Sunteți pe pagina 1din 77

Infecțiile tractului urinar

Definiție
• bacteriurie semnificativă >100 000 germeni/ml urină (spontan);
>1000 germeni/ml urină (cateterism vezical)

• bacteriurie >50 000 germeni/ml urină (copii 2-24 luni)

• majoritatea produse de un singur microorganism


Definiție
• ITU este o boală simptomatică cauzată de prezența
microorganismelor la nivelul tractului urinar/interstițiului renal
asociat cu manifestări clinice și leucociturie

• bacteriuria asimptomatică = lipsa manifestări clinice și leucocituria


Localizare
• Cistita
• Pielita
• Pielonefrita

- delimitare dificilă
Clasificare
• simptomatică > înaltă (pelonefrită) / joasă (cistită)
• asimptomatică (bacteriurie asimptomatică)

• complicații necomplicată / complicată (HTA, sepsis)


• evoluție ITU - acută
- recurentă
- persistentă (cronică)

• funcțională +/- insuficiență renală


Incidență
• aproximativ 3% ♀ și 1% ♂ - un episod de ITU în copilarie

• Incidența globală a ITU la sugarii cu febră este de 7%


0-3 luni: 7.5%
3-6 luni: 5.7%
6-12 luni: 8.3%
> 12 luni: 2.1%

• după vârsta de 1 an raportul băieţi : fete = 1/10


Etiologie
• Infecțiile bacteriene sunt cele mai frecvente cauze de ITU
75 – 90% cauzate de E coli
Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus grup B,
Pseudomonas aeruginosa

• Candida – în special după cateterism uretral/sonda vezicală


• Adenovirusuri – cauză rară de ITU, pot provoca cistită hemoragică
Factori favorizanți
• Sexul feminin - uretra < 2 cm • Constipație cronică
• Cateterism vesical • Consum de antibiotice
• Vezică neurogenă • Igienă deficitară
• Refluz vezico-ureteral • Infecții perinatale
• Malformații urinare • Activitate sexuală
• Traumatisme • Sarcină
• Tulburări metabolice congenitale • Stări carențiale
sau dobândite • Afecțiuni maligne
• Paraziți intestinali • Malnutriție
Clinic nou-născut
• Instabilitate termică
• Sindrom dispeptic: vărsături, diaree, SDA
• Șoc septic/alte infecții: meningită, omfalită, etc
• Icter prelungit
• Sindrom hemoragipar
• Somnolență/convulsii
Clinic sugar
• Sindrom febril prelungit
• Vărsături, diaree, SDA, scădere ponderală
• Somnolență/convulsii
• Șoc septic
• Semne urinare: agitație/plâns la micțiune, retenție urinară, rinichi
palpabil
Copil mare
• Sindrom cistitic: polakiurie, disurie, dureri suprapubiene, tenesme
vezicale, urini tulburi și fetide, incontinență primară
• Semne de pielonefrită acută:
- sindrom infecțios: febră, frison, cefalee, alterarea stării generale
- sindrom digestiv: anorexie, grețuri, vărsături, dureri abdominale
- sindrom urinar: jenă lombară, Giordano pozitiv, sensibilitate in
unghiul constovertebral, dureri colicative cu iradiere în organele
genitale externe
- HTA inconstantă
ITU obstructiv
• Sindrom urinar: disurie/polakiurie, durere după micțiune, vezică
urinară palpabilă, rinichi măriți în volum, HTA
• Sindrom digestiv
• Sindrom infecțios
• Hipotrofie staturo-ponderală
Clinic – după localizare
• Pielonefrita acută – febră, stare septică, durere în flacuri, sensibiliate
unghi costodiafragmatic, refluc VU

• Cistită – durere suprapubiană, disurie, polachiurie, senzație


imperioasă de a urina, enurezis, hematurie

• Bacteriurii asimptomatice – frecvent la copii de sex feminin și vârstă


școlară
Examenul clinic
• Examen clinic general

• Masurarea TA

• Examenul organelor genito-urinare externe

• Examenul regiunii lombo-sacrale


Paraclinic
• HLG
• VSH
• PCR
• UREE
• CREATININĂ
• IONOGRAMĂ
• HEMOCULTURĂ
Urină
• Sumar:
- Albumină ++
- Sediment (leucociturie, piurie, hematurie microscopică,
cilindrurie)

• Urocultură:
- jetul mijlociu > 100 000 germeni/ml
- colectoare > 100 000 germeni/ml
- puncție suprapubiană: orice germene
- cateter vezical > 1 000 germeni/ml
Bacteriurie
• Semnificativa = 100 000 germeni/ml
• Suspectă = 10 000 – 100 000 germeni/ml se va repeta
• Contaminare < 50 000 germeni/ml / peste 3 tipuri de germeni

