BRONHOSCOPIA

ISTORIC

Prima menionare istoric a ncercrii de utilizare a unui instrument endoscopic cu care s se poat
vizualiza cile aeriene s-a facut n 1806, cnd Philipp Bozzini, medic generalist din Frankfurt, a inventat
un instrument pe care l-a numit illuminator, care utiliza ca surs de lumin o lumnare i cu care a
reuit s examineze orofaringele, dar nu i structurile aflate n aval de sfincterul cricofaringian. n 1897,
avnd deja invenia lui Edison patentat(1879) i ajutai de miniaturizarea Mignon a sursei de lumin,
imaginat pentru deja inventatele esofagoscoape, Rosenheim i Kirstein au nceput( Rosenheim
accidental, n timp ce ncerca s ptrund n esofag, Kirstein sistematic i intenionat) s introduc
esofagoscopul distal de corzile vocale, n traheea cocainizat. Rinolaringologul Gustav Killian a asistat n
1895 la o prelegere inut de Kirstein n cadrul celui de-al doilea congres al Societii rinolaringologilor
din sudul Germaniei i a intuit importana extraordinar a dezvoltrii acestei metode. n septembrie
1884, Koller, n cadrul Congresului Anual al Oftalmologilor germani de la Heidelberg, prezentase
anestezia local cu cocain, n timp ce laringologul vienez Jellinek introducea i el anestezia local cu
cocain pentru inspecia cilor aeriene. n 1897 Killian a reuit s extrag un os aspirat din bronhia unui
fermier, folosind anestezia local cu cocain. El este considerat printele bronhoscopiei i a reuit
procedura folosind o surs extern de lumin i o oglind frontal.

n 1902 Einhorn a inventat un endoscop cu surs de lumin la vrf, iar n 1904 Chevalier Jackson a
ncorporat aspiraia la bronhoscopul iluminat la vrf.

n 1964 Ikeda a dezvoltat prototipul bronhofibroscopului flexibil (FOB- Fibreoptic bronchoscopy), cu

care, dac pn atunci majoritatea indicaiilor metodei fuseser terapeutice, se putea ncepe era
diagnosticrii cancerului pulmonar.

n anii 60 H.H.Hopkins, un fizician britanic, inventa lentilele cilindrice, cu aplicaii deosebite n nou-
nceputa er a fibroscoapelor. Patentul inveniei era cumprat de Karl Storz, care fonda mai apoi un
parteneriat benefic, prin nceperea produciei de mas a unor endoscoape cu achiziie de imagini
extreme de clare i cu o iluminare perfect.

BRONHOSCOAPELE MODERNE

Bronhoscoapele sunt fie rigide, fie flexibile, fiind folosite n funcie de avantajele i dezavantajele pe care
le prezint fiecare tip.

Bronhoscopul rigid standard, tip Jackson, pentru aduli, are 7 mm diametru i o lungime de 40 de cm.

Are iluminare la vrf i guri de ventilaie pe lateral, tot lng vrf, pentru a facilita ventilaia. Se
introduce trans-oral i necesit skill-uri din partea celui care efectueaz procedura, ct i anestezie
general. Introducerea unor telescoape cu design special mbunteste imaginea. Telescoapele pot fi
poziionate n aa fel nct bronhoscopistul s poat vedea toate orificiile bronhiilor lobare. O
mbuntire major a acestor telescoape se datoreaz modificrii aduse de Hopkins, care a inversat
interfaa aer-lentil din telescopul standard prin plasarea n locul spaiilor aeriene a unor lentile
cilindrice extrem de bine lefuite, n locul spaiilor aeriene, care las loc pentru mici lentil de aer, pe
locul ocupat nainte de sticl. Adncimea cmpului, stralucirea imaginii i rezoluia excelent sunt
rezultatele acestor mbuntiri.

Avantajele bronhoscopului rigid sunt faptul c ofer o cale aerian mai larg, mai controlabil, lucru
care-l face dezirabil pentru ndeprtarea corpilor strini (care necesit introducerea unor intrumente
pentru apucat). Chirurgia endobronic beneficiaz deasemenea de avantajele acestui aparat.

Performnd tehnica n anestezie general, aparatul de ventilaie mecanic se cupleaz la bronhoscop,

acesta nemailsnd loc i pentru introducerea canulei de intubaie.

Bronhoscopul flexibil sau fibrobronhoscopul (FOB) este un aparat cu posibilitate de mobilitate mare in
dou direcii, format n principiu din dou componente:

a. componenta flexibil care reunete:

fasciculul optic pentru imagine

fasciculul optic pentru iluminare
fibre metalice pentru comanda mecanic a angulrii distale a instrumentului
canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiratie si instrumentar accesoriu

b. componenta de comand care reunete:

sistem de lentile pentru mrirea imaginii

sistem de prghii si maneta de control a angulrii distale
intrarea n canalul de lucru
supapa de etanare a canalului de lucru
Exist instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru i cu ajutorul cruia sunt posibile
diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de corpi strini, perii de brosaj (periajul bronic), electrod
electrocauter, etc.

