INFECTIILE DE TRACT URINAR

Definitie:
Cuprind colonizarea microbiana asimptomatica a urinei, si infectia simptomatica, consecinta a agresarii si
inflamatiei cailor urinare.
Normal, caile urinare sunt sterile (exceptand portiunea terminala a uretrei) deoarece, de la spatiul urinar
postglomerular pana la meatul uretral, acestea sunt irigate de un flux permanent de urina sterila.
Proliferarea bacteriana in urina e patologica.
Infectia urinara asociata cu leziunea uroteliala si atingerea parenchimatoasa (renala sau prostatica) sunt
esentiale, germenii patogeni si celulele inflamatorii prezenti in urina fiind markeri biologici ai procesului
patologic.
Germenii cei mai frecvent implicati sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri...

Barierele fiziologice care se opun infectiei la diferite niveluri sunt:

- papilele caliceale: se opun refluxului intrarenal al urinei
- jonctiunea uretero-vezicala: impiedica refluarea vezico-ureterala
- lavajul cailor urinare de catre fluxul urinal: previne staza
- epiteliul urinar: se opune difuziunii germenilor si multiplicarii lor; receptorii epiteliali fata de anumiti
antigeni bacterieni (in special E. coli) au rol in aderenta bacteriilor la nivelul epiteliului urinar.

CLASIFICARE SI RAPEL ETIOPATOGENIC

ITU NECOMPLICATE
- survin la pacienti fara anomalii fiziologice sau anatomice ale tractului urinar si in absenta manevrelor
instrumentare si a interventiilor chirurgicale urologice recente.
- apar mai ales la femei intre 18-40, mai ales intre 20-30 ani, ocazional inaintea primei menstruatii
- la barbati sunt rare, ceva mai des la baietii si barbatii necircumcizati.
- spectrul etiologic este relativ ingust:
80% E coli
10-15% Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis
2-5% Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
ITU COMPLICATE
- apar mai frecvent la varstele extreme
- nou-nascuti, copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar,
- varstnici > 60ani- in special barbati cu patologie prostatica obstructiva si supusi la manevre
instrumentale urologice.
- apar la persoane cu tulburari anatomice sl functionale ale tractului urinar
- factorii favorizanti
cateterizarea urinara (intermitenta sau permanenta)
explorarile instrumentale urologice si chirurgia urologica
obstructiile tractului urinar (dobandite)
reziduul vezical postmictional peste 100 ml;
refluxul vezico-ureteral
vezica neurologica
anomaliile anatomice urologice (congenitale)
azotemia
transplantul renal
 nerolitiaza
sarcina (favorizand staza, marirea vezicii, hidroureterul)
diabetul zaharat
- etiologie:
- E. coli (cel mai frecvent)
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter
- Proteus mirabilis
- Pseudomonas aeruginosa;
- Serratia;
- Staphylococcus aureus.
- germenii responsabili sunt de obicei lipsiti de uropatogenitate, ceea ce sugereaza faptul ca aceasta depinde
de factorii care tin de gazda

Tabelul 45.1

!!! ITU JOASE: bacteriurie asimptomatica, cistita, uretrita, prostatita acuta/cronica

!!! ITU INALTE: PNA, urosepsis, abcese nefretice/perinefretice

Mecanismele patogenice

Moduri de comaminare a urinei:

Calea hematogena
- este mai rara;
- parenchimul renal este mai intai colonizat cu germenii plecati de la un focar de infectie ORL, dentar, cutanat
sau prostatic, ulterior producandu-se infectarea secundara a urinei.
- factorii favorizanti sunt:
- DZ dezechilibrat (neuropatia autonoma favorizeaza staza);
- sarcina;
- deficitul imunitar;
- tratamentul imuno-depresor;
- sd entero-renal (favorizat de colonul iritabil si boala inflamatorie cronica a colonului).
- germenii predilecti
- Staphylococcus aureus;
- Salmonella;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Candida albicans

Calea ascendenta
- este cea mai frecventa
- originea infectiei fiind de obicei vaginul si regiunea perianala la femei si ultimii centimetri din uretra peniana
la barbati.
- rezervorul de infectie: tractul digestiv.
- germenii predilecti:
- E. coli (95%)
- Proteus
- E. faecalis
- anaerobi
- etapele infectiei: colonizarea uretrei, patrunderea si multiplicarea germenilor in vezica, iar depasirea
mecanismelor de aparare locala, refluxul vezico-ureteral si intrarenal, propagarea acesteia.
- factorii locali favorizanti sunt
- la femei: uretra scurta, infectia bacteriana/ micotica a vaginului, perineului, uretrei
- raporturile sexuale in conditii de igiena precara; actul sexual introduce mecanic germeni in vezica
- manevrele instrumentale: sondaj, cistoscopie;
- staza urinara legata de un obstacol pe caile excretoare: litiaza, adenom periuretral, uropatii
malformative;
- oliguria (prin deshidratare): suprima efectul de spalare;
- inflamatia vezicala: reduce, blocheaza orificiile ureterale, determinand reflux vezico-ureteral
tranzitoriu si propagare ascendenta a infectiei.

Etapele infectiei:

1. Colonizarea uretrei
Factori favorizanti:
- sexul feminin prin:
- vecinatatea anatomica a anusului cu uretra
- menstruatia
- afinitatea crescuta a celulelor mucoasei pentru adezinele bacteriene (la unele femei celulele
uroepiteliale au un numar crescut de receptori pentru E coli, trasatura care poate fi determinata
genetic)
- folosirea mijloacelor contraceptive: diafragmele-spermicid si spermicidele altereaza flora vaginala
saprofita, favorizand proliferarea E. coli
- homosexualitatea
Factori de aparare:
- sexul masculin prin:
- lungimea uretrei
- distante anatomica anus-uretra
- circumcizia
- actiunea bactericida a secretiei prostatice

2. Patrunderea patogenilor in vezica urinara -› are loc in timpul mictiunii datorita unui curent turbionar sau a
refluxului vezical la terminarea mictiunii
Factori favorizanti
- actul sexual
- factori urodinamici: frecventa si orarul mictiunilor, volumul urinar rezidual vezical
- menstruatia
- factori hormonali
- virulenta florei bacteriene vaginale
- variatia proprietatilor antibacteriene ale urinei

3. Multiplicarea patogenilor in vezica urinara prin depasirea mecanismelor de aparare locala

Factori de aparare
- efectul de spalare al mictiunii
- prezenta substantelor bactericide si a conditiilor bacteriostatice:
- imunoglobuline (IgG, IgA), lizozim
- concentratia crescuta de uree, NH4, acizi organici nedisociati
- pH urinar scazut
- factorul mucos de aparare
Factori favorizanti
- reziduul vezical
- mictiunea inadecvata
- corpii straini intravezicali
- litiaza vezicala
- presiunea intravezicala crescuta
- leziunile vezicale inflamatorii preexistente.

