DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul(a)__________________________________, nscut() la
data____________n localitatea ______________ judeul__________________,
CNP____________________, medic / medic dentist / specialist / primar / n
specialitatea___________________ prin OMS nr.______/________ncadrat la
______________________________, v rog s binevoii a-mi aproba nscrierea
la examenul din sesiunea 2013

pentru obinerea atestatului

___IMPLANTOLOGIE ORALA-PROF.UNIV.DR. IOAN SIRBU, n centrul

universitar ____BUCURESTI______________________.
Diploma de atestat doresc a se trimite la DSP__________________.
Telefon contact_________________.

Data:

Semntura

Domnului director al D.G.R.U.C.