Capitolul X EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NASCUTULUI I AL COPILULUI PN LA 2 ANI

CUPRINS

Capitolul X.1 INSPECIA Capitolul X.2 EXAMINAREA CAPULUI Capitolul X. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR I A

!OREI MUSCULARE SEGMENTARE Capitolul X." EXAMINAREA RE!LEXELOR TRAN#ITORII Capitolul X.$ EXAMINAREA ACTI%ITII MOTORII Capitolul X.& EXAMINAREA RE!LEXELOR OSTEOTEN'INOASE Capitolul X.( )NTRE*RI 'E AUTOE%ALUARE

Pentru o examinare ct mai corect, evaluarea nou-nscutului trebuie efectuat intr-o camer linitit, luminat i inclzit uniform, astfel nct dezbrcarea nou-nascutului s nu influeneze starea de confort a acestuia. Examinatorul trebuie s evite micrile rapide sau etalarea instrumentelor ce pot fi interpretate ca amenintoare. Zmbetul examinatorului, vorbirea sa n tonuri oase i linitite sunt benefice. Pentru a confirma prezena elementelor patolo!ice i a monitoriza evoluia lor este necesar adesea repetarea examenului. "n conversatia iniial cu printele, medicul poate s obin informaii asupra evoluiei sarcinii, a naterii a eventualelor anomalii fizice sau comportamentale sesizate de acesta. Capitolul X.1 INSPECIA #n examen corect incepe cu observarea nou-nascutului sau a copilului mic $ma oritatea nou-nscuilor normali dorm in medie %& ore pe zi' i cercetarea prezenei unor( - posturi neobinuite, anomalii structurale !rosiere, - malformaii, anomalii con!enitale $anomalii de linie median a craniului, feei, palatului i a coloanei vertebrale', - anomalii la nivelul trunc)iului, membrelor i te!umentelor $anomaliile de pi!mentare a pielii fiind importante datorit ori!inii ectodermale comune a te!umentelor i sistemului nervos', - a semnelor de traumatism fizic, - a forei, caracterului i simetriei micrilor extremitilor - a strii de alert, de inspectare a mediului ncon urtor, afectivitate i limba - a eventualelor convulsii. * atenie deosebit trebuie acordata posturii de repaus a nou-nascutului. +oi nou-nascuii la termen, normali, prezint un !rad de abducie a coapselor i de flexie a antebraelor pe brae, a coapselor pe bazin i a picioarelor pe !ambe. #n nou nscut care are toate membrele n extensie n decubit dorsal trebuie considerat anormal. ,na este inut n mod normal cu de!etele strnse n pumn ce poate fi uor desfcut, cu policele nafara celorlalte de!ete. * strn!ere puternic a de!etelor n pumn cu policele acoperit de celelalte de!ete, n care pumnul nu se desc)ide spontan poate fi considerat un precursor al spasticitii. -tunci cnd se afl n decubit dorsal, nou-nascutul prezint micri spontane ale membrelor care sunt adesea asimetrice i au aspect de torsiune. #neori apar n mod spontan tremurturi ale minilor sau mendibulei. "n decubit ventral, nouncutul menine o poziie flectat a membrelor superioare i inferioare cu ridicarea bazinului i flexia !enunc)ilor i oldurilor. .oloana vertebral trebuie palpat pe toat lun!imea ei pentru detectarea eventualelor anomalii. Examinarea coloanei vertebrale poate detecta prezena scoliozei, sinusurilor dermale, cicatricilor sau )eman!ioamelor.

Capitolul X.2 EXAMINAREA CAPULUI /e palpeaz cu blndee fontanele i suturile craniene. !o+ta+,la a+t,-ioa-. $0-', situat la onciunea suturilor coronar, metopic i sa!ital este deprimat sau plat. 1iametrul ei mediu este de 2,%3%,4 cm, de obicei 5pulseaz6 sincron cu pulsul i poate bomba n cursul plnsului sau n cazul creterii patolo!ice a presiunii intracraniene. * fontanel bombat n somn este intotdeauna patolo!ic.
+abelul 7.% -nomalii ce se nsoesc de creterea dimensiunii 0- $dup Popescu 8.,299%' Afeciuni ale sistemului osteoarticular -condroplazia /indromul indus de aminopterin /indromul -lpert 1isostoza cleido-cranian :ipofosfatazia /indromul ;enn< *steo!eneza imperfect Picnodisostoza =a)itismul prin deficit de vitamina 1 Anomalii cromozomiale +risomia %>, %4, %? Alte afeciuni :ipotiroidismul atireotic /indromul :allerman-/treiff ,alnutriia /indromul =ussel-/ilver /indromul rubeolei con!enitale

