Sunteți pe pagina 1din 90

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
Facultatea de Medicin Dentar

Posibilitati si mijloace de reconstructie in


pierderile limitate de substanta osoasa ale
maxilarelor

Conductor tiinific
Prof. Univ Dr. Med. Dan Gogalniceanu

Doctorand
Dr. Mihaela Cernuc Miariu

- Iai octombrie, 2010-

CUPRINS
STADIUL CUNOATERII
I. Introducere
II. Obiectivele lucrrii
III. Embriologia, Anatomia i histologia maxilarelor
III.1. Morfologia macroscopic a maxilarelor
III.1.1. Embriologia maxilarului i a mandibulei
III.1.2. Osificarea (Osteogeneza)
III.1.2.1. Osificarea primar
III.1.2.2. Osificarea secunadr
III.2. Formarea maxilarului i a mandibulei
III.2.1. Aspecte anatomo-morfologice a mandibulei
III.2.2. Aspecte anatomo-morfologice ale maxilarului
III.2.3. Sistemul articular
III.2.4. Regenerarea osoas
IV. Cauzele, clasificarea i consecinele pierderilor limitatea de
substan osoas ale maxilarelor
IV.1. Clasificarea pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. Cauzele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. 1. Defecte posttraumatice
IV.2. 2. Defecte postinfecioase
IV.2. 3. Defecte postoperatorii
IV.3. Consecinele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
V. Noiuni generale asupra modalitilor terapeutice ale defectelor
pariale ale maxilarelor
V.1.Tratamentul reparator chirurgical
V.1.1. Metode chirurgicale de tratament ale comunicrilor
bucosinuzale
V.1.2. Modaliti terapeutice ale defectelor marginale
fr deschiderea sinusului maxilar
V.1.2.1. Materiale de reconstrucie
V.1.2.1.1. Biologice
V.1.2.1.2.Nebiologice
V.2.Tratament reparator protetic

CONTRIBUII PERSONALE
VI.Sumar de noiunui preliminare
VII. Scopul Tezei de Doctorat
VIII. Clasificare pierderilor de substan ale oaselor maxilare
IX. Materiale de reconstrucie utilizate
IX.1. Sngele proaspt autogen
IX.2. Grefele osoase autogene
IX.2.1. Grefa autogen spongioas unifragmentat
IX.2.2. Grefa de os spongios multifragmentat
IX.2.3. Grefa de os autogen corticospongios
IX.2.3.1. Unifragmentat
IX.2.3.2. Multifragmentat
IX.3. Zona de recoltare a grefelor osoase
IX.4. Substitueni osoi
IX.4.1. Hidroxiapatita
IX.4.2. Tricalciu fosfat
IX.4.3. Osul spongios bovin deproteinizat (DPBB)
X. Reconstrucia crestei alveolare
X.1. Reconstrucia crestei alveolare n sens vertical
X.2. Reconstrucia crestei alveolare n plan transversal
X.3. nlarea crestei alveolare subsinuzale
X.3.1. Calea extrasinuzal
X.3.1.1. narea alveolar maxilar prin aplicarea
pe creast a unui transplant osos
corticospongios
X.3.2. Calea intrasinuzal
X.3.2.1. Sinus lift intern
X.3.2.2. Sinus lift extern cu acces lateral
XI. Reconstrucia defectelor cavitare maxilare
XI.1. Umplerea cavitilor mici i mijlocii
XI.1.1. Umplerea cavitilor postoperatorii mici
XI.1.2. Umplerea cavitilor postoperatorii mijlocii.
Umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari
XII. Reconstrucia rebordului orbitar inferior i peretele antero-lateral al
sinusului maxilar
XIII. Discuii
XIV. Concluzii
XIV. BIBLIOGRAFIE (parial)
3

Din partea general


Introducere

Pertes des substance de tissou osseuse sintagm prezentat n literatura


medical francez sau bony defect (pierderea unei poriuni dintr-un os Lindsay,
2004) termen utilizat n scrierile de specialitate de limba englez sunt asocieri de
cuvinte care se exprim n traducere romneasc prin: stricciunea sau paguba din
ntregul unui os anatomic constituit (Dicionarul explicativ al limbii romane , 1996).
Acelai dicionar precizez: cuvntul parial reprezint: o parte, un segment dintrun tot care nu cuprinde ntregul sau totalitatea. Termenul de segment, se mai
precizeaz n dicionar, se refer la o poriune definit dintr-un ntreg, care poate fi
detaat de corpul de care aparine.
n lucrarea noastr studiul se limiteaz particularizat la defectele pariale ori
segmentare, n sensul limitat al cuvntului, ale mandibulei sau maxilarelor, ca
elemente anatomice constituite n forme arhitecturale individualizate i poziionate n
spaii bine definite.
nlturarea unui fragment, cuvnt sinonim cu segment din unul din cele
dou oase maxilare (trei oase maxilare n realitate deoarece exist dou oase maxilare
superoare i unul inferior- mandibula) creeaz un defect, o pierdere de substan
mandibular or maxilar, prejudiciu de importan diferit ca sediu, mrime ori
funcionalitate a poriunii pierdute.
Nu exist o clasificare exhaustiv cu o terminologie unanim acceptat, a
defectelor asoase, care s reflecte exact raporturile cu o stare morfofuncional a celor
dou maxilare sau mandibulei.
Perfeciunea, exactitatea este o oper colectiv scria Boudin n 1872, idee
menionat de J. Aubry n 1922, fie informativ, fie lucrativ se precizeaz ntr-o
alt cugetare a lui John Rewald (Istoria impresionismului, 1974).
n circulaia clinic, termenilor de pierdere de substan sau defect osos
maxilar ori mandibular, li se substituie sintagma de rezecie parial, segmental sau
total a unuia dintre aceste oase mandibulare ori maxilare (Baker, 1976; Shah, 1990;
Deboise, 1993).
Dar, intruct mandibula i maxilarele au forme, sedii i rapoarte diferite i
doar funciile le aseamn, clasificrile defectelor ce le cuprind au convergene numai
parial prin terminologie.
Informaiile din literatura de specialitate i propria noastr experien, ne-a
ndrumat spre o clasificare simplificat a pierderilor de substan ale mandibulei i
maxilarelor n: pariale, segmentale i totale. Astfel, defectele maxilariilor se disting
prin categorii, localizri i semnificaii diferite. La mandibul, defectul segmentar
implic pierderea de substan care ntrerupe continuitatea mandibular, categorie ce
este abordat doar tangenial n studiul nostru, pe cnd la maxilar cuvntul segmentar
semnific defecte palatinale mic, medii, sau largi (Egyedi - 1973), limitate ori extinse
(Benoist - 1978) sau palato-alveolare la care se poate aduga mezo sau suprastructura
4

maxilarului. Simplificnd, cele dou maxilare (mandibula i maxilarele superiare) pot


prezenta dou categorii de pierderi de substan: marginale i cavitare cu localizri i
consecine diferite.
Defectele pariale marginale, component frecvent ale pierderilor de
substan, sunt comune celor dou elemente anatomice, cu deosebirea c la maxilare
depirea cadrului alveolar perforeaz sinusul maxilar iar la mandibul canalul
alveolar.
Toate pierderile de substan pot fi nsoite sau nu de lipsuri extinse sau
limitate ale prilor moi locale sau de vecintate care determin prognosticul sau
modalitatea terapeutic primar ori secundar.
Defectele cavitare au aceeiai semnificaie i conduit terapeutic la ambele
oase. Cavitatea reprezint un termen folosit pentru a desemna prezena unui spaiu
nchis complet sau incomplet n interiorul unei structuri anatomice in cazul nostru
maxilarele (Dicionarul medical - Rusu, 2000) Sokler i col., 2000 distingeau dou
tipuri de caviti, referinduse la chisturile de maxilare, caviti mici, cu dimensiuni sub
2 cm i caviti mari peste aceste dimensiuni. n 1967 Presting, referitor la cavitile
chistice maxilare, evidenia trei mrimi pe care le-a asemuit cu volumul unor fructe:
a.
b.
c.

caviti mai mici sau ct o cirea (caviti mici);


caviti mai mari ct o prun ori ct un ou de porumbel (caviti
mijlocii)
caviti ct un mr (mari i foarte mari).

n practica clinic se nregistrez patru categorii de caviti: mici, mijlocii,


mari i foarte mari, difereniate clinic i radiografic.
n coninutul studiului nostru nu am acordat atenie prioritar cauzelor care au
provocat sau au determinat pierderea de substan osoas a maxilarelor cu sau fr
prile moi limitrofe. Ne-am oprit doar la enumerarea acestora cu o excepie, cele
provocate de extirparea unor tumori neoplazice. Necesitatea extensiei ablaiei tumorale
i posibilitatea bnuit a unor recidive postoperatorii au determinat o grij terapeutic
i dispensarizare a pacientului conform normelor oncologice.
S-a insistat apoi asupra opiniei c dei unele defecte intr n categoria celor
pariale mici sau mijlocii, prejudiciile morfologice, funcionale, psihice i sociale, pe
care le genereaz sunt uneori mari, mai deteriorante asupra relaiilor profesionale i
familiare. Un defect alveolar frontal, netratat, prejudiciaz ocuparea unor funcii
didactice, relaionale sau reportericeti. O comunicare bucosinuzal medie sau un
defect palatinal poate afecta major alimentaia i fonaia. Pierderea tuberozitii
maxilare, defect parial, face imposibil o protezare fr un artificiu reparator.
Sunt dezvoltate n lucrare metode tehnice preluate din experiena unor
clinicieni de prestigiu i adaptate propriilor noastre experiene, dotrilor i soluiilor
chirurgicale acceptate de pacient.
S-au utilizat metode terapeutice tradiionale deja consacrate pentru bunele lor
rezultate, s-au introdus n practic altele noi, s-au teoretizat unele concepte fr de care
nelegerea actului reconstructiv devine diletantism supus hazardului i rezultatului
mediocru sau eecului. Leonardo da Vinci scria nc n secolul XVI: n natur nu
5

exist nici un efect fr raiune, caut deci s nelegi raiunea i nu te mrgini la


experien. Teoria trebuie, prin urmare, s fie ghidul sigur al practicii. tiina care
nu leag ntr-un fel sau altul teoria de practic este searbd i fr via. Dar este
tot att de adevrat c cel ce se ndrgostete de practic fr a ine seama de teorie
este ca navigatorul ce urc pe corabie fr crm sau busol i pornete fr s tie
ncotro merge.
Se insist apoi, asupra materialelor de reconstrucie respectnd principiile
biointregritii i prioritii antigenitii materialelor inlocuitoare.
Se concluzioneaz c grefa de os autogen, are calitile standardului de aur
ale reparaiilor defectelor osoase, sintagm menionat de foarte muli autori (Marx,
1994; Jenesen i col. 1998; Clokie i Sandor, 2008).
Pe de alt parte grefa osoas autogen are limitele sale: necesit o operaie
secundar, crete riscul morbiditii n zona de recoltare, grefa se poate infecta, apar
dureri localizate n zona de recoltare, prelungete actul operator i spitalizarea etc.
Din aceste motive i din altele n ultimile decenii s-au fcut cercetri cu
aplicabilitate practic pentru descoperirea unor substitueni ai osului autogen, cu rol
osteogenic evident, i folosin singular ori n asociere.
Pentru regenerearea osoas (regenerearea osoas este nlocuirea sau
substituirea esuturilor distruse cu un nou esut format din celulele celeiai origini.
Acest esut nou reacioneaz n manier similar mpotriva stimulilor patologiciPecora i col., 1997) sunt necesare trei elemente scria Masago i col., 2007 i
Yoshikava i Myoui, 2005:
1.
2.
3.

matricea substituienilor osoi


factorul de cretere
celulele stem

n cazul utilizrii osului autogen ori conservat, matricea (eafodajul de


depunere celular) l constituie trabeculaia osoas. Substituienii osoi formeaz
eafodajul din materiale sintetice: tricalciu fosfat granule, calciu fosfat ciment, fibre
din titan, os alogenic demineralizat, hidroxiapatit.
Factorul de cretere (factorul inductor) poate fi divers: plasma imbogit cu
plachete conintoare de multiplii inductori (Fennis i col., 2004), protein
morfogenetic osoas (Cloikie i Sandor, 2008).
Celulele stem, provenite din mduva osoas autogen, cu potenial de
difereniere n osteoblaste cu rol esenial n structurarea osoas.
Se precizeaz n acelai timp c polimerii medicali bioresorbabili utilizai
concomitent n amestec cu materialele osteomedulare autogene au o valoare
reconstitutiv i substitutiv de luat n seam.
Nu avem experiena utilizrii celulelor stem prelucrate prin bioinginerie
tisular dar valoarea lor trece n pachetul de studii ale viitorului. Eforturile noastre
aduc argumente solide n favoarea valorii tehnicilor clasice adaptate culorii i
posibilitilor locale a metodelor noi reconstitutive care se practicat n condiii de
ambulator de ctre un chirurg avizat.
6

Obiectivele lucrrii
Parcurgnd literatura accesibil tot mai numeroas n referiri la diversitatea
cauzelor, formelor clinice i anatomopatologice, precum i la multitudinea soluiilor
terapeutice reparatorii, am considerat c este necesar o anume ordonare i clasificare
a ceea ce se tie n legtur cu defectele pariale ale maxilarelor.
Prin urmare chiar de la nceput ne-am propus s dm o nelegere clar a
sintagmenlor defecte de maxilar sau a pierderilor de substan maxilare. n al
doilea rnd ne-am dorit sa sistematizam i s localizm defectele osoase pe corpul
mandibulei i a celor dou maxilare, preciznd c dei au denumiri comune trdeaz
nelesuri i manifestri specifice fiecrui corp osos.
Am dorit de asemenea s punem ntr-o anumit logic unele din cauzele,
semnele i simptomele defectelor osoase pariale n concordan cu localizarea i
dimensiunile lor n suprafa i profunzime.
O atenie deosebit a fost acordat defectelor alveolare superioare n rapot
direct cu sinusul maxilar sau fosele nazale.
Pierderile de subtan osoas marginale ale mandibulei au constituit un
obiectiv major de studiu n legtur cu localizarea pe corpul mandibular sau ramul
ascendent. Rapoartele defectului cu canalul mandibular sau gaura mentonier,
disfuncionalitile pe care le provoac au constituit n msur proporional interes
pentru detaliu.
Un scop major l-a avut dorina autorului de a prezenta experiena personal n
terapia defectelor pariale ale maxilarelor cu preponderen alveolare, rezultate prin
rezorbie postextracional ori accidental, sau n urma unor boli osoase distructive ori,
mai cu seam, postoperator. Nu am luat n studiu defectele congenitale.
S-a dorit de asemenea s se pun n evide valoarea capital a grefei osoase
autogene proaspete n toate componentele sale ca purttor de matrice osoas natural,
inductor i generator de celule viabile cu rol osteoformator reconstitutiv.
S-a insistat apoi asupra prezentrii rezultatelor prin utilizarea substituienilor
osoi singulari sau n combinaie cu materialele autogene.
Un alt obiectiv a fost acela de a valorifica rezultatele noastre n terapia
defectelor alveolare prin rezorbie ori distrucie osoas i folosirea implantelor
endoosoase definitoriu.
Strduinele noastre se rezum n ultim instan de a informa cititorul n
legtur cu ceea ce este mai argumentat n problematica reparaiei defectelor pariale
ale maxilarelor, pe care noi le tratm ntr-un sistem unitar, cauzal, simptomatologic i
reparator. n toate publicaiile de specialitate defectele pariale ale oaselor feei au fost
i sunt interpretate ntr-un sistem fracionat, izolat pentru fiecare component a celor
dou maxilare. Ori pierderile de substan rezultate prin agresiuni patologice
distructive au aceleai componente histologice, aceleai funcii i necesitatea acelorai
materiale de reconstrucie , uneori chiar a acelorai tehnici reconstructive. Vom detalia
argumentele pe parcursul scrieirii tezei pe baza propriiilor noastre experiene i
intervenii practice care completeaz sau retueaz ceea ce se tie deja.
7

Pentru nceput vom detalia calitile i neajunsurile materialelor utilizate de


noi n reconstrucia diverselor pierderi de substan pariale ale maxilarelor.
Contribuii personale
Sumar de noiunui preliminare
Problematica major a nlocuirii pierderilor de substan (defecte) ale oaselor
maxilare, asociate sau nu cu vtmri ale esuturilor moi limitrofe, constituie o
provocare permanent, a chirurgiei oro-maxilo-faciale. Motivaia o constituie, pe de o
parte, prejudiciile morfologice, funconale, estetice i psihologice ce altereaz n
diferite grade de invaliditate conditiile de via ale pacienilor, iar pe de alt parte
dificultile de reconstrucie ale acestor defecte.
n aceste variante medicul specialist are datoria s gseasc modalitatea i
materialele cele mai potrivite necesare pentru a completa ceea ce s-a pierdut, n scopul
restabilirii unei funconaliti ale esuturilor n defect.
Modalitile sunt nenumrate iar materialele sunt numeroase.
Dou sunt variantele de nlocuire a esutului osos pierdut cu localizare n
complexul masivului facial i al mandibulei:
1. Reconstrucia osoas cu dou variante n alegerea componentelor
reparatorii:
a. Materiale ososase autogene, izogene, homogene, heterogene, brefogene
sau combinate;
b. Substituieni osoi (biomateriale artificiale - Peri i col., 1989):
biomateriale metalice, polimerice i ceramice.
2. Regenerarea osoas (capacitatea organismului viu de a-i reface n cazul
unor leziuni celule, esuturi sau organe - Dic. Medical- Rusu, 2000; creterea sau
diferenierea a noi cellule i substan intercelular pentru a forma noi esuturi Jablonsky, 1982) prin stimularea inductiv a esuturilor limitrofe pierderilor de
substan
Ambele variante ale soluiilor reconstitutive cunoscute au valori i indicaii
discutabile.
n ciuda enormelor progrese, n special din ultimii 40 de ani soluia ideal n
reconstrucia i refacerea anatomic, funcional, social sau psihologic nc nu a
fost gsit (Tingoh i col., 2008).
Materialul de reconstrucie i terenul pe care se aplic rmn pietrele de
ncercare ale oricrui chirurg maxilofacial. Nu exist soluii standardizate fr
variante, cu indicaii, avantaje i dezavantaje fr eecuri.

Scopul Tezei de Doctorat


Scopul lucrrii este acela de a:
- valorifica propria noastr experien n raport cu ceea ce a fost confirmat de
vreme i publicat n literatura de specialitate;
- de a gsi mijloace practice de reconstrucie aplicabile n cabinetul
stomatologic, sau n servicii chirurgicale cu resurse modeste;
- de a valorifica i demonstra posibilitatea folosirii materialelor cu cel mai
mare potenial biologic i osteogenetic reconstitutiv;
- de a introduce n circuitul practicii chirurgiei orale unele biomateriale cu rol
definitoriu n regenerarea sau reconstrucia osoas a maxilarului;
n acest scop am utilizat:
- grefe osoase autogene considerate standardul de aur pentru refacerea
celor mai multe defecte osoase (Lane i col., 1999, Nascimentos -2007, Cokie i
Sandor, 2008, Kinabe i col., 2008). Din acest grup am utilizat spongioasa osoas n
bloc, cu o dominant component de mduv ososas, grefa din os spongios sau i
corticospongios particulat i fragmente de cortical ori spongioas;
- biomateriale ceramice pulbere sau poroase din grupele hidroxiapatitei i
fosfatului de calciu, substane biocompatibile i osteoconductive cu rol de suport al
regenerrii osase;
- os deproteinizat bovin;
- materiale combinate din structuri osoase autgene i substituieni osoi din
grupa biomaterialelor ceramice sau a osului bovin deproteinizat (composite bone
marrow);
Aceste materiale au fost utilizate pentru refacerea integritii
morfofuncionale a oaselor feei cu pierderi de substan pariale rezultate
postoperator, post-traumatic, postinfecios ori rezultate prin rezorbie osoas
postextracional.
Rezultatele obinute vor fi detaliate n capitolele ce urmeaz i vor reprezenta
experiena clinic a autorului.
n actul operator am inut cont de:
ntreruperea sau nu a continuitii mandibulare sau penetrarea
sau desfiinarea parial a masivului facial;
localizarea defectelor n raport cu reperele topografice ale
acestor strucuri arhitecturale;
forma pierderilor de substan;
dimensiunea lipsurilor osoase constatate;
timpul scurs de la apariia defectului pn la actul reparator;
asocierea pierderilor de substan osoas cu defectele esuturilor
din jur;
9

rapoartele peirderilor osoase cu cavitile septice ale


extremitilor cefalice;
cauzele pierderilor de substan;
gradul de amploare a tulburarilor morfologice, funcionale,
estetice i sociale;
vrsta si sexul pacientului;
calitatea rezultatelor scontate n raport cu preul de cost al
materialului i metodei utilizate, precum i cu gradul de
suferin al pacienilor;
scopul ulterior al completrii a ceea ce s-a pierdut prin rezorbie
ori leziuni patologice. Exemplu: adiia de os sau substituieni
osoi ale crestei alveolare atrofiat ori ndeprtat, n scopul
folosirii implantelor pentru reabilitarea oral complex.
Am optat de fiecare dat pentru materiale:
cu cea mai mare accesibilitate;
cu proprieti biologice i reconstructive cele mai potrivite
actului reparator;
cu performanele reconstructive ori inductive osteogenetice
verificate de vreme;
cu posibiliti de recoltare, procurare i aplicare ct mai facile.
-

10

Clasificare pierderilor de substan ale oaselor maxilare


Nu vom repeta noiunile referitoare la pierderile de substan osoas ale
maxilarelor, explicate n detaliu n alte capitole. Vom preciza doar c acestea au
puncte comune etiologice, anatomice, simptomatologice, motivaii reparatorii,
modaliti terapeutice, cu unele excepii comune.
Ne reamintim c nu exist n literatura de specialitate accesibil nou, cu
privire la o clasificare exhaustiv care s ntruneasc toate criteriile unei ncadrrii
exacte a unui defect maxilar comun celor 2 oase. Clasificarea adoptat de noi
ncadreaz doar ansamblul pierderilor de substan rmnnd ca detaliile specifice de
localizare, mrime, prejudicii, modaliti de reparaie sa fie abordate la fiecare form a
defectului luate n studiu n scop reconstructiv.
Prin urmare noi distingem 3 categorii de pierderi de substan ale maxilarelor:
1. Totale
2. Segmentale
3. Pariale
Deoarece defectele totale i segmentale fac obiectul unui alt capitol, din tema
reconstruciilor osoase, ne vom rezuma doar la cele pariale.
Defectele pariale pot fi mprite n :
a. marginale i
b. cavitare.
a. Defectele marginale pot fi:
-

alveolare, comune celor 2 maxilare;


localizri la margini diferite pentru cele 2 maxilare (rebord orbitar
inferior, anterioar sau posterioar ramului ascendent, marginea
bazilar a mandibulei, creasta zigomato-alveolar, etc.).

11

b. Defecte cavitare
Pot avea localizri la ambele maxilare (mandibula i maxilare) i mrimi
diferite.

n prezenta tez ne vom ocupa cu predilecie de pierderile de substan


alveolar i posibilitile lor de reconstrucie, precum i a celor de rebord orbitar
inferior i perete anterior al sinusului maxilar.

Materialele pentru reconstrucie i metodele care le utilizeaz, cel puin


teoretic, au fost diferite. n cea mai mare parte am utilizat materiale consacrate actului
operator, a cror eficien a fost dovedit de vreme.
Cavitile osoase pot fi mprite n (Sokler i col., 2001):
- caviti mici, cu diametru sub 2,5 cm;
- caviti mijlocii i mari.
Noi am utilizat o clasificare mai apropiat de realitate, care mparte cavitile
osoase n trei categorii:
- caviti mici, cu diametru sub 2,5 cm;
- caviti mijlocii, cu diametru peste 2,5 cm;
- caviti mari i foarte mari, cu diametru mult peste 4-5 cm.

12

Materiale de reconstrucie utilizate


Patru forme de materiale reconstructive am avut n atenie pentru restaurarea
i recuperarea pierderilor de substan osoas pariale ale maxilarelor:
I.

Snge proaspt autogen;

II.

Grefe osoase autogene;

III.

Substituieni osoi;

IV.

Combinaii ntre cele trei materiale.


I. Sngele proaspt autogen

Sngele este un fluid alctuit dintr-o parte lichid (plasma) i elemente


figurate (eritrocite, leucocite i trombocite). ndeplinete funcii vitale ale
organismului: aport de oxigen, substane nutritive, hormoni, vitamine, enzime,
anticorpi, factori de goagulare i cretere, etc.
Nu vom intra n detalii legate de rolul sngelui n organism, vom aminti doar
extrem de sumar c pe lng suport al cheagului sanguin fibros rezultat prin
coagularea sngelui n care vor ptrunde vase aductoare de substane nutritive,
oxigen, celule pre sau osteoformatoare, factori inductori promoionali care mai edific
noul os, plachete sanguine elibereaz seria factorilor de cretere indispensabili
dezvoltrii i remodelrii osoase. Sngele este indispensabil reconstituirii unui esut
pierdut indiferent de structura histologic.

