INFECŢIA TRACTULUI

URINAR LA COPII

Petru Martalog
Conferenţiar
Ce este infecţia tractului urinar?
• ITU joasă, cistita – proces inflamator
microbian nespecific cu afectarea mucoasei
vezicii urinare şi lezarea funcţiilor ei.
• ITU înaltă, pielonefrita - proces inflamator
microbian nespecific cu afectarea
interstiţiului renal, sistemului pielo-
caliceal, manifestat clinic
• prin febră-frisoane, dureri abdominale,
intoxicaţie, iar paraclinic – prin bacteriurie
semnificativă.
 Este ITU o problemă majoră de
sănătate?
• Frecvenţa înaltă. Prin gravitate imediată şi tardivă.
Probleme de diagnostic şi tratament.
• Incidenţa este de 1-2% la nou-născut şi sugari
• 1,5 – 4,5% la copii sub 3 ani
• 1-3 % la şcolari
• 3-5 % la adolescenţi
• În populaţie generală circa 3 –5% copii 0-18 ani
fac măcar un episod de ITU.
• La copil mic predomină sex masc, la copil mare
raport m:f= 1:8 (10)
 Care este etiologia ITU ?
• Dependentă de vârstă, sex, calea de infectare,
circumstanţele infectării.
• Majoritatea bacteriilor în ITU sunt de origine
intestinală (colonică) proprie, de pe tegumente
zona perianală, perineală, din vagin.
• Escherihia coli – circa 60-80% din toate ITU.
Urmează Proteus, Klebsiella stafilococcus,
streptococcus. Mai rar chlamydia, mycoplasma,
micoze.
 Factorii favorizanţi în ITU
• Generali
• Predispoziţia genetică
• Prezenţa uropatiilor în anamneză
• Infecţia maternă în sarcină
• Focare de infecţie cronică
• Infecţii frecvente la copil
• Dismicrobismul intestinal
• Vârsta mică, sexul femenin
• Boli metabolice (diabet, acidoze)
• Deficite imunologice
• Factorii de agresiune microbiană
 Factorii favorizanţi în ITU
• Locali
• Reflexul vezico-uretero-renal
• Anomalii renourinare deverse
• Litiaza nefrourinară
• Cateterizasre vezicală repetată
• Golire incompletă, neregulată VU
• Disfuncţie vezicală neurogenă
• Enurezisul
• Igiena locală deficitară
• Constipaţia cronică. Helmintiazele
• Sexul femenin
 Patogenia. Fiziopatologia în ITU
• Factorii naturali de apărare
• Factori de virulenţă microbiană
• Factori favorizanţi ai gazdei
 Calea de infectare a TU
• Calea ascendentă
• Calea hematogenă
• Calea limfogenă
 Pentru realizarea infecţiei sunt
necesare:
• Prezenţa microbilor virulenţi, tulpini
nefritigene
• Dereglarea urodinamicii şi/sau condiţii
de aderenţă
• Imunutate locală sau generală deprimată
 Evaluarea sediului şi severităţii ITU
• Criterii de ITU joasă (cistită)
• Debut acut, poate fi cu urini hemoragice
• Febră sub 380 C sau fără febră
• Sindrom disuric (cistic) clasic, accentuat:
• poliurie, urini tulbure, fetide, polachiurie până la
incontenenţă urinară
• micţiuni frecvente, dureroase, tenesme vezicale,
pneumaturie
• dureri retro- suprapubiene, iradiere pelvis, dureri la
finele micţiei
• semne locale: prurit, usturime, alte senzaţii neplăcute
balanopostită, vulvovaginită, glob vezical palpabil
 Evaluarea sediului şi severităţii ITU
• Criterii de ITU inaltă, complicată, pielonefrită
• Debut acut, violent cu febră-frisoane repetate
• Sindrom toxiinfecţios generalizat accentuat
• Dureri abdominale în flancuri, lombare acute, spontane,
colicative, accentuate de efort, mişcări, diminuă în repaos,
comprese calde
• Sindromul disuric/cistic, enurezis
• Edeme minore, HTA, oligurie, dereglări hidroelectrolitice
• Rinichi palpabil-dureros, manevra Gordano pozitivă
• Durere la palparea unghiul costovertebral
 Evaluarea sediului şi severităţii ITU
• Criterii de pielonefrită. Copil de vârstă fragedă.
• Semne nespecifice, mai frecvent băieţi
• Febră izolată, frecvent inexplicabilă- cel ami frecvent
simptom
• Stare generală alterată, paliditate, icter prelungit
• Semne digestive: inapetenţă, vărsături, diaree, crize de
deshidratare, staţionare în creştere
• Semne neurologice: hiperexcitabilitate, somnolenţă,
hipotonie, convulsii, comă
 Evaluarea sediului şi severităţii ITU
• Criterii de ITU cronică obstructivă
• Orice episod febril inexplicabil, subfebrilitate
prelungită
• Enurezis nocturn secundar, poliurie, VUN
• Paliditate cutaneomucoasă, cercane, edeme matinale
• Anemie, retard staturoponderal, sexual neexplicabil
• Agitaţie, plâns în cursul micţiunilor s-au postmicţional,
get оntrerupt
• Dureri lombare vagi după micţie, retenţie urinară
 Evaluarea sediului şi severităţii ITU
• Criterii de ITU cronică obstructivă
• Crize repetate de dureri abdominale, febră,
retenţie urinară care dispar la reluarea diurezei
• Stigme de disembriogeneză auriculare,
hipospadias, anomalii genitale
• HTA. Leucociturie intermitentă. Hipostenurie.
• Ecografic: asimetria dimensiunilor rinichilor,
calicelor, bazinetelor
 Clasificarea pielonefritei
După prezenţa Evoluţie Funcţia Complicaţii
factorilor renală
favorizanţi
Pielonefrită Acută Păstrată Carbuncul
primară Cronică IRA Abces
(neobstructivă,
IRC Paranefrită
rinichi indemn)
Enurezis
Pielonefrită Cronică Nefropatie de reflux
Sec. (obstructivă) Recidivantă Necroză papilară
Uropatică Latentă HTA secundară
Nefropatică, Litiază renală
funcţională IRC
Bacteriurie asimptomatică
 Program de diagnostic în ITU
• Sedimentul urinar
• Leucociturie-neutrofile izolate sau în grup, cilindri
leucocitari
• Celule epiteliale, cilindri epiteliali, mucus
• Proteinurie tubulară minoră, hematurie extraglomerulară
• Prezenţa peste 5-10 bacterii în c/m, coloraţie Gram
• Testul pentru nitriţi (Griess –test, dipstick-test
screening)
• densitatea urinară sub 1010, osmolaritatea urinară
scăzută
 Program de diagnostic în ITU

