Anemia feripriv

Prof. Dr. Galafteon Oltean

Anemiile hipocrome
se caracterizeaz prin deficit de sintez i apoi de
stocare a Hb n eritroblati.
concentraia eritrocitar medie n Hb (CHEM)
sczut.

tulburarea metabolismului sau sintezei oricreia din

componentele Hb (fier, protoporfirin, globin).

Clasificarea anemiilor hipocrome

I. Tulburri n sinteza hemului
A. Afectarea metabolismului fierului:
1. An. hipocrome prin caren de Fe: an. Feripriv
2. An. hipocrome prin repartiia anormal a Fe n organism:
- stocarea Fe n macrofage (infecii i inflamaii cronice,
neoplazii): anemia cronic simpl;
- blocarea Fe n plmni: hemosideroza pulmonar;
- lipsa transferinei transportoare: atransferinemia congenital;
- blocarea receptorilor eritroblatilor pentru fier.
B. Tulburarea sintezei protoporfirinei:
1. An. sideroblastice ereditare
2. An. sideroblastice dobndite
- idiopatice
- simptomatice: intoxicaii cu plumb, induse de droguri (cloramfenicol,
HIN), n neoplazii, hemopatii maligne, boli de colagen,
mixedem, uremie etc.

II. Tulburri n sinteza globinei

A. Prin deficit cantitativ (talasemiile)
B. Prin deficit calitativ (hemoglobinopatii)

Anemii
hiposideremice

Anemii
hipersideremice

Anemia feripriv - definiie

apare prin tulburarea hemoglobinosintezei consecutiv scderii

accentuate a rezervelor de fier ale organismului.
cea mai frecvent form de anemie hipocrom, cea mai des
ntlnit anemie n practica medical.

Aspecte generale ale metabolismului

fierului
Fierul - indispensabil pentru activitatea celular
- sinteza de proteine i enzime
- asigur transportul oxigenului ctre esuturi
- favorizeaz schimburile de electroni n procesele de
oxido-reducere (Hb, citocromi, peroxidaze, catalaze)
Dieta zilnic normal: - conine 12-15 mg de fier (aproximativ 6
mg de fier la 1000 Kcal)
- 5-10% (0,6-1,5 mg) este absorbit
n anemia feripriv cantitatea de fier absorbit crete
Mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic

Rolul fiziologic al fierului

Intr n componena Hgb, legarea i transportul tisular al O2 se face
prin legarea coordinativ la nivelul Fe2+ din molecula hemului
Intervine n lanul respirator, fiind constituent al citocromilor
Intervine n secreia gastric (Fe

scade secreia gastric)

Favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii epiteliilor

Intervine n aprarea antiinfecioas nespecific

Cantitatea de Fe din organism este de

aproximativ 4g
65% n Hgb (Fe funcional)
4-5% n mioglobin
1% n citocromi
0,1% legat de transferin (Fe circulant)
15-30% fier de rezerv ca hidroxid feric legat de
proteine (feritin, hemosiderin) n ficat, splin, MO.

Metabolismul fierului
Metabolismul fierului este ntotdeauna un sistem nchis
Echilibrul dintre nevoile organismului n fier i aportul alimentar
este asigurat de o rat redus de absorbie a fierului.
n caz de necesiti crescute (sarcin, cretere) sau de pierderi
exagerate:
- rezervele de fier (ndeosebi de feritin) sunt rapid epuizate
- feritina plasmatic scade ca i fierul seric i
- apare hipocromia;
- mduva osoas i crete n mod compensator activitatea.

Cile de preluare a Fe n intestinul

subire (duoden)
1. Calea hemului
- heme iron dieta bogat n carne; se absoarbe mai uor;
- intr n celul ca metaloporfirin intact
- degradat de o hemoxigenaz
- non-heme iron dieta srac n carne; este Fe feric;
- poate fi chelat i precipitat de fitai, fosfai,
oxalai, carbonai etc reducerea absorbiei
2. Calea Fe feric
3. Calea Fe feros

Eliberarea i stocarea fierului

Schema ciclului Fe n organism

Celulele mucoasei mediaz absorbia Fe

Transportul intestinal al fierului

Transferina i feritina

Feritina
1000 mg

Transferina

3 mg

Saturaia transferinei

Fe

NTBI = non-transferrinbound iron.

