I.

URGENTELE APARATULUI RESPIRATOR

1.1.INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA (I.R.A.)
Def.I.R.A. - incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze,in
conditii de repaus si efort.Are loc hipoxemia (scaderea oxigenului din sange),asociata
sau nu cu hipercapnie (cresterea CO2 din sange).
1.1.1.Cauze
a.de origine ron!o"u#$onara
-stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe, trahee):corpi
straini,edem uinc!e,laringite acute,crup difteric,neoplasme, raumatisme
mecanice,chimice (intoxicatii cu corozi"e),termice,afectiuni neuro-musculare.
-bronhoalveolite de deglutitie (regurcitare in caile aeriene a continutului gastric).
-crize de astm bronsic
-reducerea acuta a campului respirator:pneumotorax spontan,pleurezie masi"a
hipertoxica si bronhopneumonie,tuberculoza miliara,emfizem mediastinal
-B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructi"e cronica) acutizata.
.de origine %ardia%a&astmul cardiac -infarctul miocardic
-edemul si cordul pulmonar acut
%.de origine e'(ra"u#$onara&alterarea functiei centrului respirator:intoxicatii
(barbiturice,opiacee,alcool metilic),acidoza me#abolica (coma diabetica sau
uremica),alcaloza metabolica,oxigenoterapie irationala,meningite,meningoencefalite,
tumori endocraniene, accidente "asculare cerebrale.
-afectiunile paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita,
poliradiculone"rite,traumatisme medulare,come gra"e,rahianestezie inalta,narcoza
profunda, hipo!aliemie,hiper!aliemie se"era.
-boli ale cutiei toracice,defecte neuromusculare (miastenia gra"is,fracturi
costale,operatii pe torace,traumatisme toracice si toracoabdominale).
-boli ale sistemului nervos:traumatisme cranio-cerebrale,leziuni cerebromedulare,
sindroamele de hipertensiune craniana.
-afectiuni abdominale: ascite masi"e acute,peritonite acute,operatii laborioase pe
abdomen.
d.Cauze genera#e
&Intoxicaii acute:medicamente sau toxice deprimante ale $.%.C.,medicamente sau
toxice con"ulsi"ante (compu&i organo-fosforici,CO2, CO,sc'derea O2)
-!feciuni sangvine: anemii
&!lte afeciuni: obezitate, trichinoz', stare de &oc.
1.1.). Si$"(o$a(o#ogie
a.Di*"neea&(oate ap'rea sub form' de:
bradipnee inspiratorie, inso)it' de tira* (retrac)ia spa)iilor intercostale), corna*
(inspira)ie lent' &i zgomotoas'), traduce obstacole in c'ile respiratorii
superioare+
bradipnee expiratorie ("ezi criza de astm bron&ic) +
bradipnee-(intoxica)ii cu deprimante ale $.%.C.)+
polipnee+
respira)ie ,ussmaul-respira)ie in - timpi:inspira)ie-pauz',expiratie-pauz'
(acidoza metabolic')+
.
respira)ia Che/ne-$toc!es:respira)ie (polipnee) cu amplitudini crescinde pin' la
maximum &i sc'zind pin' la apnee ce dureaz' .0-20 sec. (apare in:
hipertensiunea intracranian',hipoxemia centrilor ner"o&i,arterioscleroza
cerebral').
.Cianoza
-1xprim' desaturarea de oxigen a singelui arterial,cre&terea hemoglobinei in singe.
-$e manifest' la buze,unghii, pa"ilionul urechilor &i apoi se generalizeaz'.
-Cianoza lipseste in: anemii, st'ri de &oc hipo"olemic, intoxica)ii cu CO &i cianuri,
alcaloz'.
%.+odifi%area a$"#i(udinii $i,%-ri#or re*"ira(orii ($.r.)&$.r.sunt:
-2are,ample+3rec"ente,superficiale (fracturi costale)+
-4i&c'ri ale unui hemitorace (paralizia musculaturii unui hemitorace, colec)ii pleurale
abundente,pneumonie masi"',obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolna",
pneumotorax spontan)
-2espira)ie paradoxal' (turtirea pl'minului de partea lezat' in inspira)ie &i
reexpansiunea acestuia in expira)ie)-in pl'gi pleuro-pulmonare+ "olet costal.
d.Ta!i%ardia-fenomen compensator
e.A#(e *e$ne %#ini%e&apar &i alte semne,ce depind de cauza care a determinat
insuficien)a respiratorie
-Durerea toracic cu sediu precordial sau retrosternal (afec)iuni
coronariene,mediastinale,traheit',embolie pulmonar')+la baza hemitoracelui (infarct
pulmonar,pneumotorax spontan).Caracterul e constricti",intens (embolie pulmonar',
coronaropatie), *unghi toracic "iolent (pneumotorax spontan).
-Tegument cald,umed,cu transpiraii abundente.
-Hipersalivaie (datorit' hipoxiei, hipercapniei)
-Hipersonoritate (pneumotorax, emfizem pulmonar)
-Matitate (pneumonii, colec)ii lichidiene in pleur')
-Raluri (zgomote patologice ce iau natere in alveole sau bronhii.!unt: crepitante (ca
zgomotul pe care-. auzim cind frec'm intre degete o &u"i)' de p'r sau cind arunc'm
sare pe o plit' incins'-apar in pneumonii, edem pulmonar)+ ron"lante (groase ca ni&te
sunete de contrabas-se datoresc secre)iilor abundente in bronhii)+sibilante (ca )iuitul
"intului)+subcrepitante (ca zgomotul care se aude cind se sufl' intr-un tub de sticl'
plin cu ap'-in bron&ite, supura)ii pulmonare).
-Anxietate sau somnolen)', confuzie, delir.
1.1... Condui(a de urgen/-
a.Con(ro#u# ,i a*igurarea "er$eai#i(-/ii %-i#or aeriene
5n orice form' de insuficien)' respiratorie acut' gra"' f'r' etiopatogenez' se aplic' in
urgen)e m'suri terapeutice generale.
-#bstruciile supraglotice (c'derea limbii, p'trunderea .ichidului de "'rs'tur' sau
regurgita)ie in c'ile aeriene,acumularea cheagurilor de singe, secre)ii,p'trunderea unor
corpi str'ini din ca"itatea bucal') se controleaz' "izual, se combat prin mane"rele
cunoscute (cap.2.6.-reanimarea respiratorie)+
-(t.a impiedica c'derea limbii inapoi: aezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul
$n hipere%tensie.
-impingerea anterioar a mandibulei&susinerea ei-impreun' cu hiperextensia capului
indep'rteaz' pericolul de obstruc)ie prin alunecarea posterioar' a limbii la bolna"ii
2
incon&tien)i). 5n cazul inund'rii c'ilor aeriene cu lichid de "'rs'tur', primul gest este
inclinarea lateral a capului victimei.
-'urarea oro"aringelui de secreii sau de vrsturi cu a*utorul degetelor inf'&urate
in tifon (fig. ...) cu tampoane sau prin aspira)ie orofaringian' (fig. ..2 a) sau
nazofaringian' (fig. ..2 b).
3ig.....Curatarea orofaringelui de 3ig...2.a-Aspiratia orofaringiana a
secretiilor
corpi straini,secretii,"arsaturi b-Aspiratia nazofaringiana
-7ac' sora medical' i&i d' seama c' nu se permeabilizeaz' caile respiratorii,aplic'
bolna"ului a&ezat in pozi)ie semi"entral' aplecat inainte, lovituri cu palma (de cite"a
ori) in regiunea interscapulo"ertebral' &i continu' incerc'rile de scoatere a corpilor
str'ini prin introducerea degetelor in ca"itatea bucofaringian' a bolna"ului.
-Traciunea limbii se face cu mi*loace impro"izate sau pens' special'.
-!e "ace intubaie oro"aringian cu canula (uedel& care, plasat' in ca"itatea
bucofaringian', impiedic' de asemenea alunecarea posterioar' a limbii (fig. 2..2, 2..8)
b.(ermeabilizarea cailor respiratorii in obstruc)iile subglotice
-$n obstruciile subglotice (secre)ii traheobron&ice), dac' actul degluti)iei este tulburat
sau la bolna"ii incon&tien)i, dezobstruarea se face prin a&ezarea bolna"ului in pozi)ie
de drena* postural.
-$ora medical' a&az' bolna"ul in decubit ventral sau lateral, cu capul mai )os "a de
trunchi, intors intr-o parte (drena*ul postural in decubit dorsal este greu de suportat).
-9a bolna"ii a&eza)i in decubit "entral se poate introduce in regiunea inghinal', un
suport format din pern' sau sul de p'turi (fig, ..8.) prin aceasta se m're&te eficacitatea
drena*ului+poziia corpului va "i schimbat la intervale de *+-,+ de minute.
3ig...8.7rena* postural "entral
-!ecreiile care nu se elimin' prin drena* postural "or fi extrase (aspirate cu sering
(u-on&tromp de vid&aspirator de o%igen.5n saloanele de terapie intensi"'
aspiratoarele sint ac)ionate central.Aspira)ia se face totdeauna cu instrumente perfect
sterile.
-5n obstruc)ia cailor respiratorii cu alimente sau al)i corpi str'ini se mai recomand'
apsarea dia"ragnului de )os in sus (fig...-),astfel incit acesta,ca un piston,s' imping'
aerul existent in bronhii &i trahee,fa"orizind eliminarea corpilor str'ini.
8
3ig...-.-Compresiunea puternica in epigastru de *os in sus
-Obstruc)iile subglotice se combat,in cazul bolna"ului con&tient, prin provocare de
tuse arti"icial, dup' ce secre)iile bron&ice au fost fluidificate cu medicamente.
-in obstruc)iile laringo-traheale se"ere se practic' de c'tre medic intuba)ia orotraheal'
sau traheotomie,dup' care se face aspira)ia secre)iilor cu unul din aparatele amintite, la
care se racordeaz' sondele de asipra)ie.
%ot'.5n unele cazuri, sediul &i natura obstruc)iei se determin' prin laringoscopie sau
bronhoscopie,in care scop sora "a preg'ti de urgen)' materialul &i instrumentarul
necesare.
%.Re*"ira/ia ar(ifi%ia#-
7up' asigurarea permeabilit')ii c'ii bucofarinfgiene,sora medical'
"erific' dac' bolna"ul are sau nu respira)ie spontan' (obser"' mi&c'rile
cutiei toracice, apropie urechea &i obrazul de gura bolna"ului pt.a
surprinde mi&carea aerului).
7ac' bolna"ul nu are respira)ie spontan'& se trece la respira)ie artificial',
"olosind metoda :gur' la gur'. sau :gur' la nas,trusa de "entila)ie tip
2uben sau dispoziti"ul de respira)ie artificial' cu burdu" acionat manual
("ig. *.*/
0ot. 1ceste metode se "olosesc la domiciliul bolnavului&in timpul transportului la
spital&in camera de gard a serviciilor ambulatorii sau spitaliceti i inainte de
instituirea ventilaiei (respiraiei arti"iciale mecanice.
d).O'igeno(era"ia se utilizeaz' in toate formele de insuficient' respiratorie acut'.
-Cadrul mediu tb.s' se asigure c' in prealabil au fost dezobstruate c'ile aeriene.
-$' aib' la dispozi)ie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sond' nazal'
este cea mai utilizat' &i este o metod' eficace).
-$' asigure umidi"icarea o%igenului (2;8 ap' &i .;8 alcool etilic)
-$ora medical' "a introduce sonda nazal' pin' in faringe (o lungime egal' cu distanta
care separ' nasul de lobul urechii) (fig. ..< a, b).
3ig...<.-Administrarea oxigenului prin intermediul unei
sonde:
a).masurarea distantei aripa nasului-lobul urechii+
b).pozitia corecta a sondei nazofaringiene in timpul oxigenoterapiei.
-$e "erific' debitul(.6-.= l;minut).
0ot. !ora tb.s tie c o%igenoterapia iraional,prea indelungat sau concentrat
duce la e"ecte nedorite.
e).+i0#oa%e (era"eu(i%e a0u(-(oare
-
-2vacuarea revrsatelor pleurale sau peritoneale prin puncii.2vacuarea aerului in
pneumotora%.
-3i%area voletelor costale in traumatisme toracice.
-!timularea medicamentoas a centrilor respiratori in cazul deprim'rii primare a
acestor centri (intoxica)ii,leziuni ner"oase)+cofein',micoren,(!arion) &i ah/pnon,
(megimid).
-3olosirea analepticelor respiratorii este mai pu)in recomandat' din cauza riscurilor pe
care le comport': cresc consumul de O2, pro"oaca crize de tahicardie.
-Combaterea acidozei respiratorii (perfuzii cu bicarbonat de sodiu .-,< la mie 200-800
ml).
-#ratamentul simptomatic al unor manifest'ri patologice sup'r'toare (durere,
anxietate, tuse)
->ronhodilatatoare cu ac)iune moderat' (papa"erina, sulfat de magneziu).
f).+-*uri (era"eu(i%e e(io"a(ogene(i%e
-$coaterea din mediu,respira)ie artificial',oxigenoterapie in insuficien)ele respiratorii
ap'rute in condi)ii de aer "iciat.
-#ratament (la indica)ia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon (.00-800mg) i.".
in perfuzie in cazurile de edem laringian alergic,laringite edematoase,intoxica)ie cu
corozi"e,bronhoal"eolit' de degluti)ie.$e pot ad'uga calciu clorat i."., claciu gluconic
(sol. 20? -.0-20ml i.".).
-$er antidifteric in crup difteric.
-$pasmolitice in cazul spasmului glotic.
-Combaterea spasmului bron&ic (4iofilin 2-8 fiole in 2- ore)
1tenie4 (e ling' tratamentele etiologice indicate de medic,sora medical se ingri)este
de linitirea bolnavului&aezarea lui in poziie comod&eventual semiezind& creeaza
o atmos"er umed (vas cu ap la "iert cu ceai de mueel&aplica comprese calde pe
gitul bolnavului&se ingri)este de aerisirea camerei.
4orfina &i barbituricele sunt e"itate,datorita efectelor deprimante respiratorii.
1.).CRI1A DE AST+ 2RONSIC
7ef.Astmul bron&ic-criz' de dispnee paroxistic' expiratorie pro"ocat' de stenoza
func)ional' spastic' a bronhiilor.
>ronhospasmul se datoreaz' contrac)iei musculaturii,edemului mucoasei bron&ice &i
hipersecre)iei bron&ice,fenomene care duc la obstruc)ia bron&ic',ce stinghere&te
eliminarea aerului in expira)ie.
1.).1. Fa%(ori de(er$inan/i ,i "redi*"ozan/i
3actori alergici (astmul extrinsec sau alergic)
3actorii alergeni sunt:praful de cas',polenul,pulberile,p'rul de animal,
alergenele alimentare (carne,albu& de ou,lapte,pe&te),medicamente (penicilin',
analgetice),detergen)i, coloran)i.
3actori nealergici (astmul intrinsec):factorii infec)io&i (bron&ite cronice,
sinuzite)
Apari)ia crizelor poate fi fa"orizat' de expuneri la frig,cea)',umezeal',trecerea brusc'
de la aer cald la aer rece si de factori emo)ionali.
1.).). Si$"(o$a(o#ogie
Criza de astm bron&ic incepe brusc,sur"ine noaptea.Accesul este precedat de o stare
prodromal' (str'nut, hidroree nazal',tuse uscat').
<
Criza de astm se caracterizeaz' prin :
-7ispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee,cu expira)ie for)at' (laborioas' &i
zgomotoas') &uier'toare.
-7ispneea este urmat' de tuse &i expectora)ie mucoas', filant', eliberatoare.
>olna"ul este g'sit in pozi)ie &ezind'(ortopnee),cu capul inclinat spre spate &i spri*init
in miini (fig...6.).
3ig...6.-Astm bronsic,criza.
-3aciesul exprim' spaim' &i sete de aer: exoftalmie, gur' intredeschis'.
-#egument palid-cenu&iu acoperit de transpira)ii reci.
-@ipersonoritate pulmonar',murmur "ezicular diminuat,raluri sibilanfe &i ronflante.
->radicardie.
Criza are durat' "ariabil' (.;- or'-8 ore) &i se termin' relati" brusc.
1.)... Condui(- de urgen(a
Crizele de astm bron&ic se pot trata &i in condi)ii ambulatorii:
>olna"ul,men)inut in pozi)ie &ezind',spri*init in pozi)ia cea mai comod',"a fi
&ters de transpira)ii.
(in' la "enirea medicului care este chemat imediat, "or fi date bolna"ului:
-antispastice: papa"erina,lizadon
-dilatatoare ale bronhiilor: eufilin',miofilin.
-simpaticomimetice:tablete de efedrin',asmofug,asmopent,alupent,berotec in inhala)ii
sau sub form' de spra/.
1tenie4 $n cazul primului acces de astm ap'rut la un bolna" in ale c'rui antecedente
nu sint semnalate crize de astm bron&ic sau care este cunoscut ca hipertensi" sau are
"alori tensionale crescute,se evit simpaticomimeiicele.
4edicul face indica)ia medica)iei de urgen)', medicamentele uzuale de urgen)'
fiind:
-miofilin (bronhodilatator) .-2 fiole a 0,2- g in in*ec)ie i.".$e administreaz' lent (8-<
min.)+
-hemisuccinat de hidrocortizon <0-200 mg i.". (in cazul c' criza nu cedeaz' la
miofilin)+
-oxigenoterapie.(rin sond' introdus' prin n'rile bolna"ului pin' in faringe (6-= cm)
oxigenul se administreaz' umidificat cu debit de 6-= l.;minut.5n caz de ineficien)' se
recurge &i la alte medicamente: sul"at de magneziu in*ectat i.". lent (.0-20ml).
$e continu' administrarea de:
-simpaticomimetice sub form' de inhala)ii (asmopent,alupent,berotec,
solbutamol),bronbodilatin sublingual+
-efedrin' (fiole a .ml <? in in*ec)ii s.c. .-2 fiole), adrenalin' (fiole a .ml .? in*ectate
subcutanat).
Aten)ieA $impaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensi"i,coronarieni,
hipertiroidieni.
7e re)inutA $ora tb.s' &tie s' diferen)ieze astmul bron&ic de astmul cardiac sau de
edemul pulmonar acut,pt.a se e"ita gre&elile fatale in conduita de urgen)'.$e
6
diferen)iaz' prin caracterul dispneii.5n astmul cardiac dispneea este
polipneic',inspiratorie,bolna"ul este inclinat inainte,rezemat in miini,cu umerii
ridica)i+tahicardie.Criza e"olueaza sub o form' gra"':edem pulmonar,cind sufocarea se
agra"eaz',cianoz',expectora)ie spumoas' rozat'.
3ig...B.-Astm cardiac.
1... STAREA DE R3U AST+ATIC
Def.S(area de rau a*($a(i%&stadiul clinic cel mai se"er al astmului bron&ic. $e
manifest' prin sindrom as"i%ic (crize prelungite).(oate s' dureze chiar peste 2- h.
1...1.Cauze de%#an,a(oare
-5nfec)ie bron&ic' difuz' (bacterian',"irotic')
-2eac)ii alergice imediate,pro"ocate de medicamente si prafuri alergizante din
atmosfer'.
-Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare.
-4edicamente sedati"e,tranchilizante,opiacee,prin deprimarea centrului respirator.
-$uprimarea brutal' a corticoterapiei.
-Ctilizarea necorespunz'toare a oxigenului.
1...).Ta#ou# %#ini%
>olna"ul st' in pozi)ie &ezind',cu toracele impins inainte,cu fa)a anxioas' &i
semne de insuficien)' respiratorie accentuat'.
(olipnee,cu expira)ie prelungit' &i tira*.
Cianoz'.
#ranspira)iile profuze chinuiesc bolna"ul,care este :lac de ap'D.
Absen)a tusei &i expectora)iei.
7iminuarea extrem' a murmurului "ezicular,raluri bron&ice mari &i mici (la
ausculta)ie).
1tenieA (t.cadrul mediu este greu s' fac' diagnosticul diferen)ial cu edemul pulmonar
acut (1.(.A.),astmul cardiac,embolia pulmonar',pneumotoraxul spontan,
bronhopneumopatia cronic' obstructi"' acutizat' (>(CO).#b.s' se orienteze,s se
in"ormeze despre antecedentele bolnavului5
-dac' bolna"ul este un "echi astmatic (in absen)a unei cardiopatii stingi)+dac' este
purt'tor al unei >(CO+de existen)a unor antecedente cardiace.7iferen)ierea se face
)inind seama de caracterul dispneii:in edemul pulmonar cardiogen (forma se"er' a
astmului cardiac) dispneea este inspiratorie,iar zgomotul &uier'tor este prezent in
inspira)ie &i in expira)ie.
1.....Condui(a de urgen/-
-Orice bolna" in stare de r'u astmatic tb.internat de urgen)' in spital intr-o sec)ie de
interne+cind starea bolna"ului nu este critic',se explic' necesitatea de a tu&i &i
expectora &i ne"oia de a r'mine in stare de "eghe pin' Aa instalarea echilibrului
respirator.
-5n cazurile de gra"itate extrem',se transfer' in sec)ia de terapie intensi"',unde se
practica intuba)ia traheal',aspira)ie bron&ic' &i "entila)ia mecanic'.
1...4.+edi%a/ia de urgen/-
B
>ronhospasmolitice: miofilin 2 fiole in perfuzie cu ser glucozat <? +
hemisuccinat de hidrocortizon in doz' ini)ial' de <0 mg (2 fiole) i.".,apoi cite
2<mg (.fiol') din - in - ore, timp de 2- de ore
5n cazurile gra"e doza ini)ial' recomandat' este mult mai mare (.00-2<0mg) apoi
<0mg, respecti" .00 mg din - in - ore+
oxigenoterapie(se instituie inc' de la domiciliu) +
antibiotice i chimioterapeutice se administreaz' in cazuri de suprainfec)ii
bron&ice, conform antibiogramei.
$e pot folosi:
-biseptol de 8 ori o tablet' ;zi, -"ibramicin 200 mg in prima zi &i apoi cite .00
mg;zi (. capsula), -tetraciclin' 2 g;zi.
$mportant4 !e evit penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizante.
0u se administreaza5 mor"in& mialgin i nici sedative sau tranchilizante.
(sihoterapie sus)inut' de incura*are a bolna"ului aflat in criz'.
Tratamentul de "ond (intre crize) indicat de medic, cuprinde:
-inl'turarea cauzei care a determinat alergia (m'suri antialergice:"accin'ri,
desensibiliz'ri,substan)e antialergice)+
-pre"enirea &i tratamentul infec)iei bron&ice +
-"ia)' lini&tit' in aer uscat, gimnastic' respiratorie+
-cure balneo-climaterice in sta)iunile recomandate de medic.
#oate acestea tb.cunoscute &i de sora medical',care participa la dispensarizarea
bolna"ului prin:ac)iuni de educa)ie sanitar',aplicarea tratamentelor prescrise de medic
&i in lipsa medicului, "a acorda primul a*utor.
1.4.5E+OPTI1IA
Def.5e$o"(izia-expectorarea unei cantit')i "ariabile de singe pro"enind din c'ile
respiratorii.
1.4.1. Cauze 6-#uberculoza pulmonar'7 ->ron&iectazia sau chiar bron&ita cronic'+
-Cancerul bronhopulmonar+ -$tenoza mitral' &i staza pulmonar' din insuficien)a
cardiac'+
-Ane"rismul aortic (prin erodarea unei bronhii)+ -#raumatisme toracice &i pulmonare+-
Alte afec)iuni ale aparatului respirator,afec)iuni cardio-"asculare, intoxica)ii.
1.4.). Si$"(o$a(o#ogie
$enza)ie de gidilare a laringelui.
C'ldur' retrosternal'.
Eust de singe in gur'.
#use iritati"' care expulzeaz' singele.
Aspect ro&u-aprins,aerat,spumos al singelui expectorat.
$ingele este amestecat cu un con)inut mucos sau mucopurulent.
@emoptiziile mari &i mi*locii determin' paloare,anxietate,transpira)ii,tahipnee,
tahicardie,sc'derea tensiunii arteriale.
De reinut5 diagnosticul di"erenial se "ace cu5 hematemeza&epista%isul i hemoragia
de origine "aringian& dentara (gingivoragii.
$pre deosebire de hemoptizie hematemeza este precedat' &i inso)it' de gre)uri &i
"'rs'turi, sur"enind la bolna"i cu antecedente gastrice.
=
-$ingele din hematemez' este negru,macerat,amestecat cu resturi alimentare,iar
hemoragia se opre&te brusc.
@emoragiile rinofaringiene &i epistaxisul sint diagnosticate prin examen local.
1.4...Condui(a de urgen/-
Orice hemoptizie este o urgen)',chiar in cantitate redus',deoarece in orice moment
e"olu)ia poate lua aspect gra" sau foarte gra".
-2epaus absolut, in pozi)ie semi&ezind', in camer' bine aerisit'.
-2epaus "ocal absolut,"orbeste in &oapt',prin simpla mi&care a buzelor sau semne
f'cute cu gesturi minime.
-$e recomand' respira)ia pe nas, lent' &i profund'.
-$e d' bolna"ului s' bea lichide reci in cantit')i mici &i repetate.
-$e aplic' pung' cu ghea)' pe regiunea sternal' sau asupra zonei presupus
singertnd',ca &i pe zona genital' (testicule sau "ul"'-reflex "asoconstrictor).
->olna"ul "a fi cit mai pu)in perturbat de cei din *ur,cu examin'ri minime (puls,
#.A.,temperatur').
-5n hemoptiziile abundente (stenoz' mitral') se poate face ligatura celor - membre
(alternati") pt.a diminua intoarcerea "enoas' (20-80 minute). $e poate face de mai
multe ori in cursul zilei.7ezlegarea se face progresi",lent &i alternati",pt.a nu m'ri
brusc intoarcerea "enoas' a singeiui la inim'.
-$e combate tusea cu codenal (2-8 tablete odat') dionin' sau calmotusin (.0-.2
pic'turi,se pot administra la 2 ore inter"al).
-$ora medical' preg'te&te medica)ia &i o administreaz' la recomandarea medicului:
-se "a e"ita administrarea preparatelor morfinice,care au riscul parezei bronhiilor &i
reten)iei singelui in arborele bron&ic.$e dau solu)ii hipertonice i.". (%aCl .0?,.0-
20ml)+solu)ie glucoza -0? (-0-<0ml),sau o lingur de sare la un pahar cu ap,
peroral+
-medica)ie hemostatic':clorur' de calciu solu)ie .0? i.".lent .0-80 ml+"it.C (0,<-.g
in*ec)ii i.m.sau i.".),clauden,coagulen,"enostat, adrenostazin l-2-- fiole;zi, no"ocain'
.?, <-.0ml, i.". foarte lent (dup' testarea sensibilit')ii s.c.), "asopresin' 20 C.5. in
200ml solu)ie glucozat' <? in*ectat' i.". lent (timp de 20 de minute) sub controlul
continuu al #.A.+extract de hipofiz' posterioar' i.m. sau i.".. fiol' (este indicat in
forme gra"e, rebele la alte tratamente).
-#ransfuzii mici de singe proasp't,in func)ie de posibilit')ile primului e&alon medical.
-in cazuri excep)ionale se incearc' crearea unui emfizem subcutanat pe fa)a anterioar'
a hemitoracelui afectat, prin introducerea a -00-600 ml aer sau oxigen cu o sering' de
20 ml.
-$chimbarea bolna"ului,igiena corporal' se fac reducind la minim mobilizarea
bolna"ului.
-Cu mena*amente deosebite,supra"egheat strict,se transport' bolna"ul la spital, de&i
este de dorit e"itarea deplas'rii.
-$pitalizarea este necesar' in toate cazurile de hemoptizii medii &i mari &i in cele in
care diagnosticul etiologic nu este precizat.
-5n spital,tratamentul general hemostatic se completeaz' cu tratament etiologic.
-Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca in spital cind m'surile de mai
sus nu dau rezultate:
F
pneumoperitoneu (sint introdu&i in ca"itatea peritoneal' <00-.000 cm8 aer
cu a*utorul aparatului de pneumotorax) +
pneumotorax artificial hemostatic (de partea pl'minului afectat,<00-B00 cm8
de aer cu aparatul de pneumotorax)+
in hemoptiziile persistente din stenoza mitral':singerare,-00-<00ml.
-#ratamentul chirurgical este indicat uneori de urgent':traumatisme toraco-
pulmonare,eroziuni arteriale,"arice bron&ice,tuberculoz' pulmonar',chist hidatic,
cancer bron&ic.
