EF LUCRRI DR.

REZU ELENA

DATE GENERALE
fasciita eozinofilic (FE) i sindromul mialgie eozinofilie (SME)

aparin unui grup heterogen de afeciuni scleroderma like

acest grup mai cuprinde: scleromixedemul, scleredema adultorum Buschke,

sindromul fibrozant nefrogenic, sindromul uleiului toxic

dei mai sunt numite i variante ale sclerodermiei, aceste afeciuni sunt

distincte de sclerodermia sistemic, difereniindu-se de aceasta prin:

asociere rar cu sclerodactilia i fenomenul Raynaud aspectul anatomopatologic absena autoanticorpilor evoluie adesea autolimitat

prognostic bun

FASCIITA EOZINOFILIC DEFINIIE

FASCIITA EOZINOFILIC - EPIDEMIOLOGIE

descris pentru prima dat n 1974 de ctre Shulman este o boal rar afecteaz mai frecvent rasa alb dect celelalte rase mai frecvent la femei dect la brbai (date controversate)

poate apare la orice vrst, ns cel mai adesea vrsta de debut este de 40 50 ani

FASCIITA EOZINOFILIC - ETIOLOGIE

etiologia nu este cunoscut pe deplin(numr redus de cazuri raportate n literatur n jur de 250, fr a se putea stabili o relaie cert cu un anume agent etiologic) au fost incriminate n etiologie urmtoarele:

infecia cu Borrelia (spirocheta a fost vizualizat la 4 pacieni

doar ntr-o serie de cazuri) unele medicamente: simvastatin, atorvastatin, fenitoin

posibili factori declanatori: exerciiul fizic viguros sau traumatismul (la 30-50% din pacieni)

FASCIITA EOZINOFILIC - PATOGENIE

Principalele celule cu rol major n patogenie sunt eozinofilul i fibroblastul cu rspuns citokinic proinflamator i fibrozant tisular
bucl autocrin stimulant prin proteina bazic major, IL6 i TGF-

EOZINOFIL

FIBROBLAST

activat sub aciunea IL5 (mononuclearele pacienilor cu fasciit eozinofilic sintetizeaz cantiti crescute de IL5) dup activare elibereaz proteina bazic major expresie crescut a TGF- (transforming growth factor) la nivelul eozinofilelor tisulare

sub aciunea proteinei bazice majore sintetizeaz cantiti crescute de IL6 cu rol proinflamator fibroblatii din esutul afectat: produc colagen n exces au expresie crescut a genelor pentru TGF- i CTGF (connective tissue growth factor) cu rol fibrozant

REZULTAT FINAL: FIBROZ TISULAR

FASCIITA EOZINOFILIC ASPECT HISTOLOGIC (I)

inflamaia urmat de ngroarea i scleroza fasciei sunt elementele

histologice caracteristice fasciitei eozinofile

aspectul histologic este diferit n cele dou faze ale bolii:
o n faza acut:

infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, histiocite i eozinofile la nivelul fasciei profunde i a esutului subcutanat adiacent dei inflamaia se poate extinde i n perimisium i epimisium, inflamaia muscular/degenerarea/regenerarea miocitelor lipsesc

FASCIITA EOZINOFILIC ASPECT HISTOLOGIC (II)

o n faza cronic:

leziunile inflamatorii sunt treptat nlocuite de scleroz cu ngroarea fasciei i a esuturilor perifasciale scleroza devine dens, cu benzi de colagen hialinizat dispuse paralel i mici insule de celule adipoase prinse ntre aceste benzi

Cardozo T Dermatology Online Journal

Fasciit eozinofilic la o pacient de 76 de ani. Fig. A. Aspect clinic (tegument ngroat, sclerotic la nivelul antebraului) Fig. B. Aspect histologic (zone de scleroz la jonciunea derm-hipoderm, fascie ngroat i infiltrat inflamator interstiial care se extinde spre fascie i muchi)

FASCIITA EOZINOFILIC TABLOU CLINIC

debutul bolii este cel mai adesea brutal, n majoritatea cazurilor fiind dup un efort fizic intens afectarea cutanat i articular reprezint principalele manifestri ale fasciitei eozinofile lipsesc de regul att manifestrile sistemice ct i afectarea organelor interne (plmn, cord, tub digestiv), elemente care difereniaz fasciita eozinofil de sclerodermia sistemic n tabloul clinic, la fel ca i n cel histologic, se recunosc dou stadii: 1. stadiul acut, inflamator 2. stadiul cronic, fibrotic