Tf Sat <45%

Proteine implicate n metabolismul Fe

Reglarea expresiei hepcidinei

Immunofluorescence staining of divalent metal transporter 1 (DMT1) and ferroportin 1

(FPN1) in rat duodenum and Caco-2 cells before and after iron feeding

Ma, Y. et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 290: G417-G422 2006;

doi:10.1152/ajpgi.00489.2005

Colocalization of EEA1 and Rab5 with DMT1 in Caco-2 cells transiently transfected with
GFP-DMT1 after iron feeding and colocalization of Fe and apotransferrin with a
metalosensor

Ma, Y. et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 290: G417-G422 2006;

doi:10.1152/ajpgi.00489.2005

Ferroportin expression in the duodenum (A, C, D, F

= red fluorescence) of an iron deficient rat and in
viable (G, I) and fixed Caco-2 cells (H = green
fluorescence). Expression of transferrin receptor
(A-C) and lactase (D-F). In duodenal tissue,
ferroportin expression localised predominately to
the basal (b) and lateral membranes (arrow) but
was also present on the apical membrane (a).
Transferrin receptor (B, C) localised to the basal
membrane (b), lateral membranes (arrow), and
supranuclear region (above arrow), and at these
sites overlapped with ferroportin expression
(yellow in (C)). Lactase (E, F) localised to the apical
(microvillus) membrane (a) and colocalised with
ferroportin at this site (yellow in (F)). In viable
Caco-2 cells when the antibody was in the apical
chamber, expression was seen on microvilli (a). As
the antibody could not penetrate the cell
membrane, intracellular expression (green
fluorescence) was not detected. (G) In prefixed
Caco-2 cells, ferroportin localised to the basal and
lateral membranes and apical cytoplasm (C).
Filamentous actin fluoresced red and was used to
outline Caco-2 cells and overlap with ferroportin
fluoresced yellow. (I) When the antibody was
placed in contact with the basal chamber and the
basal membrane viewed from above, ferroportin
fluoresced as 0.4 {micro}m disks. Scale bars = 10
{micro}m.

Thomas, C et al. Gut 2004;53:44-49

Etiologia anemiei feriprive

1. Pierderi crescute de fier

Cauze digestive (gastro-intestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit

ulcero-hemoragic, diverticuloza colonului, polipoze,
teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil);

Cauze ginecologice: menoragii, metroragii (inflamaii, fibroame, cancer,

tulburri hormonale);

Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi;

Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme, stenoz mitral;

Epistaxis (abundent sau frecvent): mai ales n boala Rendu-Osler;

Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i

fibrinolizei;

Donatorii de snge, n caz de prize mari, repetate, cu rezerve reduse;

Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza

microangiopatic.

Etiologia anemiei feriprive

2.Consum exagerat sau/i aport insuficient de
fier

perioadele de cretere din copilrie i adolescen;

existena unei cantiti reduse de fier n depozite de la natere

(prematuri, gemeni, gravide anemice);

sarcina i alptarea;

deficit de fier n alimente (nfometare, alimentaie excesiv cu lapte

acidulat a sugarului);

absorbia deficitar de fier (aclorhidria prelungit, rezecii gastroduodenale, scurt-circuitri duodenale, boala Crohn, enteropatia
glutenic, boala Whipple, anomalii genetice).

Anemia feripriv
Anemia feripriv este ntotdeauna secundar!!!
apare ca urmare a scderii cantitii
de fier din organism:
fie prin pierderi crescute,
fie ca urmare a unor necesiti crescute
sau a unui aport redus de fier.

Cauzele hemoragice sunt cele mai frecvente; pe prim plan se

afl cele ginecologice la femeie i cele digestive la brbat (la fel
de importante ns i la femei).

Clinica anemiei feriprive

Debut insidios, cu evoluie secvenial
stadiu de deficit
latent de fier

stadiu de anemie
feripriv manifest

Indiferent de cauz, compartimentele metabolismului fierului se resimt

ncepnd cu rezervele i terminnd cu utilizarea

Semnele bolii de baz (trebuie cutate ntotdeauna)

Semnele anemiei:
- fatigabilitate (oboseal), palpitaii, dispnee de efort, acufene, cefalee
- paloare alb (de porelan); nuana albstruie a conjunctivelor bulbare

Clinica anemiei feriprive

Semne ale suferinei tisulare generate de carena fierului:
- la nivelul epiteliilor:
- stomatita angular, glosit
- atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson)
- gastrit atrofic cu aclorhidrie
- modificri ale pielii i fanerelor:
- piele uscat cu descuamri
- pr decolorat i sfrmicios care cade n cantitate mare i crete ncet
- unghii friabile, mai moi, striate, cu mici escavaii sau koilonichie

alte manifestri:
- atrofia mucoasei nazale; sindrom pica
- deficiene imunitare favoriznd infeciile
- menoragii (prin atrofia mucoasei genitale)
- uneori tulburri neurologice

