Diagnosticul de

laborator in infectii
urinare si genitale
Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat
Organ steril exceptie uretra
Rezista invaziei bacteriene
Secretor
mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall
adera la pilii bacteriilor/impiedica aderarea
IgA
Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe
Lipocalin necesara bacteriilor
Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida
defensive - produse de epiteliul renal
defensine produse de leucocitein cursul inf. urinare
cathlicidine peptide antimicrobiene


Tractul urinar
Raspuns imun celular
mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8
cu actiune chemotactica pentru neutrofile
Receptori prezenti la suprafata celulelor
TLR4 controleaza producerea
de chemokine si citokine
TLR2 stimuleaza producerea de TNF
TLR5 recunoaste flagelina bacteriana
TLR11 previne infectiile tract urinar

Urina lichide, dieta, medicatie
Mediu bun de cultura
Bacteriile aerobe cresc bine
anaerobe nu cresc
vagin cresc

Bacteriile
Supravietuire
Crestere in urina
Aderare la mucoasa
Reziste la scurgerea urinii
Tract urinar superior
Steril- rata scurgerii 0.35ml/min
Bacteriile adera uroepiteliu, pietre
Tract urinar inferior Mediu static de cultura
Mucusul inhiba aderarea
Descuamarea
IgA. IgG inhiba aderarea


Recoltare
Jet mijlociu - Recipient steril 5cm
Instruire toaleta locala
Moment dimineata /3- 4h de la ultima mictiune
Inaintea administrarii de antibiotice
Nr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie
F.subclinice
Punga sterila- nn, sugar
Punctie suprapubiana nn, sugari, femei, suspiciune
bacterrii anaerobe
Cateter reduce riscul contaminarii probei
bolnavi neooperanti.
Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda
PRELUCRARE IMEDIATA max 2h
PASTRARE 4
0
C
Consevare acid boric 24 h la TC
Urocultura
Metoda ansei calibrate Calibrare anse
0,01ml 5mm Din 0,1 ml 10 anse
0,001 ml 2,5 mm 100 anse
Dilutii - 0,1 din dil. 1/10
CLED

gel sange


Examen microscopic I
Urina necentrifugata - camera de numarat
Nr.leucocite /l sau mm
3
Nr.hematii /l
Piurie 10 leucocite/ mm
3

10x10
6
leucocite/l *
Centrifugare se pierd 20 - 80% celule
Frotiu colorat Gram 0,001 ml 2,5 mm
1 bacterie/camp >10
5
UFC/ml
1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines
Examen microscopic II
Celule epteliale scuamoase marker
tehnica recoltare necoprespunzatoare
Exceptie gravide- crescuta exfolierea celulelor
epiteliale
Celule epiteliale mici rotunde
Celule urotheliale
Celule epiteliu tubular renal
greu de deosebit
indica leziune renala
Citire - interpretare
Limita bacteriurie semnificativa se bazeaza:
Simptome clinice
Specie bacteriana
Numarul de specii izolate
Metoda de recoltare
Sex
Infectii tract urinar necomplicate
majoritatea o specie
Flora normal din uretra/org.genitale - contaminanti
Interpretarea cantitativa a cresterii
Volum inocul
(ansa )
Nr.colonii pe placa Nr. colonii in urina
(CFU/ml)

1l ( 2,5 mm)
1 10
3
10 10
4
100 10
5

10l ( 5 mm)

1
10
2
10
10
3
100
10
4
Citire - interpretare
> o specie- interpretarea conditionata:
Daca o specie este dominanta
Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic
Prezenta de leucocite / celule epiteliale
Simptome clinice
Istoric
Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea
A se repeta - purttori sond
Trei sau > specii - de obicei
se raporteaza cultura mixta


