Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap. I ISTORIC
BIBLIOGRAFIE
Motto :
intotdeauna speranta.
W. KLAUSMAN
CAPITOLUL I
ISTORIC
Fracturile de tibie si peroneu sunt afectiuni ale aparatului locomotor, iar istoricul
aparatului locomotor se suprapune cu istoria omului .
Denumirea de ortopedie a fost introdusa de NICHOLS ANDRY care, in 1841,
publica lucrarea intitulata Ortopedia sau arta de a corecta diformitatile la copii .
Etimologic, cuvantul este de origine greaca : orthos = drept si paideia =
crestere, iar traumatologia provine de la cuvantul trauma= rana, tulburare locala si
generala produsa de un agent extern asupra organismului .
In timp, ortopedia si traumatologia au devenit o singura specialitate, s-au desprins
din chirurgia generala ca urmare a unui proces de acumulare continua, dobandind un
camp de activitate si metodologie proprie. Oamenii primitivi practicau o serie de
procedee terapeutice izvorate din instictul de conservare sau din necesitate - reducerea si
imobilizarea unor fracturi pentru inlaturarea durerii
Din epoca de aur a culturii elene, literatura medicala a pastrat o serie de lucrari
chirurgicale ale colectiei hipocratice care se ocupa de fracturi, luxatii si plagi . Medicina
greaca a acumulat cunostinte chirurgicale bogate legate de numele lui Hipocrate din Kos
Corpus Hippocraticum - 60 de lucrari). Dintre scrierile lui amintim tratatele: Peri
sarcom (Despre muschi), Peri agmon (Despre fracturi), Peri arthon (Despre
articulatii), Despre instrumentele de reducere, care cuprind cunostinte de terapeutica
chirurgicala ortopedica ramase valabile pana in zilele noastre .
Studierea anatomiei si a bolilor aparatului locomotor a luat avant si in perioada
scolii din Alexandria prin HEROFIL, ERASISTRAT, CELSUS, aceasta descriind foarte
bine clinicul inflamatiei, supuratia si unele tehnici de chirurgie si ortopedie .
Din Evul Mediu au ramas cele 5 volume reunite in Canonul medicinii, in care
AVICENA (ABU ALI IBNSINA), medic tadjic - persan, descrie multe boli si tehnici de
practica ortopedica .
In secolul XVI, chirurgii empirici de la sate reduceau luxatiile si fracturile, si apar
astfel chirurgii barbieri ce practicau traumatologia curenta .
In 1852 ANTHONIUS MATHISSEN aplica tehnica aparatelor ghipsate, iar patru
decenii mai tarziu, LANNELONQUE si ACHRAD introduc radiatiile X in diagnosticul
bolilor osoase, fracturilor si luxatiilor
Printre cei care au contribuit la dezvoltarea ortopediei in aceasta perioada citam
pe: DUPUYTREN, L.J. PETIT, N.I. PIROGOV, CAROL DAVILA, DESAULT .
Ghipsul sub forma feselor ghipsate, in tratamentul fracturilor, apare deci ca o
inventie a olandezului MATYSSEN ca si a chirurgului rus N.I. PIROGOV, ultimul
folosind aparatele ghipsate in Razboiul din Crimeea ( 1853). MORTON descopera si
foloseste eterul si clorformul ca anestezice. Lucrarile lui LISTER si PASTEUR in
aplicarea antisepsiei au redus complicatiile septice ale operatiilor. LANE si LAMBOTTE
introduc implantele metalice din aliaje de otel in ostoesinteze. Descoperirea razelor X de
catre ROTGEN a devenit un mijloc important de diagnostic.
Thoma Ionescu practica rahianestezia inalta, apoi joasa, folosita pe scara larga in
chirurgia membrelor inferioare .
JUVARA a introdus numeroase tehnici de osteosinteza a fracturilor .
Introducerea antibioterapiei (FLEMMING -1940), precum si dezvoltarea tehnicostiintifica a instrumentarului si a aparaturii ortopedico- chirurgicale, au imbogatit
performantele acestei specialitati .
Inacelasi timp la noi in tara, o serie de chirurgi ca: AL. COSACESCU, D.
PINTILIE, AL. RADULESCU, I. GHIULAMILA, I. TURAI, E. MARES, TH. FIRICA,
I. FAGARASANU -aduc contributii importante in chirurgia ortopedica . Totodata,
WATSON, TRUETA, MARLE DAUBIGNE, PAIWELS, JUDET, PETIT, au creat centre
moderne de ortopedie si traumatologie, aducand in acelasi timp contributii importante in
osteosinteza si biomecanica osteoarticulara .
