfurilor poate fi determinata de antiaritmice de clasa Ia, Ic, si III $chinidina, propafenona, amiodarona, sotalol% si constituie o mare urgenta. 9e administreaza saruri de potasiu # !@ml. solutie molara de 71l in pev si sulfat de magneziu @,A#1g in bolus. :itmul cardiac va fi accelerat prin administrare de Izoprenalina 1#4 microg. 'Eg'min.. ;rice tahicardie care nu raspunde la tratamentil medicamentos sau induce tulburari hemodinamice necesita conversie electrica. f . 1orectarea colapsului 9e vor administra solutii cristaloide A@@#1@@@ ml.ser fiziologicCH @. Pentru doze mai mari de !@#4@ml'Eg.c. sol. cristaloida, este necesara monitorizare P)1. 1olapsul care nu se corecteaza dupa reumplere vasculara necesita administrare de substante inotrop pozitive: dopamina, dobutamina; g. 8a pacientii comatosi, fara etiologie cunoscuta vom administra: glucoza A@H A@ ml. i.v. in decurs de 4#5 min.;

~7~

Faloxona @,5mg. i.v.; daca se suspecteaza o supradoza de opioide, se repeta administrarea a ! mg. la 1#! min., pana la o doza totala de 1@#!@ mg. (iamina 1@@ mg. i.m. sau in perfuzie. h.1onvusiile necesita urmatorul tratament de urgenta: asigurarea libertatii cailor aeriene# pipa +udel, si administrarea de ; ! pe masca. 8a nevoie I;( si ventilatie artificiala. Diazepam @,1#@,!mg'Eg $maxim 1@#4@mg. in prima ora i.v. sau Denitoina !#Bmg.%. Particularitati de tratament in functie de toxicul implicat: adm de vitamina >B in intoxicatia cu izoniazida; adm de glucoza in convulsiile determinate de toxice hipoglicemiante; oxigenoterapie hiperbara in intoxicatia cu monoxid de carbon; intoxicatia concomitenta cu benzodiazepine si un toxic convulsivant contraindica administrarea antidotului pentru benzodiazepine $Dlumazenil%# risc de stare de rau convulsiv.

'.'.0!eveni!ea a-%#!-"iei "#xic l i *asurile aplicate variaza in functie de calea de absorbtie a toxicului $digestiva, pulmonara, cutaneomucoasa%: '.'.1. In"#xica"iile ac "e $!in in&e%"ie necesita: a. b. c. d. provocare de varsaturi spalatura gastrica evacuarea continutului intestinal adminstrarea de antidoturi nespecifice.

a. 0!#v#ca!ea )e va!%a" !i $daca bolnavul nu a avut varsaturi spontane%. Contraindicatii: obnubilare sau coma ingestie de substante caustice, derivati de petrol, substante antiemetice femei gravide $pericol de declansare a travaliului% hipertensivi cu ateroscleroza avansata $risc de hemoragie cerebrala%

~8~

Metode: "dministrarea de apa calduta, urmata de stimularea valului palatin $indicata mai ales ambulator, la domiciliu%. "dministrarea de sirop de Ipeca !@ grame $1Aml.% urmata de ingestia de !A@ ml. apa calduta. Doza se repeta dupa 1A min. daca nu au aparut varsaturile. In lipsa varsaturilor, este obligatorie spalatura gastrica $efect cardiotoxic%. Dezavanta : actiunea apare tardiv, la 1Amin. de la administrare, timp in care starea de constienta se poate modifica. b. S$ala" !a &a%"!ica: optima in prima ora, utila in primele 5 ore de la ingestie. 2ste indicata chiar la peste 5 ore de la ingestie in intoxicatiile cu : "tropina si derivatii sai; "ntidepresive tri si tetraciclice Produse retard sau cu eliminare progresiva 1azuri severe, cu ingestie de doze masive. ingestia de substante corozive; ingestia de derivati de petrol; bolnavi obnubilati, comatosi si neintubati orotraheal cu sonda cu balonas.