..<.(neumotoraxul spontan (accidental)
7ef.(neumotoraxul-afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in
ca"itatea pleurala.Aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.
1.8.1. Cauze-#uberculoz' pulmonar' 60-B0?7 -1mfizem pulmonar 7 -Chisturi aeriene
pulmonare+ ->ron&iectazii 7 ->ron&ite cronice+-#use con"ulsi"'7 -(neumotoraxul
idiopatic benign (cu etiologie necunoscut',apare mai ales la tineri de .=-8< ani)7
-(neumotoraxul traumatic (uneori hemopneumotorax) -pneumotoraxul traumatic poate
s' sur"in' prin:-pl'gi penetrante (se inso)e&te de hemotorax)+ -fracturi costale (un
fragment osos ascu)it poate perfora pleura)+ -acte chirurgicale ("oluntar sau in"oluntar)
De reinut.Cind orificiul de perfora)ie este larg,pleura comunic' permanent cu arborele
bron&ic (cu exteriorul).
5n cazul pl'gii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis,in care ca"itatea pleural'
comunic' larg cu exteriorul,aerul iese &i intr' la fiecare mi&care respiratorie cu un
&uierat caracteristic.5n aceste cazuri este "orba de pneumotora% deschis.O alt' "arietate
este pneumotora%ul cu supap compresiv ("ezi traumatisme toracice: insuficien)'
respiratorie in pneumotoraxul deschis &i pneumotoraxul compresi" cu supap').
1.8.). Si$"(o$e
*unghi toracic foarte "iolent (apare brusc,dup' efort,chint' de tuse,durere
comparat' cu o :lo"itur' de pumnalG)+
dispnee foarte accentuat' &i polipnee+
anxietate, cianoz' +
tuse chintoas' &i fenomene de insuficien)' respiratorie acut'+
fenomene de &oc (&oc pleural),tahicardie,puls mic &i rapid,fenomene de
colaps,paloare cu cianoza extremit')ilor,transpira)ii reci+
-semne fizice
bombare &i imobilizare a hemitoracelui interesat+
abolirea murmurului "ezicular,hipersonoritate sau timpanism cu
dispari)ia matit')ii cardiace.
1.8... Condui(a de urgen/-
-A&ezarea bolna"ului in pozi)ie semi&ezind'
-2epaus complet, inclusi" repaus "ocal
-Combaterea durerii:
algocalmin .-2 fiole,
fortral .-2 fiole,
sintalgon-oral,
.0
excep)ional (in caz de dureri &ocogene): mialgin . fiola (.00mg) i.". sau
i.m. sau morfin' in in*ec)ii s.c. (0,0.-0,02 g).
-Anxiolitice:
plegomazin in*ec)ii i.m.
hidroxizin in*ec)ii i.m.
diazepam, nitrazepam, romergan
-Oxigenoterapie (balon, sond' nazal')
-$edati"e ale tusei: codein', dionin'
-5n formele masi"e sau in cele asfixice :cu supap'H,medicul execut' e%su"laie
decompresiv. $e folose&te un ac cu lumen larg &i bizou scurt care se leag' de un tub
scufundat in ser fiziologic sau solu)ie 7a!in.O exsufla)ie eficient' necesit' folosirea
unui trocar pre"'zut cu supap'.
Cadrul mediu "a asigura materiale sterile &i "a respecta cu stricte)e m'surile de
asepsie, pentru a pre"eni riscul infec)iei.
-#ransportul bolna"ului la spital se "a face cu mena*amente deosebite.
1.9.2RON5OPNEU+OPATIA O2STRUCTI:3 CRONICA ACUTI1AT3
(2POC ACUTI1AT3)
7ef.>ronhopneumopatia obstructi"' cronic' (>(OC) se refer' la bolna"i cu bron&it'
cronic' &i bolna"i cu emfizem pulmonar.
Astmul bron&ic intricat cu bron&it' cronic' &i emfizem pulmonar este inclus in
sindromul de >(OC.
>olna"ul purt'tor al >(OC are o insuficien)' respiratorie cronic'.7atorit' unor
suprainfec)ii bron&ice, aceasta declan&eaz' pusee acute de insuficien)' respiratorie.
(rocesul infec)ios accentueaz' sindromul obstructi" prin exacerbarea edemului
inflamator, a hipersecre)iei &i a spasmului musculaturii bron&ice.
1.9.1. Si$"(o$e
7ispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.
Cianoz' intens' &i difuz',predominind la buze,unghii.Cianoza exprim'
cre&terea hemoglobinei in singele aterial (prin desaturarea cu 02 a
oxihemoglobinei).
#ranspira)ii profuze.
Cefalee tenace.
Anxietate sau somnolen)', stare confuzional', uneori stare precomatoas'.
7ecompensarea respiratorie a >(OC se asociaz' cu decompensarea
hemodinamic' (cord pulmonar cronic decompensat) cu:tahicardie,tulbur'ri de
ritm,extrasistole,hepatomegalie dureroas',meteorism abdominal,*ugulare
turgescente.
1.9.). +-*uri#e de urgen/-
-Oxigenoterapie pe sond' nasofaringiana, pt.combaterea hipoxemiei. Oxigenoterapia
necesit' o deosebit' aten)ie &i pruden)',deoarece administrarea unor cantit')i mari de
oxigen la bolna"ii cu hipercarbie cronic' este periculoas'. Centrii respiratori la
hipercapnici nu mai sint sensibili la C02,singurul stimulent r'minind hipoxemia.
inl'turarea brusc' a hipoxerniei prin administrarea de cantit')i mari de 02 inseamn'
inl'turarea stimulului,deprimarea centrilor respiratori &i agra"area pe aceast' cale a
hipo"entila)iei al"eolare &i hipercarbiei.
..
7e aceea 02 tb.administrat in doze moderate,cu supra"egherea indeaproape a
bolna"ului.Administrarea oxigenului se incepe cu un debit de .-2 . ;minut.
-(erfuzie cu urm'torul cocteil:hemisuccinat de hidrocortizon 200mg, cloramfenicol
hemisuccinat . g&miofilin 2 fiole a 0,2- g,deslanosid .fiol' a 0,-mg,80--0 pic'turi pe
minut (supra"egheat).
-$ub strict' supra"eghere se transport' la spital,unde se face tratament complex.
&in *"i(a#
-combaterea obstruciei prin drena* postural,aspira)ie bron&ic' &i sp'l'tur'
bron&ic'.Ctilizarea drena*ului postural,asociat cu percu)ia toracelui,determin'
mobilizarea secre)iilor bron&ice &i cre&terea expectora)iei.
-Aspira)ia endobron&ic' se execut' prin cateter introdus pe cale nazal' sau pe
bronhoscop. $p'l'tur' bron&ic' se execut' dup' aspira)ie,prin introducerea la inter"al
de <-.0 minute de cantit')i mici de bisol"on (8-<ml),care apoi se aspir'.
-combaterea in"lamaiei cu antibiotice:ampicilin' 2-8g in 2- ore sau tetraciclin' 2g;zi
timp de B-.0 zile.$e continu' antibioterapia cu "ibramicin .00mg;zi.5n forme mai
u&oare,penicilin' asociat' cu streptomicin'.Cind exist' intoleran)' la peniciline se
administreaza eritromicin' .-2g,biseptol 8-- tablete;zi+ corticoizii sint indica)i pt.
ac)iunea antiinflamatoare,antisecretoare &i antibronhospastic': prednison in doze 20-
80mg;zi (--6 tablete a <mg) timp de B-.0 zile (doz' descrescind')+
-combaterea spasmului prin5 bronhodilatatoare:aminofilin' administrat' i.".lent sau
perfuzie (2-8 fiole miofilin) 2- h.in solu)ie glucozat' izotonic' <? ..000-..<00 ml+
-administrarea de "luidi"iante ale secreiei bronice:bromhexin,80 de pic'turi de 8 ori
pe zi alfachimotripsin' in aerosoli de 2-8 ori pe zi+
-la nevoie: tonicardiace,diuretice,anticoagulante,singerare,"entila)ie mecanic'
#bservaie5>(OC se intilne&te mai ales la fum'tori, la cei supu&i noxelor (pulberi &i
"apori iritan)i).
).URGENTE ALE APARATULUI CARDIO:ASCULAR
).1.EDE+UL PUL+ONAR ACUT (E.P.A.)
1demul pulmonar acut sur"ine prin inundarea brutal' a al"eolelor de un transsudat
sang"inolent necoagulabil din capilarele pulmonare,inundare pro"ocat' de cre&terea
presiunii singeiui in capilarele "enoase pulmonare,de cre&terea permeabilit')ii
membranei al"eolo-capilare &i alte cauze.
1xist' dou' tipuri principale:1.(.A. hemodinamic (cardiogen),1.(.A. lezional
(necardiogen).
).1.1. Fa%(ori e(io#ogi%i "rin%i"a#i
a).1.(.A.cardiogen
insuficien)' "entricular' sting'
infarctul miocardic acut
cardiopatie ischemic'
hipertensiune arterial' -cardiopatiile "al"ulare
tulbur'ri de ritm paroxistice
b).1.(.A.lezional
1ste pro"ocat de cauze:
toxice (gaze sufocante:clor,benzen,C02,organofosforice,intoxica)ii cu
oxid de carbon)
.2
infec)ioase (infec)ii pulmonare, grip', bron&iolit' capilar')
neurologice:leziuni ale $.%.C.(traumatisme,accidente "asculare ccrebrale
(A.I.C.), abcese,tumori cerebrale,encefalite acute etc.)
iatrogenice (hiper"olemie prin suprainc'rcarea sistemului "ascular+
perfuzii, transfuzii)
edemul pulmonar la ineca)i
edemul pulmonar :uremicH
edemul pulmonar in bronhoal"eolita de degluti)ie (inhalare de lichid
gastric) la copii mici,etilici,comato&i.
Alterarea permeabilit')ii capilare este mecanismul fundamental al 1.(.A. Acest
mecanism este prezent in ambele tipuri de 1.(.A.
).1.). +anife*(-ri %#ini%e
-se instaleaz' in cursul nop)ii (1.(.A. cardiogen),
-dispnee intens' se"er', sur"enit' brusc
-respira)ie polipneic' &i zgomotoas',sete de aer,
-ortopnee, -anxietate extrem',
-tuse uscat' (in prima faz'),apoi cu sput' spumoas' rozat',aerat', caracteristic',
-transpira)ii, -cianoz',
-turgescen)a *ugularelor de la baza gitului (in 1.(.A. cardiogen),
-raluri subcrepitante, -tahicardie,
-#.A. poate fi: crescut', normal' sau sc'zut'
#bservaii.5n 2.6.1.lezional-apar &i alte semne in func)ie de etiologie (febr',tuse cu
expectora)ie mucopurulent',dureri toracice).
).1...Condui(a de urgen/-
-tratamentul simptomatic
#ratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport' m'suri de extrem' urgen)',
care trebuie aplicate la domiciliul bolna"ului,in timpul transportului c'tre spital,in
unit')ile ambulatorii &i in spital (in ambele tipuri de 1.(.A.)
-5nstalarea bolna"ului in pozi)ie &ezinda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului
cu gambele atirnind. 7e altfel bolna"ii i&i aleg singuri aceast' pozi)ie (care nu este
recomandat' in caz de hipotensiune).
-$e aspir' expectora)ia &i se cur')' gura bolna"ului.
-Aplicarea garourilor la r'd'cina a trei membre f'r' comprimarea arterelor. 7in .0 in
.0 minute, unul din garouri se schimb' la al patrulea membru.$coaterea garoului se
face progresi".Aceste m'suri scad circula)ia de intoarcere,contribuie la
descongestionarea pl'minilor. 1ste un tratament comun ambelor forme de 1.(.A.
-Oxigen (pe sond' nasofaringian') umidificat prin barbota* 2;8 ap' J .;8 alcool.
1tenie5sonda nazal trebuie s "ie introdus pin in oro"aringe (inainte de a o
introduce se repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul
urechii
-Aerosoli antispum'-cu alcool etilic &i bronhodilatatoare
-9a ne"oie, intuba)ia cu aspira)ie &i respira)ie artificial'.
).1...1. Tra(a$en(u# E.P.A. in "uncie de etiologie
-cardiogen cu #.A. normal' sau u&or crescut'
Mor"in 0,0.-0,02g i.m. sau i.".(fiole .ml K 0,02g)
.8
5n caz de reac)ie "agal' (bradicardie, "'rs'turi) se "a asocia atropin' .mg i.m.
(.fiol') sau 0,<mg i.".
1tenie5mor"ina nu se administreaz in caz de astm bronic, 1.7.'.& 8.6.'.#. 4orfina
poate fi inlocuit' cu mialgin in doze de .00mg (. fiol') i.m. sau i.".
Digitalice5 deslanozid-doza ini)ial' 2 fiole i.". (. fiol' 0,- mg)+lanatozid 2
fiole (. fiol' 0,- mg)+ digoxin' 2 f. i.". lent (.fiola 0,< mg)
Diuretice5 furosemid 2 fiole i.". lent timp de .-* minute (. fiola 20 mg)
7enesecie -emisiune de singe rapid' 800-<00 ml in < minute
Ienesec)ia este contraindicat' in infarctul miocardic acut &i la bolna"ii "irstnici cu
ateroscleroz' cerebral'.
7entilaie mecanic -prin intuba)ie traheal',
0itroglicerin .-- tablete sublingual, se recomand' in special la coronarieni
1ntihiperiensive in func)ie de tensiunea arterial'
1.(.A.cu tensiune sc'zut'
-in asemenea cazuri sint contraindicate:
-emisiunea de singe, -morfina, -hipotensoarele,
-cind tensiunea arterial' este complet pr'bu&it',bolna"ul "a fi a&ezat in decubit dorsal.
).1...). Tra(a$en(u# E.P.A. #eziona# (necardiogen)
a).din intoxica)ii -$coaterea din mediul toxic
-Antidot (atunci cind acesta exist') -Ientila)ie artificial'
b).de origine infec)ioas'
Mor"ina este contraindicat
-Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon in perfuzie i.".in doz' de .g;zi
-#etraciclin' 2 g;zi sau cotrimoxazol 8 tablete;zi -#onicardiace
-Oxigenoterapie -$e practic' singerare de necesitate
c).de cauze neurologice -#ratament simptomatic
-$ingerare abundent' (800-<00ml) -7iurez' osmotic' cu manitol &i furosemid
Mor"ina este contraindicat
d).1.(.A. iatrogen-1misiune de singe(800-<00ml)
-3urosemid -doz' ini)ial' 8-< fiole i.".
e).1.(.A. la ineca)i -5ntuba)ie orotraheal', aspira)ie bron&ic', "entila)ie mecanic'
-Oxigenoterapie masi"' .0-.2 .;minut
-9a bolna"ii ineca)i in ap' dulce:-singerare 800-<00ml+-furosemid i.m. sau i.".(doza
ini)ial' 2 fiole+ .fiola K 20mg)
1tenie5 la boln.inecai in ap de mare sint contraindicate singerarea &i diureticele. 9a
ace&tia se corecteaz' hipo"olemia prin perfuzii cu dextran B0 (<00ml) sub controlul
#.A.
f).1.(.A. la uremici -Oxigen, -Aerosoli antispuman)i,
-Aplicare de garouri la r'd'cina membrelor, -#onicardiace,
-1pura)ie extrarenal',
1tenie sint contraindicate mor"ina i singerarea (din cauza anemiei uremice)
g).1.(.A.bronho-al"eolit' de degluti)ie -respira)ie asistat'
-corticoterapie in doze mari
).).E+2OLIA PUL+ONARA
7ef.1mbolia pulmonar'-obstruc)ia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia+se
dez".rapid o insuficien)' cardiac' dreapt', numit' cord pulmonar acut. Obstruc)ia
.-
arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia este data in F0? din cazuri de mobilizarea
unor cheaguri (trombi),care au ca punct de plecare o tromboz' "enoas' profund' a
membrelor inferioare &i intr-un nr.restrins de cazuri,"enele pel"iene (flebitele
pel"iene).Apari)ia trombozei venoase este fa"orizat' de:
-insuficient' cardiac', infarct miocardic.
-inter"en)ii chirurgicale (pe micul bazin,pe abdomen),traumatisme (ale membrelor
inferioare &i ale pel"isului),na&teri,neoplasme,boli infec)ioase,imobiliz'ri prelungite
(fracturi, &ederi prelungite pe scaun).Obstruc)ia circula)iei arteriale pulmonare este
data de embolia gazoas prin:
-in*ec)ii, perfuzii, catetere in "ena subcla"icular' sau "ena ca"' superioar',
-in insufla)ia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii),
-inter"en)ii chirurgicale, mai ales in regiunea gitului.
Obstruc)ia arterelor pulmonare poate fi dat' &i de o embolie grsoas sur"enit' in
cazul fracturilor osoase (ale femurului &i tibiei).
).1.1. +anife*(ari %#ini%e
Clinic embolia pulmonar' are un aspect dramatic:
Durerea este constricti"', intens' sub form' de *unghi, iradiaz' c'tre git &i
membrele superioare, este acompaniat' de anxietate marcat'.
7ispnee, polipnee superficial'
Cianoz'
$tare de &oc: cu extremit')i reci, cianotice, sudori reci
#ahicardie (.00-.60 b't'i;minut)
@ipotensiune arterial'
@epatomagalie
#urgescen)a *ugularelor.
#bservaii5 emboliile pulmonare au tabl.clinic al infarctului pulmonar care pe ling':
-0ung!iu# ru(a# (ora%i% se inso)e&te de (u*e %u *"u(- !e$o"(oi%a (fig. 2..).
3ig.2...-$imptomele emboliei pulmonare
-apoi stare febril', tahicardie &i hipotensiune arterial'.
(t.atestarea diagnosticului de embolie pulmonar' recurgem &i la explor'ri
paraclinice:electrocardiogram',radiografie toracic',angiografie pulmonar', scintigrafie
pulmonar'.
Diagnosticul di"erenial se face cu:
-infarctul miocardic,pneumotoraxul spontan,ane"rismul disecant de aort', emfizemul
mediastinal spontan &i alte afec)iuni care e"olueaz' cu durere toracic' (zona Loster) &i
stare de &oc.
#bservaii57e mare a*utor este un cadru mediu care &tie s' informeze medicul de
e%istena unor circumstane etiologice ca afec)iuni emboligene (flebite), boli cardiace,
boli pulmonare cronice.
).).). A(i(udinea de urgen/-
.<
Orice bolna" cu embolie pulmonar' trebuie internat,)inind seama c' e"olu)ia emboliei
pulmonare poate fi foarte gra"',mul)i bolna"i decedind imediat sau in cite"a h..
4'surile aplicate imediat sint:
-repaus absolut &i combaterea durerii se"ere prin analgezice5
mialgin intramuscular (.00mg K .fiol'). $e poate repeta la ne"oie de 2-8 ori in
2- de ore
fortral i.m.(80mg K .fiol') in formele hiperalgice &ocogene
o%igen pe sond' nazofaringian' 6-= litri;min.sau pe masc' .0-.< l;min.
-in sta)ionar
-substane vasoactive (in caz de oc5
-isuprel -in perfuzie cu ser glucozat <? .mg (< fiole) in 200ml ser glucozat intr-un
ritm de 20-80 de pic'turi pe minut,
-dopamin' -. fiol' in <00 ml ser glucozat <?,
-norartrinal (cind tensiunea arterial' este pr'bu&it') .-2 f. sol. -?0 in <00 ml ser
glucozat izotonic <?.
1tenie: se m'soar' tensiunea arterial' din < in < minute.
-1nticoagulante5heparin'-se in*ecteaz' intra"enos <0-.00mg(.-2 fiole).Apoi in
perfuzie <0mg in timp de 8 ore (-00mg in 2- de ore).
-Trombolitice5 streptochinaza &i urochinaza pentru dezobstruc)ie arterial' pulmonar'
prin liza embolilor.
-#ratament chirurgical.
De reinut55n emboliile gazoase ale inimii drepte,primul gest este a&ezarea boln. in
decubit lateral sting,cu capul mai *os decat corpul.(t.personalul mediu,m'surile de
pre"enire a trombozei "enoase (fig. 2.2) de e"itare a emboliei gazoase in cursul
in*ec)iilor i.".,al recolt'rii de singe,al transfuziilor )in de competenta lor.
5ncura*ati bolna"ul sa faca miscari in pat prin exercitii acti"e sau pasi"e.
3ig.2.2.-(re"enirea trombozei "enoase.
)...INFARCTUL +IOCARDIC ACUT (I.+.A.)
7ef.5nfarctul miocardic-o zon' de necroz' ischemic' in miocard, produs' prin
obliterarea unei ramuri coronariene.
1tiologie: in F0-9:; din cazuri ateroscleroz' coronarian'.
3actorii care fa"orizeaz' apari)ia infarctului cunoscu)i sub numele de factori de risc
sunt:"irsta,sexul,hipertensiunea arterial',diabetul zaharat,hiperlipemia,obezitatea,
fumatul,stresurile,sedentarismul.(fig.2.8).
.6
3ig.2.8.3actorii de risc ai infarctului
3actorii declan&atori: efort,mese copioase,stres,infec)ii acute ale tractulul
respirator,factorii meteorologici.
)...1. Se$ne %#ini%e
"urerea5 retrosternal' sau precordial'.
Caracterul durerii "ariaz' de la un bolna" la altul &i este descris' ca:
-senza)ie de constric)ie sau :in ghearaG
-senza)ie de presiune sau ca un corset de fier care impiedic' respira)ia-ca o simpl' *en'
retrosternal',senza)ie de arsur',de greutate sau ap'sare suportabil'. 7urerea iradiaz' in
um'rul &i bra)ul sting-in regiunea cer"ical' si mandibul'. 7urerea poate fi localizat'
extratoracic,in epigastru,abdomen,bra)e,antebra)e, coate, pumni.7urerea iradiaza in
orice regiune a toracelui,dep'&ind in sus gitul,iar in *os iradiaza in epigastru,
hipocondrul drept sau sting.Cea mai frec"enta localizare si iradiere a durerii sunt
zonele din figura 2.-.
3ig.2.-.-9ocalizarea si iradierea durerii coronariene. 5n zonele hasurate cu
linii orizontale,durerea iradiaza mai rar ($ilber si ,atz,.FB6,modificat)
-7urata durerii poate fi de la 80 de minute pin' la cite"a ore (-= de ore),nu cedeaz' la
nitri)i,apare in repaus,determin' agita)ia bolna"ului.7urerea este inso)it' de:
-anxietate extrem', -senza)ie de moarte iminent',
-grea)' &i "'rs'turi mai rar diaree,
-distensie abdominal', senza)ie de plenitudine epigastric',
-transpira)ii reci, adinamie, astenie &i ame)eli.
Hipotensiunea arterial apare imediat sau la cite"a ore,precedat' de usoara
cre&tere a #.A.(datorit' ac)iunii stresante a durerii).Cind #.A.scade brusc,
pericolul &ocului cardiogen este iminent.#.A.tb.supra"egheat' tot
timpul,fiind un element capital pt.diagnostic &i prognostic &i tratament.
@ipotensiunea arterial' este inso)it' de tahicardie.
3ebra, absent' la inceput, apare la .2-2- @. de la debut (in *ur de 8=MC)
.B
1lte semne:#tarea de $oc domin' tabloul clinic de la inceput,manifestat prin
paloare,tegument rece &i umed,puls rapid filiform,alterarea st'rii generale,
oligurie gra"'.Nocul :inexplicabilG,edemul pulmonar,insuficien)a cardiac'
rapid progresi"',tulb.de ritm atrag aten)ia asupra infarctului miocardic chiar
in absen)a durerii.
De reinut5debutul atipic este frec"ent,la "irstnici+debut nedureros,mascat de
simptomele &i semnele men)ionate anterior,ce apar)in complica)iilor infarctului
miocardic acut.5.4.A.este una din afec)iunile in care e"olu)ia duce la moarte,iar
ingri*irea acestor bolna"i constituie o urgen)' medical'.$ora medical' tb.s' &tie s'
acorde primul a*utor oricind &i oriunde "a solicitat'.
)...). Condui(a de urgen/-
In faza de "re*"i(a#izare.
3aza de prespitalizare este inter"alul de la debutul infarctului miocardic &i pin' in
momentul sosirii bolna"ului in spital.
7eoarece mortalitatea cea mai mare (2;8 din cazuri) are loc in aceast' faz',sora
medical' tb.s' fie familiarizat' cu principalele probleme de rezol"at in aceast'
perioad'.
-pre"enirea mor)ii subite
A&ezarea boln.in decubit dorsal &i interzicerea efectu'rii oric'rei mi&c'ri.
1tenie $' nu se uite psihoterapia
-preintimpinarea altor complica)ii
!edarea durerii5 (la indica)ia medicului)
-morfin' 0,0.g -0,02 g (.fiol' K 0,02g) subcutanat sau i.m., i.".,incet, diluat' in ser
fiziologic,sub controlul respira)iei +
-mialgin 0,.0 g subcutanat sau i.m.,i."., diluat in .0 ml ser fiziologic sau glucoz'
.0?, -fortral 80 mg intra"enos sau intramuscular.
1tenie5Mor"ina provoaca hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei
pulmonare.Asocierea cu atropin' (.mg subcutan sau i.m.,0,<mg i.".) pre"ine aceste
fenomene.7ac' durerile sint de mic' intensitate se incearca lini&tirea lor cu
algocalmin, fenobarbital, codeina.
Crm'rirea #.A. &i (.4en)inerea #.A. cu perfuzii de glucoz'
<?,dextran,marisang &i @.@.C.Crm'rirea pulsului &i corectarea
extrasistolelor cu xilin' de uz cardiologie. 4en)inerea permeabilit')ii c'ilor
aeriene prin aspira)ie.
Oxigenoterapie.
-scurtarea timpului pin' la internarea in spital
#ransportul de urgen)' intr-o unitate spitaliceasc' cu autosanitare &i
obligator cu targa.(t.reducerea mortalit')ii prin infarct miocardic,ideale sunt
ambulan)ele dotate cu aparatur' de monitorizare,defibrilare &i reanimare &i
inso)ite de medic &i cadru mediu-a&a-zisele :unit')i mobile coronarieneH.
(t.a se acorda ingri*iri in unit')ile spitalice&ti &i pt.a se putea inter"eni de urgent',sora
medical' tb.s' aib' preg'tit' o trus' de prim a*utor,care s' cuprind':
-medica)ie pt.calmarea durerii,sedati"e,anticoagulante,xilin', coronarodilatatoare
(intensain),hemisuccinat de hidrocortizon (@@C)+
.=
-seringi sterile,solu)ii de perfuzat,aparat de perfuzie,deschiz'tor de gur',pipe
Euedel,aspirator de secre)ii,aparat de respira)ie artificial' de tip 2uben,aparatur' pt.
monitorizare &i defibrilare.
).....Ingri0irea in uni(-/i#e *"i(a#i%e,(i
1&in*(a#area o#na;u#ui in "a(
-#ransportul bolna"ului de la sal"are se face direct in sec)ie (cardiologie,terapie
intensi"' sau interne),cu targa,intr-un timp cit mai scurt.
-4utarea bolna"ului de pe targ' in pat o face personalul sanitar f'r' s' permit'
bolna"ului nici o mi&care,pentru ca s' nu i se agra"eze situa)ia,
-$ora medical' are gri*' s'-i fie asigurat un climat de lini&te, salon bine inc'lzit, aerisit.
-(ozi)ie cit mai comod',in pat (este bine ca paturile s' fie pre"'zute cu somiere
reglabile pentru a se e"ita pozi)iile for)ate).
)&a"#i%area in %on(inuare a $-*uri#or de "ri$ a0u(or
9a indica)ia medicului:
-sedarea durerii5 deri"a)ii de opiacee (morfin', mialgin),fortral sau amestecuri litice
(romergan J9argactilJ mialgin)+
-combaterea an%ietii5sedati"e (fenobarbital, diazepam).$e e"it' administrarea
sedati"elor concomitent cu a opiaceelor + -oxigenoterapie.
.&*u"ra;eg!erea fun%/ii#or ;i(a#e
-Crm'rirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supra"egeherea permanent' in
primele zile a 1.C.E. &i #.A. &i a ritmului cardiac.5n sec)iile obi&nuite de boli interne,
in lips' de aparatur' de monitorizare,supra"egherea const' in m'surarea
#.A.,frec"en)ei pulsului &i a respira)iei la o or',la ne"oie mai des,in func)ie de starea
bolna"ului,inregistrarea zilnic' a 1.C.E.&i a temperaturii,de cite ori este indicat de
medic.