FASCIITA EOZINOFILIC TABLOU CLINIC MANIFESTRI CUTANATE (I)

distribuia manifestrilor cutanate este bilateral i simetric intereseaz cel mai frecvent membrele superioare i uneori pe cele inferioare, trunchiul i gtul

nu sunt afectate degetele de la mini/picioare

lipsete fenomenul Raynaud afectarea cutanat evolueaz pe msur ce boala progreseaz

FASCIITA EOZINOFILIC TABLOU CLINIC MANIFESTRI CUTANATE (II)

n faza acut: tumefacie dureroas eritematoas la nivelul extremitilor (edem care nu las godeu) n faza fibrotic: tegumentul anterior edemaiat devine ngroat, indurat, aderent de esuturile subiacente (piele cu aspect de coaj deportocal) de-a lungul venelor superficiale pot apare depresiuni longitudinale n tegumentul ngroat (groove sign)

Alte modificri cutanate raportate n literatur: o urticarie o hiperpigmentare o vitiligo o alopecie o lichen sclerosus/atrophicus

FASCIITA EOZINOFILIC TABLOU CLINIC MANIFESTRI CUTANATE (III)

http://images.rheumatology.org

Fasciit eozinofilic. Se observ tegumentul ngroat cu aspect de coaj de portocal, precum i depresiunile longitudinale de-a lungul traiectului venos (groove sign)

FASCIITA EOZINOFILIC TABLOU CLINIC MANIFESTRI ARTICULARE

Artrita: poate apare n 40% din cazuri cel mai frecvent intereseaz: genunchii, pumnii, articulaiile mici ale minilor i picioarelor

FASCIITA EOZINOFILIC - EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI DE LABORATOR IMAGISTIC BIOPSIE CUTANAT

FASCIITA EOZINOFILIC - EXPLORRI PARACLINICE LABORATOR (I)

Caracteristicile de laborator pentru fasciita eozinofilic sunt: hipereozinofilie periferic

prezent la 61-83% din pacieni gradul eozinofiliei este variabil n timp, chiar n absena terapiei la 18- 67% din pacieni aspect policlonal, creterea IgG n 29-70% din cazuri

hipergamaglobulinemie

VSH crescut

FASCIITA EOZINOFILIC - EXPLORRI PARACLINICE LABORATOR (II)

Alte date de laborator:
modificri hematologice:
anemie aplastic (cea mai frecvent anomalie hematologic ntlnit) anemie hemolitic trombocitopenie leucemie

enzime musculare normale anticorpi antinucleari de regul abseni; cnd sunt prezeni nu au utilitate

pentru diagnostic sau prognostic

metaloproteinaza 1 (TIMP-1) poate deveni marker de activitate a bolii

FASCIITA EOZINOFILIC - EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI IMAGISTICE
1. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR examenul RMN cu substan de contrast al ariilor afectate evideniaz modificri de semnal la nivelul fasciei (inflamaie/ fibroz fascial) util n:

diagnostic localizarea zonei optime pentru biopsie monitorizarea rspunsului la tratament

Baumann et al American Journal of Roentgenology, 2005

2. ECOGRAFIA DE PRI MOI permite diagnosticul precoce (necesit studii suplimentare)

Fasciit eozinofilic. Hiperintensitatea semnalului la nivelul fasciei (axial STIR)

FASCIITA EOZINOFILIC - EXPLORRI PARACLINICE

BIOPSIA CUTANAT
permite stabilirea cu certitudine a diagnosticului de fasciit eozinofilic o biopsie corect cuprinde piele, esut celular subcutanat, fascie i fragment de muchi superficial

Varga&Paller Rheumatology 4th Edition

Fibroza fasciei subcutanate n fasciita eozinofilic

FASCIITA EOZINOFILIC DIAGNOSTIC POZITIV

FASCIIT EOZINOFILIC

TABLOU CLINIC Modificri cutanate specifice

http://bestpractice .bmj.com

+
EXPLORRI DE LABORATOR Hipereozinofilie Hipergamaglobulinemie policlonal VSH crescut
www.nynas.com

