Anemiile

Sindromul anemic
Caractere comune clinice Particularitati etiologice ( terapie diferentiata) Laborator Date comune - Hb scazuta, Ht scazut, nr eritrocite +/Date particulare :indici eritrocitari,haptoglobina, anticorpi, nivel B12, acid folic, sideremie

Hematopoeza- celula stem multipotenta se diferentiaza in linii celulare dupa evenimente moleculare intrinseci - factori de crestere necesari pentru mentinerea depozitului de celule precursoare eritroide Erytron = organ dinamic constituit din depozitul proliferant al celulelor precursoare eritroide si masa de celule circulante Eritrocitul -anucleat,8m,forma discoida,pliabil in microcirculatie,integritatea membranei mentinuta prin generare de ATP-, transportator de O2 la tesuturi Inlocuite 0,8-1% /zi ,durata de viata 120 zile

eritropoetina
Produsa de celule epitelial-like peritubulare din rinichi si in hepatocite Stimuli: scaderea presiunii O2 la nivelul celulelor producatoare - Se leaga de receptorii specifici de pe suprafata celulelor medulare eritroid precursoare- induce proliferare/maturatie

Anemie = scaderea hemoglobinei sub nivelul normal corectat pentru virsta /sex

- Afectiune comuna Trasaturile clinice reflecta diminuarea aportului de O2 tisular si manifestarile depind de rapiditatea instalarii ,evolutie, prezenta unor afectiuni comorbide ( cardiovasculare ,neoplazii, infectii..)

Simptome si semne:
Generale: depind de debutul anemiei ( lent, rapid) anemie acuta ( hemoragii sau hemoliza): - Pierdere in canitate mica ( compensata prin mecanisme vasoconstrictorii si prin eliberare a O2 prin modificarea disociatiei O2 de Hb mediate prin pH scazut sau CO2 - Pierderi mari (peste 30%): hipovolemia domina tabloul clinic ( instabilitate vasculara- perfuzie scazuta la nivelul organelor Simptome nespecifice: astenie,dispnee, edeme, cefalee,febra ,anorexie, hipotensiune posturala ,tahicardie sincope, agravarea unor afectiuni preexistente, paloare,petesii, sufluri.., claudicatie, ulceratii..dureri Simptomatologie de organ: neurologice, cardiovasculare, digestive(+ litiaza biliara,s Budd-Chiari, insuficienta renala Simptome legate de afectiuni coexistente: inflamatii cronice,neoplazii,
Teste :uzuale (hemograma cu indici eritrocitari,frotiu periferic,reticulocite, feritina,aspirat medular,electroforezadeHb,alte teste..

Examenul clinic al pacientului cu afectiuni hematologice

Ochi: conjunctivepaloare,icter FO- hemoragii, hiperviscozitate cu tumefierea venelor,edem papilar,hemoragii Cav.bucala:stomatita angualra, hipertrofie gingivala,depapilare linguala,atrofie de mucoase,hipertrofie amigdaliana Adenopatii Teleangiectazii, koilonichie,paloare circulatie periferica, purpura, gangrene, Hepatomegalie, splenomegalie Deformare articulara, restringerea miscarilor, Tulburari neurologice complexe ( mers,simt vibrator,dementa,AVC..)

Diagnostic pozitiv: Evaluare severitate Etiologia

Cauze: 1.Producere medulara deficitara

Lipsa de fier,vitamina B12,acid folic Hipoplazie /aplazie medulara Invazie medulara cu celule maligne

2.Cauze periferice:
Singerare Hemoliza Hipersplenism

Anemia feripriva pierderi/cererea depaseste absorbita

Fe alimentar- 7mg/1000kcal-Fe(hem)-10%+ Fe nonhem90%- mediu acid ( abs.jejun 3,5g/zi continutul acid al stomacului mentine Fe in solutie - transfer tisular 1ml eritrocite=1mg Fe enzime,mioglobina,Hb.,depozite in SRE Necesar 30-35mg/zi pt.sinteza Hb Fe seric -50-150g/dl Fe in exces se leaga de apoferitina feritina (masura a depozitelor de Fe ) Transferina -proteina de transport -2 situsuri de legare a Fe-previne toxicitatea Fe liber si il face mai solubil 300mg/100 ml este masurata in plasma prin cuantificarea situsurilor de legare a Fe disponibile capacitatea totala de legare a Fe Lactoferina-in granulele PMN