FOB au diametrul exterior de la 1,8 mm pn la 8 mm, cu diametre interne de la 1,8 la 2,6.pot fi

introduse trans-oral sau trans-nazal. Cnd se introduce trans-oral, procedura necesit o pip de plastic
adiional, similar celei folosite n endoscopia digestiv superioar, pentru a se preveni mucarea
componentei flexibile de ctre pacient.

INDICAII

Indicaiile bronhoscopiei flexibile sunt foarte largi, acoperind aproape toat patologia pulmonar.

a. indicaii diagnostice:

pneumonie recurent sau persistent

tuse persistent
wheezing
hemoptizie
stridor
suspiciune de fistul bronho-pleural
 aspecte radiologice anormale: adenopatie hilar sau mediastinal, atelectazii,
ascensionarea diafragmului
disfonie
pneumopatii interstiiale difuze
evaluarea leziunilor posttraumatice ale cilor aeriene
evaluarea si supravegherea transplantului pulmonar
stadializarea cancerului pulmonar

b. indicaii terapeutice:

tratamentul stenozelor traheo-bronice

montarea stenturilor sau protezelor endobronice
rezectii tumorale endobronice
bronhoaspiraii hemoptizii, supuraii pulmonare
extragerea corpilor strini
crioterapie
laserterapie
electrocauterizare

c. indicaii speciale:

intubaia cu ghidaj bronhoscopic

ghidarea traheostomiei percutanate
ecografia endobronic (EBUS)
administrarea local de medicamente

CONTRAINDICAII

Contraindicaiile n bronhoscopia flexibil nu sunt cu caracter absolut, datorit caracterului destul de

blnd al investigatiei. Bronhoscopia trebuie sa fie precedat de anamnez, examen obiectiv clinic i
probe paraclinice curente (EKG, spirograma, radiografie pulmonara faa si profil).

a) Contraindicaii respiratorii:
astm bronsic in criz
disfunctii ventilatorii cu scderea VEMS sub 25%
hemoptizii masive recent oprite

b) Contraindicaii cardiovasculare:
infarct miocardic recent ( sub 3 luni de la data examinrii)
angina pectoral instabil
tulburri majore de ritm cardiac

c) Alte contraindicaii:
bolnavi n stadii terminale
vrst naintat
pacieni cu epilepsie (xilina scade pragul convulsigen)
 deficite de coagulare ( mai ales pentru biopsie)

COMPLICAII

n literatur sunt menionate complicaii n procente de 0,2% (complicaii minore) i 0,08% (complicaii
majore), cu o mortalitate de 0,01%, ceea ce definete bronhoscopia ca fiind o tehnic foarte sigur.

Exist dou complicaii majore legate de biopsia trans-bronica: pneumotoraxul si hemoragia, putnd
necesita intervenii de terapie intensiv.

Alte complicaii posibile sunt: laringospasm, bronhospasm sever, tuse excesiv, desaturare usoar,
hipoxemie moderat, aritmii cardiace, edem subglotic,infecii post-procedurale, perforaii bronice si
extrem de rar edem pulmonar acut sau infarct miocardic, respectiv stopul cardio-respirator.

CI DE EFECTUARE

Se poate efectua bronhoscopia pe dou ci:

1. pe cale nazal, la care se poate efectua o anestezie local mai rapid i mai simpl, dar
care nu asigur o anestezie corespunztoare a traheei; din acest motiv este mai puin
utilizat
 2. pe cale bucal, oferind avantajul unui examen satisfactor al faringelui n timpul
anesteziei locale i in timpul ptrunderii bronhoscopului flexibil; deasemenea se
permiteo anesteziere de calitate a traheei.

ANESTEZIA

Anestezia pentru bronhoscopia flexibil este anestezie local utiliznd xilocaina( lidocaina).

Se face in trei timpi: faringian, laringian si traheal. Se utilizeaza de obicei xilocaina 2% sau 1% instilat
fracionat (la picatur) folosind un cioc laringian ataat la seringa cu anestezic sau prin aspirarea
anestezicului pe cale nazal, de ctre pacientul instruit n acest scop.

Nu trebuie uitat c anestezia este local, se realizeaz prin difuziune transmucoas i ofer un timp de
15-20 de minute, suficient pentru un examen complet bronhoscopic. Deasemenea, nu trebuie omis
doza toxic a anestezicului local, care pentru lidocaina 4%, de exemplu, este de 200 mg; pentru lidocaina
1% este 300 mg- 30 ml).

n cazul abordului nazal se unge bronhoscopul cu gel cu xilin 2%

EFECTUAREA TEHNIC

Pacientul este informat asupra procedurii.

