Unitatea sanitară

Nr.
Data

REFERAT MEDICAL

Privind situația medicală a domnului/doamnei ..................................................................................,

CNP: ........................................, domiciliat/ă în strada .........................................., nr. ...........,
bloc ............., scara ............, etaj ..........., apt. ........, localitatea ......................................................................

Diagnostic clinic: ................................................................................................................................

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Simptomatologie*: ............................................................................................................................
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Examen obiectiv detaliat *: Î = cm, G = kg, TA = mmHG, AV= b/min
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Investigații clinice, paraclinice *: .....................................................................................................
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Tratamente urmate: ..........................................................................................................................
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Recomandări recuperare (plan recuperator): ................................................................................
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Prezentul referat a fost întocmit pentru a folosi la Comisia de Evaluare a Persoanelor cu

Handicap pentru Adulți și are o valabilitate de ............. zile de la data emiterii.

Medic:

* Datele înscrise trebuie să susțină diagnosticul clinic, stadiul evolutiv al afecțiunilor prezentate. Pentru
bolnavii nedeplasabili, referatul medical trebuie să conțină date care să justifice din punct de vedere
medical imposibilitatea transportării.