ANEMII

ANEMII

Anemii
Definitie
Scaderea concentratiei de Hb, Ht si eventual a
numarului de hematii

Clasificare - functie de:

Mecanismul patogenic
caracterul regenerativ sau nonregenerativ
aspectul hematiei pe frotiul de sange periferic

Anemii- mecanisme patogenice

Insuficienta de formare medulara a hematiilor
anemii aplastice
Anemii hiporegenerative

deficienta de precursori
Anemii regenerative in masura corectarii factorului etiologic
deficienta de Fe
deficienta de protoporfirina
deficienta vit B12, ac folic
deficienta de eritropietina

Distrugere periferica crescuta a hematiilor

Anemii regenerative

Anemii- clasificare
Aspectul hematiilor pe frotiul de sange
anemii normocrome, normocitare

Anemii aplastice
Anemia sideroblastica
Anemii hemolitice

anemii microcitare, hipocrome

Anemii feriprive
Anemia cronica simpla
Infectii cronice (tuberculoza, sifilis etc..)
Inflamatii; bolile detesut conjunctiv
neoplazii
Talasemia minora
Anemia sideroblastica (uneori)

anemii macrocitare, megaloblastice

Anemia prin deficit de vitamnina B12,

Anemia prin deficit de acid folic

anemii macrocitare

Anemia din bolile hepatice cronice

ERITROPOIEZA
Proeritroblast
intramedular

Eritroblast bazofil
Eritroblast policromatofil
Eritroblast oxifil
Reticulocit ( expulzia nucleului)

Sange periferic

Eritrocit

 Eritropoieza
stimulata de eritropoietina
poate creste fiziologic de 2-3 ori (sarcina, pubertate)
creste pana la de 8 ori, in anemii
Distrugere
In SRE durata de viata a hematiilor de 120 zile
intramedulara a eritroblastilor eritropoieza ineficienta
Anemii megaloblastice
Anemii sideroblastice
Unele anemii hemolitice

Sinteza hemoglobina
Hb A (22) = 97%
Hb A2 (22) = 2- 3%
Hb F (2 2) < 1%
Sinteza hemoglobina
Succinil CoA - aminolevulinic uroporfirinogen
coproporfirinogen -protoporfrinogen protoporfirina + Fe
= HEM
HEM + globina = Hemoglobina
80% din Fe este utilizat pentru sinteza Hb

Aspecte medulare ale eritropoiezei in anemii

feriprive si cronice simple

Fe
feritina
hemosiderina

Anemii feriprive
- protoporfirina >
- hemosiderina <
(eritroblasti feriprivi)

Protoporfirina

Protoporfirina
+Fe =
HEM

Anemii prin anomalii de cedare Fe

- protoporfirina >
- hemosiderina >
(sideroblasti inelari = depuneri Fe in
mitocondriile din jurul nucleului)

Maduva normala = 20 - 40%sideroblasti (eritroblasti cu granule de feritina vizibile)

ANEMII FERIPRIVE

Circuitul fierului in organism

nevoile zilnice de Fe
adult: 1 mg Fe /zi
sarcina ultim trimestru 6 mg de Fe/zi
adolescenta in perioada de crestere rapida (cloroza)

deficitul de Fe
creste absorbtia Fe din preparate animale
acopera pierderea de sange de la menstra

creste mai putin absorbtia Fe vegetal din cauza ca

fitatii reduc absorbtia de Fe, vegetarienii fiind la risc
mai mare de anemie feripriva

Circuitul fierului in organism

Fe reutilizat dupa distrugerea hematiilor in SRE :
10 16 mg Fe
Aport: 10-20mg/zi Fe
organic hem (buna absorbtie)
din Fe din carn e
1/8 din Fe din ou

anorganic absorbtie
1/12 Fe din vegetale
absorbtie favorizata de ac ascorbic, redusa fosfati, fitati etc

Absorbtie: 1 mg/zi din 10-20mg aport alimentar( Fe feric

Fe feros legat de un transportor)
duoden, intestin subtire

Circuitul fierului in organism

Transport plasmatic
transferina ( monoferica, diferica)
20 - 50% saturata cu Fe
aprecierea saturatiei (CTLF=capacitatea totala de legare a
fierului)