4. Refluxul vezico-ureteral (RVU) si cel intrarenal (RIR) -› constituie mecanismele majore ale inflamatiei si
fibrozarii renale in PNC:
RVU:
- in mod normal, este un mecanism de aparare, fiind conditionat de:
- lungimea segmentului intramural al ureterului
- insertia oblica a ureterului in vezica urinara
- comprimarea ureterului de catre musculatura in cursul mictiunii (realizand un mecanism de valva);
- este amplificat in caz de:
- segment intramural al ureterului prea scurt -› reflux primar
- obstructie -› refiux secundar
RIR:
- favorizat de:
- papile cu ducte deschise si presiune intracaliceala prea mare
- reflux vezico-ureteral sever
- favorizeaza diseminarea bacteriilor din pelvis in conexul renal

Factori de virulenta bacteriana care conditioneaza infectia

E. coli
- este incriminata in majoritatea cazurilor
- determina forme clinice variate: bacteriurie asimptomatica, cistita, pielonefrita.
- antigenele O (somatic) si K (flagelar) confera virulenta si uropatogenitate.
- coli adera la uroteliu la nivelul receptorilor specifici prin intermediul adezinelor (lecitine care recunosc
situsurile de fixare de pe suprafata celulei epiteliale) situate pe varfurile pililor (fimbriilor) care proemina pe
suprafata bacteriei.
- tulpinile echipate cu pili ,,P" se ataseaza la suprafata mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de PMN,
prezentand cele mai importante caractere de adeziune si virulenta => produc pielonefrita, favoriz. bacteriemia
- alte componente uropatogene:
- hemolizina (doar tulpinile cu pili ,,P”)- favorizeaza inflamatia cu efect citolitic pe celula renala; prin
hemoliza se elibereaza Fe care este captat de aerobactina;
- aerobactina- proteina care leaga Fe, confera rezistenta la efectul bactericid si favoriz cresterea bact.
- prezenta de flagellae) necesare pentru motilitate.
- efecte:
- clinice - hiperpirexie
- biologice: eliberarea de citokine IL-1, IL-6, TNF; cresterea VSH si CRP.
Proteus mirabilis
- este dotat cu factori de virulenta variati care includ productia de hemolizina si lgA proteaza, captarea Fe,
fIagellae, fimbrii si, cel mai important, secretia de ureaza.
- ureaza hidrolizeaza ureea in amoniac si bioxid de carbon.
- amoniacul se combina cu ionul de hidrogen, se formeaza amoniu si duce la alcalinizarea urinei (pH> 7).
- urina alcalina favorizeaza precipitarea fosfatului, carbonatului si magneziu, ducand la formarea de calculi de
struvita care contin o matrice proteica, leucocite, struvita si bacterii.
- procesul se autoperpetueaza deoarece calculul combinat cu Proteus este permanent o sursa de infectie.
Klebsiella pneumoniae
- prezinta fimbrii mannoso-sensibile; secreta aerobactina (rezistenta la serul uman)
Enterococcus faecalis
- adera la uroteliu, trece in sange, multiplicandu-se, si poate adera la endocard, determinand endocardita.
Staphilococcus saprophyticus
- adera puternic la uroteliu, proces legat de reziduul de lactozamina.

Factori care tin de gazda si care conditioneaza infectia

Factorii fiziologici predispozanti
- medulara este mai sensibila la infectii din cauza:
- actiunii anticomplement a amoniacului;
- fluxului sanguin medular redus;
- hipertoniei care interfereaza reactia Ag-Ac, scade mobilitatea granulocitara si efectul bactericid al
serului, favorizand multiplicarea bacteriana.
Factorii patologici predispozanti
- obstructiile tractului urinar
- refluxul vezico-ureteral
- sarcina
- diabetul zaharat
- manevrele instrumentale la nivelul tractului urinar
Raspunsul imun
- rinichiul produce local Ac (cele mai imunogene fiind AgO si AgK) cu efect protector antiinfectios
- in acelasi timp, mecanismele autoimune ar explica autoperpetuarea leziunilor renale dupa sterilizarea
bacteriana (agresiunea bacteriana duce la eliberare de componente celulare tubulare care trec in circulatie
declansand formarea de autoAc)
- infiltratul mononuclear din PNC sugereaza pe de alta parte o reactie imuna mediata celular, deci de tip
hipersensibilitate intarziata.

Particularitati diagnostice
Prezumtia diagnostica poate fi dificil de formulat, manifestarile clinice fiind variate:
- bacteriurie asimptoinatica (la pacienti cateterizati sau varstnici)
- cistita
- PNA ± stare septicemica grava
- pielonefrita cronica
La pacientii spitalizati care dezvolta o stare septica criptogenetica ± hTA, mai ales in caz de instrumentari
urologice, trebuie suspectata ITU chiar in absenta simptomelor urinare

DIAGNOSTIC
Diagnosticul infectiei prin bandeletele reactive
- prelevarea urinei trebuie realizata din mijlocul jetului, fara toaleta perineala prealabila.
- bandeleta va fi introdusa in urina proaspat emisa, intr-un recipient curat, uscat, dar nesteril.
- detecteaza:
- esteraza leucocitara produsa de PMN dovedeste prezenta Le; pragul de sensibilitate este de 10.000 Le/ml;
- nitritii, generati de bacterii, in special enterobacteriacee, care au nitrit-reductaza capabila sa transforme
nitratii in nitriti.
- exista germeni lipsiti de nitrase-reductaza= coci gram +, Pseudomonas
- bandeleta este considerata negativa daca nu se detecteaza leucociturie sau nitrati.
- bandeleta este considerata pozitiva daca se detecteaza lcucociturie si/sau nitrati.
- permite excluderea unei infectii urinare cu o mare probabilitate (sensibilitate de 90%)
- exista un risc foarte mic (3%) de rezultate fals negative pentru nitriti in caz de: bacteriurie redusa, pH
urinar acid, tratament diuretic, bacterii nonproductive de nitrati (streptococ, enterococ, Acinetobacter,
stafilococ saprofit)
Indicatii:
- suspiciunea de cistita - este ridicata de bandeleta reactiva: daca bandeleta este negativa, trebuie cercetat alt
diagnostic (vaginita, cistalgie cu urine clare); daca bandeleta e +, se va incepe un tratament
probabilistic;
- alte infectii urinare: bandeleta nu poate fi considerata ca suficienta; e necesar un examen citobacteriologic
(ECBU) pentru identificarea si cunoasterea sensibilitatii la antibiotice a bacteriei