4&re%o#(area "roe#or de #aora(or -$ora medical' "a recolta singe pt.probe de
laborator indicate de medic (pt. doz'rile enzimatice,a fibrinogenului,
glicemiei,determinarea leucocitozei,a I.$.@., colesterolului, acidului uric).
8&"re;enirea %o$"#i%a/ii#or (ro$oe$o#i%e
Anticoagulante (heparin' 800--00 mg;2- ore) (.fiola.K<0 mg),cite 2 fiole la --6h.+
-Concomitent-trombostop (--6 tablete pe zi ini)ial,apoi in func)ie de timpul uic!).
9&"rein(i$"inarea !i"ere'%i(ai#i(-/ii $io%ardu#ui
-Oilin' -200mg intramuscular (20ml .?) sau i.". ori in perfuzie
<&ad$ini*(rarea $edi%a/iei
3oarte importantA
$e "a face cu mare punctualitate,deoarece intirzierile pot pro"oca bolna"ului
emo)ii inutile.
#ratamentul medicamentos se face la pat, in pozi)ie orizontal'.
$ora medical' arepreg'tite medicamente pentru e"entuale complica)ii.
7e&i medicamentele se dau strict la indica)ia medicului,in unele cazuri de
urgen)',cadrul mediu tb.s' inter"in' cu unele medicamente (nitroglicerin')
&i oxigen.
=&a#i$en(a/ia o#na;i#or
-4esele "or fi frac)ionate pt.a se e"ita consumul de cantit')i mari la o mas'.
.F
-$e "a face alimenta)ie pasi"' la pat,in primele zile in decubit dorsal.#reptat se trece la
alimenta)ie acti"' la pat (numai la recomandarea medicului in pozi)ie &ezinda).7up'
mobilizarea bolna"ului,i se poate ser"i masa in sala de mese.
-2egimul alimentar-hiposodat &i hipocaloric.5n primele zile este alc'tuit din lichide &i
piureuri date lent,cu lingura,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,sucuri de fructe,ou' moi,dar
sunt e"itate alimentele care produc gaze sau intirzie tranzitul intestinal.
-$e interzice total fumatul.
>&ur$-rirea e;a%u-ri#or de urin- ,i fe%a#e
$e "a ser"i bolna"ul cu urinar &i bazinet, f'r' s' fie ridicat in pozi)ie &ezind'.
Constipa)ia trebuie comb'tut' cu clisme uleioase sau laxati"e u&oare.
7iureza &i scaunul se noteaz' pe foaia de obser"a)ie.
1?&igiena o#na;u#ui->aia general' sau par)ial' se face la pat f'r' s' oboseasc'
bolna"ul(in primele zile f'r' s' fie ridicat)
11&$oi#izarea o#na;u#ui -2epaus absolut la pat in prima s'pt'min'
-7urata imobiliz'rii "a fi adaptat' in func)ie de e"olu)ia simptomelor &i de prezen)a
complica)iilor.
-7ac' bolna"ul nu are dureri,febr' sau alte complica)ii,incepind chiar din primele zile,
se pot face mi&c'ri pasi"e ale degetelor de la miini &i picioare.
-#reptat se permit schimbarea pozi)iei in pat, mi&c'ri acti"e ale membrelor.
-4obilizarea se face progresi" (&ederea pe marginea patului,&ederea in
fotoliu,ridicarea din pat),sub controlul pulsului &i a tensiunii arteriale,in prezen)a
medicului.
1)&%rearea $ediu#ui "*i!o#ogi% fa;orai#
$e "or e"ita discu)iile cu "oce tare, chem'rile la telefon.
%u se permite "izitarea in grup.
$e e"it' "izitele lungi.
%u se comunic' "e&ti nepl'cute.
$e "a facilita contactul cu bolna"ii restabili)i, cu efect psihic bun.
1.&edu%a/ia *ani(ar-
(rin aceasta urm'rim instruirea bolna"ului asupra modului de "ia)' la externare:
-4odul cum trebuie luate medicamentele
-$emnele supradoz'rii digitalice
-(rezentarea la control periodic.
1tenie4 0 bun' educa)ie a bolna"ului reduce &ansele unei descompens'ri sau agra"'ri.
-$e incearca s' se restabileasc' la ace&ti bolna"i increderea in sine &i capacitatea de
munc' anterioar' imboln'"irii.
-$e insista asupra respect'rii regimului alimentar,noci"it')ii fumatului, programului
ra)ional de munc' &i "ia)'.
).4.ENCEFALOPATIA 5IPERTENSI:3 ACUT3
7ef.1ncefalopatia hipertensi"'-sindrom clinic ce const' din simptome &i semne
neurologice cu caracter acut,tranzitoriu,determinat de o criz' hipertensi"' (cre&tere
brusc' a #.A.).
1ncefalopatia hipertensi"' apare la bolna"ii cu hipertensiune arterial' cronic',in cursul
crizelor hipertensi"e,cu cre&terea ambelor "alori tensionale, dar si a celei diastolice
(diastolica dep'&e&te .80 mm@g sau mai mult).
20
Cauze#e "rin%i"a#e a#e en%efa#o"a(iei !i"er(en*i;e *in(6
-hipertensiunea arterial' din :-glomerulonefrita acut', -toxemia gra"idic',
-@.#.A. esen)ial' forma malign', -feocromocitomul.
1ncefalopatia hipertensi"' se asociaz' cu trei modific'ri hemodinamice:
-cre&terea brusc' a #.A., -sc'derea fluxului sang"in cerebral +
-"asoconstric)ia arteriolar' cerebral'.
Are loc o ischemie cerebral' r'spunz'toare de fenomenele clinice de baz' ale
encefalopatiei hipertensi"e.
).4.1.Ta#ou %#ini%
Cefalee intens', "iolent', pulsatil'.
I'rs'turi.
Con"ulsii.
#ulbur'ri mintale (stare confuzional')
#ulb.de "edere (fotofobie,diplopie,"edere ince)o&at') &i tulb.de auz (acufene,
hipoacuzie).
Ame)eli, "erti*, obnubilare &i e"entual com'.
De reinut.Cadrul mediu nu poate face diagnosticul diferen)ial cu di"ersele forme
clinice ale accidentelor "asculare cerebrale cu care se confund': cu ischemia cerebral'
acut' tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidian'.#b.s' &tie s' relateze medicului
dac' boln.este un "echi hipertensi",o gra"id' cu fenomene de disgra"idie,bolna" cu
nefropatie cronic'.
).4.). Condui(a de urgen/-
-5nternarea de urgen)' in spital in toate cazurile.
-$upra"egherea bolna"ului:
-in caz de acces eclamptic,con"ulsii,se iau m'surile:e"itarea mu&c'rii limbii,e"itarea
accident'rii acestuia (se prote*eaz' bolna"ul,se indep'rteaz' din *ur obiectele de care
acesta s-ar putea lo"i).$e controleaz' &i se scot protezele dentare.$e aspir'
mucozita)ile &i secre)iile bucale.
-(t.reducerea prompt' a "alorilor tensionale,sedarea &i combaterea con"ulsiilor,
combaterea edemului cerebral,a st'rii de agita)ie,sora are preg'tit' medicaia pe care o
administreaza la indica)ia medicului.
-Hipotensoare5
7iazoxidul :@iperstatG (este ideal cind exist' posibilitatea,efectul hipotensor
apare dup' un minut sau in primele 8-< minute).$e administreaz' i.". in bolus in
doz' de 800mg sau de < mg;!g. 5n*ectarea tb.f'cut' rapid in .0-20 sec. (. fiol'
K20 ml con)inind 800 mg substan)' acti"').
2ezerpina (rauner"il) 2,< mg (. fiol') i.m. $e asociaz' un diuretic cu ac)iune
rapid' : furosemid, fiole a 20 mg,2-- fiole i.".
-6t.combaterea edemului cerebral5
$ulfat de 4g 2<? foarte lent i.". 2-- fiole in 2- ore
$olu)ii hipertone: glucoz' 88? sau 20?, -0-<0 ml i.",
-6entru combaterea strii de agitaie &i hiperexcitabilitate neuromuscular':
- 3enobarbital 0,.0-0,20g i.m. (.fiol' a 2ml K-200mg).
0ot.5n spital,in tratamentul encefalopatiei hipertensi"e,medicamentul de elec)ie
recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cind exist' posibilitatea de
2.
monitorizare atent'.Cand monitorizarea bolna"ului nu poate fi f'cut' cea mai util' &i
prompt' asociere terapeutic' : diazoxid J furosemid.
-Tratamentul de intreinere5
rauner"il,
furosemid,
perfuzii cu solu)ii hipertone: manitol .0 sau 2<? in perfuzie, glucoz' hiperton',
dextran B0 (800-<00 ml) in perfuzie lent',
sedati"e &i hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam)
-$ora medical' supra"egheaza bolna"ul prin urm'rirea #.A. &i a st'rii generale. Ia
respecta indica)iile medicului in aplicarea tratamentului.
).8.TA+PONADA CARDIACA
7ef.#amponad' cardiaca-acumularea anormal' de lichid in spa)iul intraperi cardic.
Are loc o comprimare a inimii prin cre&terea presiunii intrapericardice,ce impiedic'
umplerea cu singe a inimii in timpul diastolei.
Cantitatea de re"'rsat capabil' s' determine aceast' situa)ie critic' depinde de "iteza
de acumulare:
-in caz de acumulare lent' este ne"oie de peste ..000 ml pentru ca s' aib' iloc
tamponada,deoarece pericardul are r'gazul s' se destind' &i s' se adapteze la
dez"oltarea re"'rsatului.
-in caz de acumulare brusc',pericardul nu se destinde repede,fiind suficiente numai
200-800 ml de lichid.
).8.1.Cauze
%emoragia intrapericardic& (hemopericardul acut) este cea mai frec"ent'
cauz' a tamponadei cardiace.
-'auzele ma)ore ale hemopericardului5
a).leziuni toracice penetrante sau nepenetrante.2ecunoa&terea tamponadei in cazul
pl'gilor este uneori u&urat' prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor.
#rebuie a"ut' ins' in "edere &i posibilitatea pl'gilor cardiace la in*unghierile
abdominale. 5n pl'gile in*unghiate,cu cu)itul l'sat pe loc, mi&c'rile acestuia,sincronice
cu pulsul,sunt aproape patognomonice.
1tenie.$n astfel de cazuri cu)itul nu "a fi niciodat' extras inaintea inter"en)iei
chirurgului.
b).ruptura peretelui aortic (ane"rism disecant al aortei).
c).ruptura inimii in cursul e"olu)iei infarctului miocardic acut.
d).perforarea pere)ilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de
diagnostic (cand bolna"ul este sub tratament anticoagulant).
e).contuziile cardiace "iolente &i ruptura de atriu.
(ericarditele exsudati"e ("iral', tuberculoas', bacterian').
).8.). Ta#ou# %#ini%
$imptomele &i semnele in func)ie de modul de instalare a tamponadei (instalarea acut'
sau progresi"').
5n instalarea acut' a tamponadei aspectul bolna"ului este dramatic, in instalarea
progresi"' tabloul clinic este mai pu)in se"er.
$imptomele &i semnele sint in raport cu etiologia tamponadei cardiace.
durere precordial' in traumatismele inimii &i in pericardite,
22
dispnee-polipnee cu ortopnee,
an%ietate extrem',
hipotensiune arterial, pro"ocat' de sc'derea debitului cardiac,
creterea ariei matitii cardiace&
puls parado%al (dispari)ia b't'ilor in inspira)ie). (ulsul paradoxal este greu de
detectat in cazurile care e"olueaz' cu hipotensiune arterial' se"er' &i tahipnee,
turgesccna )ugularelor,
hepatomegalie&
cianoz a e%tremitilor ce"alice &i a extremit')ilor,
transpiraii pro"uze,
sunt e"idente semnele colapsului cardiogen,puls mic paradoxal,pr'bu&irea
#.A.,in contrast cu "alorile foarte mari ale presiunii "enoase.
7etectarea prin inspec)ie a cre&terii presiunii "enoase centrale ((.I.C.) este dificil'.
4'surarea presiunii "enoase centrale printr-un cateter introdus pin' in subcla"ie este
un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ins' aceast' explorare se face
numai in sta)ionare. #raumatiza)ii cu tamponad' cardiac' sunt in oc ("ezi tamponada
cardiac' din cadrul traumatismelor toracice).
0ot.1cocardiografia este procedeul de elec)ie pentru diagnosticul pericarditelor cu
lichid.
).8... +-*uri de urgen/--7ac' exist' posibilitatea,se face de urgen)' o punc)ie
pericardic' in scop decompresi",singura m'sur' care duce rapid la retrocedarea
fenomenelor.$ora medical' are gri*' ca materialul necesar s' fie preg'tit steril &i
ser"este medicul, respectind m'surile de asepsie.
-7ac' nu se poate face punc)ie,se instituie de urgen)' primele m'suri de combatere a
&ocului (perfuzii cu lichide, oxigen).
-#ransportul de urgen)' intr-un ser"iciu de specialitate,unde se face tratamentul bolii
de baz',tratamentul de sus)inere &i e"entual tratament chirurgical.
).9.RESUSCITAREA CARDIO&RESPIRATORIE
Oprirea respira)iei (stopul respirator) &i a inimii (stopul cardiac),deci incetarea func)iei
respiratorii &i a func)iei cardiace duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa
cardiorespiratorie),care corespunde cu moartea clinic'.
Oprirea intr-o prim' etap' a respira)iei (stopul respirator) f'r' oprirea inimii,cu
prezen)a pulsului bun la artera carotid',permite pe un inter"al "ariabil (8-.0 min. sau
.2 min.) ca reanimarea respiratorie s' aib' succes (C. 5onescu).
$topul cardiac este urmat in"ariabil &i de stopul respirator in 20-80 de secunde.
7in punct de "edere practic,exist' reanimare respiratorie f'r' masa* cardiac,in opriri
accidentale ale respira)iei cu hemodinamic' (circula)ie sang"in') p'strat',dar nu exist'
masa* cardiac f'r' respira)ie artificial',pt.c' o dat' cu stopul cardiac se opre&te rapid &i
respira)ia.
Moartea clinic incepe o data cu stopul cardiac,care determin' &i oprirea circula)iei
cerebrale.4oartea clinic' este un proces re"ersibil &i "ictima poate re"eni complet la o
"ia)' normal' dac' i se acord' primul a*utor competent in timpul util.
4oartea clinic' (inter"al in care se poate incepe resuscitarea cardiorespira- torie cu
unele &anse) dureaz' 8P- minute (potri"it afirma)iilor lui C. lonescu numai 80-F0 de
secunde).Orice intirziere in acordarea primului a*utor eficient duce datorit' lipsei de
28
oxigen in creier la moartea biologic,adic' la moartea definiti"',ire"ersibil' a "ictimei
(leziuni ire"ersibile in creier &i alte organe,midriaz' fix' &i cornee opac',apari)ia
petelor cada"erice).
5n cadrul unui stop cardiorespirator sal"atorul tb.s' inter"in' cu cea mai mare grab',in
scopul de a pre"eni transformarea unui fenomen re"ersibil, (moartea clinic') intr-unul
ire"ersibil, care este moartea biologic'.
).9.1.Se$ne %#ini%e
-oprirea mi&c'rilor respiratorii,toracice &i abdominale,
-incetarea b't'ilor inimii (b't'ile inimii se cerceteaz' prin auscultare,in partea sting' a
toracelui,sub mamelon),
-absen)a pulsului la artera carotid',
-paloarea extrem' (sau cianoza) tegumentului,
-midriaz', cu globii oculari imobili,
-pierderea cuno&tin)ei,
-relaxarea complet' a musculaturii,a sfincterelor,ceea ce duce la pierderi necontrolate
de urin' &i materii fecale
De reinut5inainte de a incepe reanimarea cardiorespiratorie,sal"atorul se asigura foarte
rapid,f'r' a pierde timp pre)ios,c' nu este "orba de oprire cardiac', prin:
-controlul respira)iei: semnul oglinzii (se pune in fa)a buzelor oglinda,care nu se "a
aburi cind nu exist' respira)ie)+se "a incerca ascultarea respira)iei direct,lipind urechea
de toracele bolna"ului+se "a apropia urcchea &i cbrazul de gura bolna"ului pentru a
sesiza mi&carea aerului sau se "a urm'ri mi&carea foi)ei de la o )igar' sau a unui tifon
(care nu se "a Dmi&caG in caz de stop respirator),
-controlul reflexului pupilar (midriaz')
).9.).Pri$u# a0u(or *i reani$area re*"ira(orie
2eanimarea respiratorie se practic' in stopul respirator &i in cel cardiac.
-%eaplicarea rapid' &i corect' a reanim'rii respiratorii duce (prin hipoxemie,
hipercapnee) la stopul cardiac secundar (hipoxemia &i hipercapneea pro"oac'
:asfixiaH).
-5n practic',urgenta pe care o comport' primul a*utor nu ne permite stabilirea exact' a
cauzei care a determinat oprirea respira)iei.4ane"rele de reanimare incep cu :
a....2liberarea cilor aeriene superioare (gur',nas,orofaringe) &i cind exist' condi)ii
tehnice &i a celor inferioare,subglotice laringe,trahee,bronhii,care poate fi executat'
numai de speciali&ti cu instrumentar &i truse speciale,("ezi::insuficien)a respiratorie
acut',eliberarea c'ilor aeriene).3'r' c'i aeriene libere,permeabile,orice efort de
reanimare de"ine inutil.
2liberarea cilor aeriene este su"icient pt.ca victima s-i reia respiraia ("r s
mai "ie nevoie de respiraie arti"icial.4ane"rele prin care se poate ob)ine eliberarea
c'ilor respiratorii se pot executa prin:
(ozi)iile diferite in care este a&ezat' "ictima,
@iperextensia capului &i luxa)ia anterioar' a mandibulei impreun' cu baza limbii
pentru dega*area orificiului glotic.
Cur')irea orofaringelui,aspira)ia,introducerea unei pipe Euedel,
De reinut:9a orice bolna" care &i-a pierdut cuno&tin)a,se controleaza &i elibereaza
(dezobstruarea) c'ile aeriene.
2-
$emnele obstru'rii acestora: absen)a mi&c'rilor respiratorii normale,dispnee
zgomotoas',balans intre torace &i abdomen,lipsa curentului de aer la nas sau gur',
cianoz' &i oprirea respira)iei.9a accidenta)i f'r' cuno&tin)' obstruc)ia se face cel mai
frec"ent prin c'derea limbii dac' accidentatul este culcat pe spate,sau prin prezen)a
corpilor str'ini (singe, secre)ii, ap', "'rs'turi, proteze dentare)
7iferite pozi)ii in care putem a&eza bolna"ul:decubit lateral (ofer' cea mai mare
securitate pentru bolna").5ntoarcerea bolna"ului:sal"atorul ingenunchiaz' lateral de
bolna" &i fixind cotul &i genunchiul opus al acestuia,il intoarce cu o singur' mi&care pe
partea lateral' (fig.2.< a)(gamba superioar' se flecteaz' prin indoirea
genunchiului,cealalt' gamb' r'mine intins'.>ra)ul inferior este plasat la spatele
corpului intins,iar cel de deasupra spri*in' b'rbia,in timp ce capul este tras spre spate
in hiperextensie) poziie de siguran (fig. 2.<, b)
3ig.2.<.a.-5ntoarcerea pe partea laterala 3ig.2.<.b- (ozitia de siguranta
1tenie5mane"ra este contraindicat' in unele leziuni (fracturi de coloan',leziuni ale
perete*u* toracic).5n decubit lateral capul se afla decli",permi)and scurgerea apei (la
inecat),a singelui,a secre)iilor la traumatiza)i.
a.2.@iperextensia capului (a"ind gri*' s' nu aib' fractur' a coloanei cer"icale
superioare) se poate executa prin dou' procedee: se trece o min' sub gatul bolna"ului
&i i se ridic' ceafa,iar cu a doua min',a&ezat' pe frunte,se impinge capul spre spate
(fig. 2.6)+
3ig.2.6.-4etoda de realizare a hiperextensiei capului.
sal"atorul aplic' o min' sub cre&tet,iar a doua sub b'rbia bolna"ului &i ii impinge
capul spre spate (fig. 2.B).
3ig. 2.B-Alt procedeu de a&ezare a capului in hiperextensie.
-@iperextensia capului se u&ureaz' &i se permanentizeaz' prin 5ntroducerea unui sul
impro"izat (hain', p'tur') sub umerii bolna"ului (fig.2.=).7ezobstruc)ia este eficace
dac' hiperextensia capului se completeaz' cu:
-lu%area mandibulei&ap'sind pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu
ultimele patru degete de la ambele miini,iar policele pe b'rbie+se proiecteaz'
mandibula inainte,in a&a fel incit arcada dentar' inferioar' s' dep'&easc' pe cea
superioar' (fig. 2.F).
2<
3ig. 2.=-Alt procedeu de a&ezare 3ig, 2.F-(ropulsia mandibulei
a capului in hiperextensie.
$copul acestei mane"re este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei &i pe cea
a limbii,a c'rei baz' impins' astfel inainte,descoper' in spatele ei orificiul glotic (fig.
2..0).
3ig.2..0.-7ezobstruarea orificiului glotic prin propulsia mandibulei (sectiune sagitala
a capului si gatului:..cornetul nazal superior+2.cornetul nazal mi*lociu+ 8.cornetul
nazal inferior+-.orofaringe+<.palatul moale+6.palatul dur+ B.mandibula+ =.muschiul
limbii+F.osul hioid+.0.epiglota+...orificiul glotic larg deschis+.2.cartila*ul
tiroid+.8.traheea+..esofagul.
9a sugari &i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz' glota,poate agra"a
obstructia.5n aceste cazuri se "a sus)ine numai mandibula sau se "a luxa anterior,f'r'
hiperextensia capului.
a.8.Cur')area orofaringelui &i aspira)ia ("ezi insuficien)a respiratorie acut':
permeabilizarea c'ilor respiratorii in obstruc)iile supraglotice &i subglotice).
3aringele este cercetat &i la ne"oie eliberat prin cur')area cu degetele inf'&urate intr-o
batist' (tifon curat fig.2....) cu un tampon impro"izat dintr-o baghet' de lemn sau
metal,inf'&urat' cu o batist' (pinz').5n timpul acestei opera)iuni sal"atorul "a a"ea
gri*' ca "ictima s' nu-i mu&te degetul.(t.siguran)',gura se menQine intredeschis' fixind
intre arcadele dentare,pe la cap'tul buzelor,un sul mai gros (dintr-o pinz') sau o coad'
de lingur' de lemn.7ac' este cazul,cu degetele celeilalte miini,in"elite intr-o batist',se
apuc' &i se trage limba afar' din gur'.
3ig.2....-Curatarea faringelui cu degetele indasurate intr-o compresa (batista).
5n timpul cur')irii,dac' este posibil,"ictima se intoarce cu fa)a intr-o parte.in cazul in
care c'ile aeriene sint astupate de corpi str'ini (mai frec"ent la copii-bile,nasturi,
fragmente de os),se ridic' copilul in sus de picioare,i se deschide gura &i se aplic'
cite"a lo"ituri intre omopla)i.9a adul)i lo"iturile se aplic' a&ezind bolna"ul in decubit
lateral.
26
&a*"ira(ia %ai#or aeriene&Aspira)ia se face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale
auto),cu aspiratoare portati"e cu pedal' sau in lips' de aspiratoare, secre)iile pot fi
indep'rtate aspirindu-le din gura bolna"ului cu un tub de cauciuc care are cealalt'
extremitate in"elit' intr-o batist',in gura sal"atorului.7ac' se repet',c'derea
limbii,men)inerea liber' a c'ilor aeriene superioare se ob)ine prin introducerea unei
pipe orofaringiene (Euedel,4a/o),care sus)ine limba,impiedic' obstruc)ia prin
limb',indiferent de pozi)ia care se d' capului bolna"ului.
5n timpul transportului,odat' pipa faringian' corect plasat',nu mai este necesara
men)inerea hiperextensiei capului+se poate face aspira)ia permanent' a secre)iilor din
gur',ce u&ureaz' executarea mane"relor de respira)ie artificial' :gur' la gur'D.
&in(rodu%erea "i"ei Guede#&5ntroducerea pipei Euedel se execut' in 2 timpi:
se intredeschide gura "ictimei introducind pipa cu "irful spre bolta palatin'
(cerul gurii),conca"itatea in"ers' fa)' de con"exitatea limbii.$al"atorul o
introduce treptat spre faringe.(e m'sur' ce inainteaz', "irful pipei se men)ine
tot timpul in contact strins cu bolta palatin',cu cerul gurii,pin' ce atinge
peretele posterior al faringelui(fig.2..2.).Aplicarea pipei Euedei este obligatorie
la to)i comato&ii care sint transporta)i in decubit dorsal.RS
3ig.2..2.-#impul 5 al intubatiei orofaringiene-introducerea
pipei Euedel cu conca"itatea spre bolta palatina.
Apoi se roteaz' pipa,astfel ca "arful s' alunece spre faringe (fundul gitului),iar
conca"itatea ei sa se muleze pe con"exitatea limbii(fig.2..8).5n acest fel
inc'rc'm corpul &i baza limbii in conca"itate,fixind extremitatea sondei intre
arcadele dentare ale bolna"ului.5n caz de trismus &i alte condi)ii ce impiedic'
deschiderea gurii,se introduce o sond' nazofaringian' din cauciuc,care are
acela&i rol de a impiedica obstruc)ia prin limb'.
3ig.2..8.-#impul 55 al intubatiei orofaringiene,pipa Euedel se
opune caderii limbii inapoi,asigurand permeabilitatea cailor respiratorii.
(ipele orofaringiene &i cele nazofaringiene se introduc numai la bolna"i incon&tien)i
(declan&eaz' reflexe periculoase de tuse si;sau "'rsatur' ).
De reinut:dac' cu toate aceste mane"re "ictima continu' s' nu respire,ne afl'm f'r'
indoial' in fata unui stop respirator,care necesit' aplicarea de urgen)' a respira)iei
artificiale.
7intre multiplele mane"re care pot realiza "entilarea artificiala a plamanilor,cea mai
indicat' tehnic' pt.sal"area bolna"ului (traumatizat, accidentat) este respira)ia
artificial' :gur' 5a gur'D sau :gur' la nasH.
2B
).9.).1.Te!ni%a re*"ira(iei ar(ifi%ia#e
(t.ca respira)ia artifidal' s' fie eficient',metoda tb.corect insu&it',aplicat' cu o
respectare riguroas' in ceea ce pri"e&te succesiunea timpilor de executie &i acurate)ea
cu care se desf'&oar' toate gesturile.(t.respectarea timpilor folosi)i.5n resuscitarea
cardiorespiratorie se folose&te formula mnemotehnic':%'(P-)2&ceea ce in limba
englez' inseamn' a)ut-m4
5n cadrul respira)iei artificiale gur' la gur',fiecare liter' din cu"antul @19(, indica
insiruirea succesiunii timpilor &i semnifica)ia gesturilor obligatorii,care preced
insuflarea aerului:
@-hiperextensia capului+ 1-eliberarea c'ilor respiratorii+
9-luxarea (proiectarea) mandibulei Tnainte+ (-pensarea nasului.
9iterele cu"intului 41 se refer' la masa*ul extern al inimii &i se aplic' in toate cazurile
in care stopul respirator este urmat de cel cardiac.
Tehnica:se a&az' bolna"ul in decubit dorsal,sal"atorul se plaseaz' in genunchi la capul
"ictimei de partea lateral' (sting':dr.3iric',dr.5onescu sau dreapt':dr.>e*an,dr.#oma) &i
execut' metoda respectind timpii formulei mnemotehnice (@19():
/.Hipere%tensia capului: prin tehnica amintit' la eliberarea c'ilor aeriene
*.2liberarea cilor respiratorii superioare5prin acelea&i metode descrise la eliberarea
c'ilor aeriene &i tehnicile descrise la cap..:permeabilizarea c'ilor respiratorii in
:5nsuficienta respiratorie acut'D.
,.<u%area (propulsia mandibulei se realizeaza prin mai multe procedee:
aplicind ultimele - degete de la ambele miini pe unghiul mandibulei
(gonion),iar policele pe b'rbie,se proiecteaz' mandibula inainte "ezi fig. 2.F+
mandibula se luxeaz' tr'gind-o inainte cu policele de la mina sting' f'cut cirlig,
o fixeaz' in aceast' pozi)ie cu mina dreapt' mentinind gura semideschis'
(fig.2..-) (sal"atorul fiind a&ezat in dreapta bolna"ului) +
3ig.2..--(ropulsia mandibulei folosind pt.ag')area arcadei
policele pt.ag')area arcadei p de la mina sting' f'cut calig.
fixarea ramurei stingi a mandibulei intre policele de la mina sting' introdus' in
gur' &i celelalte - degete,plasate extern.
