ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

Anatomie chirurgicala La nivelul gatului: a. carotida si v.

jugulara interna impreuna cu n. vag formeaza pachetul vasculo-nervos al
gatului, ce are un traiect corespunzator unei drepte ce uneste articulatia
sterno-claviculara cu apofiza mastoidiana. 1. Arterele carotide primitive,
dreapta si stanga, se deosebesc prin 4 elemente origine de partea
dreapta ia nastere din trunchiul brahio-cefalic, dorsal si putin deasupra
articulatiei sterno-claviculare; in partea stanga se desprinde direct din crosa
aortica intre a. subclaviculara stanga si trunchiul brahio-cefalic. Lungime in
dreapta este mai scurta, iar in stanga este mai lunga cu 2-3 cm. Directie a.
carotida dreapta urca vertical pe laturile conductului aero-digestiv, iar a.
carotida stanga are traiect oblic in sus si in afara in segmentul toracic,
devenind paralela cu cea dreapta in segmentul cervical. Rapoarte diferite
in segmentul toracic (stanga) si comune in regiunea cervicala, prin
intermediul pachetului vasculo-nervos al gatului (a. carotida primitiva, v.
jugulara si n. vag), care ocupa canalul vascular cervical alcatuit din 3 pereti:
peretele dorsal reprezentat de planul vertebral (apofizele transverse,
musculatura si fascia prevertebrala, a. carotida primitiva ocupand santul
dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse si corpii vertebrali; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale se palpeaza tuberculul carotidian al lui
Chassaignac; dorsal de artera si fixat pe aponevroza prevertebrala se afla
lantul simpatic cervical); perete dorso-medial, visceral (laringele si faringele
in sus, traheea si esofagul in jos; intre trahee si esofag in dreapta si pe fata
anterioara a esofagului in stanga se afla nn. recurenti); perete ventro-lateral
(reprezentat de v. jugulara externa si m. sternocleidomastoidian). De la
origine artera urca pe planul posterior, pana la marginea superioara a
cartilajului tiroid si al apofizei transverse a vertebrei C4, unde prezinta
sinusul si glomusul carotidian, unde se bifurca in a. carotida interna si
externa. 2. Artera carotida externa incepe la marginea superioara a
cartilajului tiroid, unde trece oblic anterior si medial fata de a. carotida
interna, continua pe sub muschiul digastric, traverseaza diafragmul stilian,
strabate glanda parotida si se termina la nivelul colului condilului
mandibular, unde se bifurca in temporala superficiala si maxilara interna. Are
7 cm lungime si raporturi cu: crosa n. hipoglos, cornul mare al osului hioid,
ligamentul tiroidian lateral, colateralele mediale ale v. jugulare interne si
nodulii limfatici (anterior); muschiul constrictor mijlociu al faringelui pe care
coboara n. laringeu superior si ramurile viscerale ale n. vag si urca a.
faringiana ascendenta (intern), planul prevertebral (posterior), planul
scalenic (extern). In segmentul dintre cartilajul tiroid si gatul condilului
1