II. Grefele osoase autogene


Grefa reprezint n sens restrictiv transferul chirurgical al unui esut sau al
unui fragment de organ dintr-o regiune a unui organism n alt regiune a aceluiai
organism (autogref), sau de la un subiect la alt subiect (heterogref). n sens larg
termenul de gref este sinonim transplantul, fr a reflecta realitatea. Transplantul
reprezint transferul unui organ n ntregime de la un donator la un primitor implicnd
restabilirea continuitii vasculare (Dicionar Medical, V. Rusu, 2001). n vocabularul
medical uzual ns se utilizeaz ambii termeni cu acelai neles.
Mai trebuie ns fcut o difereniere ntre gref i implant. Grefa poate fi
definit ca un material transferabil care conine celule vii, implantul se difereniaz de
gref prin aceea c nu conine celule vii (Gray i Elves, 1982). n terminologia
medical neavizat uneori termenii sunt confundai crend dificulti n interpretare.
13

Osul este un esut unic. Se poate autorepara i i poate recpta funciile


fr cicatrici ori diformiti dac este vtmat (Salter, 1983). Dezvoltarea embrionar
este repetat n dezvoltarea grefei osoase dictat de calitatea patului gazdei de
abundena vascular, cantitatea de oxigen i stabilitatea segmentului osos (Buckwalter
i col., 1995).
Arhitectural osul este structurat n 2 tipuri:
- Corticala osoas, cu organizare extracelular, avnd ca unitate
fundamental osteonul, cu toate elementele sale celulare i auxiliare;
- Spongioasa, structurat trabecular, multicavitar, cu perei ce conin celule
osoase i un coninut medular cu rol hematopoietic i osteoformator.
Din cele cteva categorii de gref osoas, individualizate sau combinate, noi
am utilizat doar grefa osoas autogen proaspt sub diferitele sale forme
arhitecturale.
Este dovedit nc din secolul trecut c osul autogen ndeplinete toate
standardele impuse unei grefe reparatorie a defectelor osoase maxilare. Multiplele
caliti biologice le deprteaz net de oricare material de reconstrucie osoas:
transport la locul de grefare uniti genetice de aceeiai natur cu cele
ale gazdei;
nu declaneaz reacie imunologic de respingere;
aduc o populaie celular viabil, capabil de proliferare i formare de
os nou, fenomen inexistent la alte materiale de reconstrucie;
posed factori inductivi osteogenici specifici esuturilor autohtone;
permit o revascularizaie, unire la patul gazd, reintegrare i adaptare
mult mai rapid i mai sigur dect al oricrui alt material
reconstructiv;
se apr contra agresiunii microbiene mult mai bine i mai eficient
dect alte materiale de recostrucie;
dau un procent de complicaii mult mai mic dect provoac alte
elemente reconstructive;
sunt relativ uor de procurat n cantitate suficient prin deschiderea
unui alt cmp operator n zonele de recoltare, fr a prejudicia
funcionalitatea osului donator;
psihicul bolnavului este pstrat nealterea deoarece nu primete un
material reconstructiv de imprumut ci unul din propriul su schelet
osos;
creeaz posibilitatea reabilitrii orale prin acceptarea implantelor;
d posibilitatea, uneori, refacerii fidele a esteticii feei.
O gref osoas autogen este definit ca un material osos transferabil, care
conine celule vii i care poate fi folosit n reconstrucia defectelor din aceeiai familie
tisular (Gray i Elves, 1982).
-

14

Calitatea esenial a grefelor autogene este aceea c n condiii de recoltare i


aplicare corecte, transport celule osteoformatoare vii ce pot supravieui pn la 5 zile
n patul de transplantare (Marx, 1994).
Bonutti i col. (1998), Keller i col.(1998), Vinzenz i col.(1998) au insistat
asupra a dou categorii de gref osoas autogen liber nevascularizat: cortical i
spongioas, ntre care Burchardt (1998) i Peri i col. (1998), Kaveh i col. (2010) au
menionat trei diferene eseniale:
- grefa spongioas este vascularizat mult mai rapid i complet fa de
cortical;
- creeping substitution a grefei osoase spongioase debuteaz printr-o
apoziie osoas urmat mai apoi de rezorbie. n grefa osoas cortical
faza de rezorbie precede pe cea de apoziie (reverse creeping
substitution);
- grefa spongioas tinde s se renoveze complet n timp ce n cortical
rmn zone de necroz nevascularizate alternnd cu osul viabil.
Grefa cortico-spongioas autogen liber, considerm, susinnd remarcile lui
Stoeling i col., 1978; Egbert i col., 1986; Peri i col., 1989 sumeaz calitile
fiecrui tip de gref i anuleaz parial neajunsurile fiecreia.
n 2001 Greenvald i col. au prezentat diferenial un studiu asupra unor
caliti cheie a grefelor osoase autogene i alogene. Vom reproduce numai rezultatele
cu privire la grefele autogene (Tabelul )
Tabelul nr.1
Grefa osoas
Spongiasa
autogen
Corticala
autogen
Corticospongioa
s autogen

Rezisten Osteogene Osteoinductan Osteoconductan


a fizic
za
a
a
Nu

+++

+++

+++

Da

++

++

++

Nu

+++

+++

+++

Este evident c grefa spongioas are cele mai multe valori asemntoare. Este
mai puin rezistent la forele mecanice.
Grefa uni sau bicorticospongioas poate fi plasat uor prin interpoziie ntre
dou sau trei suprafee crude osoase pentru a reface continuitatea pierdut. Un
exemplu: reconstrucia marginii alveolare prin aplicarea unui fragment osos
tridimensional bicorticospongios autogen, ntr-un pat sngernd dimensionat de
chirurg.
n actul de recostrucie a defectelor osoase pariale maxilare am utilizat
urmtoarele forme arhitecturale osoase:
15

1.

Grefa osoas autogen proaspt din spongioas

Datorit mduvei osoase pe care o posed i abilitii celulare de a


supravieui, diferenia i prolifera ntr-un mediu prielnic grefele osoase din spongioas
au dovedit, fa de alte materiale osoase, o maxim garanie fizic i biologic de
stabilitate, vascularitate, prindere, integrare i adaptare la noile sale funcii.
Grefa osoas autogen spongioas ofer o cantitate considerabil de celule
viabile care suplimenteaz ostogeneza care pleac din pereii pierderii de substa ale
gazdei. Proteina din sistemul trabecular (matrix) promoveaz osteoinducia. Matricea
osoas ncurajeaz osteoinducia. Marx, n 1994, preciza c grefa spongioas
autogen este produsul cel mai de succes n reconstrucia defectelor maxilare.
Buchardt, 1983 scria c factorii osteoformatori, osteinductivi, osteoconductivi i
osteopromovatori (Attawia i col., 2003) se localizeaz n cea mai mare parte n
spongioasa osoas. Invazia vascular este favorizat de trabeculaia multicavitar.
Din acetse motive i din altele grefa din spongioas este cel mai frecvent
material folosit n reconstrucia osoas maxilofacial, fiind considerat materialul de
grefare ideal (Alexander, Damien i Parsors, 1991, McNeil, 1991, Vaccaro, 2000).
Concomitent ns, are i cteva neajunsuri:
- este puin rezistent la fore mecanice (Griffon, 2002) i de aceea este
utilizat doar n zonele unde nu este supus forelor fizice. Astfel, este folosit cnd
exist neccesitatea unei maximizri a procesului de osteogenez;
- instalarea unie morbiditi n zona donatoare (Fleming i col., 2000) cel mai
adesea durerea localizat;
- zona donatoare de os spongios deine o cantitate redus (Betz, 2002,
Linouitz, 2002). Cantitatea de gref spongioas care este disponibil ntr-o zon
donatoare poate nlocui un defect de cel mult 6 cm3 (Griffon, 2002). Pe de alt parte,
autorii sus citai afirm c din creasta iliac anterioar i posterioar se pot recolta cca.
30 cm3 os spongios;
- pe de alt parte aceiai autori susin c recoltarea spongioasei crete timpul
i costul unei intervenii. Greenwald (2001) insist asupra faptului c sunt necesare i
alte surse de os spongios ori utilizarea unor ageni inductori pentru umplerea
defectelor cu un necesar de materiale reconstructiv mai mare.
Grefa osoas spongioas autogen am utilizat-o sub dou forme arhitecturale:
unifragmentar i multifragmentar.
a. Grefa autogen spongioas unifragmentat
Cu sau fr cortical, grefa osoas autogen spongioas unifragmentat i-a
dovedit de-a lungul timpului valoarea ei fizic i biologic cu totul deosebit n
reconstrucia pierderilor de substan ale maxilarelor.

16

Spre deosebire de grefele multifragmentate, n ultima vreme, cu anumite


indicaii, grefele spongioase dintr-o singur bucat ofer avantaje de netgduit:
- posed o mare plasticitate oferind posibilitatea de modelare cu uurin a
formei fragmentului de spongioas, n vederea refacerii ct mai fidel a poriunii
osoase
a pierdute;
b
- pstreaz rigiditate suficient pentru a-i asigura o form i a se adapta ntre
marginile osoase;
- fixarea transplantelor la marginile osoase necesit un minim de material
strin, pe cnd grefele osoase multifragmentate au nevoie, pentru susienere, de un
suport aloplastic;
- firele de osteosintez sau plcuele metalice folosite pentru fixare, nu
ntotdeauna obligatorii, pot fi ndeprtate cu uurin;
- fragmentele de os spongios le-am utilizat n reconstrucia rezorbiei
postextracionale transversale. Succesul a fost deplin.
n experienele noastre am utilizat grefa osoas spongioas unifragmentat,
din osul iliac recoltat dup metoda amintit intr-un alt capitol, n recuperarea
dimensiunii n sen transversal, prin rezorbie osoas postextracional. ncorporarea
grefei s-a desfurat n limitele normalitii. Plcuele metalice cu care au fost fixate
fragmentele de spongioas la bonturile gazdei au fost ndeprtate dup 6-12 luni. Att
clinic intraoperator ct i radiografic am constatat o rezorbie osoas, mult mai
accentuat, n medie cu 40% dect dup aplicarea grefelor corticospongioase recoltate
din acelai os i cu mult mai mare din grefele corticospongioase de origine
membranoas.
b. Grefa de os spongios multifragmentat
Dup primele ncercri ale lui Mowlem (1944), citat de Bee Tingoh i col.
(2008) grefele osoase multifragmentate au fost utilizate n pseudoartrozele
mandibulare dup rezecii sau dup pierderi de substan post-traumatic. Cel care a pus
bazele teoretice i a precizat principiile de tehnic a fost Boyn (1980, 1996, 1997).

17

Grefa din spongioasa osoas multifragmentat, scriau Tolman, n 1995 i


Lundgren i col., n 1996 constituie: standardul de aur n cele mai multe din
necesitile de refacere a pierderilor de substan maxilar.
Patru motive ne-au determinat s utilizm cu prioritate grefa autogen
multifragmentar doar pentru umplerea cavitilor mari i foarte mari intraosoase,
constatate postoperator i n completarea spaiilor create de incongruenele dintre grefa
cortico-spongioas i patul gazdei.
Grefa autogen
a este singurul material reconstructiv osos care deine cele 4
funcii:
osteoformare,
osteoinducie,
osteoconducie
i
osteopromovare
(osteopromotion) caliti eseniale unei refaceri osoase. Osul spongios autogen n bloc
sau multifragmentat, aplicat n aproximativ o or de la recoltare transport n cavitate:
- Celule stem mezenchimale n diferite stadii de evoluie, preosteoblaste
(osteprogenitoare), osteoblaste i osteocite viabile au o perioad de supravieuire de
pn la 5 zile datorit abilitii de absorbie a substanelor nutritive i a oxigenului din
esuturile limitrofe i dac sunt plasate ntr-un pat bine vascularizat al receptorului
(Axhausen, 1956 i Marx, 1994). Prin difuziunea plasmatic rmn vitale pn la
distan de 5-10 mm de margine (Reuther, 1977 citat de Dumbach i col., 1994).
Celulele centrale ale masei particulate de os spongios nevascularizate se necrozeaz i
se resorb n spaiile rmase sunt revascularizate n sptmnile sau lunile urmtoare n
dependen de puterea angiogenetic a receptorului i de structura grefei osoase
(Hausamen i Schliephake, 1979). Supravieuiesc, de asemenea i osteoclastele
transplantate din structura grefei. Acestea pot iniia rezorbia grefei. Pe de alt parte
osteocitele, de regul mor ca rspuns la anoxie i traumatismul operator (Rosenberd i
col., 1998). Celulele stem osteoprogenitoare (preosteoblaste) prolifereaz sub aciunea
factorilor de cretere i celor inductori i formeaz o punte peste golul dintre cele 2
elemente, receptor i gref, pe care le unete prin muguri vasculari. Preosteoblastele
genereaz primul depozit al noului os.
Tot acest proces depinde de calitatea revascularizaiei i realizarea
microanostomozelor ce se formeaz n timpul restaurrii circulaiei. Aceasta asigur
condiii pentru proliferarea i metaplazia celulelor stem i preosteoblastelor n
osteoblaste care vor forma noul os concomitent cu apariia unor noi osteoclaste.
18

Mllong i Bowers, 1990 susineau c pn la 3,5 mm din osul nouobinut n defectul


intramural provinde din grefa autogen n comparaie cu mai puin de 1 mm din
esuturile limitrofe.
n rezumat:
- trabeculaia multicavitar i multifragmentar a spongioasei asigur
osteoconducia mugurilor vasculari i a celulelor osteoprogenitoare din pereii
defectului cavitar, asigurnd locaul noului os;
- celulele viabile din fragmentele de spongioas transplantate i cele
transportate de prelungirile vasculare ale gazdei realizeaz o osteoformare;
- factorii de cretere plachetari i proteina morfogenetic osoas a grefei
induc i ntrein diferenierea celulelor stem n celule osteoformatoare i provoac
angiogeneza esutului receptor, transportator de substane nutritive i oxigen, precum
i de plachete posesoare a factorilor de cretere.
n comparaie cu substituienii osoi comercializai la preuri diverse uneori
excesive, grefa osoas autogen este procurat de la aceeiai persoan, e drept adesea
sub anestezie, cu un efort minim. Preul de cost este modificat de prelungirea timpului
operator sau de folosirea unei instrumentaii suplimentare.
Raportate la substituienii osoi folosii n acelai scop, eecurile sunt mult
mai mari dect la cele provocate de grefa autogen osoas. Riscul de respingere i
eliminare a materialului substituient sunt mari deoarece acesta are valoare doar
osteoconductiv i o toleran incert de ctre organism. Cheagurile formate ntre
particolele de material sintetic, cu greu pot fi hrnite i oxigenate de mugurii vasculari
ai gazdei ce nu au un stimulent inductiv de dezvoltare i penetrare a coninutului
plombant. Dac distana de la marginea cavitar la cheag este mare, acesta sufer un
proces de dezorganizare, infectare i eliminare. Substituienii osoi pot fi utilizai cu
rezultate mai bune n cavitile mici i mijlocii i chiar mari n amestec cu snge sau
past din spongioasa osoas.
Se utilizeaz, cel mai adesea hidroxiapatita, care amenstecat cu osul
microparticulat poate completa fr influene majore negative masa de spongioas
greu de recoltat n cantitatea necesar umplerii unei caviti mari sau foarte mari.
Grefa
spongioas
multifragmentat
este
rapid vascularizat,
supravieuiete n cea mai mare parte, este rezistent la infecii uor ncorporat n
patul receptor osos de esuturile din jur (Steinhouser, 1968 citat de Dumbach, 1994).
2. Grefa de os autogen corticospongios
a. Unifragmentat
Grefa de os corticospongios autogen recoltat din zonele intraorale, zona
parietal sau creasta iliac am utilizat-o adesea n reconstrucia crestei alveolare n
sens vestical i orizontal pentru avantajele sale pe care le ofer.

19

Corticala este rezistent mechanic i posed protein morfogenetic osoas


onductoare n cantitate mare, mai mare dect spongioasa iar spongioasa adduce un
bogat bagaj celular osteogenetic i o capacitatea de revascularizaie mult mai rapid
dect o are corticala
b. Multifragmentat
Este un material biologic, osos, extreme de efficient alturi de elementele
celulare inductoare i structurale existente n spongioas, corticala transport un
surplus de protein morfogenetic osoas cu rol important n inducia osteogenetic.

Fragmentele de cortical autogen ns, ncep procesul de apoziie osoas


,mai trziu dect spongioasa. Mai nti se produce un process de rezorbie i apoi
urmeaz depunerea de os nou. De aceea radiographic, chiar dup 6 luni de la aplicare
se mai constat zone de
a os compact radioopace.

20

Zona de recoltare a grefelor osoase


Dou grupuri de oase pot oferi material pentru grefele osoase:
- oasele de origine membranoas, cranio-faciale (mandibula, maxilarele,
oasele parietale);
- oasele de origine encondral (creasta iliac, tibie, peroneu, radius, omoplat
etc.);
Fiecare dintre aceste grupuri osoase pot oferi cantiti i caliti diferite de os
pentru gref.
Chirurgul trebuie s aleag cea mai bun ofert pentru reconstrucia pe care
dorete s o execute.
Oasele de origine membranoas au ci i zone diferite de recrutare:
A. Zona intraoral (oase de membran):
Ofer diferite locaii de recoltare (Kols, 1959; Aslanian i col., 1971;
Borstlap si col., 1990 Misch, 1997;Tolman, 1995; Proussaefs i col., 2002).
Pe lng uurina de recoltare osul de membran se rezoarbe mai puin (025%) dect grefa osoas de origine encondral caracteristic a oaselor necraniene.
Blocul osos cortico-spongios autogen este mai rapid vascularizat dect grefa
cortical (Burchardt, 1998) i mai nceat dect grefele autogene particulate (Enneking
i col., 1980);
Succesul osului de membran folosit ca gref pentru oasele feei este n parte
explicat prin originea comun ecto-mezenchimal a donorului i primitorului. Osul de
membran, subliniau Zin i Whitaker (1979) i menine mai sigur volumul pentru c
rezorbia este mai mic n comparaie cu grefa de origine endocondral. Acest
fenomen a fost atribuit revascularizaiei timpurii, ceea ce menine o mai mare cantitate
de oa viabil grefat (Kusiak i col., 1985).
Zona de recoltare intraoral ofer nc i alte avantaje: morbiditatea este
minim, distana dintre zona donatoare i cea receptoare este mic, structura
embriologic este similar, tehnica de recoltare este uoar, accesul este facil, periaoda
de vindecare este scurt, rezorbia postoperatorie este minim, se obine o densitate
osoas nalt (Sbordone i col., 2002 OMS). Dezavantajul este c poate genera o
anume sensibilitatea i un disconfort n zona receptoare (Misch, 1996).
1. Recoltarea de pe ramul orizontal este diferit. Misch (1996), sub anestezie
local secioneaz un fragment osos dreptunghiular din creasta oblic extern a
mandibulei, din zona subapical a molarilor de 12 ani. Fragmentul osos poate fi
utilizat pentru nlarea planeului sinuzal ori pentru lrgirea crestei alveolare.

21

Misch, 1996

Clavero i col., 2003

Vincente i Stoelinga, 2005

Clavero i Lundren (2003) extind n lime i lungime fragmentul osos spre


zona retromolar i ramul ascendent.
Vincente i Stoeling (2005) lrgesc fragmentul osos pn la marginea bazilar
sub apexurile molarilor. Metoda este preluat de Soehardi i col. (2009) i aplicat la
32 pacieni. Grefa cuprinde corticala extern i spongioasa pn la canalul dental.
Fragmentul poate fi recoltat n lungime pn la gaura mentonier i posterior pn la
marginea bazilar a mandibulei. Grosimea poate fi suficient pentru a putea creea o
punte sau ataat pe versantul vestibular al crestei alveolare i fixat cu uruburi n
scopul lrgirii acestuia.
2. Zona retromolar. Marginea anterioar a ramuli ascendent ofer un
volum mare de os indispensabil n defectele alveolare cu dimensiuni crescute. Se pot
recolta blocuri osoase cu dimensiuni deosebite n forma i volumul impus de pierderea
22

de substan. Se realizeaz printr-o incizie naintea marginii anterioare a ramului


ascendent al mandibulei. Osteotomia se realizeaz la 1 cm sub linia oblic extern i
cu prelungire de 1 cm spre ramul mandibular (Sauvigne i col., 2002). Structura
predominant cortical i ofer o rezorbie minim. Morbiditatea postoperatorie este
foarte redus (Brener, 2006, Capelli, 2003). Forma blocului osos recoltat poate fi
adaptat foarte uor la necesitile morfologice ale defectului. Se pot recolta fragmente
de 2,3 cm, nlime de 1 cm io grosime de 0,65 cm (Sauvigne i col., 2002).
3. Zona simfizar ofer corticala extern a ariei cuprins ntre cei doi canini.
Metoda de recoltare a grefei osoase din zona simfizar, versantul vestibular nu este
nou. Kle, nc n 1959, recolta os din zona frontal sub-apical (procedeul Kle).
Aslanian i col. (1971) foloseau os simfizar corticospongios pentru corectarea
pseudoartrozelor manibulare. Sindet-Pedersen i Enemark (1990) apoi Preciuos i
Smith (1992) utilizau grefa simfizar n corectarea secundar a despicturilor labioalveolare. Koole i col. (1989) au demonstrat rezorbia mai mic a grefei mandibulare
(os de membran) dect acelei iliace (os endocondral), aplicat la oasele maxilare de
origine ecto-mezenchimal. Fenomenul este atribuit revascularizaiei precoce a osului
de membran donator ceea ce menine mai bine volumul viabil al grefei.

Recoltarea fragmentelor osoase se realizeaz prin osteotomie la 5 mm


deasupra marginii bazilare i la 3 mm sub apexurile dentare. Se obine astfel un
fragment de cc. 3/3 cm. Osteoctomia se realizeaz cu ajutorul unor freze cilindrice sub
rcire cu jet de ser fiziologic.
Dimensiunea fragmentului va fi egal cu mrimea efectului avivat. Cu o dalt
bine
a ascuit se ndeprteaz blocul osos cortico-spongios.
b Se ncearc s se obin o
ct mai mare cantitate de os trabecular ataat la cortical pentru ca acesta s transporte
un numr ct mai mare de celule viabile osteoformatoare. Fragmentul cortico-spongios
este corectat n dimensiune ca s corespund defectului de os de pe faa extern a
pierderii de substan.
Grefa astfel modelat se aplic cu spongioasa peste suprafaa cruda
defectului. Cu ajutorul unui burghiu adecvat se realizeaz unul sau dou canale ce trec
prin gref i corticala patului de grefare, prin care apoi se nurubeaz unul sau dou
uruburi dup nevoie. Se fixeaz astfel grefa la patul osos gazd fr a creea spaii
goale. Dac ele exist se umplu cu rumeguul cules dup ndeprtarea corticalei sau cu
spongioasa recoltat din zona donatoare.
4. Tuberozitatea maxilar ofer o cantitate redus de os cu preponderen os
spongios, util doar n defectele de mici dimensiuni (Levin i col., 2006). Raghoebar i
23

col (2002) au utilizat spongioas tuberozitar n combinaie cu bio-os pentru umplerea


cavitilor alveolare postextracionare n scopul grbirii vindecrii acestora. Implantul
n spaiul rezultat a putut fi aplicat dup trei luni.
5. Creasta zigomato-alveolar ofer caliti morfologice ososase bune cu o
convecsitate util n unele cazuri. Calea de acces pentru recoltare este uoar. Se poate
achiziiona pn la 1,5 cm fragment de os, fr a modifica rezistena arhitecturii
masivului facial. Riscul l constituie deschiderea i ruperea mucoasei sinuzale n
timpul recoltrii.
ntr-un numr de cazuri am aplicat unul sau dou implanturi ntre gref i
patul gazdei n care pentru adaptare am preparat spaiul cu burghiile corespunztoare.
n alte cteva cazuri am aplicat implantele dup reitegrarea grefei la receptor, obinut
n timp de 4-5 luni. Peste gref i implante, dac a fost cazul, s-a aplicat lamboul fibromucos i s-a suturat cu fibre nerrezorbabile care au fost ndeprtate dup 7-8 zile.
Facultativ am administrat un antibiotic cu spectru larg timp de 7 zile.
B. Zona extraoral
Ofer os de membran recoltat din parietal i os de origine encondral
recoltat din alte zone ale corpului
a. Grefa din osul parietal (os de membran). Osul parietal este de origine
mambranoas similar cu osul pe care l va nlocui, cu localizare maxilar ori
mandibular. Poate oferi fragmente monocorticale, bicorticospongioase ori
monocorticospongioase.
Contururile fragmentului recoltat sunt trasate la 1-2 cm suturii coronale i la 2
cm lateral de sutura sagital. Tehnica de recoltare este similar altor proceduri care
intenioneaz s dizloce fragmente osoase de form i dimensiuni diferite.

24

Riscul ce-l prezint locaia donatoare este deschiderea spaiului meningian


atunci cnd se recolteaz fragment bicorticospongios sau n aceeai variant ruperea
vaselor dureimater sau extrameningeale care pot provoca hemoragii greu de stpnit.
c
b. La grefa de origine
encondral se apeleaz cnd defectul este mai mare
de doi centimetri: (creasta iliac, os tibial. Pierderea din volumul grefei encondrale
prin rezorbie este de trei ori mai mare dect la grefele cu os de membran (65%
contra 125% sau 80% contra 17,2% la 20 de sptmni (Tolman, 1995).
Zona de recoltare extraoral ofer os encondral (cu excepia osului calvarial)
cu origine embrionar diferit de oasele de membran, oferite de donatorii intraorali.
Am utilizat osul iliac cu zona sa proeminent, creasta iliac, pentru a recolta
fragmente osoase dup necesitate din multiple motive:
Cresta iliac (os encondral) a fost utilizat n premier n reconstrucia
defectelor mandibulare de ctre Lindemann (1916). Rossi (1970) preciza c osul iliac
respectiv creasta iliac, pe lng faptul c este situat ntr-o zon extrem de accesibil
este i cea mai generoas banc de os corticospongios autogen proaspt din
organism, putnd livra orice form i mrime de gref n grosime i lungime dorite, la
timp n cantitile i n condiiile dorite. Transplantul prezint suficiente caliti de
rezisten, duritate i modelabilitate. Corticala este subire i uor de modelat iar
spongioasa, n cantitate mare, se poate tia sau chiureta cu uurin. Mduva osoas
coninut de spongioas poate fi aspirat n cantitate apreciabil. Accidentele i
complcaiile invocate de creearea celui de-al doile cmp operator nu sunt pe msura
avantajelor transplantului.

