Protocol de resuscitare

Protocol de resuscitare
I. I.Suportul vital de baz la adult

Resuscitare
Suportul vital de baz la adult

Incontient
?

Strig dup ajutor

Deschide calea
respiratorie

Nu respir normal

Sunai la 112

30 compresii sternale

2 ventilaii
30 compresii

1. Asigurai-v
1. Asigurai-v ccdvs,
dvs,victima
victima ii orice
oricarealtaltmartor,
martor suntei
suntei cucu toii
toiinn sigurant
siguran.
2. Verificai starea starea de contient a victimei: miscai cu blndee u
2. Verificai starea de contient a victimei: miscai cu blndee umerii
victimei
victimeii ntrebai
i ntrebaicu cuvoce
voce tare: Suntei
tare: Suntei bine?
bine?
3. Dac
3. Dacrspunde:
rspunde:
lasai
lasai victiman
victima n poziia
poziia n
ncare
careaiaigsit-o, dac
gsit-o, ai stabilit
dac c nuc nu exist
ai stabilit
unexist nici un alt pericol;
alt pericol;
ncercai
ncercai s aflai ce i s-a ntmpat i chemai ajutor dac este ne-
s aflai ce i s-a ntmpat i chemai ajutor dac este nevoie;
voie;
reevaluai-l
reevaluai-lcu curegularitate.
regularitate.
4. Dac Dac victima
4. victima nu rspunde:
nu rspunde:
se se strigdup
strig dupajutor;
ajutor;
victima
victimasesepoziioneaz
poziioneaz nndecubit
decubit dorsal si apoi
dorsal se deschid
si apoi cile cile ae
se deschid
aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea brbiei;
prin hiperextensia capului si ridicarea brbiei;
se plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee capul pe
se spate;plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee capul pe spate
pentrudeschiderea
pentru deschiderea cilor
cilor aeriene
aerienese seva ridica brbiabrbia
va ridica victimeivictimei
cu cu
vrful degetelor
degetelor plasate plasate sub menton.
sub menton.
Meninnd
Meninndcile cile aeriene
aeriene deschise,
deschisesalvatorul
salvatorul ncearc
ncearcs stabi-
s stabileasc
leasc dac victima respir, utiliznd priveste - ascult - simte:
victima respir utiliznd priveste
a. priveste miscrile peretelui toracic; ascult- simte:
a.b. ascult
priveste miscrile
zgomotele pereteluila toracic;
respiratorii nivelul gurii victimei;
b.c. simte
ascultfluxul de aer pe obraz;
zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei;
c.d. decide
simte dacfluxul respireia
de aer este normal, anormal sau absent.
pe obraz;
5. Dacd.victima
decide respir
dac normal:
respireia este normal , anormal sau absent .
se aseaz victima n poziie de siguran;
5. Dac victima
salvatorulrespir normal:
va solicita ajutor va apela 112 sau numrul local de
se urgen,
aseaz victima n poziieambulanei;
pentru chemarea de siguran;
va continua
salvatorul s evalueze
va solicita ajutor respiraia
va apela victimei
112 sau urmrind
numrul dac
local de ur
aceasta ramne
pentru chemarea ambulanei; normal.
va continua s evalueze respiraia victimei urmrind dac aceasta  ra
normal.
 6. Dac victima nu respir sau respir anormal:
salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, s gseasc si s adu-
c un DEA dac acesta este disponibil; sau, dac este singur va
Resuscitare

folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor de urgen sal-

vatorul va prasi victima numai dac nu are alt alternativ.
se ncep compresiile toracice dup cum urmeaz:
a. se ngenuncheaz lng victim;
b. salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui victi-
mei;
c. podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste cea aflat pe
torace;
d. se ntreptrund degetele minilor evitndu-se compresia pe
coastele victimei. Nu se ndoiesc coatele. Nu se vor face com-
presii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendice-
lui xifoid.;
e. salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei
si va efectua comprimarea sternului cu cel puin 5 cm (fr a
depsi ns 6 cm);
f. dup fiecare compresie ndeprtai presiunea exercitat pe to-
race fr a pierde contactul ntre mini sau ntre palm si stern;
repetai compresiile cu o frecven de cel puin 100 pe min (fr
a depsi 120 pe min);
g. compresiile si decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de
timp.
7. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile.
dup 30 de compresii se deschide calea aerian folosind hiperex-
tensia capului si ridicarea mandibulei;
se penseaz prtile moi ale nasului folosind policele si indexul
minii de pe frunte;
se deschide cavitatea bucal a victimei meninnd ns brbia ri-
dicat;
salvatorul inspir normal si pune buzele n jurul gurii victimei asi-
gurnd o bun etanseitate;
salvatorul expir constant n gura victimei pre de 1 secund, ca
ntr-o respiraie normal, urmrind ridicarea peretelui anterior al
toracelui;
se menine capul n hiperextensie si brbia ridicat, se ndepr-
teaz gura de gura victimei si se urmreste revenirea toracelui la
poziia iniial ca ntr-un expir normal;
se inspir normal si se repet ventilaia pentru a obine dou ven-
tilaii eficiente. Cele dou ventilaii trebuie s fie efectuate n mai
putin de 5 secunde. Apoi, fr ntrziere, se repoziioneaz corect
minile pe sternul pacientului si se efectueaz nc 30 de com-
presii toracice;
se continu efectuarea compresiilor toracice si a ventilaiilor ntr-
un raport de 30:2;
ntreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei este indica-
t doar dac aceasta d semne de trezire: se misc, deschide ochii
sau respir normal, altfel nu ntrerupei resuscitarea.
Dac primele ventilaii nu produc ridicarea peretelui toracic,
atunci, naintea urmtoarei ncercri:
a. se priveste n gura victimei si se ndeprteaz orice obstrucie;
b. se reverific extensia capului si ridicarea mandibulei;
c. oricum nu sunt recomandate mai mult de dou ncercri de a
ventila naintea relurii compresiilor.
Dac sunt prezeni mai mult de un salvator, cellalt ar trebui s
preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a evita apariia obo-
10
 selii. Asigurai-v c ntreruperea compresiilor este minim n
timpul schimbului salvatorilor.
8. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua dup cum

Resuscitare
urmeaz:
8. Resuscitarea doar cu compresii
dac salvatorul nu este instruit se poate
toracice sau efectua dup
nu doreste cum urmeaz:
s administreze
dac salvatorul
ventilaii nu este instruit
gur-la-gur, atuncisau nu doreste
va efectua doarscompresii
administreze ventilaii
toracice;
gur-la-gur,
n acest caz,atunci va efectua
compresiile doar compresii
toracice toracice; continuu, cu o
trebuie efectuate
nfrecvena
acest caz, de
compresiile
cel puintoracice
100 petrebuie
minutefectuate
(dar nu maicontinuu,
mult cu
deo120
frecvena
pe
deminut).
cel puin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).
9. Resuscitarea se continua pn cnd:
9. Resuscitarea se continua pn cnd:
soseste ajutor calificat si preia resuscitarea;
soseste ajutor calificat si preia resuscitarea;
victima d semne de via: se misc, deschide ochii sau respir normal;
victima d semne de via: se misc, deschide ochii sau respir
salvatorul este epuizat fizic.
normal;
salvatorul este epuizat fizic.
II. Suportul vital avansat la adult
II. Suportul vital avansat la adult

Incontient?
Nu respir sau gasp-uri
ocazionale

Chemai echipa
de resuscitare

RCP 30:2
Ataai defibrilatorul/monitorul
Reducei la minim ntreruperile

Evaluai ritmul

Indicaie de oc Fr indicaie de oc
( FV/TV fr puls) ( DEM, asistolie)

Revenirea
spontan a
circulaiei
1 oc
Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum
Reluai imediat ntreruperile)
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum Iniiai imediat tratamentul post
ntreruperile) oprire cardiac :
Utilizai abordarea ABCDE
Administrare controlat de O2 i
ventilaie
ECG cu 12 derivaii
Tratai cauzele precipitante
Controlul temperaturii/ Hipotermie
controlat

Pe durata RCP Cauze reversibile

Asigurai RCP de bun calitate: frecven , Hipoxia
adncime , recul Hipovolemia
Planifici aciunile nainte de a ntrerupe RCP Hipo/Hiperpotasemia, tulburri
Administrai O2 metabolice
Luai n considerare managementul avansat al Hipotermia
cilor aeriene i capnografia
Odat calea aerian asgurat, efectuai Tromboza coronarian i pulmonar
compresii toracice continue Tamponada cardiac
Acces vascular ( intravenous, intraosos) Toxice
Administrai adrenalina la fiecare 3-5 minute, Pneumotorax compresiv
corectai cauzele reversibile