Diagnosticul infectiei urinare prin ECBU

- in afara cazurilor de cistita acuta simpla, ECBU trebuie prescris in fata oricarei suspiciuni clinice de inf. urinara
- ECBU trebuie practicat inainte de a incepe tratamentul antibiotic.
Conditii de prelevare:
- toaleta perineala, recoltare din mijlocul jetului, dimineata la trezire, prima urina care este mai concentrata
- daca se recolteaza in timpul zilei, se recomanda ca pacientul sa nu bea si nu urineze 4 h inaintea prelevarii
- analiza trebuie prelucrata in 2h dupa prelevare, daca nu e posibil, se conservata la frigider la 4gC, max 24 h.
Examenul ofera date privind:
- citologia - nr de leucocite si hematii pe ml sau mm3
- bacteriologia - identificarea germenelui si numarul de germeni exprimati in UFC/ml, cuplata cu antibiograma.

- infectie urinara= leucociturie 10.000/ml + bacteriurie >100.000 UFC/ml

- leucocituria e tot timpul prezenta in caz de infectie urinara
- cause posibile de leucociturie fara germeni:
- infectie cu germeni particulari (TB, Chlamydia, Mycoplasma), prostatita acuta, infectii decapitate prin
antibioterapie prealabila
- fara infectie: contaminare urinara prin secretie vaginala, nefropatii interstitiale cronice, tumori
uroteliale, inflamatii vezicale (calculi, radioterapie pelvina), neovezica ileala sau colonica.
!!! bacteriuria
- >100.000 UFC/ml urina ale unui singur germen= semnificativa
- 100-100.000= contaminarea urinii => se ia in considerare daca:
- e asociata cu piurie si somptome clinice sugestive
- >1000 UFC/ml cu un singur BGN la barbat simptomatic
- se identifica Staph saprophiticus in orice cantitate la femei
- >100 UFC/ml indiferent de nr si tipul de microorganisme la purtatori de catetere
- UFC in orice cantitate, indiferent de nr si tipul de microorganisme – la recoltare prin aspiratie
suprapubiana.

CISTITA ACUTA LA FEMEI (CAF)

Definitie:
- inflamatie acuta a mucoasei vezicale, de obicei avand coparticipare uretrala.

Diagnostic
Manifestari clinice:
- usturimi mictionale, disurie
- polakiurie diurena/ nocturna
- dureri mictionale, de tip arsura, exacerbate la sfarsitul mictiunii
- tenesme vezicale
- dureri suprapubiene
- urini tulburi (piurie), uneori rau mirositoare
- urini hipercrome (hematurie uneori macroscopica, terminala)
- lipsesc febra si durerile in unghiul costo-vertebral.
Paraclinic
- in sange: absenta leucocitozei
- in urina: leucociturie, hematurie, bacteriurie semnificativa (> 100.000 germeni/ml, > 50.000 germeni/ml daca
e simptomatica)
- bandeleta reactiva evidentiaza esteraza leucocitara (mai putin sensibila decat examenul microscopic)

Diagnosticul diferential
- infectiile vaginale= vaginite
- infectiile transmise sexuala= uretrite
Chlamydia trachomatis- sd ureteral: disurie si polakiurie in absenta unei bacteriurii semnificative
Neisseria gonorrhoeae
virusul Herpes simplex
prostatitele

Tratament- masuri profilactice

Masurile igienice- utile in special in cazul infectiilor recidivante:
- tratarea eventualelor infectii ginecologice
- igiena corporala si vestimentara- lenjeria de corp
- toaleta riguroasa a regiunii perianale
- mictiune postcoitum- efect de spalare
- hidratare suficienta- pt o buna diureza, cu efect de spalare
- combaterea constipatiei- sursa colonica de germeni
- la femeile predispuse la episoade recurente de cistita
- se administreaza zilnic sau 3xsapt, unul dintre urmatoarele:
TRIMETOPRIM 100 mg/zi
COTRIMOXAZOL 480 mg/zi
NITROFURANTOIN 100 mg/zi
- indicatia principala e in caz de episoade recidivante, inclusiv in cele legate de contactul sexual
- la femeile cu cistite recidivante postmenopauza: ESTROGENI INTRAVAGINAL

Tratament curativ al primoinfectiei

Obiective:
- suprimarea rapida a simptomatologiei acute
- prevenirea/tratamentul complicatiilor
- vindecarea radicala a infectiei- fara a selecta germeni mutanti rezistenti
- cost terapeutic acceptabil

Mijloacele terapeutice nespecifice

- hidratare corespunzatoare: ingestia de ~3 l/zi de lichide,contribuie la epurarea germenilor prin ef. de spalare
- bai de sezut decongestionante
- AINS cu viza antalgica- prudent, deoarece pot scadea apararea naturala
- antalgice: Phloroglucinol, 1 cp = 80 mg/4 h sau 1 sup = 150 mg/8 h.

