Sunteți pe pagina 1din 11

CAP 1

Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) = masurile si actiunile care trebuie intreprinse at cand avem de`a face cu o pers aflata in stop respirator sau cardiac si au drept scop salvarea vietii. Lantul supravietuirii = secventa de actiuni care trebuie intreprinse 1. Recunoasterea rapida a semnelor si simptoamelor 2. Anuntarea serviciilor medicale de urgenta 3. Acordarea primului a utor !. "efibrilare #. $anagementul ventilatiei %. AC&' Indicatiile RCR ( 1)'topul respirator) survine in( inec) A*C) corp strain in caile resp) in+alare de fum) epiglotita) infarct acut) lovitura de trasnet) come diverse. 2) 'topul cardiac (fibrilatia ventic) ta+icardia ventric) asistola) activitate electrica fara puls RESUSCITAREA CARDIACA. Etape( 1) evaluarea initiala a situatiei) 2) alertarea serviciilor medicale de urgenta) 3) asigurarea permeabilitatii cailor resp) !) asigurarea ventilatiei) #)masa cardiac e,tern - asigurarea circulatiei) %)defibrilare. RCR poate fi efectuata( de o singura persoana ( resuscitare respiratorie) masa cardiac e,tern si evaluarea eficientei manevrelor efectuate. de 2 persoane( una din ele - masa cardiac e,tern) cealalta se ocupa cu resuscitarea respiratorie si evaluarea starii Caile respiratorii (Airways) Po/itia victimei( decubit dorsal) cu mainile intinse de`a lungul corpului) pe un plan plat si dur De o!turatia cailor respiratorii cea mai frecventa cau/a de obstructie este limba) dat scaderii tonusului muscular. "aca infirmam un traumatism la nivelul capului sau gatului po/itionam capul victimei in

+ipere,tensie si il mentinem in aceasta po/itie cu palma aplicata pe frunte. Cu degetele de la cealalta mana ridicam mandibula. "aca suspicionam un traumatism ne po/itionam la capul victimei) tractionam mandibula si departam bu/a inferioara cu policele) daca este necesar se aplica respiratie gura la gura. Caile aeriene mai pot fi obstruate si prin ( fluide) corpuri straine In cazul unei victime constiente ( incepem prin a aplica # lovituri cu podul palmei interscapular. "aca nu s`a produs de/obturatia efectuam manevra 0eimlic+( 1e po/itionam in ortostatism in spatele victimei) o incon uram cu bratele. 1e fi,am un pumn deasupra ombilicului si cealalta mana va acoperi pumnul. *om aplica brusc presiune spre spate si in sus. In cazul unei victime inconstiente( prin manevra 0eimlic+ sau prin e,tragere directa daca la inspectie corpul strain este vi/ibil Asi"urarea ventilatiei (!reat#in") 2valuare( ne apropiem urec+ea de nasul si gura acestuia ( observam miscarile cutiei toracice) sa au/im si sa simtim flu,ul de aer e,+alat. 2valuare nu trebuie sa se prelungeasca mai mult de 13 sec. Po/itia de revenire( *ictima va fi plasata in decubit lateral a.i. ( sa aiba un bun drena al fluidelor din C4) faringele sa nu fie obstruat de limba) sa nu e,iste presine asupra cutiei toracice) sa permita o buna observare si acces rapid la caile respiratorii) sa poata fi rapid si sigur repo/itionata in decubit dorsal daca este nevoie. "aca este necesara mentinerea acestei po/itii mai mult de 33 de min victima trebuie intoarsa. RESUSCITAREA RES$IRAT%RIE. A.Respiratia "ura la "ura( $entinem desc+se caile respiratorii) indepartam din cavitatea bucala a

victimei corpurile straine sau secretiile) pensam narile cu mana care se spri ina pe frunte) efectuam un inspir profund) aplicam ermetic gura de dura victimei) eliberam aerup pe parcursul a 2 secunde) frecventa trebuie sa fie de 13512 resp6min) urmarim pieptul victimei care trebuie sa se miste vi/ibil la fiecare insuflare. Resuscitarea se incepe cu 25# respiratii consecutive. 7recvent acest tip de respiratie duce si la umplerea stomacului cu aer. Pentru a preveni( administrarea de respiratii mici) insuflarea se face lent) pe cat posibil caile aeriene trebuie mentinute desc+ise si intre insuflari. 4.Respiratia "ura la nas& este o metoda recom at cand nu se poate efectua gura la gura ( trismus) le/iuni e,tensive ale cavitatii bucale C.Respiratia "ura la sto'a& se aplica in ca/ul victimelor cu tra+eostomie ".(asca cu !alon = cea mai utili/ata metoda de administrare a ventilatiei cu presiune po/itiva in cadrul serv medicale de urgenta. Aceasta se po/itionea/a la capul victimei. Cu o mana mentine capul victimei in +ipere,tensie) tractionea/a mandibula anterior pentru a mentine desc+ise caile respiratorii. Asigura aplicarea etansa a mastii pe fata victimei) folosind policele. Cu cealalta mana comprima balonul incat sa administre/e aceleasi volume de aer si cu aceeasi frecventa 8 la resp gura la gura (93351333 ml) (anevra Sellic) = manevra prin care) e,ercitant presiune la nivelul cricoidului) tra+eea este impinsa posterior si esogagul este comprimat) diminuand astefel cantitatea de aer care a unge in stomac si sca/and riscul regurgitarii si aspiratiei bron+o5 pulmonare. $anevra consta in( identificarea cartila ului cricoid) e,ercitarea unei pres ferme cu policele sau inde,ul.

(asa*ul cardiac e+tern (circulation) , aplicarea ritmica de presiune la nivelul umatatii inferioare a sternului care determina aparitia unu flu, sanguin prin cresterea presiunii intratoracice si comprimarea directa a cordului si care asociata cu resuscitarea respiratorie asigura aportul de o,igen catre organele vitale. Pentru ca un masa cardiac sa fie eficient este necesara o frecv de 133 compresiuni6min. Raportul compresii6respiratii va fi de 1#62 in ca/ul RCR efectuate de o persoana si de #61 in ca/ul RCR efectuate de 2 persoane. *ictima trebuie ase/ata in decubit dorsal) pe un plan dur) cu e,tremitatea cefalica la ori/ontala. Compresiile se efect cu coatele intinse pe directie strict verticala) fiecare compresie trebuie sa deprime cutia toracica cu !5# cm pentru un adult de talie medie. :ntre compresii trebuie sa permitem peretelui toracic sa revina la po/itia de repaus) fara sa ridicam sau se sc+imbam po/itia mainilor) incat toracele si cordul sa se umple de sange. ;n masa cardiac efectut corect asigura o tensiune arteriala sistolica de %35<3 mm0g) valoare medie a presiunii la nivelul arterei carotide rareori depaseste !3 mm0g. Co'plicatiile RCR - cea mai frecventa complicatie a resuscitarii respiratorii o repre/ distensia cu aer a stomacului cu risc de regurgitare si aspiratie bron+o5pulmonara si care determina) prin ascensionarea diafragmului) scaderea vlumelor pulmonare. "aca observam distensia stomacului nu trebuie sa incercam evacuarea prin presiune in epigastru ci vom continua RCR) eventual corectandu`se te+nica. "aca survine regurgitatia( vom ase/a victima in decubit lateral) vom curata cavitatea bucala si vom revenii la manevrele de RCR in decubit dorsal.

"esi corect efectuat masa ul cardiac e,tern se poate solda cu( fracturi costale sau sternale) dis unctii costosternale) pneumotora,) +emotora,) contu/ii pulmonare) le/iuni +epatice sau splenice) embolii grasoase. CAP 2 1. $A12*RA 02:$&:C0 $anevra 0eimlic+ este utili/at= >n acordarea primului a utor la o persoan= care su(P fer= o obstruc?ie acut= a c=ilor respiratorii) fie prin aspirarea unui corp str=in >n c=ile aeriene mari) fie prin >nec. @n aceast= situa?ie victima nu poate vorbi Ai respira Ai are nevoie de a utor imediat. $anevra 0eimlic+ se e,ecut= dup= controlul Ai evacuarea digital= a na/ofaringelui Ai const= >n urmatoarele gesturi( Ca/ul sufoc=rii prin aspira?ie de corp str=in 1.reanimatorul >mbr=?iAea/= pacientul de la spate) bra?ele sale >ncon urBnd abdomenul victimei imediat sub rebordul costal. 2. una dintre mBini f=cut= pumn este plasat= >n me/ogastru) cealalt= apucBnd cu putere pumnul. 3. se e,ecut= o miAcare de >mpingere brusc= c=tre >n sus f=r= a strivi rebordul costal. !. gesturile se vor repeta pBn= la e,pul/ia corpului str=in. @n ca/ de >nec 1.victima este adus= pe sol Ai aAe/at= >n decubit dorsal cu capul rasucit pe o parte 2.reanimatorul >ngenunc+ea/= cu picioarele desf=cute >nc=lecat peste pacient 3. cu mBinile aAe/ate una peste alta >n regiunea me/ogastric= a pacientului e,ecut= miAc=ri bruAte de ap=sare Ai

>mpingere spre diafragm utili/Bndu5Ai greutatea corpului. !.manevra se repet= pBn= cBnd apa nu mai curge din gura victimei "up= acordarea primului a utor pacientul trebuie transportat la spital pentru o evaluare corect=) manevrele pre/entate putBnd produce ruptur= de stomac) ficat) pancreas. 2ste contraindicat= aplicarea de lovituri cu pumnul sau palma >n spatele victimei. 2. P;1CC:A P&2;RA&D E situa?ie cu risc vital este pneumotora,ul >n tensiune) cBnd datorit= unei situa?ii locale speciale (mecanism de valv=) aerul patrunde >n spa?iul pleural Ai nu mai poate fi evacuat spontan. "ac= pneumotora,ul se de/volt= f=r= o plag= a peretelui toracic primul a utor const= >n punc?ia pleural=. Punc?ia pleural= este >nso?it= de riscuri minime Ai un beneficiu important pentru pacient) >mbun=t=?ind substan?ial o,igenarea Ai circula?ia sBngelui. *om recurge la acest gest terapeutic >n urm=toarele situa?ii( dispnee sever= Ai tulburare important= a ventila?iei sc=derea sau absen?a /gomotelor respiratorii Aocul decompensat F.A.sist. G H3 mm0g Aceast= procedur= const= >n introducerea unui ac de sering= de calibru mare (13I 51%I) >n spa?iul pleural. Accesul se va face prin spa?iul doi intercostal pe linia medioclavicular=. Pentru a nu le/a panc+etul vasculonervos intercostal) acul va fi introdus progresiv) perpendicular pe peretele toracic) la marginea superioar= a coastei a treia. CBnd vBrful acului a unge >n spatiul pleural aerul ?BAneAte cu presiune. din

acest moment se va opri introducerea acului) progresia acestuia >ncetBnd. C+iar dac= respira?ia pacientului nu este semnificativ >mbun=t=?it=) punc?ia pleural= are rolul de a converti o le/iune cu risc vital(pneumotora,ul >n tensiune) cu o le/iune f=r= risc vital (pneumotora,ul desc+is). @n continuare pacientul este transportat la spital sub strict= supraveg+ere administrBndu5se concomitent o,igen. 3. $A12*RA 0:PECRAF2 "2 R2";C2R2 A &;JAC:2: 'CAP;&E50;$2RA&2 &u,a?ia scapulo5+umeral= este cea mai frecvent= lu,a?ie din practica traumatologic= Ai const= >n p=r=sirea de c=tre capul +umeral a raporturilor sale cu cavitatea glenoid= a scapulei. Ca >n orice lu,a?ie reducerea se ob?ine mai uAor Ai re/ultatele func?ionale sunt mai bune cu cBt reducerea se practic= mai aproape de momentul producerii. Kansele de reuAit= sunt mai mari dac= se poate face aneste/ie local= prin infiltrarea periarticular= cu ,ilin= 1L Ai se administrea/= miorela,ante. $anevra 0ipocrate const= >n( 5pacientul este po/i?ionat >n decubit dorsal 5cel care acord= primul a utor prinde antebra?ul pacientului >n treimea distal= Ai face o trac?iune >n a,) >n timp ce c=lcBiul introdus >n a,ila pacientului face o miAcare invers=. $anevra se e,ecut= cu piciorul desc=l?at. "ac= nu se reuAeAte reducerea lu,a?iei) aceasta se va face la spital sub aneste/ie general= de scurt= durat= Ai sub control radiologic. !. CE1F21C:A 2*:'C2RAC:2: 2viscera?iile consecin?a postraumatice sunt pl=gilor abdominale

penetrante Ai se asocia/= deseori cu le/iuni ale viscerelor cavitare sau parenc+imatoase. *iscerele e,teriori/ate pot fi integre sau le/ate) murdare de p=mBnt sau cu corpi straini. Primul gest ce trebuie f=cut cBnd ne afl=m >n fa?a unui bolnav cu eviscera?ie postraumatic= este s= asigur=m conten?ia viscerelor e,teriori/ate cu a utorul unui cearceaf sau +ain= cBt mai curate. "ac= sunt la dispo/i?ie se pot folosi comprese mari de tifon. 2ste bine ca >n m=sura >n care se poate) mi loacele de conten?ie s= fie ume/ite cu ser fi/iologic pentru a evita apari?ia le/iunilor anselor sau celorlalte viscere prin des+idratare. Pacientul va fi transportat cBt mai repede posibil la spital) pe parcursul transportului fiind indicate administrarea de perfu/ii) antialgice) antibiotice Ai se va face profila,ia antitetanic=. 2ste contraindicat= introducerea organelor eviscerate) dificil= dealtfel din cau/a contracturii musculaturii abdominale) e,istBnd riscul contamin=rii bacteriene a cavit=?ii peritoneale. #. 02$E'FAMA PRE*:MER:2 'e poate face prin compresie locala sau la distanta sau prin ridicarea membrului le/at intr5un plan cat mai vertical.Compresiunea locala directa se reali.digital sau cu materiale te,tile si se incearca oprirea sangerarii prin presiune la nivelul plagi.Compresiunea la distanta se poate face prin presi.digital sau aplicarea garoului. Comp.digitala se reali.pe traiectul trunc+iului principal al arterei )in amonte si la dist.de plaga)pe planul osos al regiunii.'e poate face pe urm.artere(

1. art.carotida primitive prin compr.la niv.marg.ant.a 'C$ in ca/ul plagilor faciale sau ale calotei craniene de partea respective si nu se face bilateral. 2. art.subclavie se comprima in fosa supraclaviculara in +emoragii la niv.a,ilei sau bratului. 3. art.a,ilara poate fi compr.printr5o presiune mai mare la niv.capului +umeral )iar art.bra+iala pe fata int. a bratului prin compr.pe planul osos al diafi/ei +umerale. !. art.fumerala poate fi copmrimata in triung+iul lui 'carpa pt.+emoragii la niv coapsei sua in 163 distala pt +emoragii poplitee. #. in ca/urile e,treme cu le/.vasculare importamte la radacina coapsei se paote tenta comrimarea aortei abdominale apasand cu pumnul )paraombilical stang)spre planul osos al coloanei lombare. Compresiunea prin garou se va face doar daca celelalte mi loace de +emosta/a provi/orie au esuat.'e reali.cu a utorul unei legaturi confectionate din material)de preferat elastic)care suprima atat circ.art. cat sip e cea venoasa.&egatura cu care se face compresia trebuie sa fie mai lata pt.a nu priduce strivitea tes.pe care le comprima.'e pot folosi tuburi de cauciuc)tifon)buc de pan/a)cordoane)curele )manseta tensiometrului umflata la o presiune mai mare decat valoarea presiunii arteriale. Erice garou nu va fi mentinut mai mult de 2 ore si la fiecare 23 minute se va slabi stransoarea pt a permite irigarea segmentelor distale. %. :$E4:&:MAR2A ;1;: 7ECAR "2 7RACF;RD &A 1:*2&;& $2$4R2&ER Persoana care acord= primul a utor >n ca/ul unui pacient cu traumatism la

nivelul membrelor trebuie s= urm=reasc= Ai s= >ndep=rte/e >n primul rBnd factorii ce pun >n pericol via?a pacientului) apoi factorii de risc >n agravarea le/iunilor membrelor Ai apoi ceilal?i factori agravan?i) aceasta reali/Bndu5se aAa cum am mai spus fie prin i/olarea locului accidentului fie prin evacuarea victimei >ntr5un loc corespun/=tor. "ac= la momentul e,amin=rii membrele victimei se afl= >n po/i?ii vicioase) anormale sau cu angula?ii patologice se va >ncerca repunerea e,tremit=?ilor afectate >ntr5o po/i?ie cBt mai fi/iologic=) aceasta permi?Bnd imobili/area ulterioar= pe atel= Ai >mbun=t=?ind circula?ia sanguin= local=. $embrul le/at trebuie miAcat cBt mai pu?in posibil) de altfel orice miAcare produce dureri intense pacientului Ai de aceea se va proceda la imobili/area membrului fracturat >n atel=. "ac= fractura este >nso?it= de +emoragie e,tern=) primul gest va fi reali/area +emosta/ei. 2ste imperios necesar ca >naintea imobili/=rii membrului afectat s= se fac= o inspec?ie din punct de vedere neurovascular a segmentului aflat distal de le/iune. Pentru imobili/are se pot folosi eAarfe) atele din lemn) plastic) sBrm= sau atele gonflabile. :mobili/area trebuie s= cuprind= segmentul le/at >mpreun= cu articula?ia supra Ai subiacent=. @n fracturile desc+ise nu se >ncearc= reducerea capetelor osoase ci se va acoperi plaga cutanat= cu un material te,til cBt mai curat) >nainte de imobili/are. Pe parcursul transportului la spital se pot folosi pungi cu g+ea?= Ai medica?ie analgetic= pentru diminuarea durerii. 9. :$E4:&:MAR2A PE'F5FRA;$AF:CD FERAC:CD