A. Ritmurile cu indicatie de soc electric (FV/TV fr puls)

O dat confirmat stopul cardiac, cerei ajutor (inclusiv defibrilatorul) si n-
cepei RCP cu compresii toracice si ventilaii cu un raport de 30:2. Cnd
3 11
 avei defibrilatorul, continuai compresiile toracice n timp ce se ataseaz
padelele sau electrozii adezivi de defibrilare.
Identificai ritmul si continuati conform protocolului SVA:
Resuscitare

Dac ritmul de stop cardiac este FV/TV fr puls, ncrcai defibrilato-

rul n timp ce un alt salvator efectueaz compresiile toracice. Odat
ce nivelul de energie a fost atins, ntrerupei compresiile, asigurai
sigurana defibrilrii, apoi administrai socul electric (360J monofazic
sau 150-200J bifazic). Minimalizai ntreruperea compresiilor toracice
deoarece si o pauz de 5-10 secunde poate reduce succesul socului
electric!
Fr a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, reincepei RCP (raportul CV
30:2), mai nti compresiile toracice. Chiar dac defibrilarea a reusit
(restabilirea unui ritm de perfuzie), este nevoie de putin timp pn
se reia circulaia post soc si foarte rar se poate palpa puls imediat
dup defibrilare iar ntrzierea pentru palparea pulsului poate com-
promite si mai mult miocardul dac nu s-a instalat un ritm de perfu-
zie.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se
menine FV/TV fr puls, administrai al doilea soc (360J monofazic sau
150-200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepeti
RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se
mentine FV/TV, administrai al treilea oc (360J monofazic sau 150-
200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepei RCP
(raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile toracice. Dac a fost sta-
bilit accesul IV/IO administrai 1mg de adrenalin si 300mg de amio-
daron o dat ce compresiile au fost reluate. Dac circulaia spontan
nu a fost reluat dup al treilea oc, adrenalina va mbunti fluxul
sangvin al miocardului si va crete ansa urmtoarei defibrilri. n
studiile pe animale, concentraia plasmatic de vrf a adrenalinei
este atins la 90 de secunde de la administrarea ei n periferie. Dac
s-a restabilit circulaia spontan dup al treilea oc, este posibil ca
doza bolus de adrenalin s produc tahicardie si hipertensiune si
s precipite recurena FV. Oricum concentraia plasmatic natura-
l de adrenalin este mare dup revenirea circulaiei spontane, iar
nocivitatea aportului exogen de adrenalin nu a fost studiat. n-
treruperea compresiilor toracice pentru verificarea pulsului este, de
asemenea, nociv. Utilizarea capnografiei poate detecta reluarea
circulaiei spontane fr a ntrerupe compresiile toracice sau fr s
fie nevoie de un bolus de adrenalin dup reluarea circulaiei spon-
tane. Dou studii prospective pe subieci umani au artat o cretere
semnificativ a ETCO2 la reluarea circulaiei spontane.
Dup fiecare 2 minute de RCP, dac ritmul devine nesocabil (asistol
sau DEM) vezi algoritmul pentru ritmuri neocabile. Dac este pre-
zent un ritm organizat, cu complexe QRS regulate sau nguste) n-
cercai s palpai pulsul. Verificarea ritmului trebuie s se fac repe-
de, iar pulsul trebuie verificat doar dac ritmul este organizat. Dac
nu suntei siguri de prezena pulsului n cazul unui ritm organizat,
rencepei RCP. Dac s-a reluat circulaia spontan, ncepei ngrijirea
post-resuscitare.
Oricare ar fi ritmul de stop, administrai 1mg de adrenalin la fiecare
3-5 minute pn la reluarea circulaiei spontane; n practic aceasta
se va administra la fiecare dou cicluri ale algoritmului. Dac apar
semne de via (micri voluntare, respiraie normal, tuse) n tim-
pul RCP, verificai monitorul; dac este prezent un ritm organizat,
verificai pulsul. Dac pulsul este palpabil, continuai ngrijirile post
resuscitare si/sau tratai aritmiile peristop. Dac pulsul nu este pal-
12
 pabil, continuai RCP. Efectuarea RCP cu un raport CV de 30:2 este
obositoare; schimbai salvatorul care efectueaz compresiile toraci-
ce la fiecare 2 minute cu minimum de ntrerupere a acestora.

Resuscitare
Lovitura precordial
Lovitura precordial este o terapie indicat a se aplica doar n cazul n care
stopul cardiac s-a instalat la un pacient monitorizat, n prezena unui clini-
cian, atunci cnd defibrilatorul nu este la ndeman. n practic, aceasta se
ntampl doar n departamentul de urgen sau n terapia intensiv.

Calea aerian si ventilaia

n timpul resuscitrii FV persistente, asigurai compresii toracice eficiente
ntre defibrilri. Gandii-v la cauzele potenial reversibile ale SCR (4H si
4T) si dac le identificai, tratai-le. Verificai poziia i contactele electro-
zilor/padelelor de defibrilare si luai n considerare folosirea de substane
care sa creasc conductibilitatea, de ex. padelele pregelifiate.
Intubarea traheei reprezint metoda cea mai sigur de protezare a cii
aeriene, ns trebuie efectuat de personal instruit si experimentat. Nici un
studiu nu a artat c intubaia traheal crete rata supravieuirii dup SCR.
Dup intubaie, confirmai poziia corect a sondei si fixai-o corespunz-
tor. Ventilai plmnii cu 10 ventilaii pe minut; nu hiperventilai pacien-
tul. Odat ce pacientul a fost intubat, continuai compresiile toracice cu o
frecven de 100 pe minut fr pauze pentru ventilaie.

Accesul intravascular
Asigurai accesul venos dac acesta nu a fost deja efectuat. Aborbul venos
periferic este mai usor de fcut, mai rapid si mai sigur dect abordul venos
central. Drogurile administrate pe venele periferice trebuie urmate de un
bolus de fluid de cel puin 20 ml. Dac accesul intravenos este dificil sau
imposibil, luai n considerare accesul intraosos. Administrarea medicaiei
pe ruta IO asigur o concentraie plasmatic asemntoare cu administra-
rea pe cateterele centrale.

Medicatia
Adenalina. Pentru FV/TV administrai adrenalin dup al treilea oc, atunci
cnd se reiau compresiile, apoi repetai la 3-5 minute n timpul stopului
cardiac (alternate cycles). Nu ntrerupei compresiile toracice pentru ad-
ministrarea medicaiei.
Medicaia anti-aritmic. Dac FV/TV persist dup al treilea soc, adminis-
trai 300 mg amiodaron n bolus. O alt doz de 150 mg de amiodaron
poate fi administrat n FV/TV recurent sau refractar, urmat de o per-
fuzie cu 900 mg amiodaron n 24 de ore. Lidocaina, 1mg/kgc, poate fi
administrat ca alternativ dac amiodarona nu este disponibil, ns nu
administrai lidocain dac amiodrona a fost deja administrat.
Magneziul. Folosirea de rutin a magneziului n resuscitare NU mbunt-
este supravieuirea si NU este recomandat n resuscitare dect dac este
suspicionat torsada varfurilor (vezi aritmiile peristop).
Bicarbonatul. Utilizarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n resuscitare
sau dup reluarea circulaiei spontane NU este recomandat. Administrai
bicarbonat de sodiu n resuscitare (50 mmoli) dac este suspicionat hi-
perpotasemia sau supradozajul de antidepresive triciclice; repetai doza
n funcie de situaia clinic si de valoarea gazelor arteriale msurate se-
riat.

B. Ritmurile neocabile (asistola si DEM)

Disociaia electro-mecanic (DEM) este frecvent urmarea unor ca-
uze reversibile si poate fi tratat dac aceste cauze sunt identifica-
13
 te i rezolvate. Supravieuirea, dac ritmul de oprire cardiac este
neocabil, este puin probabil, doar dac este urmarea cauzelor
reversibile care s fie identificate si tratate eficient.
Resuscitare

Dac ritmul iniial de oprire cardiac este asistola sau DEM, ncepei
RCP 30:2 si administrai adrenalin 1mg imediat ce s-a stabilit accesul
intravenos.
Dup 2 minute de RCP verificai ritmul. Dac asistola se menine,
continuai imediat cu RCP.
Dac este prezent un ritm organizat, verificai pulsul; daca pulsul nu
este prezent (sau palparea pulsului este nesigur) continuai RCP.
Administrai 1mg de adrenalina (IV/IO) la fiecare ciclu de RCP (de ex. la
fiecare 3-5 minute) odat ce a fost stabilit accesul venos. Dac pulsul este
prezent, ncepei ngrijirile post-resuscitare. Dac apar semne de via n
timpul RCP, verificai ritmul si ncercai s palpai pulsul. Dac se instaleaz
FV n mijlocul ciclului de 2 minute de RCP, efectuai RCP pn la termi-
narea ciclului, apoi administrai ocul aceast strategie va minimaliza
ntreruperea compresiilor toracice.