Tratamentul etiologic
- infectiile superficiale ale mucoasei urinare (cistita) necesita o concentratie eficienta de atb in urina, de aceea
se pot utiliza si cele la care BGN sunt rezistenti sau doze mai mici de atb (care nu vor realiza in ser si tesuturi
concentratiile tisulare profund-renale sau prostatice, dar vor fi suficiente pentru realizarea unei concentratii
urinare eficiente)
Durata tratamentului
- doza unica nu e recomandata- risc de recurenta (Ciprinol 500mg, Cotrimoxazol 480mgx4cp)
- in cistitele necomplicate = 3-5 zile
TRIMETOPRIM 2/zi 1 cp = 100 mg
NORFLOXACIN 2/zi 1 cp = 400 mg
CIPROFLOXACIN 2/zi 1 cp= 250 mg
AMOXICILINA 3/zi 1 cp= 250 mg
NlTROFURANTOlN 4/zi 1 cp= 100 mg
COTRIMOXAZOL 4/zi 1 cp = 80/400 mg
- administrarile prelungite de 7-10 zile nu ofera beneficii suplimentare, dar cresc efectele adverse (rash,
candidoza vaginala), fiind si mai costisitoare.
La gravide
- se prefera, inclusiv in cazul bacteriuriei asimptomatice: AMPICILINA, CEFALEXINA si NITROFURANTOIN (cu
exceptia ultimelor 3 sapt de sarcina, din cz riscului de hemoliza la nou-nascut).
Calitatile chimioterapicului/ antibioticului ideal pt ITU
- sa aiba un spectru antibacterian cat mai larg
- sa realizeze o concentratie urinara cat mai mare
- sa poata fi administrat in cat mai putine prize zilnice
- sa fie cat mai bine tolerat (Iipsa efectelor secundare)
- sa fie putin costisitor (cost-eficienta)
Se constata o crestere a folosirii fluorochinolonelor pt cistitele necomplicate cu cresterea rezistentei agentilor
patogeni. Se recomanda ca alternativa NlTROFURANTOIN, CEFPODOXIME si FOSFOMYCIN.
Controlul bacteriologic
- ITU joase contractate in mediu extraspitalicesc se trateaza de obicei fara urocultura, pe baza sumarului de
urina (leucociturie) sau a testului leucocite-esteraza (+)
- ITU joase recurente sau contractate in mediu spitalicesc impun urocultura prealabila tatamentului, cu
adaptare ulteríoara a terapiei in functie de raspunsul la tratament si de germenele identificat; controlul
sterilizarii se face prin urocultura la 7 zile dupa terminarea curei.

Tratamentul curativ al infectiilor recurente

- >20% dintre femeile care au avut un prim episod de cistita prezinta infectii recurente (> 3 episoade ITU/an)
- cauze:
persistenta focarului de infectie in organism din cauza tratamentului incorect (10% din cazuri)
reinfectie exogena (90% din recurentele la tinere active sexual) in absenta unei anomalii urologice
- se trateaza 7-10 cu unul dinte medicamentele amintite:
infectia recurenta dupa o cura de 3 zile
femei cu infectii recente multiple
simptome durabile > 7 zile
sarcina
factori favorizanti asociati
- profilaxia infectiilor recurente (>3 episoade simptomatice/an) - continua sau postcoitum:
NITROFURANTOIN 100 mg
COTRIMOXAZOL 430 mg (priza unica)
FLUOROCHINOLONA 1tb/seara x 3-7 zile/ sapt
- terapie alternaliva:
tratament initiat de pacient instruit,compliant la debutul cistitic recurent: 3 Z cotrimoxazol/chinolone
implicarea medicului fiind obligatorie in caz de esec- persistenta simptomatologiei postterapeutic, sau
necesitate a auto terapiei > 5 ori pe an.
- la femeile postmenopauza- infectiile recurente impun alaturi de tratamentul antimicrobian, tratament de
substitutie cu estrogeni (local sau general) pt refacerea mucoasei atrofiate si recolonizarea acesteia cu
lactobacili, ceea ce scade pH-ul local, impiedicand dezvoltarea florei patologice (enterobacteriacee).
- in cistitele acute complicate, ocazional se recomanda terapia parenterala, mono- sau biterapie, cu o durata
de 7-14 zile, in functie de severitatea infectiei.
Regimul de terapie orala pt cistita acuta necomplicata
Levofloxacin 250 mg/zi 3 zile
Ciprofloxacin 250 sau 500 mg/ 12h 3 zile
Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12h 3 zile
Cefpodoxime 100 mg/ 12h 3-7 zile
Nitrofurantoin 100 mg/ 12h 5 zile
Amoxicilin/clavulanate 500 mg/ 12h 7 zile

PIELONEFRITA ACUTA (PNA)

Definitie
= inflamatie microbiana a bazinetului, asociata cu invadarea interstitiului renal

Clasificare:
PNA necomplicata- la femeia tanara, fara sarcina, aparent sanatoasa
PNA complicata- la fameia gravida, la b. cu antecedente urologice, imunosupresati, transplantati, diabetici, BCR

Diagnostic
Clinic
- sindrom infectios ± septicemic:
- febra, frisoane, transpiratii
- stare generala alterata
- cefalee
- greata, varsaturi
- semne de afectare a tractului urinar superior:
- dureri lombare uni/bilaterale, moderate, accentuate de manevra Giordano, sau colicative
- rinichi mariti, sensibili la palpare
- acuze cistitice:
- disurie
- polakiurie
- nicturie
Biologic
- VSH accelerat, FB, CRP, a2-globulinele crescute
- leucocitoza cu neutrofilie
- sumar de urina:
- leucociturie- piurie ( > 10.000/min) + cilindri leucocitari (atestand originea renala a leucocituriei)
- hematurie inferioara leucocituriei (GR < GA la testul Addis)
- proteinurie (provenita din degradarea elementelor celulare)
- urocultura: pozitiva (> 100.000 germeni/ml) ± hemoculturi pozitive cu acelasi germene.
Anatomo-patologic
- nefrita interstitiala acuta: infiltrat interstitial cu PMN, edem interstitial

Diagnosticul functional
- alterarea pasagera (in cursul puseului) a capacitatii de concentrare (ceea ce poate jena efectuarea UIV);
- scaderea pasagera a osmolaritatii urinare
Diagnosticul etiologic
ldentificarea germenului cauzal prin urocultura:
- germeni gram-negativi - cei mai frecventi: E coli (80% din cz), Proteus, Klebsiella, Enterobacter;
- germeni gram-pozitivi: Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus;
- germeni anaerobi: Clostridium perfrigensg
- alti germeni: mycoplasme, fungi, virusuri.
Identificarea factorilor favorizanti ai infectiei urinare (UIV, ecografie = evaluare urologica)
- factori congenitali: disectazia pielo-ureterala, polichistoza, refluxul vezico-ureteral
- obstructii ale tractului urinar
- sarcina
- manevre instrumentale pe tractul urinar (cateter, stent ureteral, tub de nefrostomie)
- disfunctia neurogenica a vezicii: tabes, leziuni traumatice medulare, DZ, scleroza multipla
- factori generali: boli cronice, denutritie, deficiente imunitare, tratament imunosupresor, transplamul renal,
infectia contractata in spital, uropatogeni multirezistenti