• Urocultura : peste 100000 ( 105 ) colonii microbi

pe 1 ml. Urină
• Bilanţul sanguin
• Leucocitoză, neutrofiloză, VSH crescut
• PCR peste 6 mg/dl, fibrinogen crescut.
Hemocultura
• Funcţia renală: ureea, creatinina, ionograma
 Program de diagnostic în ITU

• Bilanţul morfologic renal

• Ecografia renală
• Uretericistografia micţională
• Urografia excretorie intravenoasă
• Scintigrafia izotopică renală
• TC. Cistposcopia. Cistometria.
 Tratamentul ITU la copii
• Spitalizare. Dependenţă de caz.
• Regim. Reducerea efortului fizic.
• Dieta.
• Igiena riguroasă.
• Tratamentul şi profilaxia constipaţiilor,
dismicrobismului intestinal.
• Terapia instabilităţii vezicale, enurezisului.
• Fizioterapie
• Fitoterapie
 Tratamentul ITU la copii

• Obiectivele tratamentului:
• Tratament precoce, complex, individualizat,
etiopatogenetic
• Eradicarea infecţiei şi sterilizarea urinei
• Restabilirea funcţiilor renale, dereglărilor
metabolice şi hidroelectrolitice
• Stimularea imunităţii pentru prevenirea
recurenţelor
• Eliminarea factorilor de risc prezenţi
 Tratamentul ITU la copii

• Elemente care pot influenţa tratamentul:

• Bacteriuria semnificativă persistentă
• Asocierea bacteriuriei cu RVU, alte uropatii
obstructive
• Vârsta (sub 5 ani), sexul, factorul etiologic, gradul
de activitate, forma clinică
• Asociere cu litiază urinară, enurezis, VUN
• Starea imunobiologică a macroorganismului
Criterii pentru antibiotic ideal in ITU
• Să fie activ pe flora fecală, vaginală
• Spectru larg de acţiune în monoterapie
(preponderent bactericid)
• Eliminare renală înaltă, metaboliţi urinari activi
• Stabil activ, indiferent de pH urinar
• Bine tolerat digestiv, efecte adverse minime
• Ieftin, accesibil, simplu de administrat
• Administrare atât sistemică, cât şi orală, absorbţie
optimă intestinală
Criterii pentru antibiotic ideal in ITU
• Acidifierea urinii – creşte acţiunea ampicilinei,
nitrofuranelor, oxacilinei, cotrimoxazolului,
acidului nalidixic.
• Acidifierea urinii se face prin dietă cu produse din
carne, ouă, peşte, făinoase, lactate acidulate; acid
ascorbinic, metionină, almagel, acid oxalic,
clorură de amoniu
• Alcalinizarea urinii - creşte acţiunea
aminoglicozidelor, eritromicinei. Se face cu
produse lactat-zaharate, legume, fructe; bicarbonat
de sodiu, citrat de sodiu
 Tratamentul cistitei
• Preparate-alternative:
• Augmentin
• Preparate de prima
iniţiere: • Cefalexin, zinacef
• Nitrofuranele • Macrolide
• Cotrimoxazol • Fluorchinolone (rar)
• Nitroxolin • Monural (rar)
• Amoxicilina (nu
prezintă beneficii clar
dovedite faţă de • Durata tratamentului 7-10
uroseptice) zile
 VEZICA URINARĂ NEUROGENĂ
INSTABILITATE VEZICALĂ
• VU hiperreflectorie • VU hipotonă
• micţiuni peste 6-8 pe zi • micţiuni rare, sub 4-5 pe zi
• micţiuni spontane, volume • volum mare get slab, în 2-3
mici- micţii urgente prize micţii prelungite
• senzaţie la micţiune • senzaţie aproape lipseşte,
imperioasă, incontinenţă
incontinenţă urinară
urinară
• glob vezical prezent,
• tonusul vezical crescut,
tonusul mic, volumul
volum mic
crescut
• reziduuri urinare absente
• reziduuri caracteristice
• complicaţii- reflux
funcţional • infecţie urinară
 PRINCIPII DE TRATAMENT
vezica urinară hiperreflectorie:

• -blocarea interacţiunii acetilcolinei cu

colinoreceptorii
• Anticolinergicele
• -sulfat de atropină 0,5 mg
• 0,01 mg/kg/doză 1-2 ori pe zi
• -extr.Belladonă, Belataminal
• -Driptan (oxibutin) 0,005
• 1 px 2 ori pe zi pînă la 1 lună
• -Spazmex 0,005, 3 prize 7-10 zile
 PRINCIPII DE TRATAMENT
vezica urinară hiperreflectorie:
• Antidepresante
• -Melipramină 0,7-1,0 mg/kg/zi seara 1-3 luni
• - Clomipramin (tofrinal)
• 0,5-5 mg/kg/zi pe noapte 1-3-6 luni
• Tranchilizante la dereglări
psihoemoţionale
• 4. miorelaxante
– Diazepam 0,1 mg/kg, baclofen 0,75-2
mg/kg/zi 4-6 săpt.
• Antispastice: No-şpa
 PRINCIPII DE TRATAMENT
vezica urinară hiperreflectorie:
• Nootrope: nootropil, glicină
• Aplicaţii parafin ozocherit
• Electroforeză 0,1% sol. Atropină
• Ultrasunet intravezical
 PRINCIPII DE TRATAMENT
vezica urinară hipotonă:
• igiena locală riguroasă
• micţiuni programate la 2-3 ore metoda dublei
triplei micţiuni
• profilaxia şi terapia infecţiei
• M- colinomimetice
• Carbatol
• Aceclidină
• Anticolinesterazice
• Prozerina 0,001/ an de viaţă
• Prozerina 0,1% prin electroforeză
 PRINCIPII DE TRATAMENT
vezica urinară hipotonă:

• Antioxidante
– Vit A, E, B2, B6; B15
• Electrostimulare VU
• Terapia cu lazer a VU
• Curenţi diadinamici suprapubian
PROGRAMUL DE TRATAMENT ÎN
PIELONEFRITĂ

• Tratamentul cu antibiotice se va institui:

• Imediat la stabilirea diagnosticului
• După recoltarea urinei, sîngelui
• Calea de administrare preferenţial este i/m
sau i/v
• La copii mici, în forme rebele, complicate
cu manifestări sistemice - terapie combinată
PROGRAMUL DE TRATAMENT ÎN
PIELONEFRITĂ
preparate de I iniţiere
• Aminopenicilinele
• Penicilinele rezistente la penicilinază
(Augmentin, Usa-syn)
• Cefalosporine II-III cefotaxim,
• Ceftazidim
• Ceftriaxon
PROGRAMUL DE TRATAMENT ÎN
PIELONEFRITĂ
Preparate de alternativă
• Aminoglicozide
• Carbapeneme:
– Imipenem
– Aztreonam
• Uroseptice
• Rifampicină
PROGRAMUL DE TRATAMENT ÎN
PIELONEFRITĂ
preparate de rezervă