Medicaia
Atropina. Mai multe studii recente NU au reusit s demonstreze beneficiul
atropinei administrate n cazul stopului cardiac din spital sau n afara lui
si, de aceea, folosirea ei de rutin n asistol sau DEM - NU mai este reco-
mandata!
Terapia fibrinolitic nu ar trebui folosit de rutin n resuscitare. Luai n
considerare fibrinoliza dac SCR s-a produs ca urmare a emboliei pulmo-
nare confirmat sau suspectat. Dac este administrat terapia fibrino-
litic n aceste circumstane, luai n considerare efectuarea a 60-90 de
minute de RCP nainte de a hotar oprirea resuscitrii. RCP n desfurare
nu este o contraindicaie pentru fibrinoliz.
Fluidele administrate intravenos. Hipovolemia este o cauz potenial re-
versibil a SCR. Asigurai normovolemia, dar dac hipovolemia nu este
prezent, administrarea fluidelor n exces poate fi nociv.

Managementul cilor aeriene si ventilaia

Exist trei manevre pentru deschiderea cii aeriene: hiperextensia ca-
pului, ridicarea barbiei si subluxaia anterioara a mandibulei. Sonda na-
zolaringian si orolaringian sunt deseori folositoare si uneori eseniale
n meninerea deschis a cii aeriene, mai ales n cazul resuscitrii pre-
lungite. n timpul resuscitrii administrai oxigen oricnd se poate. Iniial
administrai oxigen n concentraie ct mai mare. Imediat ce SaO2 poate
fi masurat corect, fie prin pulsoximetrie, fie prin msurarea gazelor arte-
riale, titrai oxigenul administrat astfel nct saturaia n oxigen s fie ntre
94%-98%. Intubaia traheal este considerat cea mai bun metod de
protezare a cii aeriene. Nicio ncercare de a intuba nu trebuie s ntreru-
p compresiile toracice mai mult de 10 secunde. Dup intubaie, trebuie
confirmat poziia corect a sondei, apoi fixat sonda corespunztor.
n timpul RCP, au fost luate n considerare mai multe dispozitive alternati-
ve pentru managementul cii aeriene. Dispozitivele supraglotice sunt
mai usor de plasat dect sonda traheal si, spre deosebire de intubaie, se
pot plasa fr ntreruperea compresiilor toracice. n absena capnografu-
lui cu und, este preferabil s se foloseasc dispozitive supraglotice cnd
este indicat managementul avansat al cii aeriene.
n spital, dispozitivele mecanice au fost folosite eficient la pacientii ce
necesitau intervenie coronarian primar (PCI) i CT, i de asemenea la
ncercrile de resuscitare ndelungate (de ex: hipotermia, otrvirea, trom-
boliza pentru embolie pulmonar, transport prelungit, etc) n care obo-
seala salvatorului poate afecta eficacitatea compresiilor sternale manuale.
14
n mediul prespitalicesc, unde extragerea pacienilor, resuscitarea n spaii
nguste i mutarea pacienilor pe un crucior, adesea mpiedic efectua-
rea compresiilor sternale manuale eficiente, dispozitivele mecanice pot

Resuscitare
avea un rol important. n timpul transportului la spital, RCP manual este
adesea executat defectuos; RCP mecanic poate menine o RCP de ca-
litate, pe timpul tranferului cu ambulana. De asemenea, dispozitivele
mecanice prezint avantajul executrii defibrilrii fr a fi ntrerupte com-
presiile sternale.
Dispozitiv cu prag de impedant (DPI) (impedance threshold device) re-
prezinta o valv care limiteaz intrarea aerului n plmni n timpul fazei
de revenire a toracelui ntre compresiile toracice; acest proces scade pre-
siunea intratoracic i crete ntoarcerea venoas.
Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR. Este un dispozitiv de
compresie sternal acionat cu gaz care ncorporeaz o cup de suciune
pentru decompresie activ.
RCP cu vest (AutoPulse). Este un dispozitiv circumferenial de compresie
toracic care include o band constrictiv acionat pneumatic i o plac
rigid.

C. Aritmiile peri-arrest
Identificarea corect i tratamentul aritmiilor la pacientul grav bolnav pot
preveni instalarea stopului cardiac sau reinstalarea sa dup o resuscitare
iniial reuit. Evaluarea iniial i tratamentul unui pacient cu o aritmie
trebuie s urmeze abordarea ABCDE.
Printre elementele cheie al acestui proces sunt incluse i evaluarea semne-
lor de instabilitate (adverse signs); administrarea de oxigen cu debit mare;
accesul intravenos i monitorizarea (ECG, TA, SpO2). Cnd este posibil, n-
registrai un traseu ECG cu 12 derivaii; acesta v va ajuta s determinai
cu precizie ritmul, fie nainte de tratament, fie retroactiv. Corectai orice
dezechilibru electrolitic (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Luai n considerare cauza i
contextul apariiei aritmiei atunci cnd planificai tratamentul. Evaluarea
i tratamentul tuturor aritmiilor trebuie s ia n considerare dou aspecte:
starea pacientului (stabil/instabil) i natura aritmiei.
Urmtorii factori indic instabilitatea unui pacient datorat aritmiei:
1. ocul obiectivat prin paloare, transpiraii, extremiti umede i
reci (activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien (flux
sangvin cerebral redus) i hipotensiune (ex. TAS < 90 mmHg).
2. Sincop pierderea strii de contien, aprut ca o consecin a
reducerii fluxului sangvin cerebral.
3. Insuficienta cardiac aritmia compromite funcionarea miocar-
dului prin reducerea fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare.
Strile acute sunt reprezentate de edemul pulmonar (insuficiena
ventriculului stng) i/sau jugulare turgescente i congestie hepa-
tica (insuficiena ventriculului drept).
4. Ischemia miocardic aceasta apare cnd miocardul consum mai
mult oxigen dect primete. Ischemia miocardic se poate manifes-
ta prin durere toracic (angin) sau fr durere, ca o descoperire n-
tmptoare pe ECG-ul n 12 derivaii (ischemie silenioas). Prezena
ischemiei miocardice e cu att mai important n contextul unei boli
coronariane preexistente sau a unei boli cardiace structurale, pentru
c poate cauza n viitor complicaii amenintoare de via, inclusiv
stop cardiac.

15
 Tahicardia
Tahicardia
Resuscitare

Evaluai folosind metoda ABCDE

Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12
derivaii
Identific i trateaz cauzele reversibile (de
exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
SEE sincron 1.oc
pnla 3 Instabil 2.Sincop Stabil QRS nguste
ncercri 3. Ischemie miocardic <0,12 sec
4. Insuficienta cardiac

Largi
nguste

Amiodaron 300 mg i
repetarea ocului apoi Ritm
Amiodaron 900 Ritm
mg/24 ore

Neregulat Regulat Regulat Neregulat

Cere ajutor TV sau ritm neidentificat

de specalitate Amiodaron 300 mg n
20-60 min apoi 900 Filosete manevre vagale
mg/24 ore Adenozin 6 mg iv rapid Posibil FiA
Dac ulterior se confirm bolus Controlul
TPSV cu bloc de Fr succes nc 12 mg conducerii AV
Posibilitile includ: ramur administrai Fr succes nc 12 mg cu:
FiA cu bloc de ramur tratai Adenozin ca pentru Monitorizare ECG continuu etablocante
ca pentru RS ngust tahicardia regulat cu Digoxin sau
FiA cu sindrom de preexcitaie coplexe nguste Amiodaron
- luai in considerare daca sunt
amiodarona semne de IC
TV polimorf de ex torsada Anticoagulant
vrfurilor 2g magneziu n dac persist
2 min Ritm sinusal restaurat >24 ore

DA NU

Posibl reintrare n TPSV

nregistreaz ritmul sinusal n Cere ajutor
ECG cu 12 derivaii de specalitate
n caz de reintrare
administreaz din nou
adenozin i ia n
considerare un antiaritmic
Posibil flutter atrial
profilactic
Controlul conducerii atrio-
ventriculare( de exemplu
betablocante

16
Bradicardia

Bradicardia

Resuscitare
Apreciaz folosind abordarea ABCDE
Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare TA, SpO2, ECG in 12 derivaii
Identific i trateaz cauzele posibil reversibile( de
exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficien cardiac

DA

Atropin
500g i.v.