$e trac)ioneaz' mandibula inainte &i in sus.($e practic' atunci cind se folose&te
:batista sal"atoruluiG) (fig. 2..<).
3ig.2..<-Alt procedeu de propulsie a mandibulei &i eliberarea glotei.
=.6ensarea nasului5 se execut' de asemenea in mai multe feluri:
a).Cu policele de la ambele miini penseaz' n'rile (in cazul in care luxarea mandibulei
s-a f'cut cu ambele miini).5n acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu
a*utorul ultimelor 8 degete de la ambele miini,degetul al --lea este plasat pe b'rbie &i
2=
particip' la propulsia mandibulei concomitent cu men)inerea gurii in pozi)ie
semideschis',iar cu policele de la ambele miini se penseaz' nasul (fig. 2..6).
3ig.2..6-4odalitate de pensare a nasului pt.tehnica respiratiei Hgura la
guraH
b).Cu mina sting' (in cazul in care fixarea mandibulei se face cu mina dreapt').5n acest
caz,cu mina sting' eliberat',sal"atorul poate a&terne peste gura "ictimei un material de
protec)ie (tifon, batist') apoi penseaz' nasul (fig. 2..B).
3ig.2..B-(ensarea nasului cu mina sting'.
c).Cu pense speciale din truse de prim a*utor medical a conduc'torilor auto.
%asul fiind astupat,aerul introdus cu putere de sal"ator in gura "ictimei nu mai poate
sc'pa prin n'rile acesteia,fiind obligat s' intre in totalitate in pl'mani.
-*espiratia +gura-la-gura,-7up' aceast' preg'tire,sal"atorul
-trage aer in piept (inspira)ie profund'),
-i&i re)ine respira)ia in inspira)ie profund' (apnee "oluntar'),
-aplica repede cu gura larg deschis', buzele peste gura intredeschis' a "ictimei &i
insufl' cu putere aerul din pl'minii s'i in c'ile respiratori ale "ictimei (fig. 2..=).
(#oma).Circumferin)a buzelor sale s' acopere buzele "ictimei, pt.a impiedica
pierderile de aer la comisurile bucale.
3ig.2..=.-5nsuflatia :gura la guraH.
1tenie. ! nu se apese peglt cu latura miinii ce se spri)in pe
mandibul.
-$al"atorul se ridic',face o nou' inspira)ie (in acest timp las' liber nasul &i gura,aerul
ie&ind astfel din pl'minii "ictimei),apoi insufl' din nou aer in pl'minii "ictimei,
repetind aceast' succesiune de .--.6 ori pe min.(cind exist' &i stop cardiac,
concomitent se instituie &i masa*ul cardiac).9a adul)i se insufla cu for)',la copii mai
u&or,la sugari foarte u&or,cu deosebit' gri*' (se produc rupturi de al"eole de pl'mini).
-5n timpul insufla)iei se indreapt' pri"irea asupra toracelui "ictimei,pt.a aprecia
eficien)a respira)iei.#ehnica respira)iei artificiale :gur' la gur'D nu poate fi aplicat' din
anumite moti"e:
-gura "ictimei nu poate fi deschis',S
-exist' leziuni care intereseaz' ca"itatea bucal',
-fracturi ale mandibulei
2F
-gura sal"atorului este mai mic' decit a "ictimei.
*espiratia +gura-la-nas,
Atunci se face respira)ia :gur' la nasD:ca tehnic' se p'streaz' in linii mari timpii de
lucru descri&i la metoda :gur' la gur'H.4andibula este sus)inut' cu palma,iar
sal"atorul aplic' gura sa pe nasul "ictimei, introducind pe aceast' cale aerul in
pl'minii "ictimei.
-Cu obrazul,sal"atorul acoper' gura bolna"ului.9a sugari &i la copii mici este posibil'
simultan respira)ia artificial' :gur' la gur' &i la nasD,deci sal"atorul "a putea cuprinde
cu gura sa nasul &i gura copilului.
7e re)inut.!e recomand in cazul respiraiei gur la gur i in respiraia gur la nas&
s' se acopere regiunea peribucal' sau perinazal' cu o compres' (batist'& tifon).
-$e "a e"ita pierderea de timp cu controlul respira)iei, cu c'utarea unor aparate inutile.
-1"itarea hiper"entila)iei,deoarece sal"atorul care execut' respira)ia artificial', poate,
prin hiper"entila)ie (prin inspira)ii profunde disperate), s' aib' "erti*e sau chiar apnee.
!lte metode de respiraie artificial&
2espira)ia artificial' poate fi executat' &i prin :-respira)ie gur' la masc',
-respira)ie gura la sonda
-respira)ie cu aparate simple, portabile (balon 2uben, trus' Ambu, trus' 2anima).
Aceste metode au a"anta*e asupra "entila)iei :gur' la gur'D ca eficacitate &i condi)ie
igienic' (cind exist' suspiciunea unei intoxica)ii cu substan)e toxice-cianur',
parathion,cind apar "'rs'turi). (t.respira)ia gur' la sond' se utilizeaz' o sond' special
confec)ionat' (sonda $afar),care *um'tate intubeaz' ca"itatea orofaringian' a
"ictimei,iar cealalt' *um'tate r'mine in afar',pt.ca sal"atorul s' poat' insufla (fig.
2..F).
3ig.2..F.-2espiratia gura la sonda (folosind sonda $afar).
-2espira)ia gur' la masc' se poate executa cu o masc' ce intr' in componen)a unui
aparat de "entila)ie artificial' (fig. 2.20).
3ig.2.20.-2espiratia gura la masca.
Aplicarea corect' a m'&tii pe figura bolna"ului se face cu anco&a mare pe b'rbie &i cea
mic' pe nas, bine fixat' cu indexul &i policele miinii stingi,iar cu restul degetelor se
sus)ine mandibula,pt.ca pozi)ia de hiperextensie a capului s' fie bine men)inut'.5n
cazul respira)iei cu aparate portabile,mana dreapt' r'mine liber' pentru a ac)iona pe
burduf sau balonul aparatului (fig. 2.2. a, b).
80
a b
3ig.2.2..a-2esiratie manuala pe timpul transportului folosind dispoziti"ul 2anima.
b-2espiratie artificiala manuala pe timpul transportului folosind balonul 2uben.
7e re)inut5respiraia arti"icial tb.continuat pin la reluarea micrilor respiratorii
spontane e"iciente sau pin la unitatea spitaliceasc unde se poate institui "entila)ia
mecanic' controlata.
).9.).).+a*a0u# %ardia% e'(ern (re*u*%i(area %ardiore*"ira(orie)
2epetand ca moartea clinica incepe o data cu stopul cardiac,care determina si oprirea
circulatiei cerebrale,rezulta ca resuscitarea cardiorespiratorie tb.inceputa imediat,pt.a
pre"eni transformarea mortii clinice (fenomen re"ersibil) in moarte biologica
(fenomen ire"ersibil).Reanimarea stopului cardiac se "ace obligatoriu si paralel cu
respiratia arti"iciala&deoarece stopul cardiac este urmat si de stopul respirator in *+-
,+ secunde.
7up' constatarea opririi acti"it')ii inimii,prima msur este masa*ul cardiac extern,
combinat cu respira)ia artificiala.
-$e a&az' "ictima rapid in decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, du&umea)+dac' este in
pat "a fi deplasat' la marginea patului,unde este un plan dur,sau se poate introduce sub
torace o scindur',o plan&et').7ac' "ictima este la sol, sal"atorul se a&az' in genunchi.
Cnii autori recomand' ca la inceputul reanim'rii oric'rui stop cardiorespirator s' se
incerce stimularea inimii prin aplicarea unei singure lovituri u&oare cu pumnul de la o
in'l)ime de 20-82 cm in mi*locul regiunii presternale (fig. 2.22).
3ig.2.22.-4ane"ra de aplicare a lo"iturii de pumn pe regiunea
precordiala,care poate actiona ca un stimul al acti"itatii cardiace.
5n caz de insucces,se trece la respira)ie artificial' &i masa* cardiac.
2espira)ia artificial' :gur' 5a gur'D (:gur' la nasG,masc') cf. formulei @.1.9.(.
@iperextensia capului
1liberarea c'ilor respiratorii superioare
9uxarea mandibulei inainte
(ensarea nasului
5nsuflarea aerului ("ezi tehnica respira)iei artificiale)
7up' una-dou' insufl'rii de aer se trece la comprimarea ritmic' a sternului in .;8
inferioar'-masa* cardiac (<-6 compresiuni).
-7up' <-6 compresiuni,sal"atorul intrerupe masa*uU &i face rapid respira)ie gur' la
gur', apoi reia imediat masa*ul cardiac.
8.
De reinut5repetind aceast' succesiune,se ob)ine un ritm de .--.6 respira)ii pe minut &i
60-B0 de compresiuni sternale pe minut.
5nsufla)ia se face prin metoda respira)iei artificiale gur' la gur',prin celelalte metode
amintite (gur' la nas,gur' la masc',la sond' sau cu dispoziti"e de respira)ie artificial'
portabile-"entilatoare manuale).
-Te!ni%a $a*a0u#ui %ardia%
$e aplic' trans"ersal podul palmei uneia din miini (de obicei stinga) pe .;8 inferioar' a
sternului,iar cealalt' palm' (dreapta,a c'rei for)' este mai mare) se suprapune
perpendicular pe prima. Cu cele dou' miini suprapuse &i cu bra)ele intinse,a*utindu-se
de greutatea corpului,sal"atorul exercit' presiuni ritmice asupra sternului. 3iecare
compresiune "a fi brusc' &i scurtata proximati" o secunda &i "a exercita o presiune
"ertical' a sternului spre coloana "ertebral',in a&a fel ca sternul s' fie infundat cu
aproximati" <-6 cm. $e apas' cu podul palmei,degetele fiind ridicate pt.a se e"ita
comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.28).7up' fiecare compresiune sternul este
l'sat s' re"in' in pozi)ia ini)ial',f'r' s' s' se ridice miinile de pe sternul "ictimei.
3ig.2.28.-#ehnica masa*ului extern
#impul 5:comprimarea inimii intre stern si coloana "ertebrala prin compresiune
manuala pe stern.
#impul 55:re"enirea inimii la "olumul initial prin incetarea compresiunii asupra
sternului.
#bservatii
.).7ac' este un singur salvator se fac:-dou' insufla)ii urmate de .2-.- compresiuni
-se recomand' s' se execute:-trei insuflatii rapide,urmate de .< compresiuni sternale.
5n acest fel se atinge raportul optim de .;< dintre ritmul "entila)iei pulmonare &i al
compresiunilor cardiace.
2).7ac' sint 2 sal"atori,unul face o insuflatie pulmonara urmat' de < compresiuni
sternale,executate de cel'lalt (fig. 2.2-).
3ig.2.2--#ehnica respira)iei :gur' la guraH si masa* cardiac.
8).7ac' sint 8 sal"atori este bine ca al treilea sal"ator s' ridice picioarele "ictimei cu
80--0 de grade mai sus de planul orizonta5 pt.a cre&te cantitatea de singe care iriga
organele cele mai importante:creierul,ficatul &i rinichii (fig. 2.2<).
82
3ig.2.2<.7ac' sint trei sal"atori,al treilea "a men)ine
membrele inferioare ale "ictimei cu 80--0 de grade mai sus de planul orizontal.
$au monteaza o perfuzie dac' este cadru medical.
1tenie.'ompresiunea nu se "ace nici spre apendicele %i"oid (pericol de rupere a
"icatului&nici pe coaste in stinga sternului (pericol de "racturi costale si leziuni
splenice.
-9a copii se poate comprima cu o singur' min' (fig. 2.26),iar
3ig.2.26-Compresiunea sternal' 5a copii se execut' numai cu o
singur' min' in .;2 superioar' a sternului.
-la nou-nascuti cu .-2 degete,in ritm de =0-.00 compresiuni pe minut (fig. 2.2B,a, b)
3ig.2.2B.a-4asa* cardiac extern la nou-n'scut.3ig.2.2B.b.4asa* cardiac extern la sugar
).9.)...Efi%ien/a resuscit&rii cardio&respiratorii
1ficienta "entila)iei artificiale &i a masa*ului cardiac se apreciaz' prin :
-apari)ia pulsului la "asele mari (carotid', femural')
-dispari)ia midriazei, reapari)ia reflexului la lumina -recolorarea tegumentului.
7e aceea pulsul tb.palpat periodic dup' primul minut de la inceperea resuscit'rii
cardiorespiratorii &i apoi la fiecare < minute.
7e re)inut55nstalarea respira)iei poate intarzia dup' ce inima si-a reluat acti"itatea in
urma masa*ului cardiac extern.2espira)ia artificial' tb.continuat' pin' ce bolna"ul
respira singur in mod normal.
-Chiar dac' bolna"ul i&i reia acti"itatea respiratorie &i cardiac',este interzis' ridicarea
lui din pozi)ia orizontal'+toate mane"rele complimentare (imobiliz'ri, hemostaz',
in*ec)ii) &i transportul se fac in pozi)ie orizontal',sub stricta supra"eghere, pt.c' in
orice moment stopul cardio-respiralor poate reaparea.
-...-./. Complicaiile $i accidentele
Complica)iile reanim'rii cardio-respiralorii:
-7ac' pozi)ia capului "ictimei nu este corect' (nu asigur' libertatea c'ilor aeriene)
aerul insuflat poate lua calea digesti"',pro"ocind dilatarea stomacului creand pericol
de "'rs'turi cu inundarea cailor aeriene.$e apasa din timp in timp pe epigastru (partea
superioar' a abdomenului) in timpul expira)iei pasi"e,se controleaza &i corecteaza
pozi)ia de hiperextensie a capului la adult.
-Caderea limbii &i ineficacitatea insufla)iilor.
88
-...-.0. Contraindicaiile masa1ului cardiac extern
leziuni gra"e ale peretelui toracic cu fracturi costale
hemoragie masi"' intrapericardic' &i tamponada inimii
embolie gazoas' masi"'.
-...-... !lte preciz&ri
4asa*ul cardiac trebuie executat pin' la reluarea bat'ilor inimii.5n practic' putem
considera c' dup' <0-60 de minute de resuscitare cardio-respiratorie la o "ictim' la
care semnele ce caracterizeaz' instalarea mor)ii biologice nu se remit,mane"ra de
resuscitare trebuie intrerupta.$e citeaz' totu&i cazuri in care inima nu &i-a reluat
acti"itatea decit dun' 2 h. de resuscitare neintrerupt'.
5n afara metodei de respira)ie artificial' direct' (insuflare acti"' de aer),care a fost
descris',exist' &i metode indirecte de respira)ie artificial' (externa) prin comprimarea
toracelui (metoda @oVard-#homson,@olger-%ielsen, $chafer,$il"ester) care nu au fost
descrise.Acestea sint mai pu)in eficace decit metodele interne si sint folosite mai rar,
numai in anumite situa)ii.
5n afara primului a*utor descris pin' aici cadrul mediu are preg'tite (dac' este posibil &i
dac' face parte din echipa*ul unei autosanitare bine dotat') unele medicamente si
instrumentar necesare s' fie folosite concomitent. (entru mane"re sau tehnici pe care
le face medicul,are preg'tite:
-andrenalin' 8--ml .;.0.000 (.f. .W diluat' in .0 ml ap' distilat'),
-clorur' de calciu .0?, -droguri antiaritmice,
-trus' pentru dezobstruc)ia c'ilor aeriene subglotice prin intuba)ie traheal' (se execut'
de medici speciali&ti)
-defibrilatoare (pentru defibrilarea electric' a inimii),
-monitoare (pentru monitorizarea func)iilor "itale),
-aparate automate pentru respira)ie artificial',
-"a a"ea preg'tite:truse de perfuzie,solu)ii de perfuzie (substituen)i plasmatici,solutii
cristaloide), -oxigen.
-aceste mane"re de strict' specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau in timpul
transportului de cadre perfec)ionate, de anestezi&ti-reanimatori, in ambulan)e cu dotare
de reanimare.
$n concluzie.$ub diri*area O.4.$. (Organiza)ia 4ondial' a $'n't')ii) in toate )'rile se
fac eforturi pentru ca mase cit mai largi de oameni s' in)eleag' si s'-&i insu&easc' prin
lec)ii,experien)e pe manechin,tehnicile imediate de sal"are a accidenta)ilor cu stop
cardio-respirator.
Accidentele rutiere,inecul &i electrocutarea,leziunile minime,como)iile cerebrale
trec'toare pot omori accidenta)ii,la care supra"ie)uirea ar fi posibil' cu prime a*utoare
aplicate rapid,de oricine este instruit,de*a la locui accidentului (dr. lonescu).Oricine si
oriunde poate face reanimarea in stopul cardiorespirator.$unt suficiente 2 miini.
).<.TUL2URARILE DE RIT+ ALE INI+II
5n grosimea miocardului exist' un )esut specific,autoexcitabil &i bun conduc'tor al
impulsurilor.$e nume&te &i sistemul de comand' al inimii (asigur' automatismul
cardiac).Acest )esut specific care formeaz' )esutul excitoconductor al inimii este
alc'tuit din nodul sinoatrialR(,eith-3lac!) situat in peretele atriului drept &i nodul atrio-
"entricular (Aschoff-#aVara) situat in grosimea septului interatrial.7e la acest ultim
8-
nod pleac' fasciculul @iss,care p'trunde in septul inter-"entricular,de unde se ramific'
alc'tuind re)eaua (ur!in*e.
5n mod normal impulsul pentru asigurarea contrac)iilor cardiace (care acti"eaz' atriile
&i "entriculii) ia na&tere in nodul sinusal (,eith &i 3lac!),care emite stimuli cu o
frec"en)a de 60-=0 pe minut.Astfel,schematic amintit,de la nodul sinusal (,eith-3lac!)
stimulul pleac' la nodul atrio-"entricular (Aschoff),de unde trece prin fasciculul @iss
&i re)eaua (ur!in*e la intreaga mas' "entricular'.5n acest caz stimulul .determin'
ritmul sinusal.
5n cazuri patologice impulsurile pot porni din alte locuri ale sistemului
excitoconductor &i anume din nodul Aschoff-#aVara sau fasciculul @iss, sau chiar din
diferite zone ale miocardului, determinind apari)ia aritmiilor.
Aceste ritmuri de origine extrasinusal' sint denumite ritmuri ectopice.
).<.1. E(io#ogia (u#ur-ri#or de ri($
>oli cardiace-cardio"asculare, -cardiopatii ischemice,
-cardiopatii hipertensi"e, -cardiomiopatii, -leziuni "al"ulare,
-boli congenitale, -boli ale pericardului, -tumori &i traumatisme ale
inimii
>oli extracardiace:
-boli infec)ioase, -boli digesti"e, -boli pulmonare,
-boli neuropsihice, -boli endocrine (hipertiroidism),
-in intoxica)ii medicamentoase (digitalice)
-in mari dezechilibre func)ionale (hidroclectrolitice,acido-bazice, respiratorii,
circulatorii)
9a subiec)i s'n'to&i:-intoxica)ii cu cafea,tutun,alcool &i la cei supu&i factorilor de stres
).<.). Tu#ur-ri fun%/iona#e in ari($ii
X#ulbur'rile func)ionale care pot s' apar' sunt :-palpita)ii, -dispnee, -ame)eli,
-lipotimii, -dureri precordiale, *en' retrosternal',
-tulbur'ri de "edere, mioz', midriaz'+ -tulbur'ri de auz,
-semne de escita)ie neuro-psihic',
-alte semne necaracteristice (cefalee,gre)uri,"'rs'turi,diaree,transpira)ii, sughi)).
De reinut.4'sura in care se manifest' tulbur'rile func)ionale din aritmii depinde de
natura &i se"eritatea aritmiei,de gradul tulbur'rilor hemodinamice,de durata
accesului,starea "aselor,"arsta &i sensibilitatea bolna"ului,astfel c' simptomele &i
semnele pe care le pro"oac' aritmiile atriale "ariaz' de la simple palpita)ii pan' la
sincop' &i sindrom Adams-$to!es (ischemie cerebral' acut' a*ungind pin' la pierderea
cuno&tin)ei). 5n general apar:
-tulbur'ri de iriga)ie cerebral' (anxietate, ame)eli, lipotimie, sincop')
-tulbur'ri de iriga)ie coronarian' (dureri anginoase)
-tulbur'ri de iriga)ie mezenteric' (gre)uri,"'rs'turi,distensie abdominal'),
-tulbur'ri de iriga)ie renal' (oligurie, poliurie),
-apar semne de insuficient' circulatorie acut' periferic' (hipotensiune arterial',stare de
&oc),semne de insuficient' cardiac' congesti"' subacut' (cianoz', *ugulare
turgescente).
7iagnosticul tulbur'rilor de ritm se precizeaz' pe baz' de 1.C.E.
).<... C#a*ifi%area (u#ur-ri#or de ri($
-tulbur'ri in formarea stimulilor (de emisie,tulbur'ri ale automatismelor).
8<
-tulbur'ri in conducerea stimulului.
-.2.3.4. 5ulbur&ri 6n formarea stimulilor
5n func)ie de sediul de formare a impulsurilor aritmiile se clasifica in:-aritmii -atriale
-"entriculare
-.2.3.4.4.!ritmii atriale-$unt tulbur'ri de ritm ale inimii,in care mecanismul de
producere a acestora ac)ioneaz' in atrii fie :
a).in nodul sinusal b).intr-un focar ectopic, situat in afara nodului sinusal
a.1ritmii sinusale
a.l.Tahicardia sinusal este accelerarea ritmului cardiac intre .00-.<0;minut,cu
frec"ent' regulat'.(oate fi fiziologic' (apare la efort,emo)ii,in timpul digestiei) sau
patologic':intoxica)ii cu tutun, cafea,alcool,medicamente,st'ri febrile, hemoragii,st'ri
ne"rotice, colaps.#ahicardia sinusal' este bine suportat'.
a.2.8radicardia sinusal este sc'derea ritmului sub 60 pulsa)ii;minut.2itmul este
regulat.>radicardia este fiziologic',la sporti"i bine antrena)i,la tineri,in somn,in
sarcin',la "irstnici sau apare in st'ri patologice:hipertensiune intracranian',icter,febr'
tifoid',mixedem, intoxica)ii cu digital',saturnism.
b.1ritmii e%trasinusale (ectopice).5n aceste cazuri,pt.o perioad' oarecare sau
definiti"' comanda inimii este preluat' de centrul ectopic (extrasinusal).Aritmiile
extrasinusale cele mai frec"ente sint:
b.l.2%trasistolele atriale sunt contrac)ii premature ale inimii, declan&ate de impulsuri
pornite din focare ectopice situate in pere)ii atriilor.Apar la indi"izii s'n'to&i
(emo)ii,efort,tulbur'ri digesti"e,dup' abuz de cafea,tubun) &i la bolna"i cu afec)iuni
organice de inim' sau in alte boli ("ezi etiologia).
Obiecti",la palparea pulsului se constat' o pulsa)ie mic',urmat' de o pauz'
lung',pauza compensatorie.
1xtrasistolele pot fi sporadice,izolate (.-2 pe minut sau la cite"a minute) sau
sistematizate:bigeminism,trigeminism,c"adrigeminism,cind 2,8 sau - extrasistole
alterneaz' cu un ciclu normal.
b.2.Tahicardia atrial paro%istic este o tulburare de ritm generat' de impulsuri
ectopice,atriale,caracterizat' printr-un ritm cardiac rapid,.<0-200 b't'i;minut,
regulat,cu debut &i sfir&it brusc.
(oate aparea pe o inim' normal' (emo)ii,oboseal',cafea, tutun,tulbur'ri digesti"e) &i in
cardiopatii ischemice,cardit' reumatic', stenoz' mitral'.
b.8.3lutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat &i f.rapid 2<0-800;minut.
$e intilne&te rar la indi"izi s'n'to&i.Apare in "al"ulopatii,cardiopatie
ischemic',miocardite,@.#.A.7eoarece nu to)i stimulii atriali se transmit "entriculilor-
frec"en)a "entricular' poate fi intre =0-.<0;minut.
b.-.3ibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat' de impulsuri ectopice atriale
foarte rapide -00-<00;minut,neregulate.
7esigur c' nu to)i stimulii pot s' a*ung' la "entriculi-ritmul "entricular poate fi .20P
200;minut,neregulat.
1ste aritmia cardiac' cea mai frec"ent',urmand imediat dup' aritmia extrasistolic'.$e
mai nume&te &i :delir cardiacH sau :aritmie complet'G.
3ibrila)ia atrial' se poate manifesta sub dou' forme:paroxistic' &i permanent'.
Tra(a$en(u# ari($ii#or a(ria#e
-aritmii sinusale
86
5n tahicardia sinusala:-tratamentul cauzal: se suspenda alcoolul,cafeaua,fumatul.
-sedati"e (bromuri, barbiturice)
5n bradicardia sinusala: -tratamentul afectiunii care a pro"ocat bradicardia,
-in st'rile fiziologice nu se face tratament
-aritmii extrasinusale
/.$n e%trasistolele atriale5-suprimarea toxicelor,
-sedati"e si tranchilizante (bromuri,barbiturice,diazepam)
-reducerea dozelor de digitala (sau stoparea administrarii) cand aceasta este cauza,
-chinidina .-2 comprimate de 200 mg la 6 ore, -propranolol .0-20 mg la 6 ore,
-medica)ia "a fi indicat' de medic.
*.$n tahicardia atriala paro%istic5
1tenie5 mi*loacele de tratament antiaritmic se "or aplica numai la indicaia medicului.
a).$timularea "agal' (mane"re "agale) se poate ob)ine prin: compresiunea sinusului
carotidian drept
Tehnica5 bolna"ul este a&ezat in clinostatism,cu capul rotat pu)in hemilaleral. 5mediat
sub unghiul mandibulei &i pe o lungime de 2-8 cm se comprim' artera &i sinusul
carotidian in direc)ie posterioara, pe planul dur al coloanei "ertebrale.
$e execut' timp de .0-20 secunde &i se repet' dup' 20-80 secunde pe aceea&i parte &i
numai in lips' de rezultat fa"orabil se incearc' &i 5a sinusul carotidian sting, dar
niciodat' simultan (pericol de sincop').
1tenie la complica)iile acestei mane"re:accidentele gra"e sint rare, dar posibile mai
ales la "arstnici.
1ste contraindicat' in infarct (faza acut'),ateroscleroz' a"ansat',mai ales cerebral'.
Compresiune pe globii oculari bilateral,subcornean 0 (nu pe cornee) timp de 20-80S.
Aten)ieA (oale pro"oca dezlipirea retinei.
4ane"ra Ialsal"a (expira)ie for)at' cu glota inchis'+dup' o inspira)ie profund').
inghi)irea unui bol alimentar solid.
(ro"ocarea de "'rs'turi prin excitarea mecanic' * a peretelui posterior al faringelui.
1xtensia for)at' a capului.
b.Digitalizare rapid -deslanosid i.".lent-0,-mg(.fiola)+la ne"oie se repet' (2--
fiole;2- ore). Cind bolna"ul nu a fost digitalizat &i nu este "orba de un infarct,doza
ini)ial' poate fi de 0,=mg (2 fiole.),-digoxin-i.". lent 0,<-.mg (.-2 fiole),-lanatozid C-
i.".lent,0,-mg (.fiol').
c.'hinidin (sulfat de chinidin') o doz' peroral 200 mg (o tablet'),se a&teapt' cite"a
ore apari)ia e"entualelor reac)ii alergice &i,in absen)a lor,se trece la chinidinizare
forte.7oza total' pe 2- h."ariaz' de * la .,6g (200mg la 8 h. inter"al) pin' la 2,-g.5n
cazuri excep)ionale, doza total' pe 2- de ore, 8,2 g (-00 mg la trei ore inter"al).
d.6ropranolol (5nderal)
Cind accesul nu cedeaz' la m'surile men)ionate anterior,se administreaz': i.". .,0mg
(.;< fiol') intr-un ritm de . mg sau mai pu)in pe minut (.fiol' de <ml K <mg)
1fectul bradicardizant poate fi pre"enit sau comb'tut cu atropin' 0,<0-.mg i.".
e.>ocul electric e%tern are indica)ie ma*or' &i de urgent',dar se poate aplica numai in
unit')ile specializate.#rebuie s' precead' administrarea digitalicelor.
