CURSUL III

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DEFINITIE:
Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a
oxigenului (PaO2) sub 60 mmHg cu sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon
(PaCO2) peste 4 mmHg! datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura sc"imburile
gazoase adec#ate intre aerul al#eolar si capilarele pulmonare$
%aloarea normala Pa O2 & ' ( '6 mmHg
Pa CO2 & 40 ( 4 mmHg$
Insuficienta respiratorie acuta este definita de existenta "ipoxemiei asociata sau nu cu
"ipercapnia$ Hipoxemia reprezinta scaderea PaO2 sub #aloarea normala si poate fi)
(usoara (PaO2 intre ' ( 60 mmHg)
(moderata (PaO2 intre 60 ( 4mmHg)
(se#era (PaO2 * 4mmHg)$
I+, implica existenta unei "ipoxemii moderate sau se#ere$
Hipercapnia reprezinta cresterea PaCO2 peste #aloarea normala$ Hipercapnia poate fi)
(usoara(PaCO2 intre 4 ( 0 mmHg)
(moderata(PaCO2 intre 0 ( -0mmHg)
(se#era(PaCO2 . -0mmHg)$
IRA este de doua tipuri:
(I+, tip I ( "ipoxemica
(I+, tip II ( "ipoxemica "ipercapnica$
Manifestari clinice ale ipo!e"iei acute:
Cianoza ( este cel mai frec#ent intalnita
/anifestari respiratorii) dispnee! ta"ipnee$
/anifestari cardio#asculare)frec#ent ta"icardie! aritmii! cresterea 0,$ In "ipoxemia
se#era pot apare bradicardie! "ipotensiune arteriala$
/anifestari neurologice) alterarea ideatiei! instabilitate motorie (asemanator sindromului
din etilismul acut)$
~ 1 ~
Manifestari clinice ale ipercapniei acute:
/anifestari respiratorii) ta"ipnee2 la cresteri mari ale PaCO2 apare atenuarea
dispneei3bradipneei prin depresia centrului respirator$
/anifestari cardio#asculare) #asodilatatie generalizata indusa de "ipercapnie si care
determina edem cerebral! tegumente calde! cu transpiratii profuze$ 4unt posibile tulburari de ritm
si de conducere produse de "ipercapnie$
/anifestari neurologice) somnolenta! asterixis$ 5ncefalopatia "ipercapnica apare la
PaCO2 .-0mmHg! iar coma "ipercapnica se instaleaza la PaCO2.60mmHg$
/anifestarile clinice ale I+, sunt putin specifice si ele se intrica in practica cu
manifestarile bolii de baza care a dus la I+,$ 5sentiala pentru diagnosticul I+, ramane
determinarea gazelor sanguine in sangele arterial$
ETIOLO#IA IRA:
,$ Obstructia cailor aeriene superioare prin )
(Corp strain (dinti! proteza dentara! alimente!s ecretii! #arsatura! sange)
(Caderea posterioara a bazei limbii la un bolna# comatos
(5dem glotic alergic (edem 7uin8e)
(5piglotita la copil
(0umori laringiene! compresiune extrinseca la ni#el cer#ical$
9$ 9oli pulmonare)
(,fectiuni ale cailor respiratorii) astmul bronsic acut! exacerbarile unei 9POC
(,fectiuni ale parenc"imului pulmonar) bron"opneumonii! pneumonii acute se#ere!
abcese pulmonare$
(,fectiuni ale #aselor) embolia pulmonara! 5P, $
C$ 9oli extrapulmonare)
(:epresia centrului respirator produsa de) alcool! medicamente (sedati#e! anestezice)!
tulburari metabolice! traumatisme craniocerebrale se#ere$
~ 2 ~
(,fectiuni ale madu#ei spinarii si ale ner#ilor periferici) scleroza laterala amiotrofica!
poliomielita! poliradiculone#rite! traumatisme medulare$
(,fectiuni ale musculaturii respiratorii) miastenia gra#is! distrofia musculara! botulism$
(,fectiuni ale pleurei si cutiei toracice) traumatisme toracice! "emotorax! pneumotorax!