25

Recoltarea Dup pregtirea patului receptor i condiiilor de recoltare din cel


de-al doilea cmp operator, sub anestezie general sau infiltraie local precedat de o
premedicaie adecvat, cu marginea curbat a minii drepte a ajutorului se trag
tegumentele i straturile subtegumentare ct mai mult spre fosa iliac intern pentru a
evita incizia i sutura pe plaga osoas.

Dup incizie, pe o distan util, n lungul crestei a tuturor straturilor pn la


planul osos, cu rzua se dezinser aponevroza muchilor tranzveri, marele i micul
oblic de pe creast, apoi a fesierului mijociu din fosa iliac extern. Cu ajutorul unor
dli bine ascuite sau freze cilindrice se delimiteaz i se secioneaz fragmentul osos
cu dimensiuni mai mari dect lcaul receptor uni- sau bicorticospongios sau numai
spongios de pe faa extern sau intern a osului iliac.

Fragmentul osos astfel recotat se modeleaz n form i dimensiunea pierderii


de substan. Se aplic apoi cu suprafaa spongioas peste osul avivat i se fixeaz cu
unul sau dou uruburi. Eventualele goluri rmase se umplu cu surplusul de
spongioas rmas dup modelare. Fragmentele se fixeaz cu uruburi pentru a facilita
formarea calusului osos ntre gref i patul receptor.
Concomitent ori secundar se pot aplica implante n numr i forma dorit,
peste care se sutureaz plaga.
Soluia de continuitate cutaneo-muscular se nchide cu fire separate
precedat de drenajul straturilor profunde cu tuburi de dren sub aspiraie pentru a evita
formarea de hematoame. Se administreaz profilactic antibiotice cu spectru larg att
timp ct este necesar.
Cu mici excepii noi am utilizat toate categoriile i locaiile de recoltare a
grefelor, n reconstrucia defectelor maxilare pe care le-am luat n studiu.
26

III. Substitueni osoi


Dei materiale osoase autogene de reconstrucie a defectelor maxilare dein
locul I n chirurgia reconstitutiv osoas datorit calitii de netgduit ce le dein,
substituenii osoi i-au creat drum din ce n ce mai accesibil spre chirurgia
reconstructoare anatomic, funcional i estetic a maxilarelor, cu toate insuficienele
pe care le posed, i complicaiile pe care le genereaz n actul reconstitutiv maxilar
(Esposito i col. 2006).
Numrul substituenilor osoi este foarte mare. Pot avea provenien organic
sau anorganic. Pot fi preparate sintetice sau prin deposedarea unui os conservat de
masa organic dup care rmne util numai componenta mineral. Redy i Yukna
propuneau n 1998, urmtoarea clasificare a celor mai folositi substitueni osoi
utilizai n recuperarea diferitelor defecte maxilare:
1. Xenogrefe:
- os bovin deproteinizat, nimit i hidroxiapatit derivat din os
bovin;
- carbonat de calciu coralier (gref din coral);
2. Aloplastice:
a. Bioceramice:
- tricalciu fosfai;
- hidroxiapatite:
- dense, nerezorbabile, neporoase;
- poroase, nerezorbabile;
- granulare, pulberi rezorbabile;
b. Glasionomeri;
c. Polimeri.
Substituenii osoi sunt mpriri tradiional n III grupedup Peri i col.
1989
- polimeri medicali,
- ceramice i
- metale.
Pot fi utilizate singulare sau n combinaie cu grefa autogen.
Materialele substituente ale osului sunt predominant pasive avnd rol doar
osteoconductiv.
Bioceramicile poroase sau n form de pulbere se comport ca un schelet
sau structur multicavitar ori multigranular pe care se sprijin mecanismele
biologice naturale de depunere i regenerare osoas. Prin fenomenul de
osteoconducie, osul de la periferia defectului ocup spaiile din structura materialului
sintetic mbibat n primele zile de la aplicare n defectul osos, cu snge i
microcheaguri sanguine, nlocuii apoi de vase i celule osteoformatoare prin inducie
angiogenetic i osteogenetic.
Se desfoar astfel, osteogeneza prin aciunea de difereniere i proliferare
celular, mezenchimo-osteoblastic sub aciunea productiv a unor factori inductori
organici, fenomen dependent de calitatea i cantitatea angiogenetic.
27

Substituenii osoi (grefe osoase sintetice, Muschler, 1996; Linovitz, 2000) au


diferite caracteristici structurale, rat de rezorbie ori de nlocuire de ctre esuturile
gazdei, mecanism de aciune, potenial osteoconductiv sau ostoinductiv (Ladd, 1999).
Cteva dezavantaje privesc aceste materiale: costul, capacitatea de rezorbie,
putere slab de reparaie osoas (Vaccaro, 2002). Din cauza acestor dezavantaje i a
altora, n S.U.A. se utilizeaz doar n procent de 10% n scop reconstructiv osos
(Kaveh i col, 2010)
Din multitudinea grupelor de substituieni osoi noi am utilizat doar
hidroxiapatita i Bio-Ossul.
a. Hidroxiapatita
Hidroxiapatita se constitue o combinaie hidratat dintre calciu, fosfat i
oxigen, n structuri i procente divere (Ca10(PO4)6OH2) ce reprezint n jur de 50% din
componenta uscat a matricei osoase. Pe scurt calciul i fosforul formeaz mpreun
cristale de hidroxiapatit sesizabile prin difracia razelor X. Cristalele de hidroxiapatit
avnd dimensiuni 40x25x3 nm sunt dispuse n lungul fibrelor de colagen. Ionii de la
suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sunt hidratai. Stratul de ap care nvelete
cristalele faciliteaz schimburile de ioni dintre lichidele nconjurtoare i cristale.
Hidroxiapatita cristalin i pur, avnd formula mai sus amintit, are o rat
sczut de degradare, solubilizare i rezorbie.
Hidroxiapatita se elibereaz din structura organic a osului prin tratare cu
acizi. n realitate hidroxiapatita este un fosfat de calciu ntr-o formul complex.
Hidroxiapatita face parte din prima generaie a substituenilor osoi, folosit
pentru nlarea crestei alveolare. Fosfatul de calciu, cement (cpc) face parte din a
doua generaie a hidroxiapatitei din cadrul substituenilor osoi.
Hidroxiapatita este eseniala component cristalin din calciul scheletului. A
fost produs sintetic nainde de 1970 i utilizat dup 1980 ca un material de esen
nerezorbabil (Schmitz i col. 1999). Poate fi un produs ceramic sau neceramic.
Hidroxiapatita pulbere:
- este cel mai biocompatibil substituent osos implantat n esuturi, cunoscut
pn acum
- este lipsit de toxicitate local ori sistemic i reacii de corp strin, cnd
este aplicat n defectele osoase;
- este descris ca o substan nerezorbabil i osteofilic cnd prezint o
structur cristalin foarte dens;
- viteza de invazie a esutului fibros intergranular este de 0,5 mm/zi, pe cnd
osul are o vitez de dezvoltare de 50 m/zi (Von Arx i Chappuis, 2005);
- hidorxiapatita poroas deine pori de 190-200 m (Mingishi i col. 1998);
Forma neceramic a hidroxiapatitei posed pori de 300-400 mi este
rezorbabil. Este folosit cu preponderen pentru nlarea planeului sinuzal sau
umplerea spaiului alveolar postextracionar. Adesea, n amestec cu snge sau grefe de
spongioas microfragmentat se utilizeaz n umplerea cavitilor intramurale ale
maxilarelor.
Nu este osteogenic ori osteoinductiv ci ostofilic i osteoconductiv.
28

Poate fi aplicat singular sau n amestec cu grefa osteogen, cu osul


demineralizat deintor de protein morfogenetic osoas, colagen sau cu alte
substane inductoare. S-a demonstrat experimental c osul demineralizat, n amestec
cu hidroxiapatit induce mai mult osteogeneza dect osul autogen aplicat n aceleai
condiii.
Hidroxipapatita nu are capacitatea de degradare i solubilizare a particuleleor
aa cum le are calciul fosfat. Prin urmare hidroxiapatita se caracterizeaz printr-o
absen aproape total a solubilitii spontane n mediul de aplicare. Hidroxiapatita
cristalin i pur are prin urmare o rat sczut de degradare n vivo. Tosui se
rezoarbe n prezena unui mediu de pH sczut. De reinut c rata de rezorbie este mai
crescut cnd structura este amorf i cnd predomin microporozitatea (Lundgren i
Sennerby, 2008).
n amestec, hidroxiapatita 60% cu fosfat tricalcic 40%, conduce la o perioad
de rezorbie de la 16-18 luni.
Tricalciul-fosfatul, care are o rat mai rapid de rezorbie las n urm un
schelet microporos de cristale de hidroxiapatit, care se va umple cu os i care se va
descompune ntr-o faz secundar prin activitate celular (Terheyden, 2008).
Hidroxiapatita aflat n vecintatea osului receptor este n mod normal
integrat n structura osului. Particulele mai ndeprtate sunt nconjurate de esut
fibroconjunctiv.
b. Tricalciu fosfat
O varietate de hidroxiapatit cu o structur procentual modificat este
tricalciu fosfatul, cu varianta sa tricalciu fosfatul. Are o compozi
ie de 39% Ca i
29% P. Tricalciu fosfatul are o solubilitate mai nalt i mai rapid n comparaie cu
hidroxiapatita pur.
Hidroxiapatita neceramic, din care face parte fosfatul de calciu este produs
prin cristalizare in vivo (Magan i Ripamonti, 1986). Proporia de calciu i fosfor
este similar cu cea din os. Are proprietatea de a fi rezorbabil. Se mai afirm (Schmitz
i col. 1999), c fosfatul de calciu poate iniia direct osteogeneza ori s promoveze
osteoconducia, dac este plasat direct n contact cu osul gazd.
Circa 90% din volumul tricalciu fosfatului este ocupat de porii
intergranulari. Porii mici favorizeaz ptrunderea capilarelor iar cei mari a mugurilor
conjunctivo vasculari cu alaiul lor de celule i inductori osteoformatori.
Avantajele sale sunt evidente:
- Solubilitate mai mare ca hidroxiapatita;
- Este rezorbabil;
- Se rezoarbe pe msur ce este nlocuit de osul nou, care atinge duritatea
osului primitor dup cca. 12 luni. Granulele de hidroxiapatit rmn o perioad lung
de timp vizibile radiografic;
- Este biocompatibil;
- Nu provoac reacie de corp strin;
- Nu d reacii de rejet;
- Poate fi sterilizat;
29

- Granulele nu provoac reacii mecanice de iritaie a esuturilor gazd


reducnd reacia inflamatorie;
- Este un substituent osos doar cu proprieti osteoconductive.
c. Osul spongios bovin deproteinizat (DPBB)
Un alt substituent osos utilizat de noi a fost osul spongios bovin deproteinizat
(DPBB) cunoscut i sub numele de hidroxi apatit derivat din os bovin
deproteinizat (Reidy i Yukna, 1998).
Ceea ce avantajeaz acest produs, subliniau Reidy i Yukna n 1998, este
faptul c se constitue un produs natural care poate avea structuri i componente
asemntoare osului uman avnd osteoconducie superioar oricrui produs mineral i
o osteopromovare de mare importan (Schvartz, 2000).
Se deosebete de hidroxiapatit prin aceea c osul bovin deproteinizat
constitue un schelet din component anorganic a osului bovin, cu o nalt
porozitate similar osului spongios (Garret, Martin i Egelberg, 1990).
Istoricete osul bovin deproteinizat nu a reuit sa intre n circuitul clinic al
substituenilor osoi de la nceput deoarece era ejectat (Jbrcho, 1981) datorit
resturilor de protein alergizante rmase dup extracia chimic din os a acestora
(Emmings, 1974). n zilele noastre hidroxiapatita derivat din os bovin este acceptat
i utilizat clinic datorit puritii osului mineral obinut prin metode moderne i
structurii poroase asemanatoare osului uman (Jbrcho, 1981).
Sunt lansate pe piaa substituenilor osoi, printre altele, 2 produse din
categoria mai sus amintit: Osteograftul/N i Bio-Osul.
Microscopia electronic constat c Bio-Osul are structur similar cu osul
uman deproteinizat (Lindsay, 2004). Dac este bine purificat nu d reacie alergic ori
infecii cnd este aplicat n condiii sterile. Fiind similar cu osul uman, constitue un
suport sigur, favorabil pentru formarea noului os.

30

Ambele substituente osoase sunt bine acceptate de esuturi avnd proprieti


osteotrofice (Denissen i col., 1997 i Cohen i col., 1994). Histologic, n contrast cu
higroxiapatita sintetic nu se constat esut fibros ori spaiu ntre substituent i osul
nou format (Callan i Rohrer, 1993). n acelai timp osul bovin deproteinizat, crete
suprafaa disponibil, prin suprafaa sa favoriznd mecanismele osteoconductive.
Bio-Osul de pild (os bovin spongios deproteinizat) se prezint ca o structur
poroas care favorizeaz invazia vascular i migraia celulelor osteoblastice n
matricea multicavitar din care este format.
Microstructura matricei ce constitue Bio-Osul reprezint un suport optimal
pentru adeziunea celulelor osteoblastice.
De asemenea, sistemul poros interconectat, asemeni structurii osoase umane,
permite absorbia sngelui i formarea cheagurilor fibrilare i favorizeaz angiogeneza
n spaiile dintre pereii cavitari.
Faciliteaz, n acelai, timp stabilitatea cheagului ce interonecteaz micro i
macroporii matricei bio-osoase.
Revascularizaia, migraia osteoblastelor i formarea noului os lamelar sunt
finalizate n cursul a cca. 6 luni. n unele studii se arat c i dup 12 luni continu
formarea de os nou n spaiile cavitare i canalare ale Bio-Osului concomitent cu o
activitate osteoclastic de rezorbie a trabeculaiei necrozate a grefei.
Bio-Osul are capacitatea de a se modela ncet cptnd arhitectura osului
gazd dar cu o rat de substituire sczut (Asti i col., 2008).
n combinaie cu osul autogen multifragmentat se mbuntesc calitile
osteoconductive la care se adaug cele osteoinductive i osteoformative, caliti care
recomand amestecul ce poate urca de la 20% la 100% pentru nlarea planeului
maxilar (Tadjoedin i col., 2003). Acest amestec l-am utilizat i noi n acelai scop.

31

Reconstrucia crestei alveolare

n practica stomatologic este postulat un adevr fundamental, acela c


marginea alveolar se nate i moare mpreun cu dinii pierdui a cror rdcini le-a
gzduit i le-a hrnit.
Creasta alveolar se formeaz o dat cu erupia dentar i dispare cnd dintele
nu mai exist. Rmne marginea bazilar a maxilarelor care poate fi completat sau nu
n limitele necesare.
Rezorbia alveolar este o sechel frecvent a pierderilor dentale i prezint
probleme, n special, n zonele cu valoare estetic. Poate pereclita rezultatul estetic i
compromite funcia i aspectul strucural al tratamentului (B.S. Mc Allister i col.,
2007).
Dup scrierile din literatura de specialitate din ultimii ani, rezorbia osoas
postextracional este mai rapid n cursul primilor ani. Pierdera netraumatic a
dinilor anteriori ai maxilarelor este urmat de o rezorbie n deosebi pe versantul
labila al alveolei (Lam, 1960; Cawood i Howell, 1988). nlimea crestei alveolare
scade cu 40-60% n primele trei luni i descrete dup aceast perioad cu 0,25-0,50%
n fiecare an (Ashman i Rosenlicht, 1983 i Ashan, 2000). Pierderea dinilor temporari
fr erupia celor definitivi va duce la o rezorbie de 25% n primii trei ani i va
continua cu 4% n urmtorii 3 ani (Ostler i Kokich, 1994). Se produce astfel o
reducere a dimensiunii alveolare n lime cu 4,2 pn la 0,48 mm.
La adult, n mod normal, dimensiunea anatomic vertical a apofizei dentoalveolare este n jur de 10mm pentru zona lateral i de 12 mm pentru cea frontal.
Creasta lateral este mult mai lat. Limea crete dinspre anterior spre posterior i
atinge maximum la nivelul ultimului molar. Minsk, (2005) scria c dup extracie, osul
alveolar se reduce accelerat n primele 6 luni, cu pierderea a 40% din nlime i a 50%
din lime. La edentat, o nlime mai mic de 4 mm se consider creast joas, ntre 46mm creast mijlocie i peste 6mm creast nalt.
Radiografic, indicii Rubens-Duval ne pot orienta asupra valorii substratului
osos disponibil:
0: aspect radiografic normal;
1: trabeculaie subire dar continu;
2: trabeculaie subire dar ntrerupt;
3: trabeculaie ntrerupt, orientat haotic, dezordonat.
La mandibul se apreciaz alveola, astfel:
- favorabil, cnd nlimea este de 7-8mm ntre cananlul alveolo-dentar i
imaginea superioar, iar trama osoaseste dens;
- mixt, cu nlime crestal pn la 5mm cu zone de rezorbie;
- imposibilitatea unei implantri sau protezri mobile cu nlime a crestei
sub 5 mm de la marginea superioar la canalul alveodentar.
Yldirim i Wessing afirmau n 2010 c procesul de rezorbie postextracional
ncepe deja dup dou sptmni de la pierderea dinilor. La opt sptmni ajunge la
un nivel mediu de rezorbie n nlime de 2mm. Dup 12 luni se pierde din lime
32

circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de aproape 5 pn la 7 mm. Cea
mai mare scdere dimensional se realizeaz n primele trei luni, dup afirmaiile lui
Pietrokovski i Massler din 1967. Lama dentar vestibular groas de 0,1 pn la 1,9
mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor i centralilor superiori este cel mai
mult rezorbit deoarece prin decolarea din timpul manevrelor chirurgicale i se
ntrerupe vascularizaia de origine periostal, desmal i trabecular scria Matic n
2005 .
Prin extracia dentar se rezoarbe, n mod constant ,din volumul crestei
alveolare. Joos i Hrle (1980) scriau c scderea dimensional a apofizei alveolare se
datorete atrofiei prin neutilizare, presiunii nefiziologice a protezelor mobile (Tallgren,
1972), reducerii forei de masticaie (Haraldson i col., 1979) lipsei forelor de
traciune aplicate pe os (Devlin i Ferguson, 1991), descreterii rapide a coninutului
de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire, 1989), ntreruperii fluxului
sanguin ctre creast etc (Mackaz i col, 1979; Ashman, 2000). Aceast cascad de
factori distructivi determin o rezorbie tridimensional sagital, vertical i orizontal
(Cawood i Howell, 1991). Se produce astfel dup extracia dinilor o rezorbie a
osului alveolar considerat o norm i nu o excepie. A fost grupat dup morfologie
i severiate de Seibert J.S. (1983, Allen i col.(1985) menionat de Mc Allister i col.,
(1988) iar mai apoi de Haghihat (2007) n trei clase:
1. defecte de clasa I : pierdere de substan osoas vestibulo-oral cu
nlime normal nemodificat;
2. defect de clasa a II-a : pierdere de substan osoas n sens vertical
corono-apical;
3. defect de clasa a III-a : pierdere de substan osoas combinat coronoapical i vestibule-oral n care rezult un defect osos n lime i n nlime.
n 1989, Misch mai aduga o clas: clasa D
- clasa D: rezorbia alveolei i a osului bazal
n 1988 Cawood i Howell au mprit statusulcrestei alveolare n 6 clase:
- clasa I, creasta alveolar dentat;
- clasa a II-a, creasta alveolar la care s-au practicat extracii dentare recent;
- clasa a III-a, creasta alveoolar edentat, suficient de nalt, cu margini
rotunjite;
- clasa a IV-a, creast alveolar ascuit, nalt dar cu diametru transversal
mic;
- clasa a V-a, creast plat cu atrofie vertical i transversal;
- clasa a VI-a, creast rezorbit n ambele sensuri, pn la osul bazal i peste.
Abzholm i col. (1986) mpreau nlimea crestei edentate n patru tipuri:
tip I-75-100%;
tip II-50-75% ;
tip III-25-50%;
tip IV-lipsa total
Rezorbia alveolar cauzat de pierderea dinilor provoac tulburri
morfologice, funcionale i estetice recuperabile doar prin adaptarea impus de
restricii diferite sau prin reconstrucie.
33

Cinci, considerm a fi modatitile de refacere anatomic normal a crestei


alveolare:
1. Regenerarea osoas spontan;
2. Stimularea regenerrii osoase spontane prin utilizarea unor factori
osteoinductivi i de cretere specifici;
3. Adiia de structuri osoase similare cu putere osteogenetic,
osteinductiv i osteoconductiv;
4. Adiia de substituieni osoi biologici sau nu, osteoconductivi;
5. Combinaii aleatorii ntre cele cinci modaliti.
- Lund n consideraie datele de mai sus n vederea refacerii crestei alveolare
resorbit dup extraciile dentare, n vederea recuperrii funciilor sale estetice i
faciale;
- Cunoscnd diversitatea mijloacelor recuperatorii alveolare i multitudinea
materialelor utilizate sau experimentate n acest scop, ntre care numeroase cu
rezultate incerte ori neconvigtoare;
- Lund n calcul limitele unor posibiliti terapeutice i experimentale ale
unui cabinet de specialitate oro-chirurgical, am implementat cteva metode i
materiale reconstructive posibil practicabile n condiii similare de cabinet.
n cazuri limit reparaia defectelor osoase postrezorbie a fost rezolvat n
condiii de spitalizare.
Tehnicile de reconstrucie ale crestei alveolare, n scop implantar sau protetoc
prin adiie de materiale reparatorii impuse de pierderile de substan avnd diferite
cauze le-am ndreaptat spre trei direcii:
A. Reconstrucia marginii alveoare n sens vertical;
B. Reconstrucia marginii crestei alveolare n sens orizontal;
C. nlarea crestei alveolare subsinuzale.
Bradnemark, citat de Zerbib i col. (1991) aprecia c pentru aplicarea unui
implant este necesar o creast alveolar de minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime.
Gunaydin i col. (2004), impuneau o lime de 5 mm i o nlime de 10 mm a crestei
alveolare. McGlumphy i Larsen (1993) considerau necesar o gosime a corticalei
vestibulare de 0,5 mm i linguale de 1mm.
Pentru refacerea integritii anatomice, funcionale, estetice i psihice a
crestei alveolare deteriorate prin reyorbie ori ali factori patologici am utilizat sub
diferite forme cantiti i combinaii de materiale amintite n capitolul precedent.
Preponderent am utilizat motivat grefa din os autogen.
S-a statuat c n reconstrucia pierderilor de substan ale maxilarelor, ntre
care rebordul alveolar, un rol important ocup grefa de os autolog cu precdere din
osul de membran. Este soluia cea mai sigur i eficient (Masago, 2007).
Sherris i col. (1998) spuneau c, grefa osoas autogen este materialul de
ales pentru recontrucia defectelor alveolare. Tuzu i col. (2004), reaminteau c osul
autogen grefat este singurul material n care remodelarea i apoziia osului transplantat
joac un rol esenial n pierderile de substan alveolare traumatice, infecioase ori prin
rezorbii fiziologice.
Standardul de aur pentru reconstrucia aleveolar este grefa osoas
autogen precizau Clokie i Sandor, n 2008, apoi Knabe n 2008.
34

Variatele tehnici de reconstrucie, nlare, lrgire ori ambele ale crestei


alveolare, inclusiv cea limitrof sinusului maxilar, cu os autogen sub diferitele sale
forme au dovedit incontestabil un procent extrem de ridicat de succese.
Dezavantajele clamate de adversarii osului autogen, nu pot contrabalansa
avantajele sale. Se invoc necesitatea unui al doilea cmp operator, morbiditatea zonei
de recoltare, insuficienta cantitate ce poate fi recoltat la nevoia zonei de reconstrucie,
necesitatea unei anestezii generale pentru recoltarea grefei (Clokie i Sandor, 2008).
Nici unul dintre aceste neajunsuri sau toate la un loc nu pot contrabalansa valoarea
biologic a grefei osoase autogene exprimat prin rezultatele obinute.
Pentru defectele alveolare sunt utilizate grefele osoase nevescularizate, sub
form de os cortical, spongios, corticospongios sau mduv osoas pur. Sunt aplicate
fragmente mari osoase care s cuprind ntregul defect alveolar sau sub form de os
multifragmentat cortical, spongios ori corticospongios.
Este dovedit experimental i clinic ca grefa osoas autogen constituie
standardul de aur n toate reconstruciile osoase ale cranio-maxilo-facial.
Osul este un esut unic. Poate pierde poriuni din arhitectura sa pe care le
autorepar relundu-si funcia (Salter, 1983). Repararea osoas copie dezvoltarea
embriologic a osului de origine. Paternitatea regenerrii osoase este dictat de sediul
defectului, abundena vascular, cantitatea i presiunea oxigenului transportat n patul
gazdei, stabilitatea segmentului osos (Buckwalter i col., 1995).
O gref osoas autogen:
- Transport la locul de grefare uniti genetice i celulare de aceiai natura cu
ale gazdei.
- Nu declaneaz reacie imunologic de respingere, aduce o populaie
celular viabil, capabil de proliferare i de formare de os nou;
- Posed un factor inductiv osteogenetic specific esuturilor autogene;
- Permite o revascularizaie rapid i unire la patul osos al gazdei;
- Permite o reintegrare i adaptare la noua funcie reparatorie;
- Se apr uor la agresiunea microbian;
- D un procent de complicaii mult mai mic dect toate forme de substitueni
osoi;
- Sunt uor de procurat n cantiti suficiente fr a prejudicia cu mult zona de
recoltare
- Psihicul pacientului este pstrat nealterat deoarece nu primete un
substituent sau un element osos de mprumut.
Grefa osoas autogen, prin urmare, este un material utilizat pentru a repara
unele defecte ori deficiene n contur ori n volum ale oaselor cu diferite localizri
(B.S. McAlister i K Haghighat 2007). Lindsay (2004) preciza c grefele osoase
nlocuiesc lipsa unui esut osos cu un material de aceeiai structur biologic. Grefa
osoas nu numai c nlocuiete pierderea osoas ci i ajut gazda la regenerarea osoas
printr-un esut nou care formeaz o punte de unire ntre patul gazdei i grefa aplicat.
Grefa osoas autogen proaspta indeplinete trei deziderate eseniale ce o
distaneaz categoric de grefele alogene, xenogene ori substituenii osoi:
1. Potenial osteogenic (conine celule vii osteoformatoare);
35

2.
3.

