de origine

ale sinusului
maxilar
Octavian
Sinuzita de o relativ n
patologia Se impactul simptomatologiei rino-sinuzale
asupra n sinuzita este comparabil cu al anginelor pectorale sau al
bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta mai o
n care pacientii frecvent antibiotice.
292 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
,

de anatomie
Sinusul maxilar (antrullui Highmore), cel
mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate
n corpul osului maxilar
inconstant, n procesele acestuia, Se n
luna a 3-a - a 4-a a intrauterine, ca un mu-
gure localizat n peretele lateral al capsulei na-
zale (n Fiind singurul sinus
prezent la acesta este localizat n
meatul nazal mijlociu are un volum de 6-8 cm
3
,
Dezvoltarea a sinusului maxilar se pro-
duce n jurul vrstei de 25 de ani, cu fina-
lizarea definitivi,
masticatorii amplitudinea mode-
lnd forma acestuia, La adult, sinusul
aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub
cavitatea avnd forma unei piramide
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
Ostiumul sinusului maxilar -+--+----:
Sinusul frontal
I sinusului maxilar
Sinusul maxilar
&o I
triunghiulare, Baza piramidei este
de peretele lateral al fosei nazale este
medial, iar vrful este situat lateral, osul zi-
gomatic (Fig, 8,1),
Considerat o a foselor nazale, sinu-
sul maxilar cu cavitatea la nive-
lul peretelui intersinonazal (baza piramidei),
printr-un orificiu ovalar care se deschide n mea-
tul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal reali-
zndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar
(Fig, 8,2), Sinusul maxilar are un rol importantn
contribuind la umidifierea
filtrarea aerului inspirat, precum la reglarea
presiunii intranazale, Pe de parte, acesta
este implicat n n
special prin sinteza de monoxid de azot (NO),
considerat un mediator al pentru
aeriene superioare, n plus, prin pneumatizarea
sa n perioada de sinusul
maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului
Cornetul nazal superior
Cornetul nazal mijlociu
'--""","---1- Cornetul nazal inferior
Figura 8.1. Sinusurile paranazale:
a - b -
facial, iar prin volumul sa anato-
la adult, constituie de
pentru
un absorbant al traumatice de la nivelul
etajului mijlociu al
Mucoasa care sinuzali
este de tip respirator, dintr-un epiteliu
cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de
a evacua mucusul sinuzale, prin
ostium, n meatul mijlociu.
este patologiei alergice
neoplazice.
Orbita
sinusului
maxilar

Cavitatea
Figura 8.2. Sinusurile paranazale:
a - b - drenajul normal.
M3
M2
Prin podeaua sinusului, care corespunde
procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi
anatomice de cu laterali ai ar-
cadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi
depinde de sinusului maxilar, de lun-
gimea dentare de proce-
selor alveolare. Astfel, din punct de vedere
anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul
dintre apexurile dentare sinusul maxilar, n
de cu raport sinuzal
sunt, n ordinea a im-
acestora n patologia molarul
MI PM2



,

PMI
Figura 8.3. cu raport sin uzal.
294 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
,
1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premola-
rul 1 mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile
dento-sinuzale se n n-
cepnd cu perioada n perioada
de a vrstei naintate,
interradiculoantral (dimensiunea
o n ra-
port cu mucoasa sinusului maxilar o
n raport cu periapicaL S-a de-
monstrat unor canalicule intraosoase,
prin care se ale
sinuzale cu parodontaL O parte impor-
a patologiei sinuzale este de leziu-
nile periapicale sau parodontale marginale ale
premolarilor molarilor uneori caninilor)
superiori, precum de unele manevre de trata-
ment stomatologic sau chirurgical aplicate aces-
tor
Sinuzita de

Etiopatogenie
Sinuzita de este
cea mai n
urma patologice dintre structurile
dento-parodontale nvecinate sinusul maxilar,
Aceasta nu se la sugari, este
la copii tineri , fiind de obicei la
Acest lucru se prin faptul la
sinusul maxilar este o cavitate de mici
dimensiuni , ntre mugurii den-
tari, iar la copii tineri, sinusul maxilar se
se sunt
la relativ mare de podeaua sinusului,
Figura 8.4. Factori determi-
ai sinuzitei maxilare de
cauza dentara: a - chist ma-
xilar cu punct de plecare 24;
b - chist folicular suprainfec-
tat al unui molar de minte
superior inclus; c -
de canal cu d - m-
pingerea unui rest radicular
n sinusul maxilar; e - im-
planturi dentare necorelate
cu dimensiunea subantrala.
,.------i factori dedete rmina