Se iniiaz anestezia local, dup cum s-a descris mai sus, instruind pacientul asupra necesitii acesteia
pentru confortul procedurii i ateptnd cteva minute ntre instilarea oral, aspirarea pe cale nazal i
eventual gargara cu anestezic local diluat n ser fiziologic. Anestezierea mucoasei traheale se va face la
debutul introducerii fibroendsocopului, iar la ptrunderea n bronhiile primitive se va mai suplimenta cu
1-3 ml lidocain anestezia local.

Pacientul este rugat s i ndeprteze bijuteriile sau piesele vestimentare particulare din zona cervical/
toracic.

Pacientul primete un halat de unic folosin i I se monteaz o cale de acces venos periferic (braunul
sau cateter venos periferic). Deasemenea, I se aplic un pulsoximetru digital.

Bronhoscopia n anestezie local se realizeaz cu pacientul n ezut, pe un scaun.

PREGTIREA INSTRUMENTELOR I MATERIALELOR NECESARE

Se face inventarul tuturor instrumentelor necesare:

masti de unic folosin sau casolete cu msti sterile, mnui sterile, casolete cu
tampoane si comprese de tifon sterile; pense porttampon; oglinda frontal, seringa
laringian, tavia renal, aparatele (bronhoscop sau fibroscop) cu toate anexele
sterilizate.
CAVE:

sterilizarea componentelor aparatelor principale si a anexelor se face tinand cont de instructiuni

(fiecare component are alt mod de sterilizare, prevzut in instruciuni (de ex. ultraviolete,
glutaraldehid, etc)
se verific sursa de lumin si corecta cuplare a cablurilor
se verifica aspiratorul si etaneitatea legturilor
vor fi la ndemn: flaconul cu anestezic (xilina 1% sau 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu
soluie de adrenalin 1%, seringi de 10 ml de unic folosin, tampoane, comprese de tifon)
suprafaa mesei pe care se afl instrumentarul e ncalzit la 40- 45, pentru a preveni aburirea
instrumentarului optic.

PREGATIREA PSIHIC I FIZIC A PACIENTULUI

pacientul trebuie informat asupra necesitatea examenului

pacientul trebuie convins c, dei neplcut, examenul nu e dureros n sine, iar incidentele sau
accidentele survin foarte rar
se creeaz pacientului un climat de siguran, pentru a asigura cooperarea lui n toate
momentele examinrii, punndu-l n legtur cu ali pacieni crora li s-a efectuat o
bronhoscopie sau fibroscopie
n ziua premergtoare examinrii, se execut o testare la xilin pentru a depista o eventual
alergie la acest anestezic; la indicaia medicului, pacientul va fi sedat att n seara
premergtoare explorrii, ct i n dimineaa zilei respective
pacientul trebuie anunat c nu trebuie sa mnnce dimineaa
pentru anestezie, e aezat pe un scaun, n mana dreapt va ine o tvia renal , iar cu mna
stng, dup ce ii deschide larg gura, ii scoate limba, i-o imobilizeaz cu dou degete
deasupra si policele dedesubt
ntr-un prim timp, medicul, cu ajutorul unui spray cu xilin 2%, i anesteziaz limba, orofaringele
si hipofaringele, urmnd s anestezieze arborele traheobronic, instilnd, picatur cu picatur,
anestezicul uor inclzit, cu ajutorul unei seringi laringiene
pacientul este condus n camera de bronhoscopie i este rugat s i ndeprteze bijuteriile sau
piesele vestimentare particulare din zona cervical/ toracic.
pacientul primete un halat de unic folosin i i se monteaz o cale de acces venos periferic (
braunul sau cateter venos periferic). Deasemenea, i se aplic un pulsoximetru digital.

Bronhoscopia n anestezie local se realizeaz cu pacientul n ezut, pe un scaun.

EFECTUARE PROPRIU-ZIS

Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare dou asistente medicale)

asistenta I aeaz pacientul pe scaunul de examinare, n ezut, cu spatele drept

asistenta I conecteaz pacientul la sursa de oxigen, asigurndu-se c acesta primete debitul
recomandat de medic
 asistenta I se plaseaz n spatele pacientului, i fixeaz piesa bucal (pipa) aflat n trusa
fibroscopului, pe care o va avea sub control tot timpul examinrii, imobiliznd-o din lateral cu
indexul si degetul mijlociu, de la ambele mini
asistenta II servete medicul cu instrumentele si materialele solicitate

CAVE:

