Anemii

Definitie
Scaderea concentratiei de Hb, Ht si eventual a numarukui de hematii Mecanismul patogenic

Clasificare - functie de:

caracterul regenerativ sau nonregenerativ aspectul hematiei pe frotiul de sange periferic

Anemii- mecanisme patogenice

Insuficienta de formare medulara a hematiilor
anemii aplastice
Anemii hiporegenerative

deficienta de precursori
Anemii regenerative in masura corectarii factorului etiologic deficienta de Fe deficienta de protoporfirina deficienta vit B12, ac folic deficienta de eritropietina

Distrugere periferica crescuta a hematiilor

Anemii regenerative

Anemii- clasificare
Aspectul hematiilor pe frotiul de sange
anemii normocrome, normocitare
Anemii aplastice Anemia sideroblastica Anemii hemolitice

anemii microcitare, hipocrome

anemii macrocitare, megaloblastice anemii macrocitare

Anemii feriprive Anemia cronica simpla Infectii cronice (tuberculoza, sifilis etc..) Inflamatii; bolile detesut conjunctiv neoplazii Talasemia minora Anemia sideroblastica (uneori) Anemia prin deficit de vitamnina B12, Anemia prin deficit de acid folic Anemia din bolile hepatice cronice

ANEMII FERIPRIVE

ERITROPOIEZA
Proeritroblast
intramedular

Eritroblast bazofil Eritroblast policromatofil Eritroblast oxifil Reticulocit ( expulzia nucleului)

Sange periferic

Eritrocit

 Eritropoieza stimulata de eritropoietina poate creste fiziologic de 2-3 ori (sarcina, pubertate) creste pana la de 8 ori, in anemii Distrugere
In SRE durata de viata a hematiilor de 120 zile intramedulara a eritroblastilor eritropoieza ineficienta Anemii megaloblastice Anemii sideroblastice Unele anemii hemolitice

Sinteza hemoglobina
Hb A (22) = 97% Hb A2 (22) = 2- 3% Hb F (2 2) < 1% Sinteza hemoglobina Succinil CoA - aminolevulinic uroporfirinogen coproporfirinogen -protoporfrinogen protoporfirina + Fe = HEM HEM + globina = Hemoglobina 80% din Fe este utilizat pentru sinteza Hb

Aspecte medulare ale eritropoiezei in anemii feriprive si cronice simple

Anemii feriprive - protoporfirina > - hemosiderina < (eritroblasti feriprivi)

Fe feritina hemosiderina

Protoporfirina +Fe = HEM

Protoporfirina

Anemii prin anomalii de cedare Fe - protoporfirina > - hemosiderina > (sideroblasti inelari = depuneri Fe in mitocondriile din jurul nucleului)

Maduva normala = 20 - 40%sideroblasti (eritroblasti cu granule de feritina vizibile)

Circuitul fierului in organism

nevoile zilnice de Fe
adult: 1 mg Fe /zi sarcina ultim trimestru 6 mg de Fe/zi adolescenta in perioada de crestere rapida (cloroza)

deficitul de Fe creste absorbtia Fe din preparate animale

acopera pierderea de sange de la menstra

creste mai putin absorbtia Fe vegetal din cauza ca fitatii reduc absorbtia de Fe, vegetarienii fiind la risc mai mare de anemie feripriva

Circuitul fierului in organism

Fe reutilizat dupa distrugerea hematiilor in SRE : 10 16 mg Fe Aport: 10-20mg/zi Fe organic hem (buna absorbtie)
din Fe din care 1/8 din Fe din ou

anorganic absorbtie

1/12 Fe din vegetale absorbtie favorizata de ac ascorbic, redusa fosfati, fitatietc

Absorbtie: 1 mg/zi din 10-20mg aport alimentar( Fe feric Fe feros legat de un transportor) duoden, intestin subtire

Circuitul fierului in organism

Transport plasmatic transferina ( monoferica, diferica) 20 - 50% saturata cu Fe
aprecerea saturatiei (CTLF=capacitatea totala de legare a fierului)