!o+ta+,la po/t,-ioa-. este desc)is la ma oritatea nou-nscuilor dar dimensiunile ei nu depesc vrful unui unui de!et. .reterea ei n dimensiuni su!ereaz posibilitatea creterii intrauterine a presiunii intracraniene. ,surarea 0i-0u12,-i+3,i 0-a+i,+, este una dintre cele mai importante manevre ale examenului neurolo!ic. @a natere ea este de >4->& cm la copilul normal. .ircumferina occipito-frontal crete n primele > luni de via cu cte 2 cm pe lun, n urmtoarele > luni cu cte % cm pe lun, iar intre luna a 8AA-a i a 7AA-a cu cte 9,4 cm pe lun, astfel nct la sfritul primului an de via copilul va avea circumferina cranian cu %2 cm mai mare dect la natere. 1ac se suspecteaz prezena )idrocefaliei n primele luni de via, trebuie efectuat o ultrasono!rafie transfontanelar, examen .+ sau =,.
+abelul 7.2 ,e!alocefalia la copil $dup Popescu 8.,299%' Hidrocefalie Cu gigantism -- cerebral Edem cerebral -- pituitar Acumulare lichidian subdural -- ara)nodactilie -- )ematom -- adiposo!i!antism -- )i!roma sau revrsat Cu nanism -- empiem -- acondroplazie Proces nlocuitor de spaiu Cu ganglioneurom -- tumor Cu sindroame neurocutanate -- abces -- c)ist -- neurofibromatoz --scleroz tuberoas Megalencefalie -- )eman!iomatoz multipl anatomic -- sindrom Ato --normal

-- cu diverse malformaii -- idiopatic metabolic -- aminoaciduria -- leucodistrofia

Familial -- dominant -- recesiv Boli de stoca lizozomal -- boala +a<-/ac)s -- !an!liozidoza !eneralizat -- mucopoliza)aridoze -- leucodistrofia metacromatic Macrocrania B in!roarea cutiei craniene

+abelul 7.> ,icrocefalia la copil $dup Popescu 8.,299%' -- /indromul .ornelia du @an!e !enetic -- /indromul 5cri du c)at6 -- recesiv $sindromul Penrose' -- trisomia %> B %4 -- lisencefalia familial -- trisomia %? -- microcefalia familial cu calcificri "nfecii intrauterine -- microcefalia 7-linCat cu aminoacidurie -- boala -lpers cu corioretinopatie -- iradiere -- fenilcetonuria -- infecii con!enitale -- /indromul 0anconi -- diabet matern -- /indromul /ecCel Afeciuni perinatale -- /indromul =ubinstein-+a<bi -- in urii )ipoxic-isc)emice Anomalii cromozomiale -- infecii dobndite -- /indromul 1oDn $trisomia 2%' -- in urii metabolice, traumatice