2ste utili/at= >n traumatismele toracice unilaterale) volet costal) fractur= de stern. Cu pacientul aAe/at >n po/itie Ae/Bnd= se face sp=larea) degresarea Ai uscarea regiunii afectate (evetual epilarea). Pentru fracturi costale Ai volet costal( se iau ca puncte de spri in coloana vertebral= Ai sternul. se aplic= ben/i ade/ive succesiv Ai par?ial suprapuse >n sens supero5 inferior) # - 13 cm. deasupra Ai dedesubtul focarului le/ional)de la coloana vertebral= pBn= la stern (de aceeaAi parte). fi,area capetelor ben/ilor ori/ontale se face cu cBte oband= vertical= ) pe coloan= - respectiv pe stern. Pentru fractura sternului( 5 se folosesc arcurile costale ca punct de spri in. 5 se aplic= ben/i ade/ive de la o linie medio5clavicular= la cealat=. 5 se poate practica Ai imobili/area tipic= pentru fracturile de clavicul= (inele elastice la r=d=cinile membrelor cu intertensionare posterioar=) <.PR:$;& AN;FER :1 $;'CAF;RA "2 SAR$E -E.I.%S( Prima masura (pun. :n repaus a victimei. 'e pune un garou pro,imal de plaga ptr opr. 7lu, venos si limfatic) nu cel arterial. 'e reduce veninul de 3 ori. 1u se pune alcool deoarece e *d. :ndepartam cat mai mult venin cu inci/ii liniare de 1 cm & si 3.2#53.# cm adanc si aspiratia mec. :n primele 1# min se indep #3L. "c se a unge in primele 2 ore la spital se face e,ci/ie larga si neutrali/area veninului cu ser antivenin +eterolog specific) dupa identifO sarpelui se face prof antitetanica si antibiot. H. TRA/E%T%(IA

Eperatia de desc+idere a tra+eei cerv cu fi,area per ant la piele(tra+eostomie) si introd unei canule . :nd. Cd e,ista un obstacol la niv cailor aeriene sup (faringe) laringe) .'e de/infectea/a si anest de la inci/ura tiroida pana furculita sternala. Pac in decubit dorsal cu cap in +ipere,tensie . Fimpii operatori( 5 inci/ia teg si rafeu med de la furculita sternala -cartila tiroid. decolare mm sub+ioidiene se evid istmul tiroidian . 5 decolare istm ) se evita sect istm si doar se tractionea/a cu evidentierea tra+eei 5 dupa evid inelelor tra+eale se instilea/a cu acul muc tra+eala cu ,ilina. 5 sect tra+eei se face vertical sub niv cartila ului cricoids. 5 se decupea/a o felie lata de 2mm din bu/a peretelui trac+eal) se fi,ea/a peretele trac+eal la teg si se introd canula Punctia tra+eala in sit urg se introd unul sau mai multe ace de seringa de calibru mai mare. 13. PR:$;& AN;FER :1 CAM;& AR';R:&ER Arsura este o mare urgent c+ir de precocitatea trat dep viata bolnavului. 'e scoate bolnavul din acea /ona si se sting flacarile ce i5au aprins +ainele. "c imbracamintea este imbibata cu lic+ide fierbinti si iritante de/bracarea poate prvoca le/ mai grave si creste suferinta. &e/ mici se utili/e apa rece ptr scaderea gradientului termic al tes. "c are le/ associate se controlea/a intai +emoragia apoi imobili/area provi/orie a fracturilor. 'e acopera cu cearceafuri curate(sterile) si se transporta la cea mai aprop unitate spit. Cu serv c+ir. :n timp

transportului se poate admin antialgice dar nu lic+ide sau alim . Arsurile cu agent c+imic spalarea cu et continuu de apa va atenua mult efectele agentului vulnerant. 2,c este arsura cu var nestins. &a arsurile cu agenti cu mare putere de difu/iune (fosfor alb) acid fluor+idric) se e,ci/ea/a tes afectate. :n ca/ul arsurilor sunt de evitat( 5 aplicarea de unguente) g+eata) unt) ulei) pamant in /ona arsa. 5 suflatul asupra le/ . 5 indepartarea flictenelor sau a tes necro/ate. 5 indep +ainelor arse dc acestea adera la piele. 5 admin de lic+ide ) alim sau medic pa cale orala in arsuri severe. 5 montarea unei perne sub cap cd banuim de arsuri la niv cailor aeriene ) le poate bloca. 11. PR:$;& AN;FER :1 S%CUL /I$ERCAL%RIC Consta in urm gesturi(5 ase/area in decubit dorsal intr5un loc racoros cu membrele inf ridicate (po/ Frendelenburg). 5se acopera cu +aine ude) reci) g+eata si se face ventilatie ptr a scadea temp corpului. 'e asea/a comprese reci pe frunte ) a,ial si ing+inal. 5dc este constient poate bea cantit mici de lic+ide reci sau sol saline. 5se poate face masa usor ar grupelor mm ce pre/ crampe. 5dc face convulsii se trans de urgent la unit spit. Atentie tb sa avem la pac cu varste e,treme. 1u se admin med antipiretice (antiinflam)) alcool) cafea. 1u se fac frectii cu alcool si nu admin lic+ide oral) dc pac este in inconstienta sau varsa. 12. PR:$;& AN;FER &A PAC:21F;& /I$%TER(IC( scaderea accidental a te'p central a or" su! 01P2C) Se opreste continuarea pierderii de caldura si reincal/irea cat mai rapida. 'e muta in mediul cu temp mai

ridicata(la adapost) sau se trans la cea mai aptrop unit spit. 0ainele se indep cu atentie sa nu mobili/am pac si se inveleste cu paturi calde. "c este constient bea lic+ide calde si dulci . 1u alcool) cafea si lic+ide Qla temp camereiR. 1u se face masa sau aplic de recipient cu apa fiarta. Reincal/irea e,tremitatilor sau celelalte metode care cresc circ perif fara sa creasca temp central duc la cresterea acido/ei si +iperpotasemie complicand resuscitarea si pot declansa un stop cardiac iresuscitabil. "c reanimatorul nu decelea/a puls in periferie se initia/a manevre de resuscitare cardio5resp(masa cardiac) resp artif. Cand nu poate fi transportat la spital incal/irea se face in baie cu apa calda(!3SC)) incercand reincal/irea de la centru spre periferie evitand ap 0ipotens dat *d perif . "c nu raspunde la menevrele de resuscitare victim va fi considerata decedata doar cd temp centrala a a uns la 3%SC) altfel vor continua manevrele de resuscitare. 13.PR:$;& AN;FER :1 DE3ERATURI& 5 gasirea unui adapost unde se incepe reincal/irea /onelor afectate de frig(degerate). 5 se indep sosetele si manusile cd sunt ude) si alte +aine sau bi uterii care sunt constrictive. 5 /onele degerate se incal/esc prin( Tdegetele de la mb sup vor fi plasate in a,ial contralaterala sau in cav bucala. T.e/ prod de frig de la niv fetei se pot reincal/i prin acoperire cu palma calda. T degeraturile de la niv piciorului se vor incal/i prin plasarea in a,ial reanimatorului sau sub se/ut (pac sau reanimator). T se vor usca /onele afectate si se vor acoperi cu +aine calde sau cu o patura. T in fct de cond pe care le avem la dispo/ ) se va incerca incal/irea /onelor afectate prin imersia in apa calda de !3SC pana cd

teg supraiacente devin eritematoase. 'e fac miscari active si passive ale segm afectate. Pe per reincal/irii pac poate acu/a dureri si se admin antialgice. 'e va acoperi /ona care poate devein flictenulara cu banda sau cu alte mat te,tile curate. $b afectate se pun in repaus si se manipulea/a cu atentie ptr a nu produce alte le/ deoarece pac pre/inta o sensib locala sca/uta sau c+iar abolita. 'e admin lic+ide calde(fierbinti) dar bauturile alcoolice sau fumatul sunt inter/ise. 2ste contraindicate frecarea /onelor cu /apada sau reincal/irea prin alte surse cu temp mai ridicata ) puse in contact direct cu /ona degerata pot produce arsuri. Mona ce a fost reincal/ita tb prote ata sis a evite reing+etul prod le/ mai grave. 'e transporta pac la spital unde se face profila,ie antitetanica sit rat antib si antiinflamator. 1!. FRAF :$2":AF A& PAC ELECTR%CUTATI( 1ecesita trat imediat si comple,) general si local. 'e incepe la locul accidentului deconectand pac de la sursa de current) prin intreruperea curentului prin circuitul ce a prod electrocutia. "c nu se poate se fol ob din lemn) plastic sau mat rau cond de current) nu ob metalice sau ude. Iesturi ptr a identifica sit rata efectele ( 5 stop cardiac5 resuscitare cardiaca) masa cardiac. 5 stop respirator (parali/ie mm)5resuscitare resp . 5arsuri superficiale sau profunde - i/olarea le/ si transport la spital dupa reluarea fct vitale. 'e evita ( 5 atingerea victimei cu mainile neacoperite de manusi i/olatoare atat timp cat acestea este sub tensiune . 5 indep teg devitali/ate si flictene ce apar ca urmare a arsurilor. 5 aplicarea de g+eata) unt ) unguente pe le/ de arsura. 5 mobili/area e,cesiva a

victimei dc nu imediat .