Depozite intracelulare feritina (apoferitina + Fe), - prima disponibila la cresterea nevoilor de Fe

Feritina serica masura a depozitelor de Fe

hemosiderina (agregate de apoferitina SR ficat, maduva osoasa) greu disociabila cu eliberarea Fe

Circuitul fierului in organism

Pierderi de Fe descuamari celulare: intestin, genito-urinar, piele 1mg/zi menstra 1mg/zi sarcina ( 900mg la fat, placenta, hemoragia la nastere) hemoragii Balansarea pierderilor utilizarea Fe din depozite cresterea absorbtiei 10-20%
30-40% dupa pierdereile prin hemoragii

Normal

balanta negativa Fe

deficiente Fe eritropoieza

deficiente Fe anemia

Depozite medulare FE ferritina serica (g/L) TIBC (g/dL) SI (g/dL) Saturatia (%) Sideroblasti medulari (%)
RBC protoporphyrin
(g/dL)

1-3+ 50-200 300360 50-150 30-50 40-60 30-50 NL

0-1+ <20 >360 NL NL NL NL NL

0 <15 >380 <50 <20 <10 >100 NL

0 <15 >400 <30 <10 <10 >200 Microcitara/ hipocroma

Hematii Morfologia

Anemia feripriva
Etiologie

defect de aport: exclusiv vegetarieni nevoi crescute ( copilarie, adolescenta, sarcina) defect de absorbtie aclorhidrie, rezectii gastrice boli dupdeno-jejunale, rezectii jejun pierderi sange hernie transhiatala ulcer gastric, duodenal polipi, ncancer gastric RUH polipi, cancer intestin diverticuloza intestinala hemoroizi, fisuri anale meno-metroragii (fibrom, cancer) pieredri urinare ( tumori)

Anemia feripriva
Manifestari clinice astenie paloare cutaneo - mucoasa unghii friabile tahicardie disfagie dispnee angina la coronarieni

factor de agravare insuficienta cardiaca

 Diagnostic paraclinic anemie feripriva: Hb <, Ht < microcitoza, policromatofilie, poikilocitoza VEM <, HEM<, CHM< Sideremie < Ferritina < 15g/dL CTLF > Saturatia transferinei <15%

medulograma: eritroblasti feriprivi: hipocromi, citoplasama zdrentuita (nu este necesara pentru diagnostic) Diagnostic etiologic:

Examen ginecologic, investigate endoscopica sau/si radiologica tub digestiv (15% raman de etiologie neprecizata)

Anemia cronica simpla

infectii cronice tuberculoza boli de tesut conjunctiv (PR) Neoplazii boli heptice cronice uremie boli endocrine

Neoplasme, infectii bacteriene TNF - interferon-

EPO +Fe

BFU/CFU - E

interferon- IL-1
Hepcidina sintetizata hepatic in boli inflamatorii, reduce absorbtia de Fe

Anemia cronica simpla

Examene paraclinice:
Anemie normocitara/microcitara Sideremie normala/scazuta Feritina crescuta CTLF - scazut

Infectii cronice
- diminuarea efectului eritropoietinei la nivel medular - reducerea cedarii Fe din SRH

Infectii acute

- febra si citokinele proinflamatorii - sensibilizeaza hematia prin modificarea proprietatilor membranei la actiunea hemolitica

Boli renale

-deficienta de eritropoietina - anemie nomocroma, normocitara - nivel normal: sideremie, CTLF, feritina - diabet - deficienta de eritropoietina mai importanta decat in alte boli renale cu acelasi grad de deteriorare a functiei renale

Boli hepatice
-deficienta de lecitin coleserol acil transferaza - exces de colesterol in mebrana - durata de viata scurta a hematiilor - insufucienta compensare prin eritropietina

- pot fi asociate - deficienta de folati (hepatopatia alcoolica) - pierderi de sange ( HDS)

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu alte anemii microcitare

Talasemia Anemie microcitara Reticulocite > (20%) Sideremie >(100g/dl) CTLF < (300mg/dl) saturatia transferinei >20% HB A2 >

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu alte anemii microcitare

Anemia sideroblastica
Incorporare deficitara a Fe in protoporfirina mostenita (anomalie genetica X linkata deficienta sintaza acidului -aminolevulinic) intoxicatia cu Pb, hidrazida cancere Anemie microcitara Sideremie normala CTLF normal Feritina - cerscuta Medulograma: Sideroblasti inelari (hemosiderina dispusa in inel la periferia celulei

Diagnostic paraclinic

Tratament

Piridoxina 300mg/zi

Diagnosticul anemiei microcitare

Teste Deficienta Fe Inflamatie
Normal Micro/hiporoma <50 <300 10-20

Talasemia
Micro /hipocroma Normala/ cerscuta Normal 30-80

Anemia sideroblastica
Variabl Normal to High Normal 30-80

Hemograma Micro/hipocrom a Sideremia TIBC Saturation transferinei % Ferritin (g/L) Hemogobin pattern <30 >360 <10

<15

30-200

50-300

50-300

Normal

Normal

Anormal

Normal

Tratament
Anemia posthemoragica cu instabilitate hemodinamica, hemoragie in curs sange Anemia cu Hb < 8g/dl Sange, masa eritrocitara pana la Hb=11g/dl Terapie cu preparate Fe (per-os, parenteral) Hb > 8g/dl Fe oral (polimaltozat, fumarat, succinat feros) Efecte secundare: Diaree, dureri abdominale Fe parenteral (Fe dextran, sucrosa Fe (Venofer), gluconatul feric (Ferrlecit) 25mg lent in pev ( testat toleranta) Calculul necesarului de Fe Fe necesar = Gr(kg)x2,3x(15-Hb(g/dlL) + 500 sau 1000mg pt deozite) Efecte secundare Reactia alergica: febra, frisoane, eruptie, artralgi

Tratament
Dieta spanac, urzici, masline, carne

Anemia boli renale Eritropoietina 5 150 U/kg/sc pe saptamana Hb creste la 11-12g/dl in 10 saptamani Anemia boli inflamatorii Eritropoietina > 150U/kg/saptamana

Anemii megalblastice I. Deficienta vitamina B12

Vitamina B12
Aport alimentar: preparate carne Absorbtie: 50 g/zi legare factor R (saliva, suc gastric, intestinal) desfacere de factor R si legare de factorul intrinsec ( sintetizat de celulele parietale gastrice) absorbtie ileon (receptori Immerslund) transport transciancobalamina) Depozite Ficat 2 g, alte organe 2g

Vit. B12
Absorbtia de vit B12
1) F. Gastrica Cb-HC 2) F. Duodeno-jejunala

Cb-HC
proteaze pancretice pepsina

Cb-FI
3) F. Ileocolica

Cb-FI
pH=5.5 iones Ca 2+ exoglucosidaza, peptidaze

Cb libre

TC II

MetilCb Cb en exceso

Anemii megalblastice I. Deficienta vitamina B12

Deficienta vitamina B12 - Aport deficitar :
- exclusiv vegetarieni - A Biermer ( deficit de factor intrinsec) - rezectii/boli ilon (ileita terminala, sprue tropical - pancreatita cronica - sindroame de supracrestere bacteriana (anse oarbe, diverticuloza) - Sindr Immerslund ( anomalii receptori intestinali)

Consum exagerat: sarcina, hipertiroidie

Anemii megalblastice I. Deficienta vitamina B12

Deficienta vitamina B12 afecteaza celulele cu turnover crescut (seria rosie, enterocite) si celule sist nervos
Deficienta sinteza AND Diviziune celulara lenta, incarcare cu Hb normala: megaloblastoza seria rosie: celula mare, nucleu tanar cu cromatina grunjoasa, citoplasma cu incarcare de Hb sinteza redusa de metionina din homocisteina: anomalii neurologice sinteza folatilor tisulari deficitara; administrarea de folati participa la corectarea anomaliilor tisulare extramedulare si mascheaza aspectul tipic al anemiei prin deficit de B12