Potenial osteoinductiv (conine substane ce induc osteoformarea n


patul gazdei);
Potenial osteoconductiv (servete ca matrice -scaffeld- sau cale de
invazie vascular i spaii pentru formarea noului os)

A. Reconstrucia crestei alveolare n sens vertical


Corectarea defectelor verticale ale creastei alveolare, susin Buse i col.
(1996), Misch (1997) i Pikos (2000) se realizeaz n cea mai mare parte cu gref
osoas bicorticospongioase n bloc. Stabilitatea iniial a contactului dintre blocul osos
i receptor este considerat crucial pentru succesul interveniei, constatau Urbani i
col. (1998), Lin i col. (1990).
Aceast stabilitate poate fi asigurat prin fixarea cu srm, cu plcue i cu
uruburi trecute prin gref i recipient.
ntre gref i patul gazdei este necesar i noi am realizat un contact ct mai
larg de suprafa crud din spongioas deoarece astfel crete rata de
revascularizaie, de disponibilizare a celulelor osteoprogenitrice, avnd ca rezultat
prinderea i remodelarea esutului nou format. (Whittaker i col., 1989; Pikos, 2000;
Carvalho i Vasconcellos, 2000).
Integrarea blocului de gref osoas autogen este descris de Burchardt i
Enneking (1978) ca o rezorbie i apoziie n care osul necrozat este nlocuit de
celulele osoase viabile dependente de intensitatea angiogenezei i revascularizaiei.
Revascularizaia blocului osteocortical autogen grefat are o rat mai mare i mai
rapid de revascularizaie dect grefa cortical autogen (Enneking, 1980) i mai
nceat dect n grefele particulate. Grefa osoas cortical imprim for mecanic dar
cere un timp mai lung pentru revascularizaie. Bozne (1997) aprecia c osul cortical se
recomand a fi utilizat n defectele care au slbit rezistena continuitii osoase.
Revascularizaia crete i menine vitalitatea grefei reducnd rata de infecie i necroz
a osului (Burchardt, 1983). Dei rata de rezorbie postoperatorie a grefei autogene
encondrale este mai mare iar mobiditatea ulterioar mai frecvent, grefa osoas
cortical, unicorticospongioas, bicorticospongioas sau spongioas n bloc ori
particulat recoltat din cresta iliac are avantaje multiple: poate fi obinut n
cantitatea dorit, este uor de prelucrat i poate fi utilizat n variante diferite greu de
obinut din grefele de origine membranoas recoltate din cavitatea oral (Peri i col.,
1989).
n studiul nostru am utilizat grefe externe din creasta iliac numai cnd
defectul alveolar a depit 2 cm, aa cum a recomandat Tolaman (1995). Structura
componenial a grefei n bloc a fost cea bicorticospongioas:
Material i metod Am executat nlarea crestei alveolare diminuat prin
rezorbie postextracional (14 cazuri), neoplazii maligne 2 rezecii pariale marginale
sau fracturi de rebord ori de corp mandibular cu pierdere de substan alveolar (2
cazuri). n total 18 pacieni ntre 24 i 53 de ani, cu defecte pariale mandibulare (15
cazuri) i maxilare (3 cazuri). Dintre cele 18 cazuri, 11 au fost brbai i 7 femei.
36

iliac.

n toate cazurile am utilizat gref osoas bicortico spongioas din creasta

Tehnica de lucru a fost ce descris la capitolul materiale de reconstrucie.


Fragmentele de gref au fost fixate la patul receptor, fie cu fire de srm, fie cu plcue
metalice i uruburi.
n trei cazuri, dintre pacienii cu atrofie alveolar cu defect clasa a III-a
Seibert i Allen am aplicat implante imediat. cVrful acestora a depit marginea
inferioar a grefei i s-au fixat n osul gazd. La 10 pacieni implantele au fost fixate
dup 6-8 luni. Restul pacienilor nu s-au mai prezentat.
Firele de srm ori plcuele au fost ndeprtate dac a fost necesar, dup trei
luni de la aplicare.
Rezultatele au fost bune. Rezorbia osoas la un an a depit 30%, dar a
rmas suficient material pentru creasta util pentru aplicarea unor implante. n trei
cazuri grefa s-a infectat, s-a sechestrat i eliminat.
n zona receptoare, n toate cazurile s-au produs echimoze sau mici
hematoame.
Peretele cortical imprim grefei rezistena mecanic i stimulii
1.
inductori. Marx (1994) preciza c celulele osteoformatoare (osteoblaste, celule
hematopoietice) supravieuiesc pn la 5 zile posttransplantare datorit abilitilor
acestora de a absorbi substanele nutritive din esuturile nconjurtoare.
2.
Spongioasa ofer:
a.
rezerva celular osteoblastic i cea generatoare de celule
osteoformatoare (celule stem). Gray i Elves (1982) scriau c grefa ososas spongioas
autogen conine celule ostoformatoare, fibrin, plachete, osteoblaste i celule
hematopoietice . Plachetele coninute de gref, scria Caplan (1995, genereaz un
factor de cretere (factor de cretere derivat din plachete PDGF) din granulele alfa i
un factor de cretere transformat (TGF P1).
b.
elemente inductoare (factor de cretere PRP) pentru declanarea n
patul gazd a mecanismului osteoformator n matricea osoas. Urist i col. (1983)
susineau c proteina morfogenetic osoas (BMP), factor recunoscut ca principal
osteoconductor de origine osoas este mult mai abundent n corticala osoas dect n
spongoias. Glowacki i col. (1981) i Redondo i col. (1997) menionau c pudra de
os cortical demineralizat posed o mai mare capacitate osteoconductiv dect
fragmentele de os mineralizat. Explicaia const n dificultatea osteoinductorului de a
strbate textura dur cortical spre a se distribui elementelor receptoare
osteoproductive n rapot cu uurina fuziunii printre granulele de cortical triturat.
Matricea osoas ofer:
1. o cale de trecere a mugurilor vasculari plecai de la receptori aductori de
componente osteoformatoare;
2. spaiu de formare a noului os ce-l va nlocui pe cel grefat.
Caz clinic
M.I., 27 ani cu fractur cominutiv alveolotuberozitar stng i ram
orizontal de mandibul de aceeai parte cu retenie de corp strin (glon) deschis la
tegumente suprazigomatic i intraoral, vestibular, paltinal i alveolar superior i
37

alveolar paralingual i vestibular inferior produs prin arm de foc n ziua prezentrii
(fig).
S-a procedat imediat la igienizarea cavitii orale, eschilectomie i
antiseptizarea plgilor. S-a suturat plaga extraoral, n care s-a fixat un tub de dren,
pn n groapa zigomatic i plagile intraorale, reuind s se nchid focarele de
fractur i comunicarea bucosinusal rezultat prin pierderea peretelui alveolar i
tuberozitar superior stng de la nivelul molarilor. Pe cale extraoral s-a ndeprtat
corpul strin (glon din plumb de 1,5/1/0,8cm). S-a refcut continuitatea marginii
bazilare care a fost imobilizat cu dou plcue metalice fixate cu uruburi: una la
marginea inferioar i alta pe faa extern corpului mandibulei.Pe ramul orizontal, corp
i apofiza alveolar a rmas un defect de 4/3 cm. S-a aplicat blocaj intermaxilar pentru
30 zile i antibioterapie pentru 7 zile.
Evoluia a fost fr incidente. Dup o lun s-au ndeprtat atelele
intermaxilare i s-a instituit mecanoterapie. Dup 6 luni s-a constatat radiografic un
defect osos n toat grosimea corpului i apofizei alveolare de la dintele 3.4 la 3.7, de
3/4 cm (fig ).
Se hotrte reconstrucia cu un fragment osos corticospongios din osul iliac
care s nlocuiasc osul pierdut i s favorizeze reconstrucia protetic prin intermediul
unor implante endoosoase.
Se stabilesc parametrii dimensionali de lime i lrgime ai crestei alveolare
prin msurtori instrumentale care au fost confruntate cu imaginile radiografice i
tomodensitometrice.
S-a definit distana de la marginea alveolar la canalul alveolar, pentru
mandibul, manevr necesar pentru a gsi modaliti de protecie a pachetului
vasculo-nervos;
S-a realizat o incizie trapezoidal cu baza mare n fundul de sac vestibular,
baza mic pe creast iar laturile care le unesc pe cele dou orizontale la distan mezial
i distal fa de lipsa de substan alveolar.
S-a decorticat peretele extern al receptorului pe toat suprafaa defectului, cu
instrumente potrivite pentru a creea o suprafa crud, spongioas pe care se va aplica
grefa cortico-spongioas recoltat din dou zone.
S-a recoltat un fragment de os bicorticospongios de pe creasta alveolar, prin
tecnica descris la un alt capitol, de dimensiune adaptat defectului osos alveolar. Am
avut grj s realizm un contact spongios ct mai larg, pe trei laturi: distal, mezial,
bazilar coama fragmentului osos cortical a realizat marginea superioar a alveolei.
S-a obinut astfel, o nlime i o lime osoas corespunztoare ,o cortical i
o spongioas care s permit stabilitatea unor implante (fig).

38

Alegerea zonei donatoare a fost dependent de cantitatea de os necesar, de


forma pierderii de substan i structura arhitectural necesar. Cnd sunt defecte mari
39

i aa cum s-a cerut n cazul acesta i cel urmtor este necesar o cantitate crescut de
os. Donatorul poate fi creasta iliac. Dar n reconstruciile alveolare verticale sau
orizontale sunt suficiente fragmente osoase din mandibul, ori tuberozitatea maxilar
(Soehardi i col., 2009; Capelli, 2003; Clavero i Lundren, 2003).
B. Reconstrucia crestei alveolare n plan transversal
Reabilitarea oral prin protezare pe suport implantar a unor severe rezorbii
alveolare postextracionale n sens transversal implic un complex de atitudini
chirurgicale i nevoi materiale cu rol reconstructiv de maxim necesitate morfologic,
funcional i estetic.
Dup scrierile din literatura de specialitate din ultimii ani, rezorbia osoas
postextracional este de 40-60% n primele trei luni i descrete dup aceast perioad
cu 0,25-0,50% n fiecare an. Se produce astfel o reducere a dimensiunii alveolare n
lime de pn la 4,2-0,48 mm. Yldirim i Wessing afirmau n 2010 c procesul de
rezorbie postextracional ncepe deja dup dou sptmni de la pierderea dinilor.
La opt sptmni ajunge la un nivel mediu de rezorbie n nlime de 2mm .Dup 12
luni se pierde din lime circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de
aproape 5 pn la 7 mm. Cea mai mare scdere dimensional se realizeaz n primele
trei luni dup afirmaiile lui Pietrokovski i Massler din 1967. Lama dentar
vestibular groas de 0,1 pn la 1,9 mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor i
centralilor superiori este cel mai mult rezorbit deoarece prin decolarea din timpul
manevrelor chirurgicale i se ntrerupe vascularizaia de origine periostal,desmal i
trabecular scria Matic n 2005 .
Prin extracia dentar se rezoarbe, n mod constant ,din volumul crestei
alveolare (Joos i Hrle, 1980) datorit presiunii nefiziologice a protezelor mobile
(Tallgren, 1972), reducerii forei de masticaie (Haraldson i col., 1979) lipsei forelor
de traciune aplicate pe os (Devlin i Ferguson-1991), descreterii rapide a
coninutului de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire-1989), ntreruperii
fluxului sanguin ctre creast etc. Aceast cascad de factori distructivi determin o
rezorbie tridimensional sagital, vertical i orizontal (Cawood i Howell-1991).
Bradnemark, citat de Yerbib i col. n 1991, aprecia c pentru aplicarea unui
implant este necesar o creast alveolar de minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime.
Gunaydin i col. (2004) impuneau o lime de 5 mm i o nlime de 10 mm a crestei
alveolare. Mcglumphy i Larsen (1993) considerau necesar o gosime a corticalei
vestibulare de 0,5 mm i linguale de 1 mm.
Corectarea dimensiunii transversale a alveolei restante postextracionale n
scop implantar poate fi realizat prin multiple metode i materiale :
tehnica despicrii crestei (split crest technique Scipioni, Bruschi i
Calesini, 1994) cu sau fr umplerea spaiului dintre corticale cu unele materiale
biologice ori nebiologice (Coatoam i Mariotti, 2003)
regenerare osoas ghidat (Raghoebar, 2009);
reconstrucie cu gref osoas autogen aplicat extern (onlay graftPelo i col, 2005);
40

reconstrucie cu materiale de substituie osoas organice i


anorganice (Terheyden, 2007) etc.
Material i metod
n scopul adaptarii la cabinetul ambulator de Chirugie Oral a unor tehnici i
materiale standardizate pentru corectarea cu rol implantar a unor defecte alveolare n
sens transversal rezultate postextracional ,am luat n studiu 22 pacieni cu vrste
cuprinse ntre 35 i 56 ani,examinai pre i postoperator,clinic i radiografic. Toi
pacienii, 7 femei i 15 brbai, au suferit extracii dentare: 16 alveoloplastice
multidentare i 6 unidentare, pe zona frontal i lateral, cu 2 pn la 5 ani n urm.

La toi pacienii limea crestei restante a fost cuprins ntre 2 i 4 mm, inapt
pentru aplicarea implantelor.nlimea crestei a fost diminuat cu circa 2 mm n raport
cu standardele impuse de Branemark. Pentru reconstrucie am folosit:
1. gref osoas corticospongioas de origine mandibular n 13 cazuri - 5
grefe recoltate din zona vestibular a ramului orizontal 1/3 posterioar, (tehnic
recomandat de Soehardi i col., 2009) i 4 prin tehnica utilizat de Vincente i
Stoelinga (2005). La 2 pacieni am recoltat grefe din zona simfizar recomandat de
Misch (1997).

41

1)
Bio-os amestecat cu snge am utilizat n 4 cazuri pentru largirea
diametrului transversal al crestei alveolare. Bio-osul (os bovin spongios deproteinizat,
liofilizat) a fost folosit n defectele laterale mai mici de 5 mm, aa cum recomanda
About Yesim Kale (2007). Se apeleaz la acest substituent osos pentru similitudinea cu
structura trabecular a osului gazd,precum i pentru proprietile sale osteoconductive
i capacitatea sa de depozitare a celulelor osteoformatoare transportate de mugurii
vasculari ai gazdei ce ptrund n alveolele osului deproteinizat.

Lrgirea crestei alveolare cu bioos i implantare n aceei edin


n 7 cazuri am aplicat implantele ntr-un singur timp, concomitent cu grefa
a
b
reconstitutiv i n 15 cazuri, la 6 luni dup aplicarea grefelor.
Tehnica
Recoltarea grefelor osoase de membran sau encondrale, a fost realizat
respectnd regulile chirurgicale cunoscute, n aa fel nct afectarea zonei donatoare s
fie ct mai redus posibil sau absent. Fixarea grefelor osoase a fost fcut cu unul sau
dou uruburi, tiind c stabilitatea blocului osos n intimitate cu patul gazd este
crucial n obinerea unor bune rezultate (Buser i col., 1996 i Urbani i col., 1998).
Eventualele spaii rezultate din incongruena gref-receptor au fost umplute cu
spongioas multifragmentat.
Rezultate
Dup 5 luni de la aplicarea grefelor s-a obinut la 15 pacieni o grosime
alveolar i o densitate osoas,optime, apt pentru a susine un implant. ntr-un caz,
grefa de origine iliac a fost rezorbit ntr-un procent de peste 60 % ceea ce nu a mai
permis implantarea.Gradul de rezorbie a grefelor osoase ,n aceast perioad a fost
ntre 0 i 25% din grosimea obinut iniial, mult mai accentuat la grefele iliace i mai
puin la cele recoltate de pe ramul orizontal al mandibulei.
Dup 12 luni de la aplicarea grefelor nu am constatat diferene semnificative
ale dimensiunilor transversale n cele 14 cazuri prezentate la control, ntre crestele
implantate ntr-un singur timp i cele n 2 timpi. Din cele 18 grefe aplicate vestibular,
pentru a nlocui defectul osos alveolar n sens transversal, dou grefe
corticospongioase au fost pierdute prin infecie,sechestrare i eliminare. n 3 cazuri s-a
produs dehiscena plgilor i au fost resuturate. La ali 3 pacieni, zona donatoare
42

lateromandibular s-a infectat i am fost nevoii s drenm prin meare spaiul dintre
prile moi i zona donatoare timp de 4 zile, dup care plgile au urmat o tendin de
vindecare.
Senzaia dureroas n zona receptoare i donatoare n toate cazurile a persistat
o sptmn, motiv pentru care s-a administrat medicaie antalgic i antiinflamatorie.
La dou din cele 4 cazuri la care am folosit osul deproteinizat bovin, s-a
produs dehiscena plgii i eliminarea substituentului osos. Celelalte dou cazuri au
avut o evoluie favorabil dar cu un grad de rezorbie mult peste cel obinut la grefele
osoase.
Discuii
Reconstrucia defectelor alveolare,n sens transversal stabilite a fi peste
limitele utilitii implantare, constituie un act chirurgical de mare responsabilitate
tehnic i de alegere a substituentului osos potrivit. Din tot arsenalul de materiale
reconstructive disponibile,grefa corticospongioas autogen ofer cea mai avantajoas
alternativ. Osul autogen este singurul material considerat standardul de aur al
oricrei reconstrucii osoase maxilare (Alam i Nowzari, 2007) i Rodriguez.
Osul autogen grefat acioneaz ca un nlocuitor al osului alveolar pierdut
avnd aceeai structur i evoluie ulterioar cu patul receptor. Are proprieti
osteoconductive, osteoinductive i osteoformative (Burchardt 1983). n plus, grefa
osoas autogen nu declaneaz reacii de rejet prezent la alogrefe sau xenogrefe
(Hollinger i col., 1996). n 2007 Mc Allister i col., scriau c grefa osoas autogen
este rezorbit i nlocuit complet cu osul gazdei prin fenomenul de creeping
substitution descris de Phemister n 1914.
n teritoriul oro-maxilo-facial rezorbia grefelor osoase de origine encondral
este mult mai mare i tendina de substituire este mult mai mic dect n cazul grefelor
de origine membranoas ,similare osului maxilar. Rezultatele noastre confirm cele
spuse mai sus. Rezorbia poate fi limitat prin acoperirea materialului grefat cu bariere
membranoase care mpiedic invazia conjunctiv neosteogen.
Cnd nu am obinut congruen perfect gref-receptor am utilizat past din
spongioas, recoltat din aceeai zon donatoare.Spongioasa aduce o cantitate mare
de celule osteoformatoare, factori inductivi i de cretere ,la care se adaug capacitatea
major de osteoconducie. Corticala, ns, are o for mecanic mai mare i o
posibilitate de fixare mai sigur (Gelrich si Bormann, 2007) dar o rat de
vascularizaie mai nceat. Astfel, corticala are avantajul de a fixa grefa pe una din
tbliile osoase alveolare iar spongioasa nsoitoare de a aduce celule osteoformatoare.
Numrul mic de complicaii postoperatorii i evoluia favorabil a
implantelor fie aplicate concomitent cu grefa ,fie dup 5-6 luni, ne-a ncurajat s
utilizm n continuare aceste materiale. Dou eecuri, din 4 cazuri de lrgire a crestei
cu bioos, care nu s-a integrat i care s-a eliminat prin plag sub aceeai form
granular, ne-au determinat s renunm la acest material, pentru completarea lateral
a defectelor de mari dimensiuni. Totui, n unele cazuri am utilizat bioosul cu o nalt
porozitate (pentru a facilita o mai bun vascularizaie) n umplerea golurilor din
incongruenele gref-pat receptor. Amestecul cu snge i spongioasa patului de grefare
a crescut valoarea osteoconductiv a bioosului i puterea sa de integrare ntr-un mediu
biologic vascularizat. Dup 6 luni, osul bovin deproteinizat a fost rezorbit n procent
43

de 60 % i nlocuit cu esut osteoid reparator,dar cu o densitate mult mai mic dect la


grefele osoase autogene.
Concluzii
Reconstrucia cu gref osoas corticospongioas de origine membranoas a
peretelui lateral al alveolei n scopul maximizrii zonei de aplicare a implantelor este o
metod de ales n cele mai multe din cazuri . Proprietile ei
osteoformative,osteoconductive i osteoinductive dau sigurana completrii osoase n
sensul dorit.
C. nlarea crestei alveolare subsinuzale
Reabilitarea edentaiilor maxilare posterioare cu ajutorul implantelor este
adesea confruntat cu lipsa de volum rezultat printr-o rezorbie crestal
postextracional i de pneumatizarea sinusului maxilar. Restabilirea protetic fix
dup pierderea dinilor laterali, folosirea implantelor osteointegrate a devenit n ultimii
30 de ani o opiune tot mai invocat. n acelai timp aplicarea de implante n sectorul
posterolateral al crestelor alveolare maxilare, rmne dificil din cauza frecvent a
defectelor cantitative i caitative a osului alveolar al maxilarelor. Lundgren, Moy i
Johansson (1986) msurnd nlimea creste alveolare maxilare posterioare edentate la
un numr mare de pacieni au constatat c 43% dintre alveolele propuse pentru
aplicarea unor implante, au distana pn la cavitatea sinuzal msi mic sau egal cu 4
mm.
Carl Misch n 1987 a clasificat situaia alveolar superioar n 4 categorii:
1. Dimensiunea alveolar subantral (SA1) cu nlime alveolar disponibil
suficient pentru implantare. nlime egal sau mai mare de 10 mm.
2. Dimensiunea alveolar subantral (SA2). nlimea alveolar este ntre 810 mm pn la membrana sinuzal. Mai sunt necesari de cca. 3 mm grosime de gref
pn se va obine o nlime suficient pentru a aplica un implant de cca. 13 mm fr a
leza membrana sinuzal.
3. Dimensiunea alveolar subantral (SA3). nlimea crestei pn la sinus
este de cca. 4-8 mm, iar limea este normal. Este obligatorie grefa intrasinuzal
submucozal pentru a obine o creast suficient de nalt pentru aplicarea unui implant.
4. Dimensiunea alveolar subantral (SA4). nlimea osului alveolar pn
sub mucoasa sinuzal este de pn la 4 mm sau mai mic. Se impune necesitatea unei
grefe intrasinuzale submucozal
n situaia unei nlri subsinuzale a unei margini alveolare inferioare a cca.
5 mm, grefa sinuzal submucozal preimplantar, permite aplicarea unor implante
ntr-un timp sau doi timpi n bune condiii. Alegerea materialului de grefare este
ntotdeauna un subiect controversat ns osul autogen rmne materialul de referin.
Substituienii osoi sunt utilizai uneori pentru a simplifica tipul de intervenie i de a
reduce sau evita osul autogen. Dar rezultatele obinute sunt mult mai slabe
n raport de apropiat i dependent vecintate cu cavitatea antral.
Sinusul maxilar situat n interiorul osului cu acelai nume, constituind baza
crestei alveolare se constituie o vast cavitate (Ginestet, 1963) de form piramidal
44

cu baza intern spre linia median i vrful orientat extern cu o lime de 2,5 cm i
nlime de 3,75 cm i 3 cm (Smiler, 1998).

Planeul osului are o adncime cu lime normal de 5-8 mm dar rezorbia


poate reduce din acest os pn la o consisten de carton (Chanavaz, 1990 i
Underwood, 1990) Are capacitate medie de 15 ml (Dinhbui, 2010) cu un volum de cc.
14-25 cm3 (Ginestet, 1963) sau n medie 10-12cm3 (Benoist, 1978). Prezint o lime
de 25-35 cm, nlime de 36-45 cm i o lungime de 38-45 cm (Eckert Mobius, 1959).
La baz prezint cca. 34 mm i la vrf 23mm (Dinh X-Bui ). Este cptuit de un
epiteliu cilindric, pluristratificat, numit mucoasa sinuzal sau membrana
schneiderian.
Apofiza alveolar a maxilarului care are o form curb, cu concavitatea
posterior, sprijin arcul dentar superior. Are o direcie n jos i nafar astfel c la
unirea cu maxilarul arcul alveolar este mai mic dect marginea liber. Prezint o
compact subire vestibular i mai groas palatinal, o spongioas redus cu
trabeculaie fragil, o vascularizaie srac i o inserie muscular puin rezistent.
Aceste caracteristici explic rezorbia accentuat, rapid i expansiv postextracional
cu cea a mandibulei (Frunlar i col. 1997).
Necesitatea reconstruciei tridimensionale a crestei alveolare- limitrofe
sinusului maxilar este o provocare chirurgical mult dezbtut n lumea stomatologic.
Volumul osos inadecvat al marginii alveolare din preajma sinusului maxilar rezultat
dup pierderea dinilor laterali are 2 cauze n strns relaie (McAllister i Haghighat,
2007):
a. rezorbia osoas normal postextracional;
b. pneumatizarea peste limite a sinusului maxilar care pierde din groasimea
peretelui bazilar (Peterson i col., 1993).