e,ista

un pericol

1#. PR:$;& AN;FER :1 FRA;$ C%L%A.EI -ERTE4RALE ( Regula de aur a trat de urgent este de a preveni producerea de noi le/ intr5o coloana dU V traumati/ata sis a prote am maduva sau segm ei indemne. 'e incepe c+iar de la locul accidentului identificand le/ e,istente. Pac cu stare de constienta abolita ) cei cu traum la niv capului) piept sau abdomen si la cei care pre/ deform ale coloanei asoc cu dureri ) cei care au semen neurol nee,ist sa aibe le/ ale coloanei. 7ractura loc la un anumit niv este asociata cu le/ ale altor reg de aceea va fi imobili/ata in totalitate. Cel ce acorda primul a utor tb sa respecte urm pasi ( 5 sa ase/e cap victimei intr5o po/ neutral in a, cu restul corp fara fle,ie sau e,tensie. 5 sa evalue/e semnele vitale sis a le mentina in lim norm. 5 verifica functia motori/e ) sensib si pulsul la toate mb. 5 e,am gatul si montea/a o orte/a cervical (guler cerv). 5 pact b ase/at in decubit dorsal pe un brancard rigid (placa). 5 imobili/ piept si cap pe plansa amintita a : sa nu poata e,ista misc in nici o dir . 5 se leaga mainile pac pe langa targa) picioarele vor fi imobili/ate. 5reevaluea/a semnele vitale) sensib si rasp motor la toate cele ! mb. *a fi abandonata intentia de po/ a capului in a,ul corpului (po/ neutral) in urm circumstante( 5contractura) spasm) al mm cerv. 5 dureri de intensitO cresc la mobili/are. 5 compromiterea flu,ului res psi a ventilatiei . 5 accentuarea deficitelor neurol. Iulerul cerv ca unica met de imobil este inadecvata) a uta doar la limitarea misc ) tb fol intotdeauna impreuna cu imobil manuala sau mec (plansa post) a intregii col vert . nu se fol la pac cu accese de varsatura ptr ca nu permite

misc md si desc gurii) creste risc de ap unui sindr de aspiratie. Pac transportat la spital ptr a stab e,act le/ col vertebrale si conduit de trat. CAP 3 A4"E$21;& AC;F 12FRA;$AF:C 5 cuprinde afect. cu caracter de urgenta in stabilirea dg. si a instituirii primelor masuri terapeutice. 5 "urerea acuta abdominala ("AA)= simptom dominant ce debutea/a cu mai putin de o sapt. inainte de pre/entarea la medic) necesitand internare in spital 5 Cau e( durere abdominala nonspecifica) apendicita acuta) oclu/ia intestinala) durere de cau/a urologica) litia/a biliara) diverticulo/a colonica) traumatism abdominal) neoplasm abdom.) ulcer perforat) pancreatita acuta) cau/e genitale) colitaW 5 Anamne/a si e,am clinic sunt elem) de ba/a in stab. dg. 5 2ntitatile patologice pre/entate au ca suport al "AA) inflamatia seroasei peritoneale. 5 "esi termenul de acut inseamna debut brusc) simpt. apar mult mai devreme) o data cu implicarea inervatiei vegetative 5 Clinic( durere de tip visceral de intensit. mica) imprecise locali/.in regiunea celiaca. 5 Prin affect inerv.somatice durerea devine intense) locali/ata. 5 Apoi durerea devine generali/ata in tot abdom) de intensit. f.mare)sc+imband fi/ionomia bolnavului. Poate a unge in sepsisul prelungit la faciesul peritoneal (accentuarea pometilor) infundarea oc+ilor in orbite) 5 Erice miscare a abdom e,acerbea/a durerea) pacientul adopta po/itii antalgice(fle,ia coapselor) g+emuit)) cu resp de tip

toracic. apar contractii musculare ( e,.( in ulcer perforat - Qabdomen de lemnR) 5 2,am. 7i/ic( +ipereste/ie cutanata) aparare musc.la palpare si semnul resortului clasic(manevra 4lumberg= apasare blanda si progresiva a abdom pana la aparitia durerii) urmata de decomprimare brusca=Xmanevra e po/itiva cd apare durere strict la decomprimare). se poate face tuseu rectal6vaginal daca e ca/ul. 5 Primele masuri terapeutice( administrarea de antialgice opiacee. apoi deci/ia interventiei c+irurgicale. sunt necesare o serie de e,amene paraclinice pt. stab) dg po/itiv si diferential) stab profilului bioumoral si functional pe aparate pt aprecierea riscului aneste/ico5c+irurgical 5 Alte manif.clinice( frisoane= bacteriemie. greturi) varsaturi bilioase. tulburari de transit cu constipatie prelungita) absenta scaunului sau diaree de tip iritativ. tulb.urinare5 disurie) pola8iurie) piurie) +ematurie in afect.urologice sau in affect.digestive locali/.in vecinat.cailor urinare. 5 2JP&ERAR2 PARAC&:1:CA Deter'inari !iou'orale( 5 +emoleucograma( +emoconcentratie cu cresterea +ematocritului in oclu/ia intestinala. leucocito/a in process inflamator. 5 proteina C reactiva e un alt indicator al inflamatiei. 5 testele +epatice ( cresterea transamina/elor in +epatita acuta. in colecistita acuta) pancreatita acuta) ulcer perforat. 5 amila/e crescute. 5 cresterea bilirubinei =X obstructie in scurgerea bilei) un process septic abdominal sau o +epatita acuta virala. 5 alterarea testelor de coagulare =X risc aneste/ico5c+irurgical crescut

5 ionograma e modif.in oclu/ia intestinala. 5 ec+ilibrul acido5ba/ic e inclinat spre acido/a in procesele septice) sau spre alcalo/a in obstructii digestive inalte . 5 sumarul de urina) cu e,ces de +ematii si leucocito/e=X litia/a urinara mimand un abdomen acut c+irurgical. Inveesti"atii radiolo"ice& Radioscopia abdom.simpla(fara subst.de contrast)( 5 +iertransparenta de aspect semilunar in +ipocondrul drept =X pneumoperitoneu(ga/ in cavit)peritoneala) dat.perforarii unui segment cavitar al tubului digestive. 5 imagini de +ipertransparenta suprapuse intr5un plan ori/ontal unor imagini de opacitate si care definesc nivelele +idroaerice =X in oclu/ii digestive(acumulare de lic+id si ga/ in ansele dilatate. 5 daca starea clinica a pac. nu permite e,am.r,. in ortostatism) ea se poate reali/.in decubit lateral 5 se poate obs pre/enta unor opacitati= calculi. in +ipocondrul drept trebuie diferentiata apartenenta renala sau ve/iculara. se poate face e,aminarea suplimentara de profil(opacitati anterior de coloana vertebrala apartin ve/iculei biliare) cele ce se sumea/a cu opacitatile corpurilor vertebrale apartin rinic+iului. Examinarea radiologica cu subst.de contrast 5 aparatul urinar( urografia da info pt dg dif al unui abdomen acut c+irurgical evidentiind calculi radiotransparenti 5 cai biliare( colangiografie 5 poate fi utila in confirmarea su infirmarea unei perforatii ulceroase. 5 investig r, cu subst de contrast administrate prin clisma( irigografia diferentia/a o obstructie mecanica de

pseudo5obstructia functionala( ileus spastic). Ecografia: 5 investig noninva/iva rapida si de rutina e valoroasa in abdomenul acut netraumatic. 5 detectarea de lic+id intraperitoneal care se poate asocia ulcerului perforat) colacistitei acute) apendicitei acute. 5 :n colecistita acuta) ecogr are o sen/itivitate de H#L si decelea/a nu numai pre/enta calculilor dar si un perete vesicular ingrosat si semn $urp+O po/itiv. 5 ;ltrasonografia - utila si in dg anevrismului aortic) bolilor cailor urinare si al urgentelor ginecologice. Tomografia: 5 rol relativ mic) cu e,ceptia pancreatitei acute) unde permite indentif necro/ei pancreatice. Paracenteza: 5 pemite indentif unei perforatii intestinale) a unui infarct intestinal sau pre/enta de sange intraperitoneal. aparoscopia: 5 investig e,trem de valoroasa ce permite si un act t+erapeutic consecutive. 5 a sca/ut laparotomiile albe(fara identif unei le/iuni)) a apendicectomiilor nenecesare si a permis re/olvarea durerii de cadran abdominal drept inferior la femeie unde patologia apendiculara se intrica cu ce ginecologica. 5 :n minilaparoscopie) aneste/ia generala nu mai e necesara dat fol unui instrumentar c+irurgical miniinva/iv. AP21":C:FA AC;FA 5 cea mai frecventa urgenta c+irurgicala intraabdominala (frecv ma,ima la tinerete si mai mare la barbati).

5 etiologie( infectie bacteriana dat obstructiei intralumenale prin fecaliti) viermi intestinali) tumori) corpi straini in conte,tual unor factori favori/anti. 5 'imptomatologie( durere epigastrica. anore,ie) greata) varsaturi. sc+imbarea sediului durerii in cadranul abdom inf drept. febra 3<C) fara frisoane. 5 Complicatii( perforatia. peritonita acuta secundara. plastronul apendicular. pileflebita( tromboflebita septica s sist venos portal). 5 Fratament( are c+aracter de urgenta( profila,ie antibiotica. oniectiv( indepartarea focarului septic( apendicectomia5X pe cale clasica sau laparoscopica. &aparoscopia se indica( in incertitudine diagnostica) obe/itate) po/itia atipica a apendicelui) sportive de performanta. 'e contraindica in ca/ de peritonita vec+e secundara. 5 Plastronul apendicular se trat conservator cu repaus la pat) dieta lic+idiana si antibioterapie.Apendicectomia se face dupa remiterea inflamatiei la < sapt. "aca tumora creste) treb reali/at drena ul abcesului. ;&C2R;& P2R7ERAF 5 complicatie acuta a bolii ulceroase. 5 anamne/a( trat cu antiinfl steroidiene sau nesteroidiene in antecedente) boala ulceroasa in present) cu sau fara identificare sit rat anti 0elicobacter POlori) sau stare de soc dupa treumatisme sau sepsis. 5 Clinic(durere apigastrica cu debut brusc) ulterior generali/ata. aparare musculara cu contracture pana la Qabdomen de lemnR. disparitia matitatii +epatice la percutie) ca e,presia a pneumoperitoneului (r, semn patogn(