mandibular, a. carotida externa emite 6 ramuri colaterale, grupate in 3

grupuri: ventral (tiroidiana superioara, linguala si faciala); dorsal (occipitala si
auriculara posterioara); medial (faringiana inferioara). Ramurile terminale
sunt temporala superficiala si maxilara interna. 3. Artera carotida interna
continua traiectul carotidei primitive si are 3 portiuni: cervicala,
intrapietroasa si intracraniana. In portiunea cervicala are urmatoarele
rapoarte: v. jugulara interna lateral; nodulii limfatici jugulari interni
anterior si lateral; n. vag coboara in unghiul dintre artera si v. jugulara; n.
hipoglos intre vase. 4. Vena jugulara interna ia nastere din vv.
intracraniene, la nivelul gaurii rupte posterioare, unde se continua cu sinusul
lateral, dupa care coboara in raport cu fata posterioara a a. carotide interne
si apoi cu peretele anterior al a. carotide externe, pana la nivelul articulatiei
sternoclaviculare, unde se uneste cu v. subclavie, pentru a forma trunchiul
brahiocefalic venos. De la nivelul marginii superioare a laringelui, v. jugulara
se afla in rapoarte intime cu: a. carotida primitiva si n. vag.
La nivelul bratului 1. Artera humerala continua a. axilara, de la
marginea inferioara a marelui pectoral, imediat sub originea arterelor
circumflexe, strabate santul bicipital intern si se termina la 3 cm sub plica
cotului, unde se divide in ramurile terminale: a. radiala si a. cubito-osoasa.
Are o lungime de 15-30 cm, ocupa loja brahiala anterioara, in timp ce ramul
sau, a. brahiala profunda, ocupa loja brahiala posterioara. Linia de proiectie
se afla de-a lungul santului bicipital intern, de la varful axilei la jumatatea
plicii cotului. Rapoarte: la origine marginea inferioara a m. pectoral mare
(anterior); marginea inferioara a marelui dorsal (posterior); marginea interna
a m. coracobrahial (lateral); fascia brahiala. In canalul brahial format astfel
posterior si superior, de septul intermuscular medial; anterior, de marginea
interna a muschiului coraco-brahial, in partea superioara si de marginea
interna a bicepsului, in partea inferioara; intern, canalul este format de fascia
brahiala; lateral, canalul brahial este format de m. coraco-brahial si de
unghiul diedru dintre acesta si biceps. Canalul brahial adaposteste pachetul
vasculo-nervos al bratului format din: artera brahiala, ca element central;
cele 2 vene brahiale satelite; nervul median.
La nivelul coapsei 1. Artera femurala continua a. iliaca externa,
de la mijlocul arcadei crurale pana la nivelul celui de al 3-lea inel al marelui
adductor, la cca 4 cm deasupra condilului intern al femurului, de unde se
continua cu a. poplitee. Are o lungime de 25-35 cm; de la origine, artera se
indreapta in jos, vertical; in 1/3 superioara se afla pe partea antero-interna a
coapsei si este superficiala, dupa care se plaseaza profund pana la
terminare; in santul aflat intre loja anterioara a muschilor extensori si loja
2

mediala a adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se afla in teaca

vaselor femurale, ce are urmatoarele rapoarte: in 1/3 superioara, la baza
coapsei, in triunghiul Scarpa, delimitat de: arcada crurala (superior); m.
croitor (lateral); m. gracilis (intern); pachetul vasculo-nervos are: artera in
afara, vena inauntru, iar intre aceste elemente, n. genito-femural si
ganglionii si vasele limfatice. In partea mijlocie a coapsei: artera se
indeparteaza de femur, este acoperita de croitor, vine in raport posterior cu
lungul adductor si intern cu vastul intern. In canalul adductorilor, delimitat
de: aponevroza vasto-adductorie (intern); m. vast intern si septul
intermuscular intern (anterior); m. lung adductor si adductorul mare
(posterior), artera trece din anterior in planul intern si apoi in cel posterior. In
portiunea terminala a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor, artera se
afla in raport cu: vastul intern (anterior); v. femurala si m. semimembranos
(posterior); m. marele adductor (intern) si linia aspra, acoperita de fibre
musculare (extern). 2. Vena femurala continua v. poplitee, insoteste a.
femurala si se continua cu v. iliaca externa, avand rapoarte comune cu
artera.
Obiective si principii obiectiv principal accesul nemijlocit asupra
vasului, in vederea unor actiuni chirurgicale asupra acestuia: refacerea
parietala in cazul unei solutii de continuitate limitate, restabilirea continuitatii
vasculare dupa extirpari de segmente, reimplantarea unui vas sau unui
grefon intr-un trunchi vascular, realizarea unor comunicari directe intre vase.
Principii cunoasterea caii de abord pentru fiecare vas; calea de abord
trebuie sa fie cat mai directa, confortabila, oferind un camp operator
suficient de larg; eliberarea vaselor pe o distanta convenabila, atat proximal
cat si distal, pentru a permite clamparile sau aplicarea de laturi in deplina
siguranta; este necesara eliberarea circumferentiala, pe toata lungimea
segmentului descoperit. Indicatii si contraindicatii indicatii pentru
vasele mari traumatisme vasculare (contuzii sau plagi, leziuni
intraoperatorii); malformatii congenitale (anevrisme, stenoze); leziuni
dobandite (false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze,
embolii, boala Leriche); chirurgia sinusului carotidian, a glomusului
carotidian; chirurgia vasculara restauratorie si reconstructiva (simpatectomie
periarteriala, endarteriectomie, trombarteriectomie, dezobstructii, grefoane
vasculare, by-pass-uri diverse); chirurgia de acces vascular (hemodializa,
dializa peritoneala, chimioterapie, nutritie parenterala); cardiologia
interventionala (angioplastie, stenturi). Contraindicatii starea precara a
subiectilor.