- importanță majoră recolatrea corectă a urinii


Urocultură fals negativă
• Inițierea tratamentului cu antibiotice anterior recoltării urinei
• Obstrucția de căi urinare
• Micțiuni frecvente
• Contaminarea urinei cu dezinfectant

- când se izolează mai multe bacterii există suspiciunea de cotaminare


(infecția polimicrobiană întâlnită în uropatii obstructive/ITU cronice)
Contaminarea/bacteriuria asimptomatică

• în situațiile în care urocultura + nu se asociază cu leucociturie


Piuria
• Leucocituria patologică – semnificativă dacă se pun în evidență

- 10 leucocite/mm3 la baieți
- 25 leucocite/mm3 la fetițe
Diagnostic
• Piurie > 5 Leu/camp
• Bacterii în proba de urină proaspătă
• > 1 000 – 50 000 UFC/ml cateterizare vezicală
• > 10 000 UFC/ml + simptome
• > 100 000 UFC/ml fără simptome
Examen imagistic
• Este obligatoriu de la primul puseu de ITU

• Indicații:
- copil între 2 luni și 2 ani
- răspuns nesatisfăcător la tratament la primul episod
- reapariția ITU febrilă după răspuns satisfăcător
- masă abdominală
Diagnostic diferențial
Criterii ITU joasă ITU înaltă
Semne clinice generale - +
Semne locale + -
TA Normal Normal sau ↑
VSH Normal ↑
PCR - +
Cilindri leucocitari - +
Capacitate de concentrare Păstrată ↓
Capacitate de acidifiere Păstrată ↓
Filtrare glomerulară Normal ↓
Retenție azotată - Normal sau ↑
Examen radiologic normal Modificări funcționale tranzitorii
Complicații
• Sepsis
• Cicatrici renale → HTA
• IRC
• Proteinurie persistentă
Tratament
• Indicația spitalizării
- vârsta < 6 luni
- suspiciune de pilonefrită
- obstrucție urinară
- imunodeficință
- complianță scazută la tratament
Tratament
• Ambulator
- stare generală bună
- ITU joasă (cistită)
- consumă lichide po
- complianță la tratament
- posibilitatea evaluării zilnice
Tratament - principii
• Instituirea unui trat antiinfecțios în primele 24-48 de ore (scade riscul
de cicatrici renale în pielonefrită)
• După recoltarea uroculturii
• Antibioterapie în funcție de sensibilitatea regională
• Ajustarea antibioticoterapiei în funcție de rezultatul antibiogramei
• Urocultură de control în caz de evoluție nefavorabilă la 48 de ore dela
instituirea tartamentului
Tratamentul – ITU febrilă
• Eficiență asemănătoare între tratamentul per os și parenteral

• Parenteral în caz de:


- vărstă < 3 luni
- ITU atipică/complicată
- anomalii ale tractului urinar

• Durata tratamentului este de 10-14 zile


Antibioterapie po
• în ITU de tip cistită
• durata: 3-5 zile

Antibiotic Dozaj
Amoxicilină-clavulanat 20-40 mg/kg/zi
Trimetoprim-sulfametoxazol 6-12 mg/kg/zi
Cefixim 8 mg/kg/zi
Cefuroxim axetil 20-30 mg/kg/zi
Cefalexină 50-100 mg/kg/zi
Antibioterapie parenterală

Antibiotic Dozaj
Ceftrixonă 75 mg/kg în doză unică/zi
Cefotaximă 150 mg/kg/zi
Cefitazidimă 100-150 mg/kg/zi
Gentamicină 7,5 mg/kg/zi
Tobramicină 5 mg/kg/zi
Alte măsuri terapeutice
• hidratarea organismului prin aport crescut de lichide per os (excepție când
ecografic se pune în evidență dilatarea căilor urinare)
• toaleta regiunii periuretrale
• combaterea constipației
• golirea frecventă a vezicii (la 1-2 ore)
• tratamentul disfuncției micționale
• repaus - în perioada febrilă
• alimentaţie - fără condimente
• acidifierea urinii cu 1-2 tb. Vit. C (↓ proliferarea germenilor)
(excepție în trat cu aminoglicozide, care au acțiune mai eficintă în mediu
alcalin)
Măsuri terapeutice - profilactice
Profilaxia cu antibiotice după primul episod de ITU:
- nu influențează frecvența recurențelor
- se asociază cu o frecvență mai mare a recurențelor cu
tulpini rezistente