Contraindicatii absolute: -

8a bolnavii somnolenti sau comatosi, spalatura gastrica se va efectua numai dupa prote area cailor aeriene prin I;( cu sonda cu balonas. (a"e!iale nece%a!e. # sonda Daucher# calibrul 1@#1!#15 mm pentru adult; palnie; seringa +uIon; recipient 1@ l; anestezic de contact; pensa; 1@ l apa calduta in care se pun 5 g Fa 1l'1 l apa Te/nica %$ala" !ii &a%"!ice: se asigura cooperarea bolnavului se inlatura eventualii corpi straini, proteze, din cavitatea bucala pacientul este asezat in pozitie sezinda sau in pozitie laterala de securitate se efectueaza anestezia locala faringiana tubul se poate introduce prin cavitatea bucala sau endonazal, cu blindete, pe o lungime de aprox. 5A#A@ cm. $distanta dintre arcadele dentare si apendicele xifoid%

~9~

se verifica daca sonda a a uns in stomac introducand aer printr#o seringa si ascultind regiunea epigastrica# aparitia zgomotelor hidroaerice confirma pozitia corecta atubului daca soda este in stomac: fixam o canula +udel, necesara mai ales la bolnavii cu tendinta la trismus adaptam la sonda o seringa +uIon si aspiram continutul gastric pentru analize toxicologice atasam apoi la sonda o palnie, turnand repetat pe sonda cate 4@@ml lichid de spalatura si evacuand, pana cind lichidul extras devine clar

dupa ultima extragere de lichid din stomac, se administreaza pe sonda o solutie ce contine A@#1@@g carbune activat sau un amestec de carbune si lactiloza.

c. Evac a!ea c#n"in " l i in"e%"inal Indicata mai ales cand toxicul nu a putut fi eliminat prin varsatura sau spalatura gastrica. 9e pot administra: 9ulfat de sodiu 4@ gr. dizolvat in !A@ ml. apa sau 1@@ ml. *anitol !@H. 9ulfat de magneziu 4@ gr. dizolvat in !A@ ml. apa. ;xid de magneziu $ *agnezia usta%. -lei de ricin. diaree severa preexistenta, cu scaune sanghinolente; ingestie de substante caustice; intoxicatii cu fosfor.

Contraindicatii: -

d. A)mini%"!a!ea )e an"i)#" !i ne%$ecifice $substante care modifica starea fizica a toxicelor si impiedica absorbtiei lor%: carbunele activat# administrat p.o. sau pe sonda gastrica la sfarsitul saptaminii. Doza de carbune activat este de A@ gr. repetabil la 5#B ore , timp de !5#50 ore. 1ontraindicatiile se suprapun cu cele ale spalaturii gastrice. 2ste ineficient in intoxicatiile cu: alcooli, metale, substante caustice. ;xidul de magneziu < indicat in intoxicatiile cu : produsi arseniati;

~ 10 ~

acizi corozivi acizi minerali $nu se dega a 1;! si nu exista risc de perforatie gastrica%.

9e administreaza p.o. sau la sfarsitul spalaturii gastrice, !A#5@ gr. la 1@@@ml apa. &&&& 8aptele < F- este recomandata utilizarea lui cand nu se cunoaste toxicul $ agraveaza intoxicatia cu solventi organici, petrol, tricloretilena, organoclorurati liposolubili. 9e va prefera administrarea de apa. '.'.2. 0!eveni!ea a-%#!-"iei "#xic l i in in"#xica"iile $!in in/ala!e necesita: scoaterea victimei din mediul toxic $prealabil se vor lua masuri de protectie a salvatorului%; administrarea de oxigen pe masca , pe cateter nazal; la nevoie: respiratie arificiala. Fu se face respiratie gura la gura in intoxicatia cu cianuri organofosforate # risc de expunere a salvatorului. '.'.'. 0!eveni!ea a-%#!-"iei "#xic l i in in"#xica"iile $e cale c "ane#m c#a%a presupune: scoaterea victimei din mediul toxic; dezbracarea completa si rapida a bolnavului $echipament de protectie pt. salvatori%. spalarea tegumentelor cu apa si sapun timp de 1A. *in. spalatura oculara. '.+. G!a-i!ea elimina!ii "#xic l i )in #!&ani%m 9cop: accelerarea eliminarii toxicelor care au fost de a absorbite. 3.4.1. Pe cale renala : a. )i !eza #%m#"ica Indicatii : toxice ce se metabolizeaza renal . 1ontraindicatii: insuficienta renala, cardiaca sau hepatica, hipertensiune arteriala. *etode: 1. )i !eza #%m#"ica alcalina# indicata in intoxicatia cu barbiturice sau salicilati. 9e perfuzeaza B#0 l'!5ore din solutia: 1'4 bicarbonat de sodiu 1,5 H + 1'4 manitol 1@H + 1'4 glucoza 1@H + !@ m26 71l sol. molara la fiecare A@@ ml lichid.