Modificri n anemia hipocrom

Modificri n anemia hipocrom

Modificri n anemia hipocrom

Stadiile deficienei de fier

(modificat dup BECK W.S)

Depozite de Fe

Normal

Deficit
latent

normale

absente

An. feripriv
stadiul
iniial
absente

Anemie
feripriv

absente

Fe plasmatic (
g/dl)

80-120

< 80

< 80

< 50

Feritin seric (ng/ml)

60-100

< 12

< 12

< 12

Saturaia transferinei (%)

20-60

35

< 16

< 16

PEL (
g/dl E)

< 100

30

> 100

> 100

Hb (g/dl)

> 12

> 12

> 12

< 12

absent

absente

absente

prezente
(100 %)

Hipocromia, microcitoza

(PEL=protoporfirina eritrocitar liber)

Examenul sngelui periferic

anemie cu valori foarte sczute ale Hb
are caracter microcitar (sub 7m D, sub 80 fl volumul), platicitoz,
hipocromie (CHEM sub 30g%), n formele severe cu prezena
anulocitelor
reticulocite normale sau uor sczute
numr leucocitar i plachetar normal

Metabolismul fierului

sideremie mult sczut, sub 50 g/dl (N=100 g/dl) sau sub 7 mmol/l
(N=13-24 mmol/l)

capacitatea total de legare a fierului de ctre transferin (CTLF sau

TIBC) crescut > 360 mg/dl (N=300-350 mg/dl) sau peste 70-80 mmol/l
(N=45-70 mmol/l);

coeficientul de saturaie a transferinei (CST) sczut sub 16%.

CST se calculeaz dup formula:
CST= Fe seric x 100
CTLF

feritina seric sczut sub 12 ng/ml (N=60-100 ng/ml); Valori crescute

(chiar n prezena carenei de Fe) n inflamaii, boli hepatice, sindroame
mieloproliferative;

protoporfirina liber eritrocitar (PLE) crescut peste 100 mg/dl de

hematii (N=30-80 mg/dl E).

Determinrile de laborator n anemia

prin deficit de fier
Parametrul investigat
A. FIERUL DE REZERV:
Examinarea mduvei osoase
CTLF (TIBC)
Feritina seric
B. FIERUL FUNCIONAL:
Saturaia transferinei
Protoporfirina eritrocitar
Volum celular mediu
Receptorul transferinei serice
Anemia

Valori diagnostice
absent
peste 400 g/dl
sub 12 ng/ml

sub 16%
peste 70g/dl hematii
sub 80 fl
peste 9 mg/l
sub 13 g/dl la brbat
sub 12 g/dl la femeie

Mduva osoas n anemia feripriv

Mduva osoas este bogat celular
predominana eritroblatilor bazofili i policromatofili (mici,
citoplasm redus, zdrenuit);
hemosiderina medular (Perls) absent din macrofage;
sideroblati sub 10% (N=40-60%).
Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare
diagnostic pentru anemia feripriv.

Screening pentru deficitul de fier

Feritina seric

Hemoglobina

Diagnostic

Normal

Normal

Deficitul de Fe este exclus

Sczut

Normal

Lipsa rezervelor de Fe

Sczut

Sczut

Anemie prin deficit de Fe

Normal sau crescut

Sczut

Alt cauz a anemiei

Utilitatea valorilor feritinei serice

n diagnosticul anemiei prin deficit de fier
Feritina seric
(
g/l)

Dg. deficitului
de fier

Terapia oral
cu Fe

sub 20

Categoric

Rspuns favorabil

20-60

Posibil

Rspuns posibil

60-100

Rar

Rareori responsiv

peste 100

Exclus

Lips de rspuns

De reinut:

Anemia feripriv este singura anemie n care

hemosiderina medular este absent;

n toate celelalte tipuri de anemie fierul este

prezent n mduva osoas n cantiti normale
sau crescute.

Diagnosticul diferenial al anemiilor hipocrome

NORMAL

TALASEMIE

ANEMIE
FERIPRIV

ANEMIE
SIDEROBLASTIC

BOLI
CRONICE

Normal
Normale
Normal

Sczut
Crescute
Crescut

Sczut
Absente
Sczut

Sczut
Crescute
Crescut

Sczut
Crescute
Sczut

(60 - 100)

(100 - 200)

(< 60)

(> 120)

(< 60)

250 400

250 400

>400

250 400

< 250

CST (%)

20 60

50 60

< 16

20 60

< 20

Feritina (ng/ml)

60 100

60 100

< 12

>100

>100

< 100

< 100

>100

< 100

>100

< 3,5%

Crescut

Sczut

Sczut

Normal

Masa E
Rezerve Fe
Fe seric
(g/dl)
CTLF (g/dl)

PEL (g/dl E)
Hb A2

Afectiuni asociate cu anemia cronic simpl

1. Infecii acute

- bacteriene, fungice, virale.