Diagnosticul formei clinice

Forma tipica- descrisa
Formele atipice
- febra, transpiratii, inapetenta, stare de rau general, sugerând o infectie criptogenetica (fara
simptome care sa sugereze afectarea renala), prezente mai ales la diabeticii cu neuropatie autonoma;
- alterarea starii generale fara febra ± acuze digestive
- fenomene gastrointestinale atipice
- cistita (fara semne aparente de afectare renala
- tablou septicemic urmat de IRA;
- recidiva (la termen scurt), cu acelasi germene, a unei ITU aparent joase, tratata adecvat
PNA la copil
- evolueaza cu hipertermie marcata, insotita de convulsii si alterarea starii generale;
- deseori semnele renale sunt absente!
PNA la batrani
- evolueaza grav din cauza reactivitatii diminuate, cu hipotensiune, manifestari respiralorii si psihice
PNA la diabetici
- alegerea atb ca si la nediabetici, dar cu o administrare prelungita
- trimetoprim-sulfametoxazolul are risc de hipoglicemie
- evolueaza cu alterarea starii generale si hipotensiune;
- forma particulara e PN emfizematoasa, produsa de anaerobi, care poate impune nefiectomie urgenta
PNA la imunodeprimati
- prezinta o simptomatologie decapitata, dar evolutia este severa, cu prognostic grav.
PNA la gravide
- poate imbraca forme grave, in special in primul trimestru (cand complicatiile pot fi reprezentate de
CID, colaps si insuficienta respiratorie).
PNA la barbati
- este foarte des secundara unea afectiuni urologice (impune cercetarea factorilor favorizanti).
PNA emfilematoasa
- o infctie necrozanta a parenchimului renal, cu producere de gaz.
- tabloul clinic este al unei PN severe, cu stare septica, uneori cu IRA.
- infectia este favorizata de DZ si obstructia tractului urinar
- nivelul crescut de glucoza din tesuturi favorizeaza dezvoltarea microbilor formatori de gaz
- tratament: antibiotice, drenaj prin cateter percutan si, daca e prezent, indepartarea obstacolului
Complicatii
Perinefrita supurata (flegmonul perinefretic): rezulta din propagarea infectiei spre tesutul perirenal pe
cale limfatica sau prin efractia unui proces supurativ subeapsular in atmosfera perirenala.
Pionefrita (abcesul renal): este complicatie frecventa a septicemiilor cu stafilococ; poate complica o leziune
urologica (litiaza).
Necraza papilara: intalnita in special la diabeticii cu tablou de PNA grava, septicemica, asociata cu colici
renale si hematurie macroscopica, bacteriurie importanta, eliminare de sfaceluri =fragm. de papila necrozata
Septicemia
IRA

Diagnosticul diferential
Bolile febrile extrarenale (in absenta semnelor clinice urinare):
- stari septicemice
- malarie
- amigdalita acuta
- pneumonie bazala
- febra tifoida
- meningita
Alte boli cu dureri colicative (in prezenta colicii renale):
- colici renale fara substrat infectios
- colica biliara
- eolica apendiculara
- sarcina extrauterina
- torsiune de ovar
- diverticulita
- boala inflamatorie pelvina
PNC acutizata: anamnestic + semne de afeetare renala cronica, anemie
Infectii urinare joase: fara semne renale, doar cistitice

Profilaxia
Profilaxie primara:
- evitarea cateterismelor urinare
- introducerea pe cateter a unui antiseptic/antibiotic la sfarsitul cateterizarii
- corectarea deficientelor urologice care favorizeaza staza- in cazul uropatiilor obstructive
- echilibrarea diabetului
- igiena riguroasa genitala si anala
- mictionare postcoitum
- consum de lichide in cantitate suficicnta pt a asigura efectul de spalare
Profilaxia secundara
Indicatii:
- infectii frecvente simptomatice
- in cursul si postprostatectomie
- bacteriurii simptomatice la gravide (screening obligatoriu in trimestrul l)
- la femeile cu >2 infectii in 6 luni
Se rec antibiotice/chimioterapice in doze mici, cura prelungita (long-term, low-dose):
- COTRIMOXAZOL 1 tb =480 mg/zi
- TRIMETOPRIM 100 mg/zi
- NITROFURANTOIN 50 mg/zi
lnitierea profilaxiei se face numai dupa sterilizatea uroculturii printr-un tratament energic (full-dose).
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
- spitalizarea e obligatorie, datorita necesitatii tratamentului i.v., evolutiei imprevizibile cu complicatii, si a
explorarilor imediate necesare
- repaus la pat in cursul perioadelor febrile
- caldura (perna electrica) in regiunea lombara
- dieta neiritanta (fara alcool, cafea, condimente) cu aport crescut de lichide > 2000 ml/zi
- alcalinizarea urinelor (cu bicarbonat per os) favorizeaza activitatea atb de tip aminoglicozide si macrolide
- combaterea constipatiei

Tratamentul etiologic
PNA necomplicata, fara antecedente urologice, contractata in afara mediului spitalicesc
- necesita recoltarea in prealabil de produse biologice pentru urocultura si hemoculturi cu antibiograma,
pentru a rectifica la nevoie tratamentul
- tratamentul antibiotic se incepe imediat dupa aceste recoltari si este initial empiric
Principii
- administrarea atb trebuie sa satisfaca urmatoarele exigente:
- spectru larg
- doza bactericida
- concentrare urinara mare
- difuziune tisulara buna (in special in medulara renala)
- calea parenterala este preferata; dar in formele moderate, fara greata, varsaturi, tratamentul poate ti
administrat si per os;
- alegerea antibioticului va tine cont de:
- accidente alergice in antecedente
- eventuala nefrotoxicitate si/sau ototoxicitate
- riscul inducerii rezistentei microbiene
- tratamentul antimicrobian se initiaza conform circumstantelor clinice si, daca e posibil, pe baza datelor
etiologice furnizate de examenul direct al urinei (coloratie Gram).

Formele usoare si moderate, contractate in afara spitalului, cu toleranta digestiva buna

- tratamentul poate fi efectuar la domiciliu (dupa examinarea clinica si explorarile biologice prealabile)
- e admisa administrarea orala, in doze similare cu cele din tratamentul cistitei acute:
COTRIMOXAZOL 2 cp/12 h sau fluorchinolone
NORFLOXACIN 1 cp = 400 mg/12 h
OFLOXAClN 1cp = 200 mg12 h
CIPROFLOXACIN 1 cp = 250 mg/12 h
- durata tratamentului= 14 zile.