~ 11 ~

:itmul P2) / !A@#A@@ ml'ora pentru primele 1#! ore, apoi ritmul este reglat astfel incit sa se mentina debit urinar de !#4 ml'Eg. pentru a evita supraincarcarea volemica , in special la varstnici. 9e monitorizeaza (", puls, diureza. !. aci)ifie!ea imipramina% . 9e perfuzeaza o solutie formata din: !'4 glucoza 1@H + 1'4 manitol 1@H+ clorura de amoniu JA mg'Eg + clorura de sodiu !g'l + 71l 5@ m26 'l Pentru acidifiere se mai pot folosi vit. 1 si clorhidrat de arginina. 1ontraindicatie: acidoza severa. '. )i !eza #%m#"ica ne "!a 9e perfuzeaza : 1'! manitol 1@H+ 1'! glucoza 1@H + ! g Fa1l 'l + 4 g 71l 'l -. )i !eza a$#a%a 9e perfuzeaza B#J l de lichid din solutia: !'4 glucoza 1@H+ 1'4 ser fiziologic+ 71l 4g'l . 8a diureza osmotica sau apoasa se poate asocia Durosemid 0@#1!@ mg'zi $ 1 f/ !@ mg% . 3.4.2. Epurarea extrarenala a. hemodializa , dializa peritoneala au urmatoarele indicatii: intoxicatii acute severe ce evolueaza cu insuficienta renala acuta; intoxicatii acute cu modificari 27+ $ microvolta , linie izoelectrica%; intoxicatii acute cu deteriorare clinica la care celelalte masuri terapeutice au fost ineficiente ; b. c. concentratii limita ale anumitor toxice $ ex. metanol @,Ag'l %. exsanghinotransfuzia :actualmente indicatiile ei sunt limitate la marile hemolize toxice si in special in methemoglobinemie $ anilina, clorat de sodiu sau potasiu%. =emoperfuzia pe coloana de carbon activat sau rasini. 1onsta in trecerea sangelui printr#un cartus filtrant in care se gaseste carbune activat sau o rasina schimbatoare de ioni. Indicatii: intoxicatii cu doze masive de clorati si hipnotice care evolueaza cu coma profunda; intoxicatii cu indice de letalitate mare $ para6uat, antidepresive triciclice, metale grele%. !inii < indicata in intoxicatii cu substante cu reactie alcalina $chinina,

~ 12 ~

'.,.A)mini%"!a!ea )e an"i)#" !i %$ecifice %i c/ela"#!i An"i)#" !i %$ecifice / compusi ce neutralizeaza actiunea toxica asupra organismului prin: activarea mecanismelor de detoxifiere $tiosulfatul de sodiu in intoxicatia cu cianuri, F#acetilcisteina in intoxicatiile cu paracetamol%; diminuarea sintezei de metaboliti toxici $etanolul in intoxicatia cu metanol %; deplasarea toxicului de pe transportor $cel mai frecvent mecanism%; competitie la nivel de receptor $Faloxona in intoxicatiile cu opiacee%; reactivare de enzime $PIrengit in intoxicatia cu anticolinesterazice%; corectarea efectelor toxicului $vitamina 7 in intoxicatiile cu cumarinice%.