Rspuns DA
satisfctor

Risc de asistolie:
NU Asistolie recent
BAV gr II Mobitz 2
DA BAV gr III cu complexe QRS largi
Pauz ventricular > 3 sec
Msuri intermediare:
Atropin 500g i.v.
Se poate repeta pn la maxim 3 mg
Isoprenalin 5g/min
Adrenalin 2-10 g/min NU
Alternative *
Sau pacing transcutan

Observ

! cheam ajutor de specialitate

pacing trandvenos

* Alternative
- Aminofilin
- Dopamin
- Glucagon (n caz de intoxicaie cu
betablocante sau blocante de calciu)
- Glycopyrolina poate fi folosit n loc de
atropin

D. ngrijirea postresuscitare
Sindromul postresuscitare cuprinde:
leziuni cerebrale postresuscitare (com, convulsii, mioclonii, grade
diferite de disfuncie neurocognitiv i moarte cerebral);
disfunctie miocardic postresuscitare;
rspuns sistemic ischemie/reperfuzie;
persistena patologiilor preexistente.
Severitatea acestui sindrom variaz 9 n funcie de durata i cauza stopu-
lui cardiac. Sindromul poate s nu se instaleze, dac stopul cardiac a fost
de scurt durat. Leziunle cerebrale postresuscitare pot fi amplificate de
insuficiena microcirculaiei, insuficiena autoreglrii, hipercarbie, hipero-
xie, pirexie, hiperglicemie i convulsii. Disfuncia miocardic semnificativ
este comun dupa stopul cardiac, dar se remite n 2-3 zile. Ischemia/re-
perfuzia activeaz mecanismele imunologice i de coagulare, contribuie
la insuficiena multipl de organ i crete riscul de infecie.

17
 Calea respiratorie i respiraia
Titrm concentraia oxigenului inspirat pentru a menine saturaia
arterial a oxigenului n intervalul 94-98%. Luai n considerare IOT,
Resuscitare

sedarea i ventilaia controlat la orice pacient cu funcie cerebral

alterat.
Asigurai normocarbia, pentru monitorizarea acesteia se folosesc
end-tidal PCO2 i valorile gazelor arteriale.
Circulaia
tratamentul cu fluide i droguri vasoactive pentru susinerea circu-
laiei;
introducerea unui balon de contrapulsaie intraaortic;
intii o valoare a presiunii arteriale medii astfel nct s obinei o
diureza adecvat (1 ml/kg/h) i o valoare plasmatic a lactatului nor-
mal sau n scdere, lund n considerare presiunea arterial nor-
mal a pacientului, cauza stopului i severitatea oricrei disfunctii
miocardice.
Dizabilitate (optimizarea recuperrii neurologice)
controlul convulsiilor
controlul glicemiei
controlul temperaturii:
- tratamentul hiperpirexiei
- hipotermia terapeutic (aplicarea practic a hipotermiei este m-
pit n trei faze: inducere, meninere i renclzire.)
Pentru iniierea rcirii pot fi folosite metode externe si/sau interne. Admi-
nistrarea prin perfuzie a 30 ml/kg ser fiziologic sau solutie Hartmann sca-
de temperatura central cu aproximativ 1,5 C. Alte metode de inducere
i mentinere a hipotermiei includ: pungi cu ghea i/sau prosoape ude;
pturi sau perne de rcire; pturi cu recirculare de aer sau ap; perne ca-
uciucate cu recirculare de ap; catetere de rcire intravascular; i bypass
cardiopulmonar.
n faza de meninere este de preferat o metod cu monitorizare eficace
a temperaturii, evitndu-se astfel variaiile de temperatur. Aceasta se
obine cel mai bine cu dispozitive de rcire extern sau intern care nre-
gistreaz n mod continuu temperatura astfel putndu-se atinge atinge
temperatura intit.
Renclzirea trebuie fcut lent: rata optim de nclzire nu este cunoscu-
t, dar consensul actual este de renclzire cu 0,25 0,5 C pe or.

III. Suportul vital

III.Suportul de
vital debaz pediatric
baz pediatric

Copil nereactiv

Strig dup ajutor

Deschide cile aeriene

Nu respir normal

5 respiraii

Caut semne vitale

15 compresii sternale

2 respiraii / 15 compresii sternale

18
1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului
2. Evaluai starea de contien a copilului
 1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului
2. Evaluai starea de contien a copilului
Se mic uor copilul i este ntrebat cu voce tare: Ce s-a ntm-

Resuscitare
plat?
3. n cazul n care copilul rspunde verbal sau prin micare:
Se las copilul n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n
siguran)
Verificai starea lui i cerei ajutor dac avei nevoie;
Reevaluai-l periodic.
4. n cazul n care copilul nu rspunde:
Strigai dup ajutor;
ntoarcei cu atenie copilul n decubit dorsal;
Se deschid cile aeriene
a. prin extensia uoar a capului i ridicarea brbiei;
b. Plasai mna pe frunte i, cu bldee, mpingei capul spre spa-
te;
c. n acelai timp, cu vrfurile degetelor plasate sub menton se ri-
dic brbia. Nu apsai pe esutul moale de sub brbie, ntruct
putei bloca cile aeriene;
d. Dac n continuare avei dificulti n deschiderea cilor ae-
riene, ncercai subluxaia mandibulei: plasai primele dou
degete ale fiecrei mini sub unghiul mandibulei copilului i
mpingei mandibula spre nainte.
5. Meninnd cile aeriene deschise, privii, ascultai i simii respiraia
normal prin aezarea cu faa aproape de faa copilului i uitndu-v
la torace:
Privii micrile toracelui;
Ascultai zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioa-
re (nasul i gura copilului);
Simii fluxul de aer pe obraz.
n primele cteva minute dup oprirea cordului, copilul poate
avea gaspuri rare, zgomotoase. Privii, ascultai i simii fluxul de
aer pe obraz cel mult 10 secunde dac nu suntei siguri c victi-
ma respir normal, acionai ca i cum ea nu ar respira normal.
6. n cazul n care copilul respir normal:
ntoarceti copilul n lateral, n poziie de siguran;
Trimitei pe cineva sau mergei dup ajutor sunai la numrul
unic de urgen pentru ambulan;
Verificai respiraia.
7. n cazul n care copilul nu respir normal sau nu respir deloc:
ndeprtai cu atenie orice obstrucie evident a cilor aeriene;
Iniial efectuai cinci ventilaii;
Cnd efectuai ventilaiile, fii ateni la orice reflex de vom sau
tuse la aciunile dvs. Prezena sau absena acestor reflexe vor fi
parte a evalurii semnelor vitale.

Ventilaiile iniiale la un copil cu vrsta peste 1 an:

Asigurai nclinatia capului i ridicarea brbiei;
Pensai prile moi ale nasului folosind indexul i policele minii ae-
zate pe fruntea victimei;
Deschidei cavitatea bucal dar meninei brbia ridicat;
Inspirai i punei buzele n jurul gurii victimei, asigurnd o bun
etaneitate;
Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5s, urmrind ridicarea
peretelui toracic;
Meninei extensia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de vic-
tim i urmrii revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce
19
 aerul iese din plamni;
Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori. Identificai eficien-
a prin urmrirea toracelui copilului care urc i coboar ntr-o sec-
Resuscitare

venialitate similar cu o respiraie normal.

Ventilaiile iniiale la un sugar (copil cu vrsta sub 1 an):

Asigurai o poziie neutr a capului i brbia ridicat;
Inspirai i acoperii gura i nasul copilului cu gura dvs, asigurnd
o bun etaneitate. Dac gura i nasul nu pot fi acoperite la copilul
mai mare, salvatorul poate ncerca s acopere doar nasul sau gura
cu gura sa (dac se alege nasul, lipii buzele pentru a preveni pierde-
rea de aer);
Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s, suficient pentru o
ascensionare vizibil a toracelui;
Meninei poziia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de vic-
tim i urmrii revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce
aerul iese din plamni;
Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori;
Dac avei dificulti n efectuarea unor respiraii eficiente att pen-
tru sugari ct i pentru copiii mai mari, atunci este posibil s existe o
obstrucie pe calea aerian:
a. Deschidei gura copilului i ndeprtai orice obstrucie vizibil.
Nu efectuai o explorare cu degetul la ntmplare;
b. Asigurai extensia suficient a capului i ridicarea brbiei, dar asi-
gurai-v de asemenea c gtul nu este prea extins;
c. Dac extensia capului i ridicarea brbiei nu deschid cile aerie-
ne, ncercai subluxaia mandibulei;
d. ncercai de maxim cinci ori s obinei respiraii eficiente i, dac
nu reuii, ncepei compresiile toracice.
8. Evaluai circulaia copilului
Nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde s cutai semnele
vitale acestea includ orice micare, tuit sau respiraie normal
(nu gaspuri sau respiraii rare, neregulate).
Verificarea pulsului trebuie s dureze cel mult 10 secunde:
a. La un copil cu vrsta peste 1 an putei palpa pulsul la caroti-
d;
b. La sugar putei palpa pulsul la brahial pe faa intern a bra-
ului;
c. Pulsul la femural, ce poate fi palpat n zona situat la jum-
tatea distanei dintre spina iliac antero-superioar i simfiza
pubian, poate fi, de asemenea, palpat la sugari i copii.
9. Dac suntei siguri c putei detecta semnele vitale (in 10 secunde):
Dac este necesar, continuai resuscitarea respiratorie (ventilaii-
le) pn cnd copilul respir eficient de unul singur;
ntoarcei copilul n poziie de siguran dac rmne inconti-
ent;
Reevaluai frecvent copilul.
10. Dac nu exist semne vitale, n afar de situaia n care suntei SIGURI
c simii un puls cert, cu o frecven mai mare de 60 bti/min, n 10
secunde:
ncepei compresiile toracice;
Combinai ventilaiile cu compresiile toracice.