I
, _________ 1 ____________ .
! factori !
, ,
.w_www____ _ __ ww ____ w __ 1
mucus
de
Figura 8.5. Mecanismul producerii sinuzitei maxilare de
n schimb, la dimensiunea se
crescnd com-
dento-parodontale.
Sinuzita de are o
relativ n rndul ge-
nerale, avnd n vedere multiplii factori cauzali,
la care se o serie de factori
de ordin local sau general.
Factorii ai sinuzitei maxilare
de pot fi:
Factori locali:
- sau alergice ale
mucoasei rino-sinuzale;
- ostiumului din meatul nazal mijlociu,
prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau
mecanic (polipi sinuzali, de sept);
- ciliare, simultan cu
terea de mucus;
Factori generali:
- diminuarea generale a organismu-
lui de (inclusiv la cu HIV sau
tumori maligne);
- fumatul expunerea la mediu cu noxe;
Factorii ai sinuzitei maxilare
de sunt de patologia
cu raport sinuzal a osului alveolar de la acest
nivel, inclusiv n urma accidentelor com-
unor tratamente stomatologice:
dento-parodontale ale
sinuzali:
- parodontita sau a
sinuzali;
- chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a);
- parodontopatii marginale cronice profunde cu
pungi parodontale adnci de la nivelul
premolarilor molarilor superiori;
- osteita procesului alveolar;
- ale incluziei molarului
de minte superior sau caninului superior (Fig.
8.4b);
- chisturi foliculare suprainfectate.
ale tratamentelor endodontice:
- de canal cu la un dinte cu
raport sinuzal, n care materialul de va
constitui un corp la nivelul sinusul maxilar
(Fig. 8.4c);
- de canal incomplete sau lipsa
de canal la stlpi ai unor
protetice vechi, care
parodontitelor apicale cronice ulterior
dezvoltarea unui chist de maxilar cu

Accidente ale dentare:
- comunicare /
incorect
- perforarea subantral prin chiuretaj
i ntem pestiv;
-mpingerea unei n sinusul maxilar n
timpul dentare (Fig. 8.4d);
-mpingerea molarului de minte superior n
sinusul maxilar n timpul odontectomiei;
n implantologia
-inserarea unor implanturi endoosoase
necorelate cu dimensiunea ce
mucoasa (Fig. 8.4e);
-erori de sau n
sinus lifting.
296 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
.
Anatom ie
Din punct de vedere anatomo-patologic, si-
nuzitele maxilare de sunt
inflamatorii ale mucoasei sinusului
maxilar, leziuni osoase subiacente, se m-
part n categorii:
Sinuzita Procesul infla-
mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze
succesive:
Mucoasa se cilii dispar, celulele epi-
teliale se se produc
celulelor se roase mucoase, hi-
peremie, edem infiltrat inflamator al corionu-
lui cu acumularea de exsudatn sinus.
sinuzita spre forma
Tumefierea mucoasei se apar le-
ziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi,
de exsudat sero-purulent sau
purulent care se n sinus.
Sinuzita poate fi
numai la mucoasa lui
sinuzal, sau cuprinznd ntreaga mu-
Mucoasa sinusului, profund al-
neuniform,
polipoide chistice care
reduc mult cavitatea n interiorul
se un puroi consistent, fetid.
Avnd n vedere corelarea patolo-
gice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita sinuzitele maxilare cronice
au fost clasificate
11
n trei stadii:
-reversibile -
mucusului, ncetinirea
ciliare, dimensiunilor
caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat
sau a cililor, care poate
fi celelalte straturi ale mucoasei
sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de
vedere imunologic, acest stadiu se
prin IgA neutraliza rea anticorpilor
specifici n celulele epiteliale de IgA;
reversibile - hiperemiei, edem
marcat, metabolice n corion,
mucoasei. Aceste leziuni ale
corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor
exsudative, care la nceput pot avea un caracter
reversibil. Imunologic, n acest stadiu se
ale IgM IgG;
-ireversibile - a cililor cu
metaplazie lipsa celulelor caliciforme,
la chisturi de
profunde ale corionului,
asociate cu sau care
vasele, presupun Iezi uni avansate,
ireversibile. Imunologic ale nivelelor
IgM IgG, ale complementului seric
de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent im-
ntr-o de
sunt specii predominant anaerobe cum ar fi strep-
tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, kleb-
siella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc.
Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae
sau stafilococus aureus. sunt de
sau de puroiul bine legat.
Fetiditatea este de ger-
menilor anaerobi, care poate fi un ele-
ment de diagnostic ntre sinuzita
de cea n acest
ultim caz, predominant fiind implicate specii ae-
robe.
Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinu-
zitele maxilare de origine se n
acute cronice. O entitate aparte este repre-
de comunicarea
Sinuzita de
un tablou clinic specific, cu un debut re-
lativ brusc se prin semne sim-
ptome sugestive, majore minore.
Semnele clinice majore specifice sin uzi-
tei maxilare acute sunt:
Semne obiective:
-durere la nivelul etajului
mijlociu al cu iradieri n regiunea
de
a capului;

-rinoree sau
anamnestic
la examenul clinic;
38- 39(,
Semne subiective:
de plenitudine sau presiune n
regiunea presiunea
pe peretele antero-lateral al sinusului este

-cacosmie uneori hiposmie sau chiar
anosmie.
Semnele clinice minore care si-
nuzita de sunt:
Semne obiective:
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil,
localizate de obicei la nivelul unui premolar sau
molar superior, sau al unei alveole
palparea vestibular
superior este n fosa n
dreptul dintelui sau al alveolei cauzale;
-tegumente geniene moderat tumefiate
congestionate, dureroase la presiune;
-stare

-tuse.
Semne subiective:

Sinuzita de den-
este forma cel mai
Se poate instala de la nceput sub
leziunilor dento-paro-
dontale cronice sau oro-sinuzale,
sau poate fi rezultatul sinuzitei ma-
xilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cro-
durata unei sinuzale trebuie
fie mai mare de 3 luni.
Semnele clinice ale sinuzitei maxilare
cronice de sunt variabile,
cu cele din sinuzita dar
mult mai estompate:
n zona sinusului
afectat, n special n a capului;
durere, aceasta este mai
ales putnd temporarn
cursul zilei, cu drenajul al

-uneori cefalee
-rinoree cu
caracter muco-purulent,

-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la
trezirea din somn;
tuse

-stare (uneori
cu de
-refluarea lichidelor pe nas - n
oro-sinuzale.
Examene paraclinice
Examenele complementare n sinuzita
de constau n:
-rinoscopia - n sinuzita
se unilateral de puroi
la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul
mijlociu este n sinuzita
se frecvent hipertro-
fia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui
Kaufmann") unor mase polipoase;
-diafanoscopia (transiluminarea) este nespeci-
n sinuzitele acute
a sinusului n caz de empiem (semnul
Heryng). n cazul sinuzitei cronice, diafanosco-
pia opacifierea sinusului afectat;
-radiografiile standard pentru sinusurile an-
terioare ale (SAF) - au valoare
n sinuzita aspectul radiologic fiind nes-
pecific, existnd cel mult o radioopaci-
tate inflamatorii a
mucoasei sinuzale. Se poate nivelul li-
chidian din sinusul maxilar, cu liniei
aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales n cazul
radiografiilor efectuate n ortostatism (Fig. 8.6a).
n sinuzita se opa-
cifierea a sinusului, care este mai
central mai la periferie,
de-a lungul mucoa-
sei (Fig. 8.6b). Radiografia mai
forma prelungirile sinusului, precum afec-
tarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a

-radiografiile dentare (retroalveolare, orto-
- pun n raporturile
de ale cu sinusul maxilar, mo-
peretelui alveolo-sinuzal, le-
ziunilor periapicale, pungilor
parodontale adnci, a chisturilor sau tumorilor
cu n sinusul maxilar, a corpilor
intrasinuzali etc.;
-examenul CT sau RMN - localiza-
rea extinderea n sinuzita maxi-
mucoasa apare
la exa-
menul CT administrarea de
de contrast la examenul RMN.
utul lichidian caracteristic sinuzitelor acute
apare hipodens la examenul CT necaptant,
situat decliv, la examenul RMN. si-
nuzali sunt (Cn. n sinuzita maxi-
imaginea CT o
cu aspect inflamator dar cu
"n chenar", paralel cu
298 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
Figura 8.7. Aspect CTn sinuzita maxilara cro-
nica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sinuzali. sinuzali pot aparea
cu contur neregulat cu aspect hi-
perdens (Fig. 8.7)j
sinusulul maxilar - n slnuzita ma-
se puroiuluij
n slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se
aspira puroi, se va introduce ser fiziologic n
sinus, lichidul de spalatura tulbure,
uneori cu membrane inflamatoriij
-endoscopia (sinusoscopia) are
valoare mai ales pe
baza acestui examen minim invaziv putndu-se
realiza o stadializare a Ca
abord, se de cele mai multe ori calea
Sarafoleanu
2

mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic n:
-tipul o - cu
desen vascular n limite normale. n acest caz,
Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare
ale a - maxilara cu evi-
nivelului hidro-aericj b -
cu opacifierea unilate-
rala a sinusului maxilar.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sunt normale;
-tipul I - desen
vascular accentuat, se roase.
tratament medicamentos de restabili re a
muco-ciliare a celei ostiale;
- tipul II -
abundente, desen vascular intens accentuat,
chistice ale glandelor submucoase
n corion. Aceste la
tratament medicamentos sau
endoscopice minime, care au drept scop
repermeabilizarea zonelor ostiale.
n cazul sinuzitelor de
factorul cauzal nu a fost aceste tipuri
de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea
fie cu germeni;
-tipul III - importante ale mucoasei,
polipi, chisturi, muco-purulente.
tratament chirurgical endoscopic de tip
meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se
impune factorului cauzat. n cazul n
care leziunea nu este
recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste
sunt ntlnite destul de frecvent;
-tipul IV - hiperplazii metaplazii ale mucoasei,
polipi cazeum. Nu
la tratament endoscopic cura
de tip Caldwell-Luc.
n plus, pe baza acestor criterii
endoscopice, autor
2
propune o clasificare
deosebit de n stabilirea
terapeutice:
-stadiul A, cu o de vindecare; se
tratament medicamentos,
eliminarea factorilor etiologici. Controlul
endoscopic a restitutio ad integrum a
mucoasei sin uza le, cu normalizarea
ciliare;
stadiul B, este necesar se combine
tratamentul medicamentos cu chirurgia
a meatului mijlociu, pentru
reabilitarea a mucoasei;
stadiul C, n care mucoasa pierde
toate devine imunologic "non-self'.
categorie de sinuzite chirurgie
care va fi de extinderea
leziunilor.
Din punct de vedere al patologiei sinuzale
de faza cu
stadiile A B) este aproape imposibil de decelat
clinic, deoarece simptomatologia apare
tardiv, n (stadiul C).
examenul bacteriologie al puroiului anti
biograma - conduita
germeniii microbieni cel mai frecvent
ntr- o de sunt
de obicei anaerobi, ceea ce un
caracter de fetiditate;
examenele de laborator - se leu-
o a VSH;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare
de se pe semnele clinice
descrise anterior, ndeosebi pe triada durere -
cacosmie - rinoree coro-
borate cu rezultatele examenelor complemen-
tare ale dento-parodontale.
Diagnostic
Sinuzita de
trebuie de:
sinuzita - care de
obicei o n cadrul unei
gripale; de obicei este
puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare
cronice - pe baza anamnezei;
rinita unei
rinolitiaze sau a unui corp
geniene de -
tegumentele mucoasele semne de
mult mai marcate
rinoreea
chisturile maxilarelorn stadiul de
- deformarea n antecedente,
rinoreea, iar radiografia chistul
radicular sau folicular; uneori, procesul
se poate extinde la sinusul maxilar,
fapt ce face dificil diagnosticul;
osteomielita maxilarului - este de stare
fenomenele inflamatorii acute
sunt localizate n vestibulul bucal n
moi geniene, cu fistule, mobili, hipoestezie
n teritoriul nervului infraorbitar;
nevralgii infraorbitare algii vasculare ale

sinuzita n cursul febrelor eruptive
(foarte
Sinuzita de den-
trebuie de:
sinuzita - care survine de
obicei pusee repetate de rino-sinuzite
acute. De cele mai multe ori este
lipsesc cauzele odonto-parodontale;
sinuzita - cel mai frecvent
de Aspergillus, care n mod normal se
n aer poate fi inhalat; simptomatologia
este elementul caracteristic
fiind uneori detectabil prin examen CT, care
ce pot fi difuze,
liniare sau nodulare; examenul microbiologic are
valoare dar diagnosticul de
certitudine este histopatologic;
sinuzita - un
clinic al mucoasei nazo-sinuzale,
mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei
sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un
element de diagnostic;
chistul mucos intrasinuzal (chistul de
mucocelul) - este de asimptomatic,
descoperit accidental; radiologic, are imagine de
"soare care n unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt
ce impune extirparea;
chisturile maxilarelor (chistul radicular,
folicular, rezidual etc.), dezvoltate n
sinusului - simptomatologia
examenul radiologic diagnosticul;
uneori, prin pusee repetate, pot
o
tumorile maligne de mezo- de
- n faza de debut aspectul clinic al
unei sinuzite maxilare cronice;
sinuzitele maxilare specifice
- sunt foarte rare la
nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator
specifice acestor stabilesc diagnosticul
de certitudine;
sinuzita fracturilor de maxilar, cu
hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
de corpi n cavitatea
300 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
!

Sinuzita de se
poate complica cu propagarea la celelalte
sinusuri (pansinuzite), osteita sin uza li,
osteomielita maxilarului, exteriorizarea
n moi, ducnd la unor
ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul
gropii zigomatice, abcesul genian etc.).
De asemenea, sinuzita de
poate da unor nevralgii infraor-
bita re poate fi punct de plecare al n
cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina
faringite, laringite traheite prin scurgerea pu-
roi ului spre faringe n timpul somnului. Uneori
poate da digestive, prin ingestia
purulente.
Tratament
Tratament profilactic
n depistarea precoce tratamen-
tul corect al leziunilor dento-parodontale ale
sinuzali n evitarea acciden-
telor dentare sau ale implan-
turilor dentare.
Tratament curativ
Att n sinuzita ct n
cea tratamentul curativ va viza n primul
rnd factorului cauzal, dar insti-
tuirea unui tratament medicamentos chi-
rurgical, n de
bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute
de
Tratamentul sinuzitei maxilare acute pre-
supune factorului cauzal, asigura-
rea drenajului sinuzal un
tratament medicamentos, n scopul combaterii
sinuzale.
factorului cauzal se
de cele mai multe ori la focarelor
de la nivelul cu raport sinu-
zai, atitudinea putnd fi (ex-
odontectomia molarului de
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau
conservatoare (tratament endodontic,

Aceasta este o n algoritmul
terapeutic al sinuzitei maxilare acute de
Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat
numai pentru
cauzei, s-au confruntat
cu numeroase deci necesitatea
interdisciplinare ntre chirurgul oro-
maxilo-facial, medicul stomatolog medicul
ORL-ist. Se aproximativ 45% dintre
sinuzitele acute se pot vindeca
rea factorului cauzal asigurarea drenajului si-
nuzaP.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate
realiza cu decongestive nazale prin
sau sinusoscopie
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii,
Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n
scopul mucoasei, cu favoriza-
rea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obiec-
tive restabilirea drenajului sinuzal aerarea
sinuzale, pentru reluarea
muco-ciliare (decongestive nazale) combate-
rea (antibiotice), precum a
a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene
steroidiene, analgezice), administrate pe cale
sau
Tratamentul antibiotic se va face n
de a bacteriene la
antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie
se conform antibiogramei efectuate pentru
germenii din sinuzale recoltate.
lzolatul bacterian se prin
prin meatul inferior, sau prin recoltare
din meatul mijlociu. recoltare, se poate n-
cepe antibioterapia cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse a avea spec-
trul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic,
ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de
a II-a sau a III-a antibiotice
de n tratamentul sinuzitelor acute de ori-
gine n cazul alergici la pe-
niciline, macrolidele de
sau lincosamide
au demonstrat o eficacitate.
Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14
zile, cu o medie de 10 zile. Nu se di-
minuarea dozelor sau ntreruperea tratamentu-
lui la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale reduce in-
edemul mucoasei,
antibioticelor difuziunea lor la nive-
luI structurilor osoase sinuzale. Se
timp de 5-7 zile cu Prednisonn
doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contrain-
corticoterapiei. Corticoterapia
poate constitui un mijloc adjuvant important.
sau sinusoscopia, efec-
tuate pe cale sunt indicate cnd
peste 7
zile, chiarn tratamentu-
lui medicamentos (decongestiv, antiinflamator,
antibiotic). Pe posibilitatea lavajului sinu-
zaI, sinusoscopia are avantajul mo-
mucoasei sinuzale.
Tratamentul sinuzitei maxilare
cronice de
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
presupune factoru-
lui cauzal, tratament medicamentos tratament
chirurgical. Obiectivele tratamentului medica-
mentos administrate sunt ace-
ca n cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale
nu poate fi apreciat corect prin niciuna din me-
todele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN),
ci numai prin vizualiza re respectiv prin
metoda (sinusoscopie). n princi-
piu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
se va corela cu gradul de afectare
al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I II)
reversibile (stadiul 8, tipul III)
n aceste' stadii, tratamentul curativ
n factorului etiologic (ex-
asigurarea dre-
najului sinuzal tratament medicamentos
antibiotic antiinflamator, similar cu cel din si-
nuzita de
Sunt destul de rare clinice
n care putem depista o cro-
de n sau
atunci cnd semnele
clinice examenele complementare
o afectare a mucoasei sinuzale, ca
prim act terapeutic trebuie varianta con-
servatoare, cura a sinusului maxilar
ca de atunci cnd
simptomatologia nu se remite n urma
tratamentului efectuat.
n stadiile A B, chirurgia si-
are ca scop restabilirea drenajului sinu-
sului maxilar ntr-o
de repermeabilizare a ostiumului n stadiul A,
ntr-o ceva mai (meatotomie
medie) n stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)
Tratamentul curativ n
rea factorului etiologic care a determinat sinu-
zita de
chistectomie, plastia
oro-sinuzale) cura a si-
nusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc,
Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat
sinusul etmoidal). Att factorului
cauzal ct cura a sinusului maxilar se
fac ntr-o
entitate de maxi-
de n
(stadiul C, tip IV) este cea mai majori-
tatea sinuzitelor maxilare cronice de den-
necesitnd ca tratament cura a
sinusului maxilar de suprimarea facto-
rului etiologic.
n marea majoritate a cazurilor de sinuzite
maxilare cronice de cura
a sinusului maxilar s-a dovedit mai dect
minim pe cale en-
abordului chirurgical en-
doscopic poate fi prin minimalizarea
factorului etiologic al sinuzitelor ma-
xilare cronice de origine ncercndu-se o
"raclare a patologic periapi-
cal ce nu poate constitui un tratament
etiologic). De asemenea, poate frecvent o
eroare de diagnostic, cnd
este o ri-
cu un proces periapical. Din
acest motiv, nu se poate stabili punctul de ple-
care a (sindromul endo-antral Sel-
den). n plus, manoperele de chirurgie
care constau cel mult n
a mucoasei hipertrofiate, ce
ostiumurile naturale zonele
ostiale, au numai n stadiile reversibile
reversibile, a in-
acestei tehnici chirurgicale minim inva-
zive n stadiile ireversibile constituind, de la
nceput, un terapeutic.
302 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
,
Figura 8.8. Reprezentarea a abordului pentru cura Caldwell-Luc.
Cura a sinusului maxilar
Are ca scop n totalitate a
mucoasei sinusului maxilar, care feno-
mene de asigu-
rnd un drenaj eficient al sinuzale. n
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den-
procedeul chirurgical cel mai indicat este
Caldwell-Luc (Fig. 8.8).
Abordul sinusului maxilar se la
nivelul fosei canine, prin incizia decolarea
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana-
rea peretelui antero-extern al sinusului deli-
mitarea unui volet osos deasupra apexurilor
dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord se
n totalitate sinusului
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din o cantitate
Figura 8.9. Cura a sinusului ma-
xilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
de (Fig. 8.9). Asigurarea dre-
najului sinuzal se va realiza prin crearea unei
contradeschideri n fosa la nivelul mea-
tu lui inferior (antrostomie
Postoperator, pe termen mediu sau lung,
poate fi o simptomatologie
cu
de presiune la nivelul sinusului ma-
xilar operat. simptomatologie se remite
treptat, n putnd fi COR-
fuzii de diagnostic, imaginea posto-
peratorie nefiind n plus, se pot
instala de sensibilitate la nivelul
superiori a regiunii genio-infraor-
bita le de partea
Comunicarea
o entitate aparte este de co-
municarea care re-
o de continuitate ntre cavitatea
sinusul maxilar. cele mai
frecvente sunt pe creasta ("fistule
joase"), mai rar n vestibul ("fistule nalte") sau
n bolta
Etiopatogen ie
Aceste se produc prin des-
peretelui osos care anatomic ca-
vitatea de cavitatea
oro-sinuzale se produc cel
mai frecvent n timpul cu ra-
port sinuzal, acestea reprezentnd un factor
etiologic importantn sinuzitei maxilare
cronice de
a etiologiei postex-
n oro-sinuzale
se n primul rnd unor factori anato-
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu-
lui maxilar are anatomice dimensionale
semnificative, putnd fi ntre 0,2 16 mm. n
aceste un sinus maxilar voluminos se
poate extinde la nivelul apexurilor dentare,
sau chiar le poate coafa, n
interradiculare ale molarilor premolarilor su-
periori. unui proces periapical cronic
n riscul desch iderii si-
nusului maxilar n timpul dentare.
Deschiderea a sinusului ma-
xilar se de cele mai multe ori
sau eronate a examenului radiologic
sau manevrelor chirurgicale in-
tempestive n (manevre de
cu instrumentarul de lipsa
pentru alveolotomie etc.). Nerecu-
sau ignorarea criteriilor de diagnosti-
care a deschiderii accidentale a
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te-
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co-
oro-sinuzale.
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al (Fig. 8.10), chirurgicale la ni-
velul procesului alveolar maxilar apicale,
chistectomii), precum unele procese patologice
nespecifice ne-
etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la
acest nivel constituie factori etiologici n
oro-sinuzale.
Semne clinice diagnostic
Comunicarea (des-
chiderea a sinusului maxilar) n
timpul cu raport sinuzal tre-
buie imediat pe baza
criterii:
-sngerare mai din uneori
cu aspect aerat;
-proba Valsalva -
trebuie cu deoarece se poate
infecta sinusul cu flora se poate
de continuitate a mucoasei sinuzale;
-explorarea a alveolei cu un stilet
butonat o de n
gol" - explorarea trebuie fie ct mai
pentru a nu comunicarea
a nu produce infectarea sinusului;
-examinarea dintelui extras unui
fragment osos la apex, sau, cel mai
frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
peretele sinusului.
Comunicarea veche, pro-
o permanentizare a deschi-
derii sinusului maxilar n cavitatea
n unui traiect fistulos tapetat
de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
germenilor din cavitatea in-
ducnd astfel o La
examenul clinic, se unui orifi-
ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
de multe ori acoperit de de
Proba Valsalva este iar explorarea fis-
tulei cu stiletul butonat duce la
acestuia n plin sinus maxilar.
legate de refluarea lichide-
lor pe nas, fonatorii de cele mai
multe ori este simptomatologia aso-
sinuzitei maxilare cronice.
Tratament
Comunicarea oro-sinuzala
imediata (deschiderea
accidentala a sinusului maxilar)
Comunicarea
prin a dintelui
Este un accident al dentare, care,
a este diagnosticarea
adaptarea atitudinii terapeutice n de
dimensiunea deschiderii
4