+
ASPECT BIOPTIC SUGESTIV
www.dermpedia.org

FASCIITA EOZINOFILIC FORME CLINICE

Izolat, de sine stttoare Asociat cu alte afeciuni non maligne sau maligne (fasciit eozinofilic paraneoplazic)
boli hematologice (pot fi prezente pn la 10% din pacieni) o anemie aplastic/anemie hemoltic
o trombocitopenii o mielodisplazii o leucemie

o limfom
o gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat/mielom multiplu

tiroidit autoimun

ciroz biliar primitiv

adenocarcinom colorectal

FASCIITA EOZINOFILIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL (I)

Sclerodermia
Forma sistemic Forma localizat (liniar, morfee)

Alte afeciuni scleroderma-like, n special:

Sindromul mialgie-eozinofilie Sindromul uleiului toxic

Agent etiologic Epidemiologie cazuri sporadice epidemic Modul afectrii cutanate afectare acut i persistent, remisiune gradat afectare acut i persistent, se poate remite lent afectare acut i persistent, de obicei progreseaz Distribuia leziunilor simetric, la nivelul membrelor, absena sclerodactiliei simetric, la nivelul membrelor, absena sclerodactiliei simetric, la nivelul membrelor, absena sclerodactiliei Interesarea organelor interne rar frecvent (plmn, digestiv) frecvent (hipertensiune arterial pulmonar)

FASCIITA EOZINOFILIC SINDROMUL MIALGIEEOZINOFILIE SINDROMUL ULEIULUI TOXIC

necunoscut

L-triptofan

uleiul din semine de rapi

epidemic

FASCIITA EOZINOFILIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL (II)

Alte boli caracterizate prin creterea numrului de eozinofile n snge sau la nivel tisular:

Sindromul Churg-Strauss Sindromul hipereozinofilic Leucemia eozinofilic

FASCIITA EOZINOFILIC EVOLUIE I PROGNOSTIC

modalitile de evoluie a bolii sunt: remisiune clinic spontan sau sub tratament n aproximativ 2 - 5 ani, dei se pare c modificrile histopatologice de fibroz fascial pot persista mai mult timp evoluie ondulant, cu perioade de remisiune i recdere boal activ persistent ntr-un procent foarte mic de cazuri factorii clinici care se asociaz cu persistena fibrozei sunt: debut la vrst mic (sub vrsta de 12 ani) modificri cutanate morfee like interesarea trunchiului prezena anatomopatologic a fibrosclerozei la nivelul dermului

FASCIITA EOZINOFILIC COMPLICAII

limitarea mobilitii articulare prin contractura secundar afectrii

esuturilor moi periarticulare apare la 50 75% dintre pacienii cu fasciit eozinofilic poate interesa: coate, pumni, genunchi, umeri, dar i articulaiile mici ale minii (mn cu aspect de ghear) disfuncie ventilatorie de tip restrictiv apare n cazul interesrii extinse a trunchiului cu limitarea expansiunii toracice sindroame de compresiune sindromul de canal carpian poate apare la 16 23% din pacieni sindromul de canal tarsian

FASCIITA EOZINOFILIC TRATAMENT (I)

DATE GENERALE
dei indurarea tegumentului se poate remite spontan, majoritatea

pacienilor necesit tratament de fond

nu se cunoate la acest moment n ce msur o anume terapie grbete

remisiunea fibrozei, previne apariia manifestrilor hematologice sau modific pe termen lung evoluia bolii (lipsesc studiile controlate, recomandrile actuale fcndu-se pe baza cazurilor clinice izolate sau a seriilor de cazuri)
nu exist ntotdeauna corelaie direct ntre activitatea clinic a bolii i

modificrile de laborator: dei rspunsul clinic apare n cteva sptmni de la iniierea terapiei, VSH-ul crescut i hipergamaglobulinemia pot persista pn la 12 luni

FASCIITA EOZINOFILIC TRATAMENT (II)

MODALITI DE TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAMENTOS

1. Glucocorticoizi reprezint medicaia de baz n fasciita eozinofilic dozele de prednison recomandate n literatur variaz ntre 20-60mg/zi evaluarea rspunsului la tratament se face: clinic: o remiterea edemului - n primele 4 sptmni de la nceperea terapiei o reducerea induraiei i a contracturilor articulare dup 3-6 luni de tratament paraclinic: o hipereozinofilia se remite de obicei rapid (poate preceda remisiunea clinic) o lipsa declinului rapid i marcat a numrului de eozinofile n periferie este indicator al unei corticoterapii inadecvate uneori la tentativa de oprire a corticoterapiei apar recderi, nct unii pacieni necesit terapie prelungit cu glucocorticoizi

FASCIITA EOZINOFILIC TRATAMENT (III)

TRATAMENT MEDICAMENTOS (cont.)