Compresiile toracice
Pentru toi copiii, compresiile se fac n jumtatea inferioar a sternului.
Pentru a evita efectuarea compresiilor n zona abdomenului superior, lo-
calizai apendicele xifoid prin gsirea unghiului unde coastele inferioare
20
 se unesc pe linia median. Compresiile se efectueaz la o distan de o
lime de deget deasupra acestuia; profunzimea compresiilor trebuie s
fie de o treime din grosimea toracelui. Nu v fie fric s apsai prea tare:

Resuscitare
Apsai cu putere i repede. Eliberai complet de presiune i repetai la
o rat de cel puin 100/minut (dar s nu depeasc 120/min). Dup 15
compresii, nclinai capul, ridicai brbia i efectuai 2 ventilaii eficiente.
Continuai compresiile i ventilaiile cu un raport de 15:2. Metoda optim
pentru efectuarea compresiilor variaz puin la sugari fa de copiii mai
mari.
A. Compresiile toracice la sugari
Dac este un singur salvator, acesta va efectua compresiile sternale
cu vrfurile a dou degete;
Dac exist doi sau mai muli salvatori, utilizai tehnica alternanei.
Aezai ambele police, n ntregime, de o parte i de alta a jumttii
inferioare a sternului (ca mai sus), cu vrfurile ndreptate spre capul
sugarului. ntindei restul palmelor astfel nct s nconjurai partea
inferioar a cutii toracice, vrfurile degetelor susinnd spatele su-
garului;
Pentru ambele metode, compresia sternului inferior trebuie s re-
prezinte cel puin o treime din grosimea toracelui sugarului (aproxi-
mativ
11. Nu 4 cm). manevrele de resuscitare pn cnd:
ntrerupei
B. Compresiile
Copilul prezint
toracicesemne vitale
la copiii (ncepe
peste 1 an s se trezeasc, s se mite, deschide
ochii i respir
Plasai podulnormal, sau poate
unei palme fi palpat un puls
pe jumtatea puternica peste
inferioar 60/min;
sternulu (ca mai
Ajutorul calificat sosete i preia resuscitarea;
sus). Ridicai degetele pentru a fi siguri c presiunea nu este aplicat
Dvs. sunteti epuizat.
pe coastele copilului. Poziionai-v vertical deasupra toracelui vic-
timei, cu coatele ntinse, i comprimai sternul cu cel puin o treime
din grosimea toracelui (aproximativ 5 cm). La copiii mai mari sau la
cei mici,
Obstrucia cu corpaceasta
strinse obine
a cilor cel mai
aeriene uor prin utilizarea ambelor mini
(OCSCA)
cu degetele ntreptrunse.
Semne pentru OSCA:
Nu ntrerupei
1 1. Asistarea manevrele
la episodul de resuscitare
de inhalare pn cnd:
a corpului strin;
Copilul prezint semne vitale (ncepe s se trezeasc, s se mite,
Tuse/nnecare;
Debut deschide
brusc; ochii i respir normal, sau poate fi palpat un puls puter-
Istoricnicrecent
pestepentru
60/min;
copil de jucat/mncat obiecte mici.
Ajutorul calificat sosete i preia resuscitarea;
Dvs. sunteti epuizat.

Obstrucia prin corpi strini a cilor aeriene (OCSCA)

Evaluez severitatea obstruciei

Tuse ineficient: Tuse eficient:

Imposibilitatea de a vorbi sau de a Plns/rspuns verbal la
plnge ntrebri
Tuse fr zgomot Tuse zgomotoas
Imposibilitatea de a respira Posibilitatea de a
Cianoz inspira nainte de a
Scderea progresiv a nivelului tui
contienei Copil perfect reactiv

Incontient Contient ncurajeaz tuitul

Deschide cile aeriene 5 lovituri pe spate Contin s verifici pentru
5 respiraii 5 compresii ( toracice semne de deteriorare spre
ncepe resuscitarea pentru sugari; tuse ineficient, sau pn
cardio-pulmonar abdominale pentru la vizualizarea corpului
copii>1 an ) strin.

21
 Semne pentru OSCA:
Asistarea la episodul de inhalare a corpului strin;
Tuse/nnecare;
Resuscitare

Debut brusc;
Istoric recent (pentru copil) de jucat/mncat obiecte mici.

IV. Suportul vital avansat la copil

Prognosticul resuscitrii SCR la copii este nefavorabil; identificarea etape-
lor premergtoare insuficienei cardiace sau respiratorii este o prioritate,
ntruct o intervenie precoce eficient poate fi salvatoare de via.

A. Managementul insuficienei respiratorii i circulatorii:

Cile aeriene i respiraia
Deschidei cile aeriene pentru a asigura att ventilaie ct i oxige-
nare adecvate. Asigurai un flux mare de oxigen.
Instituii monitorizarea respiratorie (prima msur pulsoximetria/
SpO2).
Pentru asigurarea unei ventilaii i oxigenri bune se pot utiliza ac-
cesorii pentru cile aeriene, respectiv ventilaia pe masc i balon,
masca laringian, securizarea cii aeriene prin IOT i ventilaie cu
presiune pozitiv.
Foarte rar este necesar asigurarea unei ci aeriene pe cale chirurgical.
Copilul aflat n SCR i com profund nu necesit sedare sau analgezie
pentru a fi intubat; altfel, intubatia trebuie precedat de oxigenare (oxi-
genarea uoar (bld) cu masc i balon este uneori necesar pentru
evitarea hipoxiei), sedare rapid, analgezie i utilizare de blocante neuro-
musculare pentru a diminua complicaiile intubaiei i eecul. Utilizarea
presiunii cricoidiene poate preveni regurgitarea coninutului gastric dar
poate deforma calea aerian i s ngreuneze astfel laringoscopia i in-
tubaia.

Recomandare general pentru calibrul sondei de intubaie pentru vr-

ste diferite:
Fr balona Cu balona
Nou nscui
Prematur Vrsta gestaional/10 Nu se folosete
La termen 3,5 De obicei nu se folosete
Sugari 3,5 4,0 3,0 3,5
Copii 1 2 ani 4,0 4,5 3,5 4,0
Copil >2 ani Vrsta/4 + 4 Vrsta/4 +3,5

Dimensiunea sondei traheale poate fi de asemenea estimat cu ajutorul

lungimii corpului copilului masurat cu benzi de resuscitare (resuscitation
tapes).
Aprecierea poziiei corecte a sondei se face prin:
Observarea prin laringoscopie a trecerii sondei dincolo de corzile
vocale;
Detectarea end-tidal CO2 dac exist un ritm de perfuzie (aceasta
poate fi observat i printr-o RCP eficient, dar nu este pe deplin
sigur);
Observarea micrilor simetrice ale peretelui toracic n timpul venti-
laiei cu presiune pozitiv;
Observarea sondei care se aburete n timpul expirului;
Absena distensiei gastrice;
Auscultaia n axile i la vrfurile pulmonare a aerului care intr n
mod egal bilateral;
22
 Absena intrrii aerului n stomac, evideniat prin auscultaie;
mbuntirea sau stabilizarea SpO2 n intervalul ateptat (semn tar-
div!);

Resuscitare
Imbuntirea AV spre valorile potrivite vrstei (sau rmnerea n
limitele normale)(semn tardiv!).
Pe parcursul resuscitrii iniiale, administrai oxigen cu concentraie maxi-
m (100%). Dup restabilirea circulaiei, administrai oxigen astfel nct s
meninei SaO2 n intervalul 94-98%.Odat ce calea aerian este protejat
prin IOT, continuai ventilaia cu presiune pozitiv cu un ritm de 10-12
ventilaii/min, fr a ntrerupe compresiile toracice. Cnd circulaia este
Circulaia
restabilit
Instituiisau cnd copilul
monitorizarea nc mai
cardiac are unmsuri
(primele ritm de SpOperfuzie, ventilai cu
2, ECG i msurarea
12-20 ventilaii/min pentru a
presiunii arteriale non-invaziv). atinge PaCO 2
normal.
Circulaia
Asigurai accesul vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau canularea
intraosoas.
Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO2, ECG i m-
surarea presiunii
Administrai un bolus arteriale non-invaziv).
de fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex: inotrope,
vasopresoare,
Asigurai accesul vascular.
antiaritmice), dupAcesta poate
cum este fi o linie periferic IV sau ca-
necesar.
nularea intraosoas.
Cristaloidele izotone sunt recomandate ca fluide de resuscitare iniiale la
sugarii
Administrai unorice
i copiii cu bolus
fel de fluide
de oc, (20 ml/kgc)
inclusiv i/sau droguri (ex: ino-
ocul septic.
trope, vasopresoare,
Evaluai antiaritmice),
i reevaluai copilul continuu,dup cum este
incepnd necesar.
de fiecare dat cu cile
aeriene
Cristaloidele
nainte deizotone sunt
a trece la recomandate
respiraie i apoi laca fluide de resuscitare inii-
circulaie.
ale la sugarii i copiii cu orice fel de oc, inclusiv ocul septic.
Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu
cile aeriene nainte de a trece la respiraie i apoi la circulaie.