deformari toracice (scolioze!cifoze)
PRINCIPII DE TRATAMENT IN IRA
1$4ustinerea functiilor #itale$
2$Oxigenoterapie! asigurarea unei #entilatii adec#ate$
;$Corectarea factorilor potential re#ersibili ce au deteminat I+,$
4$0ratament etiologic$
$0ratamentul tulburrilor acido bazice existente$

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA PRIN O$STRUCTIA
CAILOR AERIENE SUPERIOARE
Obstructia cailor aeriene superioare reprezinta o urgenta ma<ora care poate fi rezol#ata
rapid prin gesturi simple! aplicate la timp$ +ecunoasterea obstructiei de cale aeriana este
esentiala$
4imptomatologia comuna tuturor cauzelor de obstructie a cailor aeriene superioare
include)
(:ispneea inspiratorie si stridorul laringian
(Cianoza
(,lterarea ni#elului de constienta ( dependenta de gradul si de durata obstructiei
(anxietate! agitatie! obnubilare! coma "ipoxica)$
A%&O'structia cailor aeriene superioare prin corp strain ( trebuie diagnosticata extrem de
rapid! utilizand criterii anamnestice si clinice$
DIA#NOSTIC PO(ITI):
~ ; ~
Criterii anamnestice) dispnee aparuta brusc in timpul mesei2 copil care si(a introdus in ca#itatea
bucala tablete! piese mici din <ucarii2 #arstnic cu afectiuni neurologice si tulburari de deglutitie $
Criterii clinice) (dispnee inspiratorie! stridor laringian! cianoza
(pozitia mainilor incrucisate in =%> in regiunea anterioara a gatului
(tuse ( initial eficienta! apoi ineficienta datorita epuizarii #ictimei
(starea de constienta #ariaza in functie de tipul obstructiei
(completa3incompleta (bolna# constient ( agitat! anxios ( obnubilat)$
TRATAMENT:
0ratamentul include masuri de prim a<utor si masuri a#ansate de tratament (extragerea corpului
strain sub control laringoscopic & cand este posibil2 metode c"irurgicale de mentinere a caii
aeriene)
0ratamentul de prim a<utor #ariaza in functie de starea de constienta a #ictimei)
a*Pacient constient! care tuseste eficient) nu inter#enim si incura<am #ictima sa tuseasca$ :aca
pacientul nu reuseste singur dezobstructia si tusea de#ine ineficienta inter#enim de urgenta cu
mane#rele descrise mai <os$
'*Pacient constient+ epui,at+ cu efort respirator "a!i"+ cu tuse ineficienta) #om aplica in
ordine urmatoarele gesturi de dezobstructie)
(?o#iturile interscapulo#ertebrale
(/ane#ra Heimlic"
0e"nica lo#iturilor interscapulo#ertebrale
(se spri<ina #ictima in pozitie aplecata spre anterior
(se lo#este cu podul palmei in regiunea interscapulo#ertebrala de ori! puternic
(ree#aluam permanent starea #ictimei$ :aca nu s(a reusit dezobstructia #om continua cu
mane#ra Heimlic"$
0e"nica mane#rei Heimlic")
(se efectueaza serii de cate compresiuni abdominale
~ 4 ~
(sal#atorul se pozitioneaza in spatele #ictimei trecand bratele sale pe sub cele ale
acesteia2 plaseaza un pumn in epigastru si il acopera cu cealalta mana$ ?o#iturile se aplica scurt!
puternic! de <os in sus si dinspre anterior spre posterior$
(se ree#alueaza starea #ictimei dupa fiecare serie de compresii abdominale$
(se alterneaza lo#ituri interscapulo#ertebrale cu mane#re Heimlic" pana la
dezobstructie sau pana cand #ictima de#ine inconstienta$
c*Daca -icti"a este inconstienta:
(se desc"id caile aeriene ("iperextensia capului! ridicarea barbiei)
(se curata manual ca#itatea bucala de e#entualii corpi straini #izibili
(se efectueaza 2 insuflatii urmarind miscarile toracelui$ :aca nu se expansioneaza!