• Cloramfenicol
• Tienam
• Fluorchinolone
 TERAPIA INIŢIALĂ EMPIRICĂ
• Cefalosporine gen.III în
monoterapie
• Augmentin (unasyn) în • Administrare i/v, i/m
monoterapie pentru 5-7 zile
• Cefalosporine 0+ • Sau 2-3 zile după
ampicilină
normalizarea
• Ampicilină + temperaturii
Gentamicină
• Ulterior acelasi
• Cefalosporine+
antibiotic sau conform
Gentamicină
antibiogramei pe cale
• Aminopeniciline+
orală pînă 2-4 săpt.
uroseptice
URMĂRIREA EFICACITĂŢII
TRATAMENTULUI
• Urocultura la 72 ore, la a 7 zi de tratament
• Urocultura la 7 şi 30 zile după sistarea
tratamentului
• Uacă urocultuta este pozitivă la 7 zile ( recădere)
şi / sau la 30 zile (reinfecţie) se tratează cu o nouă
cură de antibiotice de la 14 pînă la 28 zile
• Ulterior urocultura lunar – 3 luni, trimestrial – 9
luni, la 6 luni-2 ani.
• Urocultura cu ocazia fiecărei stări febrile, la
reapariţia simptoamelor urinare
• Tratament cu uroseptice după caz
• Orice recidivă de PNF se tratează ca o ITU acută.
TRATAMENTUL PIELONEFRITEI LA COPIL

• Tratamentul la domiciliu:
– (forme necomplicate, copil mare)
• Ampicilina, amoxicilina i/m
• Cefalosporine i/m 3-5 zile
• Combinaţii aminopenicilină cu uroseptice
• Amoxicilina, cefalosporine oral
• Durata terapiei 14 zile
• Nu s-a dovedit avantajul terapiei prelungite,
riscurile fiind mari: selectarea tulpini
rezistente, dismicrobism, etc.
TRATAMENTUL PIELONEFRITEI LA COPIL
• Tratament la spital:
– (copil mic, forme grave, complicate, simptome
sistemice, intoleranţa digestivă)
• Terapia combinată iniţial i/v, i/m:
• Cefalosporine gen. III + ampicilină
• Ampicilină +Gentamicină
• Cefalosporină +Gentamicină
• Durata tratamentului 5-7 zile (sau pînă la normalizarea
temperaturii+2-3 zile)
• Ulterior continuă antibioticoterapie orală (conform
antibiogramei) pînă la 2-4 săptămîni
• Tratament adjuvant:
• Rehidratarea, dezintoxicare, antispastice.
Tratamentul profilactic în ITU la copii

• Terapia antirecidivantă, de supresie

prelungită, profilaxie secundară
• Chimioterapia profilactică: nu există un
consens al oportunităţii terapiei profilactice,
este controversat, nu este sistematizat, este
diferit de la ţară la ţară
Indicaţiile tratamentului prifilactic in
ITU la copii

• Orice episod de pielonefrită acută confirmat la copil

sub 2 (5) ani (risc crescut de recurenţă, cicatrici
renale, frecvent se asociază cu RVU)
• ITU frecvent recidivantă (peste 3 episoade pe an)
• Pielonefrită cronică definitivată cu distrucţie de
parenhim renal
• Bolnavi cu RVU confirmat
• Bolnavi cu uropatii obstructive diverse
• Bolnavi cu instabilitate vezicală, enurezis şi ITU
• Balnavi cu litiază nefrourinară şi ITU
• Pacienţi cateterizaţi, cu manopere urologice frecvente
 Medicamente uroseptice pentru terapia
profilactică în ITU
Preparat Doza profilactică Notă
Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi Preparat de
Cotrimoxazol 2 mg/kg/zi după TMP elecţie,
administrare luni
10 mg/kg/zi după OMS
de zile
Nitroxolin 50 mg/zi sub 5 ani Sau 2 mg/kg/zi
100 mg/zi peste 5 ani
Acid nalidixic 15-20 mg/kg/zi, ăn 2 rar
prize
Ampicilină, ¼ din doza curativă Rar, efecte
amoxicilină adverse
Norfloxacina 200 mg/zi Copil peste 14
ani, preparat de
 Obiectivele chimioterapiei
profilactice

• Menţinerea sterilităţii urinei

• Prevenirea recidivelor simptomatice şi
asimptomatice
• Împiedicarea progresării procesului
distructiv al parenhimului renal
• Prevenirea nefrosclerozei, IRC
 Durata chimioterapiei profilactice

• 3-6 luni în IU primară, cu recidive frecvente

• 6-12-24-luni în uropatii obstructive (diferit
după localizare, grad, vârstă)
• pînă la rezolvarea chirurgicală a anomaliei
urinare şi 6 luni după aceasta
• nelimitat în cazul în care rezolvarea
chirurgicală nu este posibilă
 Metode de chimioterapie
profilactică

• este individual
• profilaxia continuă cu doze mici de
uroseptice, administrare zilnică în priză
unică seara înainte de somn, după micţiune
• profilaxie intermitentă de 7-10 zile/lunar cu
doze curative de uroseptice/antibiotice
• fitoterapie
• îndepărtarea factorilor favorizanţi
 Erori frecvente şi cauze de eşec în
terapia ITU la copii
• Nu se recamandă cefalosporine de gen.I, nu
acoperă spectrul microbian din ITU
• În pielonefrită ne se recomandă uroseptice –nu
asigură concentraţii suficiente în parenhimul renal
• Fluorchinolonele nu sunt studiate suficient şi ne se
recomandă copil sub 14 ani
• Administrarea i/m a antibioticelor in ITU
necomplicată la prezenţa formelor orale eficace
(augmentin, cefaclor, cefixim)
• Administrarea gentamicinei în 3 prize la
eficacitatea similară în 1-2 prize
 Erori frecvente şi cauze de eşec în
terapia ITU la copii
• Mărirea duratei terapiei cu antibiotice nu corelează cu
eficacitatea sau prevenirea recurenţelor, dar riscul de
selectare a suşelor rezistente este mare
• Invers, folosirea curelor csurte de tratament în ITU la
copii ne este recomandată
• Tratamentul profilactic în bacteriuria asimptomatică
nu este argumentat decît în cazuri speciale
• Administrarea cefalosporinelor de gen. III în forme
uşoare-moderate de ITU
• (risc de selectare a suşelor rezistente)
• Fitoterapia în tratamentul şi profilaxia ITU la copii nu
are dovezi confirmate
 Tratamentul etiologic al infecţiei
tractului urinar
• Scopul – eradicarea infecţiei urinare prin terapie cu
antibiotice-uroseptice
• Terapia cu antibiotice va fi precedată de 1-2
uroculturi şi testarea sensibilităţii bacteriilor la
antibiotice. La necesitate –hemocultura.
• Urocultura este obligatorie în BAS, infecţie urinară
cronică, recidivantă
• Urocultura nu este obligatorie in infecţie urinară
joasă, pielonefrită cu evoluţie usoară-medie
• Agenţii etiologici ai ITU necomplicate, îndeosebi ai
IU primare sunt, de regulă, sensibili la antibiotice
simple
 Tratamentul etiologic al infecţiei
tractului urinar

• Selectarea terapiei antibacteriene iniţial este

empirică, alegerea depinde de:
• Vârsta şi sexul copilului
• Localizarea infecţiei (loasă sau înaltă)
• Gradul de activitate al ITU
• Factorul etiologic probabil al ITU
• Prezenţa sau absenţa factorilor de stază urinară
 Tratamentul etiologic al infecţiei
tractului urinar

• Tratamentul se efectuează în 2 etape: terapia

de atac, terapia de consolidare
• Durata tratamentului cu antibiotice corelează
cu localizarea şi caracterul IU. Tratamentul cu
doză unică cau de scurtă durată nu poate fi
recomandat la copii
• Urmărirea tratamentului: urocultura la 72 ore,
în ziua a 7-8 de tratament, la 10 şi la 30 zile
după finisarea tratamentului
 Tratamentul etiologic al infecţiei
tractului urinar

• ITU joasă, ITU înaltă necomplicată la copil mare pot fi

tratate la domuciliu cu condiţia supravegherii medicale.
Terapia se va face cu uroseptice-antibiotice orale

• ITU la sugar şi copil mic, ITU forme clinice severe,

complicate, cu intoleranţă digestivă, lipsa posibilităţii
de supraveghere medicală- tratament în condiţii de
spital. Terapia se va face cu antibiotice pe cale sistemică
in monoterapie sau combinate
VĂ MULŢUMESC PENTRU
ATENŢIE!