Consumul de iaurt cu lactobacili


Tratamentul prompt al ITU
Circumcizia ar reduce riscul - indicată la cei cu risc crescut
Trimetoprim, Nitrofurantoin la copii susceptibili
Tratament chirurgical
• corectarea anomaliilor/îndepartarea calculilor
Evoluție și prognostic
• favorabil

- netratată corespunzător pielonefrita acută poate duce la apariția de


cicatrici renale
- PN adultului – are punct de plecare în copilarie și o cauză importantă
în apariția IRC
Sindromul nefrotic
Definiție
• Leziune glomerulară caracterizată prin:
- proteinurie masivă (prot urinare/creatină > 200mg/mmol)
- hipoalbuminemie (albumină < 25g/l)
- edeme generalizate
- hiperlipidemie, hipercolesterolemie
Incidență
• Aproximatix 2/100 000 copii afectați
• Incidență crescuta de debut până la varsta de 6 ani (50% din cazuri
diagnosticate înainte de vârsta de 6 ani; de 15 ori mai frecvent la copil
comparativ cu adultul)

• Mai frecvent întâlnit la sexul feminin, raport 2/1 (fete vs baieți)

• Agregate familiale cu transmitere AR (SN tip finlandez) - gena NPHS 2


Clasificare
• SN idiopatic
- SN cu leziuni minime (nefroza lipoidă) 75-80%
- Glomerulonefrita cronică
- Glomeruloscleroza focală și segmentară
- Glomerulonefrita membrano-proliferativă
• SN congenitale și ereditare
- SN congenitale (< 3 luni)
- SN infantile (> 3 luni)
- SN familial
- SN din nefropatiile ereditare (Sdr Alport, Sdr Lowe)
• SN secundare/simptomatice
- Colegenoze (LES, periarterita nodoasă, purpura Schonlein – Henosh, dermatomiozita)
- Boli metabolice (diabet zaharat, amiloidoza)
- Boli infecțiose (tuberculoză, septicemie, malarie)
- Alergii (înțepaturi de insecte, seroterapie, alergeni)
- Intoxicații (D-penicilamina, heroină, AINS)
- Boli cardiovasculare (pericardita constrictivă, tromboza venelor renale)
- Alte cauze (transplant renal, limfoame, leucemii)
Clasificare
• Etiologic: - SN primitiv
- SN secundar

• Histopatologic: - SN cu leziuni minime glomerulare


- SN cu leziuni glomerulare

• După răspunsul la corticoterapie: - SN corticosensibil


- SN corticorezistent
SN cu leziuni inime glomerulare
• 75 – 85% din totalul cazurilor de SN
• incidență crescută la copilul mic și preșcolar

• Histopatologic nu prezintă leziuni evidente glomerulare fără depozite


de Ig sau complement

• = SN pur – prezintă proteinurie, hipoalbuminemie,


hipercolesterolemie
• Nu prezintă cei 3H – hematurie, HTA, hiperazotemie (specific în SN
impur)
Etiologie
• primară/idiopatică
Tablou clinic
• Anamnestic - edeme, oligurie, creștere în greutate, anorexie

• Examen obiectiv – edeme, TA


Edemele
• Inițial palpebrale, pretibial → perigenital și la membre → generalizate

• albe, moi, pufoase, nedureroase, cu godeu la presiune = edeme


renale
• Intensitate variată discrete până la anasarcă
Debutul
• Brusc cel mai frecvent
• Copilul mai poate prezenta – cefalee, dureri abdominale, diaree,
varsături, febră

• Incidența maximă 18 – 36 de luni


Perioada de stare
• predomină edemele
• oligurie < 0,5ml/kg/h la sugar
< 1ml/kgc/h la copil
• tegumente palide
• irascibil
• hepatomegalie
• instalarea semnelor malnutriției
Investigații paraclinice
- proteinemia: < 6g%

- Alb < 2,4g% (n:4g% )

- electroforeza: disproteinemie -  Alb şi γglob.