45

Aceast constatare se explic printre altele c peretele inferior al maxilarului


este de o mai proast calitate avnd o vascularizaie precar dect la mandibul, unde
procentajul crestei alveolare de tip IV este mai mare (Seibert, 1989).
Un rol important n actul reconstitutui al crestei alveolare, superioare,
laterale, l are cunoaterea nlimii disponibile dat de distana care separ rebordul
liber al crestei de fundul sinusului maxilar. Aceast nlime, n cursul timpului sufer
procese de modificare morfologic:
- pe de o parte, din poriunea nalt spre cea joas, planeul sinusului coboar
cnd nu este susinut de pilierii constituii normal de rdcinile dentare;
- pe de alt parte, de jos n sus se manifest un proces de rezorbie normal a
apofizei alveolare.
La edentai linia fundului sinuzal se cuteaz imediat pe aceast zon de
minim rezisten. La edentatul de lung durat, linia sinusului se aplatizez tinznd sa
devin orizontal, paralel cu rebordul alveolar.
La edentatul parial, planeul sinusului, rmne nalt, dar cu forme variate, cel
mai adesea ia form scobit, uni, bi sau tri-pliloculare, cu convexitatea inferior spre
zona edentat.
Radiografic, pereii sinuzali i apofiza alveolar limitrof prezint 5 variante:
I. Clasa A (foarte favorabil)
nlime i lime alveolar suficient;
II. Clasa B (favorabil)
nlime alveolar suficient dar cu zone limitate de coborre ale planeului
sinuzal sau de rezorbie alveolar;
46

III. Clasa C (cazuri mixte)


nlime rebordului alveolar mai mic de 5 mm cu preponderen la nivelul
molarilor;
IV. Clasa D (cazuri limit)
Sinus larg, cu nlime nefavorabil a crestei alveolar;
V Clasa E (cazuri imposibile)
Rebord complet rezorbit, planeul cobort, etalat i orizontal, creasta
alveolar anterioar cu nlime mic i ngust
n acest context stoparea i diminuarea rezorbiei alveolare devine o
necesitate posibil. n alveolele fr complicaii osteitice din zona frontal se pot
introduce imediat n alveole implante cu dimensiuni potrivite ori se poate utiliza
preintre altele metoda Socket prezervation prin tasarea n cavitatea alveolar a unui
amestec de Bio-Os i spongioas autogen de membran (Yldirim i Wessing, 2010).
Cnd marginea alveolar este de dimensiuni mici se impune nlarea ei
pentru a permite protezarea mobil ori aplicarea de implante dentare n scopul
protezrii conjuncte.
Dou sunt cile de nlare a crestei alveolare sinuzale cu scopul aplicrii
implantelor dentare:
A. calea extrasinuzal
B. calea intrasinuzal
A. Calea extrasinuzal
Propune utilizarea grefelor osoase:
1. prin interpoziie de gref osoas dup osteotomii pe unul din
traseele descrise de Le Fort, (1904) referindu-se la fracturile
transversale de masiv facial sau
2. pri gref osoas aplicat supraalveolar.
1. Interpoziia de gref corticospongioas dup osteotomia de tip Le Fort 1
Metoda a fost propus de Bell n 1997 i reluat de Bell i Buckles n 1972 ca
metod de corectare a cmpului protetic. Procedeul pentru aplicarea implantelor a fost
descris de Keller i col. (1987), conceptul acestei metode a fost stabilit de Sailer
(1989) i de Isaksson i col. (1993) care au propus aplicarea implantului n aceeiai
edin operatorie cu interpunerea grefei. Nystrom i col. (1997) au recomandat ns ca
intervenia s se execute in 2 timpi deoarece ntr-un singur timp se reduce poziionarea
corect a implantelor. Lundgren i col. (1999) au demonstrat reducerea riscului de
necroz n zona grefei.

47

Tehnic, de tip Lefort I osteotomia pleac de la planeul nazal, traverseaz


sinusul sub membrana schneiderian i ajunge la tuberozitate. Dup dizlocarea
structurii maxilare, dup metoda Sailer (1989), mucoasa sinuzal este mpins n sus
spre lumenul sinuzal. Blocul osos corticospongios din osul iliac, modelat potrivit, este
plasat ntre cele dou suprafee sngernde rezultate prin osteotomie i fixat prin
plcue metalice i uruburi. Se obine o nlare a crestei cu dimensiunea dorit. Dup
6 luni se pot aplica implantele fr riscul perforrii mucoaselor sinuzale.
n 2009, Nistrm i col. au obinut rezultate foarte bune la un numr de 26
maxilare edentate bilateral, cu rezorbie postextracional sever bilateral tradus prin
micorarea n lime i nlime, peste limita admis, n implantologie pentru creasta
alveolar subsinuzal. Tot n 2009, Pelo i col., au aplicat metoda preimplantar de
interpoziie cu gref osoas unilateral, cu aceleai bune rezultate n atrofia excesiv a
crestei alveolare sinuzale i distanarea spaiului inter-maxilo-mandibular.
2. narea alveolar maxilar prin aplicarea pe creast a unui transplant osos
corticospongios
Metoda a fost propus de Terry i col., n 1974 ca tehnic chirurgical
proprotetic.
Este indicat cnd exist o rezorbie alveolar sever inclusiv a celei sinuzale
i o pierdere osoas a bolii palatine (Baker i Connole, 1977). Metoda are
aplicatibilitate i la creasta alveolar inferioar. Prima nlare de rebord alveolar
inferior cu os autogen din creast iliac a fost relizat de Thoma i Holland n 1951.
Ca i pentru metoda cu interpoziie adiia de os pe creast necesit un al doilea cmp
operator cu toate inconvenientele ce rezult. Exist un mare risc de rezorbie osoas a
grefei. Metoda are o indicaie restrns n implantologie. Este folosit doar cnd exist
doar rezorbie sever a alveolei maxilare, o absen clinic a crestei alveolare i o
pierdere a curburii palatului dur (Baker i Connle, 1977).

48

Se recomand a fi utilizat doar cnd deficitul alveolar este sub 4/5 din pereii
osoi (Carpio i col., 2000).
Ambele metode au dezavantajul c dup reintegrarea transplantului (6-8 luni)
este nevoie de o alt intervenie pentru adncirea anurilor vestibulare. Peterson i
col. (1993) mai menionau printre dezavantaje necesitatea anesteziei generale i un al
doilea cmp operator de mare amploare i prelungirea spitalizrii. La acestea se mai
adaug i riscul rezorbiei n timp al unei mari pri din transplant, pn la 70%, cel
mai adesea din os iliac. Acesta fiind de origine encondral aplicat ntr-un pat receptor
maxilar, format din os de membran, se rezoarbe cu o mai mare uurin.
Ambele metode au indicaii excepionale pentru c nu evit unele gesturi
chirurgicale de mare complexitate.
Noi nu am utilizat, n tehnicile noastre cele dou metode dect n condiii de
excepie i de aceea nu le putem include n cercetarea noastr.
b. Calea intrasinuzal
Istoria procedeelor de nlare a crestei alveolare latero-superioar a
planeului sinuzal pe cale sinuzal, submucozal cu gref osoas n scopul aplicrii
implantelor alveolare ncepe n 1974, cnd dr. Hilt Tatum junior a fcut primele
preparaii pentru grefa sinuzal. Prima gref sinuzal a fost aplicat de Tatum n
februarie 1975 n Alabama, SUA n Lee Couny Hospital urmat de aplicarea a dou
implante dentare restauratoare. n februarie 1976 Tatum prezint primul pentru prima
dat conceptul aplicrii grefei n sinus submucozal printr-o fereastr vestibular
(fereastra lui Tatum) asemntoare celei pentru intervenia de tip Caldwell Luc. La
Alabama Implant Congress n Birmingham tehnica a fost publicat ns naintea lui
Tatum de ctre Boyne i James n 1980 care au raportat aplicarea grefelor n sinus
submucozal i dup 6 luni introducerea de implante dentale. Articolul a fost publicat
dup ce Boyne a fost invitat de Tatum s-i susin procedeul la mitingurile anuale ale
Academiei Americane de Implantologiei n Dentistic. Dup scrierile lui Abadziev
(2009), Boyne ns, a publicat tehnica numit sinus lift cu acces lateral n 1960,
pentru a obine o distan intercrestal optim cu scopul aplicrii protezelor mobile.
49

Tehnica a prins contur i adepi sub denumirea de sinus lift cu acces lateral
(Abadziev, 2009) sau nlare sub antral (Abrahams i col., 2000). Conceptul a rmas
integral acelai, cel enunat de Boyne (1960) numai c ulterior a suferit unele
modificri de scop i tehnic. nc nainte de 1990, tehnica original a fost modificat
prin aceea c deschiderii sinusului se realizez printr-o, osteotomie n balama
(bascularea intern a voletului maxilar- Goga i col., 2000). Tehnica a devenit deja o
procedur standard. Fragmentul osos dreptunghiular secionat numai pe 3 laturi,
rmne ataat n balama de peretele sinuzal i apoi este basculat intrasinuzal sub
mucoasa decolat de pe planeu. Se creeaz o cavitate supraalveolar care se va umple
cu gref reconstitutiv (Smiler, 1998).
Se pare ns, dup afirmaiile lui Tulasne (1999), c exist o mare contradicie
n terminologia metodei.
Dup publicaiile lui Boyne i James (1980), scrie Tulasne (1999), au fost
utilizate termenele improprii de sinus lift atribuite lui Boyne sau de umplere a
sinusului de ctre foarte muli autori. Dar, titlul publicaiei lui Boyne a fost foarte clar
Grafting of the maxillary sinus floor with autogenons marow and bone
Prin urmare, intervenia nu const scria Tulasne (1999) n ridicarea i nici n
umplerea cavitii sinuzale i mai puin submucozal. Tulasne (1999) mai susinea c
participanii la Sinus consensus conference-Boston, 1996 s-a adoptat expresia de
sinus bone graft pentru a califica procedeul i nu cel de sinus lift. Termenul este
similar celui enunat n Marsillia de gref osoas preimplantar a sinusului maxilar
(Tulasne 1999).
Cu toate acestea, expresia de sinus lift, a rmas n uzana explicativ a celor
mai muli autori. l vom folosi i noi, dei am fi preferat termenul de nlare
submucozal a crestei alveolare sinuzale.
Sinus lift const n nlarea crestei alveolare atrofiate, limitrofe sinusului
maxilar, prin depunerea unui material osteoformator sub mucoasa planeului mucozal,
ridicat spre spaiul gol, antral.
Dimensiunea insuficient a nlimii osoase alveolare n sectorul sinuzal,
consecutiv rezorbiei postextracional i a pneumatizrii extins a sinusului maxilar,
mpiedic realizarea implantelor datorit riscului de instabilitate primar sau de
mobilitate secundar. Grefele de umplere aplicate intrasinuzal (Sun Jian i col.
1999) se pare a fi tehnica cea mai adoptat n raport cu metoda grefelor de apoziie sau
de interpoziie ( in sandwich) a rebordului alveolar propuse de Bell i col. (1977),
Farmand (1986), Keller i col., (1987), Sailer, (1989).
Se realizeaz prin 2 metode bine individualizate (Gerlich i Bormann, 2007):
1.
sinus lift intern i
2.
sinus lift extern cu acces lateral.

1. Sinus lift intern

50

Reprezint o tehnic chirurgical prin care se obine o mrire de volum a


crestei alveolare pe cale extra-sinuzal s-au preconizat metode diverse, vom prezenta
doar dou:
a. nlarea crestei alveolare dinspre marginea oral spre cavitatea
sinuzal submucozal.
Pentru a fi posibil aceast metod este necesar o nlime a crestei alveolare
rezidual de cca. 6 mm (Geilrich i Bormann, 2007). Tehnica propus de Sumers n
1994 se realizeaz prin mpingerea osului de sub planeul sinuzal cu instrumente
boante potrivite, conservnd integritatea membranei schneideriene. Metoda a fost
practicat i recomandat de Chel L. Chan (2005), Papa F. Cortese (2005) i Scarano
(2006).

Spaiul alveolar rmas liber prin dizlocarea podelei sinuzale este completat cu
materiale de umplere autogene osoase. ori cu substituieni osoi n diferitele lor
variante (Engelke i Beckwer, 1997).
b. nlarea crestei alveolare prin metoda press-fit dowes.
Metoda este propus n 2007 de Draenert i Eisennenger. A fost inspirat din
tehnicile chirurgiei ortopedice pentru fuziunea interspinal. Press fit dowels a fost
descris n chirurgia cranio-maxilo-facial de Umstadt (1994) pentru tasarea
cilindrelor polilactide din fixarea sagital n osteotomia prin despicare.

a
51

Tehnica a fost testat pe creaniu de porc. Se realizeaz prin proporionarea


unui fragment osos alveolar de form cubic prin osteotomie mezial i distal,
alveolar i deplasarea fraciunii osoase sub mucuasa sinuzal pe care o mpinge spre
lumenul osos pentru a obine loc. Spaiul alveolar rmas liber este ncepuit sub
presiune cu un fragment din creasta iliac cu o lungime de cca. 2 cm. Tehnica descris
ofer o suficient nime a crestei alveolare pn la mucoasa sinuzal prin folosirea
tiftului de presiune osos, recoltat cu uurin din creasta alveolar (Tatum, 1986).
Tehnica poate fi aplicat simultan cu inseria implantului dentar.

2. Sinus lift extern cu acces lateral


Metoda const n aplicarea ntre membrana schneiderian i planeul osos
sinuzal a unui material reconstructiv biologic osos ori a unui substituient osos pe cale
vestibular. narea crestei trebuie s depeasc 5 mm pentru a evita perforarea
mucoasei sinuzale de ctre implant (Rosen i col., 1999). Pentru narea suportului
osos se utilizeaz un numr mare de materiale singulare ori combinate greu de ntlnit
n alt chirurgie reconstructiv. Alegerea unuia sau altuia dintre aceste materiale este o
opiune a medicului, dependent de o multitudine de factori imposibil de sistematizat
exhaustiv. n mare parte aceste materiale sunt din familia grefelor osoase autogene
considerate standardul de aur pentru reconstrucia osoas (Jeusen i col., 1988;
Marx 1994 i Re, 1994).

52

Prin urmare sinus liftingul extern cu acces lateral este un procedeu de


nare osoas a alveolei posteo-aterale superioare prin plasarea unui material osos,
aunui substituient osos sau a unei combinaii dintre ambele, sub mucoasa sinuzal
pentru a crete suportul osos preimplantar. Deschiderea sinusului se realizeaz pe
peretele antero-extern alc maxilarului supraalveolar pentru a creea aces n cavitatea
sinuzal. Fereastra (fereastra lui Tatum) este creeat pentru accesul spre planeul
cavitii sinuzale i crearea unui spaiu submucos pentru depunerea materialului de
grefare.
Exist dou atitudini chirurgicale de grefare:
1. Metoda numit sinus lift practicat de Tatum nc din 1975 i publicat
de Boyne n 1980;
2. Metoda osteotomiei rectangulare n balama. variant a aceleiai metode
recomandat de Tatum i utilizat apoi de Smiler, 1998 i Sun Jian (1999); Abrahams
i col., 2000; Abadzhiev, 2009. Tehnica const n bascularea submucozal al unui volet
osos maxilar cu balama superior, situat adesea pe consola maxilo-zigomatic.
Ambele metode au acelasi scop: narea submucozal intrasinuzal a
planeului sinuzal n zona crestei alveolare rezorbite rmas postextracional, sub
limita admis de 5 mm, n vederea aplicrii implantelor dentare cu stabilitate definit
n vederea reabilitrii protetice orale. Ambele metode folosesc aceleai materiale de
reconstrucie i reparaie alveolar cu singura deosebire c prima metod descris de
53

Boyne aplic grefa direct submucozal, pe cnd cea de-a doua depune materialul
reconstructiv sub voletul osos basculat exterior, jucnd rol de perete despritor ntre
gref i mucoas.
Volumul osos inadecvat ntlnit adesea este rezultatul pneumatizrii excesive
a sinusului maxilar i atrofia peste limitele normale postextracionale a crestei
alveolare (McAlister i Haghighat, 2007). Cel mai adesea este afectat lama osoas
vestibular cu o grosime osoas normal ntre 0,1-1,9 mm cu o medie de 0,6 mm
(Matic, 2009). Este supus unui puternic ritm de rezorbie care se instaleaz chiar dup
2 sptmni de la extracia dentar. Dup 2 luni, se ajunge la o pierdere de 2 mm. La 1
an osul alveolar este rezorbit cu 50 % din volum, ceea ce reprezint 5 pn la 7 mm
(minimum necesar este de 10 mm).
Cea mai mare rezorbie are loc n primele 3 luni (Pietrovski i Massler,
1967). Cauza o reprezint perturbarea sau ntreruperea post-extracional a resurselor
vasculare a corticalei: periostul, desmodoniul sau spongioasa. Direcia de rezorbie
osoas post-extracional este vestibulo-palatin deoarece urmeaz sensul de
implantare al dinilor.
Rezorbia n sens vertical urmeaz o direcie similar de la o disponibilitate
osoas (Mich, 1990) normal de 10-12 mm, la mult mai puin. Raghoebar, Batenburg
i Vissink (1997) precizau c marginea alveolar apt pentru protezare trebuie s aib
mai mult de 10 mm nlime i 5 mm lime, dar rezorbia post-extracional alveolar
care depete aceste limite, constituie o norm i nu o excepie. Reducerea crestei
n sens vertical este accentuat i de pneumatizarea excesiv peste limitele de eficien
deoarece lipsete suportul radicular dentar, motivaia existenei osoase alveolare. Se
mai apreciaz c rebordul alveolar se ngusteaz post-extracional cu 4,2 mm plus sau
minus 0,48 mm.
Material i metod
Restaurarea anatomica alveolei subsinuzale ca suport biologic n
reabilitarea oral, morfologic, funcional, estetic i psihic constituie scopul
primordial al chirurgului oror-maxilo-facial.
Metoda de reconstrucie o decide: experiena operatorului starea de snatate i
voin a pacientului, disponibilitatea, amplitudinea defectului alveolar edentat i
rapoartele de continuitate cu structurile anatomice vecine, dotarea instrumental i
material a cabinetului, etc.
n raport cu vecintatea sinusului maxilar, a crestei alveolare edentate
postero-laterale deficitare, innd cont de parametrii expui mai sus n reconstrucia
disponibilitii suportului osos preimplantar, am abordat tehnica descris de Boyne
(1980) cu mai multe variante, sub denumirea de grafting of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. 18 pacieni au beneficiat
Am practicat metoda n 52 cazuri, 23 femei i 29 brbai ntr-o perioad de 5
ani. Vrsta medie a pacienilor a fost de 42 de ani, cuprins ntre 31 ani i 48 ani. 34 de
cazuri au fost operate unilateral, 21 stnga i 13 dreapta. 17 pacieni au beneficiat de
60 de implante aplicate n acelai timp operator cu narea planeului submucozal. La
20 de cazuri li s-a aplicat un numr de 30 implante, dup 3 sau 4 luni de la operaie.
54

Necesitatea reabilitrii alveolare edentate a fost dictat de atrofia osoas postextracional n sensul diminurii verticale, care a produs distan prea mic (sub 4
mm) ntre planeul sinuzal i marginea alveolar.
Dinii din zon au fost extrai ntre 6 luni i 3 ani nainte de prezentare. Este
binecunoscut c dup 3 ani nlimea crestei alveolare se reduce cu 40-60%. Ca
rezultat dimensiunea n sens vertical preextracional de cca. 8 mm s-a redus la arpox.
4 mm sau chiar la 3 mm dup 5 ani de la extracie. Pierderea vertical osoas postextracional este de 2-3mm n primul an la maxilar i de 4-5 mm la mandibul. Pentru
aplicarea unui implant Branemark citat de Zerbib i col (1991) preciza c sunt necesari
minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime. Bolta palatin devine plat la nivelul
crestei.
nimea crestei alveolare sinuzal submucozal, a fost apreciat clinic i
radiografic. n toate cazurile nlimea a fost inferioar a 8 mm (3-6 mm). Baumann i
Ewers, (1999) propun o nime de 6 mm.
Toi pacienii au avut o sntate oral bun i o stare general
corespunztoare. Pe ct posibil s-au evitat persoanele fumtoare dar s-au admis cei
care au renunat la fumat n urm cu 6 luni.
Pacienii au fost igienizai intraoral i li s-au ndeprtat focarele de infecie
nainte de orice act operator. Antibioterapia li s-a administrat pre i post operator,
selectiv n funcie de riscul prezentat infeciei provocat de actul operator.
Toi pacienii au fost informai i li s-a luat acceptul n legtur cu tehnica
operatrorie, materialele reconstitutive utilizate, perioada de aplicare a implantelor i
riscurile i complicaiile inevitabile care pot aprea.
Tehnica operatorie
n toate cazurile, am utilizat tehnica sinus lift extern cu acces lateral
(Gellrich i Bormann, 2007).
Incizia necesar pentru penetrarea sinusului maxilar am realizat-o la o
distan potrivit de creast, ca s nu se suprapun peste fereastra creeat (41 cazuri).
n 11 cazuri am realizat incizia direct pe creasta alveolar sau uor spre bolta palatin.
Pentru uurarea decolrii lamboului muco-periostal, am realizat cte 2 incizii verticale
pn la planeul osos perpendiculare pe cea orizontal. Lamboul muco-periostal
decolat cu uurin a fost rsfrnt spre fundul de sac vestibular i fixat cu
deprttoarele sau cu 2 fire de a la mucoasa intern.
Realizarea ferestrei osoase de tip rectangular ctre cavitatea sinuzal a inut
cont de particularitile individuale anatomice: prezena septurilor antrale, grosimea
peretelui sinuzal i ntinderea zonei de nlare a planeului.
Fereastra spre sinusul maxilar am realizat-o n dou moduri:
a. Decuparea total a peretelui sinuzal vestibular cu freze rotative pe o
lungime de 10-15 mm i nlime de 4 mm, pentru a creea o cale suficient de larg
pentru abordarea mucoasei sinuzale n 39 cazuri. Fragmentul osos astfel detaat, s-a
conservat n ser fiziologic la temperatura camerei pentru a favoriza supravieuirea unui
numr minim de celule utile pentru formarea calusului osos, dup aplicarea lui n
spaiul de unde a fost desprins.
55

Mucoasa sinuzal a fost decolat de pe planeul sinuzal cu un instrument bont


pentru a nu fi rupt i ridicat la nime potrivit, crend astfel, un spaiu n vederea
depunerii materialului de reconstrucie.
b. A doua modalitate tehnic pe care am utilizat-o la 13 pacieni a fost aceea
de decupare cu freze rotative a 3 perei (2 laterali i 1 inferior). Peretele superior al
ferestrei a fot secionat foarte puin att ct s permit bascularea fragmentului osos
sub peretele inferior al membranei schneideriene decolat de pe planeul sinuzal.
Metoda a fost menionat de Tucker (1988) i utilizat printre alii de Scarano
i col. (2006) Se creeaz astfel, un spaiu ntre fragmentul osos ce sprijin mucoasa
sinuzal deplasat n sus i planeul sinuzal deasupra marginii superioare a crestei
alveolare. Spaiul a fost plombat cu un material de reconstrucie pregtit n prealabil.
Materialele de umplere a spaiului creat au fost urmtoarele:
a. n 24 cazuri am utilizat os spongios autogen, unifragmentat din creasta
iliac
n literatura curent de specialitate, grefa osoas din creasta iliac utilizat
pentru reconstrucia unor defecte osoase care necesit nlare ori completare a crestei
alveolare este considerat standardul de aur a acestor proceduri (Hardy, Wilke i
Doyle, 1999). Grefa este folosit pentru mbuntirea nlimii i limii suportului
osos dinspre alveol (Nkenke i col., 2004).
Knabe i col., apreciau n 2008 c reconstrucia ori completarea deficitului
alveolar, postero superior i nlarea planeului sinuzal maxilar cu gref de os autogen
a devenit un procedeu preimplantar binestabilit.
Mduva osoas pe care o conine osul spongios, ofer caliti imunologice,
histologice i mecanice net superioare altor materiale de reconstrucie recomandate de
piaa biomaterialelor.
Graie supravieuirii unui numr mare de celule osteogenice, precum i
structura trabecular a spongioasei osoase, grefa ofer valori osteoformatoare,
osteoconductive i osteoinductive. Osul spongios, tasat, se poate aplica fr efort sub
mucoasa sinuzal datorit maleabilitii i atarii sale de pereii cavitii la care se
adaug uurina cu care este traversat de sistemul vascular (Okumura i col., 1990;
Peri i col., 1989; Zerbib, 1996).
Prelevarea din creasta iliac a mduvei ntr-o cantitate de 3-5 cm3 dirijat de
mrimea spaiului dintre planeu i mucoas a fost realizat simultan de o a doua
echip sau dup prepararea camerei submucozale, sub anestezie local.
Recoltarea spongioasei s-a realizat prin chiuretarea cu o chiuret ascuit de
dimensiuni mari dup crearea unei ferestre n corticala de sub coama crestei iliace.
Spongioasa a fost tasat imediat ntr-un recipient, apoi aplicat sub presiune n spaiul
creat intrasinuzal. S-a evitat astfel contactul prelungit sub aerul exterior care poate
conduce la moartea celuleolr viabile.
b. n 12 cazuri am folosit fragmente de corticospongioas autogen. Metoda
a fost utilizat i de Wannfors i col., (2000). Am folosit blocuri osoase
corticospongioase, cnd pierderea de substan alveolar a fost excesiv. Spaiile de
incongruien dintre gref, perete sinuzal i planeu supraalveolar, a fost umplut cu
spongioas multifragmentat, tasat n golurile existente, n aa fel nct s nu fie
56

deplasat fragmentul. Blocul osteocortical a fost fixat cu un urub transvalveolar sau cu


implantele fixate imediat.