CAPITOLUL II
Oasele sunt piese dure, solide, rezistente, intr-o oarecare masura chiar elastice, care
prin articulatiile dintre ele formeaza scheletul - partea pasiva a aparatului locomotor .
Tibia si fibula (peroneul), ce intra in alcatuirea scheletului gambei (dar si al
gleznei), sunt oase lungi, care au un corp numit diafiza si doua extremitati numite
epifize . Oasele tibiei si fibulei prezinta suprafete de articulare cu oasele vecine, acoperite
de cartilajul articular hialin . Prezinta de asemenea apofize si tuberozitati, create prin
tractiuni prelungite sau santuri si fosete, determinate de presiuni exercitate asupra osului .
Prin arhitectura sa osul este adaptat functiei de a rezista la presiune si tratiune, si se
supune principiului cu material putin, maximum de rezistenta .
La nivelul diafizei oaselor lungi, in centru, se gaseste canalul medular (central),
care adaposteste maduva osoasa si care este inconjurat de o zona de tesut osos compact .
In afara tesutului compact se remarca periostul, o membrana conjunctivo-vasculara
cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul fracturilor .
Este bogat inervat si este aderent la os prin existenta fibrelor elastice ce patrund in acesta
-fibrele lui Sharpey . Periostul are rol important in viata osului: in perioada osteogenezei,
el participa la formarea tesutului osos, iar la adult avand rol in nutritia osului. De
asemenea are rol important in formarea calusului in caz de fracturi, precum si la repararea
unor pierderi limitate de substanta osoasa . La locul de unire a diafizei cu epifizele, la
oasele tinere, se afla cartilajul de crestere sau diafizo-epifizar .
Tesut osos spongios - se afla in epifizele oaselor lungi . Lamelele sale osoase se
nunesc trabecule care se intretaie delimitand cavitati, numite areole, de aspect si marimi
diferite, care dau osului aspectul unui burete . Areolele comunica intre ele si contin
maduva osoasa rosie .
Fracturile de glezna afecteza tibia si fibula (peroneul), care impreuna alcatuiesc
scheletul gambei .
FIBULA sau peroneul este un os lung, pereche, care impreuna cu tibia formeaza
scheletul gambei . Tibia este asezata medial, iar fibula lateral . Fibula se compune dintrun corp si doua extremitati .
Corpul fibulei reprezinta o creasta interosoasa pe care se prinde membrana
interosoasa a gambei .
tibio - peroniere, fapt care trebuie avut in vedere atunci cand se trateaza leziuni
traumatice ale mortezei tibio - peroniere.
SINDESMOZA TIBIOFIBULARA
- Ca suprafete articulare gasim: incizia
fibulara pe tibie, care este o fetisoara triunghiulara usor concava, iar medial de meleola
laterala a fibulei gasim o alta fetisoara plana sau usor concava. Suprafetele articulare sunt
acoperite cu un strat fin de periost. Mijloacele de unire sunt: ligamentul tibiofibular
anterior si ligamentul tibiofibular posterior, care este mai scurt, dar mai rezistent decat
precedentul. Portiunea sa profunda si inferioara formeaza ligamentul transvers inferior.
Acest ligament trece dincolo de marginile oaselor si formeaza o parte din suprafata
articulara pentru talus. Ligamentul interosos se continua in sus cu membrana interosoasa
crurala formata din fascicule puternice ce trec intre fetele invecinate ale tibiei si fibulei.
Bilantul calciului, adica diferenta dintre aport si eliminare, este pozitiv la copiii
aflati in crestere (calciul se fixeaza in oase), egal cu zero la adultul normal si negativ la
batrani (oasele se decalcifica). Desigur, bilantul calciului este si in functie de aportul
alimentar. Astfel, in conditiile unei alimentatii lipsite de calciu, are loc o mobilizare a
acestuia in oase, iar la adult duce la decalcifierea oaselor sau la asa numitul proces de
osteomalacie.
Un rol important in reglarea cantitatii de calciu din organism il au hormonul
paratiroidian si vitaminele din grupul D. Hormonul paratiroidian mareste resorbtia
calciului, accelerand mobilizarea calciului din oase, mentinand in limite fiziologice
calciul plasmatic. Extirparea experimentala a glandelor paratiroide arata o crestere a
excretiei de calciu prin urina, la o scadere a nivelului sau in sange si la aparitia de
contractii musculare anormale (tetanie) si chiar la moarte. Iar secretia de hormon
paratiroidian este declansata de insusi nivelul calciului sanguin. Cand acest nivel este
scazut, secretia este stimulata, cand el este crescut, secretia este inhibata.