+ipertransparenta semilunara in +ipocondrul drept marginita de opacitatea diafragmatica si +epatica) 5 Fratament( caracter de urgenta c+irurgicala. 5 Pe cale clasica sau laparoscopica( lava peritoneal abundant(<513 l ser fi/iologic) cu drena peritoneal multiplu si re/olvarea perforatiei ulceroase prin sutura sau infundarea acestuia cu fragment de epiploon. 5 Antibioterapie profilactica la inductia aneste/ica) recoltare de continut peritoneal pt e, bacteriologic si antibiograma. 5 &a pacienti tineri cu peritonita recenta locali/ata la care e, r, nu arata pierdere se subst se face trat nonoperator - sonda na/ogastrica de aspiratie ) perfu/ii intravenoase) antibioterapie cu spectru larg. 5 :n ambele situatii se recom endoscopie la % luni) cu det 0elicobacter. %CLU5IA I.TESTI.ALA. (dinamica sau mecanica)cau/e(calculi biliari)para/iti)enteroliti)corpi straini(intralumenale).tumori primare de intestine subtire sau gros) tumori sec)inflam(tin de peretele intest).bride congenitale si dobandite)+ernii) invaginatie(e,tralumenale).'imptomat (durere cu /gomote intest) varsaturi biloase)distensie abd) absenta tran/it.Ebstr inalta) varsaturi precoce si tran/it greu)obstr oasa)invers.)acumulare de ga/e)lic+id prin cresterea microbismului local) modif electrolitice)nivele +idroaerice Frat(corectarea +ipovolemie) tulb electr) acidoba/ice)analge/ice) profila,ie trombembolica) c+ir( obligatoriu in +ernia strangulate) consta in decomprimarea intest)cu sau fara re/ectie))oclu/ii tumorale pe colon drept=+emicolectomia)iar pe colon transvers 0emicolectomia dr

largita.:n 3 timpi(colestomie)re/ectie tum) inc+idere colostoma. 2timpi(re/ tum)reintegrare de colon cu desf colostomei si anastomo/a. 1timp(re/ec.colica sau retrocolica recidiva re/ colon!35%3L I.6ARCTUL E.TER%(E5E.TERIC& cau/a e o trombo/a a art me/enterice sup sau ramuri.trombo/a pe fond de aterosclero/a si emboli ape fibrilatie atriala.trombo/a venoasa apare in(sepsis) +ipercoagubilitate)+ipertensiune portala( durere abd) fara /gom.intestinale) greata)varsaturi)soc.Fuseul rectal arata cont +emoragic interst. Fratam de urgenta al interv)c+iar fara investing. Clinice(reec+il +idroelectrolitica) corectare acido/a metab.)A4) anticoag. Pt infarctul venos( re/ segm de intestine afectat) si tratam de fond.Pt infarctul art( re/olv oclu/ie vasc) re/ect segm neviabil) anastomo/a pe intestine viabil. DI-ERTICUL%5A&devine comuna cu varsta)si repr +ernieri ale mucoasei submucoase in punctele slabe pe unde vasele perforante strabat stratul circ musc.cau/a(dieta saraca in fibre vegetale.Clinic(+emoragii digestive inf)(diverticuli pe colonul dr))infectii sau obstructia diverticulilor de fecaliti(dureri abd inferior stanga)tulb de tran/it)febra)ta+icardie). Complicatii(abces pericolic) )peritonita) fistula prin desc+iderea unui abces peridiverticular) stricture colica. "g dif(cancer de colon)boala Cro+n) colita isc+emica) apendicita acuta) boli inflame pelvine.'e rec( colonoscopia) angiorafia)scintigrafia radioi/otopica) irigografia. Frat( sangerarile se remit spontan<3L) c+ir5colonoscopie intraoperatori) )lava intestinal)re/ectei limitata prin colostomie pro,imala sau anastomo/a.

A4 si reec+ilibrare +emoelectrolitica) cu repaus digestiv. :n peritonita terapia antisoc precede operatia c+ir (toaleta peritoneala) lava cu ser fi/io) drena peritoneal multiplu)) intestinal afectat va fi re/ecat.'e rec dieta in fibre C%LECISTITA ACUTA& la 13523L din purtataorii unei lita/e ve/iculare) apar semne inflam (febra)) e,acerbare dureri colicative in +ipocondru dr 2 ore)iradia/a post si supspre umarul drYvarsaturi."urere subcostala dr in inspire profund) ve/icula palpabila)leucocito/a) alterare teste +epatice) cresc transamina/e)amila/e si bilirubina. 2cografia arata calculi) colecist destins. 'e rec operatie laparoscopica ) miniinva/iva Angiocolita eo compl cu infectia cailor biliare)sau obstr caii bilare princ cu un calcul..Friada C+arcot( durere)febra cu frison)icter. Creste bilirubina) fostfata/a alcalina )transamina/e) amila/e si leucocito/a. Colangiografia retrograde endoscopica arata arata obstr.Fratam pre si post operator perfu/abil) analge/ice) si A4. $A.CREATITA ACUTA& urgenta abd care se vindeca singura in formele usoare) iar severa are mortalitate !3L) consta in autodigestie glandulara cu declansarea cascadei inflame) prin activarea intrapancreatica a en/imelor pancreatice tip tripsina5fosfolipa/a A) elasta/a)lipa/a.2tiolog(<3Lbiliara si etanolica) 1#Lidiopatica) #Lalte cau/e.Cau/a biliara (obstructie calculoasa tran/itorie a ampulei *alter cu reflu, biliar in canalul pancreatic principal) ducand la activarea intraglandulara a proen/imelor pancreatice. Clinic(durere epigastrica cu iradiere post) varsaturi) des+idratare) ta+icardie) +ipotensiune) re/istenta la palpare abd ) pleure/ie stanga) ec+imo/a lateroabd sau periombilical. Cresc amila/ele in sange si urina de ! ori) lipase)

+ipocalcemie) +iperbilirubinemie. 2cografie( pancreas marit) edematiat) CF(identif glandei in profun/ime) /one de necro/a) si g+idarea unei punctii cu ac subtire. Fratam( repaus digestive) reec+il +idroelectr) tub de aspiratie na/o5gastrica) in+ibitori en/imatici) analge/ice) antisecretorii) A4 profilctica) antiinflam. C+ir( indicate doar necro/ei infectate si are 8 obiectiv indepartarea lor) lava )drena . :n pancreatita biliara ) c+ir e ind dupa remiterea inflame pancreatice si are ca obiectiv suprimarea matricei formatoare de calculi si control colangiografic intraoperator. Eperatia in urgenta trebuie evitata datorita riscului contam bact in operatie) cu evol postop grava . CAP ! /e'ora"iile di"estive sup.(/DS) 'e e,teriori/ea/a prin +emateme/a si melena. 0emateme/a=varsatura cu continut negru asemanat cu /at de cafea)are ca substrat transf +emoglobinei in met+emoglobina prin reactia cu acidul clor+idric d la niv stomacului. Fb dif d( gingivoragii (elim d sange rosu din cav bucala)) epista,is (elim d sg rosu din cai aeriene)) +emopti/ie (elim d sg rosu aerat dupa tuse) $elena=scaun negru) moale) lucios) fetid) consecinta a o,idarii grupului +em al +emoglobinei de catre en/ime intestinale si ale florei bacteriene. Fb dif d( +emoragia digestiva inf (scaunul este amestecat cu sange de asp Zvisina putredaR)) rectoragii (sg e rosu) nu se amesteca cu scaunul) "aca +emoragia e mare) nu se modifica toata +emoglobina si sangele melenei si +emateme/ei virea/a spre rosu. 0"' este d cau/a variceala si nonvariceala. 0"' variceala

Prin ruptura varicelor esofagiene) consecinta +ipertensiunii portale. 2ste dramatica datorita sangerarii crescute si alterarea +emosta/ei (Yalte semne d insuficienta +epatica dat ciro/ei +epatice). Fratam( 1. 2ndoscopic( a) scleroterapia endoscopica=se poate face in timpul sangerarii active sau in afara acesteia) profilactic) ptin in ectare intravariceala) perivariceala sau mi,ta. 'e repeta intre o sapt si o luna. Agentii sclero/anti sunt( moruatul d sodiu #L) tetradecisulfatul d sodiu 163L) etanolamina oleat #L) polidocanolul. b) ligatura endoscopica a varicelor=aspirarea pac+etului varicos intr5un dispo/ atas endoscopului urmata d eliberarea unui inel elastic la ba/a varicelui. c) ade/ivi tisulari cioanoacrilati=polimeri/ea/a instantaneu cand sunt introd in sg) opresc sangerarea si obliterea/a lumenul vasc sca/ risc d sang. 2. Famponada esofagiana cu a utorul sondei 4la8emore care are 2 balonase) unul distal gastric si unul pro,imal esofagian.se introduce sonda de/umflata) se umfla bal gastric) se tractionea/a pana cand acesta se fi,ea/a in cardie si comprima varicele gastrice) apoi se umfla bal esofagian care comprima varicele esafagiene. 3. C+ir prin ligaturi d varice esofagiene) anastomo/e portocave) decone,iune a/igoportala. :nterv c+ir are ris mare) posibilit agrav insuf +epatice. 0"' nonvariceale H%Ldin 0"') mortalitate 1!L. ;lcerul e cau/a cea mai frecv. &a pac cu 0"' tb( evaluat pulsulYFA) abordarea unei cai venoase pt reec+ilibrare +emovolemica) anamne/a) e,am clinic) investig paraclinice. :nvestigatia d prima intentie e endoscopia digestiva sup) c tb efectuata in primele 2!+ d la pre/entare pt a nu rata sursa +emoragiei. :n ca/ d soc +emoragic si