C/ela"#!i / substante ce formeaza cu ionii unor metale complexe stabile, cu toxicitate redusa si usor de eliminat pe cale renala $2D(", >"8, calciu, Desferoxamina, penicilamina%. Importanta acestor doua tipuri de compusi in tratamentul intoxicatiilor acute este limitata de: # numarul redus al toxicelor ce au antidot specific toxicitatea proprie a substantei folosita ca antidot . :eprezinta tratamentul intoxicatiilor prin anticorpi specifici diri ati contra substantei toxice. "plicatie practica: in intoxicatia cu digitalice se pot administra fragmente Dab de anticorpi antidigitalici de oaie.

Im n#"e!a$ia in in"#xica"ii

ANTIDOTURI SI AGENTI C1ELATORI (AI FRECVENTI UTILI2ATI

ANTIDOT "lcool etilic F#"cetilcisteina "tropina "lbastru de metilen 1H

0OSOLOGIE i.v. i.v., 4 g in P2) la B ore i.v., doza: pina la aparitia

INDICATII 3TOXIC4 *etanol, etilenglicol KParacetamol Insecticide organofosforice

semnelor de atropinizare i.v. lent, A#!A ml in A@@ ml *ethemoglobinizare glucoza AH

~ 13 ~

Dlumazenil/"nexate

@,! mg i.v. repetat cite @,! mg >enzodiazepine la fiecare minut daca este necesar. Doza initiala nu va depasi 1 mg i.m. profund, 4 mg'Eg corp la Kderivati de arseniu, mercur 1! ore I.v., 0@ mg'mg de digitala I.v., 5g i.v.,0g #inhalare # i.v. Plumb *onoxid de carbon KLarfarina $raticide% 9aruri de fier Ksaruri de aur, metale grele K Digitalice K1ianuri K1ianuri

Dimercaprol $>al% Digitot =idroxicobalamine (iosulfat de sodiu Fitril de amil Fitrit de sodiu (iosulfat de sodiu 2D(" $2tilendiamintetracet% ;! )itamina 7 Desferal $Desferoxamina%

i.v. i.m. i.v. lent 1#5 gr

URGENTE DETER(INATE DE FACTORI DE (EDIU

1lasificarea urgentelor determinate de factori de mediu:

Induse de temperaturi crescute $hipertermii% sau scMzute $hipotermii% "rsuri termice, electrice Ni leziuni produse de fulger *uNcMturi sau OnPepMturi datorate insectelor, animalelor terestre sau acvatice Patologia rezultatM din Onec, scufundMri Ni diferenPe presionale IntoxicaPii determinate de plante otrMvitoare

A.(anife%"5!i clinice ale !&en6el#! in) %e )e "em$e!a" !i c!e%c "e A.1. E)em l )e c5l) !5

~ 14 ~

 transpiraPii uNoare la nivelul picioarelor, gleznelor, mQinilor, ce apare din primele zile de expunere la cMldurM. De regulM acest edem apare la vQrstnici neaclimatizaPi, activi fizic, dupM o perioadM de sedentarism On cadrul unei deplasMri cu maNina sau avionul A.2. U!"ica!ia )e c5l) !5 erupPie pruriginoasM, maculopapularM, cunoscutM Ni ca lichen plan tropical sau erupPie de cMldurM Pruritul predominM Ni rMspunde la antihistaminice. 9ituaPia poate fi prevenitM prin purtarea hainelor adecvate, largi, subPiri, On culori deschise. Prin expunere repetatM sau prelungitM la cMldurM, stratul de EeratinM blocheazM din nou ductele glandelor, ele se rup din nou Ni veziculele rezultate apar profund On derm ; complicaPie frecventM este infecPia cu 9tafilococ auriu. A.'. C!am$ele )e c5l) !5 sunt contracPii musculare dureroase, involuntare, ale musculaturii scheletice, de regulM la nivelul gambelor, dar pot implica Ni coapsele Ni umerii. "par la cei care transpirM abundent iar Onlocuirea pierderilor de fluide nu se face adecvat. 1rampele dureazM puPin, sunt limitate la un anumit grup muscular Ni nu cauzeazM rabdomiolizM A.+. Te"ania )e c5l) !5 2ste datoratM hiperventilaPiei Ni expunerii de scurtM duratM la cMldurM. =iperventilaPia produce alEalozM respiratorie, parestezia extremitMPilor, spasm carpopedal.