Anemii megalblastice I. Deficienta vitamina B12

Deficienta vitamina B12 Medulograma: maduva hipercelulara cu maturatie megaloblastica Seria rosie, mieloida, megacariocitara Distrugere intramedulara a precursorilor megaloblastici seria rosie cu eritopoieza ineficienta (90% distrugere intramedulara fata de 10 15%) seria mieloida megaloblastica, nucleu poilobat seria megacariocitara cu maturatie megaloblastica si forme bizare

Diagnostic paraclinic
Hemoleucograma: Hb, Ht <, VEM>, HEM=n, CHM=n macrocite normocrome;
A macrocitara VEM >100 A normocitara VEM 80 - 90 A microcitara VEM < 80

Megaloblasti f rar Leucopenie usoara, nuclei polilobati cu hipersegmentare Trombocitopenie usoara

Manifestari clinice Deficienta vitamina B12

I Sindrom anemic Anemie cronica bine tolerata Palid subicteric Tahicardie, dispnee, manifestari de insuficienta cardiaca)) si celule sist nervos II Tulburari digestive - anorexie, diaree - limba rosie depapilata - gastrita anacida - atrofie gastrica, anaciditate histaminorezistenta - risc de cancer gastric

Manifestari clinice
III. Sindrom neurologic
Demielinizari axonice (cordoane posterioare si laterale) parestezii anomalii sensibilitate vibratorie R Babinski pozitiv mers tabetic - evolutie: ireversibila Sindromul neurologic poate aparea si fara anemie; diag prin dozare de vit B12

Tulburari psihice

Diagnostic paraclinic

Medulograma: hiperplazie celulara, megaloblastoza, maturare megalocitara a seriei mieloide si megacariocitare Vit B12 <200pg/ml Test Schilling +

Diagnostic paraclinic
Dozare Vit B12 in sange <200pg/ml Test Schilling Vit B12 radiomarcata per os + vit B12im
(Vit B12 im satureaza receptorii hepatici de vit B12)

Eliminare in urina >5% din B12marcat radioactiv

vit B12 per s + FI vit B12 + antibiotice vit B12+ enzime pancreatice

Diagnostic diferential
Hemograma: aspect macrocitar al hematiilor - alcoolismul cronic - bolile hepatice - anemiile hemolitice - hipotirodism Punctie medulara: aspect megaloblastoid al seriei rosii in sindroamele mielodisplazice - celulele seriei rosii: normale ca dimensiuni, nucleul este gigant, incarcarea cu Hb deficitara - poate evolua spre leucemie acuta

Forme clinice anemie prin defict de vit B12

Anemia Biermer: deficit de factor intrinsec: boala autoimuna cu atc anti celula parietala si anti FI hipoclorhidrie pancreatita cronica rezectii de ileon, ileita terminala enteropatia glutenica, amiloidoza intestinala, colopatia cronica diabetica - sindr suracrestere bacteriana infectia intestinala cu D. latum Sindr Immerslund Tratamentul cu antifolice (metotraxat), agonisti purinici, anticonvulsivante
varsnici trat cu inhibitori de pompa de protoni

Forme clinice
Anemie Biermer si vitiligo

Tratament
Vit B12 im (ciancobalamina, hidroxicobalamina)
300 1000 g/zi 100 g/zi timp de 7 zile 100 g/zi lunar, toata viata

Antibioterapie sindr supracrestere bacteriana

Anemii megalblasice

II. Deficienta acid folic

Sarcina (consum exaerat) Consum cronic alcool (deficit aport, absorbtie) Cresterea hematopoiezei (AH cronica consum exagerat) Hemodializa Dermatite exfoliative (pierdere) Neoplazii (consum exagerat, deficit de aport) Tratament antifolice (metotrexat)

II. Deficienta acid folic

Anemie macrocitara VEM > HEM=n, CHM=n Paraclinic
Folat seric = 6 -20 ng/ml

Tratament Acid folic 1mg/zi (pana la 5mg/zi)