Pregatirea preoperatorie generala: pentru chirurgia traumatica

(asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate si stabilirea
compatibilitatii
sanguine); pentru interventiile programate (revizuirea
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic si a unor functii
viscerale compatibile). Pregatirea locala toaleta regiunii, depasind cu mult
aria stricta a interventiei. Anestezia este in raport cu zona afectata. Se pot
folosi anestezia locala, de conducere si generala. Instrumentar comun
(tava pentru interventii mijlocii sau mari) si special (pense vasculare fine,
pense in unghi drept, foarfeci fine Metzembaum, clampe vasculare
atraumatice, bull-dogi, Satinsky, sonde Fogarty si Nelaton, snururi din
silastic, ace fine, portace speciale, lupa sau microscop operator, trusa de
microchirurgie, aspirator, sonde cu balonas, proteze vasculare, clipuri.
Dispozitiv operator Pentru vasele gatului bolnavul in decubit
dorsal cu membrele superioare in abductie pentru tensiometru si perfuzii;
extremitatea cefalica usor deflectata si rotita spre partea opusa zonei de
abord. Operatorul de partea leziunii si ajutorul in fata. Pentru vasele bratului
bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie, sprijinite pe
suporti. Operatorul de partea leziunii, sub membrul superior abdus si
ajutoarele de aceeasi parte cu leziunea, superior de membrul superior abdus.
Pentru membrul inferior bolnavul in decubit dorsal, cu membrul inferior de
aceeasi parte in usoara rotatie externa. Operatorul de partea leziunii si
ajutoarele in fata operatorului.
Tehnica Descoperirea arterei carotide externe, in 1/3 medie a
gatului. Linia de proiectie se afla pe linia dintre articulatia sterno-claviculara
si marginea interna a apofizei mastoide; reperul anatomic important este
marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. A. Se practica o
incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie, cu mijlocul in dreptul marginii
superioare a cartilajului tiroid; se incizeaza pielea, platisma, aponevrozele
superficiala si medie a gatului. B. Se incizeaza teaca vaselor, simtind
pulsatile carotidei primitive; in lungul tecii vasculare se introduce pensa
Kocher curba, fara dinti, se deschide cu atentie si se sectioneaza teaca
vasculara, pe distanta necesara. C. Se evidentiaza si se sectioneaza intre
ligaturi trunchiul venos tiro-linguo-facial. D. Se evidentiaza si se diseca
cranial bifurcatia arterei carotide: prima artera aflata medial si care emite
colaterale este artera carotida externa; la cca 1 cm cranial se pune in
evidenta nervul hipoglos, care trece transversal si din care se desprinde,
caudal, ansa descendenta; nervul hipoglos si carotida interna formeaza
triunghiul Farabeuf. E. In timp ce ajutorul indeparteaza in afara muschiul
sternocleidomastoidian si intern tesuturile dinauntrul arterei, artera carotida
4