varsaturi +emoragice abundente se rec aneste/ie generala cu intubatie orotra+eala pt a administra o,igen si pt a prev aspiratia bronsica. Pt a evalua prognosticul sangerarii ulceroase se fol clasif 7orrest( Fip : - sangerare activa :A sangerare in et :A1. Pulsatila) arteriala) cu risc d resangerare %3L) indic pt interventie :A2. 'angerare lenta venoasa :4 sangerare in pan/a) cu sanse de resangerare 23533L Fip :: - le/ cu stigmate de gangerare) c nu sunt active la mom e,am ::A vas vi/ibil cu crater cu c+eag santinela) risc 335#3L ::4 c+eag aderent in crater ::C sange digerat aderent cu risc d resangerare sub #L Fip ::: - le/iuni cu potential +emoragic( risc fara sangerare) puncte +emoragice) pete negricioase. "aca endoscopia sup nu identif sursa +emorag) urmatoarea investig este angiografia me/enterica. "aca sangerarea este intermitenta angiograf nu e d folos si se face scintigrafie cu +ematii marcate. :n ultima instanta se rec interv c+ir cu endoscopie intraoperatorie. Alte cau/e 0"'( ero/iunile din cadrul gastritelor acute ero/ive) esofagite (in boala de reflu, gastro5esofagian)) sindrom $allorO5[eiss (fisuri le onct esogastrica dupa varsaturi) frecv dupa ingestie d alcool)) cancer sau limfom ulcerat +emoragic. Fratam( ma oritatea sangerarilor se re/olva spontan. $edical( a) sonda de aspiratie naso5gastrica cu vi/uali/area continutului si monitori/area +emoragiei) b) reducerea secretiei gastrice prin in+ibitori de pompa de protoni p cale in ectabila (Emepra/ol). 2ndoscopic( a)terapie in ectabila cu( alcool absolut H<L indic in le/ forrest : si :: cu eficienta <#L b)

noradrenalina 16\ c) solutii saline +ipertone 23L. ;neori prin terap in ect se obt o reducere a debit +emorag dupa care se aplica un procedeu de +emosta/a( mecanica) sutura endoscopica) coagulare monopolara) sonda incal/itoare) electrocoagulare bipolara) fotocoagulare &A'2R. C+ir( indic in conditii d urgenta) in ca/ d esec al celorlalte metode) profilactic electiv pt prevenirea resangerarilor. Pt ulcer duodenal +emoragic interv de urgenta consta in gastroduodenotomie cu sutura in situ a fistulei vasculare. CAP # FRA;$AFE&EI:2 Trau'atis'e toracice5semne ta+ipnee)respiratii superficiale si durere toracica provocata sau accentuata de misc resp)semen generale de +emoragie importanta.e,am clinic( : ciano/a)frecventa resp) amploarea misc respiratorii) emfi/em subacut)turgescenta ugularei) plagi penetrante)crepitatii) durere la palparea coaste) pre/enta sau absenta murmur ve/icular) fract de coase +emo5pneumotora,) fract coaste inferioare apar rupture de splina) ficat.trat fract cost analgetice pac respire normal si tusestenu se face imobili/are. -oletul costal(2 sau mai multe coaste adiacente fracturate in cel putin 2 )locuri)accident de masina misc parodo,ale intre cele doua linii de fract)+ipo,ie) ciano/a)trat o,igeoterap) balon cu masca) intubatie orotra+eala si ventilatie mecanica. Contu ia pul'onara( parenc+im traumat cu sg care impiedica sc+imbul de ga/e) impuscat) insuficeinta

respiratorO)o,igenoterapie) masca si balon $neu'otora+& aer in sp intrerpleural)colabarea progresiva a plaman) desc+is e mai sever) plaga penetranta toracia) absenta sau diminuarea murmur vesicular)trat acoperire cu folie de plastic lipita la tegcare permite doar iesirea aerului. $neu'otora+ in tensiune(sen/atie iminenta de moarte) ciano/a ta+ipnee) diminuarea sau absenta murmur vesicular de partea afectata) distensia venelor ugulare)emfi/em subacut) ta+icardie) +ipotensiune)trat o,Ogen)balon cu masca) decomprimarea de urgenta a cavitatii pleurale)punctionarea cavitatii pleurale daca insuficienta resp se agrav) murmur absent)+ta /elotora+& acumulare de sange) soc +ipovolemic) ta+ipnee) murmur vesicular absent)+emopneumotora,)trat anti soc +ipovolemic) o,Ogen) ventilatie. Contu ia cardiaca(inima e comprimata de stern si coloana) tulb de rist cardiac) distrugeri de valve) +emoragie cataclismica Ta'ponada cardiaca( sange in int pericard)tulb +emodinamice) rupture de miocard)turgescenta venelor ugulare) diminuarea /g card)+ta) puls parado,al Trau'atis'e a!do'inale Contu ii a!do'inale(le/ org int si ruperea vaselorla ficat)plina me/enter 6ract de !a in(sanger ample cu posibile le/ tract urinar Suspiciune de le a!d(circumstantele accident) ec+imo/e)e,coriatii sau plagi la abd) socul)aparare musculara) peritonism.trat combaterea soc transp la spital)panatloni antisoc Evisceratia( nu se reintroduce in abd) nu se fac tractiuni pe me/ouri)

se acopera org cu compresa umeda) sustinute cu pansament sa nu tractione/e me/ou %!iecte in7ipte ( nu se mobili/ea/a sau scot decat in sala de op) nu se palpea/a abd 3ravida( transp la spital)o,Ogen)perfu/ii) targa rigida inclinata sper stanga) flectarea genunc+i drept Trau'atis'e 'e'!re& Le & memb care pun in pericol imediat viata) in politraumat care pun in pericol imediat viata)pun in pericol viabilitatea membrului)nu pun in pericol viata sau viabilitatea memb) +emoragie) instabilitate) le/ de parti moi) amputatii)sdr de compartiment /e'ora"ia(debit depinde de(marimea defect vasc) calibru vas) pres sg in lumen)capacitatea peretelui de a intra in spasm) +emosta/a primara sau sec.trat compresie locala) imobili/area si compresia in focarul de fract pt scaderea sang Insta!ilitatea unui 'e'!(fract( crepitatii osoase) mobilitatea anormala)deformare)impotenta funct)durere)evaluarea puls perif)culoarea teg)sensibilitatea si motricitatea)r,)trat imobili/area pentru scaderea durerii)prev le/ vasc sau nerv associate lu,atii( durere) deformare) po/itie anormala a oaselor) Le de parti 'oi(m sau tend e intins dincolo de lim normale)r, A'putatia& avulsia) separare completa)+emoragie imp)+emosta/a spontana)segm se poate reimplanta Sdr de co'parti'ent(isc+emia tes delimitate de str ine,tensibile) cand vas de sg e comprimat de pres din sp inc+is) edem acc isc+emia)durere acc la intinderea pasiva a m afectat) pareste/ii sau diminuarea

sensibilitatii distal de le/)tumefiere /onei traumat) pareste/ii ) tulb de sensibilit)durere intensa) parali/ie paloare) lipsa puls periferic.trat imobili/are)spital

Trau'atis'e cranoicere!rale(le/ initiale pun in pericl viata sau agravarea sec+ele dat +ipo,iei) +ipercapnia)+ipocapnia)anemia)+ta)+ iper+ipoglicemia)le/ cerebrale( inegalitatea pupilara)modif unilat a refle, pupilar)deficit sensorial si motor perif) evaluare Ilasgo]( desc+iderea oc+ilor) orientare temporospatioala)raspuns motor la distanta. trat(eliberarea cai aeriene)resp)circulatia)o,Ogen) compensarea +ipovolemiei si anemiei) intubare ventilatie fi/iologica Trau'atis'e coloanei verte!rale(daca nu sunt recunoscute si corect ingri ite dau parali/ia victimei) le/ maduva) fract instabile ale coloanei)sectiunea mad cu deficit motor si sensorial permanent) r,) atenetie la imobili/are si transport in( traumat violent la cap gat torace pelvis) accidente cu accelarari si decelerari bruste) accidente care implica forte lat la gat sau torace) cadere la varstnic) catapultare sau cadere din ve+icol in misc) accident in ape putin adanci) traumat in /ona coloanei.soc neurogen( tegumente calde si uscate) +ipotensiune cu bradicaridie CAP % Asistenta prespitaliceasca a pacientilor trau'ati ati Acc de circulatie) calamitatile naturale) agresiunile) conflictele armate prin traum pe care le provoaca

repre/inta 1 cau/a de deces) desi pot fi prev. :ngri prespital este esentiala in ca/ul acestor ZboliR si tb intervenit cu rapiditate. "ecesele pacientilor pot fi incadrate in 3 categorii( 5 i'ediate - decesul survine in minute sau ore.Fraumatismele sunt severe si prin urmare medicul nu poate face nimic) cel mai bun mi loc este preventia. 5 precoce decesul survine la cateva ore de la traumatism. Calitatea ingri irii medicale prespitalicesti si apoi spitalicesti sunt esentiale 5 tardive decesul survine la cateva /ile sapt. 'e datorea/a insuf multiple de organ. Pp de ba/a al ingri irii medicale este mentinerea capacit organismului de a produce energia necesara pre/ervarii functiei diverselor organe.Pt asist prespital asta inseamna5mentinerea o,igenarii si perfu/arii organelor vitale si asigurarea transportului de urgenta la o unitate sanitara. '5a dem ca bolnavii care primesc ingri iri in Zora de aurR(in mai putin de o ora de la traumatism)) au o rata de supravietuire mai mare :ngri irea medical= primar= const= >n evaluarea rapid= a func?iilor vitale Ai a st=rii generale a victimei) efectuarea menevrelor de prim a utor care pot salva via?a pacientului (resuscitare cardiorespiratorie) peleurostom=) +emosta/= provi/orieW.) Ai preg=tirea bolnavului pentru transport. Eb? +emosta/ei def nu se poate reali/a la locul evenimentului si este esen?ial ca spitalul spre care este transportat= victima s= asigure facilit=?ile unei interven?ii c+irurgicale >n urgen?= imediat= (13 - 1# minute de la sosirea pacientului)

