ANEMIILE MICROCITARE

DR. CRISTINA MAMBET

GLOBINĂ + 4 GRUPĂRI HEM = Hb

INEL PORFIRINIC + Fe2+ = HEM

 ANEMIA
• Dpv funcțional: masă eritrocitară insuficientă pentru a
asigura transportul O2 la țesuturi

• OMS: Hb < 12 g/dL (femei în absența sarcinii)

Hb < 13 g/dL (bărbați)

• Interpretare în funcție de vârstă, sex, etnicitate!

• Sarcină: ↑ vol plasmatic→ Hb ↓ dar masa eritrocitară =

N
• Arsuri severe: ↓ vol plasmatic, Hb are val mai ↑ decat
cele reale.
 ANEMII – CLASIFICARE
MORFOLOGICĂ

• MCV> 100 fL = anemii macrocitare

• MCV 80-100 fL = anemii normocitare

• MCV < 80 fL = anemii microcitare

↓ producției de Hb → microcite hipocrome

 ANEMII MICROCITARE HIPOCROME –
CLASIFICARE PATOGENICĂ

• Tulburare a metabolismului fierului

Anemia feriprivă, Anemia din boli cronice

• Afectarea sintezei de globină

ß, α talasemie, Hb E, C, Hb instabile

• Afectarea sintezei protoporfirinei

Anemii sideroblastice
 METABOLISMUL Fe

• Fe - element esențial, intră în constituția

- Hb si mioglobinei asigurând transportul de O2
- enzime (citocromi, fe sulf proteine)

• Catalizator pt reacțiile de oxidare, hidroxilare

• Metabolismul energetic, transferul de electroni

• Reacții imune, proliferare celulară

 METABOLISMUL Fe
• Cantitatea totală 3-4 g (40-50mg/kgc)

• Fe liber - toxic

• 3 compartimente

1. funcțional (75%): hemoglobina, mioglobina, enzime ce

conțin hem și enzime nonhem

2. transport (0.1%): Fe legat de transferină <1mg/kgc

3. depozit (25%): feritina și hemosiderina

 METABOLISMUL Fe
• Cantitatea totală 3-4 g (40-50mg/kgc)

• Fe liber - toxic

• 3 compartimente

1. funcțional (75%): hemoglobina, mioglobina, enzime ce

conțin hem și enzime nonhem

2. transport (0.1%): Fe legat de transferină <1mg/kgc

3. depozit (25%): feritina și hemosiderina

 METABOLISMUL Fe
• Proces foarte dinamic

• Absorbție la nivelul intestinului subțire

• Transportat de transferină la compartimentele

funcționale și Fe în exces în depozit

• Fe rezultat din degradarea Hb și a altor proteine este

reutilizat

• Aportul compenseaza pierderile (1-2 mg/zi prin fecale)

 HOMEOSTAZIA Fe

• Strâns controlată pentru a preveni efectele toxice ale

supraîncărcării cu Fe (specii reactive de O2)

• Nu există un mecanism eficient și reglabil de excreție a

Fe → abosrbția deține un rol important

• Hepcidina controlează absorbția și disponibilitatea

tisulară Fe

• Sinteza de hepcidină de către hepatocite:

↑ - inflamație, niveluri ↑ de Fe în organism
↓ - eritropoieză, hipoxie, deficit Fe
 ABSORBȚIA Fe
• 2 tipuri de Fe în dietă - hem (pește, carne) și nonhem
(vegetale)

• Enterocitele duodenale absorb Fe din dietă via DMT1

(divalent metal transporter) în urma reducerii Fe3+ (Fe feric)
în Fe2+ (Fe feros)

• ↑ absorbția Fe: acid ascorbic, consumul de carne

• ↓ absorbția Fe: taninii, fitații

• Fe este exportat din enterocit via feroportină în asociere cu

hefaestina și a ceruloplasmina care oxidează Fe2+ în Fe3+

• Hepcidina degradează feroportina → ↓ absorbția Fe

 TRANSPORTUL Fe ÎN PLASMĂ
• Fe3+ eliberat de feroportină este captat în plasmă de
transferină

• 4 mg Fe se află tranzitoriu în compartimentul de

transport, se schimbă de 10-15x/zi

• Transferina:
- sintetizată in ficat
- 2 situsuri de legare pt ionii de Fe3+
- 1/3 din capacitatea de legare este saturată cu Fe

● Toate celulele au receptori pentru transferină

 RECICLAREA Fe
• Macrofagele splenice reciclează Fe generat prin
distrugerea eritrocitelor senescente (20 to 25 mg/zi vs 1-2
mg/ zi absorbit intestinal)

• 20% din Fe eliberat ajunge în câteva ore în plasmă și

80% din acesta este rapid încorporat în eritroblaști;
restul Fe ajunge în compartimentul de depozit