".2lectrostimularea se poate face numai in unit')i specializate prin introducerea unui
electrod in atriul drept.
g.De reinut5 Ce poate face cadrul mediu Y
8B
(reg'te&te medicamente &i instrumente presupuse c' sint necesare,pt.a putea fi folosite
de urgen)' la indica)ia medicului.Asigur' repausul bolna"ului.
(oate administra sedative (o terapie ad*u"ant' deosebit de util' in oprirea sau
pre"enirea crizelor+pot fi administrate de la inceput &i paralel cu celelalte mi*loace
terapeutice):-diazepam: .0 mg peroral (8 ori pe zi) sau . fiol' i.m.
-fenobarbital: .00 mg peroral (8 ori pe zi sau .;2 fiole i.m.)+
-hidroxizin:.-2 fiole;zi i.".sau i.m
$nternarea bolna"ului in spital se impune imediat dup' primele incerc'ri de sedare &i
de instituire a celorlalte m'suri terapeutice indicate de medic &i care se pot aplica la
domiciliul bolna"ului.
8.3lutterul atrial5
a).5n formele se"ere,cind atacul sur"ine la bolna"i cu afec)iuni organice de
inim',ace&tia "or fi interna)i de urgen)' in unit')i de specialitate pentru tratament de
elec)ie:-&ocul electric extern, -digitalizare rapid', -electrostimulare.
b).5n formele benigne,cand nu exist' tulb.hemodinamice se"ere ca insuficien)'
cardiac' congesti"', hipotensiune arterial', m'surile terapeutice ce le aplic' medicul
de la caz la caz sunt:
Administrarea oral' de digital': -7igital'-comprimate a .00 mg
-7igoxin-comprimate a 0,2< mg -9anatozid-drageuri a 0,2< mg
-7igitalin'-solu)ie con)inind . mg;ml sau pe <0 de pic'turi
(de altfel digitalizarea este indicat' in toate cazurile dac' nu exist' posibilit')i de
aplicare a &ocului electric &i dac' aritmia nu se datore&te supradoza*ului digitalic)
administrarea de chinidina administrarea de propranolol
$au se administreaza diferite combinatii intre aceste 8 medicamente.
De reinut. 5n formele se"ere &i in formele benigne este necesar tratamentul bolii de
baz' sau al factorilor declan&atori.
-. 3ibrilaia atrial- 5n func)ie de gra"itatea fibrila)iei atriale paroxistice mi*loacele
terapeutice care se recomand' sunt6 -digitalizare rapid',
-&oc electric extern (cind exist' posibilit')i), -propranolol, -chinidin',
-tratamentul bolii de baz'.
-.2.3.4.-.!riimiile ventriculare-$unt tulbur'ri de ritm ale inimii, in care mecanismul
de producere al acestora se afl' in "entricule (focare ectopice).
/.2%trasistolele ventriculare sint b't'i premature pro"ocate de stimuli care iau na&tere
in "entriculi. (ot s' apar' la persoane cu inim' s'n'toas', in care caz nu au nici o
semnifica)ie patologic' (exces de cafea, tutun, alcool, st'ri emoti"e).(ot s' apar' la
persoane cu afec)iuni organice de inim', in intoxica)ia digitalic', in bolile infectioase.
1xtrasistolele pot s' apar' izolate sau cu o anumit' regularitate.7intre extrasistolele
sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul &i trigeminismul.
>igeminismul const' intr-o b'taie prematur' care urmeaz' dup' fiecare b'taie
normal'. #rigeminismul const' intr-o b'taie normal' &i 2 b't'i premature (este deci o
grupare de trei b't'i) sau o b'taie prematur' urmat' de dou' normale.
*.Tahicardia ventricular paro%istic este o tulbulare de ritm generat' de impulsuri de
origine "entricular' cu o frec"en)' de .00 &2<0;minut (mai des .60-.=0;minut),
regulat', cu debut &i sfir&it brusc. 7urata6 de la cite"a minute la cite"a ore &i
excep)ional,cite"a s'pt'mini sau luni. Apare la bolna"i cu afec)iuni organice ale inimii.
4ai poate sur"eni in intoxica)ia digitalic', intoxica)ii cu chinidin' &i alte antiaritmice.
8=
,.3ibrilaia ventricular este cea mai gra"' tulburare de ritm cardiac, pro"ocat' de
desc'rcarea repetiti"' a mai multor focare ectopice "entriculare, cu o frec"en)' de 800-
-00 impulsuri ;minut, complet neregulat'.
Cind frec"enta stimulilor este mai mic' (sub 800;minut) &i ritmul regulat, tulburarea de
ritm se nume&te "lutter "entricular. Ni intr-un caz &i in altul, contrac)iile "entriculare
sint abolite-sint mi&c'ri fibrilare-&i nu exist' sistole "entriculare eficiente, circula)ia
fiind practic absent'.
3ibrila)ia "entricular' sur"ine cel mai frec"ent la bolna"i cu afec)iuni organice ale
inimii &i in multe boli necardiace se"ere &i in cazul unor accidente (electrocutare),
traumatisme. 4anifest'rile clinice constau in simptomele &i semnele opririi circula)iei,
tabloul clinic echi"alind cu cel al opririi "entriculare sau stopul cardiac.
>oln.este palid, f'r' puls &i tensiune arterial' m'surabile &i f'r' zgomote cardiace
perceptibile.
Tra(a$en(u# in ari($ii#e ;en(ri%u#are
-2%trasistolele ventriculare ("ezi tratamentul in extrasistolele atriale)
-Oilin' (inprezen)a semnelor de gra"itate) in perfuzie lent' i.".K200-800 mg in glucoz'
<?.
-Tahicardia ventricular paro%istic
#ratamentul este in func)ie de boala cardiac' de fond, deforma atacului, de tulbur'rile
hemodinamice, de starea clinic' a bolna"ului.
a).$e intrerupe tratamentul cu digital', chinidin' sau alte medicamente atunci cind
tulburarea de ritm se poate atribui acestora.
b).Aplicarea unei lo"ituri u&oare cu pumnul in regiunea presternai' poate duce la
intreruperea crizei.
c).Oilina este medicamentul de elec)ie (mai ales in infarctul miocardic).$e admin.o
doz' de atac(in bolus) de .-2 mg;!ilocorp (<0-.00mg) timp de 2 minute.
7oza poate fi repetat' de 2-8 ori la inter"al de 20 minute.$e continu' cu perfuzie lent'.
$e dilueaz' 2g xilin' in <00 ml glucoz' <? perfuzindu-se 2--;mg xilin' pe minut,
((ractic@2< fiole a 2 ml--?-in -<0 ml glucoz' 07 intr-un ritm de 80-60 de pic'turi pe
minut). Alt' schem' (dr. 4ogo&)K5n ..<00-2.000 ml solu)ie de glucoz' <? se introduc
.60-.=0 ml xilin' 47 (. fiol'@< ml). 2itmul perfuziei se stabile&te la 80--0 de pic'turi
pe minut. 5n caz c' nu se poate face administrarea intra"enoas' (nu se poate prinde o
"en'), pin' la denudarea unei "ene profunde se poate folosi calea intramuscular' in
doze de 200-800 mg (se folose&te xilina 2? sau -?).
d).Noc electric extern (defibrilarea electric' este contraindicat' in tahicardia
"entricular' de origine digitalic'). 1ste primul gest in formele cu tulbur'ri
hemodinamice se"ere.
e).(rocainamida ((ronestil)-practic inlocuit' azi de xilin'-in*ectare i.".f.lent', (.
ml;minut) cu supra"egherea respira)iei, #.A. &i a ritmului cardiac.
f).-(ropranolol-indicat in tahicardia "entricular' de origine digitalic'.
g).Cind tahicardia "entricular' apare pe fondul unei hiper!aliemii sau hipo!aliernii,
aceste tulbur'ri electrolitice trebuie corectate imediat. 7e re)inutA %u cedeaz' la
mane"rele "agale.
-3ibrilaia ventricularCind bolna"ul se afl' intr-o unitate de supra"eghere &i este
monitorizat, se aplic' &ocul electric extern &i tratament cu xilin'. 5n restul situa)iilor se
aplic' m'surile de resuscitare cardio-respiratorie.
8F
).<...). Tu#ur-ri de %ondu%ere
Aritmiile prin tulbur'ri de conducere se numesc :blocuriG: &i sint datorate intreruperii
sau intirzierii undei de excita)ie (impuls, stimul).
5n func)ie de sediul obstacolului exist' :
..-8locuri sinoatriale& care apar cind exist' o tulburare in conducerea impulsului de la
centrul sinusal spre mu&chiul atrial:
a).apare in cardiopatia ischemic', infarct miocardic, pericardite, dup' medica)ie
bradicardizant' (digital', chinidin').
b).se manifest' sub form' de palpita)ii, lipotimii (rar angor).
c).ca medica)ie: "agolitice (atropin', beladon', izuprel), $e inl'tur' medica)ia blocant'
(digital',chinidin').
2.-8locul atrioventricular& in care unda de excita)ie intirzie sau nu mai poate s' treac'
de la atrii la "entricule prin fasciculul @iss:
a).apare in boli ale inimii (miocardite), boli infec)ioase, intoxica)ii digitalice.
>locul poate fi incomplet sau complet.
b).$imptome:
-ame)eli, lipotimii, sincope, moarte, complexul de simptome denumit sindromul
Adams-$to!es,determinat de fenomene de insuficien)' circulatorie cerebral' acut'
(tulbur'ri de "edere,ame)eli,urmate de tulbur'ri respiratorii,cianoz' sau paloare,
pierderea cuno&tin)ei &i con"ulsii).
c).#ratamentul este in func)ie de gradul blocului. Constatarea unei bradicardii
pronun)ate (sub -0 de b't'i pe minut), inso)it' de fenomene clinice (astenie, tendin)'
de lipotimii), mai ales dac' nu se cunoa&te existen)a anterioar' a acesteia, impune
internarea pentru precizarea diagnosticului. Ca prim a*utor pot fi administrate:
-atropin' 0,<-. mg i.". (.;2-. fiol'),
-izuprel (izoproterenol)-i.". sau intracardiac 0,<-. mg (. fiol'K0,2 mg sau < mg).
$e poate administra izuprel sublingual <-.0 mg la .-6 ore inter"al (. tablet' K.0mg
sau .<mg).
-bronhodilatin sublingual . comprimat K .0mg
-corticoterapie -hemisuccinat de hidrocortizon .00 -200mg;2- ore sau perorai -
(prednison 60 mg;2- de ore).
d).$timularea electric' cu electrod intraca"itar, atunci cind exist' aparatur',
e).#ratamentul crizei Adams-$to!es se instituie cu maxim' urgent': resuscitare
cardiorespiratorie prin respira)ie artificial' :gur' la gur'D, masa* cardiac, stimulare
electric' prin pace-ma!er (electrostimulator al inimii).
,.8locul de ramur const' in tulbur'ri de conducere instalate pe una din cele dou'
ramuri ale fasciculului @iss.
a).apare in suferin)ele cardio"asculare (boli coronariene,"al"ulopatii,@.#.A.,
miocardite)+
b).simptomele sint generate de afec)iunile cauzale+
c).tratamentul se adreseaz' factorilor etiologici.
5mportant:
-7iagnosticul diferen)ial in tulbur'rile de ritm &i precizarea formelor se face prin
1.E.C.
-5n toate cazurile se face &i tratamentul cauzal al bolii de baz' sau al factorilor
declan&atori.
-0
7e&i cadrele medii n-au competen)' nici in diferen)ierea aritmiilor &i nici in aplicarea
m'surilor terapeutice diferen)iate, ele pot fi de mare a*utor medicului dac' au
cuno&tin)e despre boala de baz' a bolna"ului (dac' cunosc antecedentele bolna"ului),
dac' &tiu ce tratament a a"ut in prealabil &i dac' &tiu s' interpreteze manifest'rile
clinice (tulbur'rile func)ionale). 4ai pot contribui la sedarea bolna"ului, calmarea
durerilor (cazuri mai clare).
5nstituirea prompt' &i energic' a m'surilor de resuscitare cardiorespiratorie este o
obliga)ie profesional' &i moral' a oric'rui cadru mediu, acestea asigurind in multe
situa)ii succesul in tentati"a de a sal"a "ia)a bolna"ului. #otdeauna, in lipsa medicului,
"or transporta bolna"ul la spital, e"entual sub administrare de oxigen.
).=. ANGORUL PECTORAL
Angorul pectoral este un sindrom clinic care tr'deaz' o suferin)' miocardic'
determinat' de un dezechilibru intre necesitatea de oxigen a mu&chiului inimii &i
aportul coronarian. $e caracterizeaz' prin crize dureroase paroxistice, localizate de
cele mai multe ori inapoia sternului, cu iradiere, in cazurile tipice, in um'rul sting,
bra)ul &i antebra)ul sting, pin' la ultimele dou' degete. Criza dureroas' apare dup'
efort, emo)ii, mese copioase, dureaz' 2-8 minute, pin' la maximum .0 minute &i
dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerin' (in 2-8 minute).
).=.1. Cauze
Cauze determinante:
Ateroscleroza coronarian', care duce la ingustarea important' a lumenului
arterial.
Cardiopatii "al"ulare (stenoza aortic'), stenoza mitral' (mai rar in
insuficien)a aortic') &i in alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu
hipertensiune arterial').
Alte cauze:coronarita reumatismal',coronarita ric!ettsian' (la zootehnicieni,
"eterinari), trombangeita obliteranta.
5n afar' de cauzele determinante ale angorului pectoral exist' &i cauze
"avorizante 5
-diabetul zaharat, -hipertensiunea arterial' sistemic', -tulbur'rile de ritm,
-bolile aparatului digesti" (litiaza biliar', colecistitele cronice, ulcerul gastric &i
duodenal, hernia diafragmatic'),
-administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene), -tabagismul.
4ecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strins legat de
perturb'rile care sur"in in mu&chiul inimii in timpul ischemiei tranzitorii,adic' a
decala*ului dintre necesit')ile de oxigen ale miocardului &i posibilit')ile de
apro"izionare ale acestuia cu substan)e nutriti"e,inclusi" oxigen,de c'tre fluxul
sang"in coronarian.7ebitul coronarian redus care determin' starea de hipoxie, duce 5a
rindul s'u la o acumulare de produ&i metabolici (acidlactic, piru"ia) fenomene ce pot fi
a originea durerii din miocardul ischemiat.
).=.). Si$"(o$e
? Durerea are urm'toarele caractere :
a.<ocalizarea
-in =0-F0? din cazuri este localizat' retrosternal, de unde se r'spinde&te c'tre regiunea
precordial',cuprinzind difuz regiunea toracic' anterioar' +
-.
-bolna"ul indic' sediul durerii toracice ou intreaga palm' sau cu ambele palme,
niciodat' au un singur deget (fig. 2.2= a, b).
3ig.2.2= a-Aplicarea palmei in plin stern si executarea de miscari de lateralitate
b-Asezarea mainilor pe partile laterale ale toracelui anterior,atingand cu degetele linia
mediana a sternului si apoi indepartandu-le (4attheVs,.FBB).
Alteori bolna"ul plaseaz' pumnul strins al miinii drepte in plin stern(semnul
:pumnului strinsG) (fig. 2.2F).7e cele mai multeori durerea d' senza)ia de constric)ie
sau mai plastic este descris' ca o :ghear'H (fig. 2.80). Alteori poate lua aspectul de
arsur', de presiune.
3ig.2.2F-$emnul :pumnului stransH 3ig.2.80-Asezarea unei singure maini
al ischemiei miocardice (@urst,.FB-) cu degetele stranse ca o :ghearaH si
miscarea acestuia in sus si mai in *os,
de-a lungul sternului (4attheVs,.FBB).
De reinut: o durere foarte limitat' in suprafa)a, pe care bolna"ul o poate indica cu
"irful unui deget, nu este, de origine coronarian', adic' anginoas'.
O alt' caracteristic' a durerii este:
b.$radierea - Cel mai frec"ent durerea iradiaz' in um'rul sting &i de-a lungul
membrului superior sting pe marginea cubital', pin' spre ultimele dou' degete.
Aceasta este iradiere tipic', dar se pot intilni iradieri atipice: uneori durerea iradiaz'
numai pin' la um'r sau cot, alteori la baza gitului, in maxilarul inferior, spre um'rul
drept, regiunea interscapular', hipocondrul drept.
c.Durata este de 2-8 minute, mai rar pin' la .0-.< minute +dincolo de 80 de minute
trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct.
d).5n ma*oritatea cazurilor criza dureroas' de angor pectoral se instaleaz' concomitent
cu :-un efort fizic (fig. 2.8.) digesti", emo)ional.
3ig.2.8.-5nstalarea durerii concomitent cu efort fizic.
-3rigul este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cind bolna"ul iese din
camera inc'lzit' in atmosfera rece sau geroas'.
7urerea inceteaz' dup' repaus fizic. 7e aici descrierea clasic' a atitudinii :spectatori
de "itrin'H la angino&ii care "or s' ascund' criza sur"enit' pe strad'.
-2
e.(roba terapeutic' cu nitroglicerin' este un test patognomonic. 7ispari)ia durerii la
nitroglicerin' in 2-8 minute este un semn clinic ma*or, constituind in acela&i timp un
test clinic de diferen)iere fa)' de infarct &i sindromul intermediar.
Alte semne care inso)esc durerea:
-anxietate, senza)ia mor)ii iminente.
De reinut4 5n afara formei de angor se descriu di"erse forme ca :
-angina pectoral' (rinzmetal (sau :spontan'G, :cu orar fixG), crize care apar la ore
aproximati" fixe.7urerea sur"ine in repaus sau in timpul unei acti"it')i obi&nuite+
-angina pectoral' instabil' (sindrom intermediar) se caracterizeaz' prin modificarea
caracterelor atacurilor de angor in ceea ce pri"e&te frec"enta, intensitatea, ineficien)a
terapeutic' a nitroglicerinei (precedind cel pu)in cu dou' s'pt'mini instalarea unui
infarct miocardic acut).
).=... A(i(udinea de urgen/-
2epaus-oprirea imediat' a efortului fizic. 7ac' este la domiciliu: repaus la
pat sau fotoliu. 5nl'turarea stresului psihic.
%itroglicerin' - tablete a 0,<mg sublingual.
%itrit de amil: 2-< pic'turi pe batist', de inhalat. Ac)ioneaz' in aproximati"
.0 secunde.
(rimul acces de angor pectoral ma*or trebuie considerat ca o stare de
preinfarct, iar bolna"ul trebuie internat de urgen)'.
7e asemenea, schimbarea caracterului unui angor pectoral "echi in sensul
c': sur"ine mai frec"ent cu durat' mai mare, cu r'spuns terapeutic diminuat
la administrarea nitroglicerinei, trebuie considerat' stare de urgen)' care
necesit' internare (angor instabil).
5n spital se "or elucida problemele de diagnostic diferen)ial &i diagnosticul etiologic
prin:
-1.E.E.-in angor pectoral traseul electrocardiografie nu este semnificati" (poate fi
normal)+
-Alte examin'ri (transaminaze,glicemie,leucocite,I.$.@.,radioscopie toracic') pot fi
necesare pt.diagnosticul diferen)ial cu infarctul miocardic, cu sindromul intermediar &i
cu durerile toracice extracardiace sau necoronariene.
).=.4. Tra(a$en(u# de dura(-
-$nstituirea de masuri igieno-dietetice
a).regim dietetic (reducerea aportului caloric). Alimenta)ia echilibrat' cu e"itarea
gr'similor animale,reducerea cantit')ii de hidrocarbonate, e"itarea alimentelor
bogate in colesterol (creier,carne gras',mezeluri,unt,ou',brinzeturi grase,smintin',
ciocolat'),
b).reducerea consumului de alcool, tutun, cafea,
c).indep'rtarea stressului psihic, tensiunea psihic' de orice gen (nelini&tea,frica,
contrarietatea) sur"enite in familie sau la locul de munc' trebuie e"itate,
d).instituirea antrenamentului fizic.
$ub strict' supra"eghere medical' se trece la practicarea unor sporturi u&oare.
-Medicatia antianginoas
0itritii. 5n func)ie de modul lor de ac)iune se clasific' in :
a.nitrii cu aciune rapid i de scurt durat5
a.l. 0itroglicerin- tablete a 0,< mg -sublingual,
-8
-sol. alcoolic' . ; 2-8 pic'turi de asemenea sublingual,
-sub form' de spra/-flacoane de .0 g se aplic' pe limb' .-2 doze.
De reinut. 5n criza anginoas' nitroglicerina este medicamentul de elec)ie. $e
administreaz' sublingual, imediat la inceputul crizei. 7urerea dispare in .-2 minute. $e
poate folosi &i pentru pre"enirea crizei anginoase: inaintea unor suprasolicit'ri cum ar
fi urcatul sc'rilor,mersul in pant', ie&irea din cas' diminea)a in timpul rece, efort fizic
excesi".
4edicul instruie&te bolna"ul ca acesta s' aib' in permanen)' la indemin' tablete de
nitroglicerin'. 5n cazul c' durerea nu a disp'rut dup' prima tablet', se administreaz' in
continuare .-- tablete, cite o tablet' la inter"al de 2-8 minute. %u exist' pericol de
supradoza*. >olna"ul nu trebuie s' se re)in' de la medicament, posologia fiind liber'.
2. 0itrit de amil -fiole con)inind 0,.< g. $e inhaleaz' < pic'turi. 1fectul este mai rapid
(.0P.< secunde) iar durata sa mai scurt', <P.0 minute.
b).%itri)i cu ac)iune mai intirziat' &i prelungit' (retard).
b...5zo!et-care se administreaz' pe cale oral' (nu sublingual): izo!et retard- tablete a
20 mg &i izo!et retard forte, capsule a -0 mg. b.2.$sodril- capsule a .0 mg &i 20 mg.
b.8.6entalong-comprimate a 20 mg (se administreaz' dou' comprimate diminea)a, .
-2 comprimate inainte de masa de prinz, un comprimat in *urul orei .6 &i .-2
comprimate inainte de culcare).
b.-. %itroglicerin' retard, administrat' peroral (nu sublingual).
b.<.Cnguent cu nitroglicerin' 2?. Absorb)ia lent' pe cale transcutanat' confer'
unguentului o eficacitate sporit', mai ales pentru cazurile de angor pectoral nocturn.
-8eta-blocantele-1fectul antianginos al beta-blocantelor const' in diminuarea
consumului de oxigen de c'tre miocard.6ropranolol (inderal)-tablete a .0 mg sau a -0
mg, de 2-8 ori pe zi.
Contraindicatiile ma*ore ale beta-blocantelor :-insuficienta cardiac',
-bradicardia sinusal' (sub 60 b't'i;minut), -astmul bron&ic.
Trasicor -tablete a -0 mg &i =0 mg (8 ori pe zi) 7is@en -tablete a < mg (8 ori pe zi)
-1ntagonilii calciului
-Corinfar (nifedipin) dra*euri a .0 mg,
-5soptin ("erapamil) tablete a -0 &i =0 mg
-Alte coronarodilatatoare
-7ipiridamol (persantin) dra*euri a 2<mg &i B<mg. $e administreaz' peroral <0-
.<0mg;zi sau .0 mg i.". sau i.m. (.fiol' K .0 mg).
(e ling' efectul "asodilatator are ac)iune &i asupra adezi"it'tii plachetare, diminuind
tendin)a la formarea trombilor plachetari.
-Carbocromena (intensain), tablete a B<mg, se poate administra de 8-6 ori B<mg;zi
perorai sau i.". .-2 ori -0mg;zi (. fiol' K -0mg).
-(licozizi digitalici. $e administreaz' la bolna"i care pe ling' angor pectoral au semne
de insuficient' cardiac' latent' sau manifest' (digoxin in doz' de 2< mg cite .-2
tablete;zi).
-Medicaie au%iliar
-$edati"e+
7iazepam-2 mg de 8-- ori pe zi+ exist' tablete a 2 mg &i a .0 mg
Oxazepam-cite .0 mg de 2-8 ori pe zi, %itrazepam-cite 2< mg de 2-8 ori ;zi
&i altele : napoton, meprobamat, hidroxizin.
--
-4edica)ia antiagregant' plachetara
7ipiridamol-.00 mg de 8-- ori;zi
Aspirin'-doze mici 8 O 0,2< g.
0ot. #ratamentul medical al angorului pectoral instabil (sindrom intermediar) este o
terapie intensi"', dat' fiind se"eritatea durerii &i posibilitatea e"olu)iei crizei anginoase
c'tre infarctul miocardic.
-#ratamentul chirurgical
$e poate indica in angorul se"er, in"alidant, rebel la medica)ia corect recomandat'.
..URGENAELE A2DO+INALE
..1.COLICA 2ILIARA
(rin colic' biliar' (i se mai spune &i "ezicular' sau hepatic') se in)eiega o durere acut'
"iolent', localizat' in hipocondrul drept, cu iradiere pin' in coloana "ertebral', um'rul
&i omoplatul drept, sur"enit' in cursul colecistopatiilor litiazice &i nelitiazice
(colecistite acute &i subacute, dis!inezii "eziculare cistice sau oddiene, colecistoze,
tumori biliare).
..1.1.Cauze
-9itiaza biliar' este prezen)a de calculi in "ezicala biliar' sau in c'ile biliare intra- &i
extrahepatice (fig.8...).
3ig.8...-9ocalizarea calculilor in caile biliare extrahepatice
-Colecistita acut' este o inllama)ie cu caracter .acut a peretelui colecistic (congestie,
supura)ie,gangrena). 7e cele mai multe ori sur"ine din cauza obstruc)iei canalului
cistic (litiaz' cistic') &i infec)iei pere)ilor "eziculei biliare.
-Angiocolitele (colangite) sint afec)iuni infalmatoare ale c'ilor biliare extra- &i
intrahepatice (cind este interesat &i colecistul este "orba de angio-colecistite).
-Colecistita cronic' &i dis!ineziile biliare(dis!ineziile biliare sint tulb. ale motricitatii
"eziculei biliare).
-(arazitozele intra"eziculare (giardia).
..1.). Si$"(o$a(o#ogie
Durerea se datore&te unor contrac)ii spastice reflexe ale "eziculei sau ale c'ilor
biliare, urmate de cre&teri ale presiunii din arborele biliar.
-7ebuteaz' in hipocondrul drept sau in epigastru, se accentueaz' progresi",
atingind intensitatea maxim' in cite"a ore &i cedeaz' brusc sau lent.
-5radiaz' sub rebordul costal drept in regiunea dorso-lombar', scapular', in
um'rul drept.
(reuri, vrsturi cu continut alimentar sau bilios.
$cter. Colora)ia se datore&te unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi &i se
poate instala f'r' s' existe un obstacol prin calcul pe coledoc.
-<
3risonul apare cind predomin' infec)ia c'ilor biliare + este urmat de transpira)ii
abundente &i stare general' rea.
3ebra apare mai ales in colecistitele acute &i angio- colite secundare infec)iei cu
germeni microbieni.
!emne locale-Iezicula biliar' poate fi palpabil' &i foarte sensibil', ceea ce se
pune in e"iden)' cerind bolna"ului s' inspire profund in timp ce rnina palpeaz'
hipocondrul drept. 7ac' "ezicula este inflamat', in inspira)ie profund', cind ea
atinge mina celui ce palpeaz', bolna"ul simte o durere accentuat' (semnul
4urph/ prezent).
..1... Condui(a de urgen/-
-Colicile biliare de intensitate &i durat' mic', f'r' complica)ii, pot fi tratate la
domiciliu prin :-repaus la pat, -regim alimentar, -analgetice,
-antispastice (lizadon, scobutil, foladon tablete)
-Colicile biliare inso)ite de "'rs'turi (cu tulbur'ri hidroelectrolitice), la cel mai mic
semn de e"olu)ie nefa"orabil' necesit' internarea de urgen)' pentru in"estiga)ii &i
tratament medicochirurgical.
-$n spital-2ecoltare de singe pentru examin'ri de urgent': num'rarea
leucocitelor,bilirubinemie, transaminaz', ionogram' sang"in', rezer"' alcalin',azot,
glicemie, amilazemie.
-1xamenul urinii (urobilinogen, pigmen)i biliari).
-1tenie. 0u se "ace in crize tuba) duodenal sau colecistografie cu substan de
contrast.
-2epaus la pat. Alimenta)ie : ceai de tei, mu&e)el sau ment'.
-'almarea durerii.
