PREZENTARE DE CAZ CLINIC-FRACTURA GAMBA 1.

Am avut de examinat bolnavul MF in varsta de 43 ani de profesie vanzatoare din Sibiu care s-a internat in serviciul nostru la data de 18.08.07 in urma cu 7 zile in conditii de urgenta pentru: -durere la nivelul 1/3 distale a gambei si gleznei drepte; -impotenta functionala a piciorului; -plaga contuza punctiforma hemoragica fata interna a 1/3 distale a gambei dr; -deformare a 1/3 distale a gambei si tumefactie locala 2.Din antecedentele bolnavului nu retin decat ca bolnava se trateaza pentru o HTA cu Tertensif 1 tb/zi. 3. Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala a debutat brusc in urma caderii de la acelasi nivel pe treptele unei scari cu rasucirea 1/3 distale a gambei si prinderea acesteia sub membrul inferior contralateral. In urma traumatismului pacienta a prezentat simptomatologia enuntata anterior pentru care i s-a acordat primul ajutor constand in pansament steril usor compresiv al plagii contuze si imobilizare cu atela Kramer femuro-podala si este adusa de ambulanta in serviciul UPU. 4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retin decat ca bolnava prezinta la internare o TA=180/100 mmHg 5. La examenul local am evidentiat: -durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba dreapta, accentuata de palpare si mobilizare; -impotenta functionala a gleznei si piciorului drept, -tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii; -mobilitate anormala 1/3 distala gamba si crepitatii osoase local; -plaga contuza punctiforma hemoragica pe fata interna a 1/3 distale a gambei. 6. Din elementele de anamneza, examen obiectiv pe aparate si sisteme si examen local m-am orientat catre un diagnostic de probabilitate de FRACTURA 1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A TIP I; HTA bine sustinut de prezenta semnelor de probabilitate ale fracturii (durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba dreapta, accentuata de palpare si mobilizare; impotenta functionala a gleznei si piciorului drept, tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii), de semnele de certitudine ale acesteia (mobilitate anormala 1/3 distala gamba si crepitatii osoase local), de prezenta plagii contuze punctiforma hemoragica pe fata interna a 1/3 distale a gambei si de valorile TA la internare si antecedentele patologice cunoscute ale bolnavei. 7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am considerat necesara explorarea complementara reprezentata de: -explorari biologice: HLG, Ht, uree, creatinina, glicemie, TQ, TH; -Rx care evidentiaza o solutie de continuitate la nivelul 1/3 distale a ambelor oase al gambei drepte cu traiect spiroid si deplasare cu angulare, decalaj si incalecare a fragmentelor osoase; - in plus se mai evidentiaza o solutie de continuitate osoasa cu traiect vertical la nivelul pilonului tibial si care intereseaza tuberculul posteroextern al epifizei distale a tibiei fara deplasarea fragmentului dar cu interesarea a 1/3 din suprafata articulara a pilonului tibial; -Consultul cardiologic-in urma caruia se revizuieste atitudinea terapeutica de control al TA. In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de FRACTURA SPIROIDA1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A TIP I; FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON TIBIAL DREPT FARA DEPLASARE;HTA Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (este bine sustinut/nu comporta elemente de discutie) nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential: -fractura izolata a unui singur os al gambei exclusa de aspectul clinic si de Rx; -fractura cu alt aspect anatomo-patologic (transversal, oblic, bifocal, cominutiv, cu fragment intermediar)exclusa de aspectul Rx; -fractura deschisa tip II/III exclusa de plaga de dimensiuni reduse, fara dilacerari sau deperiostari ; -fractura maleolelor-exclusa Rx; -fractura supramaleolara-exclusa Rx. Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de FRACTURA SPIROIDA 1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A TIP I; FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON TIBIAL DREPT FARA DEPLASARE;HTA 8.Evolutia cazului