Copil nereactiv
Nu respir/ gaspuri oczionale

RCP ( 5 respiraii iniial, apoi 15:2 ) Cheam echipa de

Ataeaz defibrilator/ monitor resuscitare (iniial 1 min)
Minimalizeaz ntreruperile RCP dac suntei singur

Evaluez ritmul

Ritm ocabil Ritm neocabil

FV / TV fr puls Asistolie / DEM
Revenirea spontan
a circulaiei

1 oc 4 J/ kg

ncepei imediat tratamentul post Reia imediat RCP pentru

stop cardiac : 2 minute
Reia imediat RCP Utilizeaz abordarea ABCDE Minimalizeaz
pentru 2 minute Ventilaie i oxigenare controlat ntreruperile
Minimalizeaz Investigaii
ntreruperile Tratarea cauzelor precipitante
Controlul temperaturii
Hipotermie controlat

n tipul resuscitrii : Cauze reversibile:

Asigur o bun calitate a resuscitrii : ritm,
adncime, recul Hipoxia
Plnuiete aciunile nainte de a ntrerupe Hipovolemia
resuscitarea Hipo/hiperkalemia
Administreaz oxigen Hipotermia
Asigura acces vascular ( iv. i.o.)
Administreaz Adrenalin la fiecare 3-5 min Pneumotorax sufocant
( 10g/kg maxim 1 mg ) Toxice
Ia n considerare protezarea mecanic a cilor Tamponad cardiac
aeriene i capnografia Trombembolism
Masaj cardiac continuu odat ce sunt protezate
cile aeriene
Corecteaz cauzele reversibile

23
 Aritmii ocabile FV/TV fr puls
Administrai adrenalin n doz de 10 micrograme/kgc i amiodaro-
n 5 mg/kgc dup al treilea oc de ndat ce RCP a fost reluat;
Resuscitare

Administrai adrenalin ciclic (la fiecare 3-5 minute, n timpul RCP);

Administrai o a doua doz de amiodaron de 5 mg/kgc dac este
tot n FV/TV fr puls,dup cel de-al cincilea oc.

Aritmii instabile
Verificati semnele vitale i pulsul central la orice copil cu o aritmie; dac
semnele vitale sunt absente, tratai ca pe un SCR. n cazul n care copilul
are semne vitale i puls central, evaluai statusul hemodinamic. Oricnd
statusul hemodinamic este compromis, primii pai sunt:
Deschideti cile aeriene;
Administrati oxigen i asistati ventilatia dac este necesar;
Conectati monitorul ECG sau defibrilatorul i evaluati ritmul cardiac;
Stabiliti dac ritmul este rar sau rapid pentru varsta copilului;
Stabiliti dac ritmul este regulat sau neregulat;
Msurati complexul QRS (complexe inguste: <0,08s; complexe largi:
>0,08 s)
Optiunile de tratament sunt dependente de stabilitatea hemodina-
mic a copilului.

Bradicardia este n general cauzat de hipoxie, acidoz i/sau hipotensi-

une sever si poate evolua spre SCR. Administrai oxigen 100% i, dac
este nevoie, ventilaie cu presiune pozitiv la orice copil care se prezint
cu bradiaritmie i insuficien circulatorie. La un copil perfuzat deficitar i
care are o frecvent cardiac < 60 bti/min si nu rspunde rapid la ven-
tilatia cu oxigen. ncepei compresiile toracice i administrai adrenalin.
Dac bradicardia este cauzat de stimularea vagal (cum este cea produs
de introducerea sondei nazogastrice), atunci atropina poate fi eficient.
n general, pacingul cardiac (transvenos sau extern) nu este de folos n
timpul resuscitrii. Poate fi luat n calcul n cazurile de bloc A-V sau boal
de nod sinusal neresponsive la oxigenare, ventilaie, compresii toracice i
alte droguri; pacing-ul nu este eficient n asistol sau aritmiile cauzate de
hipoxie sau ischemie.

Dac ritmul suspicionat este tahicardia supraventricular (TPSV) atunci

manevrele vagale (Valsalva, reflexul scufundtorului) pot fi folosite la co-
piii stabili hemodinamic. Ele pot fi folosite i la copiii instabili hemodina-
mic dar doar dac nu ntrzie conversia chimic (ex: adenozin) sau elec-
tric. n cazul n care copilul este instabil cu un nivel sczut al contienei,
ncercai imediat cardioversia electric sincron. Cardioversia electric
(sincronizat dup unda R) este de asemenea indicat cnd accesul vas-
cular nu este disponibil sau cnd adenozina nu a reuit s converteasc
ritmul. Primul oc pentru conversia electric a TSV este de 0,5-1 J/kgc si al
doilea este de 2 J/kgc.

La copii, tahicardia cu complexe QRS largi este rar ntlnit i este cel mai
probabil de origine supraventricular dect ventricular. Cu toate aces-
tea, la copiii instabili hemodinamic trebuie considerat a fi TV pn se do-
vedete contrariul.

Pentru TV cu puls instabil hemodinamic, cardioversia electric sincron

este tratamentul de elecie. Avei n vedere terapia antiaritmic dac a
doua ncercare de cardioversie eueaz sau TV reapare.

24
Situatii speciale
Anomalii de canal (ionic)
Cnd stopul cardiac subit i neexplicat se instaleaz la copii i la adultii

Resuscitare
tineri, obinei un istoric medical si familial complet (inclusiv istoric de epi-
soade sincopale, convulsii, accidente inexplicabile/nnecare sau moarte
subit) i analizai orice ECG anterior disponibil. La toi sugarii, copiii i
adultii tineri cu moarte cardiac subit i neateptat, trebuie s se efec-
tueze n mod obligatoriu o necropsie complet, efectuat preferabil de
un anatomopatolog cu pregtire i expertiz n patologie cardiovascula-
r. Trebuie luat n considerare conservarea i analiza genetic a esutului
pentru a determina prezena anomaliilor de canal.

Ventricul unic post etapa 1 de vindecare

Nu exist dovezi care s arate c trebuie urmat alt cale n afar de pro-
tocoalele obinuite de resuscitare. Diagnosticarea strii pre-arrest este
dificil dar poate fi asistat prin monitorizarea extraciei de oxigen (vena
cav superioar ScvO2) sau spectroscopie n infrarou de aproape (circula-
ia cerebral i splanhnic). Tratamentul rezistenei vasculare crescute cu
blocante de receptor alfa-adrenergice poate mbunti livrarea sistemic
de oxigen, reduce inciena colapsului cardiovascular, i poate imbunti
supravieuirea.

Ventricul unic post operaie Fontan

Copiii n stare pre-arrest care anatomic prezint Fontan sau hemi-Fontan
pot beneficia de oxigenare nbuntit i debit cardiac nbuntit prin
instituirea ventilaiei cu presiune negativ. Oxigenarea cu membran ex-
tracorporeal permeabil (ECMO) poate fi salvatoare pentru copiii a cror
circulaie Fontan cedeaz, dar nu se poate face o recomandare pro sau
contra ECMO la cei cu hemi-Fontan sau pentru salvare n timpul resusci-
trii.

Hipertensiunea pulmonar
La copiii cu hipertensiune pulmonar exist un risc crescut de stop cardi-
ac.Utilizai protocoalele de resuscitare standard la aceti pacieni cu ac-
centul pe FiO2 crescut i alcaloz/hiperventilaie pentru c acestea pot fi
la fel de eficiente precum oxidul nitric n reducerea rezistenei vasculare
pulmonare. Resucitarea are mari anse de reuit la pacienii cu o cauz
reversibil care sunt tratai cu epoprostenol IV sau oxid nitric inhalator.
Dac medicaia care reduce presiunea n artera pulmonar a fost oprit,
atunci, trebuie reluat i trebuie avut n vedere i utilizarea aerosolilor de
epoprostenol sau a oxidului nitric inhalator. Dispozitivele penru susine-
rea ventriculului drept pot nbunti supravieuirea.