$ora medical' preg'te&te medicamente &i instrumentar steril pentru tratament, dar nu
"a administra bolna"ului nici un calmant f'r' indica)ia- medicului, pentru a nu masca
e"olu)ia acut' a bolii sau o perfora)ie.
antispastice: peroral (5izadon, foladon, scobutil in tablete)+
-parenteral:scobutil compus 2-8 fiole,sulfat de atropin' 0,<mg s.c. de 2-8 ori pe
zi,papa"erin' (2-- fiole in 2- de ore).nitroglicerin' administrat' sublingual sau
in*ectabil reduce spasmul sfincterului Oddi &i contrac)iile hipertone ale "eziculei
biliare. %u are efect in hipotonii sau atonii.
antialgice5 algocalmin, antidoren, fortral.
7ac' nu cedeaz' colica, se recurge la mialgin .00-.<0 mg la inter"al de 6-= ore,
medicament care are a"anta*ul de a nu pro"oca spasmul musculaturii netede.
1tenie5 0u se administreaz mor"in& deoarece accentueaz spasmul cilor biliare.
-Calmarea "'rs'turilor (bolna"ul "ars', deci nu se poate administra nimic peroral)+
o emetiral (supozitoare),
o torecan (fiole),
o plegomazin (fiole),
-Combaterea 5nfec)iei:
-antibiotice: ampicilina 2-8 g;zi perorai sau i.m. (se elimin' biliar), penicilin' (se
elimin' pu)in prin c'ile biliare) 6-.0 milioane C;zi,tetraciclin' (nu se elimin' prin c'ile
biliare) 2-8 g;zi.
-Corectarea tulbur'rilor hidroelectrolitice &i acido-bazice in func)ie de rezultatele de
laborator.
-6
-Administrarea de sedati"e pentru calmarea st'rii de agita)ie (hidroxizin, diazepam,
barbiturice, bromuri).
-(unga cu ghea)' pe hipocondrul drept reduce in flama)ia.
-5n caz de e"olu)ie nefa"orabil' se recurge la tratament chirurgical.
#bservaie. Cu excep)ia peritonitei biliare (in caz de perfora)ie) in care este obligatorie
inter"en)ia de urgen)', rareori se indic de la inceput intervenia chirurgical. $e
urm're&te bolna"ul 2--86 de ore &i dac' fenomenele nu cedeaz', bolna"ul necesit'
inter"en)ia chirurgical'.
..).PANCREATITA ACUT3
(ancreasul este o gland' cu dubl' secre)ie:
-e%ocrin (secret' fermen)i digesti"i:tripsina,amilaza,lipaza,care se "ars' prin
sfincterul Oddi in duoden,deasupra ampulei Iaier,prin canalul Zirsung &i $antorini).
-endocrin (elaboreaz' secre)ia endocrin':insulina,glucagonul cu rol predominant in
metabolismul glucidic, dar &i cu alte ac)iuni).
7in punct de "edere histologic pancreasul este alc'tuit din dou' p'r)i: pancreasul
acinar (exocrin) &i pancreasul insular (insulele 9angerhans).
Organ retroperitoneal,este situat inapoia stomacului cu corpul,capul fiind incon*urat de
cadrul duodenal,iar coada "enind in raport cu splina.
(ancreatita acut' este o afec)iune caracterizat' anatomo-patologic, prin inflaina)ie
edematoas' (pancreatita acut' edematoas'), hemoragic' (pancreatita
hemoragic'),necrotic' sau necrotichemoragic'.Clinic se manifest' ca un sindrom
dureros abdominal acut "iolent, inso)it uneori de stare de &oc.
$indrom abdominal gra",este datorat unui proces de autodigestie a glandei
pancreatice,determinat de ac)iunea enzimelor amilolitice, lipolitice &i proteolitice,cu
re"'rsarea acestora in singe (amilaza, lipaza crescute in singe &i urin').
5n faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei,apoi apare un re"'rsat
serosang"inolent,care este rezultatul leziunii hemoragice cu necroz' consecuti"'.
..).1. Cauze
-9itiaza biliar' (a canalului coledoc).
-Obstruc)ia canalului pancreatic &i a ampulei Iater (calculi, neoplasme+inflama)ia
sfincterului Oddi) sau poate s' fie o obstruc)ie func)ional'.
-Consumul excesi" de alcool.
-4odific'rile "aselor pancreatice (tromboza capilarelor &i "enulelor, emboliz'ri
ateromatoase).
-5nfec)iile. -Cauze toxice (intoxica)ii cu ciuperci).
-Al)i factori etiologici: hiperlipemia,hipercalcemia,traumatismele.
-Clcerul duodenal,obezitatea
..).). Si$"(o$a(o#ogie
$imptomele &i semnele sint fruste in pancreatitele acute,edematoase &i deosebit de
intense,dramatice in pancreatitele necrotic-hemoragice.7ebutul bolii este brusc.
Durerea abdominal,cu localizare in eta*ul superior :in bar'D,cu iradiere in spate &i rar
in umeri,simulind ulcerul perforat,este simptomul principal.1ste continu',de
intensitate mare.Cneori bolna"ul ia pozi)ii antalgice (flexiunea trunchiului,antebra)ele
pe abdomen ap'sand regiunea dureroas').
/.7rsturi (alimentare,bilioase sau hemoragice). *.Meteorism.
,.Tulburri de tranzit (constipa)ie sau ileus dinamic).
-B
=.!tare de oc in formele gra"e (paloare,puls mic &i rapid,tensiune arterial'
sc'zut',transpira)ii,extremit')i reci,anxietate,tahipnee).
<.$emnele locale sint s'race :-nu exist' contractur' muscular',
-uneori o u&oar' ap'rare epigastric',
-pe abdomen apar in unele cazuri pete cianotice (in formele necrotice).
..)... A(i(udinea de urgen/-
&in faza de "re*"i(a#izare-5nternarea in spital &i men)inerea sub obser"a)ie medico-
chirurgical'.
1tenie4-nu se administrez mialgin sau mor"in (dau spasmul sfincterului Oddi &i
mascheaz' procesul inflamator acut). -nu se administreaz nimic peroral.
-Calmarea durerii abdominale.$e poate administra algocalmin i.m., bicarbonat de
sodiu .linguri)' peroral.
-Ehea)' pe abdomen. -Aspira)ie duodenal' cu sonda :a demeureD.
-5n caz de stare de &oc,dac' este posibil perfuzie cu solu)ie macromolecular' (dextran
-0) sau ser glucozat <?, perfuzie care "a fi men)inut' in timpul transportului.
&in *"i(a#& Recoltarea singelui pentru examin'ri de urgen)': amilazemie,
calcemie,glicemie,bilirubinemie,I.$.@.,leucocite.Cre&terea amilazei, leucocitelor,a
glucozei &i sc'derea calciului sunt semnificati"e pt. diagnostic,recoltarea
urinei:amiiazurie,glicozurie,
-e%amenul radiologie abdominal pe gol poate pune in e"iden)' semne de ileus
dinamic,poate exclude semne directe de ulcer perforat.
-Calmarea durerii in spital: mialgin .00-.<0 mg la inter"al de 8-< ore.
9a mialgin se mai adaug': atropin' 0,<-. mg, papa"erin' =0 g (dou' fiole) la 2 ore i.".,
nitroglicerin' 2-8 tablete sublingual,care anuleaz' efectele spastice ale mialginului,
perfuzie cu xilin'-in doz' de 2-8 g;zi in ser glucozat < ? sau in ser fiziologic,fortral
i.m.
-Combaterea st'rii de &oc ("ezi &ocul).
-Corectarea tulbur'rilor hidroelectrolitice:gluconat de calciu i.". (in caz de
hipocalcemie) 20-80ml din sol.de .0? in 2- de ore.
-Elucocorticoizi-@.@.C. (in cazurile gra"e pentru efectul antiinflamator, anti&oc,
antitoxic) in doz' medie .00 g;2- de ore.
-Antibiotice in caz de infec)ie
-5nhibitori ai tripsinei :
-tras/lol i.". .-2 fiole a 2< 000 C la 6 ore,
-!atein i.". <00 000 C.[.,. (< fiole) numai in formele edematoase la debut,apoi in
perfuzie cite <0000 C.[.,.;or'.
0ot.7ac' tratamentul medical ini)ial nu amelioreaz' net starea clinic' a bolna"ului,se
inter"ine chirurgical in scopul drenarii edemului congesti" sau limfatic.
....OCLU1IA INTESTINAL3& (rin ocluzie intestinal' se in)elege oprirea complet'
&i persistent' a tranzitului intestinal &i imposibilitatea e"acu'rii de materii fecale &i
gaze (se constituie un sindrom de abdomen acut).
-5n trecut s-a mai folosit &i termenul de ileus&care a fost ins' p'r'sit, deoarece
cu"intul,deri"at din limba greac' (eileos),inseamn' a r'suci, r'sucirea fiind doar una
din multiplele cauze ale ocluziei.
Oprirea tranzitului poate fi pro"ocat' de un obstacol mecanic,sau de un obstacol
dinamic.
-=
5n func)ie de aceste posibilit')i de producere,ocluzia a fost clasificat' in dou' tipuri:
Ocluzie mecanic-oprirea tranzitului poate fi pro"ocat' de un obstacol mecanic, situat
oriunde in lungul intestinului sub)ire sau al intestinului gros.
Ocluzie dinamic (func)ional')-oprirea tranzitului este datorat' unei tulbur'ri
func)ionale a motilit'fii intestinale fie prin exagerarea contrac)iei musculaturii
peretelui intestinal,fie prin pareza sau paralizia acesteia.
....1 Cauze#e & ocluziei intestinale
Ocluzia intestinal' mecanic' poate s' sur"in' fie prin obstruc)ie, fie prin strangulare.
Tumori maligne sau benigne (prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului
intestinal, care comprim' ansele) (fig. 8.2, a, b).
3ig.8.2.-Ocluzie intestinala a-prin tumoare extrinseca b-prin tumoare parietala
An corp strin ghem de ascarizi,fecaloame (formate dlin materii fecale
int'rite),calculi biliari.
!tenoze (inflamatorii in procese tuberculoase,care in stadiul de cicatrizare
retracteaz' pere)ii,stenozind lumenul intestinal+sau stenoze cicatriceale
posttraumatice sau postoperatorii).
$nvaginaie intestinal,cauz' frec"ent' de ocluzie intestinal' la copii foarte
mici,sur"ine prin intubarea (telescoparea) unei por)iuni de intestin in altul, ca
un deget de m'nu&' (fig. 8.8).
3ig. 8.8.-Ocluzie intestinal' prin in"aginare
Iol"ulusul (torsiune),r'sucirea ansei intestinale in *urul axului s'u mezenteric
sau in *urul unei bride (fig. 8.- a &i b).

3ig.,.= a-4odalit')i prin care se instaleaz' "ol"ulusul de sigmoid
b- Ocluzie prin r'sucirea intestinului.
8ride-(bride de ncoforma)ie) urmarea unui proces inflamator ap'rut dup'
inter"en)ii chirurgicale sau dup' peritonite &i care comprim' intestinul (fig.
8.<).
3ig. ,.:-$trangulare intestinal' prin brid'.
-F
Di"erite hernii externe &i strangul'ri interne (un inel de hernie in care intr' o
ans' intestinal' &i nu poate s' re"in'.Cu timpul se m're&te con)inutul ansei &i
incepe strangularea,cu ischemie, a na&ei).Ocluziile prin strangulare pot s'
sur"in' &i in cadrul herniilor interne (anga*area peretelui intestinal sau a unui
segment de intestin intr-un orificiu normal sau anormal al ca"itatii abdominale).
De reinut.5n ocluziile prin strangulare ("ol"ulus,bride,hernii, in"agina)ii) este
interesat' &i circula)ia mezenteric',astfel c',in afar' de obstruc)ie,se dez"olt' &i un
proces de ischemie a peretelui intestinal,care duce 5a de"ifalizarea ansei intestinale,l
necroza &i perfora)ia acesteia.
7e aceea, ocluziile prin strangulare sint mai gra"e ca cele prin obstruc)ie.
Cauzele ocluziei intestinale dinamice:
Ocluzia intestinal' dinamic sur"ine fie prin paralizia musculaturii intestinului,fie prin
spasmul acesteia.$timulii ner"o&i care determin' ocluzia func)ional' pot fi declan&a)i
de:
Afec)iuni abdominale:
-inflama)ii ale mucoasei, musculoasei sau seroasei intestinului,
-peritonite generalizate sau localizate, -hemoperitoneu+
-pancreatit' acut', -hemoragii digesti"e,
-infarct mezenteric (dup' inter"en)ii chirurgicale pe abdomen).
Afec)iuni ale sistemului ner"os:
-traumatisme craniene -traumatisme medulare, -boli neuropsihice.
5ntoxica)ii:-uremie, -intoxica)ii profesionale, -toxicomanii.
Alte boli:
-toracice (traumatisme, embolii pulmonare, infarct miocardic),
-boli ale organelor retroperitoneale (colica nefretic',tumori retroperitoneale, hematom
retroperitoneal),
-boli ale aparatului genital.
5n ocluziile intestinale,se instaleaz' tulbur'ri locale &i generale. 7atorit' cauzelor
(enumerate anterior) care impiedic' fluxul con)inutului intestinal,por)iunea de intestin
situat' deasupra obstacolului se dilat', ca urmare a acumul'rii de lichide &i de gaze.
9a locul obstacolului,compresiunea este urmat' de congestie,staz' &i edem+dac' se
prelunge&te compresiunea peretele se poate necroza &i perfora.Cna din tulbur'rile cele
mai frec"ente ale ocluziei este pierderea de lichide care pro"oac' tulbur'ri generale.
7atorit' incetinirii circula)iei in ansa dilatat',o bun' parte din lichidele plasmatice trec
in lumenul intestinului.O dat' cu pierderea de ap', apare &i un dezechilibru al
con)inutului de s'ruri &i electroli)i din singe.7e acest lucru trebuie s' se )in' seama in
aplicarea tratamentului.
....).Si$"(o$a(o#ogie
-Durerea abdominal apare brusc,este localizat' ini)ial la locul leziunii,ins' se
generalizeaz' repede.1ste extrem de puternic' atunci cind ocluzia se instaleaz' brusc
(bride, "ol"ulus,incarcer'ri).5n toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai
des caracter colica ti", intermitent,spasmodic,sur"enind la .0-20 de minute, fiind de
intensitate extrem de"ie in momentul cind musculatura intestinal' se contract' &i
creeaz' mi&c'ri peristaltice prin care incearc' s' in"ing' obstacolul.
<0
De reinut.7ac' in plin sindrom oclusi" durerile dispar, este semn c' musculatura a
obosit.1ste un semn r'u,pentru c' pot sur"eni complica)ii gra"e:gangrena &i perforarea
ansei intestinale,urmat' de peritonit'.
-7rstura sur"ine dup' o criz' dureroas'.I'rs'turile apar dup' o perioad' in care s-a
acumulat con)inutul in ansa de deasupra obstacolului,cu atat mai curind,cu cat
obstacolul este situat mai sus. 9a inceput sint formate din con)inut alimentar,apoi
de"in bilioase &i fecaloide.
-$ntreruperea tranzitului intestinal (oprirea e"acu'rii de materii fecale &i gaze) este un
simptom cardinal in ocluzia intestinal'.7ac' sediul ocluziei este mai inalt,bolna"ul
poate a"ea emisiune de gaze &i de materii fecale din por)iunea inferioar' a intestinului.
-uneori scaune cu striuri sang"ine (in"agina)ie intestinal',infarct
enteromezenteric,tumori).
-Distensia abdominal (meteorismul abdominal) este deosebit de marcat' cand
obstruc)ia este situat' la colon &i indeosebi la colonul sigmoidian.
-8orborismele (clapota*ul intestinal).(rin percutarea peretelui abdominal-cu toat'
mina-se pune in e"iden)' un zgomot caracteristic celui pe care-. face lichidul
amestecat cu aer, zgomot hidroaeric.
-2%amenul radiologie al abdomenului f'cut :pe golG,arat' c' intestinul este plin de
gaze &i de lichid intestinal.$e creeaz' imaginea radiologic' de ni"ele hidroaerice in
cuiburi de rindunic'-gaze care plutesc deasupra lichidului.
-!emnele generale lipsesc in faza de debut a ocluziei.$tarea general' se altereaz',
tensiunea arterial' scade,instalandu-se &ocul &i toxemia gra"'.
......Condui(a de urgen(a
Orice bolna" cu ocluzie intestinal' sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat
de urgen)' intr-un ser"iciu de chirurgie,pt.definiti"area diagnosticului.
$e instaleaz' o sond' de aspira)ie nazogastric' pentru combaterea stazei.
7ac' este cazul,se instituie primele m'suri de combatere a st'rii de &oc+ perfuzii
pentru men)inerea st'rii generale ("ezi &ocul).
AtentieA-%u se administreaz' opiacee. -%u se administreaz' nimic peroral.
-(urgati"ele sint categoric interzise.
....4.Condui(a in *"i(a#
-$e fac examin'ri de urgen)':ionogram',rezer"' alcalin',azotemie, leucocite.
-Corectarea tulbur'rilor hidroelectrolitice &i a echilibrului acido-bazic este necesar' in
toate cazurile.$e "a face in raport cu datele furnizate prin examenul de laborator.
-5n ocluzia mecanic',atunci cand exist' fenomene de strangula)ie sau de peritonit',se
indic' inter"en)ia chirurgical' de maxim' urgenta.
-#ratamentul chirurgical,indiferent de cauza ocluziei mecanice,tb.s' fie precedat &i
inso)it de tratamentul medical (rehidratare,reechilibrare) ori de cite ori sint prezente
tulbur'rile generale mai importante.
-5n ocluzia dinamic' se "a indep'rta cauza determinant' (dac' este stabilil').
-$e face aspira)ia gastrointestinal' prin sond'.
-5n cazul ocluziei paralitice se administreaz' excitante ale peristaltismului
intestinal:miostin . fiol' i.m., clism' e"acuatoare.
-5n ocluzia dinamic' prin spasm se administreaz' antispastice sub form'
in*ectabil':papa"erin' -? (. fiol' de . ml)+scobutil (fiol' a < ml). 5n*ectarea se face
lent i.".sau profund i.m.
<.
..4.5E+ORAGIILE DIGESTI:E SUPERIOARE (5.D.S.)
@emoragia digesti"' superioar' (@.7.$.) este singerarea care are loc in
esofag,stomac,duoden &i *e*unul proximal,exteriorizindu-se in special prin "'rs'turi
(hematemez') &i;sau sprin scaun (melen').
$ingele eliminat din stomac (hematemez') este ro&u,cu cheaguri sau brun
inchis,asem'n'tor dro*diei de cafea,e"entual amestecat cu resturi alimentare.
@ematemeza apare brusc,fiind adesea precedat' de greutate
epigastric',grea)',ame)eli,sl'biciune,transpira)ii,anxietate.
$ingele eliminat prin intestin (melen') este negru ca p'cura,fiind digerat pe parcurs de
sucurile digesti"e.4elena apare cind in intestinul superior p'trundcel pu)in <0-=0 ml
singe.Nocul &i moartea consecuti"e unei @.7.$.abundente &i rapide pot sur"eni inainte
de exteriorizarea singer'rii.
4en)ion'm c' atat in hematemez',cit &i in melen',culoarea singelui poate fi &i ro&ie
deschis' dac' hemoragia este fulger'toare &i masi"', declan&ind un tranzit intestinal
accelerat.
-@.7.$.este mic&dac' se pierd pin' la 2<0 ml singe &i nu apar efecte sistemice.
-@.7.$.este moderat,cand cantitatea de singe pierdut' este intre 2<0 &i .000
ml,tensiunea arterial' nu scade semnificati",hemoglobina r'mine peste .0?.
-@.7.$.este mare sau masi"',cand pierderea dep'&e&te .000 ml, singerarea determin'
&oc,iar hemoglobina scade sub = g ?.
..4.1.Cauze&Cele mai importante cauze ale @.7.$. :
>oli ale esofagului:-"arice esofagiene, -ulcer peptic al esofagului,
-tumori maligne &i benigne,
-sindromul 4allor/-Zeiss (fisura longitudinal' a esofagului inferior dup' eforturi
repetate de "'rs'tur'), -di"erticul esofagian,hernie gastric' transhiatal',alte cauze.
8oli ale stomacului i duodenului5-ulcerul gastric &i duodenal (cauza principal' &i cea
mai frec"ent' (=0?)+ -ulcerul acut de stres+
-gastrite hemoragice (corozi"e &i medicamentoase):acizi puternici,hidrat de
sodiu,medicamente cu risc hemoragie (corticoterapie,aspirin', fenilbutazon')+
-tumori maligne &i benigne ale stomacului &i duodenului+
-"arice gastrice, -traumatisme.
8oli ale intestinului subire pin' la unghiul #reitz.
Hipertensiune portala de di"erse cauze (ciroza hepatic',tromboz' a "enei porte).
Cauze generale:-boli ale "aselor (hemangioame, teleangiectazia 2endu-Osler),
-boli de sange (sindroame hemoragice prin trombocitopenie), -&oc gra".
8oli ale organelor invecinate5
-singe inghi)it (pro"enit din gur', faringe,epistaxis,hemoptizie)+
-ruptura unui ane"rism,abces,tumori.
Era"itatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de singe pierdut,ci &i de
rapiditatea pierderii.(entru diagnosticul de localizare a @.7.$.in prezenta
heinatemezei &i melenei se "or exclude:
-hemoptizia,epistaxisul,hemoragia mucoasei bucale (singe inghi)it &i eliminat sub
form' de "'rs'turi sang"inolente)+hemoragii digesti"e inferioare (anorectoragii),
manifestate prin scaune sang"inolente+modific'ri de culoare ale scaunului datorit'
unor medicamente (pe baz' de bismut,fier, c'rbune) sau alimente (afine).
<2
7iagnosticul de hemoragie digesti"',in cazul in care bolna"ul nu are nici hematemez'
nici melen',se pune pe prezenta semnelor clinice &i de laborator ale hemoragiilor
interne &i pe antecedentele digesti"e:
..4.).E;a#uarea %an(i(-/ii de *inge "ierdu(
1"aluarea cantit')ii de singe pierdut se face pentru:
-diagnosticul formei clinice de hemoragie (mic', moderat', mare),
-pentru aplicarea imediat' &i ulterioar' a m'surilor terapeutice potri"ite.
9a domiciliul unui bolna" care prezint' hemoragie digesti"', nu exist' alte mi*loace de
e"aluare a formei hemoragiei in afara anamnezei &i a examenului clinic obiecti" ("ezi
:indicele de &ocD,capitolul hemoragii).
..4...Si$"(o$a(o#ogie
5n hemoragiile digesti"e mici semnele clinice in general sint absente.
(ot ap'rea uneori:sl'biciune,transpira)ii reci,hipotensiune arterial', e"entual lipotimie.
5n hemoragiile digesti"e moderate se obser"':tahicardie,ame)eli, "edere ca prin
cea)',hipotensiune arterial', lipotimie.
5n clinostatism unele simptome pot lipsi.
5n hemoragiile digesti"e masi"e apar uneori semne de &oc hipo"olemic,paloare
intens',polipnee,anxietate,extremit')i reci,puls rapid &i filiform,sudori reci,sete
intens',gre)uri,adinamie, hipotensiune,tendin)' de pierdere a cuno&tin)ei.
$emnele @.7.$., ca &i primele m'suri terapeutice trebuie cunoscute de sora medical'.
Regul general5 in orice hemoragie digesti"' internarea in spital este obligatorie intr-
un ser"iciu chirurgical sau terapie intensi"'.
..4.4.Condui(a de urgen(a
-2epaus strict la pat in decubit dorsal,f'r' pern' urgen)'(in hemoragiile masi"e pozi)ia
#rendelenburg,pentru men)inerea unei circula)ii cerebrale corespunz'toare).
-$e interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agra"a
tabloul clinic).
-$ora medical' "a lini&ti bolna"ii &i apar)in'torii,recomandindu-le calm &i
con"ingindu-i in acela&i timp &i de necesitatea repausului.
1tenie4Aceast' m'sur' terapeutic' trebuie aplicat' la domiciliul bolna"ului,in timpul
transportului c'tre spital &i in spital.2epausul la pat dureaz' cel pu)in 8 zile dup'
oprirea hemoragiei.
-$ora medical' "a colecta intr-un "as singele eliminat de bolna" &i-l "a prezenta
medicului.
-Ia cur')a gura bolna"ului,cu capul a&ezat intr-o parte,f'r' s' deplaseze bolna"ul.
-(re"enirea &ocului hemoragie trebuie s' se fac' imediat la orice e&alon al asistentei
medicale,fie c' este "orba de dispensar rural,de dispensar comasat,dispensar-
policlinic,camer' de gard' de spital.
1"olu)ia unei @7$ fiind impre"izibil',se recomand' ca medicul care "ede prima dat'
bolna"ul s' pun' o perfuzie cu solu)ii cristaloide,fie glucoz' <?, fie ser
fiziologic.5ndica)ia de transfuzie se face mai tirziu,la aprecierea medicului.
->olna"ul cu @7$ trebuie in mod obligatoriu s' fie internat, tocmai pentru a e"ita
e"olu)ia fatal' in caz de agra"are a hemoragiei, e"entualitate care este impre"izibil'.
-conduita in spital -examinari de laborator
-$upra"egherea func)iilor "itale. 5n hemoragiile masi"e se face din or' in or'.
-9a indica)ia medicului:
<8
$e recolteaz' sange pt.determinarea hematocritului,num'rului hematiilor,
hemoglobinei (hemograma).
$e recolteaz' scaunul pt.a-l trimite la laborator in "ederea punerii in e"iden)' a
singeiui din materiile fecale (reac)ia Adler sau Eregersen)
5n cazuri gra"e (st'ri de &oc) se determin' azotemia,ionograma, rezer"a
alcalin',testele de coagulare.5n clinicile mari se face &i determinarea "olumului
sang"in cu metode izotopice.
-aplicarea m'surilor terapeutice indicate de medic
-$ora medical' aplic' punga cu ghea)' in regiunea epigastric'.
-(reg'te&te singe izogrup, izo2h &i instaleaz' transfuzia de singe.
-Administreaz' (in cazul c' se asociaz') medica)ia hemostatic' (CaC9, gluconat de
calciu,"itaminele,,C,"enostat,trombin',adrenostazin).
-5nstaleaz' perfuzie cu substituen)i de "olum macrodex (dextran B0), rheomacrodex
(dextran -0) in lips' de solu)ie macromolecular' se poate per fuza ser fiziologic sau
glucozat,dar acestea au ac)iune mai slab' pentru refacerea "olemiei.
-(reg'te&te &i administreaz',in cazurile indicate,sedati"e (fenobarbital, diazepam)
pt.calmarea st'rii de agita)ie.
-$e recomand' aspira)ie gastric' pt.e"acuarea singelui,deoarece hemoragia se opre&te
mai u&or dac' stomacul este colabat.5n plus e"acuarea stomacului,oprind greturile &i
"'rs'turile,il pune in repaus &i fa"orizeaz' hemostaza.$e controleaz' dac' singerarea
gastric' este acti"' in momentul examin'rii.$e determin' cantitatea de singe pierdut'
intr-un inter"al de timp.$e apreciaz' eficacitatea terapiei instituite.
-$e pot efectua in scop hemostatic &i sp'l'turi (refrigeratie gastric' prin sp'l'tur'
continu') cu ap' de la gheat'.($ora medical' "a a"ea preg'tit material steril necesar
efectu'rii tuba*ului gastric).
De precizat.7iagnosticul cauzei @.7.$.poate fi precizat (in afara anamnezei &i
examenului clinic) prin endoscopia digesti"',care tb.s' se practice de urgent' dup' ce
bolna"ul a ie&it din &ocul hemoragic.
-alimenta)ia
-$e suprim' alimenta)ia pe gur',bolna"ul putind primi numai lichide reci cu linguri)a
&i buc')ele de gheat' in prima,zi.1"entual lapte rece in cantit')i mici (20-80 ml), din
or' in or'.
-in func)ie de e"olu)ie,a doua zi de la singerare sint permise .2-.- mese compuse din
.<0-200 ml lapte,regim hidrozaharat.
-incepind cu a treia zi regimul se imbog')e&te,ad'ugandu-se supe mucilaginoase,gri&
cu lapte,piureuri de legume,budinci,creme,ou moale,carne slab' de "it' sau
pas're,legume fierte,a*ungindu-se in cate"a zile (<-B) la o ra)ie caloric' de . <00-2 000
calorii.
-particularit')i terapeutice
-Cind hemoragia este dat' de ruptura "aricelor esofagiene, se introduc in esofag,pentru
2--86 de ore,sonde speciale cu balona& esofagian compresi" (tip $engsta!en-
>lac!more) (fig.8.6 &i 8.B) sau se recurge la sclerozarea "aselor esofagiene.
<-
3ig.8.6.$onda >lac!more 3ig.8.B.Amplasarea sondei >lac!more
-$e recomand' e"acuarea singelui din intestin prin clisme,f'candu-se &i sp'l'tur'
intestinal' (in hemoragiile din ciroza hepatic' pt.pre"enirea encefalopatiei portale prin
produ&i azota)i toxici).
-in gastritele hemoragice se administreaz' pansam.gastrice amestecate cu trombin'
uscat' steril'.
-in hemoragiile de orice surs' se administreaz' o fiol' norartrinal peroral,cu 60ml ceai.
5n cazul in care hemoragia nu cedeaz' sau se repet' dup' incercarea metodelor
terapeutice descrise, se recurge la inter"en)ia chirurgical'.
Clcerul duodenal hemoragie la bolna"i peste -< de ani este bine s' fie tratat chirurgical
de la prima complica)ie hemoragic',deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este
foarte mare,iar a doua singerare le poate pune "ia)a in pericol.
..8.PERFORAAII DE ORGANE
(erfora)iile organelor ca"itare abdominale sau ale organelor abdominale de"enite
ca"itare prin transformare patologic' sint urmate de irita)ie peritoneal' (la inceput
chimic') &i apoi septica,care genereaz' un sindrom de peritonit' acut' (de abdomen
acut).
..8.1.Fa%(ori e(io#ogi%i
Clcerul gastric &i duodenal (perfora)ie gastroduodenal')
Apendicita gangrenoas' (perfora)ia apendicular')
(erfora)ii intestinale->oala Crohn -%eoplasme de perete intestinal
-5nfarct mezenteric a"ansat -Ocluzii intestinale
-5ngestia de corpi str'ini (ace,oase) poate s' duc' la perfora)ia intestinului sub)ire &i a
colonului -%eoplasme de colon -2ectocolit' necrozat'
Colecistit' acut' litiazic' &i nelitiazic' Cancerul de c'i biliare
Iol"ulusul colecistului (perfora)ia "ezicii biliare) $arcina ectopic'
(iosalpinx rupt Chist o"arian rupt, perfora)ia trompei uterine.
..8.).Ta#ou %#ini%
(erfora)iile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor acute, caracterizate prin:
-Durere abdominal "iolent',brutal',cu sediul &i iradierea in func)ie de organul
perforat.
Astfel:a).5n ulcerul gastric &i duodenal perforat :
-sediul durerii ini)ial epigastric,iradiere dorsal',intensitate deosebit', pin' la starea de
&oc,
-durerea,:ca o lo"itur' de pumnalD,urmat' de :abdomen de lemnH(rigiditatea
abdominal' nu apare in nici o alt' afec)iune atit de brusc &i atit de intens).
b).5n apendicita acut' perforat' :
-durerea este sim)it' de bolna" ini)ial in fosa iiiac' dreapt' (se generalizeaz' mai
tirziu).
c).5n perfora)ia intestinului mezenterial &i a colonului :
-sediul durerii este *uxtapubian (in apropierea regiunii pubiene)
<<
d).5n perfora)ia "eziculei biliare durerea este ini)ial in hipocondrul drept.
Cind procesul inflamator determin' perfora)ia "eziculei biliare, intensitatea durerii din
hipocondrul drept scade (prin dispari)ia distensiei "eziculare),durerea generalizandu-se
in tot abdomenul datorit' peritonitei biliare.
e.$n sarcin ectopic&piosalpin% rupt&chist ovarian rupt durerea abdominal',localizat'
in abdomenul inferior (in flancuri),se generalizeaz' pe m'sur' ce peritoneul este
in"adat de singe (hemoperitoneu in sarcina ectopic' rupt',corp galben rupt,chist
o"arian rupt) sau de puroi in caz de piosalpinx rupt.
-'ontracitur abdominal
-la inspec)ie:abdomen retractat &i imobil sau cu mobilitate redus' la mi&c'rile
respiratorii,
-la palpare:rigiditatea muscular' generalizat' :abdomen de lemnD
-7rsturi
-#prirea tranzitului intestinal pentru fecale &i gaze (exist' diaree)
#bservaie. 5n ruptura de ane%e nu este suprimat tranzitul.
-Hipersensibilitatea abdominal se pune in e"ident' prin durere de decompresiune
brusc' a peretelui abdominal,dup' o ap'sare progresi"' a acestuia (semnul >lumberg).
-Dispariia re"le%elor cutanate abdominale.
-Dispariia mutitaii hepatice (numai cind exist' pneumoperitoneu) se pune in e"ident'
prin percu)ie (mai sigur &i mai e"identiabil prin examen radiologie).
#bservaie5 in perfora)ia "eziculei biliare nu apare pneumoperitoneu.
-Hiperestezia cutanat (durerea pielii la cea mai mic' atingere)
-Hiperestezia "undului de sac 7ouglas &i uneori bombarea acestuia.
(unerea in e"ident' se face prin tact "aginal &i rectal (la femei),iar la b'rba)i prin tact
rectal+durerea "ie declan&at' de palparea chiar blind' a peritoneului prin intermediul
tactului "aginal sau rectal arat' prezenta unei peritonite generalizate,cu lichid in
peritoneu,care a a*uns pin' in fundul de sac 7ouglas.
-!emne generale (in peritonita a"ansat') :
-facies caracteristic (suferind),facies :peritoneal:paloare,cearc'ne,ochi infunda)i in
orbite,cu subtierea aripilor nasului,insp'imintat,transpirat+
-respira)ii scurte,rapide &i superficiale+ -tahicardie+ -hipotensiune arterial'.
..8...Condui(a de urgen(a
(erfora)iile de organe constituie o urgen)' chirurgical' absolut'. Orice bolna" care
manifest' semnele unei irita)ii peritoneale trebuie transportat imediat c'tre un ser"iciu
de chirurgie.(in' in momentul in care se poate face transportul bolna"ul "a fi:
-a&ezat in repaus absolut,la pat,dac' este posibil se "a pune o pung' cu gheat' pe
abdomen
1tenie4-se interzice orice alimenta)ie,inclusi" apa,
-se interzice administrarea de purgati"e sau administrarea de clisme,
-nu se administreaz' analgetice ma*ore,deoarece prin efectul acestora se mascheaz'
semnele de peritonit',ingreunind diagnosticul &i indica)ia terapeutic'
9a spital se "a incepe de&ocarea bolna"ului,"or fi f'cute examenele de laborator
(I.$.@., leucogram',ionogram',hematocrit etc.).5nter"en)ia chirurgical' (ca s' aib'
&ansa de reu&it') tb.s' se practice in maximum <-6 ore de la apari)ia primelor semne de
peritonita.Cadrul mediu trebuie s' cunoasc' bine manifest'rile clinice ale unui
abdomen acut (perfora)ii de organe,ocluzii intestinale, pancreatit' acut'),pt.a nu
<6
temporiza trimiterea bolna"ului la un ser"iciu de specialitate (in cazul c' este ne"oit'
s' decid' singur').#rebuie s' &tie ce s nu "ac,pt.a nu agra"a starea bolna"ului &i
pentru a nu masca simptomatologia.
1..URGENAELE DATORATE AGENAILOR FI1ICI B# C5I+ICI
1..1.ARSURILE
Arsura- boal' chirurgical' a intregului organism,determinat' direct de amploarea
suprafe)ei, profunzimii &i modul de e"olu)ie a leziunii locale.>oala are o desf'&urare
dinamic',stadial',intrunind sindroame ma)ore ca:deshidratare,
hipoxie,anemie,dismetabolism, toxemie,infec)ie,denutri)ie &i pr'bu&ire imunitar'.
5n func)ie de agentul traumatic care le-a pro"ocat,arsurile pot fi clasificate in:
arsuri prin c'ldur' sau termice (lichide fierbin)i,gaze sau "apori suprainc'lzi)i,
corpuri solide incandescente,flac'r',radia)ie termic'),
arsuri chimice (acizi,baze,unele s'ruri minerale),
arsuri date de "lama electric.
1..1.1.Ar*uri (er$i%e
Atunci cind se apreciaz' gra"itatea unei arsuri, se )ine seama de 2 parametri: intinderea
in suprafa)' &i gradul de profunzime al acesteia.
-(radele arsurilor in "uncie de pro"unzimea arsurii
7in punctul de "edere al profunzimii, arsurile se clasific' in - grade, fiecare din aceste
grade a"ind semne caracteristice:
(radul $ eritem,edem, hipertermie, usturime.
(radul $$ "lictena BalbaCcu con)inut serocitrin, limpede,transparent, eritem
accentuat, edem.
(radul $$$ "lictena :roieC cu con)inut sang"inolent tulbure.
(radul $7 escar dermic' total',cu epiderm &i derm distruse in
totalitate,carbonizind musculatura &i chiar "asele. Culoarea escarei "ariaz' de la
alb la negru,in raport cu gradul de temperatur'.
-'lasi"icarea arsurilor in "uncie de intinderea lor in supra"a
(entru a putea face calculul suprafe)ei arse, exist' tabele de calcul, in care se specific'
pentru fiecare segment de corp procentul acestuia fa)' de suprafa)a total' a
corpului.Cunoscind c' suprafa)a unei palme reprezint' circa .?,pot ii calculate din
ochi,cu aproxima)ie, propor)iile leziunii.Cn procedeu aproximati".
dar mai exact, este :regula lui FD (schema de calcul a lui A. >. Zalace),care se
bazeaz' pe faptul c' toate p'r)ile corpului pot fi e"aluate prin cifra F sau multipli ai
acesteia (fig. .2..0.).
Astfel:
1"aluarea cit mai precis' a suprafe)ei arse are o mare importan)'.$e consider' c'
leziunile,incepind de la suprafa)a de <?, antreneaz' toate celelalte organe (este deci o
boal' general'),iar arsurile care dep'&esc .<? sint generatoare de &oc.
(rognosticul unei arsuri care dep'&e&te 80? este rezer"at.
<B
5n func)ie de m'rimea suprafe)ei &i de profunzimea arsurii se poate calcula
prognosticul "ital al bolna"ului, :indexul prognosticG (5.(.). 5ndexul prognostic se
calculeaz' inmul)ind suprafa)a ars' cu gradul de profunzime.7e exemplu:
$e consider' c' orice arsur' de gr.55 sau 555 care dep'&e&te .<? din suprafa)a corpului
adultului &i <? din cea a copilului, tb.s' beneficieze de asisten)' medical' imediat' &i
complet', pt.a preintimpina constituirea &ocului.
(e loturi statistice mari au fost determinate limitele "alorice ale indicelui prognostic
(numai la adul)i tineri, s'n'to&i, f'r' tare).
(in' la 5.(. -0 cu tratament local corect arsura e"olueaz' f'r' determin'ri generale &i
f'r' complica)ii (arsuri obi&nuite). (este 5.(. 60 arsurile au risc "ital,necesit' tratament
general energic,al'turi de tratament local corect.9a aceste categorii de arsuri, e"olu)iile
complicate sint frec"ente.
5n aprecierea gra"it')ii arsurilor se )ine seama &i de "irst',sex,tare organice
(diabet,arterit', insuficien)' hepatic',cardiac')+localizare (sunt mai gra"e arsurile
capului, gitului, organelor genitale).
-$tadii e"oluti"e
5n e"olu)ia unui ars se obser"' - etape,ce difer' de la indi"id la indi"id &i nu pot fi
strict delimitate.
!tadiul $: primele 8 zile.1ste perioada &ocului postcombustional &i se
caracterizeaz' prin mari disloc'ri hidroelectrolitice,poate s' apar' sindromul de
deshidratare (hipo"olemie, edem)
..$coaterea "ictimei de sub influen)a agentului "ulnerant (hipoxie, oligoanurie),se
poate ad'uga sindromul digesti" ("'rs'turi, hemoragii),care "or agra"a hipoxia,
anemia, oligoanuria.
!tadiul $$5 primele 8 s'pt'mini (intre zilele - &i 2.).
1"olu)ia este diferit' in func)ie de intinderea &i profunzimea arsurii.
(t.arsurile se"ere exist' o perioad' critic' determinat' de complica)iile care pot
sur"eni,in special in"azia microbian' &i toxemic', ce pot s' duc' la septicemie sau &oc
<=
toxic &i septic.Aceast' perioad' se nume&te &i toxic-infec)ioasa.(ot s' apar'
complica)ii gra"e hepatice,digesti"e (ileus &i hemoragie),trombo-embolice,insuficient'
renal' acut',care poate fi ire"ersibil'.(ot s' apar' complica)ii prin gre&eli de tratament
(edem pulmonar acut prin suprainc'rcare lichidan') sindrom hemoragic.
$tarea bolna"ului poate e"olua fa"orabil,incit la sfir&itul acestui stadiu bolna"ul are
"indecate leziunile de gr.5 &i 55,iar arsurile gr.555 cu escarele total eliminata sau in curs
de eliminare.
!tadiul $$$-primele 2 luni (intre zilele 22 &i 66).1ste perioada in care &ansele de
"indecare cresc+ din punct de "edere chirurgical se pot aplica grefe (perioada
chirurgical').
!tadiul $7. 9a bolna"ii corect trata)i echi"aleaz' cu con"alescen)a.5n cazul
bolna"ilor ar&i,care nu au beneficiat de tratament corect &i precoce, persisten)a
pl'gilor granulare intinse spoliaz' organismul, epuizindu-i rezer"ele
biologice.$e instaleaz' astfel tabloul clinic al &ocului cronic.Cn organism aflat
in aceast' situa)ie biologic' precar' este decompensat ire"ersibil la agresiuni
minore,datorit' absen)ei rezer"elor func)ionale in toate sistemele &i organele.
3.4.4.4.Ingri1irile aordile bolnavilor ar$i
(rimele ingri*iri trebuie acordate la locul accidentului &i cu caracter de urgen)'.
1. (rimul a*utor la locul accidentului
..$coaterea "ictimei de sub influenta agentului "ulnerant
-7ega*area "ictimei din focar trebuie f'cut' rapid.
->olna"ul care este cuprins de flac'r' trebuie in"elit imediat intr-o
p'tur',plapum',hain' groas' (din )es'turi neinflamabile) pentru a stinge focul. 7up'
stingerea fl'c'rilor, bolna"ul se dezbrac' &i se in"ele&te intr-un cear&af curat.
->olna"ul ars cu lichide fierbin)i, de asemenea, se dezbrac' imediat &i se in"ele&te intr-
un cear&af curat.
1tenie4$in cazul arsului cuprins de fl'c'ri, se ac)ioneaz' imediat, imobilizindu-.,
pentru c' accidentatul fuge cuprins de panic' &i flac'ra se inte)e&te.
$tingerea fl'c'rii prin rostogolire prin nisip, pe p'mint, prin stropire cu ap' este
interzis' (agra"eaz' e"olu)ia ulterioar').
2. Acordarea primului a*utor in func)ie de starea bolna"ului
-2esuscitarea cardiorespiratorie, dac' este ne"oie, prin metodele cunoscute.
-9ini&tirea bolna"ului &i calmarea durerii (5n arsurile in care durerea este mare se
administreaz' o fiol' de romergan plus o fiol' algocalmin sau o fiol' de mialgin,
dolantin sau fortral administrate i.". 5n lipsa acestora, se poate administra algocalmin
in*ectabil sau perorai. $e noteaz' ce s-a administrat, ora &i data accident'rii.
-5n arsurile de gr. 5 cu suprafa)' mic' este suficient ca pielea inro&it' s' fie badi*onat'
cu alcool dublu rafinat. 5n general nu este ne"oie de pansament.
1tenie4
%u se indep'rteaz' hainele de pe bolna" (ac)iunea este &ocogen') decit dac'
mane"ra se poate face cu u&urin)'. 3ac excep)ie bolna"ii cu arsuri chimice sau
len*eria din material plastic care continu' s' arda,precum si arsii cu lichidele
fierbinti.7e asemennea, nu se "a urmari desprindere de pe piele in cazul
arsurilor cu bitum (asfalt).>oln."a fi in"elit cu un cearsaf curat peste haine.
%u este permisa nici o mane"ra de tratament local, spre ex.ungerea cu substante
grase: untdelemn, "aselina, aplicarea de medicamente sub forma de pulberi.
<F
Arsurile "or fi acoperite cu pansament aseptic daca exista sau cu un prosop
curat. 5n felul acesta se face o protectie antiinfectioasa.
8.1"acuarea "ictimei
-#ransportul rapid la spital in ser"iciul chirurgical are mare importan)' &i se face cu cel
mai rapid mi*loc disponibil.
-$enza)ia de sete se "a calma prin umezirea gurii, dar nu se "or administra lichide
perorai, deoarece suprainc'rcarea digesti"' expune la "'rs'turi. 5n cazul c' s-ar
impune o perfuzie &i nu se poate instala, celui ars i se d' s' bea ap' s'rat' sau ceai.
-9a arsuri peste .0-.<?, cind transportul "ictimei se face cu :sal"areaG &i este
pre"'zut s' durele mai mult de . h., se monteaz' o perfuzie cu solu)ie de glucoz' <?
sau ser fiziologic.5nainte de instalarea perfuziei se recolteaz' singe pentru
determinarea grupei sang"ine.
-5n timpul transportului bolna"ul "a fi supra"egheat permanent &i se administreaz'
oxigen+ daca se constata o slabire a pulsului, accidentatul "a fi asezat cu capul mai in
*os, ridicandu-i-se picioarele cu un sul.
-5n cazul arsurilor prin flacara,pt.pre"enirea edemului glotic se adauga in perfuzie
romergan,algocalmin.
>.5ngri*irea bolna"ilor in spital
.. Combaterea durerii &i profilaxia antitetanic' (la camera de gard')
-7ac' nu s-au administrat sedati"e sau dac' acestea mai sint necesare, "or fi
administrate dilauden- atropin', mialgin, sau fortral i.". la bolna"ul culcat.
-$e "a administra A.#.(.A. 0,< ml &i ser antitetanic 8000 C,deoarece plagile prin arsuri
sunt f.susceptibile sa faca infectie tetanica.
2.(reg'tirea bolna"ului pentru toaleta local' primar'
->olna"ul "a fi dezbr'cat (sub analgetic i.".) &i "a fi imb'iat (preferabil' baia in cad').
$uprafe)ele de tegument nears se spal' cu s'pun sau detergent medical.
-5mediat dup' baie, bolna"ul in"elit in cear&af steril se transport' in sala de opera)ii
aseptice,unde intregul tratament se face in perfecte conditii de asepsie.
8. Anestezie general'
->olna"ul este a&ezat pe masa de opera)ii &i i se administreaz' oxigen.
-$e punc)ioneaz' "ena cea mai mic' &i mai distal' accesibil' &i se recolteaz' probe de
singe (hemogram', grup sang"in, &i 2h., hematocrit,uree sang"in', giicenie, probe
hepatice, 2.A., ionogram' seric'). Cind este cazul, se recolteaz' singe pentru
determinarea alcoolemiei.
-7up' recoltarea probelor de laborator, la indica)ia medicului, sora medical' instaleaz'
o perfuzie de glucoz' <?.
-$e face apoi anestezie generala i.".prin tubul monta*ului de perfuzie, cu un barbituric
sau !etalar.
AtentieA #oaleta primara a oricarui ars se face numai sub anestezie.
-. #oaleta primar'
-4edicul &i cadrul mediu, echipa)i cu echipament steril (halat, m'nu&i, bonet', masc'),
incep toaleta primar'.
-$e spal' suprafa)a ars' cu bromocet lM;00, cu ser fiziologic sau ap' steril' &i solu)ie
steril' de s'pun pin' la indep'rtarea complet' a corpilor str'ini de pe plag'.
-7up' aceasta medicul execut' toaleta chirurgical',indep'rteaz' flictenele (sparte sau
nesparte) &i con)inutul lor &i tegumentul sau restul )esuturilor arse.
60
-$e schimb' prima pereche de m'nu&i.
7up' indep'rtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badi*onare cu alcool de B0-F0
grade.Alcoolul are actiune tripla: precipita proteinele, are actiune anestezica si
antiseptica.
<. Aplicarea pansamentului
-5nainte de a pansa se apreciaz' intinderea &i profunzimea &i se estimeaz' 5.(.
-$e aplic' pansamentul uscat& steril, dep'&ind pe zone nearse circa .0 cm distan)'.1ste
recomandabil s' se foloseasc' numai comprese foarte mari (80;80).
-(este pansament se trag cu aten)ie fe&i i acestea sterile.
1tenie4
7ac' se procedeaz' in condi)iile ar'tate,exist' mari &anse ca pl'gile s' nu se
infecteze.1ste suficient ca unele zone de arsuri s' fie tratate cu neaten)ie &i s'
supureze, pentru ca apoi,cu toate eforturile depuse, toate celelalte zone s' se
infecteze &i s' supureze.
Cind se obser"' semne de infec)ie local' (secre)ie sero-purulenta, cu halou
congesti" perilezional), pansamentul se face cu solutii antiseptice: cloramina
sau ri"anol ,dupa ce s-a luat secretie pt.antibiograma.
3ata nu se panseaza.1ste recomandabil ca si regiunile perineale sa nu se
panseze.
6. 5nstalarea sondei "ezicale (a demeure)
-9a bolna"ii la care se estimeaz' 5.(. peste .<,de&i f'r' risc "ital,se instaleaz' totu&i
sonda "ezical' (a demeure) pentru urm'rirea diurezei orare.
->olna"ii sint transporta)i in salon rezer"at,ferit de infec)ii de "ecin'tate,unde sora
urm're&te starea bolna"ului pin' la trezire &i in continuare.
#bservaie4 (entru bolna"ii f'r' risc "ital tratamentul primar s-a incheiat si urmeaza
ingri*irile obisnuite si tratamentul local.
B. ingri*irile generale &i supra"egherea bolna"ului (cu risc "ital)
-#emperatura inc'perii trebuie s' fie in *ur de 2-MC &i e"entual s' existe surse care s'
m'reasc' la ne"oie temperatura local'.
-(atul trebuie s' fie confortabil &i "a fi preg'tit cu un cear&af steril, peste care se pun
mu&ama &i alez', tot sterile.
-Arsul cu risc "ital este instalat la pat cu perfuzie intra"enoas' din sala de opera)ie &i
cu sond' "ezicaf' :a demeureG.
-(rintr-o sond' nazofaringian' se asigur' oxigenoterapia in ritm de - . ;minut.5n cazul
bolna"ilor emfizemato&i, oxigenul se administreaz' cu intermiten)' (dup' 20 de
minute de administrare se face o pauz' de .0 minute sau .< la 80 de minute).
-$ora medical' supra"egheaza functiile "itale (#.A., puls, respiratie, presiunea "enoasa
si diureza orara) cu multa atentie, bolna"ul aflandu-se in perioada initiala (primul
stadiu), adica perioada socului combustional.
=.2eechilibrarea hidroelectrolitica si "olemica
-$ora medicala "a administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este calculat' de
medic in func)ie de greutatea bolna"ului &i suprafa)a ars',folosind urm'toarea formul':
Er. corp. $. ;.2,< K total lichide (2,< fiind indicele gradului de arsur', arsura fiind
leziune de "olum, suprafa)' ori profunzime).
6.
7e exemplu: un bolna" de B0 !g,cu o suprafa)' ars' de -0? "a primi in 2- de ore: B0-
-0-2,<-B000 ml solu)ie,din care .;2 macromolecular' (nu lipse&te singele integral) &i \
micromolecular'.
-Orientati",ritmul administr'rii in primele 2- de ore se planific' astfel, incit in primele
ore bolna"ul s' primeasc' <0? din cantitatea global' calculat' &i apoi 2<? in
urm'toarele 2 perioade de = ore.
1tenie4 Cantit')ile de lichid care trebuie administrate pot "aria in func)ie de e"olu)ia
clinic',de examenele de laborator.Criteriul direct de apreciere a cantit')ilor real
necesare, este criteriul diurezei.
7iureza trebuie s' fie in *ur de <0 ml;or'. #ocmai in urmarirea continua a boln.ars
consta dificila si importanta sarcina a surorii medicale.
-5n cazul ca nu se reuseste asigurarea unei diureze orare satisfacatoare, se "a
administra diureticul prescris de medic (manitol,furosemid).
5n cazuri f.gra"e,cand nici dupa tratamentul diuretic energic nu se reuseste,boln.se
pregateste pt.dializa.
F. Asigurarea medica)iei
!ora medical preg'te&te &i administreaz' medicamentul prescris (anticoagulante-
heparin', "itamine C,>x,>2,>6,tonicardiace,tras/lol &i antibiotice).
1ste interzis' la ar&i cu risc "ital orice administrare peroral'. 7e asemenea nu se
hidrateaz', nu se alimenteaz' bolna"ul pe gur', pentru a se e"ita complica)iile
(ileus, hemoragie,"'rs'turi).
.0. Crm'rirea &i ingri*irea general' in ziua a-5l-a &i a-555-a
Crm're&te starea general',colora)ia fe)ei,#.A.,pulsul,respira)ia,
temperatura,semnele specifice ale unor e"entuale complica)ii.3oarte important'
este urm'rirea diurezei orare &i bilan)ul hidric.
$e men)in interdic)iile, inclusi" cele alimentare,
Iegheaz' asupra respect'rii m'surilor de sterilizare &i asepsie in toate
manoperele pe care le face (cur')irea sondei "ezicale,manipularea perfuziei).
... #ratamentul local
-Ori de cite ori se apreciaz' necesar, pansamentele se "or face sub mialgin, fortral sau
anestezie general'.
-(ansamentul se schimb' a 2-a &i a 8-a zi,luandu-se toate m'surile de asepsie
necesare.$e indep'rteaz' tot pin' la ultima compres' &i se inlocuie&te cu un pansament
uscat sau imbibat in solu)ie de cloramin' 2?0--?0, in func)ie de aspectul pl'gii de
arsur'.
-7ac' exsuda)ia este negli*abil' &i dac' exist' condi)ii de micromediu spitalicesc,se
poate trece la tratament local deschis:expunerea la aer a pl'gilor (de obicei 5a inceput
par)ial,a unui singur segment), urm'rindu-se uscarea lor.3oarte eficace este
pul"erizarea cu bioxiteracor (oxicort) &i unguent de sulfamilon.
-Cn mi*loc de tratament il constituie baia arsului cu diferi)i detergen)i, care se face in
instala)ii speciale (aten)ie la temperatura apei).7up' baie pl'gile "or fi acoperite cu
pansament steril &i fe&i sterile.
-5n unele cazuri de escare, singurul unguent care se consider' eficient este
sulfamilonul.
Aten)ie4 %u se tu&e&te,nu se str'nut' &i nu se "orbe&te deasupra pl'gii, pericol de a
declana o in"ecie. 2ste obligatorie purtarea mtii.
62
A 8-a zi de tratament incheie :perioada de &ocu (primul stadiu). 9a sfir&itul acestui
stadiu cu e"olu)ie fa"orabil', bolna"ul ars trebuie s' aib' diureza restabilit',starea
general' a bolna"ului &i probele de laborator se apropie de limite normale.Obiecti"ele
de tratament dup' aceast' perioad' sint indreptate spre pre"enirea complica)iilor.7aca
pin' la 5.(.-0 arsurile e"olueaz' de obicei necomplicate, dnp' aceast' "aloare
prognostic' inter"in complica)iile,care sunt datorate bolii de baz' &i nerespect'rii
normelor tratamentului corect (de c'tre medic &i sora medical').
1..).ELECTROCUTAREA & AGRESIUNE ELECTRIC3
Agresiunea electric' este urmat' de manifest'ri locale &i de manifest'ri sistemice &i
presupune trecerea nemi*locit' a curentului electric prin )esuturi.9ocul de p'trundere &i
ie&ire a curentului electric sint totdeauna inso)ite de leziuni specifice.9a locul de
intrare denumit &i marc' de intrare se constat' de obicei o escar' &rofund' de intindere
mic',in timp ce la locul de ie&ire a curentului electric pot fi "'eute leziuni tisulare
extinse.
Era"itatea leziunilor produse este in func)ie de:intensitatea curentului,
tensiunea,rezistenta pe care o opune tegumentul (rezistenta este mic' 5a umiditate),de
natura curentului (continuu sau alternati").
Curentul alternati" este mai periculos,d' leziuni mai gra"e,leziunile putind a*unge pin'
la carboniz'ri generalizate,iar tulbur'rile func)ionale pin' la stop cardiorespirator.