304 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
deschiderea este sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre-
buie se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat instruitn pri-
unor pe care trebuie le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
-evitarea presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, fumatul,
cu paiul) timp de 3-4
n primele 3 zile va fi sau se-

Este posibil ca n unele cazuri, comun
oro-sinuzale mici nediagnosticate
se spontan, prin formarea cheagului,
alte corn
deschiderea este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor su-
plimentare pentru cheagului, care
constau n primul rnd sutura margino-margi-
a gingivomucoasei alveolei
nale. Supraalveolar se va aplica o
cu de "n
8" pe vecini, sau o din stents con-
extemporaneu, sau, este posi-
bil, o de
n regim Plaga va fi pro-
astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in-
struit respecte expuse
anterior. Este profilaxia sinuzitei ma-
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen-
tru a evita obstruarea ostiumului), antibiotice
cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
deschiderea este mare, de
peste 7 mm, se plastia
ntr-un unul sau planuri, cu lambou vesti-
bular palatinal.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
oro-sinuzale se va realiza n
de:
localizarea defectului;
-cantitatea starea disponibile;
chirurgului;
sau
protetice fixe;
totale sau protezate mobil
sau neprotezate.
Plastia ntr-un singur plan
este cea mai n utilizndu-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular
(Fig. 8.11). Acest lam bou trebuie fie n con-
cu dimensiunea de ase-
Figura 8.10. Comunicare
(accident rutier): a - aspect
clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
b - aspect clinic oral
(cazuistica Dr. o.
Figura 8.11. Plastia oro-si-
nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune-
cat (Moczair).
menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa-
de incizia periostului la baza lamboului),
pentru a permite transtarea spre creasta atveo-
afrontarea la mucoasa
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos,
nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica
este mai de realizat, dar din punct
de vedere al rezultatului final, pediculul lam-
boului fiind n de
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou
are avantajul produce minime a
adncimii vestibular, darn schimb po-
sibile gingivale ulterioare
bolii parodontale.
Se descriu alte tipuri de lambouri vesti-
bulare pentru plastia oro-sinuzale,
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular
cu pedicul anterior sau poste-
rior (Fig. 8_12), dar acestea sunt rar folosite n