2. Medicaia de a doua linie se recomand la pacienii cu rspuns insuficent/lipsa rspunsului la corticoterapie se pot utiliza: metotrexat azatioprin ciclosporin hidroxiclorochin ageni anti TNF- (date recente) n cazurile refractare, severe
TRATAMENT CHIRURGICAL
fasciectomie n cazurile de contractur sever articular

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE DEFINIIE

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE EPIDEMIOLOGIE

octombrie 1989 n New Mexico au aprut primele 3 cazuri de boal acut, necunoscut, caracterizat prin mialgii intense nsoite de hipereozinofilie

noiembrie 1989 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) elaboreaz criteriile de diagnostic pentru sindromul mialgie-eozinofilie (SME)
n urmtorii doi ani sunt raportate n SUA 1500 de cazuri frecven mai mare la femeile caucaziene cu vrst peste 35 de ani

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE ETIOLOGIE

Agent etiologic: L-triptofanul (rspunztor de 86% din cazurile de boal)
L-triptofanul:
este un aminoacid esenial prezent n multe alimente, fiind comercializat ca supliment alimentar din 1974
este utilizat pentru insomnie, depresie i simptome premenstruale corelaia cu SME exist doar pentru o anumit marc japonez, analiza loturilor

evideniind prezena a dou substane contaminante: etiliden bis (L-triptofan) (un dimer al triptofanului) i (fenilamino)alanina doza zilnic medie administrat de L-triptofan a fost de 1500 mg primele simptome au aprut, n medie, la 127 de zile de la prima administrare de Ltriptofan doar 56% din persoanele care au consumat L-triptofan cu respectiva marc au dezvoltat SME exist i ali factori care in de organismul gazd cu rol n precipitarea apariiei bolii

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE PATOGENIE (I)

IPOTEZE PATOGENICE

1. Ipoteza rolului histaminei consumul crescut de triptofan inhib degradarea histaminei creterea activitii histaminei hipereozinofilie i mialgie

2. Ipoteza contaminanilor in vitro etiliden bis (L-triptofan) stimuleaz proliferarea fibroblatilor i sinteza de colagen injectarea aceleiai substane determin inflamaie la nivelul dermului, fasciei i perimisium-ului la oareci

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE PATOGENIE (II)

3. Ipoteza metabolitilor toxici ai L-triptofanului
L-triptofan

serotonin

kinurenin

acid quinolinic

n cantiti crescute (ex. tumori carcinoide) determin: mialgii artralgii modificri cutanate scleroderma-like

asociat cu diverse boli neurologice i metabolice

metaboliii ambelor ci se asociaz cu boli ale esutului conjunctiv

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE ASPECT HISTOLOGIC

Modificrile histologice ntlnite n SME sunt reprezentate de:

hiperplazia celulelor endoteliale cu tumefacie i necroz infiltrat inflamator cu limfocite, histiocite i rare eozinofile la nivelul esutului conjunctiv, a nervilor i muchilor (infiltrate frecvent perivasculare)

atrofia fibrelor musculare de tip 2

fibroza fasciei (aspectul nu poate fi difereniat de cel din fasciita eozinofilic)

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE TABLOU CLINIC

Manifestri musculo-articulare Manifestri cutanate Manifestri neurologice Manifestri pulmonare Manifestri digestive

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE TABLOU CLINIC

Manifestri musculo-articulare
Manifestri musculare mialgii

cu debut brutal severe, incapacitante, cu tendin la agravare n primele sptmni intereseaz cel mai frecvent musculatura umerilor, a spatelui i a membrelor inferioare pot cpta aspect de cramp muscular (interesnd inclusiv musculatura abdominal) aprut spontan sau la micare se pot croniciza

Manifestri articulare artralgii interesnd mai ales articulaiile mari artrita este rar

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE TABLOU CLINIC

Manifestri cutanate

apar dup aproximativ 3 sptmni de la instalarea mialgiilor sunt reprezentate de: erupie cutanat

sub form de macule de diferite dimensiuni, urticarie, dermografism, plci eritematoase predomin n fazele iniiale de boal se remit, n medie, dup 3 luni
similar fasciitei eozinofile apare la o treime dintre pacienii cu SME, tardiv n evoluia bolii, avnd tendin la persisten sclerodactilia i fenomenul Raynaud, de regul, lipsesc

ngroare tegumentar

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE TABLOU CLINIC

Manifestri neurologice
survin la aproximativ 1/3 dintre pacieni neuropatie senzitiv sau senzitivo-motorie mai frecvent rar pot apare: paralizie de facial, encefalit