Citire - interpretare
Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita
10
5
UFC/ml Pozitiv
specificitate > sensibilitate <
Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie
>10
2
10
4
UFC/ml + piurie + rspuns terapeutic
10
3
UFC/ml specificitate > sensibilitate >
<10
5
UFC/ml fara simptome obisnuit
contaminare
Barbai 10
4
UFC/ml > sensibilitatea fr sa <
specificitatea Infectii acute necomplicate
Infecii complicate 10
5
UFC/ml

Citire - interpretare
Pielonefrita 80% 10
5
UFC/ml
10-15% 10
4
- 10
5
UFC/ml
Bacteriurie asimptomatica
2 probe 10
5
UFC/ml
Levuri < 10
3
UFC/ ml
C.albicans* 10
4
UFC/ml
Stafilococi* 5.10
4
UFC/ml
Identificare / antibiograma clasic/ automat
Rezultat 48h / 24h
Neconcordanta frotiu/cultura incubare -48h
*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica ed II
Cauze posibile pentru o
concentratie scazuta de bacterii*
Stadiul initial al infectiei
Diureza mare
Simptome urgente (timp scurt de incubatie
in vezica)
Prezenta antibioticelor in urina
pH-ul scazut al urinii
Crestere bacteriana inceata
Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines
Bacteriurie Simptome Piurie
Colonizare + - -
Infectie asimptomatica + - +
Infectie simptomatica + + +
Inflamatie fara infectie - - +
Simptome fara infectie - + -



METODE ALTERNATIVE I
Sistemul Dipslide
2 medii CLED /Mac Conkey.
Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%
Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli
Probleme legate de ID
Enterococi, stafilococi S.saprophyticus
Unele sp.Pseudomonas nu cresc
Probleme legate de cantitate
Inoculul nu este reproductibil
Numaratoarea nu este sigura
La concentratii mari crestere conflenta necesita
subcultivare
METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene rezultat la 24 h-
identificare
E.coli
P.mirabilis
Enterococcus

METODE ALTERNATIVE III

Multistix 8 parametri
Leucocite activ. esterazic -decelare >10
leucocite/ml
Nitrai maj. patogeni reduc nitraii nitrii
10
6
UFC/ml Neg. - streptococi, enterococi
Impreun sensibilitate 79%
Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%
Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate
2 min citire pe urina proaspat emis

METODE ALTERNATIVE IV
Reactia catalazei 2ml urin + 4 pic. H
2
O
2
10% 2
min. Bule gaz + reactie pozitiv
Bioluminiscena adenosin trifosfatul
sensibilitatea 93%, specificitatea 78%
Test screening
Fals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes,
Pseudomonas
Metode automate
Flowcitometrie
Erori in efectuarea uroculturii I
Recoltarea din primul jet de urina
Recoltare la < 4h de la utima mictiune
Recoltarea in recipiente nesterile
Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina
Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare
Utilizarea de medii lichide
Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare
Folosirea de anse cu calibru neverificat
Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe
Erori in efectuarea uroculturii II
Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici
de medii gelozate care nu permit obtinerea unui
numar suficient de colonii
Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct
din urina
Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h
in conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite
la ex.microscopic direct
Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea
clinica a bolnavului
PIELONEFRITA



Debut - brusc Febr 39-40
0
C oscilant
Frisoane Durere lombar
Simptome mictionale - arsuri
pot lipsi disurie
polakiurie

Femei Persoane in vrst Brbati - uzual initial prostatita
Obstructii litiaza, apoi inf. urinar
Gg, tumori - compresiuni
Aderente, stricturi ureter,
Reflux vezico-uretral

Ex. Urina leucocite piurie nu intotdeauna
Lipsa indiciu localizare bazinet
Fara atingere parenhim renal
Ex.gravide
- bacterii E.coli, Proteus, Klebsiella
Complemantar Hemocultura pozitiva
Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina
Infecii urinare joase CISTITE
Urgena, frecvena Femei n perioada de activ. sexual
Polakiurie 10-20 % cel puin odat / via
Disurie 5 % inf recidivante < 21 zile
Dureri suprapubiene aceeai bacterie
cistalgia reinfecie > 21 zile
Febra absenta bacterii diferite