57

n 11cazuri am creat o barier membranoas din colagen ntre masa de esut


grefat i toi pereii spaiului umplut cu gref dar mai cu seam n zona ferestrei
sinuzale. Tehnica a fost descris n 1959 sub denumirea de regenerare osoas
ghidat de ctre Hurley i col. i folosit ulterior de foarte muli autori.
Scopul grefei a fost acela de a aduce un surplus de celule viabile,
osteoformatoareh i un coninut osteoinductiv i osteoconductiv iar al membranei
colagenice de a mpiedica invazia esutului conjunctiv din preajm.
Recoltarea fragmentului osos corticospongios autogen, a fost realizat din 2
surse:
1. extraorale i
2. intraorale
1. Din zonele extraorale. Am preferat recoltarea din creasta iliac, datorit
simplitii i uurinei de a decupa un fragment de mrime i form dorit cu un strat
de spongioas mai consistent a crei valoare osteogenetic este binecunoscut.
58

Excluznd morbiditatea local invocat de muli autori, dar care poate fi evitat printro tehnic corect, dezavantajul major al grefei l reprezint gradul accentuat de
rezorbie ntr-un timp scurt. Este explicabil deoarece, avnd origine embrionar,
osteocondral este aplicat ntr-un pat de provenien membranoas dezavantajul prin
rezorbie a fost evitat printr-o cantitate mai mare de os spongios care s completeze
osul rezorbit.
Tehnica de recoltare a fost simpl similar cu cea de aprovizionare cu
spongioas. Am folosit pentru decuparea corticospongiaosei, freze rotative. Pentru
despriderea de pe osul iliac am utilizat dli potrivite cu care ne-am insinuat n spaiul
de seciune osoas i subcortical, pentru a bascula fragmentul spre exterior.
Suplimentar, prin fereastr deschis am recoltat cu chiureta i poriuni de spongioas,
necesar completrii spaiilor dintre grefa cortico-spongioas i pereii cavitii
submucozale. Att fragmentul osos ct i pasta din spongioas au fost meninute n ser
fiziologic pn la aplicarea lor pe planeul sinzal.
2. Zona intraoral. Recoltarea fragmentelor corticospongioase pentru
nlarea crestei alveolare pe cale sinuzal submucozal este foarte tentant datorit
avantajelor pe care le ofer: morbiditate minim, distan ntre zona receptoare i
donatoare foarte mic (Soehardi i col., 2009), acces foarte uor, perioad scurt de
vindecare, rezorbie minim, pstrarea unei densiti crescute (Sbordone i col., 2009).
Am utilizat metoa n 6 cazuri
Zona simfizar, ofer unele avantaje fa de ramul orizontal i anume: acces uor, tipul
de os i cantitatea se adapteaz zonei receptoare, morbiditate srac, timp de operaie
scurt, rezorbie minim, se poate recolta n cabinet (Misch, 1996 i 1997).

59

Poate prezentad ns, unele complicaii posibile: tumefire i durere


postoperatorie, dehiscena plgii, infecia, hematomul (Clavero i Lundgren, 2003) la
care se adaug posibilitatea secionrii pariale sau totale a rdcinii centralilor,
anestezia sau hipoestezia n zona mentonier ori devitalizarea dinilor din zon
(Sbordone i col. 2009)
Tehnica este simpl, am practicat-o incizie de la linia median la canin cu
dou prelungiri perpendiculare spre marginea bazilar la 5 mm de marginea gingival.
S-a decolat un lambou mucoperiostal care s-a pliat n jos pentru a creea o suprafa
suficient de cortical vestibulo-simfizar. Cu ajutorul unor freze subiri sub rotaie
nceat i rcire sub jet de ap steril, s-a decupat un fragment osos de lungime i
lime potrivite zonei receptoare intrasinuzale. Cu dli ascuite s-a desprins corticala
cu un strat de spongioas care s-a pstrat n ser fiziologic steril pn la utilizare.
Fragmentul osos obinut, cu o grosime de 3-5 mm, a fost redimensionat cu
ajutorul ciupitorului de os, pentru a se potrivi ct mai congruent pe planeul sinuzal.
Spaiile rmase au fost plombate cu past din spongioas recoltat cu chiureta de pe
suprafaa crud a zonei donatoare.

60

La 3 persoane am aplicat barier membranoas rezorbabil din colagen, peste


fereastra sinuzal pentru a acoperi masa de hidroxiapatit aplicat submucozal i peste
e
f
fereastr.
Hidroxiapatita a fost amestecat cu plasm imbogit
cu trombocite Aceste
operaiuni s-au desfurat concomitent cu fixarea implantului. S-a suturat apoi plaga
vestibulo-simfizar i s-a aplicat pansament compresiv pe zona mentonier, fixat cu
benzi adezive pentru a evita sngerarea i formarea hematomului. A fost administrat
antibioterapie de protecie timp de 3-5 zile la toate cazurile operate.
c. Motivai de uurina de procurare i utilizare, asemnarea trabecular cu
spongioasa osoas autogen deposedat de coninut, rezultnd o structur asemntore
matricei osoase absenei factorilor declanatori imunogenetici, calitatea
osteoconductiv i depozitar a osului nou, am utilizat bio-ossul la 6 persoane.
61

Bio-ossul sub multiplele sale denumiri industriale se recomand a fi o


xenogref din categoria os spongois deproteinizat bovin (DPEE).
Xenogrefele (os bovin deproteinizat) au fost populare n jurul anilor 1960.
Dar datorit imposibilitilor tehnice de deproteinizare complet, provocrii reaciilor
imunologice severe (Pierson i col. 1968; Buchardt, 1983) au fost interzise i nu s-au
mai utilizat aproape 30 de ani.
Produsul a fost reintrodus n sistemul terapeutic reconstructiv dup 1990
datorit dezvoltrii procedeelor de deproteinizare complet fr reziduri majore (Basie
i col., 1998).
Concomitent s-au introdus in practic dup 1959 de ctre Hurley i col.,
barierele membranoase de protecie mpotriva invaziei esutului conjunctiv
neosificabil.
Bio-ossul este un substituent natural al osului uman, avnd structur
trabecular asemntoare, reprezentnd componenta mineral a osului bovin (Annalia
Asti i col., 2008 ). Este biocompatibil, nu declaneaz reacii alergice, este un bun
suport pentru osul nou, permite penetrarea spaiilor inter-trabeculare de ctre mugurii
vasculari purttori de celule osteoformatoare. Structura granular permite imbibarea cu
snge a spaiilor goale, suport pentru formarea unui nou os. Neconinnd celule viabile
are doar rol osteoconductiv i schelet menintor de spaiu (Terheyden, 2007), dei
Carnes i col., (2000) a demonstrat c bio-ossul poate avea i aciune osteoinductiv
datorut resturilor de protein osteogenetic i a factorilor de cretere restani care pot
explica abilitatea de osteopromovare a osului.
d. Pentru a crete valoarea recostructiv a bio-ossului acesta a fost mixat cu
past ori particule de spongioas n procente variabile ntre 20% pn la 100%
(Tadjoedin i col., 2003). n acest fel , timpul de vindecare scade de la 8 luni la 5 luni.
Acest amestec este preferat n nlarea crestei alveolare pe cale sinuzal submucozal.
Amestecul cu sngele autogen se pare c d celeai rezultate.
Tehnic, am utilizat n cele 6 cazuri aceeiai cale de ptrundere n sinus,
aceeiai metod de ridicare a membranei schneideriene i acelai mecanism de
depunere a granulelor de os bovin deproteinizat submucozal.
Granulele de bio-oss au fost mai nti mbibate cu snge sau plasm
mbogit cu plachete ori spongioas autogen, realiznd un melanj uor de aplicat
submucozal n spaiul n prealabil creeat.
Indicaiile au fost influenate de numeroi factori de decizie comuni
metodelor implantologice. Noi am folosit bio-ossul la pacienii care au ndeplinit
condiiile locale, generale i loco-regionale, care au deinut o creast alveolar
edentat cu o nlime mai mare de 5 mm i cu o bun calitate a esuturilor osoase i de
pi mai din jur.
Cnd creasta alveolar rezidual, de la margine la planeul sinuzal, a fost mai
mic de 5 mm am folosit amestec de os spongios i os bovin deproteinizat n procent
de 50/50%.
Dup aplicarea submucozal a materialului, am acoperit pasta granular cu
membran protectoare biorezorbabil din colagen. O acoperire total am realizat n
ferestre transsinuzale unde materialul granular din os deproteinizat avea tendin de a
se mprtia n prile moi.
62

e. n 6 cazuri am utilizat pentru nlarea planeului sinuzal supracrestal i


submembranos, hidroxiapatit granule de 0,8 mm cu 80% n amestec cu tricalciu
fosfat 20% i plasm mbogit cu plachete.
Hidroxiapatita este un substituent osos ce face parte din categoria
biomaterialelor artificiale, subgrupa biomaterialelor ceramice cuprinse n ansamblul de
materiale solide nemetalice (Muster, 1989 citat de Peri i col., 1999) clasate n
ceramice implantabile: bioinerte i active.
Prin folosirea hidroxiapatitei i a fosfatului tricalcic se simplific procedura
de nlare a planeului sinuzal i se nltur neajunsurile grefei osoase.
Plasma mbogit cu plachete transport un factor de cretere plachetar
extrem de important biostimulrii procesului de vascularizaie i regenerare osoas.
Dup afirmaiile lui Abrahams i Rock din 2000, hidroxiapatita este un
material rezorbabil datorit fosfatului de calciu care acioneaz n scopul regenerrii
unui nou os prin fenomenul de osteoconducie. Aracci i col., n 2003, susineau c
hidroxiapatita este un substituent osos demn de ncredere pentru nlarea planeului
sinuzal n vederea aplicrii unor implante. Ricci i col., (1989), Brown i Constanz,
(1994) precizau c hidroxiapatita se mparte n dou mari grupe dependente de
abilitatea de a fi rezorbit. Diferenierea se face cup mrimea gradului de poroziate
(Guillemin, 1989).
Forma poroas permite o rapid infiltraie fibrovascular, din esuturile
receptorului care poate stabiliza granulele (Kennz i col., 1988). Hidroxiapatita are un
anume potenial clinicprin utilizarea materialului n umplerea unor caviti sau n
amestec cu grefa osoas pentru nlarea planeului sinuzal (Stoeling i col. 1986,
Bifano i col., 1998), incompleta rezorbie poate prelungi vindecarea pentru mult timp
(Prousaefs i col., 2002).
Reconstrucia defectelor cavitare maxilare
Pierderile de substan cavitare, la care facem referire n prezenta tez de
doctorat, sunt defecte cirumscrise patologice ori rezultate postchirurgical, localizate n
structura arhitectural central ori centro-marginal a oaselor maxilare.
O preocupare major a cercetrii noastre a fost aceea de a gsi o posibilitate
de recuperare complet a osului pierdut rezultat chirurgical prin indeprtarea esutului
patologic din structurile osoase. Furnizorii principali ale cavitilor circumscrise
maxilare sunt chirurgii care ndeprteaz esutul patologic al chisturilor odontogene,
neodontogene, pseudochisturilor, ori tumorilor chistice, osteitele periapicale ori
peridentare localizate in scheletul mandibulo-maxular, afeciuni cu caracter
anatomoclinic osteorezorbtiv.
Dou modaliti am utilizat pentru recuperarea defectelor osoase cavitare:
1. Regenerarea osoas (reparaia deschis)
Completarea esutului osos pierdut se realizeaz centripet, din surse proprii
celulare, dinspre esuturile marginale spre lumenul cavitar. Reamintim c regenerarea
osoas se definete prin nlocuirea esutului osos pierdut cu celule noi de aceeiai
63

origine (Pecora i col., 1997). Se obine prin dou modaliti dac ne referim numai la
chisturile de maxilare:
a. Fr indeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
osoase cu 2 variante:
a1. chistotomie (marsupializare) sau operaia de tip Parch I urmat de
meare ori aplicarea unui opturator acrilic redus intermitent pe msura
regenerrii osoase i recuperrii pierderii de substan produs prin
resorbie.
a2. decompresiunea intraluminal prin drenarea continu, cu tuburi de
dren, a coninutului cavitar existent sub tensiune, factor de presiune n
producerea resorbiei osoase. Disprnd tensiunea intraluminal se
stimuleaz regenerarea si restructurarea osoas prin osteogenez
centripet, dinspre periferie spre centru, pn la completarea esutului
cavitar pierdut.
b. Cu ndeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
productoare de caviti intraosoase (esut de osteit periapical, chisturi nesupurate,
chisturi ori tumori chistice de dimensiuni mari care nu beneficiaz de nchiderea
primar ori reconstrucie cu materiale din afara cadrului cavitar). Ca i n prima
variant ndeprtarea total a factorului cauzal i a marginilor osoase devitalizate ori
invadate de celule patologice tumorale (cheratochisturi, ameloblastoame chistice, etc.)
este urmat de mearea cavitii i dup un nceput de epitelizare a pereilor, de
aplicarea unui opturator acrilic ce se reduce pe msur ce cavitatea se micoreaz.
2. Reconstrucia osoas (reparaie nchis)
Completarea esutului osos pierdut prin ndeprtarea factorilor patologici,
osteorezorbtivi ori osteodistructivi se realizeaz prin adiie intracavitar de materiale
osteoformative, osteoinductive ori osteoconductive (biologice ori nebiologice).
Aceast metod impune plombarea cavitii rezultat postoperator cu un material
biologic, nebiologic ori combinat, urmat de acoperirea i nchiderea prin sutur a
marginilor plgii cu sau fr barier membranoas protectoare, aplicat peste
materialul de umplere.
Cteva modaliti ne-au prezentat interes terapeutic:
a. Aplatizarea esuturilor moi din vecintate cu periost spre peretele
profund al cavitii. Cavitatea este desfiinat prin umplere cu pi moi musculoperiostice. Exemplu: desfiinarea cavitii de pe ramul ascendent al mandibulei prin
deplasarea spre nuntru a maseterului cptuit cu periost restant postoperator.
b. Plombarea cavitilor
1. Plombarea cavitilor postoperatorii cu snge sub forma unui
cheag natural sau a unui cheag stabilizat dup metoda Schulte, 1965.
2. Plombarea cavitii cu un material osos autogen, alogen sau
xenogen.
3. Plombarea cavitii cu substitueni osoi (biomateriale polimerice
ori ceramice cu sau fr inductor sau factor de cretere osoi).
4. Amestec dintre materialul osos i substituieni osoi.
64

Din aceast prea succint expunere se poate reine un adevr absolut cunoscut
de specialiti: abundena numrului de metode i materiale ce pot fi luate n
considerare n recuperarea pierderilor de substan cavitare ale maxilarelor. Alegerea
tehnicii operatorii i a modalitii de recuperare a ceea ce s-a pierdut depinde de
numeroi factori n care competena operatorului i disponibilitatea bolnavului sunt
eseniale.
Cercetarea noastr se va limita la cteva materiale i metode, accesibile
posibilitilor noastre de studiu i aplicabile pentru cei ce doresc s le abordeze.
Dac protocolul operator n cavitile de mrime mic sau medie este relativ
uor de precizat, n schimb la reconstrucia cavitilor mari i foarte mari consttituie
nc o problem insuficient rezolvat cu privire la atitudinea fa de lumenul cavitar
rezultat intraoperator. Pentru a se realiza umplerea acestor caviti au fost utilizate
numeroase materiale.
Dintre materialele biologice autogene proaspete, sngele este utilizat cu
succes sub form de cheag natural (Timoca, 1959) sau stabilizat (Schultz, 1965).
n ciuda unor rezultate bune obinute, n afara altor dezavantaje, metoda
umplerii cu snge natural ori stabilizat are indicaii limitate numai pentru cavitile
neinfectate, mici i mijlocii.
Rezultate superioare sau obinut prin umplerea cavitilor cu os autogen
proaspt (Ginestet, 1955; Schroder, 1970; Fassauer i col. 1985). Acesta beneficiaz
de rezisten mai mare la infecie i are un potenial ridicat osteogenic.
Deoarece cavitile mari i foarte mari necesit o cantitate important de esut
osos obinut printr-o intervenie de recoltare mai ampl dect nsi intervenia
chirurgical de ndeprtare a esutului patologic, oblig la spitalizare prelungit. Din
aceste motive se caut i alte metode.
Se utilizeaz sngele din sngerarea local sau recoltat din ven, care se
amestec cu fragmente de autogref spongioas, n cantitate mai mic, din osul iliac.
Bozne i Burwell () au demonstrate c cea mai mare parte din celulele mduvei roii
supravieuiesc transplantrii, se adapteaz la starea de hipoxie, i pastreaz vitalitatea,
prolifereaz i se difereniaz n cellule osteogene realiznd osteoformare care precede
angioformarea i conexiunea vascular la patul receptor.
Pentru ca mduva s i pstreze capacitatea osteogenetic ea trebuie expus
ct mai puin la aer, intervenia de recoltare este realizat (Farhood, 1978; Mrazik,
1980).
Fragmentele de os spongios i mduv roie coninut n masa cheagurilor
sanguine le fragmenteaz i le reduce cantitativ astfel nct n masa de umplere a
cavitii se formeaz multiple cheaguri de dimensiuni reduse unite ntre ele. Prezena
esutului spongiomedular favorizeaz coagularea i constituie nuclee osteogenetice cu
mare putere de aprare antimicrobian i cu o valoare osteoformativ superioar.
Metoda permite conservarea unui numr mare de dini, scurteaz timpul de
reorganizare structural osoas, refacerea anatomic integral a reliefurilor osoase i
obinerea unui bun contur alveolar i o cicatrizare primar a plgii postoperatoriu.
Unul dintre scopurile noastre n cercetarea tiinific a fost acela de a gsi un
material de umplere a defectelor osoase cavitare (intramurale) cu structur histologic
i evoluie arhitectural similar sau cu posibiliti intrinseci de a se transforma n esut
65

asemntor osului pierdut printr-o patololgie de care nu ne vom ocupa dect


tangenial.
Teza se refer doar la cavitile competente unei reconstrucii ad integrum
identic cu esuturile vecine neinfectate i fr elemente tumorale n pereii si.
n ciuda numeroaselor progrese din ultimul secol, fcute cunoscute n presa
de specialitate, nu s-a descoperit nc un element restaurator cu caliti integratoare
mai mari, mai multe, mai fr risc major, mai asemntor biologic cu esutul pierdut
dect cheagul sanguin pentru cavitile mici i mijlocii sau grefa de os autogen sub
multiplele sale forme: os cortical n bloc sau particulat, os spongios compact particulat
ori pstat, os corticospongios n bloc sau particulat (unicorticospongios sau
bicorticosponcios), mduv osoas aspirat.
Se poate utiliza gref autogen, spuneau Brighton, Frielaender i Lane (1994)
din os encondral (os iliac, costal, scapular, tibial, radial, peronial, etc.) sau gref din os
de membran (complex mandibulo-cranio-facial). Se poate utiliza fie gref liber
osoas nevascularizat, fie gref osoas compozit sau nu, pediculat, fie gref osoas
compozit sau nu revascularizat (Peri i col., 1989).
Substituienii osoi prezentai de industriile de profil pot fi utilizai n nevoi
i condiii speciale singulare sau n combinaie cu elemente neoformatoare osoase
autogene.
Din toate variantele de materiale de umplere a cavitilor intraosoase am
utilizat dou, ambele autogene, n amestec sau nu cu unii substituieni osoi: chiagul
sanguin neprelucrat i grefa din os spongios autogen multifragmentat.
Pentru comparaie am folosit amestec de snge cu hidroxiapatit i beta
tricalciu-fosfat. Chiagul sanguin, simplu sau n amestec cu un substituent osos, l-am
folosit n umplerea cavitilor mici i mijlocii iar grefa autogen am utilizat-o n
plombarea cavitilor mari i foarte mari.
Pentru a diferenia indicaiile reparatorii i materialele folosite am mpit
pierderile de substan cavitar ale maxilarelor n dou categorii:
1. Caviti mici i mijlocii
2. Caviti mari i foarte mari
1. Umplerea cavitilor mici i mijlocii
Scopul experimentului a fost acela de a constata dac exist vreo diferen a
rezultatelor n procesul de vindecare ntre cavitile umplute cu snge neprelucrat i
cel din cavitile plombate cu snge amestecat cu hidroxiapatit, avnd granulaie de
0,8 mm i beta tricalciu-fosfat pulbere combinate n pri egale.
Material i metod. Am mprit loturile noastre de pacieni n dou grupuri:
a. pacieni cu caviti postoperatorii mici, cu dimensiuni sub 2 cm
diametru;
b. pacieni cu cavitii posoperatorii cu dimensiuni peste 2 cm diametru,
considerate caviti mijlocii.

66

a. Umplerea cavitilor postoperatorii mici


a1. un prim studiu a fost efectuat pe 86 pacieni ntre 19-40 ani, 48 femei i 38
brbai, la care s-au creeat caviti mici intraosoase prin rezecie apical sau
ndeprtarea unor chisturi de mici dimensiuni, ndeprtarea esutului de osteit i
obturaie endodontic antero sau retrograd, la 50 dini mono i biradiculari.

n 50 de cazuri la care s-au creeat caviti de dimensiuni mici prin


ndeprtarea apexurilor i esutului osos patologic, golul creeat a fost umplut cu snge
provenit
din pereii osoi i prile moi limitrofe sau plasm
c
d mbogit cu trombocite.

67

Peste cavitate s-a aplicat lamboul mucoperiostal suturat cu fire separate.


a2 La 36 caviti mici de aproximativ aceeiai dimensiune, creeate n aceleai
condiii, plombarea spaiului cavitar s-a fcut cu plasm mbogit cu trombocite
c
d
amestecat
cu hidroxiapatit n pri egale cu fosfatul tricalcic.
Amestecul, realizat ntr-un vas steril, a fost aplicat n cavitate cu un
instrument adecvat. Ca i la lotul prim mucoperiostul a fost aplicat peste pasta
introdus n cavitate i suturat cu fire separate.
La toi pacienii din ambele loturi li s-au administrat antibiotice cu spectru
larg, n funcie de toleran, timp de 3 i 7 zile.
Pacienii au fost invitai s se prezinte postoperator zilnic sau la 2 zile pentru
controlul plgii i ndeprtarea firelor dup 7-8 zile. Au rspuns la invitaie doar 38 de
pacieni din primul lot i 24 din cel de-al doilea.
La 28 pacieni din lotul a1 plaga a evoluat normal prin cicatrizare per
primiam n 6 cazuri s-a produs hematom sub lambou i a trebuit evacuat dup care
plaga s-a cicatrizat normal. n 4 cazuri, plaga postoperatorie s-a infectat coninutul
cavitii a trebuit evacuat i spaiul rmas s fie meat cu me iodoformat. Plaga
cavitar s-a vindecat per secundam iar lumenul cavitar s fie umplut cu esut osos
din pereii limitrofi.
Din lotul 2 din care s-au prezentat doar 24 pacieni, 16 plgi postoperatorii au
avut o evoluie normal. n 8 cazuri plaga s-a desfcut i coninutul de snge
necuagulat i hidraoxiapatit n amestec cu beta calciu fosfat s-a eliminat lsnd
cavitatea goal pe care am fost nevoii s o mem apoi s-a aplicat un obturator.
Dup 10 zile, 30 zile, 6 luni i 18 luni de la operaie din ambele loturi s-au
prezentat doar 60% din pacieni n prima lun i 25% n ultimile 6 luni i respectiv 18
luni. Examenul radiografic retro-dento-alveolar sau ortopantomografic au artat:
- o restucturare complet a osului cavitar pierdut, la pacienii din lotul a1;
- urme de hidroxiapatit neresorbit, radioopac la toi pacienii radiografiai
din lotul a2.
La 10 zile apare radioopacitate dat de granulele de hidroxiapattit i un
halou radiotrasnsparent la limita defectului osos ce d senzaia de plutire a
substituentului osos. Dup 18 luni examenul radiografic arat c marginea obinut
este sensibil egal la cele 2 loturi. Urmele de ceramic sunt inegal disprute.
68

n concluzie considerm c umplerea cavitilor mici postoperatorii cu snge


i substitueni osoi ceramici nu aduc nici un aport avantajos procesului de
recostrucie osoas postoperatorie. Riscul substituenilor osoi de a fi respini i
eliminai este mult mai mare pentru vindecare, dect umplerea cu snge neprelucrat
sau necombinat.
Experienele noastre mai dovedesc c amestecul sngelui cu vitroceramicele
menionate, modific i nrzie procesul de formare al cheagului i prelungete
peiroada de vindecare. Pulberea de substituent osos joac rol de corp strin. El are
doar o valoare osteoconductiv. Amestecat cu sngele mpuineaz factorii
osteoformatori i inductori din cheagul sanguin, diminuai n cantitate i calitate.
n plus materialele adugate cresc preul de cost al tratamentului i mresc
riscul apariiei unor complicaii. Din aceste cauze optm pentru plombarea cavitilor
osoase mici doar cu cheag sanguin autogen fr adaos de materiale inerte, chiar
rezorbabile, care pot juca rol de corp strin i eliminat de organism.
b. Umplerea cavitilor postoperatorii mijlocii.
Procedeul a fost acelai ca i la experimentul cu defectele mici.
Lotul de 45 persoane cu caviti mijlocii rezultate postoperator, n cea mai
mare parte dup chistectomii, de regul pentru chisturi periapicale localizate pe
mandibul ori maxilare a fost mprit n dou grupe:
b1. caviti, n numr de 24 umplute cu snge proaspt din pereii limitrofi
sau spongioas microfragmentat peste care, uneori cnd este necesar, se aplic
cortical osoas fixat cu uruburi, recoltat din zona simfizar, acoperite apoi cu
lamboul periostal, suturat cu fire separate i uor aplatizat cu o me iodoformat mai
voluminoas aplicat n vestibul cu intenia de a limita hemoragia secundar i de a
micora cavitatea n care s-a format cheagul.