Depozite intracelulare
feritina (apoferitina + Fe), - prima disponibila la cresterea
nevoilor de Fe
Feritina serica masura a depozitelor de Fe

hemosiderina (agregate de apoferitina SR ficat, maduva

osoasa) greu disociabila cu eliberarea Fe

Circuitul fierului in organism

Pierderi de Fe
descuamari celulare: intestin, genito-urinar, piele 1mg/zi
menstra 1mg/zi
sarcina ( 900mg la fat, placenta, hemoragia la nastere)
hemoragii
Balansarea pierderilor
utilizarea Fe din depozite
cresterea absorbtiei 10-20%
30-40% dupa pierdereile prin hemoragii

Normal

balanta
negativa
Fe

deficiente Fe
eritropoieza

deficiente Fe
anemia

Depozite
medulare FE

1-3+

0-1+

ferritina
serica (g/L)

50-200

<20

<15

<15

TIBC (g/dL)

300360

>360

>380

>400

SI (g/dL)

50-150

NL

<50

<30

Saturatia (%)

30-50

NL

<20

<10

Sideroblasti
medulari
(%)

40-60

NL

<10

<10

RBC
protoporphyrin

30-50

NL

>100

>200

NL

NL

NL

Microcitara/
hipocroma

(g/dL)

Hematii
Morfologia

Anemia feripriva
Etiologie
defect de aport: exclusiv vegetarieni
nevoi crescute ( copilarie, adolescenta, sarcina)
defect de absorbtie
aclorhidrie, rezectii gastrice
boli duodeno-jejunale, rezectii jejun
pierderi sange
hernie transhiatala
ulcer gastric, duodenal
polipi, cancer gastric
RUH
polipi, cancer intestin
diverticuloza intestinala
hemoroizi, fisuri anale
meno-metroragii (fibrom, cancer)
pierderi urinare ( tumori)

Anemia feripriva
Manifestari clinice

astenie
paloare cutaneo - mucoasa
unghii friabile
tahicardie
disfagie
dispnee
angina la coronarieni

factor de agravare insuficienta cardiaca

 Diagnostic paraclinic anemie feripriva:

Hb <, Ht <
microcitoza, policromatofilie, poikilocitoza
VEM <, HEM<, CHEM<

Sideremie <
Feritina < 15g/dL
CTLF >
Saturatia transferinei <15%

medulograma: eritroblasti feriprivi: hipocromi, citoplasma zdrentuita (nu este

necesara pentru diagnostic)
Diagnostic etiologic:
Examen ginecologic, investigate endoscopica sau/si radiologica tub digestiv (15% raman de etiologie
neprecizata)

Anemia cronica simpla

infectii cronice tuberculoza

boli de tesut conjunctiv (PR)
Neoplazii
boli hepatice cronice
uremie
boli endocrine

Anemia cronica simpla

Examene paraclinice:

Anemie normocitara/microcitara
Sideremie normala/scazuta
Feritina crescuta
CTLF - scazut

Infectii cronice
- diminuarea efectului eritropoietinei la nivel
medular
- reducerea cedarii Fe din SRH

Infectii acute

- febra si citokinele proinflamatorii

- sensibilizeaza hematia prin modificarea
proprietatilor membranei la actiunea hemolitica

Boli renale

-deficienta de eritropoietina
- anemie nomocroma, normocitara
- nivel normal: sideremie, CTLF, feritina
- diabet - deficienta de eritropoietina mai
importanta decat in alte boli renale cu acelasi grad
de deteriorare a functiei renale

Boli hepatice
-deficienta de lecitin colesterol acil transferaza
- exces de colesterol in mebrana
- durata de viata scurta a hematiilor
- insuficienta compensare prin eritropietina

- pot fi asociate
- deficienta de folati (hepatopatia alcoolica)
- pierderi de sange ( HDS)