Cauze
Pierderi:
Singerari gastrointestinale( ulcer,gastrite,neoplaziii, diverticuli, polipoza, angiodisplazie,medicati e,metroragii, sarcina,hemoptizii, hematurie.. Aport deficitar Malabsorbtie:hipoclorhidri e,chirurgie gastrica, deficite alimentare ,boala celiaca
Cereri: Cresterea Sarcina alaptare

laborator
Hb scazuta, Ht scazut Sideremie scazuta Feritina scazuta Frotiul periferic : microcite hipocrome (CHEMVEM), poichilocitoza, reticulocite crescute In anemia feripriva nu este necesara punctia medulara

Investigatii ( dg de anemie exista)

-

Feritina plasmatica ( masura depozitelor deFe)- scazuta ( poate fi crescuta in afectiuni hepatice,raspuns inflamator de faza acuta, boala Still, limfoame Transferina scazuta ( boli hepatice,sindrom nefrotic, malnutritie..crescuta in sarcina,contraceptive orale) Saturatia transferinei sub 16% este concordanta cu deficitul de Fe ( celulele proliferative exprima receptori pentru transferinaup-reglare in deficit de Fe

Sideroblasti Nivel eritrocitar de protoporfirina ( intermediar in sinteza hem-ului Investigarea cauzei: Istoric Date antropometrice Endoscopie digestiva, anticorpi antigliadina,ginecolgic,renal Anemia sideroblastica tulburare in producerea hemului-care implica incorporarea Fe in inelul protoporfirnic ( Fe este crescut in depozitele medulare - mitocondrii

tratament
Necesarul de Fe Greutate x 2,3 x ( 15-Hb pacient g/dl +500 mgdepozit) Suplimentare cu sulfat feros 200mg la 8 ore ( 120 Fe elementar/zi ,continuat 2-3 luni pentru a reface depozitele gluconat feros 300mg/zi Fe parenteral- Fe polimaltozat1,5mg/kgc Criza reticulocitara- la 7zile Transfuzii- rezervate pentru pacienti cu instabilitate hemodinamica

Anemia megaloblastica -anemii determinate de sinteza deficitara de ADN

Homocisteina-+ acid folic-(B12)metionina Tetrahidrofolat---timidin monofosfatincorporat in ADN B12-cofactor pentru metionin sintaza si metilmalonilCoA Deficit: nivel crescut de homocisteina si sinteza deficitara de AND- oprire in maturarea nucleara dar cu dezvoltare normala a citoplasmei- asincronie nucleo/citoplasmatic Celulele proliferative au dezvoltarea oprita: mucoasa bucala,intestinala,uterina, Maduva hematogena :megaloblasti eritropoeza ineficienta -hemoliza intra medulara -blirubina crescutaLDH crescut, depozite medulare de Fe crescute

Absorbtie de B12 dieta 5-30g/zi

Stomac- mediu acid-VB12+proteina R( transportor)- la pH de 8 ( dupa golirea gastrica si cresterea secretiei pancreatice- B12 trece pe B12-binding protein(FI)receptori din ileonul terminal-trasnsport activ de catre enterocite in plasma- B12+trasncobalamina II tesut Deficit: - Vegetarieni - Factori gastrici:hipoclorhidrie, gastrectomie - A.pernicioasa: boala autoimuna- deletie de celule parietale-deficit de FI- autoanticorpi+ alte boli autoimune - Factori intestinali: insuficienta pancreatica,disbacteriemii,boala Crohn