69

b2. caviti de volum mijlociu n numr de 21, care depesc cu puin


diametrul de 2-3 cm, umplute cu amestec de snge sau plasm mbogit cu
trombocite i hidroxiapatit pulbere, cu granulaie de 0,8m n pri egale cu tricalciu
fosfat.
d
c Sngele sau plasma, pentru obinerea amestecului, au fost recoltate prin
ruperea vaselor murale prinpuncie intravenoas. Pasta rezultat dup amestec a fost
aplicat n cavitate sub uoar presiune pn la plombarea complet a spaiului
existent.
A urmat aceeiai procedur de aplicare i sutur a lamboului periostal. S-a
aplicat n vestibul me iodoformat de protecie sub presiune pentru a aplaiza
lamboul.
Postoperator s-au administrat antibiotice cu spectru larg , funcie de toleran,
timp de 7 zile, pentru a evita dezvoltarea florii microbiene eventual antrenat n plag
intraoperator.
Dup 7-8 zile s-au ndeprtat firelele. Bolnavii au fost revzui zilnic sau la 2
zile postoperator, apoi dup 1 lun i respectiv 6 luni.
Prezena la control n prima sptmn a fost de 90%, la o lun de 60% i de
30% dup 6 luni.

70

Rezultate. n prima sptmn 3 din plgile pentru caviti umplute cu snge


au prezentat hematom supradimensionat. Au fost drenate prin plag dar eliminndu-se
tot coninutul, am fost nevoii s mem cavitile.

Dup 10 zile de la operaie 7 din cavitile umplute cu snge i substituent


c s-au deschis. Prin dehiscena creeat s-a eliminat o dmare parte din amestecul de
osos
hidroxiapatit i calciu trifosfat impreun cu sngele care nu a format cheag. Am fost
nevoii, din nou, s ndeprtm ce a mai rmas din coninutul cavitar i s mem
spaiul. Trei din cavitile nchise, umplute cu snge pur au format hematom care a
71

fost eliminat i s-a aplicat pansament compresiv moderat peste plag. S-a obinut
cicatrizarea plgii dup 8-9 zile de la operaie. Din acelai grup de caviti 2 s-au
infectat i am fost nevoii s le mem apoi s aplicm un obturator acrilic care s-a
redus pe msur ce s-a format os din profunzime umplnd cavitatea
Statistic judecnd, este limpede c pacienii cu caviti posoperatorii umplute
cu snge sau plasm plus substituent osos sunt supuse unui risc mult mai mare de a se
complica i de a pierde coninutul dect n cazurile la care cavitile postoperatorii au
fost plombate doar cu snge. Cauzele pe care le bnuim i care sunt n concordan cu
ale altor practicieni vor fi comentate la capitolul Discuii din final.
2. Umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari
Pentru umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari am utilizat cu
preponderen osul autogen spongios multifragmentat n amestec sau nu cu un
substituient osos.
Metoda nu este nou dar are cea mai mare eficien din cele cunoscute.
Material i metod. Cercetarea noastr este efectuat pe un numr de 24
pacieni cu vrste cuprinse ntre 28-48 ani, 10 femei i 14 brbai cu un numr de 24
caviti mari i foarte mari rezultate postoperator dup ndeprtarea unor esuturi
patologice sub anestezie general a unor chisturi, neinfectate, confrmate histologic, de
maxilare (3 cheratochisturi, 12 chisturi periapicale i 9 chisturi dentigere dezvoltate pe
seama unor dini inclui). Intervenia s-a efectuat pe cale intraoral.

72

esutul patologic de sub membrana chistic a fost ndeprtat prin chiuretare


i radiere cu freze de acrilat. Dinii cauzali sau cei limitrofi irecuperabili au fost
ndeprtai iar cei ce au avut suport osos i coroan reconstructibil au fost conservai
b obturaii endodontice i reconstrucie coronar. nainte de pregtirea patului
prin
receptor pentru plombare, cavitatea oral a fost igienizat i asanat prin ndeprtarea
tuturor factorilor de infecie, apoi antiseptizat.
Din totalul celor 24 caviti, 19 au fost plombate doar cu spongioas
microparticulat recoltat din osul iliac (n 3 cazuri recoltarea s-a fcut bilateral sub
anestezie general) dup distanarea corticalei i chiuretarea osului spongios care a fost
aplicat direct n cavitate.

n 5 cazuri spongioasa multifragmentat a fost amestecat cu hidroxiapatir i


fosfat de calciu n pri egale. Tehnica de recoltare a osului spongios a fost cea
utilizat de Grelet, 1962 prin care, dup ce am pus n eviden osul iliac prin incizia i
decolarea prilor moi din jur, am secionat cu fierstrul electric sau cu dalata i
ciocanul corticala crestei iliace mpreun cu inseria muscular i am pliat-o spre
nuntru. Cu o chiuret potrivit am recoltat spongioasa dintre cele 2 corticale n
73

cantitate suficient pentru umplerea cavitii. Transportul masei de obturat a fost fcut
imediat direct n cavitate cu ajutorul chiuretei de raclaj. Cnd volumul obinut nu a fost
suficient am recoltat spongioas i de pe partea opus. Lamboul corticomuscular a fost
depus peste cavitatea rmas ntre cele 2 tblii i drenat cu tuburi de dren.
n 2 cazuri am utilizat spongioas i cortical intern multifragmentare pentru
a spori cantitatea necesar. n final s-au aplicat fire de sutur separate i pansament
compresiv.
Amestecul spongioasei multifragmentate cu hidroxiapatit n cele 6 cazuri cu
caviti mari s-a realizat ntr-un vas steril. Substiuientul osos s-a amestecat cu
microfragmentele osoase n pri egale ntr-un vas steril. Sutura lamboului
mucoperiostal, pliat spre vestibul pentru a creea acces n cavitate a fost suturat cu fire
separate.
Postoperator s-a administrat n fiecare caz antibiotice cu spectru larg timp de
7 zile. Dac a fost posibil, s-a aplicat pansament compresiv pentru a evita hematomul.
Rezultate. Dintre cele 24 caviti plombate cu material de recostrucie
autogen cu sau fr ameste cu substituieni osoi, n 21 cazuri s-au obinut rezultate
bune confirmate radiografic la diferite perioade de timp desfurate ntre 10 zile i 12
luni postoperator.
2 caviti din cele 3 considerate eecuri au fost plombate cu spongioas
microfragmentat i hidroxiapatit pulbere cu granulaie de 0,8m. Dup 2 sptmni
de la operaie plgile postoperatorii s-au desfcut i coninutul, n cea mai mare parte
granule de hidroxiapatit i snge neorganizat s-a eliminat. Am fost nevoii s mem
cavitile. S-a obinut vindecare per secundam.
n cazul n care cavitatea postoperatorie a fost plombat doar cu spongioas
paarticulat, dup 6 sptmni n dou cazuri esutul acoperitor a devenit congestiv,
dureros, spontan i la palpare, apoi plaga s-a desfcut i coninutul microfragmentar sa eliminat amestecat cu puroi ru mirositor. Dup ndeprtarea n totalitate a
materialului de umplere, cavitatatea a fost meat, vindecarea s-a obinut n timpul doi.
n 4 cazuri s-a produs postoperator un edem mai accentuat intra i extraoral
care a cedat dup cteva zile sub tratament antiflogistic.
La 3 pacieni s-a produs hematom voluminos n prile moi limitrofe i
intracavitar. Hematomul a fost ndeprtat prin aspiraie cu seringa. S-a aplicat
pansament compresiv extroral.
n peste 40% din cazuri s-au produs echimoze n prile moi intra i extraoral
care s-au resorbit n maximum 10 zile.
Imaginile radiografice panoramice i tomodensitometrice au demonstrat, la
diferite perioade de timp, ntre 2 i 12 luni, procesul de reparaie i apoziie osoas n
masa transplantat pn la identificare cu patul osos al gazdei.
n cavitile plombate cu spongioas i substituent osos, granulele de
hidroxiapatit au fost evideniate radiografic chiar dup un an, semn c nu au fost
rezorbite

74

Reconstrucia rebordului orbitar inferior i peretele antero-lateral al sinusului


maxilar

Pierderea sau nfundarea peretelui anterolateral al sinusului sau/i a


rebordului inferior al orbitei este catalogat n nomenclatura pierderilor de substan
ale oaselor feei ca un defect parial, productor de tulburri estetice. oculare, sinuzale,
sociale, etc.
Tehnica prelurii a unor fragmente osoase craniene a fost descris n detaliu
de ctre Paul Tessier n 1995.
n chirurgia osoas reconstructiv, zona de recoltare preconizat este ideal
pentru masivul facial (Tulasne, 2003).
Avantajele sunt evidente:
Se poate recolta o cantitate mare deos cortical sau os
corticospongios;
Cicatricea postoperatorie rmne practic invizibil;
Are urmri postoperatorii minore;
Prelevarea poate fi fcut la pacieni de toate vrstele;
Este os de membran cu un minim grad de rezorbie dup adiie i
integrare
Are dezavantajul c d o uoar depresie cranian i prezint riscul meningeal
dac nu este bine stpnit tehnica de prelevare
Reducerea structurilor osoase la reliefurile anatomice i la funciile normale
ale sinusului i cavitii orbitale cu coninutul ei, a constituit subiect de cercetare n
teza noastr. Rmnnd susintor al materialelor de reconstrucie osoas autogene am
utilizat gref unicorticospngioas, recoltat din oasele parietale, cu toate dificultile
de recoltare.
Grefel osase cranio faciale sunt de origine membranoas, ceea ce limiteaz cu
mult procesul de rezorbie post grefare, existent mult mai accentuat n aplicarea
grefelor encondrale. Pierderea n volum prin rezorbie a grefei encondrale este de 3 ori
mai mare dect a osului de membran (655 contra 19%), date rezultate prin
experienele pe iepuri de ctre Zins i Whitaker n 1983 citai de Peri i col., 1989.
Cazurile cu defecte ale rebordului orbitar inferior i al pereilor sinuzali se
prezint rar pentru reparaie osoas. Din acest motin noi am operat numai 3 cazuri, 2
brbai i o femeie, cu vrste ntre 25 i 45 de ani. Defectele au rezultat post-traumatic.
Durata de la accident la solicitarea reconstruciei a fost de 1-2 ani.
Starea de sntate a pacienilor a fost bun. Aspectul clinic n toate cele 3
cazuri arta o nfundare a reliefului osos, al rebordului orbitar i a peretelui
anteroextern al sinusului maxilar, ambele semen cauzatoare de tulburri fizionomice
importante.
Tehnic de lucru

75

Punerea n eviden a defectului de rebord i perete sinuzal s-a fcut prin


incizie n pliul palpebral inferior i anul nazogenian de aceiai parte. S-a decolat de
pe planul dur lamboul musculo cutanat rezultat i s-au avivat corticalele restante.

76

S-a recoltat apoi un fragment osos, corticospongios, parietal, de aceiai parte,


avnd dimensiunile potrivite defectului osos. S-a efectuat o incizie n U
parietotemporal cu pedicul inferior i s-a decolat lamboul musculoaponevroticocutanat pentru a pune n eviden osul parietal. Conturul grefonului s-a
trasat la 1-2 cm napoi de sutura coronar i la 2 cm lateral de sutura sagital, pentru a
evita lezare sinusului longitudinal vascular superior. S-a prelevat 5-6 cm3 suprafa
osoas dintr-o bucat, tehnic extreme de dificil.
Cu freze potrivite i cu dalta i ciocanul s-a dimensionat o plcu de os
corticospongioas, potrivit defectului facial. Grefa osoas a fost modelat pentru a se
ncastra exact n limitele defectului, dup care a fost fixat cu fire de srm la o
persoan i cu plcue metalice i uruburi la alte 2. S-a refcut astfel rebordul orbitar
i peretele anterior al sinusului maxilar. S-a aplicat apoi peste grefa osoas lamboul
musculo cutanat i cel temporoparieta peste zona de recoltare. S-a aplicat sutur cu fir.
S-a administrat antibioterapie cu spectru larg timp de 7 zile. Firele au putut fi
ndeprtate dup 7-8 zile. Evoluia postoperatorie a fost foarte bun. Fizionomia n
toate 3 cazurile a fost refcut, activitatea ocular reintegrat iar starea psihic a
bolnavilor a fost evident imbuntit
Discuii
n ciuda enormelor progrese fcute cu precdere n ultimii 40 de ani, soluia
ideal n reconstrucia anatomic, funcional, estetic sau social a pierderilor de
substan pariale, segmentare sau totale a unor oase ale feei nc nu a fost gsit
(Tingoh i col., 2008). Materialul de reconstrucie i pregtirea patului receptor rmn
pietrele de ncercare ale oricrui chirurg oromaxilofacial.
Cu toate eforturile fcute, materialele noi nu se pot substitui n totalitate
elementelor de reconstrucie clasice iar cele din urm provoac inconveniente de
importan diferit dar la o scar mult mai mic.
Din aceste motive tema noastr de cercetare a avut ca scop, n cea mai mare
parte, ntoarcerea la tehnicile i materialele care i-au dovedit deja viabilitatea din
vremurile ndeprtate. Cu toate acestea am utilizat pentru comparaie i substitueni
osoi n reparaia defectelor pariale cu orice localizare, singulare sau n combinaie cu
snge ori spongioas multifragmentat.
De peste un secol n urm se experimenteaz materiale biologice osoase
proaspete autogene sau neautogene prelucrate prin diferite tehnici pentru
compatibilizare; sau descoperit subtitueni osoi cu valoare reconstitutiv nesigur i
incert dar cu rspndire comercial extrem de tentant pentru practica comod de
refacere osoas. Nici unul din materialele pentru nlocuirea pierderilor de substan apt
pentru a fi utilizat n toate ipostazele compatibile nu are valoarea cheagului sanguin i
grefei autogene proaspete.
Suntem tentani, s afirmm ceea ce au subliniat nc din 1944 Mowlem apoi
Tolman n 1995, Lundgreni col. (1996),Lan i col. (1999), Knabe i col. (2008)
Nasimentoc i col, (2007), McClokie i Sandor (2008), pentru grefa din os autogen i
n special referitor la grefa din spongioas i mduv multifragmentat, c materialele
77

reconstructive de care se face vorbire ndeplinesc standardul de aur al tuturor


grefelor osoase utilizate n reconstrucia craniofacial. Constituie un produs de
nenlocuit n valoare real reparatorie.
n mod practic grefa osoas autogen se utilizeaz sub multiple forme
structurale nevascularizate sau vascularizate:
1. Grefe libere nevascularizate: bicorticospongioas, n bloc sau
multifragmentat
cortical
n
bloc
sau
multifragmentat,
unicorticospongioas n bloc sau multifragmentat, spongioas n bloc
sau multifragmentat;
2. Gref vascularizat. pediculat;
3. Gref liber revascularizat.
Tema cercetrii nostre s-a referit doar la reparaia defectelor pariale ale
maxilarelor pe care le putem mpri, aa cum am vzut n capitolele anterioare n:
- defecte marginale: preponderent alveolare
- defecte cavitare
cu localizare att la cele 2 maxilare ct i la mandibul.
Definiia pierderilor de substan pariale (defect) este diferit. Noi am
adoptat-o pe cea nscris n Dicionarul explixcativ al limbii romne: parial
reprezint numai o parte dintr-un tot care nu cuprinde sau acoper ntregul sau
totalitatea.
Multitudinea formelor defectelor osoase ale oaselor feei este vast i cu greu
poate fi cuprins ntr-o tez de doctorat cu paginaie limitat,. Din aceste motive ne-am
limitat la defectele alveolare inferioare i superioare, la cele de rebord orbitar
inferior i perete anterior al sinusului maxilar, precum i la pierderile de
substan osoas cavitare ale ambelor oase maxilare.
Nu au intrat n subiectul tezei noastre cauzele acestor pierderi de substan
ososas, pe care le-am amintit doar, fr a le detalia: rezorbia alveolar
postextracional, rezecii partiale ale maxilarelor, sechele posttraumatice sau infecii
osoase. Ne-am ocupa prin urmare de consecinele acestor cauze care au condus la
defectele osoase i de modalitile terapeutice ale pierderilor de substan de care se
face vorbire.
Actul reparator a intervenit doar dup ce pierderea de substan rezultat
postoperator era deja existent i compatibilizat pentru o reparaie a ceea ce s-a
pierdut prin actul operator ori rezorbie.
n reconstrucia defectelor osoase maxilare cu diferite dimensiuni i localizri
am utilizat snge provenit din vasele pereilor defectului sau din ven, de regul n
defectele cavitare mici i mijlocii sau n amestec cu substituieni osoi pentru
reparaia diferitelor pierderi de substan cu localizri diferite. De asemenea, am
folosit os autogen sub form de gref corticospongioas n bloc sau
microfragmentat, os spongios n bloc sau multifragmentat, singular ori n
amestec cu substituieni osoi, frecvent hidroxiapatit, pulbere cu dimensiunea de 0,8
m i fosfat de calciu precum i os bovin deproteinizat.
Recoltarea grefelor a fost fcut din osul iliac (os de origine encondral cu
risc mare de rezorbie), din zona temporoparietal sau din cea frontal ori lateral a
mandibulei (oase de origine membranoas cu risc i procent de rezorbie mici).
78

Cheagul sanguin are o valoare biologic reparatorie de maxim eficien. El


este iniiatorul care st la baza noului os (Sokler i col., 2001). n defectele mari
circumscrise, organizarea cheagului sanguin nu este posibil n tot volumul cavitar,
susin aceiai autori i deci nu se poate forma un nou os unitar. Cheagul sanguin n
zonele vascularizate insuficient se poate uor necroza i infecta ceea ce poate provoca
infecii locale. Necoagulndu-se n toat cavitatea, sngele mai poate provoca
hematoame, intraluminale i intratisulare greu de controlat.
Experiena pe cazurile cercetate de noi, n care am utilizat sngele ca material
de umplere ne-a dovedit posibilitatea unor complicaii dintre cele semnalate de Sokler
i col., 2001.
n mod normal, ns, cnd cheagul sanguin este de mici dimensiuni i
localizat n preajma unui sistem vascular care l poate penetra, hrni, oxigena i dirija
prin factorii de cretere i osteogenetici, supravieuiete i particip la formarea noului
os.
Formarea noului os n caviti osose sau zonele de jonciune dintre gref i
pereii patului de grefare, n care cheagul sanguin este elementul predominant de
umplere, se desfoar n 5 stadii bine difereniate de histopatologi i clinicieni
(Laskin, 1985):
1. Stadiul de formare a cheagului sanguin.
Sngele provenit prin ruperea vaselor din pereii defectului osos, se
coaguleaz n cteva minute pn la jumtate de or. Se formeaz un cheag fibrinos,
prin influena factorilor de coagulare din plasm i a factorilor plachetari de cretere
(PDGF), eliminai prin degranularea trombocitelor. Ia natere un cheag format dintr-o
reea de fibrin n care se gsesc plachete, plasm i alte elemente figurate.
2. Stadiul de inflamaie.
n primele 24-48 ore se instaleaz n pereii cavitari un proces inflamator
tradus prin:
a. vasodilataie, exudat plasmatic i infiltrat leucocitar;
b. reacie celular de macrofage, monocite, neutrofile etc.
3. Stadiul de proliferare celular i vascular.
Dup 2-3 zile de la operaie se nregistreaz proliferarea:
a. fibroblatilor, provenii din pereii pierderilor de substan i spaiile
medulare adiacente;
b. celulelor endoteliale vasculare care formeaz reeaua capilar de
neoformaie sub aciunea interleuchinelor (IL-1) i a factorilor plachentari de
cretere (PDGF)
Se realizeaz astfel o circulaie sanguin n interiorul cheagului. Prin procesul
de proliferare al fibroblatilor i a endoteliului vascular, cheagul vascular este nlocuit
cu esut de granulaie n aprox. 7 zile.
4. Stadiul de nlocuire a esutului de granulaie cu esut conjunctiv
imatur.
Se desfloar din a treia sau a patra zi i este complect n a 20 zi (Laskin,
1985). n toat aceast perioad ncep s apar i primele trabecule de os imatur prin
transformarea celulelor stem mezenchimatoase n osteoblati.
79

5. Stadiul de formare al osului imatur.


Osteoblastele depun substana intercelular, predominant colagenic ce se
mineralizeaz ncepnd cu aprox. a 30-a zi dup operaie i evolueaz pn n 6-8
sptmni postoperator. Chiar dac s-a produs o structurare ososas, osul nou format
este imatur avnd o arhitectur neorganizat i o mineralizare incomplet.
6. Stadiul de remaniere i restructurare osoas.
Remanierea structural prin rezorbie i apoziie i realizarea unei trabeculaii
similar osului pierdut se petrece spre luna 5-6. Dac nu intervin factori intrinseci sau
extrinseci care s vicieze evoluia i stadiile descrise, reparaia osoas este definitiv.
Rezultatele din cazurile noastre au demonstrat acest adevr.
Amestecul sngelui cu un substituient osos din clasa ceramicelor aa cum
este hidroxiapatita nu favorizeaz procesul de raparaie osoas. Granulele de
hidroxiapatit, rezorbabil sau nu, se insereaz n masa osoas i cheag ocupnd un
spaiu greu de umplut prin invazia mugurilor vasculari. Hidroxiapatita nu aduce mas
celular, nu induce formarea unui nou os ci joac un rol osteoconductiv i de corp
strin doar tolerat de organism.
Complicaiile constatate n experienele noastre ne-au demonstrat c
amestecul de hidroxiapatit cu snge pentru umplerea cavitilor osoase mici i
mijlocii este inutil i uneori constituie o frn n transformarea osoas a cheagului.
Utilizarea sa are doar un rol pasiv, de umplere suplimentar sngelui sau
microfragmentelor de spongioas. Pe de alt parte, are i un rol comercial, profitabil
doar celor care o comercializeaz i comod pentru cei ce o utilizeaz.
Pentru umplerea cavitilor mari noi am utilizat cu preponderen grefa
spongioas autogen, microfragmentat i n unele cazuri gref autogen
corticospongioas particulat. Rar, am utilizat amestec ge hidroxiapatit cu gref
osoas spongioas multifragmentat. Ne-a obligat necesitatea recoltrii unei cantiti
mai mari de spongioas care ar fi prelungit operaia. n unele cazuri, cu toate riscurile
previzibile, am utilizat doar hidroxiapatita n proporii egal cu fosfatul de calciu
amestecat sau nu cu snge, atunci cnd nu am avut posibilitate s recoltm gref
osoas, din cauza, fie a strii de sntate a pacientului, fie a condiiilor tehnice
improprii.
Grefa din os spongios particulat permite o cretere rapid a vascularizaiei
ntre spaiile medulare i interfragmentare. Celulele medulare i endostale coninute
supravieuiesc n cea mai mare parte, prezint o mare rezisten la infecii, este
ncorporat rapid n patul gazdei i esuturile moi din jur (Steinhauser, 1968).
Se cunoate c, grefa osoas autogen conine dou grupuri de elemente
indispensabile pentru nlocuirea osului ndeprtat chirurgical (Graz i Elves, 1985):
1. Celule osteoformatoare medulare i endostale care supravieuiesc cca. 5
zile de la aplicare datorit abilitii de a absorbi hrana din esuturile din jur (Marx,
1994),
2. Plachete i fibrin.
Conform teorii osteoblastice aplicabil grefelor osoase autogene
restauratoare, emis de Ollier n 1867 i renviat de Axhausen n 1909, mduva
osoas i celulele endostale supravieuiesc transplantrii i formeaz os nou.
80

n 1944 Mowlem a demonstrat potenialul osteogenetic superior al grefei de


os spongios multifragmentat.
Fizizologia grefei osoase compus din mduv spongioas particulat n
trabeculaia creia se gsete mduv roie bogat n celule roii osteoformatoare i
factori inductori de cretere iar pereii protein morfogenetic osoas inductoare
(PBCM), a fost explicat de Axhausen (1956) n teoria osteogenezei, care precizeaz
c, proliferarea celulelor transplantate din gref supravieuiesc, formeaz un nou
osteoid, dar este difereniat de orientarea spaial a esutului grefat.
Se cunoate astzi c iniierea procesului de regenerare osoas ncepe chiar
din primele ore de la aplicarea grefei medulospongioase particulate n cavitatea
postoperatorie. Plachetele din mduva ososas transplantate, sufer un proces de
degranulare prin care se elibereaz factori plachetari de cretere (PDGF), derivai din
granulele alfa: factorul de cretere i difereniere beta (TGF-) (Caplan 1995),
factorul plachetar de cretere al celulelor endoteliale (PD-ECCF).
Factorul de cretere endotelial, iniiaz dezvoltarea capilarelor. Ulterior
osteoblastele endostale i celulele stem hematopoietice sunt stimulate s iniieze
mitoz i creterea numrului lor. Aceste celule ncep producia de osteoid
(Friedenstein i col., 1996) mediat de factorul de cretere i difereniere a celulelor
receptoare.
Spre a treia zi, influiena factorilor de cretere transplantai cu grefa este
nlocui de aciunea local a macrofagelor induse (Kinghton, 1983). Acestea
sintetizeaz factori de cretere care vor regla vindecarea osoas.
Spre sfritul sptmnii a doua grefa osoas va fi complet revascularizat.
Osteoblastele i celulele stem osteoprogenitoare din sistemul trabecular al grefei i
mduvei osoase care supravieuiesc pn la 5 zile prin difuziune, concomitent cu
invazia angiogenetic prin inducia factorilor de cretere, continu s formeze os nou
n spatiul de transplantare.
n faza I, sub aciunea inductiv a proteinei morfogenetice osoase (BMP)
sintetizat, identificat dup 1980 (Clokie, 2008) ca fcnd parte din superfemilia
factorilor de cretere i difereniere (TGF-1) (Celeste i col., 1990), mai bogat n
corticala osoas (Urist, 1965), dar suficient i n spongioas, induce celulele stem
pluripotente ale gazdei i cele vitale din gref pentru a se diferenia n osteoblaste
osteoformatoare care vor sintetiza ulterior o reea de colagen i hidroxid de calciu
pentru edificarea matricii osoase (Urken i col., 1998). Corticala osului
multifragmentat inclus n mixtura de os spongios este o surs sigur i eficient de
protein morfogenetic osoas cu rol inductor.
Celulele din stratul de gref care nu au putut fi vascularizate mor i determin
necroza osoas. Se formeaz zone de osteonecroz care se vor rezorbi i vor fi
nlocuite de un os nou din celulele medulare transplantate sau ale grefei.
Faza a II-a, ncepe la dou sptmni dup debutul osteogenezei, crete pn
la 6 sptmni i descrete n jur de 6 luni dup declanarea procesului osteogenetic.
Se produce n aceast perioad nlocuirea osului vechi cu cel nou pe cale de
structurare.
n rezumat, prin aplicarea unei grefe osoase se succed i se interfereaz
pentru ncorporarea grefei 3 fenomene:
81