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu

alte anemii microcitare
Talasemia

Anemie microcitara
Reticulocite > (20%)
Sideremie >(100g/dl)
CTLF < (300mg/dl)
saturatia transferinei >20%
HB A2 >

Diagnostic diferential al anemiei feriprive cu

alte anemii microcitare
Anemia sideroblastica
Incorporare deficitara a Fe in protoporfirina
mostenita (anomalie genetica X linkata deficienta sinteza
acidului -aminolevulinic)
intoxicatia cu Pb, hidrazida
cancere

Diagnostic paraclinic

Anemie microcitara
Sideremie normala
CTLF normal
Feritina - crescuta
Medulograma:
Sideroblasti inelari (hemosiderina dispusa in inel la
periferia celulei

Tratament
Piridoxina 300mg/zi

Diagnosticul anemiei microcitare

Teste

Deficienta Fe

Inflamatie

Talasemia

Anemia
sideroblastica

Hemograma

Micro/hipocroma

Normal
Micro/hiporoma

Micro
/hipocroma

Variabl

Sideremia

<30

<50

Normala/
crescuta

Normal to High

TIBC

>360

<300

Normal

Normal

Saturation
transferinei
%

<10

10-20

30-80

30-80

Ferritin
(g/L)

<15

30-200

50-300

50-300

Hemogobin
pattern

Normal

Normal

Anormal

Normal

Tratament

Anemia posthemoragica cu instabilitate hemodinamica, hemoragie in curs

sange
Anemia cu Hb < 8g/dl
Sange, masa eritrocitara pana la Hb=11g/dl
Terapie cu preparate Fe (per-os, parenteral)
Hb > 8g/dl
Fe oral (polimaltozat, fumarat, succinat feros)
Efecte secundare:
Diaree, dureri abdominale
Fe parenteral (Fe dextran, sucrosa Fe (Venofer), gluconatul feric (Ferrlecit)
25mg lent in pev ( testat toleranta)
Calculul necesarului de Fe
Fe necesar = Gr(kg)x2,3x(15-Hb(g/dlL) + 500 sau 1000mg pt
depozite)
Efecte secundare
Reactia alergica: febra, frisoane, eruptie, artralgii

Tratament

Dieta
spanac, urzici,
masline,
carne

Anemia boli renale

Eritropoietina 5 150 U/kg/sc pe saptamana
Hb creste la 11-12g/dl in 10 saptamani
Anemia boli inflamatorii
Eritropoietina > 150U/kg/saptamana

Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Vitamina B12
Aport alimentar: preparate carne
Absorbtie:
50 g/zi
desfacere de factor R si legare de factorul intrinsec
( sintetizat de celulele parietale gastrice)
absorbtie ileon (receptori Immerslund)
transport transciancobalamina)
Depozite
Ficat 2 g, alte organe 2g

Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
Aport deficitar :
- exclusiv vegetarieni
- A Biermer ( deficit de factor intrinsec)
- rezectii/boli ilon (ileita terminala, sprue tropical
- pancreatita cronica
- sindroame de supracrestere bacteriana (anse oarbe, diverticuloza)
- Sindrom Immerslund ( anomalii receptori intestinali)

Consum exagerat: sarcina, hipertiroidie

Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
afecteaza celulele cu turnover crescut (seria rosie,
enterocite) si celulele sistemului nervos
Deficienta
sinteza AND Diviziune celulara lenta, incarcare cu Hb
normala: megaloblastoza seria rosie: celula mare, nucleu
tanar cu cromatina grunjoasa, citoplasma cu incarcare de
Hb
sinteza redusa de metionina din homocisteina: anomalii
neurologice
sinteza folatilor tisulari deficitara; administrarea de
folati participa la corectarea anomaliilor tisulare
extramedulare si mascheaza aspectul tipic al anemiei prin
deficit de B12

Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
Medulograma: maduva hipercelulara cu maturatie
megaloblastica
Seria rosie, mieloida, megacariocitara
Distrugere intramedulara a precursorilor megaloblastici
seria rosie cu eritopoieza ineficienta (90% distrugere
intramedulara fata de 10 15%)
seria mieloida megaloblastica, nucleu polilobat
seria megacariocitara cu maturatie megaloblastica si
forme bizare