A megaloblastica

Anemie megaloblastica

A pernicioasa

Absorbtia de acid folic- esential pentru sinteza de novo a purinelor

Dieta 50g/zi- distrus prin fierbere Folat alimentar- poliglutamat- convertit la monoglutamat in jejun -transportat activ in plasma legat de proteinele plasmaticealbumina- circiut enterohepatic Deficit: - Dieta - Malabsorbtie( boala celiaca) - Cerere: sarcina,hemoliza,proliferare celulara - Medicatie: anticonvulsivante,contraceptive,methotrexat

Simptome si semne
Stare de rau ,dispnee parestezii scadere ponderala, atrofie de mucoase, tulburari ale pigmentarii cutanate, impotenta, halucinatii,tulburari de personalitate ,vizuale ,depresie Limba depapilata ,cheiloza angulara ,diaree, ICC, febra, tulburari senzitiva, Deficit de mielinizare modificari la nivelul cordoanelor posterioare medulare: diminuat simtul vibrator,tulburari sfincterene, ataxie, ROT+/-, B+,dementa ,dezorientare, spasticitate, atrofie optica

Diagnostic
-

Debut lent-bine compensat hemodinamic Hb scazuta,numar de eritrocite scazut VEM >120 Frotiu periferic : macrocitoza,poichilcitoza,neutrofile hipersegmentate Pancitopenie Fe seric crescut Feritina serica crescuta LDH plasmatic crescut Bilirubina crescuta B12- asczuta- sub 200pg/ml (N- 300-900pg/ml Maduva; celularitate crescuta,modificari megaloblastice eritrocitare,metamielocite gigante,megacariocite displazice,depozite de Fe crescute Test Schilling: B12 r oral -in urina (-) B12r oral +FI- urina +( afectiune digestiva) Nivel seric al folatului scazut

Tratament:B12 1000/sapt x 8, apoi lunar;acid folic 5mg/zi Anemia bolilor cronice ( infectii,renale, stari hipometabolice, endocrine)
Patogeneza implicat tulburari in metabolismul Fe si ale eritropoezei Eritropoetina scazuta- efecte citokinice Hepcidina( reglator al Fe din depozite) crescuta in infectii- suprima depozitarea Fe Feritina crescuta Hemoliza accelerata

Anemii hemolitice
Durata de viata eritrocitara-120 zile Maduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia normala Anemie: rata distrugerii depaseste compensarea medulara

caractere
Bilirubina crescuta- predominent neconjugata LDH seric crescut Reticulocitoza Haptoglobina ( proteina care leaga globina din Hb complexele sunt epurate de macrofage)normal/scazuta Hemosiderina urinara crescuta Folat seric crescut Frotiu periferic: sferocite,celule nucleate, reticulocite,neutrofilie cu forme imature-iritatie medulara

Hemoliza intravasculara
Distructie eritrocitara rapida- hemoglobina libera in plasmaeste toxica pentru cellule- legarea de haptoglobina ( reactie de aparare a organismului) este o -globulina produsa hepaticcare face un complex cu Hb pentru eliminare renala sau degradare hepatica HIV- haptoglobina scazuta Hb libera este oxidata methemoglobina + albumina = methemalbumina ( detectata de testul Schumann)- degradata si hemul liber se leaga de hemopexina ( protein binding) cind toate mecanismele de protectie sunt epuizate apare hemoglobina libera in urina urina neagra celulele tubulare degradeaza Hb si depoziteaza Fe ca hemosiderina- hemosiderinurie- indicator de hemoliza intravasculara Hemoliza extravasculara distrugerea celulara apare in tesutul macrofagic din ficat,splina haptoglobina este normala, in urina nu apare bilirubina,hemosiderina,Hb