A.,. In%#la6ia InsolaPia apare cQnd temperatura centralM depMNeNte 5@R1, asociatM cu disfuncPie de sistem 9istemul nervos este vulnerabil la insolaPie, manifestQndu#se cu simptome precum

nervos central Ni anhidrozM iritabilitate, confuzie, comportament bizar, halucinaPii, convulsii, comM.

~ 15 ~

7. (anife%"a!i clinice ale !&en"el#! in) %e )e "em$e!a" !i %caz "e -rgentele induse de temperaturi scazute sunt reprezentate de degeraturi si hipotermie. 1lasificarea degerMturilor Cla%ifica!e G!a) l I. 2ritem, edem, hiperemie "bsenPa flictenelor sau necrozei -neori descuamare tegumentarM $dupM A<1@ zile% G!a) l II. Piele OnghePatM 2ritem, edem Dlictene cu lichid clar Descuamare Ni formare de escare G!a) l III. 2xtindere subcutanatM Dlictene hemoragice FecrozM cutanatM Decolorare tegumentarM albastrM#violacee G!a) l IV. 2xtindere la muNchi, oase, tendoane 2dem redus 1ianozM 2scare negre, uscate PosibilM afectare articularM 9enzaPie de greutate la nivelul extremitMPilor (Qrziu < durere, OnPepMturM, arsurM Parestezii (ulburMri vasomotorii On formele severe IniPial fMrM acuze -neori pulsatilitate Poate exista hiperhidrozM Sim$"#me SnPepMturi Ni arsuri intermitente

C. (anife%"5!ile clinice ale !&en6el#! in) %e )e a!% !ile elec"!ice Tocul electric este definit ca un rMspuns violent Ni brusc instalat cauzat de curentul electric care traverseazM orice parte a corpului. 2lectrocuPia reprezintM moartea cauzatM de electricitate. "fectarea sistemului nervos central apare la aproape A@H din pacienPii cu expunere la curent de volta mare; poate sM aparM o pierdere temporarM a conNtienPei, dar Ni agitaPie, confuzie,

~ 16 ~

comM, convulsii, tetraplegie, hemiplegie, afazie, tulburMri vizuale. 8eziunile coloanei vertebrale pot fi rezultatul fracturilor vertebrelor, uneori la mai multe nivele la acelaNi pacient. 8eziunile nervilor periferici apar de regulM la extremitMPi, dupM atingerea unei surse de curent; paresteziile pot sM aparM imediat sau chiar la ! ani de la incident. 9topul cardiac este prima cauzM de deces a electrocuPiei; tipul aritmiei este diferit < fibrilaPie ventricularM pentru curentul alternativ de volta scMzut, asistolM pentru curentul alternativ de volta mare Ni curentul continuu. 8eziunile cutanate apar la nivelul zonei de contact < poartM de intrare Ni ieNire; de regulM apar arsuri severe pe braPe sau cap Ni pe picioare. 9unt nedureroase, sub formM de zone deprimate, galben < gri. D. (anife%"a!i clinice ale in"e$a" !il#! )e in%ec"e * $5ian8enii :eacPia toxicM apare On cazul OnPepMturilor multiple. 9imptomele seamMnM cu acelea de anafilaxie, dar cu frecvenPM mai crescutM pentru greaPM, vMrsMturi, diaree. "mePelile Ni sincopa sunt frecvente. Pot apMrea Ni cefalee, febrM, spasme musculare, edem fMrM urticarie, uneori convulsii. -rticaria Ni bronhospasmul pot sM nu aparM, dar pot fi prezente insuficienPa respiratorie sau stopul respirator. "u fost raportate cazuri de insuficienPM renalM Ni hepaticM, precum Ni coagulare intravascularM diseminatM. 9imptomele dispar de obicei On 50 de ore, dar pot persista cQteva zile On formele severe. :eacPia anafilacticM, rezultat al uneia sau mai multor OnPepMturi, poate fi de la uNoarM la fatalM, iar moartea poate sM aparM On cQteva minute. *a oritatea reacPiilor apar On 1A minute Ni aproape toate On primele B ore. De obicei, cu cQt e mai scurt intervalul dintre OnPepMturM Ni debutul simptomelor, cu atQt e mai severM reacPia. DatalitMPile ce apar On prima orM de la OnPepMturM rezultM din obstrucPia cMilor aeriene sau hipotensiune. IniPial apar prurit, eritem al fePei, urticarie generalizatM, tuse seacM; simptomele se pot intensifica rapid, cu constricPie toracicM sau la nivelul gQtului, ,heezing, dispnee, cianozM, crampe abdominale, diaree, greaPM, vMrsMturi, verti , frisoane, febrM, stridor laringian, Noc, sincopM, sputM hemoragicM.