Ambele asistente, nainte de examinare, se vor spla pe mini si vor purta bonet i masc
Medicul introduce partea flexibil a FOB prin lumenul piesei bucale (pipei) .
Dup ptrunderea bronhoscopului n trahee, ct i la ptrunderea n bronhiile primitive, se
instileaz un supliment de anestezic (cte 2 ml).
Saliva va fi aspirate cu ajutorul unui aspirator, de ctre asistenta II, din timp n timp.
Se vizualizeaz nti partea afectat a arborelui traheo-bronic, continundu-se cu partea
indemn.
Se vizualizeaz corzile vocale, traheea (urmrind eventuale leziuni ale mucoasei, tumori sau
semne de compresie), carina (care trebuie s se vad bine i s fie mobile cu respiraia), precum
i ambele bronhii primitive, ca i toate orificiile lor lobare (care trebuie s fie libere de
formaiuni tumorale, corpi strini, compresii, inflamaii, sngerri sau secreii excesive).

SCURT RAPEL ANATOMIC:

Plmnul drept are 3 lobi: superior, mediu i inferior. Plmnul stng are 2 lobi, superior i inferior,
separate printr-o scizur unic. Lobii sunt subdivizai n segmente de form piramidal, separate prin
septuri conjunctive. Urmtoarele grade de diviziune sunt subsegmentele, apoi lobulii, formaiuni
poliedrice cu un diametru de 10-15 mm, individualizate prin septuri conjunctive despritoare i
deservite de ctre o bronhiol lobular. Lobulul cuprinde 3-5 acini, formai ei-nii dintr-un mic numr
de saci alveolari. n nomenclatura cea mai utilizat, bronhiola destinat acinului este denumit bronhiol
terminal, iar cea care deservete sacii alveolari, bronhiol respiratorie. Bronhiola respiratorie se
termin ntr-un vestibule comun mai multor saci alveolari.

Peretele sacilor alveolari este perforat de orificii microscopice, ostiolele alveolare. n numr de trei sute
de milioane, alveolele reprezint o suprafa total evaluat n medie la 70 de metri ptrai,
corespunznd unui volum de aproximativ 4 litri.

Traheea are o lungime de 10-12 cm i un diametru de 13-22 mm; are aproximativ 20 de cartilagii hialine
n form de U; care i susin structura, anterior i lateral. Originea traheei se afl la captul inferior al
cartilajului cricoid, iar bifurcaia ei se proiecteaz la nivelul unghiului sternal Louis sau la captul inferior
al celei de-a patra vertebre toracice. Pintenele format la bifurcaia traheei se numete carina. Bronhia
dreapt are 12-16 mm diametru, cea stng 10-14. Bronhia dreapt deviaz mult mai puin de la axul
traheei dect cea stng, astfel explicndu-se de ce marea majoritate a corpilor strini se inclaveaz la
acest nivel.

TEHNICI DE PRELEVARE

Principalele tehnici de prelevare sunt:

a. Aspiratul bronic

se instileaz 5-10 ml ser fiziologic la temperatura corpului ntr-un anumit teritoriu, urmat de
recuperare prin aspirare
aduce date pentru citologie, bacteriologie

b. Brosajul (periajul) bronsic

se periaz peretele bronic cu perii flexibile ghidate prin fibrobronhoscop sub control vizual
(proximal) sau radioscopic (periferic)
se efectueaza frotiu direct
aduce date pentru citologie, bacteriologie

c. Biopsia bronsic

utilizeaz pense flexibile introduse prin canalul de lucru

preleveaz materialul bioptic direct sub control vizual
foarte important, este principala metod de diagnostic histologic
complicatii sngerri cel mai adesea mici ( foarte important de evaluat pre-procedural o
eventual diatez hemoragic, administrarea de anticoagulante, etc)

d. Lavajul bronho-alveolar (LBA)

cea mai uzuala explorare semiinvaziv a teritoriilor pulmonare distale

fibrobronhoscopul blocheaz o bronhie segmentar sau subsegmentar
se instileaz ser fiziologic steril, la temperatura corpului, instilaia fiind
fracionata (cte 20 ml)
lichidul este recuperat imediat fracionat, prin aspirare lent
se folosesc 100-200 ml ser fiziologic
recuperare bun nseamn 50-70% din serul instilat
complicaiii rare sngerare redus , scderea PaO2, sindrom febril

E .Punctia ganglionar transbronic

n adenopatii mediastinale sau hilare

se puncioneaza prin peretele bronic cu ace metalice sub direct vizualizare
se aspir pe ac materialul peribronic

F .Biopsia transbronic

utilizeaz pense flexibile introduse prin canalul de lucru

preleveaz materialul bioptic din periferie, pensa fiind trimis dincolo de controlul vizual
foarte important n pneumopatiile periferice, ca metod de diagnostic
complicaii - sngerari cel mai adesea mici
o pneumotorax