Cauze: 1.anemii hemolitice congenitale :defecte membranare,defecte enzimatice,hemoglobinopatii

a. defecte membranare ( sferocitoza,eliptocitoza) eritrocitul citoschelet legat de stratul bilipidic de complexe proteice - asigura elesticitate si deformabilitate poate sa diminue diam.de 4 ori (8/2m) ;defectele rezulta in cresterea MCHC, forme celulare anormale, distrugere extravasculara Sferocitoza: Afectiune autosomal dominanta, incidenta subestimata, deficit de spectrina, ankirina - forme minore: reticulocitoza, sferocitoza ( hemoliza cronica compensate) - forme severe: + alt defect eritrocitar, afectiune intercurenta

sferocitoza

Evolutia clinica: - hemoliza compensata cronic - crize hemolitice - crize megaloblastice ( deficit de folat asociat cu sarcina) - crize aplastice: in asociere cu infectie cu parvovirus litiaza biliara - ? intirzierea cresterii Dg.: test de fragilitate osmotica ( liza in solutie salina hipotonica), sferocite,..
Tratament: acid folic 5 mg/sapt.life-long,splenectomie ( colecistita simptomatica, crize hemolitice recurente..)- cind copilul este peste 5 ani- pericol de sepsis

b. defecte enzimatice ( glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,piruvat

kinaza,pirimidin-5-nucleotidaza)- eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba) eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfatNADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba) - defecte in calea hexozomonofosfat hemoliza acuta periodica indusa de stress oxidativ - defecte in glicoliza- hemoliza cronica G-6PD- deficitara - ( rol imp.in hexozo-monof.) Afectiune genetica,legata de cr.X, ( deci manifesta la barbati), 400 de forme de subtipuri enzimatice; relative frecventa, heterozigotii sunt protejati deinfectia cu malaria Clinic: - hemoliza acuta indusa medicamentos : aspirina, fenacetina, clorochin, primachin, chinina,ciprofloxacin,chinidina,.. hemoliza cronica compensata - infectii, boli acute - icter neonatal Dg. - hemoliza acuta intravasculara , eritrocite mici cu membrane cu neregularitati,policromazie,corpi Heinz ( hemoglobina denaturata), test pt.G6PD Tratament: transfuzii, oprirea medicatiei anterioare, acid folic,.

Hemoglobina
Tetramer de globina ( lanturi polipeptidice),fiecare lant inconjura o singura fractiune de hem care consta dintr-un inel protoporfirinic IX complexat cu un atom de Fe2+ feros intr-o configuratie optima pentru a lega O2 (4 molecule) O fractiune de hem poate lega o singura molecula de O2 La tensiune de O2 joasa Hb este total deoxigenata ; legarea O2 incepe cind creste presiunea O2 -141aa cromozom 16 -146aa cromozom 11 HbA( majora la adult) 22 HbF 22 HbA2 22 minora la adult

Hemoglobinopatii- afectiuni care afecteaza structura,functia sau productia de Hb Hemoglobinopatii 1. hemoglobina anormala- alteratie in secventa aa lanturilor polipeptidice Siclemia hemoglobina S acidul glutamic este substituit cu valina in pozitia 6 din lantul - autosomal recesiva HbS SS- homozigotii Heterozigotii : HbA+HbS- asimptomatica Incidenta crescuta, rezistenta la malaria ( falciparum)cind Hb S este deoxigenata molecula de Hb polimerizeaza in forme pseudocristaline tactoizi, la inceput reversibil cu oxigenarea apoi definitive

siclemie
Siclizarea : - hipoxie - acidoza - infectii - dezhidratare crize aplastice- Hb foarte scazuta- IC acutaEritrocitele siclizate occluzeaza microcirculatia Clinic: crize vasooclusive : dureri osoase, modificari osoase secundare ischemiei cornice : dactilita,necroza de cap femoral, ..+ tahicardie, febra, transpiratii

2. secventa aa este normala dar productia unor lanturi de aa este afectata( talasemiile)
- talasemiile ( nu se fac lanturi si este un exces de lanturi ) comuna in Asia de sud-est 4 gene deletia 1 fara effect clinic deletia 2- forme moderate anemie hipocroma ( leaga slab hemul) se evita administrarea Fe, acid folic deletie 3- boala HbH- 4 lanturi instabila ,precipita formind incluzii care determina hemoliza - anemie moderat severa deletie 4- hidrops fetalis nu este compatibila cu viata Dg: PCR antenatal