Vitamina D participa la reglarea cantitatii de calciu din organism si a calciului
ionizat din plasma, prin interventia ei asigura procesul de absorbtie intestinala a calciului
si respectiv a fosforului. Ea favorizeaza absorbtia calciului chiar si cand raportul Ca/P nu
depaseste valoarea de 0,5. O alta actiune a vitamunei D este acea de a favoriza fixarea
ionului de calciu in tesutul osos. Nevoia zilnica de fosfor pentru un adult este in jur de 1
gr. In organism, fosforul se gaseste indeosebi in sange si tesuturi. In tesuturi, fosforul este
concentrat indeosebi in oase si dinti. In oase, fosforul se afla depozitat sub forma de
hidroxiapatita, de fosfat neutru de calciu si de fosfati de Mg, Na si K.
Reglarea cantitatii de fosfor din organism este determinata de o multitudine de
factori si in primul rand de hormonul paratiroidian, care favorizeaza eliminareafosforului
prin rinichi si de vitamina D.
REZORBTIA OSOASA
d) Faza osificarii definitive (calusul osos definitiv) survine dupa cateva luni, chiar
ani. La baza remodelarii stau procese de osificare osteoblastica alternate de proces de
rezorbtie osteoclastica.
Calusul osos primitiv se prezinta progresiv sub patru aspecte:
calusul corical
stratul profund cu muschii popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor
lung al halucelui.
Contractia acestor muschi produce flexia plantara a piciorului si a degetelor. Cel mai
puternic muschi al regiunii posterioare a gambei, cu rol important in pozitia bipeda si in
mers, este muschiul triceps sural. La randul lui acest muschi este format din muschiul
solear, cu originea pe capul fibulei si pe tibia, la care se adauga muschii gemeni - medial
si lataral - cu originea pe condilii femurului. Acesti trei muschi se insera printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe osul calcaneu. Contractia lor produce extensia piciorului
in miscarea de ridicare pe varfuri si flexia gambei pe coapsa.
Muschii regiunii laterale a gambei sunt in numar de doi:
CAPITOLUL III
FRACTURA DE GLEZNA
1. DEFINITIE
2. ETIOPATOGENIE
Numarul fracturilor este deosebit de mare, mai ales, in conditiile vietii moderne.
Vechile statistici mentionau o frecventa de 15% din totalul cazurilor internate in serviciile
de chirurgie, date care astazi sunt mult depasite. Se apreciaza ca, fracturile in general,
reprezinta 10% din totalul traumatismelor, fiind de 10 ori mai frecvente decat luxatiile.
Frecventa lor creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, razboaie, accidente de
circulatie. Fracturile de glezna, intocmai ca orice fractura se intalnesc la toate varstele,
dar incidenta cea mai mare este intre 20-50 ani, perioada de activitate maxima. Totusi la
copii, frecventa este mai mica daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care
ei le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai
mica a corpului, prin masa lor musculara mai redusa. La batrani, fractura gleznei se poate
produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii particulare a
osului, datorita osteoporezei.
Prin actiunea agentului traumatic, partile moi din jurul focarului de fractura pot fi
lezate in grade diferite de gravitate, ceea ce va avea influenta capitala in prognosticul si
evolutia fracturilor. Pielea este contuzionata sau sectionata, prin actiunea agentului
traumatic sau intepata de varful ascutit al unui fragment de os. Alteori, prin deplasarea si
nereducerea la timp a fracturii, pielea poate fi intinsa, ca pe un calus, necrozandu-se
secundar. Muschi pot fi lezati prin contuzie sau desirati de fragmentele de fractura.
Periostul este - de obicei - rupt, decolat de pe diafiza, iar uneori se interpun lambouri
periostice intre fragmentele osoase, ducand la intarzieri de consolidare. Vasele mici sau
mari pot fi contuzionate, intepate sau sfasiate de catre fragmentele osoase. In cazul
ruperii vaselor mici, medulare, se formeaza un hematom local, iar cand se rupe un vas
mare, poate avea loc o sangerare importanta, care ameninta viata bolnavului . Nervii pot
fi lezati prin contuzionare, intepare sau rupere. Aceste lezari merg de la simpla
intrerupere functionala in cazul neurapraxiei, pana la contuzie cu pastrarea continuitatii
tecilor Schwann (axonotmesis) sau la sectionarea completa a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare si nervoase sunt oricand posibile in cadrul fracturilor de glezna.
Articulatia poate fi lezata direct prin traiectul de fractura ce se prelungeste spre aceasta
sau prin inteparea cu un fragment osos.