Formele severe si urosepsisul

- spitalizarea este obligatorie
- tratamentul parenteral e recomandat in perioada febrila, ulterior continuandu-se cu terapie orala:
COTRIMOXAZOL 1f (400 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim) x 2 la fiecare 12 h in perfuzie i.v.
intr-un flacon de 250 ml (agitat inainte de utilizare) de glucozã 5% sau NaCl 0,9%; e interzisa adm
directa a fiolei nediluate i.v.
CIPROFLOXACIN 1 flacon = 200 ml = 200 mg/12 h i.v.; se poate creste la 1 fl/8 h sau 2 fl/12 h
OFLOXACIN 1 flacon = 40 ml = 200 mg/12 h in perfuzie i.v.; se poate creste la 1 f/8 h sau 2 fl/12h
CEFTRIAXONA 1-2 g/zi, in doza unica, i.v. lent, direct in vena sau pe tub (1 flacon = 500 mg sau 1000 mg
dizolvat in solventul propriu); exista si preparate injectabíle (cu Xilina), pt administrare i.m.
AMPICILINA 1 g/6 h im sau iv.
 IMIPENEM-CILASTATIN 250-500 mg/6-8 h (1 flacon = 250, 500 mg) in perfuzie (dizolvat in 100 ml
glucozã 5% sau NaCl 0,9%) iv, sau 500 mg/ 8 h (in 2 ml xilina 1%) i.m.
TICARCILINA-CLAVULANAT 1 flacon= 5 g/8 h (dizolvat in 150 ml glucozã 5% sau NaCl 0,9%) iv.
AZTREONAM 1 g/8-12 h iv. (solvit in 10ml apa distilata) lent sau in perfuzie (dizolvat in 50 ml glucoza
5% sau NaCI 0,9%) i.v., sau im, fara anestezic local
- in formele severe se poate asocia GENTAMICINA 1 mg/kgc/8 h.
- rezultate:
- PNA necomplicata raspunde favorabil la tratament in >90% din cazuri, evolutia fiind fara sechele si fara
afectarea functiei renale; esecul se datoreaza fie unor tulpini rezistente la antibiotice, sau unor anomalii
anatomice sau obstructiei cailor urinare, fie complicatiilor supurative;
- PNA complicata cu abces perinefretic sau intranefretic necesita:
- drenaj percutan sau chirurgical
- cura prelungita de antibiotice
- depistarea si tratarea factorilor favorizanti (diabet zaharat, nefrolitiaza)

Pielonefrita la gravide
- ITU au risc crescut de PNA la gravide; 25% din ITU se complica cu PNA
Factori favorizanti:
- progesteronul: scade tonusul fibrelor musculare netede si peristaltismul ureterelor
- estrogenii: favorizeaza aderenta germenilor la nivelul cel epit plate ale tractului urinar
- uterul gravid exercita compresie asupra vezicii si ureterelor cu golire incompleta a VU si reflux v-ureteral
- urina gravidica este alcalina favorizand dezvoltarea germenilor
Forme clinice:
- bacteriurie semnificativa(>100.000 UFC/ml sau >1000 UFC/ml+ simptomat)
- cistita acuta
- PNA
Tratament
- asemanator PNA, dar cu un nr limitat de medicamente
- se face energic, deoarece exista risc de septicemie, CID, ruptura prematura de membrane, PNC, hipotrofie
fetala, moarte intrauterina, nastere prematura, ruptura prematura de membrane.
- se prefera administrarea parenterala de CEFTRIAXONA sau AZTREONAM pana la disparitia febrei, apoi
tratament oral cu AMOXICILINA sau cefalosporine timp de 14 zile;
- chinolonele sunt contraindicate;
- GENTAMICINA ar avea toxicitate potentiala (nedovedita insa) pentru nervul auditiv al fatului;
- COTRIMOXAZOL e de evitat (in special in trimestrul III), sistemul enzimatic fetal fiind imatur.
Scheme de tratament empiric in sarcina- minim 14 zile
PNA necomplicata
Ceftriaxone 1g/24h
Aztreonam 1g/8-12h
PNA complicata
Piperacilina-tazobactam 3,375 g/ 6h
TicarcilIna-clavulanat 3,1 g/ 6h
Cefepime 1 g/ 12h
Meropenem 1 g/ 8h
Imipenem-cilastatln 500 mg / 6h

Supravegherea eficentei
Reperate uroculturii dupa 48 h de tratament va fi urmata in functie de rezulate in ziua 4 de corectarea
tratamentului in caz de urocultura pozitiva in concordanta cu antibiograma- se adauga un atb sau se
inlocuieste antibioticul; persistenta simptornelor (in special a febrei) poate impune UIV. In caz de eficienta
clara (clinica si biologica) atb nu va fi inlocuit chiar daca germenul identificat era rezistent conform
antibiogramei- sensibilitatea in vivo si in vitro nu concorda intotdeauna
Trecerea la antibioterapia orala (cu acelasi antibiotic sau cu un echivalent cu un spectru cat mai restrans posibil
se face intre ziua 7 si 10 (sau dupa minim 48h de apirexie). Durata totala a tratamentului e de 3-4 sapt.
Controlul bacterìologic final al vindecarii se face la 2 sapt dupa terminarea antibioterapiei, intrucât, in caz de
recidiva precoce cu acelasi germene, din zileel 5-15 exista sansele cele mai mari de a depista aceste recidive.
Controlul urmator se face in ziua 30 pt a depista o eventuala reinfectie.
Uroculturile negative permit afirmarea vindecarii.

PIELONEFRITA CRONICA
Definitie:
- forma particulara de NI cronica (numita nefrita ascendent) care se produce secundar unei anomalii urologice
obstructive (la nivel uretral sau uretro-vezical) si unei infectii bacteriene cronice a rinichiului.
= inflamatie cronica, de cauza infectioasa, a interstitiului renal si a sistemului pielo-caliceal

Rapel patogenic- in patogeneza PNC intervin multipli factori

Modificarile cicatriciale
- ramase dupa infectia acuta a tractului urinar superior duc la progresia bolii si dupa ce infectia a fost inlaturata
- fibroza de la nivelul parenchimului renal produce obstructia fluxului urinar si intervine in aparitia HTA si BCR
Ischemia renala
- este consecinta spasmului, trombozelor capilarelor si venulelor si a endarteritei inflamatorii
Mecanismul autoimun intretinut de anticorpii antitesut renal
Persistenta antigenelor bacteriene in rinichi
Prezenta unei tolerante imunologice a limfocitelor fata de bacterii la bolnavul cu PNC
Refluxul vezico-ureteral este cel mai frecvent factor etiologic al PNC

Particularitati histopatologice:
- neregularitatea repartitiei leziunilor, majoritatea fiind plasate la nivelul medularei renale, cu extensie radiala
centrifuga, pornind de la papile care sunt atrofiate sau amputate
- atrofia corticalei antreneaza reducerea asimetrica a taliei rinichilor (mici, boselati)
- infiltratia inflamatorie interstitiala cu celule polimorfe (limfoplasmocite, polimorfonucleare, macrofage)
evolucaza spre fibroza interstitiala distructiva care antreneaza elementele anatomice tubulare si glomerulare
de vecinatate si induce hialinizarea progresiva a glomerulilor atinsi si ingrosarea intimei arterelor interlobulare.

AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Prezumtia diagnostica
Dg poate fi dificil in cazul in care tabloul clinic de PNC e acoperit de manifestarile determinate de afectiunea
urologica de baza predispozanta la infectii: litiaza, diverticuli, stenoze, ulceratii inflamatorii, tulburari
urodinamice functionale.
Circumstantele de descoperire a bolii:
- prin supravegherea radiologica periodica a unui pacient cu o uropatie cunoscuta: litiaza coraliforma,
malformatie, anastomoze ureterale, care a avut PNA si care ramane infectat cronic sau recidivant
- in fata unor semne nespecifice de obstacol sau de infectie acuta/ subacuta se descopera sechela unei nfectii
ignorate sau uitate, datand din copilarie: pusee febrile +/- semne urmare neglijate
- cu ocazia bilantului in caz de HTA, proteinurie sau BCR; anamneza evidentiaza episoade de piurie sau
lombalgii trenante.
Clinic:
- sd infectios (cu semne inconstante si torpide):
- dureri vagi in flancuri= lombalgii uni/bilaterale
 - subfebrilitati
- transpiratii nocturne
- frisoane
- sd de afectare a cailor superioare:
- dureri spontane si la palparea rinichilor
- puncte ureterale superioare sensibile
- sd cistitic:
- disurie
- polakiurie
- nicturie
- semne de imprumut (care pot constitui totalitatea tabloului clinic)
BCR
- se exprima prin atingere tubulo-interstitiala (atat timp cat BCR nu e foarte avansata)
- tulburari precoce de concentrare a urinei: poliurie, niuturie, polidipsie
- tulburatri de acidifiere: acidoza hipercloremica antrenand hipercalciurie cu osteomalacie la adult si
tulburari de crestere la copil
- fuga urinara de sodiu (cu risc de deshidratare acuta in caz de aplicare de dieta standard hiposodata
HTA
- esta inconstanta si de obicei putin severa, dar constituie un factor de agravare a leziunilor renale.
Biologic
- sd urinar
- proteinurie moderata <1 g/24 h, de tip tubular, cu predominanta albuminei si globulinelor cu
greutate moleculara joasa - neresorbite la nivel tubular
- sediment: leucociturie (± cilindri leucocitari) predominand asupra hematuriei
- sd disfunctiei renale
- diminuarea filtrarii glomerulare - cresterea ureei si creatininei plasmatice
- anomalii tubulare
scaderea puterii de concentrare a urinei
scaderea puterii acidifierii urinei
pierderi urinare de Na
Imagistic:
- ecografic
- sediul, forma si talia rinichilor
- prezenta dilatatiilor cailor urinare
- aprecierea raportului corticala/ medulara
- urografia intravenoasa
- rinichi mici, asimetrici, contur boselat (in special in regiunea polilor)
- dilatatii bazinetale si caliceale segmentare, cu hipotonia cailor excretorii si papile atrofiate
- diminuarea distantei cortico-papilare corespunzator reducerii parenchimului renal
- sclerolipomatoza sinusala
- deformarea retractila a cavitatilor este mai specifica pt originea infectioasa decat atingerea corticala comuna
tuturor nefritelor infectioase cronice
- aceste modificari se asociaza celor sugestive anomaliei anatomice predispozante

Confirmarea diagnosticului
- se face prin examenul urinei, care evidentiaza:
leucociturie-piurie
bacteriurie semnificativa > 100.000 germeni/ml
- intre episoadele supurative bacteriuria este frecvent absenta, leucocituria si VSH raman crescute, putand
persista si hiper-y-globulinemia.
DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENIC

ldentificarea agentului bacterian cauzal

Urocultura:
- precizeaza natura germenului cauzal si sensibilitatea acestuia la antibiotice.
- insa intre acutizari, eliminarea de germeni nu este permanenta.

ldentificarea anomaliei morfologice sau funcfionale predispozante

- precizeaza mecanismul infectiei si originea acesteia- focar infectios de vecinatate sau la distanta
PNC ascendenta (obstructiva)
- obstructia determina afectarea fluxului urinar, staza retrograda cu cresterea presiunii in amonte, favorizand
infectia si leziunile renale; poate fi situatä la orice nivel al tractului urinar
- leziuni organice:
- calculi: caliceali,bazinetali, ureterali, vezicali
- tumori: adenom sau neoplasm de prostata
- ptoza renala cu cudura ureterala consecutìva
- stenoze postinflamatorii
- malfomiatii congenitale
- tulburari functionale congenitale sau castigate:
- reflux vezico-ureteral
- boala colului vezical
- sindromul de jonctiune pielo-ureteral
PNC primitiva (hematogena, neobstructiva)
- poate fi consecinta unei infectii acute vindecate cu formarea de cicatrici retractile si hidronefroza intrarenala
- persistenta Ag bacteriene dupa o infectie acuta ar declansa perturbari imunologice care ar determina
progresiunea afectiunii.
PN xantogranulomatoasa (PNX)
- data de Proteus, dar si de Coli, Klebsiella, Staf auriu...
- rara, este datorata unei inflamatii care rezulta dintr-un defect al macrofagelor in distrugerea bacteriilor
- clinic:dureri lombare, febra, astenie, anorexie...
- se deceleaza puroi si bacteriurie, sindrom inflamator, masa renala unilaterala palpabila
- dg e precizat imagistic- preferabil CT- mase rotunde hipodense care inlocuiesc tesutul renal; prezenta
calculilor renali este frecventa
- se poate asocia sau confunda cu cancerul renal.
- tratament: chirurgical dupa o cura antimicrobiana pt controlul infectiei locale

DIAGNOSTICUL FORMEI CLINICE

Forma comuna bilaterala
Forma latenta cu anemie: descoperita abia cand se instaleaza simptomatologia uremica
Forma hematurica: hematurie intermitenta, recidivanta
Forma bilaterala hipertensiva
Forma cu BCR globala descoperita tardiv cand afirmarea etiologiei BCR este dificila
Forma cu BCR partala care impunane dg dif cu tubulopatiile congenitale si bolile endocrine:
- diabetul nefrogen
- nefrila care pierde sare
- nefrita care pierde potasiu
Formele asociate altor afectuni: DZ, guta, HTA, hipoK, GNDC, sarcina

DIAGNOSTICUL FUNCTIONAL
- explorarea functionala renala stabileste gradul afectarii renale, prezenta si stadiul BCR.