Principiile de ba/= ale >ngr med prespit sunt( r=spuns rapid la solicitare restabilirea prompt= Ai eficient= a ventila?iei Fransportul rapid la cea mai apropiat= unitate spit. .o8iuni de cine'atic9 a trau'atis'elor& Accidentele rutiere sunt responsabile pt un nr $ de traum grave. Pentru cel ce acord= >ngr med prespit este foarte util s= cunoasc= cBteva no?iuni de cinematic= a traumatismelor) pentru a putea anticipa locali/area Ai gravitatea le/iunilor pp "in totalul deceselor >n urma accidentelor rutiere 16! sunt consecutive e ect=rii pasagerului si pt 8 de cele mai multe ori el este supus unui al doilea impact care poate provoca le/iuni mai severe decBt impactul ini?ial) ^ din ei decedea/a. "eci e imp sa purtam corect centura de siguranta adi8) centura ori/ tb s= fie po/i?ionat= pe ba/in) sub cele 2 spine iliace A' Ai s= fie bine strBns= iar centura diagonal= este trecut= pe deasupra um=rului. &a fel de important este Ai sistemul de siguran?= Qair bagR pt 8 el absoarbe energia re/ultat= >n urma impactului frontal. "eoarece Qair bagR se de/umfl= imediat dup= impact el nu este eficient >n ca/ul coli/iunilor multiple.;n sist Qair bagR care nu s5a declanAat poate fi periculos pt pasager Ai salvator >n timpul manevrelor de descarcereare a victimei) de aceea el trebuie inactivat.Ca o reguli ( copiii sub 12 ani vor sta pe locurile din spate . distan?a dintre dispo/itivul Qair bagR. s= dep=Aeasc= 2# cm in ca/ul soferului) iar >n ca/ul pasagerului din fa?= 5 !# cm. Casca de protecie a motociclitilor protejeaz craniul i creierul dar nu i coloana cervical.

"in mecanismele acc ( "c ve+icolul s5a oprit >ntr5un obstacol) Aoferul >Ai va continua miAcarea pBn= ce corpul lui va lovi volanul sau bordul maAinii) iar organele interne >Ai vor continua miAcarea pBn= se vor lovi de pere?ii trunc+iului Iradul de avariere al ve+iculului este un bun indic asupra vite/ei avute >n timpul impactului. :n timpul deceler=rii 6 acceler=rii bruAte a ve+iculului (din momentul accidentului) se produc 3 coli/iuni( a ve+iculului cu un obiect sau un alt ve+icul. a pasagerului (care adesea nu poart= centura de siguran?=) cu interiorul ve+iculului. a viscerelor pasagerului cu alte viscere sau cu pere?ii trunc+iului. fiecare >n parte fiind responsabil= de un anumit tip de traumatism. 'e descriu cinci modele de impact ale ve+iculului( 1. impact frontal 2. impact posterior 3. impact lateral !. rota?ie #. rostogolire ultimele dou= provocBnd traumatisme comple,e Ai grave) care asocia/= le/iunile >ntBlnite >n celelalte 3 tipuri de impact.In toate tipurile de impact este probabil lezarea coloanei cervicale In impactul ! corpul adesea urmea/= o traiectorie pe deasupra volanului) craniul ciocnindu5se de parbri/ (aten?ie la coloana cervical= _). "ac= toracele este strivit de volan sunt probabile( fracturile de coaste) voletul costal) +emo sau pneumotora,ul) contu/ia cardiac= sau a vaselor mari .la toracele inf Ai abd sunt strivite de volan sunt probabile le/iuni ale organelor parenc+imatoase (ficat) splin=) pancreas) rinic+i) >nso?ite de +emoragie intern=.

Alteori >n urma unui impact frontal corpul are o traiectorie >nainte Ai >n os) capul Ai toracele sunt strivite de volan) iar genunc+iul (aten?tie la le/iunile de arter= poplitee_) Ai femurul (fractur=) lu,a?ie de Aold) sunt traumati/ate de impactul cu bordul maAinii. Cel care e,trage victima poate observa pe bordul maAinii urm=rile impactului cu genunc+iul In impactul P dac= tetierele nu sunt bine po/i?ionate) e,ist= riscul unor le/iuni de coloan=a cervical=. "ac= maAina se opreAte brusc >n ve+icolul din fa?= se vor asocia Ai le/iunile caracteristice unui impact frontal. In impactul victima poate intra >n coli/iune cu un alt pasager) cu ve+iculul sau cu proiec?iile portierei care a preluat Aocul Patru regiuni ale corpului pot fi le/ate(gBtul) capul) toracele abdomen6pelvis . :n acc de motociclet= se descriu 3 tipuri de impact( frontal) angular Ai proiectare) :n impactul !) dac= picioarele r=mBn blocate >n pedale) at prin strivirea coapselor pe g+idon se produc fracturi de femur) ;& 6 4&."c picioarele nu r=mBn ag=?ate de motociclet= at corpul va fi aruncat ca un proiectil) care va /bura pBn= va >ntBlni un obstacol. &e/ se vor prod la locul impactului) iar energia va iradia Ai >n restul organismului pBn= va fi complet absorbit=. :n impactul " motociclistul va fi /drobit >ntre ve+icul Ai obiectul lovit) le/ afectBnd >n special membrele ) dar pot si le/ ale organelor abdominale ca urmare a sc+imburilor de energie. At cBnd este acc un pieton) impactul ini?ial este asupra membrelor inferioare. Adesea se produce o fractur= de tibie Ai peroneu. :n momentul >n care victima cade pe capot= se produce un al doilea Aoc) care poate cau/a fracturi de femur)

ba/in) coloan= vertebral=) coaste. 'unt posibile Ai le/iuni ale viscerelor interne. &e/ la cap depind de abilitatea victimei de a se prote a cu mBinile. Cel de al treilea impact se produce cBnd victima este proiectat= de pe capot= pe drum. Intotdeauna cel care acord primul ajutor trebuie s suspecteze o fractur instabil de coloana cervical ! Copiii datorit= >n=l?imii lor sunt lovi?i ini?ial la un nivel mai >nalt (abdomen) torace) dup= care adesea sunt antrena?i sub ve+icul Fraum prin e,plo/ie sunt >ntBlnite Ai >n afara conflictelor armate( acte de terorism) accidente industriale) transporturi de materiale inflamabile.'unt 3 fa/e de producere a le/iunilor >n timpul unei e,plo/ii !aza #. &e/ sunt prod de unda de Aoc a e,plo/iei) care afectea/= organele ce con?in ga/( penumotora,) sBngerare pulmonar=) embolie ga/oas=) peroforarea stomacului. Poate fi afectat Ai '1C Ai se pot produce arsuri interne sau pe tegumentele e,puse. ;neori le/ sunt severe Ai pot cau/a moartea f=r= ca sa e,iste semne e,terioare ale traumatismului.'unt cele mai grave) cau/atoare de moarte !aza 2 &e/ sunt prod de materialele ve+iculate de suflul e,plo/iei( pl=gi) fracturi) arsuri. !aza $. &e/ sunt prod de proiectarea victimei Ai impactul ei cu solul sau obiectele din ur. FRA;$AF:'$2 :1`:'2 La nivelul capului singurele indicii(contu/ie nivel scalp6parbri/ spart in dreptul victimei . in ciocnirile frontale ) capul e primul care suporta trasferul de energie) oasele craniului pot fi fracturate si impinse in substanta cerebrala. "upa ce craniu`l s`aoprit din miscare) creierul isi continua

deplasarea spre anterior=Xcontu/ie cerebrala) aprtea posterioasra a creierului se departea/a de calota osoasa ) ceea ce duce la desirarea vaselor din regiune si +emoragie intracraniana. Lanivel "atului coloana verticala este un element fragil supus unor forte mari =Xfracturile si dislocarile cu le/iuni d maduva sunt grave. La nivelul toracelui sternul este adesea cel care suporta primul s8imbul de energie. Cand acesta sa oprit din miscare) peretele posterior continua inca sa s deplase/em ceea ce poate avea drept consecinta fractura coastelor si volet costal Presiunea mare creata in cav toracia Yin8idere refle,a a glotei poata se s solde/e cu e,plo/ia paren8imului pulm si pneumotora,.Contu/ie cardiaca si aritmii importante apar cand inima comprimata itnre stern i col vert. :nima ) aorta asc si arcul aortic sunt relativ mobile) aorta desc este aderenta la col vertebrala) cand cutia toracica se opreste din miscare ) persistenta deplasarii anterioare a inimii s poate solda cu anevrism posttraumatic al aortei desc) care s poate rupe =X +emoragie cataclismi8. La nivelul a!do'enului organele paren8imatoase s pot fractura cu +emoragie imediata 6dupa un interval liber ca urmare a compresiei intre volan 6bordul masinii si col vertebrala.diafragma este cel mai slab perete abdom) s poate rupe consecutiv unei presiuni intraabdm mari. Peristetna deplas ant a viscerelor intraabd s poate solda cu smulgerea pediculul vascular al splinei a intest subt a intest gros a rini8i. 6racturile de !a in s asoc 13L cu le/iuni ale tractului genitourinar. $LA3I $E.ETRA.TE in $LA3ILE I.:U.3/IATE s8imb de nergie sunt mici=Xle/iunile sunt locali/atep traiectul agent vulnerant)