repozitionam caile aeriene si incercam o noua insuflatie$
( se #a incepe protocolul de resuscitare! cu compresii toracice si #entilatii in raport de
;0 ) 2
Metode a-ansate de de,o'structie.per"ea'ili,are a cailor aeriene:
1$5xtragerea corpului strain situat in portiunea initiala a laringelui sub control laringoscopic!
utilizand pensa /agill$
2$Cricotiroidotomia pe ac & consta in punctionarea membranei cricotiroidiene cu un ac gros
(branula) de 14(16 @$
;$Cricotiroidotomia c"irurgicala
4$0ra"eostomia ( este o metoda rezer#ata ser#iciilor O$+$?$ din spital si neutilizata in medicina
de urgenta decat exceptional$
,ceste te"nici #or fi descrise in capitolul referitor la calea aeriana$
A/& Ede"ul larin0ian aler0ic 1ede"ul 2uin3e*
DIA#NOSTIC PO(ITI):
Date ana"nestice ( teren atopic! anamneza sugesti#a pentru reactia alergica
Date clinice
(dispnee inspiratorie! stridor! disfonie
(manifestari alergice tegumentare) eruptie eritematoasa! edematoasa! pruriginoasa
(bron"ospasm asociat
~ ~
("ipotensiune arteriala! soc anafilactic
TRATAMENT
0ratamentul de urgenta reprezinta o prioritate absoluta in edemul 7uin8e si include)
1$Intreruperea contactului cu alergenul$
2$Oxigenoterapie pe masca faciala sau sonda nazala (6 litri3minut$
;$,cces #enos! monitorizare$
4$Adrenalina este medicamentul de prima linie in edemul 7uin8e si3sau in socul anafilactic$
(,drenalina & administrata subcutanat! 0!; ( 0! mg nediluat (,drenalina ( fiole de 1 ml!
concentratie 1)1000! 1mg ,drenalina3fiola)
(,drenalina solutie 1)10000! administrata intra#enos 0!1 ( 0!mg! monitorizand atent
pacientul (0,! ,%! ritm cardiac! 4pO2)$
/od de preparare a solutiei de ,drenalina 1)10000) 4e aspira o fiola de ,drenalina intr(o seringa
de 10 ml si se completeaza cu ' ml de 4er fiziologic$ 4e obtine o solutie ce contine 0!1 mg
,drenalina31ml$ :in aceasta dilutie #om administra intra#enos 1(ml (A0!1 ( 0!mg)$
(,drenalina administrata in perfuzie) se pune 1 fiola de ,drenalina in 00ml 4er
fiziologic! rezultand o concentratie de 2 micrograme ,drenalina31ml320de picaturi$ ,#em 0!1mg
,drenalina in 0 ml solutie$ +eglam ritmul perfuziei in functie de e#olutia pacientului$ ,ceasta
modalitate de administrare este preferata in prespital$
$,dministrare de corticosteroi,i:
(Hemisuccinat de Hidrocortizon ;00 ( 00 mg intra#enos! crescand doza pana la 1 gram$
(4olu(/edrol 20 mg in 20 ml @lucoza B! perfuzie rapida in aproximati# ;0 minute$
6$,dministrare de antiista"inice) +omergan (fiole cu 0mg32ml) ( 1 fiola intramuscular$ :aca
starea pacientului s(a ameliorat si permite administrarea de medicamente P$O! recurgem la
?oratidina 10 mg (Claritine! 4Cmforal)! ,erius 1 tb$ P$O$
-$,dministrare de Calciu 0luconic 1 fiola intra#enos lent! in 10 minute$
Calciu gluconic(fiole de ml!concentratie10B!mg3fiola2
(fiole de 10 ml !concentratie 10B!10mg3fiola
6$,dministrare de A"inofilina 1Miofilin* (6mg38gc! intra#enos lent! in 1(20 de minute$ 4e
dilueaza 1 fiola de /iofilin (240mg310ml3fiola) cu 10 ml 4er fiziologic sau @lucoza B$
'$4e ree#alueaza permanent starea clinica si e#olutia sub tratament$
~ 6 ~
A4&O'structia cailor aeriene superioare la 'olna-ul cu stare de constienta alterata
?a bolna#ul cu alterare a starii de constienta caderea posterioara a bazei limbii reprezinta cea mai
comuna cauza de obstructie! urmata de aspirarea de #arsaturi! secretii! sange! in caile aeriene$
TRATAMENT
Pentru pre#enirea si rezol#area acestor situatii se recomanda)
1$Prote<area cailor aeriene prin intubatie orotra"eala (IO0) cu sonda cu balonas la toti bolna#ii in