o pentru plastia ntr-un sin-
gur plan este lamboul dreptunghiular pala-
tinal. n prezent se numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat avansat n
defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vas-
prin includerea pachetului vas-
cu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel
rezultatul plastiei este mult mai
sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de rea-
lizat din punct de vedere tehnic are dezavan-
tajul unei zone de
de care se
va epiteliza "per secundam".
Plastia n planuri este
mai dar mai dect cea ntr-un sin-
gur plan. Planul sinuzal (profund) prin
alunecarea unei colerete de mu-
astfel nct
acestui lambou fie sinus, iar
cea cavitatea Planul oral
(superficial) va fi reprezentat de un lambou pa-
latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste-
rior, care va fi rotat pe
de planul profund suturat ten-
siune (Fig. 8.14).
Indiferent de tipul de plastie, postopera-
tor se va institui tratamentul antibiotic, antiin-
flamator decongestiv se vor respecta
legate de evitarea pre-
sionale intrasinuzale.
Comunicarea
n urma mpingerii dentare
sub mucoasa ca
aceasta fie
pune pro-
bleme: (1) restului radicular sub mu-
coasa (2) comunicarea
cu toate sale.
reevaluarea obligatorie
n astfel de se va trece la
mpinse sub mucoasa si-
pe cale (tehnica Was-
smundt), de plastia a
oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
medicamentos se vor respecta
postoperatorii discutate.
Comunicarea
n urma mpingerii dentare
n cavitate cu
perforarea mucoasei sinuzale
Se sinusul la locul de
se se rea-
plastia ntr-unul sau
p\anuri. se
a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, se cura
a sinusului maxilar, o
permit. nu, cura a sinusului maxi-
lar se va realiza ntr-o ulte-

Comunicarea veche
Aceste oro-sinuzale vechi pre-
supun un sinus maxilar infectat, cu
cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
ce necesitatea unei cure ra-
dicale a sinusului maxilar, de plastia co-
oro-sinuzale, care se va efectua n
(Fig. 8.15).
Pentru oro-sinuzale vech i de
mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu-
ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lam-
bou vestibular trapezoidal. n schimb, n
medii sau mari se pla-
stia n planuri.
n cazul plastiei n planuri, pentru
planul sin uzal se poate opta pentru una dintre
306 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
:
Figura 8.12. Plastia oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
&.
Figura 8.13. Plastia oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedi-
eul posterior.
&.
Figura 8.14. Plastia oro-sinuzale n planuri: a - planul profund format prin sutura unei
corelete de b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8.15. Comunicare - aspect clinic.
Figura 8.16. Lambou vestibular n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei oro-sinuzale n planuri.
Figura 8.17. Comunicare veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei palatinale
de (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
308 AFECTIUNI DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR
.
variante:
-lambou "n format din ime-
diat adiacente orificiului de comunicare,
nate suturate n defect;
-lambou vestibular din n
defect (Fig. 8.16), cu sinus
cea cavitatea
Planul oral poate fi reprezentat fie de un
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis-
tnd astfel trei variante de plastie:
-lambou "n lambou vestibular;
-lambou "n lambou palatinal;
-lambou vestibular lambou palatinal.
plastia oro-sinuzale
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec-
se mai poate efectua n primele
7-10 zile, dar n aceste este
uneori asocierea cu cura a sinusului ma-
xilar. acest interval, plastia se
va temporiza aproximativ 3-4 luni , timp n care
comunicarea se Ast-
fel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, margi-
nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa
cea structura nor-
nu mai proces osteitic la nivelul
orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu-
zale s-au estompat. la realizarea acestui
deziderat care o plastie n op-
time, se va aplica o de
care va favoriza procesul de stabilizare
a oro-sinuzale (Fig. 8.17). Inter-
va presupune obligatoriu
cura a sinusului maxilar, de pla-
stia ntr-unul sau planuri.
bibliografice
1. G, Sarafo\eanu C, Pop o: Aspecte
'Imuno-n'lsto-terapeutke n sinuilte\e cronice. Revista
De Stomato\ogie, 1\3):31 -34,1997
2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura

3. Yonkers AI: Sinusitis - inspecting the causes and
treatment. 'tar Nose lhroatl71(6):2 58-62,1992
4. Peterson L, E\\is E, Hypp ), 1ucker M: Contemporary
oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996
5. Popescu V (sub red): Chirurgie
Editura 1967