Examinarea oc)ilor implic evaluarea nervilor cranieni AA, AAA, A8 i 8A. +rebuie cercetat prezena ptozei palpebrale sau a unei fante palpebrale mrite, diferena de mrime a !lobilor oculari, telean!iectazii con unctivale, pupile malformate sau plasate excentric. Pupilele trebuie s fie simetrice, iar rspunsul la lumin trebuie s fie e!al bilateral. * lumin puternic induce clipire. "n cursul examinrii pot fi evideniate nista!musul i strabismul. @a nou-nscut poate fi prezent nista!musul manifestat prin mici secuse la privirea lateral. Prin rotirea cu blndee a capului de o parte i de alta apare o micare con u!at a !lobilor oculari de partea opus, numit micare tip 5oc)i de ppu6. Zmbetul adresat copilului, mn!iatul lui , efectuarea unor z!omote neobinuite sau !rimase faciale l vor face pe copil s zmbeasc sau s rd, fapt ce permite observarea anurilor nazo-labiale i determinarea parezei faciale. Este important diferenierea parezei faciale centrale de cea periferic, ultima dintre ele incluznd i afectarea muc)ilor frunii. 0olosirea unei ucrii ce face z!omot ne poate oferi informaii asupra inte!ritii auzului copilului. /u!arul va ntoarce capul ctre sunet i va exista o oprire a activitii motorii, iar copilul mai mare va ntinde, de obicei, mna ctre obiectul care face z!omot. *bservarea nou-nscutului n timpul plnsului este un element valoros n cadrul examinrii. #n nou nscut cu deprimare !eneral a funciei /E. n mod frecvent pln!e puin, iar plnsul este slab sau ascuit. An perioada de desc)idere a !urii n timpul plnsului se pot examina limba i palatul. -simetria sau )ipotrofia limbii pot indica afectarea nervului 7AA sau a nucleului su, iar prezena fasciculaiilor lin!uale su!ereaz o amiotrofie spinal.

Capitolul X. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR I A !OREI MUSCULARE SEGMENTARE Pentru evaluarea acestora copilul trebuie aezat pe mas, printele aflndu-se n apropiere pentru a liniti copilul i, dac este necesar a a uta examinatorul. @a vrsta de > luni su!arul ridic capul i toracele de pe mas atunci cnd se afl n decubit ventral. .opilul st n ezut cu spri in la F luni i trebuie s fie capabil s stea n ezut fr spri in i s menin ec)ilibrul adecvat ncepnd cu vrsta de ?G luni. .opilul trebuie s se trasc de la %9 luni, s se ridice n picioare la %9 luni, s se caere la %% luni, s mear! cu spri in la %2 luni, iar la %>-%H luni fr spri in Evaluarea tonusului postural se face prin > teste ce se efectueaz secvenial( manevra de traciune n ezut, suspensia ventral i suspensia vertical. %. ,anevra de traciune n ezut este cea mai sensibil dintre cele > i n acelai timp i cea mai util. @a nou-nscutul la termen se efectueaz iniial prin plasarea indexului n mna copilului, provocndu-se reflexul de apucare $!rasp reflex', iar apucarea este de obicei suficient de puternic pentru a permite ridicarea acestuia aproape n poziia eznd. Pe msur ce copilul este tras ncet n poziie eznd, capul prsete imediat suprafaa mesei doar cu o minim 5atrnare pe spate6. -tunci cnd copilul a un!e n poziia eznd, capul rmne pentru puin timp pe aceeai linie cu trunc)iul, apoi cade n fa. "n cursul traciunii, nou-nascutul i tra!e spatele napoi, iar coatele, !enunc)ii i !leznele se flecteaz. 1up o lun sau mai mult , pe msur ce copilul este tras n fa, capul cade n fa cu flexia !tului, apoi se extinde tranzitoriu. Pe la >-4 luni su!arul este capabil s se opun traciunii prin flexia membrelor superioare i s in capul i trunc)iul pe o linie dreapt. 5-trnarea6 capului i extensia complet a membrelor superiare n cursul traciunii este patolo!ic. 2. /uspensia vertical este testat prin plasarea ambelor mini ale examinatorului n axile, fr apucarea toracelui i innd copilul drept n poziie vertical. ,uc)ii proximali ai braelor ar trebui s fie suficient de puternici pentru a apsa pe minile examinatorului i a permite copilului s rmn suspendat pe vertical fr s cad. "n cursul suspendrii, capul este inut drept pe linia median pentru perioade scurte de timp, iar membrele inferiare sunt flectate la nivelul !enunc)ilor, oldurilor i !leznelor. .opilul )ipoton 5alunec6 printre minile examinatorului. "n )ipertonia piramidal membrele inferioare sunt ntinse i 5forfecate6, iar spri inul este di!iti!rad. >. /uspensia ventral se realizeaz prin plasarea minilor examinatorului n urul toracelui copilului, fr a susine capul sau membrele inferioare. "n mod normal, nou-nascutul trebuie s in spatele drept i s flecteze coatele, oldurile, !enunc)ii i !leznele, ncercnd s menin capul drept pe linia median. 5-trnarea6 moale a capului, trunc)iului i membrelor cu rezisten minim sau absena rezistenei la fora !ravitaional este patolo!ic. /caderea marcat a tonusului postural este su!erat de(