coma! indiferent de etiologia ei$
2$In absenta posibilitatii de IO0 se #a utiliza canula orofaringiana (pipa @uedel) asociata cu
plasarea pacientului in pozitie laterala de siguranta $
PNEUMOTORA5UL COMPRESI)
DEFINITIE
Pneumotoraxul reprezinta o urgenta ma<ora caracterizata prin acumulare rapida a unei
cantitati de aer in spatiul pleural! cu cresterea presiunii intratoracice! impiedicarea intoarcerii
#enoase si "ipotensiune arteriala 3soc obstructi#$
DIA#NOSTIC PO(ITI)
:iagnosticul poziti# se bazeaza in principal pe date anamnestice si clinice$ In
pneumotoraxul sufocant prioritara este decompresia prin exsuflatia imediata pe ac sau prin
drena< pleural2 nu putem efectua radiografia toracica decat dupa ce aceste mane#re sal#atoare
pentru pacient s(au realizat$
:ate anamnestice) istoric de traumatism toracic$
:ate clinice) debut brusc! posttraumatic! cu dispnee (ortopnee! .; respiratii3minut)!
durere toracica$
(marca traumatica toracica prezenta (ec"imoze! fracturi costale! plagi toracice)!
deformarea "emitoracelui afectat$
(tra"ee de#iata! tractionata de partea sanatoasa
(emfizem subcutan! cracmente$
~ - ~
("ipersonoritate pulmonara cu abolirea murmurului #ezicular de partea afectata$
("ipotensiune arteriala! soc cardiogen obstructi#$
TRATAMENT
1$Oxigenoterapie 6 ( 10 litri3minut!pe masca faciala sau sonda nazala$
2$,c de decompresie plasat in spatiul II intercostal pe linia mediocla#iculara de partea afectata
(ac de exsuflatie)$ 5ste o metoda rapida si temporara de decompresie si care ne asigura timpul
necesar pentru pregatirea drena<ului toracic extern3pleurostomiei pe ac sau pentru transportul
pacientului la cel mai apropiat spital cu ser#iciu de c"irurgie generala sau toracica$
;$0oracostomia pe ac si drena<ul toracic extern prin pleurotomie minima) sunt cele mai eficiente
metode de tratament in pneumotoraxul compresi# si se pot aplica in situatii de urgenta si in
prespital de catre personalul medical abilitat$ 4e efectueaza in spatiul I% ( % intercostal pe linia
axilara anterioara sau medie$
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTA A
ADULTULUI 6 SDRA
Definitie
5ste o forma particulara de I+, caracterizata)
( clinic prin) dispnee se#era! ta"ipnee! cianoza si "ipoxemie refractara la oxigenoterapie! iar
(radiologic prin infiltrate pulmonare bilaterale difuze$
Etiolo0ie
4:+, apare intr(o multitudine de circumstante clinice (tabel 2)! cele mai frec#ente cauze fiind)
(septicemie (13 din bolna#i fac 4:+,)
(socul de orice tip ( 4:+, sinonim cu plamanul de soc)
(politraumatismele
(agresiunea calorica
(aspiratia pulmonara de suc gastric$
~ 6 ~
0abel nr$2( 5tiologia ,+:4
1$ soc de orice tip
2$ infectii pulmonare (bacteriene! #irale! tuberculoase) si infectii sistemice se#ere
;$ aspiratia pulmonara de suc gastric! apa(inec) sau "idrocarburi lic"ide
4$ politraumatisme! embolii grase
$ arsuri intinse
6$ in"alare de gaze toxice (oxigen in concentratie mare! amoniac! fosgen! fum de tigara)
-$ supradoza< medicamentos (barbiturice! tiazide! salicilati)
6$ tulburari metabolice (acidocetoza diabetica! uremie)
'$ tulburari "ematologice (CI:! transfuzii multiple)
10$ patologie obstetricala ( eclampsie! embolie amniotica)
11$ pancreatita$
Fi,iopatolo0ie
,ctiunea agresi#a a agentului etiologic se exercita asupra endoteliului capilar si a
epiteliului al#eolar! producand congestie capilara! cresterea permeabilitatii capilare si edem
interstitial si apoi al#eolar$ In <urul al#eolelor se formeaza membrane "ialine (prin degenerarea