0RINCI0II DE A7ORDARE TERA0EUTIC9 :N URGEN;ELE DETER(INATE DE FACTORI DE (EDIU

~ 17 ~

(ratamentul urgenPelor induse de temperaturi crescute Pentru situaPiile patologice determinate de "em$e!a" !ile c!e%c "e < edemul de cldur, crampele prin cldur, tetania sau sincopa de cldur # mMsurile generale includ mutarea victimei On loc rMcoros Ni reechilibrare hidro#electroliticM. :ecomandMrile generale includ scMderea activitMPilor fizice extenuante On zilele cMlduroase ori evitarea lor On orele cQnd este foarte cald, purtarea unor haine uNoare, subPiri, scMderea aportului de proteine Ni creNterea aportului de carbohidraPi, consumul de lichide, evitarea alcoolului, evitarea expunerii directe la soare. Pentru insolaie vor fi utilizate mMsuri de rMcire. (ratamentul degerMturilor (rebuie OnlMturate hainele ude Ni prea strQnse. 2xtremitatea afectatM trebuie ridicatM Ni aplicate pansamente sterile. 9ingura terapie cu adevMrat utilM este reOncMlzirea, prin utilizare de apM caldM, cu temperaturM de 5@ # 5!R1 . 2xistM controverse On privinPa managementului flictenelor. Dlictenele cu lichid clar conPin tromboxan Ni prostaglandine, iar debridarea lor ar limita contactul cu aceste substanPe. Debridarea flictenelor aflate On tensiune ar diminua durerea. Dlictenele hemoragice nu trebuie debridate. :iscul acestei operaPiuni este infecPia; se poate utiliza profilactic penicilina. 2scarotomia poate fi indicatM. "mputaPia este realizatM cQnd gangrena Ni infecPia produc complicaPii On procesul vindecMrii. (ratamentul hipotermiei (ratamentul include mMsuri suportive Ni reOncMlzire. 9e vor adminstra oxigen Ni fluide calde On perfuzie. Pentru cM mulPi din pacienPii hipotermici sunt alcoolici cu deficit de thiaminM, se poate administra A@ < 1@@ ml +lucozM A@H Ni vitaminM >1. (ehnicile de reOncMlzire pot fi pasive sau active. (ehnicile pasive utilizeazM producPia endogenM de cMldurM, cu condiPia ca mecanismele termoreglatoare sM fie intacte. (ehnicile active externe < camera incalzita, acoperirea pacientului cu paturi (ehnici active interne #oxigen umidifiat pe mascM sau pe sonda de intubaPie, fluide OncMlzite la 5@ grade, lava gastro#intestinal cu soluPie salinM OncMlzitM, lava peritoneal sau pleural.

~ 18 ~

(ratamentul intepaturilor de paian en mMsuri locale Ni suportive spMlarea sau curMParea zonei, analgezie, antibioterapie, profilaxia tetanosului (rebuie supravegheatM ulceraPia, cu debridarea chirurgicalM a zonelor necrotice, de obicei la ! # 4 sMptMmQni de la OnPepMturM. Pentru tratament va fi utilizat antivenin, dacM acesta este disponibil. 1ei cu manifestMri sistemice sau plMgi mari, infectate, vor fi internaPi pentru monitorizare

~ 19 ~