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
Sd de tub distal
HTA secundara: apare in stadiile avansate de PNC
Osteopatia renala
Nefrocalcinoza si Iitiaza renala: mai ales in cz germenilor producatori de ureaza= proteus
Amiloidoza renala

DIAGNOSTICUL DIFERENIIAL
ITU joase: predomina polaki-disuria, urinile sunt tulburi, urografia este normala
PNA: e insotita de manifestari generale: febra, frisoane, dureri lombare+ urini tulburi, polakiurie, rinichii sunt N
ecografic- in ONC sunt inegali ca marime, contur neregulat.
Forma hipertensiva:
- HTA esentiala cu nefroangioscleroza- tabloul e dominat de HTA, lipsesc manif urinare, sedimentul e N
- HTA din GNDC
Forma hematurica:
- tumori renale sau vezicale
- TBC renala: antecedente TB, hematurie macroscopica, UIV=calice deformate in maciuca; examenul
bacteriologic al urinei (frotiu, culturi) confirma dg.
- rinichi polichistic
Sd de tub distal
- tubulopatii ereditare
Forma fara leucociturie
- NI prin analgezice
- sindroamele limfoproliferative;
Forma cu leucociturie + uroculturi negative
- TBC renala.

PROFILAXIE
- tratamentul corect al PNA;
- evitarea expunerilor la frig si umezeala
- inlaturarea factorilor favorizanti ai infectiei urinare: obstructii, abuz de analgezice, constipatie
- igiena corporala riguroasa in regiunea ano-genito-perineala
- tramentul bacteriuriilor simptomatice din cursul sarcinii
- tratarea tulburarilor metabolice: echilibrarea DZ, combaterea hlperuricemiei,
- normalizarea TA

TRATAMENT
OBIECTIVE:
1) suprimarea cauzelor care favorizeaza infectia
2) tratamentul antiinfectios-antibacterian
3) corectarea tulburarilor secundare disfunctiei renale

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
- repaus la pat in cursul acutizarilor febrile
- reducerea eforturilor fizice in functie de starea functionala renala
- asigurarea unei bune diureze (> 2000 ml/zi) pentru a preveni staza urinara, cu efect de spalare si de scadere a
tonicitatii medularei renale; in caz de BCR cu poliurie aportul lichidian se va adapta pierderilor
- schimbarea pH-lui urinar:
 - alcalinizarea (la pH = 5-6) reduce multiplicarea unor germeni si favorizeaza actiunea sulfamidelor,
penicilinelor si aminoglicozidelor; se realizeaza prin dieta predominant vegetala + administrare per os
de bicarbonat sau citrat de sodiu
- acidifierea este necesara in special in cazul E. coli; se realizeaza prin dieta (predominant carne, peste,
branza, oua) + clorura sau mandelat de amoniu, metionina, acid fosforic; reduce multiplicarea E. coli si
favorizeaza actiunea altor antibiotice
- ajustarea aportului proteic, sodic si potasic in functie de starea functionala renala (cl creatinina) si pierderile
de sodiu si potasiu.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
- combaterea cauzelor locale de uropatie obstructiva
- corectari de pozitie a rinichilor
- indepartarea calculilor sau corpilor straini intravezicali
- reimplantari ureterale
- plastic antireflux vezical
- plastic de ureter
- prostatectomie
- tratamentul cauzelor generale (diabet zaharat, guta) si combaterea abuzului de analgezice
- sterilizarea focarelor de infectie: intestin, colecist...

TRATAMENTUL ANTIINFECTIOS
lndicatii
PNC primara (neobstructiva)
PNC obstructiva inaccesibila tratamentului chirurgical
PNC ajunsa in stadiul de BCR
Se fac uroculturi repetate cu antibiograma pt identificarea germenilor adaptarea antibioticului; tratamentul
atb se face si in caz de uroculturi negative.
Conditii ideale pentru un tratament eficient:
- atb/chimioterapicul sa realizeze o concentratie suficienta plasmatica, interstitiala si urinara- drog cu eliminare
urinara si penetrare tisulara renala in doze bactericide
- drogul sa fie bine tolerat, lipsit de nefrotoxicitate si necostisitor- in caz de afectare functionala renala, dozele
se vor adapta corespunzator clearance-ului creatininei
- cura de atac sa aiba o durata suficienta: 4-6 sapt (ca si in PNA)
- cura de atac sa fie urmata obliaatoriu de o cura de intretinere
- continua (12 luni, cu 1/2 din doza de atac)
- intermitenta (1 sapt/luna, timp de 1 an)
- tratamentul va fi supravegheat ca toleranta si eficienta; se vor face uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni
dupa terminarea curei; in caz de recidiva, se reia cura de atac in functie de antibiograma
- tratamentul de inlaturare chirurgicala a obstructei din uropatia obstructiva se face sub protectie atb

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Tratamenful BCR (vezi BCR)
- impune adaptarea dozelor de antibiotic in functie de nefrotoxicitate si starea functionala renala (cl
creatininei); se vor consulta tabelele care indica scaderea dozelor sau/si modificarea intervalelor dintre doze
- corectarea acidozei se face cand RA < 15 mEq/l.
Tratamentul HTA
- impune prudenta in restrictia de NaCl, precum si in administrarea de diuretice, in special in nefrita care
pierde sare (din cauza pericolului de agravare a BCR);
- in ceea ce priveste restul drogurilor antihipenensive, vezi traramenzul HTA + BCR.
BACTERIURIA ASIM PTOMATICA
In cazul unei bacteriurii asimptomatice > 100.000 UFC/ml, asociata doar cu leucociturie, fara febra sau
simptome functionale conduita va fi dupa caz:
- teren expus riscului de pielonefrita (gravide, diabetici, b. cu transplant renal) -› eradicarea infectiei cu atb
conform uroculturii, 5-7 zile, pentru a preveni dezvoltarea unei infectii inalte severe
- purtator de sonda a demeure -› abtinere de la tratament (pt a nu selecta suse rezistente)
- varstnic fara teren cu risc si examinat in ambulator-› abtinere de la tratament
- nou-nascut/sugar/copil mic -› investigarea prezentei unei cauze urologice