Manifestari clinice
Deficienta vitamina B12
I Sindrom anemic
Anemie cronica bine tolerata
Palid subicteric
Tahicardie, dispnee, manifestari de insuficienta cardiaca si
sist nervos
II Tulburari digestive
- anorexie, diaree
- limba rosie depapilata
- gastrita anacida
- atrofie gastrica, anaciditate histaminorezistenta
- risc de cancer gastric

Manifestari clinice

III. Sindrom neurologic

Demielinizari axonice (cordoane posterioare si laterale)

--

parestezii
anomalii sensibilitate vibratorie
R Babinski pozitiv
mers tabetic
evolutie: ireversibila

Sindromul neurologic poate aparea si fara anemie; diag prin dozare de vit
B12

Tulburari psihice

Diagnostic paraclinic
Hemoleucograma: Hb, Ht <,
VEM>, HEM=n, CHM=n
macrocite normocrome;
A macrocitara VEM >100
A normocitara VEM 80 - 90
A microcitara VEM < 80

Megaloblasti f rar
Leucopenie usoara,
nuclei polilobati
cu hipersegmentare
Trombocitopenie usoara

Diagnostic paraclinic
Medulograma: hiperplazie celulara,
megaloblastoza, maturare megalocitara a seriei
mieloide si megacariocitare
Vit B12 <200pg/ml
Test Schilling +

Diagnostic paraclinic
Dozare Vit B12 in sange <200pg/ml
Test Schilling
Vit B12 radiomarcata per os + vit B12im
B12 im satureaza receptorii hepatici de vit B12)

Eliminare in urina >5% din B12 marcat radioactiv

vit B12 per os + FI

vit B12 + antibiotice
vit B12+ enzime pancreatice

(Vit

Forme clinice anemie prin deficit de vit B12

Anemia Biermer: deficit de factor intrinsec: boala autoimuna cu atc anti celula
parietala si anti FI
hipoclorhidrie

varsnici
trat cu inhibitori de pompa de protoni

pancreatita cronica
rezectii de ileon, ileita terminala
enteropatia glutenica, amiloidoza intestinala, colopatia cronica diabetica - sindr
suracrestere bacteriana
infectia intestinala cu D. latum
Sindr Immerslund
Tratamentul cu antifolice (metotrexat), agonisti purinici, anticonvulsivante

Forme clinice
Anemie Biermer si vitiligo

Tratament
Vit B12 im (ciancobalamina, hidroxicobalamina)
300 1000 g/zi
100 g/zi timp de 7 zile
100 g/zi lunar, toata viata

Antibioterapie sindr supracrestere bacteriana

Anemii megaloblastice

II. Deficienta acid folic

Sarcina (consum exaerat)

Consum cronic alcool (deficit aport, absorbtie)
Cresterea hematopoiezei (AH cronica consum exagerat)
Hemodializa
Dermatite exfoliative (pierdere)
Neoplazii (consum exagerat, deficit de aport)
Tratament antifolice (metotrexat)

ANEMII HEMOLITICE
anemii regenerative, ce apar
cand hemoliza depaseste de cel
putin 6 ori capacitatea de
regenerare medulara

Cauze
AH congenitala
Anomalii hematiilor

Sferocitoza, eliptocitoza
Anomalii enzimatice (glucozo-6Ph-dehidrogenaza, PK etc..)
Hemoglobinopatii
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (sensibilitatea hematiilor la
complement si properdina)

AH dobandita

factori fizici (temperatura-arsuri)

factori mecanici (proteze valvulare aortice)
infectii (Bartonella, malaria)
medicamente
anticorpi
Izoanticorpi (posttransfuzional, icter hemolitic al nou nascutului)
autoanticorpi

Hemoliza cronica
Sistemul macrofagic ( medular, splenic, hepatic)

Hemoliza acuta

intravasculara ( hemoglobinemie > hemoglobinurie)