pneumocitelor tip1)$ Celulele al#eolare de tip 2 sunt si ele lezate scazand productia de surfactant$
:upa cate#a zile interstitiul reactioneaza prin fibroza care se poate resorbi in procesul de
#indecare sau poate persista ca sec"ela permanenta$
:e remarcat ca edemul interstitial si apoi al#eolar se produce in prezenta unei presiuni
normale in capilarul pulmonar (4:+, este o forma de 5P, necardiogen)$ 5demul interstitial si
al#eolar duce la)
(cresterea rigiditatii pulmonare (scaderea compliantei pulmonare) cu cresterea tra#aliului
respirator
(scoaterea din functie a unor al#eole care impreuna cu atelectaziile datorate reducerii
surfactantului realizeaza un efect de sunt dreapta ( stanga ce explica "ipoxia refractara la
oxigenoterapie$
Dia0nostic po,iti-
~ ' ~
(prezenta in antecedentele recente (ore! zile) a unui factor etiologic susceptibil sa determine
4:+,
(instalare relati# brutala a I+, se#era cu "ipoxemie necorectabila prin administrare de oxigen
(raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare
(radiologic) infiltrate difuze bilateral
(complianta pulmonara redusa (sub 0 ml3cm H2O)
Dia0nostic diferential
(5P, cardiogen ( la bolna#i cu afectiuni cardiace preexistente! cord mare si presiune crescuta in
capilarul pulmonar
(9oli pulmonare cronice( pot produce I+, in cursul acutizarilor infectioase ! dar de obicei
afectiunile acestor pacienti sunt cunoscute iar aspectul radiologic este mai putin difuz$
Trata"ent
1$ etiologic (al conditiei care a indus 4:+,)
2$ patogenic) corticosteroizi in doze mari
;$ suporti# respirator) O2 concentratie 0(60B! in conditii de #entilatie mecanica cu P55P la
#alori de 10(1 cmH2O$ Presiuni mai mari prezinta risc de barotrauma si reducerea debitului
cardiac prin cresterea presiunii intratoracice
4$ diuretice ( rol limitat in conditii de presiune capilara pulmonara normala2 contraindicate in
conditii de "ipo#olemie
$ :aca exista "ipotensiune si oligurie ) suplimente #olemice2 la ne#oie :opamina
6$ Pre#enirea unor complicatii)
(minidoze de "eparina) 000 DI s$c$la 6(12 ore 3 sau "eparine fractionate( Calciparina pentru
pre#enirea emboliei pulmonare frec#enta in starile critice
(in"ibitori H2 parenteral pentru pre#enirea sangerarilor digesti#e$
Pro0nostic
5ste se#er! mortalitatea fiind in <ur de 0B$
Erec#ent se asociaza afectarea multiorganica (/4OE)! pentru ca agentul agresi# induce
modificari endoteliale practic in toate teritoriile organismului$
%indecarea se poate face cu F restitutio ad integrumF sau cu fibroza pulmonara reziduala$
~ 10 ~
PNEUMONIA
Definitie
5ste o inflamatie nesupurati#a a parenc"imului pulmonar distal de bron"iolele terminale!
caracterizata prin al#eolita exudati#a cu3fara infiltrat interstitial inflamator$
Dia0nostic po,iti-
( semne clinice) febra! tuse cu expectoratie! durere toracica! dispnee! semne fizice pulmonare
( semne radiologice) imagine al#eolara sau interstitiala localizata sau difuza$
Dia0nostic de 0ra-itate
@ra#itatea unei pneumonii poate fi estimata de implicarea organelor #itale (respirator!
circulator! excretor) si de analiza bolilor asociate$
0oate pneumoniile infectioase trebuie considerate potential gra#e cand apar la un pacient
tarat) imunodepresii! alcoolism! diabet za"arat! insuficienta cardiaca! insuficienta respiratorie
cronica! insuficienta renala cronica! pacient #arstnic$
Se"ne clinice de 0ra-itate
( cianoza si3sau polipnee .;0+3min$( semn de insuficienta respiratorie acuta
( piele marmorata! extremitati reci! "ipotensiune (scaderea 0,s cu mai mult de 40mmHg!