Manifestri pulmonare
survin de obicei dup 2-3 sptmni de la apariia mialgiilor sunt autolimitate, avnd o durat, n medie, de 3 luni pot apare: pneumonit interstiial revrsat pleural hipertensiune arterial pulmonar (cazuri rare)

Manifestri digestive

sunt rare, fiind reprezentate de: dispepsie, disfagie, diaree, hepatomegalie

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI DE LABORATOR IMAGISTIC BIOPSIE MUSCULO-CUTANAT

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE EXPLORRI PARACLINICE

DATE DE LABORATOR
hipereozinofilie un numr de eozinofile peste 1000/mm3 reprezint criteriu de diagnostic al SME apare precoce n evoluia bolii i se poate remite spontan n fazele tardive

alte date de laborator: enzime musculare: CPK are valori crescute doar la 10% din pacieni aldolaza este crescut n jumtate din cazuri uoar/moderat cretere a transaminazelor n 40% din cazuri VSH crescut (ns cu valori sub 50mm/1h) la o treime din pacieni anticorpi antinucleari (cu aspect ptat n imunofluorescen) pot fi prezeni n titru mic (semnificaie incert)

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI IMAGISTICE Radiografia toracic infiltrat bibazal/revrsat pleural Examen RMN cerebral infarcte subcorticale, atrofie cortical, anomalii difuze/periventriculare ale substanei albe BIOPSIA MUSCULO-CUTANAT modificrile bioptice nu sunt specifice n SME, nct biopsia nu face parte din criteriile de diagnostic elaborate de CDC n fragmentul muscular:
infiltrat inflamator (limfocite, histiocite, rare eozinofile) frecvent perivascular, n endomisium i perimisium atrofia fibrelor musculare de tip 2 absena necrozei sau a degenerrii miofibrilelor

n fragmentul cutanat:

modificri identice celor din fasciita eozinofilic

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE DIAGNOSTIC POZITIV

Conform CDC, criteriile pentru diagnosticul sindromului mialgie-eozinofilie sunt: 1. numr de eozinofile n periferie peste 1000/mm3 2. mialgie sever, incapacitant

3. excluderea altor boli infecioase sau neoplazice care ar putea determina modificrile de la punctele 1) i 2)

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Spectrul diagnosticului diferenial al sindromului mialgie-eozinofilie este acelai cu al fasciitei eozinofilice, la care se mai adaug: parazitoze (trichineloza) neoplazii polimialgia reumatic miopatii inflamatorii (polimiozita/dermatomiozita) boli tiroidiene (hipotiroidia) pneumonia eozinofilic

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE - PROGNOSTIC

majoritatea pacienilor continu s aib simptome la 3-4 ani de la debutul bolii (fatigabilitate, mialgii persistente/crampe musculare, parestezii) doar 10% din pacieni se recupereaz n totalitate se asociaz cu prognostic negativ urmtoarele: afectarea organelor interne afectarea neurologic ngroarea/indurarea tegumentar

SINDROMUL MIALGIE-EOZINOFILIE - TRATAMENT

nu sunt terapii cunoscute pn n prezent care s amelioreze evoluia natural a bolii tratamentul medicamentos este cu viz simptomatic: antalgice uzuale, AINS se pot utiliza corticoizi (prednison 60mg/zi) la pacienii n faza acut, ns rspunsul nu este la fel de spectaculos ca n fasciita eozinofilic simptomatologia cronic este extrem de rezistent la tratament terapia ocupaional i kinetoterapia sunt utile pentru ameliorarea prognosticului funcional

CONCLUZII (I)
Fasciita eozinofilic (FE) i sindromul mialgie eozinofilie (SME) sunt considerate boli scleroderma like, alturi de: sindromul uleiului toxic, scleromixedemul, scleredema adultorum Buschke, sindromul fibrozant nefrogenic FASCIITA EOZINOFILIC
se caracterizateaz prin inflamaia i ngroarea fasciei profunde (fasciit) n asociere cu

hipereozinofilie periferic
este o boal rar, afectnd cu precdere rasa alb i sexul masculin, vrsta de debut fiind

preponderent la 40 50 ani
etiologia nu este cunoscut (factori infecioi sau medicamentoi), ns n jumtate din