- ↑ α şi β glob raport A/G 
Investigații paraclinice
• Lipidogramă - hiperlipemie 10-30g/l cu dislipidemie (colesterol și TG ↓)

• Uree, Creatinină ↑
• Cl Creatinină ↓
• VSH ↑
• Cogulogramă (fibronogen ↓)
Investigații paraclinice
Diagnostic diferențial
• Sindrom nefritic: hematurie, HTA, edeme, oligurie,proteinurie

• Edeme din insuficința cardiacă, mixedem


• Edem alergic
• Edem hipoproteic (malnutriție protein-calorică)
Evaluarea severității

Moderat Sever Foarte sever


• SN fără complicații • HTA sever • Encefalopatie hipertensivă
• Cr serică < 2mg% • Revarsat pleura/ascit[ • IRA
• Cr serică > 2mg% • Șoc
• Infecții • Sepsis
• Tulburări de coagulare
Complicații
• Infecții cu diverse localizări
• Fenomene tromboembolice
• Șoc hipovolemic
• Crize dureroase abdominale (hipo-K, hipo-Ca)
• IRA
• Hipotiroidism
Secundare corticopterapiei
• Infecții bacteriene
• Hipovolemie
• Tromboze
• HTA
• Tulburări de comportament
Conduită terapeutică
I. Indicații de internare
II. Regim dietetic
III. Tratament patogenic
IV. Tratament simptomatic
V. Profilaxia infecțiilor
Indicații de internare
• edeme
• HTA
• oligurie
• modificari hematologice
• supraîncărcare volemică (ICC, edem pulmonar)
• hipovolemie
• febră
Regim dietetic
• Restricție hidrică – în caz de edeme masive, IC, hipoNa

• Regim hiposodat – în perioada în care sunt prezente edemele și


administrării corticoterapiei
• Limitarea aportului de proteine
Tratament patogenic
• Primul puseu
- Prednison 2 mg/kg/zi sau 60 mg/m/zi – în 2-3 prize timp
de 4-6 săptămâni
- Prednison 1,5 mg/kg/zi sau 40 mg/m pentru următoarele
2 săptămâni
- reducerea treptată a dozei cu 5-10 mg/m pentru fiecare
săptămână
Tratament patogenic
• Recidive (proteinurie 3 zile consecutiv)
- urmărire câteva zile (remisia spontană)
- Prednison 60 mg/m/zi până la dispariția proteinuriei 3 zile
consecutiv
- Prednison 40 mg/m/zi in regim alternativ pentru următoarele 4
săptămâni
- reducerea treptată a dozei în următoarele 2 luni
Efectele secundare corticoterapiei
• creșterea apetitului, creșterea greutății
• oprirea creșterii în înălțime
• HTA
• cataractă
• osteopenie, necroză avasculară
• ulcer gastro-duodenal
• intoleranță la glucoză
• infecții
• acnee
Administrarea citostaticelor
- eșecul corticoterapiei
- reacții secundare la Prednison
- recăderi frecvente (2 în primele 12 luni de la debut sau 3 într-un
interval de 1 an)

• Ciclofosfamida
• Clorambucil
• Ciclosporina A
Tratamentul simptomatic
1. Tratamentul edemelor
- în caz de edeme masive, fără regresie după 3-4 zile de
tratament: furosemid 1-2 mg/kg/zi, albumină 0,5-1g/kg iv 1-2 doze/zi
2. Tratamentul HTA – valori care depășesc percentila 95
- IECA (Captopril, Enalapril) cu monitorizare deoarece valori
scăzute al TA ↓ RFG
3. Tratamentul hiperlipemiei – remisia normalizează hipolipemia
- dietă hipolipidică < 30%
Profilaxia infecțiilor
• Vaccinarea antipneumococică
• Vaccin varocelo-zosterian
• Imunizarea copilului și a familiei cu vaccin antigripal inactivat, anual
Evoluția
• favorabilă la cei cu răspuns la corticoterapia inițială (90% din cazuri)
Prognostic
• rezervat, nu se poate prevedea apariția recurențelor

• Elemente de prognostic favorabil:


- vârsta mică de debut < 1 an
- absența hematuriei, HTA
- proteinurie selectivă
- C3 normal
- absența recaderilor în primele 6 luni de evoluție
Glomerulonefritele acute
difuze
Definiție

Procese inflamatorii imune ale glomerulului renal cu implicare


exudativă și prolierativă care duce la scăderea RFG
Clasificare
• GNA difuze – afectare uniformă

• GNA în focar – afectează puțini glomerului (1-2 lobuli)


Etiologie
• bacteriene (Streptococ β hemolitic gr A, stafilococ, pneumococ, etc.)
• virale (VHB, VHC, v rujeolic, v varicelei, v urlian, HIV, etc)
• ricketsii (tifos exantemic, febra Q, etc)
• parazitare (toxoplasmoza, malaria, hidatioza)
• secundar unor boli sistemice (LES, endocardita bacteriană, sindrom
hemolitic-uremic)
• toxico-alergice (post medicamentoase, boala serului, post vaccinare)

La copii 80% din cazuri de etiologie post infecțioasă cu Streptococ


grup A
Forme clinice
• GNA postinfecțioase
- post-streptococcică
- GN din endocardita infecțiosă