- prezena poziiei 5picioare de broasc6, n care faa lateral a coapsei se spri in pe planul patului - flexia coatelor cu faa dorsal a minilor spri init pe planul patului i feele palmare n sus de o parte i de alta a capului - extensia flacid a membrelor superioare +onusul crescut, rezultat al spasticitii, se poate manifest printr-o ncurbare napoi a capului, !tului i spatelui. Capitolul X." EXAMINAREA RE!LEXELOR TRAN#ITORII =eflexele tranzitorii sunt reflexe primare cu rspunsuri complexe, cu o lar! extensie, ce reflect n mare, inte!ritatea trunc)iului cerebral i a mduvei spinrii. Ele sunt prezente doar n primele luni de via, prezena lor dup data ateptat de dispariie su!ereaz ntrzierea maturaiei sau o stare patolo!ic a sistemului nervos. "n cadrul reflexelor tranzitorii la nou-nscut se descriu( 1. R,2l,4,l, ali1,+ta-, 56, 7-a+i-,8 ( reflexul de fixare pentru supt, reflexul de supt, reflexul de deglutiie. 2. R,2l,4,l, po/tu-al, B acestea controleaz orientarea copilului att n timpul micrii ct i n repaus. 1intre acestea notm( - proba de aptitudine static(reflexul de sprijin) B innd nou-nscutul de sub axile, cu faa dorsal a picioarelor n contact cu mar!inea mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tblia mesei. - reflexul de pire(reflexul mersului automat) B este similar cu reflexul de spri in i const ntr-o serie de micri de pire dac nou-nscutul este inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa ferm. - reflexul de apucare (grasp reflex), la mini i la picioare - la copilul culca se aeaz de!etul examinatorului n palma copilului. -tin!erea palmei, n specia n vecintatea de!etului mare i arttor determin flexia de!etelor i prinderea de!etelor examinatorului n palma copilului. =eflexul de apucare al piciorului se declaneaz atin!nd cu de!etul faa plantar a piciorului nou-nscutului. /e produce o flexie !lobal a tuturor de!etelor piciorului. - reflexul Landau este testat cu copilul n decubit ventral n suspensie orizontal n mna examinatorului. 0lectarea capului duce la flexia membrelor inferioare. . R,2l,4ul pu+0t,lo- 0a-6i+al, B dac se plimb un de!et pe comisura bucal atin!nd-o uor, buza inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia de!etului, sc)indu-se de asemenea micri de su!ere. Este prezent la natere i dispare la > luni. ". R,2l,4ul Mo-o B exist de la natere i dispare la H-F luni. El const n extensia, abducia simetric a membrelor superioare i extensia de!etelor, urmat de adducie cu realizarea unei micri de mbriare la percuia abdomenului, extensia pasiv a !ambei pe coaps, suflatul brusc pe faa copilului, la tra!erea brusca a cearceafului de sub el sau la senzaia de cdere.

Persistena lui peste F luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice, micrile asimetrice ale membrelor superioare pot su!era o paralizie de plex bra)ial sau o fractur de clavicul sau )umerus, iar un reflex ,oro exa!erat poate fi asociat cu detresa fetal i face parte din sindromul de )iperexcitabilitate Prec)tl alaturi de )iperreflexie i tremurturi. $. R,2l,4ul to+i0o-0,-9i0al B n decubit dorsal rotirea brusc a capului spre dreapta determin creterea tonusului extensor pe partea dreapt a corpului i creterea tonusului flexor pe partea stn! a corpului $membrele care privesc faa sunt n flexie iar cele care privesc occiputul sunt n flexie'. Persistena reflexului tonico-cervical poate su!era o suferin cerebral, n timp ce absena lui la nou-nscut poate indica o boal a mduvei spinrii. &. R,2l,4ul 6, t-ipla 2l,4i, 56, -,t-a03i,8 B ineparea plantei cu un ac provoac o micare de flexie a membrului inferior stimulat i extensia membrului inferior controlateral. -bsena flexiei la membrul inferior stimulat su!ereaz o afectare a unitii motorii. (. R,2l,4ul 0o+t-olat,-al al a66u0to-ilo- percuia tendonului rotulian este urmat de contracia adductorilor membrului opus. Persistena sa peste vrsta de % an, mai ales unilateral su!ereaz anomalia tractului cortico-spinal. :. R,2l,4ul pa-a;ut,i B examinatorul ine copilul n decubit ventral deasupra mesei de examinare, dupa care copilul este lsat brusc n os spre planul mesei. =spunsul const n extensia braelor i pumnilor i spri inirea lor pe planul mesei.
+abelul 7.H =eflexele tranzitorii #efle$ul =. controlateral al adductorilor =. ,oro =. de apucare palmar $!raspin!' =. punctelor cardinale =. tonic-cervical =. de ncurbare a trunc)iului =. @andau =. parautei %&rsta de apariie @a natere @a natere @a natere @a natere @a natere @a natere > luni ?-G luni %&rsta de dispariie &-? luni 4-F luni F luni > luni 4-F luni %-2 luni 2H luni persistent