.8.2... 4anifest'ri locale -Arsura electric'. -Coagularea intra "ascular'.
-4iozita necrozant' a"ascular' (deteriorarea proteinei musculare).
.8.2.2. 4anifest'rile generale
5n cazul agresiunii electrice este extrem de important' &i calea urmat' de curentul
electric,deoarece consecin)ele curentului electric asupra organelor interne,in special
asupra organelor "itale-creier &i inim'-sunt in func)ie de drumul parcurs de acesta in
organism.Astfel:
-dac' in acest parcurs intr' organe "itale ca inima sau creierul,electrocutarea este
mortal'+
-dac' electroagresiunea intereseaz' numai centrul respirator,inima continu' s'
func)ioneze atit timp cit se asigur' o oxigenare corespunz'toare+
-dac' curentul parcurge in drumul s'u mina sting'-picior sting,intercepteaz'
inima,care desincronizat' in acti"itatea sa sufer' tulbur'ri de ritm &i anume aritmii
pin' la forma lor cea mai gra"',fibrila)ie "entricular' (in a*oritatea cazurilor mortal') +
-electrocutarea poate fi urmat' de: hemiplegie,atrofie optic',afazie,rinichi de &oc,ca
urmare a mioglobinei eliberat' din masele de mu&chi (bloca* renal),leziuni digesti"e,
necroz' pancreatic',ulcer de stres+
-unele circuite,de ex.min'-min',fa"orizeaza arsura, cu leziuni f.gra"e+
-alte circuite,cum ar fi mana stanga-picior drept,fa"orizeaza electrocutarea,interesand
inima+
1fectele electrocutarii se manifesta prin:
Contractura muschilor si rigiditatea intregului corp,care nu se poate elibera
singur de elementul electric atins,aflat sub tensiune,
2igiditatea cutiei toracice impiedica miscarile respiratorii si apare sincopa
respiratorie,urmata de sincopa cardiaca.
1..)...A(i(udinea de urgen/- in e#e%(ro%u(are
-ntreruperea curentului de la intrerup'toare sau indep'rtarea firului electric.
68
-indep'rtarea accidentatului de sub ac)iunea curentului.
1tenie4 Cel care incearc' s'-l sal"eze "a a"ea gri*' s' nu se electrocuteze el insu&i
(niciodat' nu se apuc' electrocutatul de p'r)ile diferite ale corpului).
&in *"i(a#
$coaterea "ictimei de sub influenta curentului se poate efectua ac)ionind de la distan)'
cu o pr'*in' (par, scindur', alte unelte de lemn sau plastic) sau cu mina prote*at' de o
hain' groas' &i uscat' sau de m'nu&i de cauciuc.$e mai poate prinde "ictima de haine
sau de p'r, sau cu o p'tur' a&ezat' peste accidentat.
-2esuscitare cardiorespiratorie (dac' este ne"oie): respira)ie gur' la gur', masa*
cardiac.
-#ransportul la spital: se continu' resuscitarea cardiorespiratorie &i pe timpul
transportului cu a*utorul aparatelor simple,se administreaz' oxigen (dac' este posibil).
De reinut: cind transportul imediat al "ictimei nu este posibil,"or fi administrate
acesteia,pentru combaterea &ocului,solu)ii saline <?, precum &i alcaline (bicarbonat de
sodiu-o lingur' la 2<0 ml ceai) de mai multe ori pe or'.
-7ac' ritmul respirator nu se reia, se presupune o fibrila)ie &i in acest caz se face:
defibrilare (cu defibrilatorul electric),
administrare intracardiac .0-.< ml solu)ie clorur' de calciu .0?,
protezare respiratorie (intuba)ie orotraheal').
-Corectarea acidozei se face cu solu)ie molar' de bicarbonat de sodiu =,-? sau
#@A4.
-(re"enirea insuficien)ei renale acute (5.2.A.) cu manitol .0?.
-2efacerea masei circulatorii:
solu)ie clorurat' izoton', glucoz' <?, solu)ii macromoleculare (dextran sau
marisang).
-#ratamentul local al leziunilor (arsura): pansament (chiar la locul accidentului).
Aten)ie42ste interzis' t'ierea firelor electrice f'r' instrumente izolatoare.
7ac' exist' fire electrice "'zute la sol, "or fi e"acuate persoanele din zona
periculoas'.Curentul electric din firele rupte sau c'zute poate ac)iona asupra
persoanelor din apropiere prin intermediul solului umed,a apei sau a unor metale.
%u se recurge la acoperirea cu sau ingroparea in p'mint a accidentatului (duce la
intirzierea acord'rii primului a*utor). #ratamentul local al leziunilor se "a face cu
mult' aten)ie,pt.c' arsurile au e"olu)ie nefa"orabil'.
1lte precizri5 5n electrocut'ri sau fulger'ri mai u&oare &i cuno&tin)a p'strat' se "a
administra: extra"eral .-2 tablete (nu la copii), diazepam .0 mg (. fiol' sau tablet') cu
rol tranchilizant,decontracturant.
9a copii doza de diazepam este de 0,2-0,- mg !ilocorp.5n situa)iile in care
electrocutarea a a"ut loc pe stilpi &i "ictima a c'zut *os,in acordarea primului a*utor
(aten)ie &i la firele electrice) se )ine seama &i de posibilitatea unor fracturi (chiar de
coloan'),traumatisme craniene+ accidentatul "a fi transportat cu imobilizarea
pro"izorie corespunz'toare.
1....INSOLAAIA
5nsola)ia este consecin)a expunerii prelungite sau necontrolate la soare. $ur"ine prin
ac)iunea direct' a razelor solare asupra capului neprote*at.
5nsola)ia este urmat' de dou' manifest'ri: insola)ia propriu-zis' &i sincopa caloric'.
1....1. In*o#a/ia "ro"riu&zi*-
6-
1xpunerea de durat' la soare determin' o congestie a "aselor meningeale &i
cerebrale,inso)it' de edem cerebral (hipertensiune intracranian',cu semne meningiene)
sau hemoragii cerebrale.
Mani"estri clinice5 cefalee, ame)eli, fotofobie, dureri ale globilor oculari,congestia
fe)ei, nelini&te, gre)uri, "'rs'turi, inapetent'.
9a scurt timp,la aceste manifest'ri ini)iale se adaug': rigiditatea cefei, uneori
con"ulsiile care preceda subcome, si coma insolatiei gra"e.
43.3.4.4.Primul a1utor
-$coaterea bolna"ului de sub influen)a razelor solare.
-Culcare la un loc umbrit,bine "entilat,cu capul ridicat.
-$e aplic' comprese reci pe cap sau chiar o pung' cu ghea)a nu numai pe frunte,ci pe
toat' calota (a*ut' la retrocedarea edemului cerebral in insola)ie).
-$e administreaz' antalgice &i antiflogistice:aspirin',solu)ie de piran .; sau
piramidon,"it. C .000mg.
-se controleaza functiile "itale in caz de coma sau stari con"ulsi"e, se asigura libertatea
cailor aeriene. $e administreaza oxigen (daca este posibilitatea).
-in dispensar
-5n dispensare mai indep'rtate-pin' la "enirea sal"'rii-la indica)ia medicului se
administreaz':
diazepam .0 mg sau plegomazin 2< mg (la copii un sfert din doz')
lent,intra"enos sau intramuscular pt.pre"enirea sau lini&tirea con"ulsiilor+
hidratarea prin perfuzii: glucoza <? sau ser fiziologic,ser 2inger,bicarbonat de
sodiu =,-? <0-.00 ml (care se adaug' in solu)ia de perfuzie),dextran sau
marisang (<00 ml) in caz de hipotensiune+
in caz de colaps:
-efedrina 2<-<0 mg lent intra"enos sau in perfuzie de glucoz' <?,
-hemisuccinat de hidrocortizon 2<0-<00 mg lent i.".,
-in spital
-urgentarea transportului la spital unde se "a face tratamentul general de:
combatere a edemului cerebral prin diurez' for)at' cu manitol .-2 mg
!ilocorp,asociat cu furosernid --< fiole (manitolul trebuie administrat
totdeauna cu furosernid).
Combaterea acidozei,hipotensiunii,tulbur'rilor hidroelectrolitice.
#ratamentul arsurilor.
1..4.DEGERATURILE
A. Deger-(uri#e, ap'rute in cadrul hipotermiilor accidentale,sint leziuni locala datorite
ac)iunii frigului sau z'pezii asupra corpului omenesc &i datorit' inhibi)iei centrilor
termoreglatori.
3enomene foarte gra"e de hipotermie cu risc letal foarte ridicat sur"in la alcoolici.
7egeraturile apar mai frec"ent spre extremit')ile corpului (miini,picioare),acolo unde
circula)ia este mai slab'.$e instaleaz' mai frec"ent la persoanele f'r' cuno&tin)'
(intoxica)ii acute cu alcool,com').
$unt leziuni de tip necrotic cu r'sunet general determinat de temperatura sc'zut'.
1..4.1.C#a*ifi%area degera(uri#or
5n raport cu gra"itatea leziunilor deger'turiie sint clasificate in - grade:
gradul 5-eritem,u&or edem,prurit local foarte suparator
6<
gradul 55 &i 555-flictene ("ezicule) cu continut clar sau sang"inolent,care atunci cand se
sparg, pun in e"identa un tegument necrozat,care cuprinde si hipodermul
gradul 5I P gangren' uscat' (ischemic').
(re"enti" inaintea expunerii la frig
Curati" in dispensar sau spital
1..4.).Tra(a$en(
&"re;en(i; inain(ea e'"unerii #a frig
-5nterzicerea fumatului (care pro"oac' "asoconstric)ie).
-%u se "a consuma alcool (e"entual cantit')i foarte mici).
-1xerci)ii de mi&care,elementul cel mai important (produce "asodilata)ie local').
-Ctilizarea de imbr'c'minte &i inc'l)'minte potri"ite,uscate.
->olna"ul "a fi introdus intr-un loc ad'postit (dac' e posibil).
&%ura(i;
-inc'lzire din'untru in afar' prin administrare de lichide calde.
-inl'turarea tuturor factorilor care impiedic' circula)ia singeiui, in special
imbr'c'mintea &i inc'l)'mintea de la locul zonelor inghe)ate.
-in deger'turile u&oare de gradul 5P55 pentru reinc'lzite se recomand' apropierea de
un corp cu temperatura normal'. Aplicarea corpului cu temperatur' mai ridicat' pe
zona r'cit', folosirea c'ldurii miinilor proprii sau c'ldura din axila proprie sau a
celorlal)i.
-#ransportul bolna"ului intr-o unitate sanitar' pentru tratament medicamentos,
-in dispensar sau in spital
"asodilatatoare:
tolazolin (comprimate a 2< mg+ fiole a .0 mg),
euphilin (miofilin) K comprimate a .00 mg, fiole a 2 ml K-= mg &i fiole a .0 ml
K2-0 mg),
nitroglicerin'.
-2efacerea fluxului sang"in cu: dextran -0, solu)ii micro moleculare, heparin'.
-Cind sint interes'ri masi"e de membre se administreaz' strepto!inaz'.
-Antibiotice, cortizon, analgetice.
-(rofilaxie antitetanic'.
-local
#ratamentul local: dezinfec)ie &i;sau abla)ie (indep'rtarea unei p'r)i din corp) dac' este
necesar'.
1tenie. %u se fric)ioneaz' cu z'pad' sau cu miinile uscate, in cazul deger'- turilor
gra"e (profunde) nu trebuie s' se fac' reinc'lzirea regiunii degerate la fa)a locului sau
in timpul transportului, ci la unitatea spitaliceasc'. Aceasta pentru ca un segment
dezghe)at &i neprote*at suficient de un pansament steril corespunz'tor este mult mai
expus unor infec)ii in cursul transportului, decit unul congelat.
5n aceste situa)ii dezghe)area corect' trebuie s' se fac' rapid (.;2 or') prin cufundarea
extremit')ii inghe)ate in ap' adus' la -0 P-2 grade C. pin' la dispari)ia palorii
extremit')ii. $e face numai intr-o unitate spitaliceasc'.
8.$nghetare generalizat. 1xpunerea prelungit' la frig cu sc'derea temperaturii
centrale rectale sub 8<MC determin' modific'ri in organism, care duc la instalarea fazei
de hipotermie paralitic' (imobilitate, astenie muscular', somnolen)', bradicardie,
bradipnee, hiporeacti"itate la excita)ii).
66
#emperatura compartimentului exterior (tegument, )esut subcutanat, musculatur',
membre inferioare &i superioare) scade cu .0MC fa)' de cea a compartimentului central.
$tadiul de com hipotermica se instaleaz' cind temperatura central' rectala tinde spre
80MC.
7isocierea termic' dintre cele dou' compartimente continu' s' fie de .0MC. 7in acest
moti" mobilizarea unui inghe)at risc' s' duc' la moarte rapid' prin sc'derea
temperaturii "iscerale, prin amestecarea singelui periferic cu singe central.
7e aceea, pentru a acorda primul a*utor unui inghe)at trebuie s' se &tie mai intii ce nu
trebuie "cut. Astfel, sint interzise cu des'"ir&ire :
orice mobilizare pasi"' sau acti"' a persoanelor aflate in stare de hipotermie
mai a"ansat' (in faza paralitic' sau comatoas'). 7ecesul (dup' cum s-a
men)ionat) se explic' prin faptul c' singele rece din zonele periferice care
stagna in special in re)eaua capilar' subcutanat', mobilizindu-se spre organele
din zona central', pro"oac' reac)ii reflexe "iolente la frig ale creierului &i ale
inimii, adesea cu inhibi)ia brusc' a func)iei acestora+
fric)ion'rile energice &i masa*ele cu z'pad', cu prosoape (agra"eaz' prin
hemoragii, hematoame, sau leziuni "iscerale, starea inghe)atului, pentru c'
pune: singele in mi&care)+
transportul inainte de a se fi aplicat m'surile de inc'lzire.
Ce putem face D
-impiedicarea pierderii de c'ldur'.(entru aceasta accidentatul este a&ezat intre doi
sal"atori,astfel ineit pieptul unui sal"ator s' se lipeasc' de spatele "ictimei, iar al
doilea sal"ator i&i lipe&te spatele de pieptul "ictimei.
9a dispensar sau spital se "a trece la reinc'lzire,care se "a face sub
monitorizarea func)iilor "itale (inregistrarea continu' a pulsului, temperaturi &i
respira)iei),in paralel cu administrare de perfuzii (dextran-0, ser glucozat,
bicarbonat de sodiu =,-?), tonicardiace, "it. C (<00P. 000 mg)
oxigenoterapie.
5ngerarea alcoolului este permis' numai dac' temperatura rectal' a atins =<MC.
#bservaie5in hipotermiile u&oare &i moderate se poate face reinc'lzirea totdeauna
gradat,prin mi*loace impro"izate (buiote cu ap' cald', b'i calde etc.).
1..8.INECUL (SU2+ERSIA)
5necul este un accident extrem de gra" pro"ocat de inundarea c'ilor aeriene cu
ap'+asfixia (stopul respirator) este urmat' de stopul cardiac.
$ub denumirea general' de ,.inecD se cuprind de fapt accidentele se"ere,ce sur"in din
cauza apei sau in ap'.$e cunosc dou' mecanisme prin care inecul genereaz' moartea :
inecul propriu-zis prin submerise.
hidrocutarea sau moartea subit' la contactul cu apa (f'r' aspira)ie de lichid).
9a aceasta se mai pot ad'uga:
traumatismele gra"e sub ap' sau la suprafa)a apei (traumatisme
craniene,toracice,abdominale). +
accidente acute mortale sur"enite intimpl'tor in timpul inotului (infarct
miocardic,accident "ascular cerebral,criz' epileptic').
1..8.1.Ine%u# "ro"riu&zi*
A*"ira/ie de #i%!id (ine%a(u# a#a*(ru)
6B
(rin necunoasterea inotului,fie prin epuizare fizica sau panica.
Apnee reflexa-cu spasm glotic
7ispnee-stare de agitatie cu: inundarea plamanilor cu apa,hipertensiune
arteriala,tahicardie,pierderea cunostintei
$topul respirator cu relaxare musculara
$topul cardiac
Cneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronsica (falsi inecati).
a) inecul in ap' dulce
5necul in apa dulce (apa fiind mult mai putin concentrata-hipotona-fata de sange) se
caracterizeaza prin: trecerea apei din sacii al"eolari in spatiul intra"ascular, fapt care
determina urmatoarele consecinte:
-hemodilutie, cu crestere a "olumului circulant si incarcarea inimii drepte
-hemoliza (distrugerea masi"a a globulelor rosii, ceea ce duce la anemie, hipoxie,
hiperpotasemie).
@emodilutia scade osmolaritatea sang"ina, care determina alterarea membranei
al"eolocapilara si reinundarea al"eolara cu aparitia :edemului pulmonar acutH.
b) inecul in ap' de mare
Apa srat p'truns' in al"eolele pulmonare fiind mai concentrat' in s'ruri dccit
singele-hiperton'-"a atrage apa plasmatic' in al"eolele &i c'ile aeriene, producind de la
inceput :edem pulmonar acutD.
Apare sc'derea masei sang"ine, hemoconcentra)ia (cu tulbur'ri de conducere).
1..8.). Ine%u#
f'r' aspira)ie de lichid (hidrocutarea-inecatul alb)
@idrocutarea este un accident supraacut care sur"ine la contactul cu apa rece,datorit'
unei hipersensibilit')i la aceasta.$e caracterizeaz' prin oprirea reflex' a inimii (sincop'
cardiorespiratorie) inaintea inecului propriu-zis.$pasmul laringian instalat o dat' cu
sincopa respiratorie pre"ine inhalarea apei.
1..8...Ine%u# "rin (rau$a(i*$e
Cauza inecului este traumatismul: in plon*on obi&nuit sau de la in'l)imi mai mari,se
pot produce traumatisme craniene,abdominale cu explozii de organe ca"itare sau
rupturi "iscerale inso)ite de lipotimii.
Alte accidente pot s' sur"in' in timpul inotului sau al &ederii in ap': infarctul
miocardic,accidentul "ascular cerebral,criza de epilepsie sau chiar un le&in pot duce la
inecul secundar.
1..8.4. Pri$u# a0u(or #a ine%a/i
9a scoaterea din ap':
-$e "a examina rapid:
dac' exist' respira)ie spontan' sau nu,
dac' exist' puls la carotid' sau nu,
@emodilu)ia scade osmolaritatea sang"in',care determin' alterarea membranei
al"eolocapilar' &i reinundarea al"eolar' cu apari)ia :edemului pulmonar acutD.
2espira)ie artificial' :gur' la gur'D sau in caz de trismus .:gur' la nasD,conform
tehnicii descrise la capitolul 55.
-7ac' se obser"' c' prima insufla)ie nu este urmat' de expansiunea inspiratorie a
toracelui se incepe eliberarea c'ilor respiratorii superioare prin cur')area orofaringelui
(ap', secre)ii, mil, nisip).
6=
-Aspira)ia se "a face dac' exist' truse.
-$e "a incerca eliminarea apei din pl'mini (obligatorie la apa de mare) prin intoarcerea
"ictimei in pozi)ie "entral' sau lateral' cu capul decli" in felul urm'tor:
copiii pot fi )inu)i cu capul in *os (fixa)i de glezne) pentru cite"a secunde,
adul)ii pot fi spri*ini)i pe coapse,cu genunchiul indoit al sal"atorului,a"ind
toracele &i capul decli", aplicindu-se cite"a lo"ituri intre omopla)i pentru
u&urarea e"acu'rii apei.
-Apoi accidentatul se a&az' cu fa)a in sus &i se continu' respira)ia artificial' :gur' la
gur'H.
-4asa* cardiac la ne"oie.
$mportant55n timpul respira)iei artificiale la un inecat,insufla)ia aerului se face mai
greu decit la un pl'min normal (spasm bronriiolar, pelicula de ap' al"eolar',atelectazii
pulmonare,edem pulmonar acut (1.(.A.).
-9a locul accidentului (dac' exist' posibilitatea) se mai adaug' tratamentul
medicamentos:
pentru ineca)i cu ap' dulce: furosernid &i exsang"inare+
pentru ineca)i cu ap' s'rat' perfuzie cu ser clorurat izoton.
-7ac' exist' truse necesare &i speciali&ti cu experien)' se execut' de la inceput :
intuba)ie traheal',
aspira)ie traheobron&ic' (pe sonda de intuba)ie)
e"acuarea stomacului pe sond' gastric'.
-#ransportul accidentatului cit mai urgent la un ser"iciu de reanimare, unde se "a face
terapia intensi"' de echilibrare.
-#ratamentul:1.(.A.,tulbur'rilor hidroelectrolitice,acido-bazice,edemului cerebral,al
complica)iilor. (e tot timpul transportului "or fi continuate m'surile de reanimare.
7e re)inut:
-%u se "a in"irti &i nu se "a scutura cu capul in *os accidentatul.
-4ane"rele de dezobstruare se "or repeta, dar durata s' nu dep'&easc' <
secunde,pentru a nu intrerupe respira)ia artificial' &i masa*ul cardiac.
-7ac' bolna"ul are tnsmus,se "a deschide ca"itatea bucal' &i apoi se "a luxa
mandibula, folosind o spatul' (coad' de lingur' sau alt obiect la indemin'),care se
introduce totdeauna intre arcadele dentare dinspre partea lateral'.%iciodat' nu se
incearc' deschiderea gurii p'truzind cu spatula din fa)' (pericol de rupere a din)ilor).
-9a ineca)ii care au inghi)it in timpul accident'rii cantit')i mari de ap' destinzind
stomacul,exist' pericolul inund'rii c'ilor respiratorii prin "'rs'turi.
-(entru sal"area &i reanimarea ineca)ilor prin traumatisme sau prin alte accidente, se "a
)ine seama de leziunile pro"ocate.
14.PRI+UL ACUTOR IN +UBC3TURA DE BARPE
Otr'"irea prin mu&c'tura de &arpe este denumit' ofidism.
7intre &erpii "enino&i in tara noastr' se intilnesc viperele& care inoculeaz' 5a locul
mu&c'turii un "enin cu ac)iune hernolitic &i hemoragic.Ieninul con)ine substan)e cu
o toxicitate deosebit'.
14.1.Si$"(o$e %#ini%e
1. #emne locale
6F
la locul mu&c'turii sc pot obser"a 2-- in)ep'turi mai mari (mu&c'tura din)ilor
"enino&i),
durere intens',arsur',care apare foarte repede dup' in)ep'tur',
eritem perilezional5 la locul in)ep'turii pielea se inro&e&te (spre innegrire),cu
lialou purpuriu,iar in mi*loc muste&te o cantitate mic' de lichid cu tent'
sang"inolent' (lichid tisular cu singe extra"azat).
edem care apare la .0 minute,se extinde f.repede,intr-o or' intereseaz' intreg
membrul.7up' .2-2- h. apar flictene cu con)inut
serohematic,echimoze,pete&ii,care duc 5a necroza )esuturilor &i apoi la
gangren',la care se adaug' limfangita.
).#emne generale:
sl'biciune,ame)eal',senza)ie de le&in+
gre)uri,"'rs'turi sang"inolente+
sufuziuni sang"ine generalizate,hemoragii (la 2---= h.):epistaxis, hematemez',
melen', hematurii,gingi"oragii+
pupilele pot fi dilatate,cu tulbur'ri de "edere pin' la pierderea "ederii+
obnubilare pin' la com',stare de &oc.
5n cazurile netratate,moartea sur"ine la 8-- zile prin hemoragii, insuficien)' renal'
acut' sau prin stop respirator (cind "eninul are ac)iune predominant hemolitic').
#bservaie.9a manuitorii de &erpi &i la cei cu antecedente de mu&c'tur' de &arpe se pot
dez"olta ienomene alergice-anafilactice &i o mu&c'tur' ulterioar' duce la manifest'ri
gra"e de deces.
14.).Pri$ a0u(or *i (ra(a$en(
#ratamentul se instituie imediat,energic &i insistent &i tratament urm'rind 8 scopuri:
$ncetinirea ritmului de intrare in circula)ie a "eninului depus local se ob)ine prin
urm'toarele m'suri de prim a*utor:
-accidentatul este culcat,se incearc' lini&tirea lui.7ac' mu&c'tura este la membrul
superior,se scot inelele,ceasul,br')'rile+
-se aplic' doua garouri la ci)i"a centimetri superior &i inferior mu&c'turii, f'r' a opri
circula)ia arterial'.
1tenie4 (t.ca garoul s' asigure blocarea fluxului limfatic &i "enos din "asele
superficiale, tb.strins numai atit,incit s' permit' introducerea unui deget sub
el.Astfel,aplicat,reduce resorb)ia cu F0 ;. 2idicarea garoului se face dup' . h.,dar nu
total: se repune,distan)a dintre ridic'ri &i repuneri cre&te progresi" (se urm're&te
intrarea progresi"' a principiilor toxice).
-$e face (in primele minute de la mu&c'tur') o incizie intre cele dou' puncte care
marcheaz' mu&c'tura.5ncizia se poate face cu un cu)it inro&it in foc.1a trebuie s' aib'
lungimea de .-2 cm sau chiar 8 cm s' fie orientat' in axul longitudinal al membrului &i
s' aib' adincime de 0,<-. cm.
#bservaie.$e pot face incizii in :xD peste fiecare marc' de mu&c'tur'.
5ndiferent de metoda inciziei, se e"it' p'trunderea mai adinc de fascia de in"eli&.
(t.a e"ita incizia fasciei,tegumentul este ridicat intr-o plic' cu indexul &i policele
sting,iar cu dreapta se sec)ioneaz' pe creasta pl'gii+
-aspirarea lichidului (singe &i "enin) din plag', se face cu orice mi*loc, in func)ie de
ceea ce exista la dispozi)ie:sering', pomp' de cauciuc special',pomp' de muls
B0
sinul,aspirator,"entuz' (e"entual impro"izat din pahar sau borcan) sau suc)iune bucal'
(cu condi)ia s' nu existe leziuni in ca"itatea bucal'). 4ane"ra se execut' pe o durat'
de 80 de minute. 4alaxarea din *ur c'tre centrul pl'gii este discutabil',poate s'
faciliteze &i intrarea in circula)ie a produ&ilor toxici+
-excizia-scoaterea unei rondele de tegument in *urul locului de in)epare (un diametru
de cel pu)in <-6 cm)+
-in*ectarea in zona in)ep'turii a unui "asoconstrictor diluat in anestezic local
(adrenalin' cu xilin')+
-aplica)ii reci locale (pentru reducerea inflama)iei, tumefactiei &i impiedicarea
circula)iei limfatice).>oln.se transport' de urgent' la spital,imobilizat pe o brancard'
(chiar impro"izat').7ac' este posibil,se administreaz' oxigen,iar pt.lini&tire se poate
administra diazepam i.m.(.0 mg) &i antialgice.
$nhibarea (inactiuarea principiilor to%ice ale "eninului se ob)ine printr-un
tratament general (cei trei :AD-anti"enin,antibiotic, antitoxin' tetanic')
a).Anti"enin-ser poli"alent (sau anti"iperin) s.c.+ i.m. sau i.". lent.
7oza este in func)ie de timpul scurs, de greutatea bolna"ului.
$e administreaz' .0-.< ml la un normoponderal.
Administrarea serului se face dup' testarea sensibilit')ii organismului.
$e poate administra i.m.lent sau i.".in perfuzie (cu glucoz' < ?).
#bservaie.Administrare subcutanat',local,este ineficient' dac' nu se administreaz' in
timp util,deoarece din cauza edemului local, absorb)ia "a fi foarte lent'.
b).Antibiotice cu spectru larg.
c).Antitoxina tetanic'.
Terapia de susinere biologic5tratamentul &ocului+al sindromului hemolitic
(transfuzii,corticoizi)+al sindromului de coagulare intra"ascular' diseminat' cu
heparin' (la ne"oie)+insuficientei renale acute,insuficientei respiratorii.9a
ne"oie respira)ie asistat' dup' intubatie endotraheal'.
5mportantA
$e interzice mobilizarea inutil',agita)ia sau fuga accidentatului,toate gr'bind
resorb)ia "eninului.
%u se "a da bolna"ului alcool ("asodilata)ie). 5ntirzierea peste 20-80 de minute
a primelor m'suri de a*utor de"ine periculoas'.
7eterminarea grupului sang"in se face imediat la internare (structurile celulare
sang"ine pot suferi modific'ri,care duc apoi la rezultate inexacte).
B.