• Macrofagele exportă Fe tot prin feroportină

• Infecții, procese inflamatorii: Fe blocat în macrofage,

fiind utilizat cu dificultate în eritropoieză
 STOCAREA Fe
• Feritina
- cea mai mare parte a Fe de depozit
- poate stoca până la 4500 atomi Fe
- apoferitina formează o sferă în care
Fe este stocat sub forma Fe(OH)3
- se găsește virtual în toate celulele
- nivelurile plasmatice se corelează cu depozitele totale de Fe

• Hemosiderina
- feritină degradată - pierde din conținutul proteic și agregă
- eiberează mai greu Fe
- se găsește predominant în macrofage
- ↑ în condiții de supraîncărcare cu Fe

• Fe din depozit este folosit mai lent și nu poate fi utilizat pt sinteza

rapidă a Hb
 INVESTIGARE ANEMII MICROCITARE

• Frotiu de sânge periferic

- anizocitoză, poikilocitoză, anulocite (anemia feriprivă)
- punctatii bazofile (talasemii, anemii sideroblastice)
- policromatofilie (talasemii, sângerare activă, după
tratament cu Fe)
 INVESTIGARE ANEMII MICROCITARE

• Sideremia
- variații diurne!
- ↓: anemia feriprivă, anemia din bolile cronice
- ↑: talasemii, anemii sideroblastice

● Capacitatea totală de legare a Fe (CTLF, TIBC)

- sideremie + capacitatea nesaturată de legare a Fe
- determinare indirectă a concentraţiei transferinei
- ↑: anemia feriprivă, sarcină
- ↓: anemia din bolile cronice
- ↓↓: talasemii, anemii sideroblastice
 INVESTIGARE ANEMII MICROCITARE

• Coeficientul de saturație a transferinei

- ↓<16%: anemia feriprivă
- ↓<20%: anemia din bolile cronice
- ↑ >30% talasemii minore, 100% hemocromatoză,
anemii sideroblastice, talasemii majore

● Hemosiderina medulară
- evaluarea Fe medular: depozit, coloratia cu albastru de Prusia

● Examinarea sideroblaștilor medulari

- N: 30-50 la 100 Ebl, Anemia feriprivă <10, anemia din
boli cronice 12-15, anemii sideroblastice >50 la 100 Ebl
 INVESTIGARE ANEMII MICROCITARE

• Feritina serică
- reflectă depozitele de Fe ale organismului
- ↓<10 ng/mL: anemia feriprivă
- ↑↑ talasemii, hemocromatoză, anemii sideroblastice

● Investigarea sintezei de globină

- electroforeza Hb (talasemii)

● Protoporfirina liberă eritrocitară

- reflectă aprovizionarea cu Fe în cursul eritropoiezei
- ↑: anemia feriprivă
 STADIILE DEFICITULUI DE Fe

• Deficit prelatent de Fe
- ↓ feritina, sideremie N, Hb N

● Deficit latent de Fe (eritropoieza deficitară în Fe)

- ↓ feritina, ↓ sideremia, Hb N

● Anemia feriprivă
- ↓ feritina, ↓ sideremia, ↓ Hb
 MECANISMELE ADAPTĂRII LA
DEFICITUL DE Fe

Hipoxia tisulară → ↑ producția renală de eritropoietină

(EPO) →↑ eritropoieza cu microcite hipocrome → ↓
producția hepcidinei → feroportina ↑ exportul de Fe din
enterocite și macrofage → epuizarea depozitelor de Fe →
↓ sideremia ce nu mai este compensată de ↑ absorbției
intestinale de Fe
 CAUZELE DEFICITULUI DE Fe

• Necesități crescute (fiziologice)

- perioada de creștere rapidă
- sarcină, lactație
,
● Aport inadecvat
- malnutriție, dietă vegetariană/vegană

● Absorbție deficitară
- gastrectomie, by-pass duodenal, chirurgie bariatrică,
infecția cu H. pylori, gastrita atrofică, boala celiacă, boli
inflamatorii intestinale
 CAUZELE DEFICITULUI DE Fe
• Pierderi cronice de sânge
- gastrointestinale: esofagită, gastrită erozivă, ulcer peptic,
diverticulită, tumori, angiodisplazie, boli inflamatorii
intestinale, infestări cu helminți, hemoroizi
- genito-urinare: meno-metroragii, hemoliza intravasculară
- hemoragii sistemice: telangiectazia hemoragică
,
● Cauze iatrogene
- corticosterozi, AINS, inhibitori de pompă de protoni,
agenți stimulanți ai eritropoiezei

● Cauze genetice
- anemia feriprivă refractară la Fe (producție excesivă de
hepcidină)
 TABLOU CLINIC
- Asimptomatică

- Simptome legate de ↓ aportului tisular de O2 și ↓ activității

enzimelor ce conțin Fe: astenie fizică, fatigabilitate, cefalee,
amețeli, palpitații; copii: deficit de atenție, tulburări de creștere