Fracturile de pilon tibial fac parte din fracturile gleznei impreuna cu fracturile
maleolare si supramaleolare.
Pilonul tibial este alcatuit din epifiza distala a tibiei, delimitat conventional intre
interlinia articulatiei gleznei (distal) si o linie conventionala orizontala la 5 cm de aceasta
sau 8-10 cm dupa alti autori. El contine tesut osos spongios si se caracterizeaza printr-o
schimbare de forma si structura a osului. Se pot descrie fracturi supramaleolare
(extraarticulare) si fracturi propriu-zise de pilon tibial = fracturi marginale.
Importanta acestor fracturi de glezna este foarte mare prin frecventa si prin faptul
ca afecteaza direct sau indirect articulatia gleznei. Aceasta este o articulatie care
contribuie la echilbrarea centrului de gravitate al corpului pe o suprafata de sprijin foarte
mica, iar puternicul aparat ligamentar atinge o rezistenta de circa 200 kg. Prin urmare,
orice dereglare la nivelul gleznei are repercursiuni functionale grave privind mobilitatea
articulara, sprijinul si mersul, iar pe de alta parte necesitatea imperioasa a unei
reconstituiri anatomice cat mai exacte.
Fracturile propriu-zise de pilon tibial sunt fracturi marginale produse prin
impactul astragalului cu pilonul tibial, in unei miscari de rotatie sau de supinatie interna.
Frecventa (40% din cazuri ) este fractura marginala posterioara ce se asociaza cu fractura
bimaleolara, constituind fractura trimaleolara cu sau fara luxatia posterioara a piciorului.
Fracturile maleolare cuprind leziunile osteoligamentare ale sistemului de
contentie a gleznei, ce perturba scoaba tibiomaleolara sau morteza tibioperoniera.
Mecanismul de producere a fracturilor maleolare este deosebit de complex.
Glezna are numai un grad de libertate: flexia si extensia. Miscarile anormale la nivelul
sau sunt: inversiunea si eversiunea . Inversiunea este supinatie asociata cu abductie, iar
eversiunea este pronatie asociata cu abductie. Prin inversiune piciorul basculeaza in jurul
unui ax antero-posterior planta privind medial (rotatie interna). In majoritatea cazurilor
cedeaza maleola externa, care este fracturata prin smulgere. Astfel, apare o fractura
unimaleolara fara deplasare. Cand traumatismul continua, astragalul eliberat in partea sa
mediala apasa pe maleola externa provocand fractura peroneului. Rezulta deci, o fractura
bimaleolara cu sau fara deplasare. Fractura peroneului se produce la trei nivele, iar in
functie de asocierea acesteia cu fractura maleolei tibiale rezulta trei leziuni distincte:
1. a) Fractura bimaleolara tip DUPUYTREN joasa - cand peroneul se fractureaza
la baza maleolei;
b) Fractura tip DUPUYTREN inalta - cand peroneul se fractureaza mai sus, la
7-8 cm de varful maleolei;
2. Fractura tip MAISONNEUVE - cand fractura se produce la nivelul gatului
peronier;
3. Fractura trimaleolara - produsa prin eversiune.
DIASTAZIS TIBIOPERONIER
Este o leziune ligamentara cu numeroase puncte comune cu fracturile maleolare
in ceea ce priveste mecanismul de producere, simptomatologia si tratamentul. Articulatia
tibioperoniera inferioara este o sinartroza. La nivelul ei, pilonul tibial are o portiune
concava in care patrunde fata mediala a peroneului. Radiologic apare o zona mica de
suprapunere a celor doua segmente osoase. In diastazis peroneul se deplaseaza lateral, iar
radiologic apare un spatiu liber intre tibie si peroneu. Clinic se constata miscari anormale
de lateralitate care pot fi imprimate astragalului, ce provoaca instabilitate articulara. Esre
o stare anormala, incompatibila cu un sprijin si mai ales cu un mers bun.
Cand avem insa o fractura bimaleolara cu subluxatie interna, leziunea este mult
mai grava si implica leziuni ligamentare si capsulare importante, care necesita tratament
cu o durata mai mare.
3. SIMTOMATOLOGIE
durerea care atinge maximul de intensitate in dreptul focarului de fractura, spre varful sau
baza maleolei. Piciorul poate fi subluxat posterior, cu calcaneul ce predomina mult
inapoi, iar astragalul fiind mult deplasat inapoi, piciorul poate fi scurtat.