cazuri afeciunea se declaneaz dup un exerciiu fizic intens sau un traumatism

principalele celule cu rol major n patogenie sunt eozinofilul i fibroblastul cu rspuns

citokinic proinflamator i fibrozant tisular

boala se caracterizeaz clinic i histologic prin dou faze: inflamatorie i fibrozant afectarea cutanat i articular reprezint principalele manifestri ale bolii, lipsind de

regul att manifestrile sistemice ct i afectarea organelor interne

diagnosticul pozitiv se bazeaz pe triada: tablou clinic + date de laborator

(hipereozinofilie periferic, hipergamaglobulinemie policlonal, VSHcrescut) + biopsie

poate apare ca sindrom paraneoplazic asocierea cu anomaliile hematologice (n 10% din cazuri) impune efectuarea unui

examen al mduvei ososoase la pacienii cu fasciit eozinofilic

CONCLUZII (II)
prognosticul bolii este bun dei remisiunea poate fi spontan, muli pacieni necesit tratament, glucocorticoizii reprezentnd medicaia de baz n cazurile rezistente se poate folosi medicaia de linia doua: metotrexat, azatioprin, hidroxiclorochin, ciclosporin, terapie anti TNF- (recomandri efectuate pe baza cazurilor clinice izolate) SINDROMUL MIALGIE EOZINOFILIE afeciune manifestat prin mialgii intense asociate cu hipereozinofilie survenite n urma consumului de L-triptofan frecven mai mare la femeile caucaziene cu vrst peste 35 de ani n 86% din cazuri agentul cauzal a fost L-triptofanul cu rol n patogenia bolii sunt: metaboliii toxici, contaminanii din procesul de prelucrare a L-triptofanului i creterea nivelului histaminei consecutiv ingestiei crescute de Ltriptofan manifestrile clinice sunt multiple: musculo-articulare, cutanate, neurologice, pulmonare, digestive diagnosticul pozitiv are la baz criteriile elaborate de CDC: numr de eozinofile n periferie peste 1000/mm3, mialgie sever, incapacitant, excluderea altor boli infecioase sau neoplazice care ar putea determina modificrile anterior menionate doar 10% din pacieni nu mai au simptome reziduale la 3-4 ani de la debutul bolii ntreruperea administrrii de L-triptofan reprezint principala msur terapeutic

BIBLIOGRAFIE (I)

Baumann F, Brhlmann P, Andreisek G, Michel BA, Marincek B, Weishaupt D MRI for Diagnosis and Monitoring of Patients with Eosinophilic Fasciitis AJR January 2005 vol. 184 no. 1 169-174 Cardozo TJ Eosinophilic fasciitis Dermatology Online Journal 9(4): 33

Khanna D, Agrawal H, Clements PJ Infliximab may be effective in the treatment of steroidresistant eosinophilic fasciitis: report of three cases, Rheumatology (2010) 49 (6): 1184-1188. doi: 10.1093/rheumatology/keq062
Endo Y, Tamura A, Matsushima Y, Iwasaki T, Hasegawa M, Nagai Y. Eosinophilic fasciitis: report of two cases and a systematic review of the literature dealing with clinical variables that predict outcome. Clin Rheumatol. Sep 2007;26(9):1445-51. [Medline] Granter SR, Barnhill RL, Duray PH. Borrelial fasciitis: diffuse fasciitis and peripheral eosinophilia associated with Borrelia infection. Am J Dermatopathol. Oct 1996;18(5):465-73. [Medline]. Martin RW, Duffy J, Engel AG, et al. The clinical spectrum of the eosinophilia-myalgia syndrome associated with L-tryptophan ingestion. Clinical features in 20 patients and aspects of pathophysiology. Ann Intern Med. Jul 15 1990;113(2):124-34. Medsger Jr TA, Diamond HS Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-Myalgia Syndrome http//emedicine.medscape.com

Rothenberg ME, Eosinophilia N Engl J Med 1998; 338:1592-1600May 28, 1998

BIBLIOGRAFIE (II)

Seibold JR Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-myalgia syndrome. In: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44

Silver RM. Pathophysiology of the eosinophilia-myalgia syndrome. J Rheumatol Suppl. Oct 1996;46:26-36 Varga J, Paller AS Localized forms of scleroderma, scleroderma-like syndromes and coutaneous fibroses in in Rheumatology e-dition, 4th Edition Elsevier By Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T: Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-myalgia syndrome and toxic oil syndrome Oxford desk reference: Rheumatology2009