-fara tratament, afectiunea poate evolua catre pseudartroza sau calus vicios deoarece este o fractura instabila care trebuie sa fie imobilizata prin una din metodele cunoscute; -cu tratament, ma astept ca vindecarea prin consolidare a fracturii sa se petreaca la 4-5 luni, intr-un timp mai lung, deoarece este vorba despre o fractura deschisa prin care s-a pierdut hematomul fracturar si se cunoaste rolul important al acestuia in fiziopatologia calusului. Consider ca bolnavul examinat are indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant sau complementar si consta practic in administrarea de la internare de antibiotice cu rol profilactic (in asociere Oxacilina 2x2g/zi, Gentamicina 2x1f/zi), antialgice, anticoagulate (Clexane 0,40 mg/zi), antiinflamatoare si miorelaxante. Obiectivele tratamentului: - Refacerea lungimii si axului tibiei; - OS ferma a fracturii cu scopul inceperii precoce a tratamentului de recuperare functionala; - Prevenirea infectiei focarului de fractura; - Prevenirea complicatiilor generale (boala tromboembolica) Indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, in conditii de urgenta imediata Riscul operator este mediu Momentul operator (va fi stabilit in raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care il contureaza) Interventia chirurgicala are in vedere: Pregatirea preoperatorie Generalabiologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice anterior enuntate, -volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de transfuzie de sg izogrup, izoRh avand in vedere ca pierderile sanguine pot fi insemnate Locala recoltarea de produs biologic de la nivelul plagii contuze pentru efectuarea examenului bacteriologic si identificarea unei eventuale contaminari a acesteia; -Toaleta mecanica si chirurgicala a plagii cu aseptizarea si pansamentul steril al acesteia efectuata in serviciul UPU; -imobilizarea provizorie a fracturii cu o atela Kramer sau atela gipsata pana la transportul in blocul operator; -planning preoperator cu masurarea lungimii tijei utilizand reperele osoase ale mb inf sanatos (linia articulara interna a genunchiului - baza maleolei tibiale si scaderea a 2 cm) precum si a diametrului acesteia folosind imaginea Rx Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei rahidiana. Interventia chirurgicala pe care o indic este I. OS PE FOCAR INCHIS CU TIJA CENTROMEDULARA ZAVORATA STATIC; II.OS PERCUTANA CU SURUB AL FRACTURII MARGINALE POSTERIOARE. Alte variante posibile de tratament ar fi: - Tratamentul ortopedic cu doua variante: 1.reducere ortopedica si imobilizare cu aparat gipsat femuro-podal 6 saptamani cu mers fara sprijin si control Rx al axarii fragmentelor la 5, 10, 15 zile urmat de cizma de mers/ Sarmiento pt inca 6 sapt cu sprijin de la 8 sapt varianta pe care nu o agreez deoarece este o fractura instabila cu risc crescutde deplasare sec sub gips, determina intarzierea si scaderea calitatii recuperarii functionale si risc crescut de complicatii imediate si tardive pe care le voi prezenta in cursul expunerii 2.imobilizare cu tractiune continua transcalcaneana cu urmarirea reducerii clinic si radiologic si eventuala ajustare a acesteia pt 34 saptamani, urmata de imobilizare cu aparat gipsat femuropodal 3-4 saptamani apoi cizma de mers pana la 12 saptamanivarianta pe care nu o agreez din aceleasi considerente; - OS cu tija centromedulara fara zavorare prezinta dezavantajul ca nu permite controlul rotatiei in focarul de fractura; - OS cu placa d cu suruburi cu autocompactare dezavantajul unei rate mai mari de infectie prin deschiderea focarului de fractura si de intarziere in consolidare sau pseudartroza prin deperiostari si traumatizari ale tesutului moale excesive;

OS cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura nu constituie un montaj ferm necesitand imobilizare postoperatorie prelungita; - In ceea ce priveste fractura marginala de pilon tibial aceasta poate fi tratata ortopedic, insa faptul ca reprezinta 1/3 din suprafata articulara este, prin definitie, instabila. Interventia o efectuez pe masa ortopedica cu bolnavul in decubit dorsal, membrul inf sanatos in extensie si prins ingheata mesei iar membrul inferior de operat cu genunchiul in flexie de 90 sprijinit de un sustinator pozitionat in regiunea poplitee iar piciorul, prin intermediul unei brose K TC si a unei potcoave, fixat la masa ortopedica. Instrumentarul folosit este cel specific pt realizarea unei osteosinteze cu tija centromedulara zavorata avand in plus nevoie de un intensificator de imagine necesar pentru urmarirea reducerii fracturii, a introducerii ghidului si pentru OS percutana a fracturii marginale posterioare a pilonului. Timpii propriu-zisi ai operatiei sunt: I.