Diagnostic diferential inf ginecologice
inf digestive
Infecii urinare joase CISTITE
Patogenie
Contaminare din apropiere intestin, genital
Incapacitatea de a goli complet vezica
Ex. urinii indispensabil
leucocite 10 / mm
3

bacterii 10
5
UFC /ml........... 10
3
UFC /ml
E.coli S.saprophyticus
Streptococ B Enterococcus
Supraveghere La 2 zile de la oprire tratament
2 - 4 sptmni pt. depistare recidive



Infecia urinar la gravide
Factori favorizani compresie ci urinare
dilatare uretere
imunodepresie oarecare
Frecvent 5-10 %
Nu este banal/ benign
Multe asimptomatice
Polakiuria confund
Durerea suprapubian sarcina
Risc copil n. prematur, hipotrofie fetala
inf. neonatale(meningita, sepsis)
mama - pieleonefrit

Infecia urinar la gravide
Inf. urinar
bine tolerat 6-7 luni - neglijata
brusc tablou grav- 8-9 lun
nastere fat mort
mama soc septic

Necesara depistare sistematic

Febra - Ex. urin
- Hemocultur
Infecia urinara la copil
0,2% .........5,8% spitalizai
0-2 luni (nn) urmare tulburarilor digestive,
fr febr primele 10 zile
> baiei malformaii, megaureter,
sindrom de jonctiune,
diverticul vezical
2 luni - 6 ani frecventa > predominant fete
febra 50%, tulburari digestive 25%
enuresis, falsa albuminurie




Infecia urinar la purtatori de sond
permanent


Infecia 8% - I zi Schimbare 2 luni
17% - II zi eroziuni
75% - III zi bacteriemie
100% - IV zi febra - soc

Pentru retenie acut de urin sonda nu > 48 h
Ex. urin febra
- cu o sptmn inaintea schimbrii




Infecia urinar la persoanele in varst


10 20 %
Factori favorizani
Femei cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduu
Barbati - adenom prostat, scleroza col vezical vezical

Intervenii chirurgicale Adenocarcinom
Polipi vezicali
Ureterotomie
Extirpare calculi



Vezica neurologic

Malformaii congenitale spina bifida
Tumori
Accidente seciune medular

Reziduu vezical asociat
Reflux vezico-uretral
Favorizeaz infecia urinar
Pseudomonas
Proteus Insuficien renal Pielonefrit
E.coli
Izolare patogeni specifici
Mycobacterium tuberculosis
Recoltare -3 zile - 50ml
Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa
Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein
Salmonella typhi
Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..
Leptospira
Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
Insamantare Korthof cu 200-400 g/ml fluorouracil/ml
30
0
C 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica ed II
Secretia uretrala
Recoltare prelucrare
La 2h dup miciune
Scurgere spontana -tampon
Fara - se inser tampon fin alginat/ dacron 2-4 cm
se rotete, se las cteva sec., se retrage
Pentru Trichomonas inainte de prima mictiune
se imerseaza in 1ml sol salina izotona 37
0
C
examinare rapida
Pentru ex.microscopic
efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa
recoltare
Secretia uretrala
Recoltare prelucrare
N.gonorrhoeae
insamantare imediata pe placa mediu la 37
0
C
mediu transport Stuart /Amies
Chlamydia trachomatis
mediu conservant SPG sau 2SP -2ml
Congelare -70
0
C
Micoplasme
Bulion tripticaz soia 2ml 4
0
C zile, -70
0
C ani
Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml
Diferentiere uretrita/cistita

Secretia uretrala
Examinare microscopica
Frotiu Gram
Normal flora mixta, levuri extracelular
Coci Gram negativi intracelular N.gonorrhoeae
Frotiu Giemsa
Incluzii Chlamydia trachomatis
Preparat proaspat I proba
Trichomonas

Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeae
Incubare atm 5% CO
2
ID Testare sensibilitate