2. Infecii cronice

- TBC, endocardite, infecii cronice ale

tractului urinar, coccidiomicoza i alte
infecii cronice fungice.

3. Boli inflamatorii
cronice neinfecioase:

- osteoartrite; boli reumatice; boli de

colagen;polimialgia reumatic; hepatite
cronice; ulcere de decubit.

4. Neoplazii:

- carcinoame
metastatice;
maligne (limfoame, leucemii).

5. Malnutriia proteic

hemopatii

Fiziopatologia anemiei din bolile cronice

Anemiile sideroblastice
Tipul anemiei
A. EREDITARE
1. Cu transmitere legat
de sex
2. Cu transmitere
autosomal recesiv
B. DOBNDITE
1.Idiopatic

2. Secundare
- intoxicaii
- droguri
- boli inflamatorii i
neoplazii

Cauze; caracteristici
nosologice
Deficit de delta-aminolevulinsintetaz
i
coproporfirinogen-oxidaz

Tratament
Corectare parial prin
administrare de vitamina
B6

Deficit de delta-aminolevulinsintetaz
Boal a celulei stem
pluripotente; form a SMD

Refractar la vitamina B6;

Eritropoietin, IL-3, GMCSF

- saturnism; alcoolism
- cloramfenicol, HIN,
melphalan, azotiperit
- neoplasme
viscerale,
colagenoze,
hemopatii
maligne,
porfirii,
tireotoxicoz
- anemii hemolitice.

(IL= interleukin; GM-CSF=factor stimulator de cretere a coloniilor granulocito-monocitare)

nlturarea cauzei i
tratamentul condiiei
etiologice.
nlturarea cauzei i
tratamentul condiiei
etiologice

Dg diferenial al anemiilor feriprive

Celelalte grupe de anemii: hemolitice, megaloblastice, aplastice:

aspectul eritrocitar, comportarea metabolismului fierului i
studiul mduvei osoase traneaz diagnosticul.

n hemolizele moderate: probleme de dg. cu anemiile feriprive dup

hemoragii acute (reticulocitoz crescut cu aspect macrocitar);
- testul Coombs
- dozarea haptoglobinei
- alte teste specifice anemiilor hemolitice

n hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN) (hemoliz intravascular

cronic + tablou de anemie feripriv)
- prezena semnelor de hemoliz
- testul HAM (hemoliz n mediu acidifiat)

Anemia hipocrom diagnostic diferenial

Modificrile metabolismului fierului

Hipocromie i microcitoz n SP

Hipocromie i anulocitoz n SP

Snge periferic n anemia feripriv

Snge periferic n anemia feripriv

Snge periferic n anemia feripriv

Snge periferic n anemia feripriv

Insula eritroblastic - MO

Mduv osoas hemosiderina normal

Iron deposition in a bone marrow spicule stains a characteristic

blue-green (Prussian Blue)

Maslak, P. ASH Image Bank 2002;2002:100388

Mduv osoas n anemia feripriv

Mduv osoas - sideroblati

Sideroblastic Anaemia
Diagnosis
Complete blood count
Erythrocyte hypochromia and microcytosis
the degree of which roughly parallels the
severity of the anaemia
In more anaemic patients, marked variation in
RBC size and shape and occasional
siderocytes are prominent
Iron studies
Increased serum transferrin saturation
Reduced transferrin
Increased serum ferritin levels
Increase in marrow reticuloendothelial iron
Bottomley S. Clinical aspects, diagnosis, and treatment of the sideroblastic anemias. May 2007.
Available at: http://patients.uptodate.com
Reproduced with permission from: Bottomley S. Clinical aspects, diagnosis, and treatment of the
sideroblastic anemias. In: UpToDate, Rose BD, ed, UpToDate, Waltham, MA, 2007. Copyright 2007
UpToDate, Inc. For more information visit www.uptodate.com.
18