-Abordul este longitudinal centrat pe tendonul rotulian -disectie longitudinala in axul fibrelor tendonului, -identificarea ariei prespinale a tibiei, -trepanarea acesteia cu tepusa -introducerea ghidului sub control Rx in incidenta AP si LL -alezarea progresiva -introducerea tijei centromedulare cu ajutorul dispozitivului de zavorare proximala cu pozitionarea corecta a acesteia -zavorarea statica a acesteia inceputa distal -sutura plagii operatorii. II.-Introducerea percutan, sub control Rx a unei brose K dinspre anterior spre posterior paralela cu suprafata articulara, cu fixarea provizorie a fragmentului marginal posterior al pilonului tibial; -incizie minima de 1-2 cm pe fata ant a gleznei la nivelul epifizei distale a tibiei; -formarea cu burghiul a tunelului antero-posterior paralel cu brosa K, masurarea lungimii si fixarea fragmentului marginal posterior al pilonului cu surub de spongie. Riscurile si incidentele intraoperatorii sunt multiple: -leziuni vasculare mai ales ale pachetului tibial anterior sau posterior in momentul efectuarii OS fragmentului posterior al pilonului tibial; -trombembolism pulmonar in momentul alezarii canalului medular; -blocarea tijei pe canalul medular daca nu este bine calibrata; -fractura platoului tibial in momentul trepanarii suprafetei prespinale cu tepusa; -deplasarea fragmentului marginal posterior al pilonului tibial prevenita prin fixarea provizorie cu brosa K inainte de efectuarea OS tibiei; Ingrijirile postoperatorii constau in: -pansamente zilnice ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator; -continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani si a celei antibiotice pentru 72h; -recuperarea functionala este inceputa a II-a zi postoperator cu miscari active usoare ale gleznei si genunchiului si contractii izometrice ale musculaturii gambei si coapsei; -mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura Complicatii postoperatorii: -Imediate: -trombembolismul pulmonar prevenit prin continuarea profilaxiei cu heparina fractionata; -infectia la nivelul plagii chirurgicale antibioprofilaxia perioperator pentru 72h; efectuarea interventiei chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie riguroase; - dezvoltarea unei supuratii locale patente ma obliga la reinterventie chirurgicala cu recoltarea de produs biologic pentru determinarea agentului infectios si a sensibilitatii acestuia drenajul, lavajul, debridarea chirurgicala si sutura secundara, precum si continuarea antibioterapiei conform ABG atat cat este nevoie; - Tardive: - intarzierea consolidarii o complicatie des intalnita in fracturile deschise cu pierderea hematomului fracturar; - o tratez prin dinamizarea montajului de OS si incurajand mersul cu sprijin pe membrul inferior operat; - pseudartroza- o tratez prin reinterventia chirurgicala cu extragerea MOS realezarea canalului medular si osteosinteza centromedulara cu o alta tija recalibrata cu dinamizare precoce a montajului;

- calusul vicios frecvent printr-o OS neatenta cu decalajul fragmentelor determinand tulburari functionale importante cu evolutie spre artroza in articulatiile supra si subjacenta; - pentru a evita aceste complicatii realizez OT la nivelul focarului de fractura cu reaxarea corecta a fragmentelor si refacerea OS; Externarea, in conditii normale o efectuez la 5-6 zile postoperator cu urmatoarele indicatii la externare: - pansamente zilnice sau la 2 zile ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator; -continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani postoperator; -mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura -mobilizarea activa ale articulatiilor supra si subjacenta cu kinetoterapie, recuperare functionala, gimnastica medicala. Utilizarea unui montaj rigid permite o recuperare precoce si de mai buna calitate prin suprimarea imobilizarii gipsate. Prognosticul functional este posibil sa fie influentat de probabila intarziere in consolidare (la 5-6 luni) datorat deschiderii focarului de fractura cu pierderea hematomului fracturar primar, insa realizand alezajul canalului medular as putea influenta pozitiv perioada de consolidare in sensul apropierii de cea normala. Particularitatea cazului consta in asocierea unei fracturi deschise de ambe oase gamba cu fractura marginala posterioara de pilon tibial homolateral ceea ce face ca si atitudinea terapeutica atat in ceea ce priveste tratamentul chirurgical cat si recuperarea functionala sa fie individualizata si aici ma refer la fixarea provizorie a fracturii de pilon inaintea efectuarii OS de tibie, asocierea OS fragmentului marginal posterior al pilonului tibial si la prelungirea perioadei de mers fara sprijin pe membrul inferior operat.