IRA
Dureri abdominale
Febra
tahicardie

Tablou clinic si paraclinic hemoliza cronica

Anemie, subicter
Hepatosplenomegale
Urini si scaune hipercrome
Anemie morfologie eritrocitara functie de etiologie
Reticulocitoza
Leucocitoza usoara
Bilirubina totala, indirecta >
Sideremie >
LDH>
Durata de viata a hematiilor <
Medulograma - hipercelularitate

AH autoimune
Autoanticorpi activi la cald
Cauze: infectii, boli limfoproliferative, LES
Atc fixati pe hematii sau liberi in plasma
Test Coombs direct si indirect pozitiv

Anemia poate fi macrocitara

AH autoimune
Autoanticorpi activi la rece
Cauze:
pneumonii virale, mononucleoza, limfoame, cancere
idiopatica

Atc fixati pe hematii sau liberi in plasma

Aglutinarea la rece este reversibila la cald

Manifestari clinice: anemie, sindr Raynaud

Tratament:
Corticoterapie (prednison, solu-medrol 30mg/kg iv in 30
minute)
Imunosupresive (cyclosporina, cyclofosfamide, azatioprina)

AH izoimune
Hemoliza posttransfuzionala anticorpi
fata de sistemul ABO (IgM)
Hemoliza acuta severa cu
durere lobara, dispnee, precordialgii, rash,
hemoglobinurie
soc posttransfuzional cu IRA (inclusiv prin
hemoglobinurie)

AH izoimune
Anticorpi anti D
Cauze: mama Rh -, copil Rh+ cu Atg D
La prima nastere mama intra in contact cu hematiile copilului si se
poate imuniza anti D. Va primi imediat dupa nastere IG anti D
Atc anti D trec placenta

Manifestari
Avort spontan rar
Icter neonatal
Anasarca fetoplacentara, decesul fatului

Tratament:
Profilactic supravegherea fetala
Curativ
formele severe: exanguinotransfuzia cu sange Rh negativ
Transfuzie intrauterina cu sange Rh negativ

Anemii hemolitice
congenitale
(corpusculare)

A hemolitice prin defect de membrana

eritrocitara

defecte de membrana eritrocitara

deficiente enzimatice
hemoglobinopatii

A hemolitice prin defect de membrana

eritrocitara

Sferocitoza ereditara
anomalii ale proteinelor membranare
spectrina, ankirina
Eliptocitoza ereditara
Piropoikilocitoza

Sferocitoza
Boala autosomal recesiva
homozigotii hidrops fetalis deces intrauterin
heterozigotii
anemie cronica, subicter, urini si scaune
hipercrome
splenomegalie (75% cazuri)
litiaza biliara
AHC de anemie hemolitica

Sferocitoza diagnostic paraclinic

Anemie, sferocite
leucocitoza usoara
Reticulocitoza

Hematii cu rezistenta
osmotica scazuta

bilirubina indirecta >,

urobilinogen >

Sferocitoza complicatii
Litiaza biliara cu infectii biliare

Crize aplazice dupa infectii cu parvovirus

Crize megaloblastice defricienta de ac folic

Sferocitoza tratament

Splenectomie
sferocitoza cu anemie severa
Evolutia postsplenectomie infectii severe cu
pneumococ, H influenzae
Indicatie de vaccinare antipneumococcica

ac folic A macrocitare

Eliptocitoza

AH cronica
anomalii spectrina

Diagnostic
AH cronica cu eliptocite

Piropoikilocitoza

defect de spectrina si ankirina cu hemoliza la 40 - 45

grade, normal la 49 grade

hemoliza la temperaturi inalte

hematii cu forme bizare

Anemii hemolitice - anomalii enzimatice

Deficienta glucozo-6 fosfatdehidrogenaza

Deficienta de piruvatkinaza

Deficienta - G6PD
Gena G6PhD este pe cromozomul X
boala genetica recesiva X linkata