externa se elibereaza pe distanta necesara, in vederea actiunilor asupra

acesteia (ligatura, extirpare, protezare). F. Dupa terminarea interventiei
asupra arterei se sutureaza planurile in mod logic. Descoperirea arterei
humerale in 1/3 medie a bratului. Linia de proiectie este de-a lungul
santului bicipital intern. A. Se practica o incizie de cca 6 cm de-a lungul
proeminentei bicepsului, la 1 cm in afara liniei de proiectie arteriala; se
sectioneaza pielea si tesutul celular subcutanat. B. Se sectioneaza teaca
anterioara a bicepsului, muschiul se reclina inauntru ceea ce permite
sectiunea tecii posterioare. C. Se pune in evidenta nervul median care
incruciseaza fata anterioara a arterei si se departeaza cu atentie. D. Disectia
tesutului celular in axul campului operator, pune in evidenta artera humerala
impreuna cu cele 2 vene satelite. E. Refacerea planurilor impune doar sutura
pielii. Descoperirea arterei femurale in canalul Hunter. Linia de
proiectie este intre mijlocul arcadei crurale si tuberculul adductorilor de pe
condilul intern al femurului. A. Se practica o incizie de 8-10 cm pe linia de
proiectie, de-a lungul tendonului marelui adductor, pe membrul inferior
moderat flectat din genunchi si rotit in afara; mijlocul inciziei trebuie sa fie la
nivelul orificiului superior al canalului Hunter (aflat la cca 13-16 cm deasupra
condilului); se incizeaza pielea si tesutul celular subcutanat. B. Se
sectioneaza fascia lata, se indeparteaza croitorul inauntru si se intra in
orificilul superior al canalului (situat intre muschiul vast si adductor), prin
care ies nervul safen intern si artera genunchiului. C. Pe o sonda canelata se
sectioneaza peretele anterior al canalului si se descopera artera. Venele au
aceasi tehnica de descoperire ca si arterele.
Variante tehnice Pentru artera carotida externa procedeul Mott
Graefe (dezinsertia inferioara a sternocleidomastoidianului; operatie
delabranta); procedeul Hartglas (departarea interna a venei jugulare interne;
riscanta, putandu-se leza vena); tehnica Tandler (descoperirea mult prea
inalta a arterei, sub muschiul digastric); procedeul Constantin-Vigot (se
sectioneaza varful mastoidei, se indeparteaza glanda parotida, se
sectioneaza burta posterioara a digastricului si se descopera muschii
stiloglos si stilohioidian; cale de abord delabranta si periculoasa). Artera
humerala poate fi descoperita si in celelalte segmente ale sale.
Descoperirea arterei femurale in regiunea crurala (incizie de 8-10 cm pe
linia de proiectie, urcand cu 1-2 cm si deasupra arcadei; sectiunea pielii, a
tesutului celular subcutanat si a foitei superficiale a fasciei lata, ne conduce
pe artera); in triunghiul Scarpa (incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie, dar
la 10-12 cm sub arcada; sectiunea fasciei superficiale, indepartarea in afara

a muschiului croitor si sectiunea foitei posterioare a acestuia descopera

vasul).
Incidente si accidente abordul incorect asupra vasului obliga la
largirea campului operator; leziunile elementelor anatomice insotitoare;
hemoragii incontrolabile; emboli grasoase sau cheag sanguin adevarat,
format intraoperator, pot determina accidente pasagere sau chiar fatale.
Ingrijiri postoperatorii asigurarea unei volemii corecte; administrarea de
heparina timp de 2-3 zile postoperator sub controlul coagulogramei;
dextranul cu greutate moleculara mare are valoare de terapie antisludge;
asigurarea unei oxigenari corecte; evitarea scaderilor tensionale; repaus
dublat de mobilizare activa si precoce. Complicatii sangerare si hematom
infiltrant; tromboza vasculara este mai frecventa in cazul vaselor mai mici;
supuratii locale; embolii cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit;
gangrena distala prin embolizare sau tromboza, poate antrena amputatia
unui segment de membru. Sechele postoperatorii tromboza locala si
supuratii. Rezultate si prognostic in general bune.