Daca accidentul este vazut ceva mai tarziu, tumefierea care este intinsa pe toata
glezna mascheaza in parte aceste deformatii. Flictenele in special pe fara interna isi fac si
ele aparitia, daca fractura nu a fost redusa de urgenta. Ele se suprainfecteaza usor si
impiedica nu numai interventia chirurgicala, ci si aplicarea unui simplu aparat gipsat.
In fracturile fara deplasare, sediul durerii la baza maleolelor constitue adesea
singurul semn clinic revelator.
4. DIAGNOSTICUL
5. EVOLUTIE SI COMPLICATII
calusurile vicioase sunt complicatia majora a acestor fracturi. Pot fi consecinta unor
greseli terapeutice, survenind de regula, din cauza unei reduceri insuficiente sau a unei
deplasari secundare sub ghips, mai rar dupa reluarea prea timpurie a mersului.
In fracturile bi maleolare prin abductie cu oersistenta deplasarii externe a
fragmentului peronier, bascularea, translatia si rotatia in afara astragalului fac ca
greutatea corpului sa cada inauntrul suprafetei de sprijin a calcaneului, provocand
piciorul plat valg. Foarte rar, aceasta deformare este consecinta unei fracturi bimaleolare
prin abductie datorita hipercorectiei. Deformarea in varus a piciorului este mai rar
observata si apare dupa fracturi bimaleolare prin abductie, care nu au fost suficient de
bine reduse. Ea este la fel de greu de suportat ca si deformarea in plat valg, mersul fiind
dificil si dureros din cauza indureratiilor tegumentare de pe marginea externa a piciorului.
De asemenea, rezistenta unui diastazis chiar moderat produce tulburari mari la
mers si comporta riscul unei artroze secundare.
In general vorbind, aceste calusuri vicuoase nu ajung la o adaptare functionala
satisfacatoare decat in cauri exceptionale. Intrucat astragalul suporta toata greutatea
corpuluipe care o transmite la bolta plantara, posterior prin subastragaliana, iar anterior
prin mediotarsiana, este firesc ca orice imperfectiune privind refacerea anatomiei pensei
maleolare sa determine o artroza tibio-tarsiana mai sau mai putin invalidata care
afecteaza treptat si alte articulatii ale piciorului. In fracturile vicios consolidate care nu au
ajuns inca in acel stadiu de uzura cartilaginoasa, durerea este explicata prin tractiunile
ligamentare neobisnuite, consecinta a dezaxarii si suprafetelor articulare.
leziuni de artroza, persistenta unor subluxatii ce necesita osteotomii de corectie
efectuate
pe maleole sau chiar artrodeza tibioastragaliana. Artrodeza gleznei (tibio-astragaliana)
este o interventie chirurgicala care consta in suprimarea articulatiei tibio-astragaliene prin
realizarea unei suduri(sinostoza) intre tibie si astragal.Fuziunea osoasa necesita insa 4
luni de imobilizare.
6. TRATAMENTUL
de adiminua durerile;
asigurarea functiilor vitale, daca fracturile gleznei se incadreaza intr-un
politraumatism
are prioritate fata de alte manevre;
pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici lateral nici in jurul axului
ingreuna circulatia sanguina intr-un segment in care exista deja tulburari circulatorii
secundaretraumatismului;
Prin atele se intelege orice mijloc care serveste la imobilizarea unei fracturi. De
obicei, este vorba de atele de lemn (scandurele), de metal (Kramer) sau altele,
confectionate din fese gipsate. Cea mai buna atela pentru imobilizare este cea gipsata.
Daca membrul este deformat, ca prim gest se face axarea membrului, manevra
facultativa, care trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a
membrului deformat si care consta in apucarea si tragerea cu multa blandete in ax a
membrului fracturat. In cazul gleznei:- se ridica membrul inferior, indoindu-l din
genunchi si se trage in ax;
- o persoana trage de picior, iar o a doua trage in sens contrar, apucand
membrul de genunchi.
2.
3.
-calmarea durerilor;
6.
7.
-imobilizare provizorie;
8.
desi efectuat in conditii optime de antisepsie si asepsie el poate deschide calea spre
o eventuala infectie;
7. PROFILAXIE
8. CONCLUZII
2. Oasele sunt piese dure, solide, rezistente, intr-o oarecare masura chiar elastice,
care prin articulatiile dintre ele formeaza scheletul - partea pasiva a aparatului locomotor.
3. Metabolismul oaselor dupa incetarea cresterii:
mineralizarea si demineralizarea
BIBLIOGRAFIE
5. Ortopedia si traumatologia
Mica Enciclopedie E.S.E. -1987
AL. IANCULESCU
- ST. MILCU,
M. SCARLAT
GH. NICULESCU
- GH. CHISLEAG