amploarea lor poate dii banuita evaluand factorii( se,ul agresorului - barbatii in ung+ie d os in sus) tinand lama cutitului in prelungirea bratului . femeile inver d sus in os. Fipul si lungimea armei ) traiectul probabil) da8 lama a fost rasucita in int corp sunt alte elemente importante Intotdeauna tb verificat da% nu exista plagi in&ung'iate multiple_ $LA3ILE I($USCATE 'unt produse fie de arme d energie medie(pistoale)) fie de arme de enregie mare ( arme de asalt) factorii care tb evaluti (tipul armei) distanta de trageere) forma si tipul proiectilui) orificiul de intrare) traiecutl proababilm orificiul deiesire si nr d plagi. Pt pistoale ) cavitatea temporara produsea la trecerea glontului este d 35% ori diametrul suprafetei frontale de contact a prooiectil. La nivelul capului proiectilele penetrante produc le/iuni cerebrale e,tinse) datorita propagarii undei d soc. La nivelul toracelui sunt d temut le/iuniel vaselor mai. Consecintele plagilor in ung+iate sau impuscate ale cordului sunt limitate la contractia miocardului la nivelul traiectului) ceea ce reduce amploarea +emoragiei permitant transportul la spital. La nivelul a!do'enului doar 33L necesit e,plorare 8irurgicala ) ins8imb <#5H#L din plagile impusacate s soldea/a cu le/iuni ale org int. Astfel de le/iuni s pot produce si in ca/ul plagilor nepenetrante) ca urmare a propagarii undei de soc. La nivelul 'e'!relor sunt de temut plagile vascultare care s soldea/a cu +emoragie 6is8emie acuta periferica. E-ALUAREA TRAU(ATI5ATIL%R asistenta medicala prespitaliceasca prioritati (

1. evaluarea scenei accident pt a cosntata da8 un e,ista pericole suplimentare pt victima 6e8ipa d interventie. 2. evaluare individuala a visctimelor ) incepand cu cei a caror stare gen e mai grava. :erar+ie prioritati( 5 le/uni care pun in pericol viata. 5 le/uni care pun in pericol vitalitatea unui mb. 5 toate celelalte le/ care un pun in percol viata6viabilitate mbe. :n accidente colective resursele un sunt alocate prioritar catre cel mai grav pacient ) ci sunt utili/ate pt salvarea a cat mai multor vieti. Evaluarea scenei accident s conformea/a catorva reguluio( 5evaluare prelungita si ingri ire medicala a victime se vor face numai dupa deplasare intro /ona sigura. 5e8ipa medicala tb sa s asigure ca un e,sota alte pericole potentiale pt victima si salvatori( incendii) cladiri instabile. (e%ipa nu tb sa devina victima a impre&uraruilor) 5e8ipa un va intgerveni pt scoaterea victimelor din /ona nesigura) decat da8 este antrenata pt astefel de interventii 5da8 /ona este nesigura ) e8ipa va astepta pana cand cei abilitati vor asigura /ona 5e8ipa va dolosi masuriel standard de protectie impotriva bolior transmisibile Evaluare individuala a victimei scop(identidicare rpd si tratare eficienta a conditiilor care pun in pericol viata Inspectia initiala incearca sa evalue/e da8 victima respira eficient) da8 este cpnstienta sau un ) da8 e,ista deformari mari ale corpuluim da8 bolnavul se poate tine p picioare da8 se misca spontan.

A uns lg victima m cel care acorda primul a utor control (puls ) temperatura si da8 tegum sunt umede. :ntrebari (Rce sa inamplataR - nivelul de constienta si calitatea respiratiei. :n timp ce s verifica culaore tegumente si timpul de reumplere capilara tb intrebat ( bunde te doare b pt locali/area durerii si identificarea /onei le/ioanel. Corpul tb inspectat pt depistare +emoragii e,terne 1umai da8 nu e,ista complicatii care sa necesite masuri terp ) s completea/a bilantul le/ional detaliind e,am clinic. :n situatiile critice ordinea prioritatilor este ( 5 air *a+ - asigurarea permeabiliati cai aeriene si imobili/are col vertebrala 5 breat'ing - asig ventilatie 5 circulation and bleeding asig circulatiei eficiente si completarea +emosta/ei provi/orii 5 disabilit+ - reeval starii de constiente care este un dindicator fidel al +ipo,iei. 5 (expose - e,punerea reg anatomice ale corpului pt a identifica le/iuni potential grave care au scapat initial. Probabillitattea e,istentei unei fracturi de col vert nu ins 8 reanimatorul nu tb sa faca manevrele de asig a premeabilitatii cai aeriene) ci doar sa aibe gri a la manevrare cap si sa imobili/e/e coloana. Pacientii cu FCC pre/inta risc crescut de a intra in apnee in primelee #min . 'ituatii de imobili/are coloana vertebrala ( 5 Erice traum violent care implica cap ) gat) torace) pelvis. 5 Accidente care implica accel bruste sau forte de indoire laterala la nivel gat )torace. 5 Erice traum prin cadere in special la varstnici.

5 Accidente cu proiectare victima 5 Accide in ape putin adanci 5 Fraum CC cu alterare starii de constienta 5 &e/iuni semnid ale parti moi in dreptul col vert. 2valuand frecv resp sunt posibile # situatii ( 1. apneea5 ventilatie artif si o,igenoterapie . 2. bradipnee5 (G12) - ventil artif si o,igenoterapie . 3. Ritm normal !.ta+ipnee(23533) - o,igenoterapie si monitori/are atenta . #. ta+ipnee severa (X33) - ventilatie asistata si o,igenoterap) identificare rpd a ca/u/e de +ipo,ie . E ventilatie anormala obliga la e,punerea ) inspectare) palpare si auscultarea torace.
2,ista particularitati Resuscitare CR (RCR) la traumati/ati ) intrucat sansa de suprav in pre/enta stop CR este de !L. :n stop CR de cau/a traum primea/a trasportul de urgenta in centru de traumatologie cu posib de interv 8irurgicala rpd si resuscitare. :n stop CR de cau/a medicala primea/a stabili/area cond pacient asupra trasport. Controlul +emoragiilor tb obt odata cu inspectia initiala a victimei ) deoareceo +emoragie abundenta precipita stopul CR. :n ca/ de +emoragii necotnrolate primea/a trasnportul al al spital si terapia socului +ipovolemic. Pricnipaleel semen clinice in evaluarea functiei circulatorii( 5 pulsul - absenta la a. radiala = decompensarea socului +ipovolemic. 5 pulsul = absent si la a carotida = stop CR. 5 tegumentele si mucoasele - palide = deficit de perfu/ie tisulara 5 teg si muc - cianotice - deficit de o,igenare sange. 5 teg reci - si umede - stare de soc +ipovolemic. cel care acorda primul a utor dupa ce depist si corectea/a stareile care afect o,igenare sange p cale circulatorie) tb sa evaluea/a functia '1C. ;n nivel sca/ut d constienta are cau/ele( 5 'ipoxie cerebrala - +ipo,ie) soc +ipovolemic) stop CR. 5leziuni ,-.( T.. (consum de alcool / droguri0 ( decompensari metabolice - diabet ) epilepsie Pt a putea identifica le/iunile care pun in pericol viata) e necesara e,punerea corpului. 'ituatii posibile in care trasportul la spital tb initiat cat mai rpd( ( leziuni / obstructii cai aeriene 0 5 insuficiente ventilatorie 1 pneumotorax/ voelt costal/ dispneee/ 'ipoxie persistenta in oxigenoterapie 0 5 'emoragie ext mare 2suspiciune de 'emoragie int0 5 afectare neurologica 0 5 plagi penetrante la cap/ gat/ torace 0 5 amputatie prox de de degete 0 5 comorbiditati asociate ) +ipotermie) arsuri) gravida . TRIA:UL -ICTI(EL%R & :n ca/ul accidente coelctive scopul este de a salva viata cal mai multor victime.resurse suficente ) pacientii cu le/unile cel emai grave vor fii trasportanti primii. Cand nr victimelor si gravit ca/urilor depasesc resursele e,istente este necesara impartirea

pacientilor in categorii de prioritate. Prioritate au cei traumati/ati grav a corr viata poate fi salvata( un s face resuscitare CR atat timp cat e,ista victime cu le/iuni ale caior aeriene sau cu +emoragie e,t care pot fi salvati cu eforturi mai mici # categorii de prioritate( 1 i'ediata& le/iunui criticce ) care pot fi salvati cu gesturi relativ simple si care au o sansa mare de a suprav 2.intar iata(pacienti cu le/iuni severe) care nu necesita ingri iri imediate pt a salva viata sau un mb 3.in e+pectativa (le/iuni atat de severe incat au sanse mici de suprav !.(ini'ala ( pacientii cu le/iuni minore #. decedati - cei cu stop CR