- Țesuturi epiteliale: unghii - koilonichia, ozena, limba

depapilata- glosita, stomatita angulară, disfagie, gastrita
hipotrofică
 TABLOU CLINIC

- Tulburări menstruale

- Splenomegalie ușoară (10%)

- Afectarea sistemului imunitar: ↓ apărarea mediată de

limfocitele T și macrofage → infecții

- Sindromul pica: geofagie, pagofagie

- Tulburări cardiovasculare severe: angină, insuficiență

cardiacă → indicație de transfuzii de masă eritrocitară
 MODIFICĂRI DE LABORATOR

- RBC, Hb, Ht ↓

- MCV, MCH, MCHC↓

- RDW ↑

- frotiu- hipocromie de grade diferite- anulocite, microcite,

poikilocite, policromatofilie mai ales dupa tratamentul cu Fe

- trombocitoza (2xVN)

- Feritina ↓, sideremia ↓, saturația transferinei ↓<16%, CTLF ↑,

Fe medular ↓↓↓ sau absent
 TRATAMENTUL ANEMIEI FERIPRIVE

Obiective:

1. Corectarea anemiei și a rezervelor de Fe - tratamentul

trebuie continuat 3-6 luni după corectarea anemiei;
permite refacerea depozitelor (normalizarea feritinei!)

2. Recunoașterea și tratarea bolii subiacente care a

generat deficitul de Fe

Se administrează Fe sub formă de preparate orale

și parenterale
 PREPARATE ORALE DE Fe

- Cost ↓, eficiente, sigure

- Cel mai utilizat: sulfat feros (Ferrogradumet)

- Gluconat feros, fumarat feros, complex hidroxid de Fe

polimaltozat

- Admnistrat împreună cu vitamina C, ideal înainte de masă

- Doza necesară (adult): 100 -200 mg/zi Fe elemental

(copil): 3-6 mg/kgc/zi

- Reacții adverse: greață, pirozis, diaree sau constipație

 PREPARATE ORALE DE Fe – LIPSA
RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC

- Diagnostic incorect

- Lipsa de aderență la tratament

- Prescriptie inadecvată (doză, formă)

- Pierderi nerezolvate care depășesc absorbția

- Malabsorbție de Fe
 INDICAȚIILE TERAPIEI PARENTERALE CU
Fe
• Intoleranța la terapia cu Fe oral

• Lipsa de aderență la terapia cu Fe oral

• Malabsorbție de Fe (boala celiacă, gastrectomie totală)

• Deficit sever de Fe care necesită o corectare rapidă

(postoperator, postpartum, donare autologă de sânge)

• Terapia cu EPO umană recombinantă

- deficit funcțional de Fe!
 PREPARATE PARENTERALE DE Fe

- Fe sucroză (Venofer): 100-300 mg/zi/2-90 min

- Carboximaltoză ferică (Ferinject): 750-1000 mg/15-30 min

- Gluconat feric (Ferrlecit): 125 mg/10-60 min

- Reacții adverse:
imediate: reacții anafilactice, hipotensiune, cefalee, greață,
gust metalic
întârziate: limfadenopatie, mialgii, artralgii, febră
 TRATAMENT PROFILACTIC CU Fe

- Temporar: sarcină (a 2-a jumatate), gastrectomizati,

donatorii de sange (B 1000mg, F 2000mg pt fiecare 250ml),
sugar 1mg/kgc/zi

- Pe termen nedefinit: hernie hiatala, telangiectazia ereditară,

menoragii funcționale, hemoliza cronică intravasculară la
pacienți cu proteză valvulară
 EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA
TRATAMENTUL CU Fe

- Subiectiv: ameliorare rapida a simptomelor

- Criza reticulocitară zilele 5-10 de la inițerea terapiei

- Indicii eritrocitari se corectează după valoarea Hb

- Hb se normalizează după ~2 luni

- Modificările epiteliale se remit după 3-6 luni.

 ANEMIA DIN BOLILE CRONICE

MECANISME:

- Citokine inflamatorii → ↓ producției EPO → ↓ eritropoiezei

- ↑ hepcidinei (reactant de fază acută) → ↓ absorbției

intestinale a Fe, degradarea feroportinei cu ↓ exportului Fe
din depozite → blocare Fe în macrofage
 ANEMIA DIN BOLILE CRONICE –
MODIFICĂRI DE LABORATOR

- Anemie adesea microcitară

- Sideremie ↓ absorbției, CTLF ↓, saturație a transferinei

↓<20%, feritină ↑

- Receptorul solubil al transferinei (sTfr): rezultă prin

clivajul proteolitic al domeniului extracelular al receptorului
↑ în anemia feriprivă, N/↓ anemia din bolile cronice

- Tratamentul afecțiunii de bază