• GNA asociate cu afecțiuni sistemice


- LES
- Purpura Schonlein-Henoch
- Sdr GoodPasteur
Anamneza APP
• Angina acută – anterior debutului cu 1-2 săptămâni
• Hematurie microscopică sugestiv pentru nefropatie IgA, vasculite, GN
mezangioproliferativă
• Artralgii – purpura Schonlein-Henoch, vasculite

AHC:
- Sdr Alport hematurie/IR cu afectare auditivă
- boli autoimune
Anamneza
• GNA – hematurie microscopică, edeme, hematurie, oligurie, HTA
• GN postinfecțioasă – debut post angina/piodermită (edeme, HTA,
hematurie, oligurie)
• Nefropatie cu IgA - debut post IACRS, hematurie macroscopică în
cursul debutului acut
• SN/glomerulonefrită/IRC – edeme, creștere în greutate
• Purpura Schonlein-Henoch – purpură palpabilă, manifestări gastro-
intestinale, articulare
• LES – febră, artrită, rash cutanat, sex feminin
• Sdr GoodPasteur – hematurie, proteinurie, tuse uscată, HTA, IR
Examen obiectiv
• Tegumente
- paloare: SHU, LES, GN
- rash: purpura Schonlein-Henoch, LES, SHU, vasculite
• Țesut adipos
- edeme: SN, glomerulonefrită, IR acută/cronică
• Sistem osteo-articular
- artrită: purpura Schonlein-Henoch, LES
• Sistem cardio-vascular
- HTA, tahicardie, turgescența jugularelor, pulsații venoase, sufluri (endocardită)
Examen obiectiv
• Aparat aspirator
- tahipnee: supraincarcare lichidiana
- semne de edem pulmoner acut: polipnee, ortopnee, tuse expectorantă, rozată, raluri
crepitante)
• Aparat digestiv
- sângerări: vasculite
- nefromegalie: nefropatie parenchimatoasă
- durere abdominală: purpura Schonlein-Henoch
• SNC
- anomalii ocolare/auditive: Sdr Alport
Investigații
• Urină
Ex sumar – hematii cu aspect dismorf și cilindri eritrocitari (caracter glomerular al
hematuriei)
Proteinuria/24 de ore – DD proteinuria nefrotică și cea nefritică
• Sânge
Reactanți de fază acută
Uree, Creatinină
Ionogramă – hiperK, acidoză
Fracțiunea C3 a complementului - ↓ 90% din cazurile de GNA poststreptococică
ASLO - ↑GNA poststreptococică
serologie - VHB, VHC
anticorpi – antiDNA, ANCA
• Biopsie renală – neindicată în GNA poststreptococică (evoluție favorabilă)
Complicații
• HTA
• Encefalopatie hipertensivă
• ICC
• Edem pulmonar acut
• IR
• Infecții
• Glomerulonefrită cronică
Tratament
• Repaus fizic
• Restricție lichidiană: aport hidric 400ml/m2/zi + diureza
• Edeme severe – furosemide 1-2 mg/kg/zi
• Hiperpotasemie: limitarea aportului, diuretic, la nevoie dializă

• Tratarea complicațiilor
Evoluție
• GNA poststreptococică – 95% din cazuri evoluție spre vindecare

• Majoritatea celorlalte GN cu debut acut au evoluție spre cronicizare


Referințe
1. Robert CT, Robert JM, Carlo LA – Oxford Handbook of Pediatrics Second edition, Oxford University
Press, 2013:356-381.
2. Oana M, Rodica T, Manuela C, et all – Pediatrie, Note de curs, University Press Târgu Mures, 2013,
213-236.
3. NICE (2007). Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term infection, Clinical
Guideline CG54, 2007.
4. Allison A Eddy, Jordan M Symons, Nephrotic syndrome in childhood, The Lancet, 2003, 362: 629-639
5. R. Bogdanović - Henoch-Schönlein purpura nephritis in children: risk factors, prevention and
treatment, Acta Paediatrica, 2009;98(12)1882–1889, 2009.
6. Thomas R. Welch - An Approach to the Child with Acute Glomerulonephritis, International Journal of
Pediatrics, 2012.
7. Mircea N – Protocoale de diagnostic și tratament în Pediatrie, Editura Medicală Amaltea, 2017; 138-
144.
8. R. Coppo and G. D'Amico - Factors predicting progression of IgA nephropathies, Journal of
Nephrology, 2005;18(5):503–512.
9. Rodica B, Alina B, Daniela C, et all – Urgențe Pediatrice, Editura Eurostampa, 2016: 136-145.