Prussian blue stain demonstated the deposition of

iron around the nucleus

Maslak, P. ASH Image Bank 2005;2005:101302

Complicaiile deficitului de fier

Scderea capacitii de munc
- muchii lucreaz ntr-un mediu anaerob
- este, de fapt, un deficit de enzime respiratorii coninnd Fe
Precipitarea ischemiei miocardice/anginei
Defecte n structura i funcia epiteliilor
Apariia unei intolerane la frig
- tulburri vasomotorii
- dureri neurologiuce
- parestezii amoreli
Rareori edem papilar, creterea presiunii intracraniene i tablou
pseudotumoral cerebral
Afectarea funciilor imune

Tratamentul anemiei feriprive

Tratament etiologic i patogenetic
Calea oral, compui bivaleni (sulfai, glutamai, gluconai sau
aspartai) de tipul Glubifer (glutamat feros), doz minim 100-250
mg/zi fier elemental (rata de absorbie a fierului, chiar n cazul
deficitului de fier, este doar de 10-20%).
Tratament de lung durat, nc cel puin 2-4 luni dup revenirea
la normal a valorilor Hb; este util urmrirea valorilor feritinei serice.
Evitarea efectelor secundare digestive (greuri, vrsturi,
constipaie, diaree): administrarea dup mese sau preparate cu un
coninut mai mare de fier elemental i cu eliberare treptat a
acestuia (retard): Ferrogradumet, Tardyferon, Fumofer etc.
Asocierea acidului folic (2-3 tablete/zi, 7-10 zile pe lun)

Tratamentul anemiei feriprive

Calea parenteral:
- enteropatiilor severe
- intoleranei digestive absolute
- pierderilor mari de snge
- necooperrii bolnavului

Se administreaz 50-100 mg i.m. profund tot a doua zi;

Pot apare reacii secundare: flebite, adenite regionale, reacii

anafilactice, cefalee, flegmoane locale.

Preparatul Ferrum Haussmann (Fier polimaltozat), mai bine

cunoscut, conine 100 mg fier elemental/ fiol.
Fe intravenos - Venofer

Tratamentul anemiei feriprive

Apariia crizei reticulocitare (10-15%) n ziua a 5 - 7-a de la
nceputul tratamentului reprezint un semn al eficienei acestuia.
Transfuziile de snge sunt indicate doar n anemii severe (Hb sub
7 g/dl).
Tratamentul profilactic cu fier este necesar la:
- gravide (20-40 mg/zi n a doua jumtate a sarcinii)
- copii imaturi (sirop) dup vrsta de 3-4 luni
- gastrectomizai (asociat cu acid folic)
- donatori de sge (dou sptmni dup donare)
- femei cu menoragii, fete adolescente
- vegetarieni

Lipsa de rspuns la tratament

Dg incorect ( ! anemia din boli cronice, talasemie)

Existena altor boli (infecii cr, colagenoze, neoplazii)

Necooperarea pacientului la tratament
Administrarea unui preparat necorespunztor ca doz i formulare
Persistena unor sngerri
Tulburri de absorbie
Prezena altor deficiene (vit B12, ac. folic)

Preparate de fier
Cu administrare oral:
- Glubifer (glutamat feros) drg 100 mg (cu 21-22% Fe)
- Ferrogradumet, Tardiferon (sulfat feros) , compr retard 105 mg
(cu 20% Fe)
- Ferglurom (gluconat feros) fiole buvabile (12 i 24 Fe/fiol)
- Ferronat, Ferrum Hausmann (fumarat feros) - sirop 50 mg Fe/5ml
- Fer-sol (ferocolinat) , sol uz intern 200 mg Fe/ml

Cu administrare parenteral:
- Fier polimaltozat (Dextriferon) , fiole 100 mg/2 ml
- Jectofer (Fe sorbitex), fiole 100 mg/2ml
- Venofer

Reacii adverse ale terapiei cu fier

Constipaie - prin legarea hidrogenului sulfurat

Fals melen colorarea scaunului n negru prin formarea sulfurii de Fe

Diaree prin lezarea epiteliului intestinal

Iritaie gastric, greuri, epigastralgii

Hemocromatoz

Colorarea tegumentelor n brun

Alergie, flebit, tulburri vasomotorii, hipotensiune, convulsii, oc anafilactic

ciroz hepatic, fibroz pancreatic

(la administrarea parenteral)

Interaciuni medicamentoase
Scad absorbia Fe:
- antiacidele
- blocanii H2
- cafeina
- produsele lactate
- colestiramina
- acidul citric

Fierul diminueaz
absorbia oral a
tetraciclinelor

Cresc absorbia Fe:

- acidul ascorbic
- fructoza
- cisteina
- alcoolul

Cunoti vreo metod de a corecta deficitul de fier?