Tratament - transplant de maduva, - acid folic - chelatori deFe - splenectomie

Celule in tinta

- talasemiile nu se

produc suficiente lanturi

frecventa,zona MM - heterozigotii-talasemia minor .. - anemie minora - eritrocite microcitare hipocrome cellule in tinta , punctati bazofile, rezistenta crescuta la liza osmotica,HbA2 crescuta, parinti cu talasemie homozigotii- talasemia major anemie severa hipocroma, displazie eritrocitara, eritroblastoza, reducere importanta a HbA,nivel crescut de HbF - ambii parinti cu talasemie

Anemii hemolitice dobindite

anemii autoimmune hemoliza anticorpi mediate autoanticorpi de tip IgG,M,A
- ab+eritrocit+ aviditate mare pt.C= hemoliza intravasculara - ab.+eritrocit + aviditate mica pt.C- hemoliza extravascualra, distructie macrofagica a.autoanticorpi care actioneaza la cald (37o) 80% din cazuri , virsta medie,F>B cauze: idiopatica, limfoame,mielom ,tumori solide ( plamin, ovar,colon, rinichi, timom) colagenoze: LES,AR medicamente: penicilina, metal-dopa,chinina altele: colita ulcerative, HIV Laborator:evidente de hemoliza sferocite test Cooms direct ( eritrocite de la pacient puse in mediu cu ab.anticomplex Ig/C ab prezenti pe eritrocit = hemoliza)

Traament: oprirea medicatiei, corticoizi ,transfuzii ( sub cortizon) ,splenectomie imunosupresie

Boala aglutininelor la rece

hemoliza indusa de autoanticorpi (IgM) care se leaga de eritrocite la temparaturi de 4 o C determinind agultinarea - poate apare hemoliza intravasculara cind fixeaza complementul

Pacienti in virsta,+/- limfoame B Grad redus de hemoliza intravasculara cu degete albastre,dureroase acrocianoza- aglutinarea eritrocitelor in vasele mici in zonele expuse la frig cauze: idiopatica limfoame infectii (Mycoplasma pn., mononucleozainfectionsa,sifilis congenital,

Anemia hemolitica non-imuna

1.traume mecanice: valve cardiace,hemoglobinuria de mars injurie termica, anemie hemolitica microangiopatica (PTT,CID,GNC,carcinomatoza-CAPS? 2.Infectii 3.medicamente: sulfasalazina,dapson,nitriti..

Hemoglobinuria paroxistica nocturna - defect intracoruscular dobindit la nivelul de celula stem;mutatie intr-o singura celula stem hematopoetica a unei gene de pe cr.X necesara biosintezei anchorei de glicozilfosfatidil inozitol Activarea C in mediu acid,infectii Clinic: a.hemolitica, granulocitopenie, trombocitopenie, tromboze venoase( activarea C stimuleaza agregabilitatea trombocitara)- in sistemul port,mezenteric,,hematopoeza deficitara hemoglobinuria este intermitenta, hemosiderinuria este relativ permanenta - Episoade aplastice

Anemie aplastica- pancitopenie cu hipocelularitate medulara

Cauze: secundare: radiatii,medicatie citostatica,virusuri( HIV,Hepatitic,parvovirusB19,vEB) boliautoimune: fasciita eoziofilica,timom,hipogamaglobulinemie,reactie grefa/gazda,PHN Sarcina Idiopatica Stare preleucemica Spurr cell anemia (acantocitoza) la cirotici- eritrocite cu multipli spiculi,neregulate- suprafata membranara are 50-70% colesterol- care scade fluiditatea si deformabilitatea celulara

Tear drop cells

Hipersplenism- sechestrare splenica determina citopenie (pancitopenie cu hipercelularitate medulara ) Splina este particular de eficienta in preluarea ,retinerea si distrugerea eritrocitelor cu defecte minore