Capitolul X.$ EXAMINAREA ACTI%ITII MOTORII Anspecia este cea mai eficient metod de evaluare. Examinatorul trebuie s observe, n mod sistematic, simetria micrilor membrelor superioare i inferioare i s noteze discrepanele privind masa muscular i lun!imea membrelor. Posturi anormale ale membrelor pot indica pareze sau afectarea incipient extrapiramidal. -fectarea neuronului motor central se poate manifesta printr-o flexie a membrului superior la nivelul articulaiei cotului, diminuarea micrilor extremitii, strn!erea persistent a minii n pumn i adducia policelui. Pacienii la care exist o afectare a plexului bra)ial de tip Erb vor ine adesea membrul superior n rotaie intern i adducie.

+rebuie evaluat mersul copilului pentru a determina prezena )emiparezei $mers cosit, n circumducie, di!iti!rad' sau a ataxiei $mers cu baza de susinere lr!it, ebrios, titubant', a mersului le!nat sau a micrilor anormale ale membrelor. 1eplasarea copilului pentru recuperarea unui obiect poate evidenia prezena atetozei, tremorului sau a )ipotoniei membrelor inferioare. 1ac este suficient de cooperant copilul se poate face testarea muscular individual. Exist o sucesiune normal a deprinderilor motorii ale copilului n raport cu vrsta acestuia. -pucarea unui oboect cu ambele mini i tinerea lui n fa, transferarea lui dintr-o mna intr-alta i introducerea n !ur, toate ofer informaii asupra controlului motor al copilului. -c)iziia unei pre)ensiuni normale naintea primului an de via reprezint o etap decisiv. @a nceput mna este strns n pumn, ea ncepe s se desc)id ncepnd de la 2 luni, iar pre)ensiunea este cubito-palmar. Ea devine radio-palmar ntre & i ? luni i la G luni se instaleaz pensa police-index. Capitolul X.& EXAMINAREA RE!LEXELOR OSTEOTEN'INOASE Evaluarea =*+ este cel mai bine efectuat la copilul care st n braele mamei. =eflexul bicipital, la cei mai multi copii este !reu de produs, n timp ce reflexele tricipital i bra)ioradial, ca i cel patelar i ac)ilean sunt n mod normal prezente i uor de reprodus. =eflexul cutanat plantar poate fi evaluat ca i la copilul mare. Exa!erarea =*+ constituie expresia unei leziuni a fasciculului extrapiramidal. -simetria =*+ este n particular patolo!ic. -bolirea =*+ se asociaz cu afectarea celulelor cornului anterior al mduvei spinrii sau cu o neuropatie periferic. .lonusul piciorului este frecvent prezent la nou-nscut, el disprnd dup vrsta de 2 luni. Persistena clonusului piciorului i a reflexului cutanat plantar n extensie su!ereaz afectarea neuronului motor central. 0uncia cerebelului este !reu de evaluat , necesitnd un sc)imb de obiecte ntre examinator i su!ar, i observarea su!arului n timp ce se oac pentru a monitoriza tremorul, dismetria, balansul trunc)iului n timp ce st n ezut i coordonarea micrilor fine. +itubaia poate fi de asemenea evident. Capitolul X.( INTRE*RI 'E AUTOE%ALUARE