a. Difuzarea sngelui n spaiile interfragmentare ale grefei i n cel dintre


gref i patul gazdei, coaguleaz, formeaz cheaguri constituite dintr-o reea de fibrin
sub aciunea factorilor inductori coagulani n ochiurile crora se vor depune celule
stem mezenchimale, precursoare osteoblatilor formator de os nou.
b. ncorporarea grefei osoase. Morone i col. (1998) i Gregory (2009)
sugerau c ncorporarea unei grefe osoase este definit ca un proces de cuprindere i
interdigitaie ntre esutul donator cu esutul osos al gazdei i cel nou format, depozitat
n recipient.
Succesul incorporrii unei grefe osoase necesit o combinaie ntre
osteoconducie, osteoinducie, osteformare i osteopromovare. Pe de alt parte sunt
importani n promovarea procesului de ncorporare i ali factori care joac rol n
fiziologia grefei, cum ar fi: ncrctura mecanic, suprafaa texturii osoase grefate,
vrst, nivelul de snatate, etc. (Zamprogno, 2004).
ncoroprarea este legat de fenomenul de vascularizaie prin stabilirea rapid
n corpul grefonului a unui flux sanguin important, dependent de :
- dezvoltarea de noi vase, din patul gazdei, care vor revasculariza grefonul;
- dezvoltarea unor anastomoze ntre vasele din transplant i vasele gazdei,
care este un ados la procesul precedent (Albrektsson, 1980).
Hematomul format de sngele provenit prin ruperea vaselor gazdei din
pereii defectului, atrage citokinaze i factori de cretere din zon. Formarea
hematomului indic prima treapt a ncorporarea grefei ce concomitent previne
pierderea sngelui (Bauer i Muschler, 2000).
Mugurii granulari vasculari, apar iniial n structura hematomului i la
marginile grefei. esutul de granulaie transport mici vase sanguine, macrofage,
polimorfonucleare, monocite, limfocite, fibroblaste, esut fibros edematos, mbogit
cu citokinaze i factori de cretere ce se infiltreaz n spaiul multicanliculotrabecular
al grefei.
Capilarele din esuturile de granulaie ce invadeaz grefa dinspre perii
gazd sunt orientate n unghi n lungul ax al grelei. Vasele cresc n numr i suprafa
pn ocup toat grefa. Din acest punct esutul de granulaie dezvoltat ntre marginile
grefei particip la necroza celulelor din gref care va fi nlocuit de os nou, dup
rezorbia esutului neviabil, concomitent cu proliferarea celulelor din structurile
vecine, dinspre receptor spre donator (Zamprogno, 2004).
Penetrarea vascular este rapid n spongioas i mai cu seam, n spongiasa
multifragmentat ajungnd la 0,30mm/zi. Este mult mai lent n cortical care nu
depete 0,15mm/zi. Acest fenomen se petrce sub inducia factorilor plachentari de
cretere (PDGF) eliberai dup degranularea plachetelor medulare ale grefei i/sau ale
sngelui gazdei ce cuprinde microfragmentele transplantate: factorul de cretere i
difereniere i factorul plachetar de cretere al celulelor endoteliale. Invazia mugurilor
vasculari este favorizat de proprietatea osteonductiv important a grefei de
spongioas i mai cu seam de cea particulat.
c. Concomitent cu restabilirea fluxului sanguin n gref se produce un
fenomen celular. n primele zile, ns, celulele grefei n cea mai mare parte de la
periferie (Simpson i Abbot, 1995) supravieuiesc pn n jur de 5 zile (celule stem
osteoprogenitoare medulare i osteoblaste endoteliale). Acestea prolifereaz i i
82

continu activitatea pentru care au fost create: celulele stem mezenchimale se


difereniaz n celule osteoprogenitoare (preosteoblati) iar acestea se transform n
osteoblaste care vor secreta colagen ce st la baza formrii osteoidului n care se vor
depune ulterior substanele minerale.
Grefa osoas va fi invadat din aproape n aproape de burjoni vasculari
aductor de contingente de celule conjunctive provenite din pereii gazdei care, sub
inducia proteinei morfogenetice osoase numit i osteopromoters sau peptida
bioactvi (Hauschka i col., 1988), provenite din gref i esutul gazdei, produc o
reorganizare osoas prin aciunea osteoblastelor originare din celulele stem sub un
dublu proces de rezorbie i apoziie (Axhausen, 1907) numit de Fhemister (1914)
creeping substitution. ncepe astfel, procesul de osteoconducie (Simpson i Abbot,
1995).
Spaiul trabecular medular al transplantului este invadat de noi vase sanguine
i preosteoblaste i osteoblaste care formeaz os nou n locul celui vechi ce se rezoarbe
sub aciunea osteoclastelor. Unele celule se nasc i produc, iar altele mor i sunt
nlocuite. Fenomenul se desfoar n primele 6 luni de la transplantare. Se produce o
necroz i o rezorbie osteoclastic concomitent cu elaborarea unui os nou produs de
osteoblaste sub influena proteinei morfogenetice prezent n matricea organic
osoas.
Celulele mezenchimale stem osteogenetice sunt progresiv transformate n
preosteoblaste i apoi n osteoblaste care vor forma substana fundamental colagenic
pregtit pentru mineralizare.
n grefele spongioase creeping substitution debuteaz printr-o faz de
apoziie osoas urmat printr-o faz de rezorbie (Perri i col., 1989). Autogrefa va fi
integral nlocuit de un esut osos viu care tinde s creasc volumul grefei. D
radiografic o imagine foarte dens. Sub influena factorilor osteolitici osul necrozat
este progresiv rezorbit cu ajutorul osteoclastelor.
n autogrefele corticale, faza de rezorbie precede pe cea de apoziie (reverse
creeping substitution- Enneking, 1975). Dup faza iniial de revascularizaie procesul
de reparaie trece n primele 2 sptmni printr-o faz osteoclastic. Grefa devine
poroas cu radiodensitate diminuat. Reconstrucia osoas ncepe spre a 20 sptmn
i se menine pn la consolidarea jonciunii gref-receptor. Renlocuirea osului
necrozat n osul cortical se realizeaz n procent de 40-50% (Peri i col., 1989), ceea
ce face ca grefa cortical s rmn un mozaic din os necrozat i os viu.
ncorporarea osului cortical, depinde, pe de o parte de celulele gazdei i pe
de alt parte de celulele supravieuitoare n gref fr a se cunoate ns gradul de
participare al fiecruia (Albrektsson, 1980). Celulele gazd, din periostul care nvelete
grefa, intervin n reparaia osoas n procent de cca. 30% (Gray, 1979).
Celulele osteoformatoare periostale, prolifereaz gradual pn nvelete
ntreaga gref. Pe msur ce invazia vascular progreseaz n gref, celulele stem
mezenchimale proveinte din patul gazdei i gref se difereniaz n celule osteogene.
Simultan celulele mduvei osoase se acumuleaz n gref. n acelai timp se
desfoar fenomenul de creeping substitution. Burchardt i Enneking n 1978
raportau c dup 10 zile diferena ntre osul gazdei i osul nou format este
imperceptibil (Zamprogno, 2004).
83

Corticala osoas este prin definiie un esut osos dens cu proprieti majore
osteoconductive, datorit posesiei n cantitate mare a proteinei morfogenetice osoase.
Datorit numrului mic de osteoblaste i a absenei mduvei osoase, sursa principal
de celule osteoprogenitoare, capacitatea osteogenetic este minim iar cea
osteoconductoare de asemenea. ntr-o prim faz se produce osteorezorbia care
precede apoziia osoas realiznd cea de a treia calitate a grefei autogene,
osteoformarea. Grefa din cortical osoas suport fenomenul numit reverse creeping
substitution (Enneking n 1975). Dup fenomenul de revascularizaie trece prin cel de
osteoclastie, apoi de osteoformare, fenomen invers cu cel ce se petrece cu grefele
spongioase.
S-a demonstrat c ntre 6 sptmni i 6 luni, grefa osoas din cortical este
nlocuit n procente 40-60% cu os nou i abia dup 2 ani se anuleaz diferena dintre
osul grefat i cel gazd. ncorporarea este similar cu cea a spongioasei dar mai
nceat. Vascularizarea complet, provenit din patul gazdei, ajunge la final dup cca.
2 luni. Producia osoas este n cea mai mare parte de calitatea i valoarea histologic
a esuturilor din jur de nutriie i stimulare chimic (Hulse, 1980).
Fazele iniiale de ncorporare sunt similare cu ale grefei spongioase. n fazele
urmtoare grefa cortical este influenat de trabeculaia noului os provenit din patul
gazdei.
n final se poate preciza c reconstrucia osoas are dou proveniene
celulare:
- din celulele osteogenice supravieuitoare ale grefei;
- din celulele gazdei osteoformatoare (periost, mduv osoas, snge
circulant, etc.).
Ambele grupe de celule ndeplinesc funcia osteogenetic a grefei sub
patronajul factorilor inductori proteici (cea de a treia calitate a grefei osoase autogene
proaspete inducia osteogenetic ce completeaz tripleta grefelor autogene:
osteocnducia, osteoinducia i osteoformarea).
Principala surs de celule viabile osteoformatoare, n grefa osoas autogen
este dup (Hulse, 1980):
- celulele periostale;
- celulele endostale;
- celulele mduvei osoase;
- celulele osoase.
Endostul este o membran fin, conjunctiv care tapeteaz cavitatea medular
la oasele lungi i traveele esutului osos spongios.
Osteoblastele endostului i sistemului haversian n care sunt cuprinse celulele
osoase sunt responsabile pentru 60% din osul nou format dup integrarea unei grefe
osoase.
Osteocitele grefei osoase, formeaz 10% din osul nou (Vasseur, 1987).
Celulele mduvei osoase hematopoietice au un rol insignifiant n regenerarea
osoas (Gray i Elves, 1979). Elementele celulare i inductoare din mduva osoas
susin regenerarea noului os prin aprovizionarea cu factori osteogenici conintori de
celule progenitoare, preosteoblastice i citokinaze precum i fibrin biodegradabil a
matricei care va fi rapid vascularizat (Fleming i col., 2000 i Zamprogno 2004).
84

Grefa osoas spongioas autogen ofer:


- un considerabil numr de celule viabile osteogenice;
- o matrice cu protein morfogenetic osoas, ce promoveaz
osteoinducia;
- o matrice care ncurajeaz osteoinducia;
- mduv osoas conintoare de celule osteoprogenitoare i inductori
osteoformatori i osteoconductori prin degradarea plachetelor ce le conine mduva
(Damien i Parsons, 1991; Mac Neil, 1999; Griffon, 2002).
Osteoblastele sunt responsabile pentru producia i formarea noului os.
Celulele viabile ale mduvei, ale endostului, ale periostului sau ale osului,
contrubuie n stadiile de nceput la producia noului os n interiorul grefei susinute de
substanele nutritive, densitatea oxigenic, pH, i citokinazele din jur (Bauer i
Muschler, 2000).
Se realizeaz astfel, sub patronajul asigurator al agiogenezei generatoare de
substane inductive, nutritive i oxigen procesul de osteogenez desfurat succesiv
dar mai cu seam simultan n 3 acte i numeroase tablouri aa dup cum afirma Knese
nc din 1967, citat de Goglniceanu n 1980:
1.
primul act este susinut de diferenierea celular provenite din
celulele stem mezenchimale productoare de celule osteoprogenitoare transformabile
n osteoblati;
2.
al II-lea act este cel de genez a tramei proteice;
3.
al III-lea act se desfoar prin mineralizarea tramei proteice.
Integrarea grefei osoase, care se exprim prin rata de rezorbie i nlocuire de
ctre esuturile gazdei, depinde de contactul dintre patul recipient i gref, mpreun cu
iniierea unor procese independente cum sunt: osteogeneza, osteoinducia,
osteoconducia i osteopromovarea (Zamprogno, 2004).
Osteogeneza proloiferativ nmnuncheaz multitudinea de fenomene legate
de neoformarea osoas plecat de la celulele viabile n grefa proaspt i/sau din
celulele patului gazd. Fenomenul a fost confirmat de teoria viabilitii osteoblastelor
emis de Lexer n 1924 numit i Teoria celular propus nc din 1867 de ctre
Ollier i susinut apoi de Axhousen n 1909.
Osteoinducia const ntr-un proces prin care un agent stimulator, n cazul
nostru, proteina osteogenetic osoas, provoac prin introducerea n esuturi
difereniere celular i formare de nou os chiar ntr-o zon n care nu se gsesc celule
specifice osteoformatoare. Fenomenul a fost descris de ctre Urist i Mc Lean n 1952
apoi de Urist i col., n 1977.
Osteoconducia este proprietatea unui material grefat, os sau bio-implant
de a permite infiltrarea n spaiile poroase ale acestuia a capilarelor i a celulelor
osteoprogenitoare din patul gazd are un rol esenial n procesul de vascularizaie i
nutriie a osului grefat i a osului nou format sau pe cale de formare din patul gazdei
sau/i materialul adiionat.
Osteopromovarea (osteopromotion) const n stimularea vindecrii i
regenerrii osoase prin schimburile biologice i fizice favorabile pentru esuturile din
85

jur. Cu alte cuvinte osteopromovarea este impulsul mecanic sau fizic n regenerarea
osoas (Attawian i col., 2003). Osteopromovarea poate funciona n variate stadii din
timpul vindecrii osoase, prin promovarea a diferii stimuli ce intr n jocul regenerrii
osoase. Stimull osteopromovani singuri ns, nu pot induce formarea osoas.
Osteopromovarea poate fi realizat prin introducerea unor materiale ori
substane care cresc regenerarea osoas, printr-o strategie mecanic ori fizic care
induce proliferarea i diferenierea celulelor osteoformatoare.
Procesul osteogenetic este depentent dup precizrile lui Burchardt, 1983 de:
1.
tipul de gref cortical spongios ori corticospongios;
2.
rspunsul inflamator al gazdei;
3.
potenialul osteoinductiv i osteoformator al grefei;
4.
calitatea nveliului i tramei vasculare a gazdei;
5.
zona de aplicare a grefei;
6.
importana traumatismului chirurgical;
7.
fora mecanic la care este supus grefa;
8.
vrsta subiectului.
Nici unul dintre substituenii osoi ori grefe osoase devitalizate prin
conservare, nu au cele 4 proprieti amintite ale grefei osoase autogene proaspete i nu
urmeaz aceleai etape de integrare spre regenerarea identic a osului pierdut. n
acelai timp riscurile de complicaii sunt incomparabil mai mari. Iat de ce am evita pe
ct ne-a fost n msur s nu utilizm substituieni osoi sau grefe osoase conservate,
cu toate indiscutabilele lor caliti dar care nu se ridic la valoarea grefelor osoase
autogene cu orice structur arhitectural ar intra n jocul osteoformator.

Concluzii
1. Reconstrucia defectelor pariale i cavitare ale maxilarelor, constitue un
act de ncercare a cunotinelor i miestriei oricrui chirurg oromsxilofacial.
2. Mijloacele de reconstrucie sau perfectat de la an la an, ajungnd ca tehnici
moderne de ultim generaie s devin deja tehnici de rutin.
3. Materialele de reconstrucie dei au cunoscut un progres enorm n numr i
eficien, nu pot nc nlocui n ntregime grefa osoas autogen sub diferitele sale
forme structurale.
4. Grefa osoas a rmas nc standardul de aur al oricrei reconstrucii a
maxilarelor.
5. Singulare sau amestecate cu substitueni osoi, grefele osoase ne-au dat
rezultatele cele mai bune.
6. Substituenii osoi singulari ori n amestec cu substane inductoare osoase
ori plachetare ne-au dat rezultate uneori incerte, greu verificabile n timp.
7. Att grefele osoase ct i substituenii osoi au contribuit n cea mai mare
parte la reconstrucia preimplantar intenionat de noi i la plombarea cavitilor mari
mici i mijlocii care au dat integritate sistemului maxilo-mandibular

86

BIBLIOGRAFIE (parial)
Ackerman R, Pompians Minhac L L argence en odontostomatologie Masson et Cie,
Ed Paris ,1964.Avery J K Essentials of oral histology and embriology
Mosby Year Book Inc 1992.
Anderson MF Surgical closure of oro-antral fistula: report of a series J Oral Surg
1969,27:862.
Benoist M Rehabilitation et prothese maxillofaciales Ed. Julien Prelat 1978.
Brown T, David J, Reilly P Functional Anatomy in David DJ ,Simpson DA
Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone, 1995.
Bonsdorf PV, Untersuchungen uber Massverhaltnisse des Oberkiefers mit speyieller
Berucksichtigung der Lagebeziehungen zwischen den Zahnwurzeln und der
Kieferhohle Akad Abh ,Helsingfors,1925.
Brusati R The use of an Osteoperiosteal flap to close Oroantral fistulas , Dental
Cadmos , 1981: 250-251.
Burch RJ ,Crouse VL Use autogenous bone graft for closure of oronasal fistula J Oral
Surg ,1969:20:76:438.
Brand WR, Isselhard DE Orofacial structures ,5 th ed., Mosby Year Book, Inc.,1994.
Burchardt H The biology of bone graft repair (1983) Clin Orthop Relat Res 174:2842.
Burlibaa C Chirurgie Oral i maxilofacial Editura Medical, 2003.
Buser D,Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D,Schenk RK Evaluation of filling
materials in membrane protected bone defects.A comparative
histomorphometric study in the mandible of the miniature pigs. (1998)
Clin Oral Implants Res 9: 137-150.
Constantinescu NM Valoarea histologic a transplantului autogen de os Editura
Medical 1980.
Cockerham S, Wood WH , Lind L Closure of a large oroantral communication by
bone grafting J Oral Surg ,1976,34:1098-1100.
Devlin H, Ferguson MW Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy . A review
of the role of local and systemic factors. (1991) Br Dent J 170 :101-104.
David DJ Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone,
1995.
Dechaume M, Grellet M, Laudenbach P, Payen J Precis de Stomatologie Masson,
Paris, 1980.
De Riu G, Meloni SM, Bozzo C, Meloni F A double buccal fat pad flap for middle
palate defect closure a new technique for palate closure Int J Oral
Maxillofac Surg 2006, 35 : 1057-1059.
David DJ, Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed Churchill Livingstone,1995.
Eneroth CM, Martensson G Closure of antro-alveolar fistulae Acta Oto Laryng
1961:53:477-485.
Ftu C, Frncu L Anatomia extremitii cefalice Editura Apolonia Iai,1998.
Finlay P Prostetic rehabilitation and implantology after cancer in Booth PW,
Schendell SA, Hausamen JE Maxillofacial Surgery vol I. Ed. Churchill
Livingstone 1999.
87

Gellrich NC, Bormann KH Augmantarile osoase preimplantologice (2007)


Quintessence International Romania 3,1:29-42.
Ginestet G Chirurgie stomatologique et maxillofaciale Editions Medicales Flamarion ,
1963.
Haraldson T, KarlssonU, Carlsson GE: Bite force and oral function in complete
denture wearers. (1979) J Oral Rehabil 6 :41-48.
Hockamp W Spontanverschluss einer grosseren Antrum perforation. Die Quintessenz
1975, 11:33-35.
Harnisch H Clinical aspects and treatment of cysts of the jaws Ed Buch-und
Zeitschriften-Verlag Die Quintessenz Berlin and Chicago 1974.
Hollinger JO Brekke J,Gruskin E, Lee D Role of bone substitutes. (1996) Clin Orthop
Relat Res 324:55-65.
Joos U, Hrle F Die Unterkieferresorption nach Vestibulum-plastik und
Mundbodensenkung.(1980) Dtsch Zahnrztl Z35:986-988.
Johnson K The determination of the mineral content of the alveolus by non-invasive
methods :a preliminary report. (1986) Aust Dent J 31:424-433.
Jablonski S Illustrated Dictionary of Dentistry W.B Saunders Company 1982.
Jackson I Use of tongue flaps to resurface lip defects and close palatal fistulae in
children Plastic and Reconstructive Surg 1972: 49:537.
Killey HC The surgical treatment of oroantral fistula Minerva Stomatol 1971:20:166168.
Lehnert S Zur Diagnostik und Therapie der frischen Mund Antrum Verbindung nach
Zahnextraktion Zahnartzl Welt Rundschau,1972:81:661-667
Loh FC, Loh HS Use of the buccal fat pad for correction of intraoral defects : report
of cases. J Oral Maxillofac Surg , 1991: 49: 413-416.
Lolli R, Fanali, Sarzani R Le comunicazioni oro-antrali: descrizione di un caso Dental
Cadmos 1984,9:63-68.
Laskin DM Treatment of benign tumors of the oral cavity and jaws.1985
Kustra T, Hajnis K, Farkas LG, Feiglova B : Das Niveau des Kieferhohlenbodens und
seine prognostische Bedeutung. SMfZ-RMSO, 1966,12:945-953.
Misch CM Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant
placement (1997) Int J Oral Maxillofac Implants 12 : 767-776.
Mc Allister BS, Haghighat K Bone augmantation Techniques (2007) J Periodontol
78:377-396.
Messerklinger W, Naumann H:H in Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck
surgery vol I, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995.
Mitchell R , Lamb J Immediate Closure of Oral antral Communications with a
collagen implant British Dental J ,1983 :19: 171-174.
Miller JM , Zoll DR, Brown EO Clinical observation on the use of an estruded
collagen suture Arch Surg 1964.: 88:167-174.
Moczar L Nuovo metodo operativo per la chiusura delle fistole del seno mascellare di
origine dentale Stomatol (Roma) 1930 ,28:1087-1088.
Norman JE de B, Craig G Oro-antral fistula Oral Surg 1971,31:734-743.

88

North AF, Gould AR, Means WR, Microfibrillar collagen and dehydrated dura
xenografts for the closure of oroparanasal communications. J Oral Surg
1981, 39 :97-100.
Parrant M Petite Chirurgie de la Banche Ed. D_Expansion Scientifique Francaise
1974.
Pelletier M Anatomie maxillofaciale Malone edit Paris,1969.
Popescu V, Burlibaa C Tehnici curente de chirurgie stomatologic Ed. Medical ,
1966 .
Proctor B Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula Laryngoscope
,1969, 79:822-826.
Ponroy R ,Psaume J Restaurations et prothese maxillofaciale Masson et Cie edit
1950Pelo S,Gasparini G, Moro A, Boniello R, Amoroso PF : Segmental Le
Fort Iosteotomy with bone grafting in unilateral severely atrophied maxilla
(2009) Int J Oral Maxilofac Surg 38:246-249.
Rodriguez Merchan EC, Forriol F Nonunion: general principles and experimental data
(2004) Clin Orthop Relat 419:4-12.
Rusu V Dictionar Medical Editura Medicala 2001
Re G, Sacco M , Magnani G Elemente di Chirurgie Maxillofaciale Edizioni Minerva
Medica 1977.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G The edentulous ridge expansion technique : A five
year study (1994) 14:451-459. Int J Periodontics RestorativeDent 14 :451459.
Sachs S.A, Kay S.A, Specter J, Stern M Treatment of a persistent oro-antral fistula
with a posteriorly based lateral tongue flap 1979,8:225-228.
Sailer H, Makek MS Therapeutisches Konzept beim Desmoosteoblastom und
Periodontom mit Beschreibung einer neuen form der OberkieferSofortrekonstuktion. Fortschr Kiefer Gesichtschir, vol31, Stuttgart
Thieme,1986:128-31
Samman N,Cheung LK,Tideman H The buccal fat pad in oral reconstruction Int J
Oral Maxillofac Surg ,1993,22:2-6.
Schow RS Odontogenic diseases of the maxillary sinus in Peterson LJ, Elis III E,
Hupp JR, Tucker MR Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery
Mosby Year Book ,1993.
Sharan By R, Choudhary SK Dentigerous cyst with oro-antral fistula 1979,93 : 399402.
Stajcic Z The buccal fat pad in the closure of oro-antral communication : a study of 56
cases J Craniomaxillofac Surg 1992,20:193-197.
Stea G Surgery of the head Riv Ital Stomat 1971,26,5:396.
Szabo C Entstehung und Behandlung der odontogenen Kieferhohlenfistel . Zahnarztl.
Welt 1962 :63: 665-669.
Stedman s Medical Dictionary Lippincott Williams and Wilkins 2001.
Shah JP Head and Neck Surgery Ed. Wolfe Medical Publications 1991.
Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag
Stuttgart, 1995.
89

Vincente J, Stoelinga PJW Use of bone grafts from the mandibular body in preimplant surgery (2005) Ned Tijdschrift Tandheelkd 112:211-215.
Urbani G, Lombardo G, Santi E, Tarnow D Localized ridge augmentation with chin
grafts and resorbable pins: Case reports (1998) Int J Periodontics
Restorative Dent 18:363-375.
Wassmund M Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer Verlag
von JA Barth Leipzig ,1939, vol. 2, 34-35.
Whitney J HS, Hammer WB, Elliot MD, Tucker D , Ga Augusta The use of cancellous
bone for closure of oroantral and oronasal defects J Oral Surg 1980,38
:679-682
Yldirim Murat,Wessing Bastian, Implantul unidentar la nivelul zonei frontale
maxilare. Unconcept pentru succesul estetic (2010) Quintessence
International Romania 2(6) : 107-124.
Zerbib R, Ouhayoun JP,Freyss G Apports osseux et chirurgie implantaire (1991) J
Parodontol 10:177-88.

90