0ad*60mmHg)! oliguire (stare de soc)
( o insuficienta renala acuta functionala poate apare datorita socului si des"idratarii
( confuzia sau alterarea starii de constienta este intotdeauna un semn de gra#itate! indiferent de
mecanism$ 5ste necesara punctie lombara pentru a elimina o meningita! in special in caz de
pneumonie pneumococica$
( pacientii in #arsta sunt expusi la des"idratare cu importante semne clinice$
Prezenta unuia sau mai multor semne de gra#itate necesita efectuarea de in#estigatii paraclinice)
gaze sang#ine! uree! creatinina! balanta ionica! bicarbonatul seric$
Se"ne 'iolo0ice de 0ra-itate
( "ipoxemie( PaO2 *60mmHg
~ 11 ~
( leuconeutropenie
( #alori crescute ale ureei si creatininei (insuficienta renala)
Indicatii de spitali,are
( incertitudinea diagnostica
( semne clinice de gra#itate
( imunodepresii
( sindrom pleural asociat$
7EMOPTI(IA
Definitie
Hemoptizia reprezinta expectorarea sangelui din caile respiratorii situate sub ni#elul laringelui!
prin efort de tuse$
Etiolo0ie
Infectioasa & bronsita! pneumonie! abces pulmonar! 09C
Geoplazica & cancer pulmonar
Cardio#asculara & embolie pulmonara! stenoza mitrala! ICC! H0 pulmonara
Hematologica & disfunctie plac"etara! terapie anticoagulanta
Inflamatorie & bronsiectazii! fibroza c"istica
0raumatica & corp strain aspirat! ruptura de bron"ie! fistula arteriala(tra"eobronsica
Iatrogen & bron"oscopie! biopsie pulmonara
Clinic
Hemoptizie usoara (* 20 ml sange 3 24 ore)!
moderata (20 & 600 ml 3 24 ore)
se#era ( . 600 ml 3 24 ore)
Dn debut brusc al tusei cu sputa sang#inolenta H 3 ( febra A pneumonie 3 bronsita acuta
5ste un mar8er insensibil pt embolie
0use cronica! producti#a A bronsita 3 bronsiectazii
Eebra! transpiratii nocturne! scadere in greutate A 09C
~ 12 ~
,nxietate! dispnee! durere toracica A infarct pulmonar
4cadere in greutate H modificarea caracterului tusei A neoplasm pulmonar
5xamenul fizic este util pentru determinarea se#eritatii "emoptiziei! nu si pentru
localizare
Eebra ridica suspiciunea de infectie
0, nu sufera modificari de obicei
4e #or examina ca#itatea nazala si orofaringele pentru un e#entual epistaxis cu sange
ing"itit
5xamenul cardiac & boala #al#ulara
5xaminarea pulmonara & raluri crepitante sau subcrepitante
Pierderea de masa musculara H adenopatie A neoplazie
Paraclinic
+adiografie toracica
C0
9ron"oscopie
,naliza sputei
H?@
@rup! +"
Trata"ent
:epinde de se#eritatea "emoptiziei
Eormele moderata si se#era se interneaza
,cces I% 1 & 2 linii periferice
,dministrare de O2 sau la ne#oie & intubatie (daca oxigenarea nu este adec#ata sau daca
pacientul nu poate elimina sangele din caile aeriene)
4e administreaza solutii cristaloide 3 coloide pentru reunplere #olemica! iar la ne#oie &
plasma sau concentrat trombocitar
~ 1; ~
Pentru "emoptizia se#era & consult de urgenta cu un pneumolog 3 c"irurg de c"irrgia
toracelui & pentru bron"oscopie 3 angiografie de artera bronsica (localizare "emoragie)
~ 14 ~