B. Managementul post-arrest
Hipotermia este obinuit la copii n urma RCP. Hipotermia central (32-
34C) poate fi benefic, n timp ce febra poate fi duntoare pentru creie-
rul lezat. Hipotermia uoar are un profil de siguran acceptabil la aduli
i nounscui. Un copil la care restabilirea circulaiei reuete, dar rmne
comatos dup un SCR, poate beneficia de hipotermie cu o temperatur
central de 32-34 C pentru cel puin 24 h. Copilul resuscitat cu succes i
cu hipotermie i reluare a circulaiei spontane nu trebuie renclzit activ
dect dac temperatura central este sub 32 C. Dup o perioad de hipo-
termie uoar, renclzii copilul ncet cu 0,25-0,5 C/h.
Att hiper- ct i hipoglicemia pot deteriora evoluia pacienilor critici
aduli i copii i trebuie evitat, dar controlul strict al glicemiei de aseme-
nea poate fi duntor.

25
 V. Resuscitarea nou-nscutului

V. Resuscitarea nou-nscutului
Usuc n-n
Resuscitare

ndeprteaz orice prosop umed i acopera n-n

Pornete cronometru / noteaz ora

Evalueaz raspiraia i FC

30
n caz de gaspuri / lipsa respiraiei
Deschide cile aeriene
Administreaz 5 respiraii
(ia n considerare monitorizare SpO2)

60
Verific dac exist o cretere a FC
Privete pentru micri ale cutiei toracice

SpO2 acceptabil n cazul n care nu exist miscri ale cutiei

perductal toracice
60% 2 min Verific din nou poziia capului
70% 3 min Consider controlul cilor aeriene de ctre 2
80% 4 min persoane / alte manevre ale cilor aeriene
85% 5 min Repet respiraiile
90% 10 min Ia n considerare monitorizarea Spo2
Verific rspunsul

Dac nu exist o cretere a FC

Privete pentru micri ale cutiei toracice

Cnd cutia toracic se mic

Dac FC este nedetectabil sau
bradicardie(<60)
ncepe compresiile toracice
3 compresii / 1 respiraie

Reevalueaz FC la fiecare 30
Dac FC este nedetectabil sau bradicardie (<60)
ia in considerare accesul venos i drogurile

Clasificarea dup evaluarea iniial
1. Respir puternic sau plnge
Tonalitate bun.
Frecventa cardiac mai mare de 100/min.
Acest bebelu nu necesit nici un fel de intervenie n afar de us-
care, nfare ntr-un prosop cald i, unde se poate, oferire mamei.
Bebeluul va rmne cald prin contactul piele-piele cu mama sub
un cearaf i poate fi aezat la sn n aceast etap.
2. Respir neadecvat sau apneic
Tonalitate normal sau redus.
Frecventa cardiac mai mic de 100/min.
Uscai i nfai. Starea acestui bebelu se poate nbunti prin
26 19
 umflarea mtii dar dac aceasta nu crete n mod adecvat frec-
vena cardiac, atunci este posibil s necesite compresii toracice.
3. Respir neadecvat sau apneic

Resuscitare
Letargic.
Frecvent cardiac sczut sau nedetectabil.
Adesea palid, sugernd perfuzie sczut.
Uscai i nfai. Acest bebelu va necesita imediat controlul cii
aeriene, al inflaiei pulmonare i ventilaie. n momentul cnd
acestea au fost ndeplinite cu succes, bebeluul s-ar putea s ne-
cesite compresii toracice i, poate, droguri.
Rmne un grup rar de bebelui care, chiar dac respir eficient i au o frec-
ven cardiac bun, rmn hipoxemici. Acest grup include mai multe dia-
gnostice cum ar fi hernia diafragmatic, deficiena de surfactant, pneumo-
nia congenital, pneumotorax sau boal cardiac cianotic congenital.

Medicatie
Adrenalina, se administreaz 10-30 micrograme/kg intravenous.
Bicarbonatul: n stopul cardiac prelungit, refractar la terapie, bicar-
bonatul ar trebui administrat doar dupa ce s-a asigurat o ventilatie
adecvat si circulaia este stabil n urma resuscitrii. O doza de 1-2
mmol/kgc poate fi administrat intravenos, lent.
Fluidele : se prefer solui izotone cristaloide 10 ml/kgc.

Sistarea resuscitarii
Dac frecvena cardiac a nou-nascutului este nedetectabil si ramne
nedetectabil pentru 10 minute, atunci se pot sista manevrele de resusci-
tare. n cazurile n care frecvena cardiac este mai mic de 60 batai/min
la nastere si nu creste dup 10 sau 15 minute de resuscitare continu si
adecvat, atunci situaia este incert. Pentru aceast situaie nu exist su-
ficiente dovezi stiinifice pentru a putea recomanda cu fermitate oprirea
sau continuarea manevrelor de resuscitare.

VI. Stopul cardiac n situaii speciale

Otrvirea
Modificri ale suportului vital de baz i avansat:
Se recomand pastrarea unui indice ridicat al siguranei personale
atunci cnd cauza unui stop cardiac ridic suspiciuni. Acest lucru se
ntampl mai ales cnd exist mai multe victime care intr n stop
cardiac n acelasi timp.
Se va evita ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice
precum cianura, sulfide de hidrogen, corozive si organofosforate.
Tahiaritmiile potenial letale se vor trata cu cardioversie corespun-
zator protocoalelor de tratament a aritmiilor Acest lucru include co-
rectarea tulburarilor electrolitice si a celor acido-bazice.
Se va ncerca identificarea agentului otravitor. Rudele, prietenii si
personalul de pe ambulan pot furniza informaii folositoare n
acest sens. Examinarea pacientului, de asemenea, poate aduce noi
indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburri ale
cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale.
Se va masura temperatura pacientului deoarece hipo si hipertermia
poate aprea dup supradozaj medicamentos .
Se recomand ca personalul s fie pregatit pentru o resuscitare de
lung durat, mai ales n cazul pacientilor tineri, deoarece metabo-
lizarea sau eliminarea agentului otravitor poate avea loc n timpul
manevrelor de resuscitare prelungite.
Alte abordri alternative ce pot fi eficace n tratamentul pacienilor
otrvii includ:
27
 o Doze crescute de medicaie fa de protocoalele standard,
o Terapii medicamentoase nestandardizate,
o Resuscitare prelungit.
Resuscitare

Se vor consulta centrele locale si naionale pentru informaii asu-

pra tratamentului pacientilor otravii. Programul Internaional de
Siguran Chimic deine pe site-ul su o list a respectivelor centre:
http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/
Baze de date online cu privire la toxicologie si substane chimice pe-
riculoase pot fi gsite la adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/

Hipotermia accidental
Hipotermia accidental are loc atunci cnd temperatura central
scade neintenionat sub 35C.
Hipotermia poate fi clasificat arbitrar n usoar (35-32C), moderat
(32-28C) i sever (sub 28C).
La un pacient hipotermic, simpla absen a semnelor vitale nu este
destul pentru a declara decesul.
n pre-spital, resuscitarea ar trebui ntrerupt numai n cazul n care
stopul cardiac este clar atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei
prelungite, sau, dac toracele este incompresibil.
Toate protocoalele de prevenie, suport vital de baz si avansat se
aplic pacientului hipotermic.
Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic.
Cordul hipotermic poate s nu raspund la drogurile cardioactive, si
nici la pacing electric sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoa-
s este ncetinit, ducnd la posibilitatea acumulrii unei concentra-
ii plasmatice toxice de medicamente.
Nu administrai adrenalina sau alt medicaie folosit n resuscita-
re pn cnd pacientul nu este nclzit la o temperatur cel putin
30C.
Odat ce s-a ajuns la 30C, intervalele ntre care se administreaz
dozele de medicaie ar trebui dublate. Pe masur ce se atinge nor-
motermia (peste 35C), se poate folosi medicaia din protocoalele
standard. La un pacient hipotermic cu apnee si stop cardiac, este
de referat rencalzirea extracorporeala ca i metod de renclzire
activa interna.

Hipertermia
Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condii de mediu, sau, se-
cundar producei endogene de cldur.
Socul termic este un rpuns inflamator sistemic n care temperatura
central depete 40,6C, nsoit de o alterare a strii mentale si
diverse nivele de disfuncie organic.