Cultivare
Secretia uretrala
Probe urina
Examen macroscopic
Filamente mucus in prima proba
sugereaza
Examen microscopic
Centrifugare 300g 5 min
Sediment lama/lamela X400
Leucocite 15/camp in prima proba
indica
Diagnostic
Chlamydia trachomatis
Cultivare
ELISA
imnunofluorescenta
Tehnici moleculare
Mycoplasma/ Ureaplasma
Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)
Serologie
Mycoplasma genitalium
Evidentierea ADN-ului -urina
Studiu 2007 SUA tineri
Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta
gonoreei devine a 3-a cauza BTS
4,2% Chlamydia
2.3% Trichomonas
1,0 % M. genitalium
0.4 % N. gonorrhoeae

Boskey E, About.com Guide Updated May 24, 2009
Prostatite
Probe - dimineata
1. Primii 5-10 ml urina
2. Urina din jetul mijlociu
3. Secretie prostata dupa masaj
4. Primul jet dupa masaj prostata
Examen citobacteriologic
Cuantificarea bacteriilor geloza sange + Mac Conkey
Prostatita bacteriana nr.bacterii 10X in proba 3 si 4
10 leucocite/camp -marire x400
Prostatite
Tuseu rectal orienteaz



Agenti etiologici
E.coli 10-20 % Alte enterobacterii Proteus,
Enterococcus Klebsiella
S.aureus discutabil U. urealyticum
S. saprophyticus C. trachomatis




Prostata
Prostatita acuta Edematiata , dureroasa
Prostatita cronica Dura, nedureroasa
Epididimita Normala, durere discreta
EPIDIDIMITE
Clinic
tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot
Scurgere uretrala
Iritatie tract urinar
Diagnostic examinare
Prelevat de electie cultura din ureter
Prima urina si jet mijlociu
Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia
pielii cu dezinfectant chirurgical
Agenti etiologici
C.trachomatis N.gonorrhoeae
Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani
M.tuberculosis



Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,
Prelevate intraoperatoriu
Examinare
Microscopica
Cultivare bacterii aerobe
Agenti etiologici
E coli K.pneumoniae P.aeruginosa
Stafilococi Streptococi

ORHITE
Tract genital feminin
Superior steril bacteriologic
Inferior contaminat cu flora piele / tract digestiv
Variaii Vagin/ cervix Vrsta Ciclul
Graviditate Imunodepresie
Flora influenat de estrogeni
Nou-nascut 6 spt- estrogeni de la mam lactobacili
Pan la pubertate-flor de pe piele - Stafilococi cg. neg,
difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli
Dupa pubertate predomina lactobacilii
Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii


Femeia adulta
In absenta infectiei 10
6
-10
9
bacterii/gram secretie vaginala
Frecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj frecvent
Portaj exceptional
% %
Lactobacili (Flora Doderlein) >80 Bacili anaerobi (Bacteroides,
prevotella, Mobiluncus)
20
Streptococi negrupabili >60 Stafilococi coagulazo-negativi 20
Enterococi >30 S.aureus 10
Candida albicans 30 Mycoplasma hominis <5
Enterobacterii (E coli, Proteus, etc) 30 Pneumococi 4
Ureaplasma 30 Haemophilus spp. 4
Gardnerella vaginalis 20 Streptococ grup A 4
Streptococi anaerobi 20 Meningococ <1
Streptococ grup B 20
Vaginite- vaginoze
Recoltare secretie
3 tampoane fund de sac vaginal posterior
Prelucrare
Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 37
0
C
Examinare lama/lamela x100 x400
Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente
Raportul PNM/ celule epiteliale
Reactie inflamatorie
Intensa - Trichomonas
Discreta Candidoza
Absenta- vaginoza
Tampon 2 Frotiu Gram



Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana
Numar bacterii/camp microscopic imersie Nugent modificat
4+ = >30
3+ = 6 -12 Interpretare SCOR
2+ = 1 5 0 3 Flora normala
1+ = <1 4 7 Flora modificata
0 = 0 7 -9 Vaginoza bacteriana
Morfotip
Apreciere cantitativa
Scor dupa morfotip
0 1+ 2+ 3+ 4+
Bacili Gram pozitivi medii si mari 4 3 2 1 0
Bacili miciGram negativi sau
variabili
0 1 2 3 4
Bacili incurbati Gram negativi sau
variabili
0 1 1 2 2
Vaginite- vaginoze
Tampon 3
Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau
mediu cromogen
La solicitare cultura pentru
N.gonorrhoeae
S.aureus- in sindromul socului toxic
evidentierea toxinei ELISA, reverse pasive latex agglutination
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Shigella spp.- fetite
Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala
a vaginului
Caractere diagnostice pentru vaginite
si vaginoza
Boala sau conditie pH Observatii la ex.
preparat umed
Miros de
amina
Alte teste
Normal 4-4,5 Bacili lungi Absent
Atrofie >6 Absent
Candidoza 4-4,5 Pseudohife sau
levuri inmugurite
Absent Cultura pentru
levuri
Vaginoza
bacteriana
>4,5 Clue cells Prezent Coloratie Gram
Thricomoniaza 5-6 Paraziti flagelati Prezent in mod
obisnuit
Cultura
Trichomonas
Testul Whiff= testul aminelor volatile
10% KOH
Vulva
Recoltare-durere, eritem, edem
Curatirea cu sol. 0.85% NaCl
Exsudat/ eritem cu tampon pentru culturi levuri
Vezicule
Rupte colectare lichid cu tampon
Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge
Cruste se indeparteaza
Tampon umezit sol. 0.85% NaCl
Examinare
Microscopica Trichomonas
Gram- reactie inflamatorie, bacterii
Cultivare pentru S.aureus, S.pyogenes ..





Streptococ grup B
Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie
Recoltare - tampon vaginal
Metoda de electie
Bulion LIM (Todd Hewitt)
colistin 10g/ml, ac nalidixic 25 g/ml
Bulion Trans Vag
Trecere pe geloza sange
Latex aglutinare
Insamantare directa mediu Granada
20-60% dintre pozitivi
Necesita atm. anaeroba
Streptococ grup B
Dificultati
Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus LIM
2% nu produc hemoliza
3-4% nu produc pigment
Clasic rezultatul 48 ore

Metode moleculare
AccuProbe
Cepheid Real time PCR

Glanda Bartholin
Recoltare
Decontaminare povidone/iodine- alt preparat
Aspirare din canal
Frotiu in momentul recoltarii
Transport rapid in mediu Amies /Stuart
Examinare
Microscopica- frotiu Gram
Cultivare pentru
N.gonorrhoeae Enterobacterii (E.coli, Proteus)
S.aureus Streptococi Haemophilus
Anaerobi Pasteurella bettyae
Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

l


Cervicite
Recoltare scurgere mucopurulenta
Se indeparteaza secretia exocol comprese sterile
Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm
Tampon 1- frotiu Gram
Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae
Tampon 3 C.trachomatis -Frotiu Giemsa
Alte teste Imunofluorescenta
ELISA
Cultivare
Metode moleculare
Endometrite
Recoltare transvaginala prin aspirare
Transport in conditii de anaerobioza
Examinare
Microscopica- Frotiu Gram
Cultivare bacterii aerobe si anaerobe
Agenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis
H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes
Prevotella S.agalactiae S.pyogenes
Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook
Salpingite
Recoltare
Aspirat si probe biopsice prin laparascopie
Examinare
Microscopica- Frotiu Gram
Cultivare bacterii aerobe / anaerobe
Agenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli H.influenzae
N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella
S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi


Situatii particulare
Daca Proba a fost obtinuta invaziv
Cultura abundenta predominenta
Se identifica
Haemophilus spp
Bacilii Gram negativi
enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)
Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi
Pasteurella bettyae la nn.
Capnocytophaga spp.
Campylobacter fetus
S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis
G.vaginalis