Am avut de examinat bolnavul .......... n vrst de .......

ani, din mediu

urban/rural, de profesie .................... care s-a internat n clinic n data
de ...................... n condi ii de programare/urgen cu urm toarele acuze:

Din relatrile bolnavului reiese c boala actual a debutat acut/insidios n urm cu

..............................
printr-o ......................................................... motiv pt care se prezint n clinica
noastr pt tratament de specialitate.
Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu reinem date
semnificative pt boala actual
exceptnd ................................................................................................................
.........
......................................................................
Din comportamenul pacientului amintim urmt arele: fumat ............
alcool .............. cafea...............
Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a
aparatului/sistemului .........................................
La examenul clinic general pe aparate isisteme am constatat urmtoarele
aspecte:
Tip constituional : hipo/normo/hiper STENIC
Poziie : pasiv/activ/vicioas
Mers:
es. Musculos-adipos: bine reprezentat/ n exces
Tegumente i mucoase: bine colorate/ ciatonic/paloare/eritem
Sistem osteoarticular:
Aparat respirator:
Ap.cardiovascular:
Ap digestiv:
Ap urogenital:
Sistem neuro-endocrin:

Pe baza datelor amintite examenul clinic local l-am axat asupra

sistemului/aparatului.........................
i am constatat urmtoarele:
Inspecie:

Palpare:

Percuie:

Auscultaie:

n urma datelor anamnestice i examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra

unui diagnostic de probabilitate
de ......................................................................................................
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice
i de laborator:
Analize pt diagnoticul pozitiv: Rx (AP i LL) ............................................ pe
care se observ:

Analize pt economia general a organismului i stabilirea momentului

operator: Hemoleucograma, ECG, Coagulograma, Funcia hepatic/renal,
sumar de urin, glicemia

n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul
pozitiv ......................................................................................................................
........................
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a
unor diagnostice difereniale:

n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv

de .............................................................................
.................................................................................................................................
................................
.................................................................................................................................
...............................
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter ABSOLUT / Relativ
Evoluia netratat poate duce la complicaii:

Tratamentul bolii este medico-chirurgical / COMPLEX (daca este cancer)

Pregtirea preoperatorie const n (tratament medicamentos
cu...........................................................
.................................................................................................................................
.................................

Moment operator optim (daca nu, cand va fi optim)

Risc operator 1 / 2 / 3
Anestezia propus este local / general
Operaia propus
este .........................................................................................................................
....
ngrijiri post operatorii:
Tratament mediamentos :

Pansament
Alimentaie regim alimentar
Fizioterapie da / nu
Externare indicaii
Complicaii post operatorii:
Precoce:

Tardive:

Prognostic:
Qvo ad vitam : favorabil / nefavorabil
Qvo ad sanationem: favorabil / nefavorabil
Qvo ad laborem: discutabil (rezervat)
Particularitatea cazului: