Prezentare caz clinic

I.

Am avut de examinat
1. Bolnav......(date de identificare)
2. Care s-a internat
-n urm cu.....
-n condiii de ....(urg,amb,transfer)
3. Pentru:
(motivele internrii-n ordinea importanei)
II.
Din antecedentele bolnavului reinem:
-AHC
-APF
-APP
III. Istoricul bolii
IV. Examenul obiectiv:
-datele examenului general (sumar)
-examen local (mai dezvoltate)
V.
n urma datelor obinute din:
Anamnez
Examen local (+general)
m-am orientat ctre :
A. o suferin de tip ..........................
B. un diagnostic de probabilitate ................................
Susinut de (sugerat de ) .....................
.....................
.....................
VI. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea strii actuale a
bolii consider necesare urmtoarele examinri:
1. Examinri de laborator
2. Examinri imagistice
3. Examinri radiologice
4. Explorri funcionale
-mi-ar fi fost utile i urmtoarele examinri care ar fi putut
confirma sau infirma ...................
VII. -diagnostic pozitiv
Pe baza datelor de anamnez
-examen obiectiv
-examinri paraclinice

-am stabilit diagnosticul de ..................(afeciune

principal) i ..................
.................
.................(diagnostice asociate)
-diagnostic diferenial (chiar dac cel pozitiv este evident)
de semn-simptom
de organ
de afeciune,etc.
-diagnosticul definitiv este:
A. .........................-afeciunea principal
B. .........................
C. .........................
D. ......................... boli asociate
VIII. Evoluia cazului
A. Fr tratament
-vindecare spontan
-ameliorare
-cronicizare
-complicaii
-deces
B. Cu tratament
-medical
-chirurgical
Va asigura-vindecarea
-ameliorarea
-scoaterea bolnavului din faza de risc
vital,anatomic,funcional
Indicaia absolut:urgen-imediat
-amnat
:programat
-relativ: Momentul operator
Operaia propus
-incidente intraoperatorii
IX. ngrijiri postoperatorii
X.
Complicaii
Imediate
Tardive
-locale

-generale
XI. Spitalizare,externare,indicaii la externare
-durata
-regim
-control la.....,dispensarizare
-tratament
-reluarea activitii
XII. Prognostic
Imediat
ndeprtat
XIII. Particularitatea cazului