Astm
Modificarile ghidurilor ALS standard includ:
necesitatea intubarii traheale.
frecvena respiratorie de 8-10 respiraii/min si un volum curent ne-
cesar ca un torace normal sa se ridice in timpul resuscitarii nu ar tre-
bui sa cauzeze hiperinflatia dinamica pulmonara (gas trapping).
La astmaticii severi ventilai mecanic, creterea timpului expirator
(atins prin reducerea frecventei respiratorii) asigura numai un ctig
moderat in termeni de reducerea gas trapping-ului cu un minut vo-
lum mai putin decat 10 l/min.
Daca hiperinflatia dinamica pulmonara este suspicionata in timpul
resuscitrii, compresiile toracice si/sau o perioada de apnee (deco-
nectarea tubului tracheal) pot s asigure evacuarea aerului.
28
 Hiperinflatia dinamica crete impedanta transtoracic.
Se va considera o energie mai mare pentru socurile electrice in caz
de defibrilare, mai ales daca prima tentativa de defibrilare nu reu-

Resuscitare
ete.
Pneumotoraxul in tensiune poate fi sugestiv prin expansiunea uni-
laterala a peretelui toracic, deplasarea traheei si emfizemul subcu-
tanat. Ecografia pleurala este o metoda rapida si mult mai sensibila
decat radiografia toracica pentru detectia pneumotoraxului.
Intotdeauna se va considera pneumotoraxul bilateral in stopul car-
diac legat de astm.

Anafilaxia
Anafilaxia intra in discuie ca si diagnostic atunci cand un pacient este ex-
pus la alergeni trigger si dezvolta o patologie imediata (de obicei in cate-
va minute) ce se dezvolta rapid, cu potential letal asupra cailor respiratorii
i/sau circulaiei sangvine, de obicei asociata cu tulburari i modificari ale
mucoaselor si tegumentului.
Adrenalina ar trebui administrata tuturor pacientilor cu simptoma-
tologie potential letala. Calea intramusculara (IM) este cea mai buna
pentru toti resuscitatorii pentru a administra adrenalina in trata-
mentul anafilaxiei. Se vor folosi urmatoarele doze:
- 12 ani si adulti: 500 micrograme IM
> 6 -12 ani: 300 micrograme IM
> 6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM
< 6 luni: 150 micrograme IM
La adulti, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micro-
grame in functie de raspunsul pacientului.
Initial, se va administra cea mai mare concentratie de oxigen posibi-
la folosind masca sau un rezervor de oxigen.
Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un
adult) si se va monitoriza raspunsul; se va continua daca este necesar.

Stopul cardiac dupa chirurgie cardiac

Resuscitare eficienta a unui stop cardiac la acesti pacienti este sa se
execute o resternotomie de urgenta, mai ales in cazul tamponadei
sau a hemoragiei, unde compresiile toracice externe pot fi ineficien-
te.
Defibrilarea interna folosind padele aplicate direct pe peretele ven-
tricular se efectueaza cu mult mai mica energie decat cea externa.
Se va folosi o energie de 20J in stopul cardiac, dar doar 5J dac paci-
entul este pe bypass cardiopulmonar.

Stopul cardiac cauzat de trauma

Commotio cordis este de fapt stop cardiac cauzat de un impact
brusc si dur la nivelul peretelui toracic in zona cordului. Commotio
cordis are loc de obicei in timpul practicarii unor sporturi cu mingea
sau de contact sau in timpul activitatilor recreationale, majoritatea
victimelor fiind adultii tineri (varsta medie de 14 ani).
Toracotomia in pre-spital ar putea fi indicate pentru pacientii cu
stop cardiac asociat cu traumatism toracic penetrant.

Stopul cardiac asociat sarcinii

Cauzele de stop cardiac la o femeie insarcinata include: boala cardiaca;
embolismul pulmonar; patologie psihiatrica; patologia hipertensiva aso-
ciata sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu lichid amniotic; sarcina ec-
topica. De asemenea, femeile insarcinate pot sa aiba aceleasi cauze de
stop cardiac ca si cele neinsarcinate.
29
 Pasii cheie in BLS la o femeie gravid sunt:
Solicitarea unui medic expert cat mai repede (obstetrician sau neo-
natolog).
Resuscitare

Inceperea suportului vital de baza conform ghidurilor. Asigurarea

unei calitati bune a compresiilor toracice cu intreruperi minime.
Repozitionarea manuala a uterului spre stanga pentru a diminua
compresiunea pe vena cava inferioara.
Pentru inclinarea laterala, daca este necesara nu se stie exact un-
ghiul optim. Ar trebui apreciat la aproximativ 15-30 de grade. Un-
ghiul de inclinare trebuie sa asigure o calitate buna a compresiilor
toracice si daca este posibil asigurarea operatiei de cezariana pentru
nasterea fatului.
Modificari ale suportului vital avansat:
Intubarea traheala imediata cu presiune corecta pe cricoid.
Un tub tracheal de 0.5-1 mm in diametrul intern (ID), mai mic decat
cel folosit la femei neinsarcinate deoarece caile aeriene la o femeie
nsarcinata sunt mai inguste datorita edemului.
Se va considera necesitatea unei histerectomii de urgenta sau a unei
operatii de cezariana imediat ce pacienta insarcinata intra in stop
cardiac.
Cand resuscitarea initiala esueaza, nasterea fatului poate imbunatati
sansele pentru o resuscitare eficienta atat a mamei, cat si a fetusu-
lui:
o La o varsta gestationala de mai putin de 20 de saptamani, opera-
tia de cezariana de urgenta nu trebuie luata in considerare, de-
oarece un uter la varsta mica nu poate produce modificari semni-
ficative pentru a compromite postsarcina cardiac maternal.
o La o varsta gestationala de aproximativ 20-23 de saptamani, se
va initia histerectomie de urgenta pentru a asigura o resuscitare
eficienta a mamei, fetusul neavand sanse de supravietuire la o
varsta atat de mica.
o La o varsta gestationala mai mare de 24-25 de saptamani, se va
initia histerectomie de urgenta pentru a salva viata atat mamei,
cat si fatului.
o Cea mai buna rata de supravietuire a fetusilor peste 24-25 de
saptamani de gestatie are loc cand nasterea este efectuata in cel
mult 5 minute de la instalarea stopului cardiac la mama. Acest
fapt duce la initiarea histerectomiei la aproximativ 4 minute dupa
instalarea stopului cardiac la mama.

Electrocutarea
Leziunile prin oc electric sunt cauzate prin efectul direct al curentului
electric asupra membranei celulare i muchilor netezi. Stopul respirator
poate fi cauzat de paralizia sistemului central respirator sau a musculaturii
respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilaia ventricular dac
traverseaz miocardul n timpul perioadei vulnerabile (analog cu feno-
menul R pt T); curentul electric poate de asemenea s cauzeze ischemie
miocardic datorit spasmului coronar arterial. Asistolia poate fi primar,
sau secundar datorit asfixiei datorat stopului respirator.
Fulgerul descarc aproximativ 300kV n cteva milisecunde. La acei
pacieni care supravieuiesc ocului iniial, are loc o eliberare crescut de
catecolamine i stimulare autonom, cauznd hipertensiune, tahicardie i
modificri EKG nespecifice (incluznd alungirea QT i inversarea tranzito-
rie a undei T) i necroza miocardic.
Se vor incepe manevre de support vital de baz i avansat standard ime-
diat.

30
 Managementul cilor aeriene poate fi dificil dac exist arsuri elec-
trice la nivelul feei i gtului. Intubarea traheal ct mai rapid este
necesar n aceste cazuri, deoarece edemul extensiv poate obstrua

Resuscitare
cile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului i coloanei; se va
imobiliza victima pn cnd se va putea evalua starea acesteia.
Paralizia muscular, mai ales dup voltaj nalt poate persista pn la
cteva ore; n aceast perioad este necesar suport ventilator.
Fibrilaia ventricular este cea mai obinuit aritmie dupa oc AC cu
voltaj nalt; se va trata cu defibrilare imediat. Asistolia este mult mai
ntalnit dup oc DC; se va folosi protocolul standard de tratament
pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii.
Se vor inltura mbrcmintea i pantofii victimei pentru a mpiedi-
ca o leziune termic ulterioar.
Se vor administra fluide iv rapid dac exist distrucie tisular ntin-
s. Meninerea unui flux urinar normal pentru a permite excreia mi-
oglobinei, potasiului i a altor produi de catabolism.
Se va lua n considerare intervenia chirurgical n cazul pacienilor
cu leziuni termice severe.
Se va menine imobilizarea coloanei vertebrale dac exist suspiciu-
nea unui traumatism cranian sau cervical.
Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare
traumatice cauzate de contracia muscular tetanic.
Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de esut moale
cu minima traumatizare a tegumentului, deoarece curentul electric
tinde sa ptrund ntre ghemurile neurovasculare; se va examina cu
atenie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom de comparti-
ment, care va necesita ulterior fasciotomie.

31
 Resuscitare

32