Anexa nr.

2
Unitatea sanitar
Nr .............. / ........
REFERAT MEDICAL
Privind pe dl/dna...............................................................
..................CNP...........................................................
....
cu domiciliul n localitatea .....................................................
............. str................
nr ....... , bl .......... , sc .......... , et ......... ap ........... judeul/s
ectorul..............................
Diagnostic clinic:
Simptomatologie*):
Examen obiectiv detaliat*):= _________ cm ; G= _______ kg ; TA = _________ mmHg ;
AV= ________ b/min
Investigaii clinice, paraclinice*):
Tratamente urmate
Observaii: ......................................................................
......................
Medic de specialitate,
*) Datele nscrise trebuie s susin diagnosticul clinic, stadiul evolutiv al afeciunilo
r prezentate.
Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie s conin date care s just
ifice din punct de vedere medical
imposibilitatea deplasrii.