Deficienta Gl-6PhD

Anomalii genetice deficienta enzimatica functionala

Nivel crescut de oxidanti

Alimentari (vicia faba)
- seminte de dovleac

Medicamente (chinidina,
aspirina, AINS, nitrofurantoin,
vopsea par, granule de naftalina
infectii

Hematii normale - hemoliza intra si extravasculara

Diagnostic:
AH + hematii cu corpusculi Heinz, schizocite (splina inlatura
corpusculii Heinz)
Teste enzimatice ale hematiei

Deficienta G6PD manifestari clinice

astenie, slabiciune
musculara
icter, paloare
dispnee
urina hipercroma
durere abdominala
splenomegalie

Deficienta PK
AH cronica
Poikilocitoza,
hematii cu spiculi

Hemoglobinopatii
Hemoglobinopatii structurale alterarea secventei de
aminoacizi, cu alterarea functiei si a proprieatilor fizice si
chimice
1. Polimerizare anormala HbS
2. Alterarea afinitatii pentru oxigen
a) mare afinitate si cedare dificila a oxigenului policitemia
b) mica afinitate cianoza

Hemoglobinopatii
2.

3.
4.

Talasemii defect in sinteza lanturilor globinei

- talasemii
- talasemii
- , , talasemii
Persistenta ereditara a HbF persistenta HbF la adult
Variante de hemoglobina talasemica : talasemia +
anomalie secventiala de aminoacizi
- Hemoglobina E
- Hemoglobina Constant Spring
- Hemoglobina Lepore

Hemoglobinopatii
Hemoglobinopatii dobandite
- methemoglobina expunere la toxice
- sulfhemoglobina - expunere la toxice
- carboxihemoglobina
- Hb H in eritroleucemie
- cresterea Hb F in stress eritroid si diplazie de maduva
osoasa

Hemoglobinopatia S

- Hb A (22) 6 Glu
inlocuita cu Val

- polimerizeaza reversibil
cand este dezoxigenata,
formeaza polimeri ce se
depun sub membrana
eritrocitara, cresc
eliminarea K si
patrunderea Ca, cu
deshidratare celulara

anomalie lantul

Boala genetica autosomal recesiva

Siclemia distributie geografica

Hemoglobinopatia S
- Hb A (22) 6 Glu Val
- polimerizeaza reversibil cand este dezoxigenata

Eritrocit maleabil
Trece prin vase mici
Durata de viata
~120 zile

Forma de secere sicklizare

Eritrocit ferm
Trece greu prin spatii mici
Durata de viata ~ 20 zile

Siclizarea determina:
1. Complicatii vaso-ocluzive
2. Anemie severa
3. Hiperbilirubinemie
cronica

Complicatiile vasoocluzive
Conditii precipitante:
Scaderea
prelungita a
nivelului de
oxigen
Descresterea pH
Inflamatie
Flux sanguin
Source: Robbins

Anemia severa si hiperbilirubinemia cronica

1. Eritrocitele cu HbS pot
alterna intre cele
normale si siclizate
2. Cauzele siclizarii
determina stare
oxidativa in eritrocit si
in jurul acestuia
3. Eritrocitele pot fi
ireversibil siclizate.

Anemia severa si hiperbilirubinemia cronica

Eritrocltele siclizate
ireversibil sunt retinute in
capilarele splenice.
Sunt fagocitate in
macrofage.
Anemie si
hiperbilirubinemie
Infarcte splenice, fibroza
autosplenectomie.
Source: Robbins

Hemoglobinopatia S manifestari clinice

1. Anemie, subicter, hepatosplenmegalie usoara
- crize hemolitice - declansate de hipoxemie,
infectii,efort (ph acid)

Hemoglobinopatia S manifestari clinice

2. Semne ale microtrombozelor capilarovenulare cu microinfarctizari tisulare
musculare dureri, febra, tahicardie,
osoase necroza aseptica cap
femural,
- ulcer cronic de gamba
- oseomielita prin micronecroze +
infectie
Salmonella

sindrom mana picior =

micronecroze
falangiene

Hemoglobinopatia S manifestari clinice

2. Semne ale microtrombozelor capilarovenulare cu microinfarctizari tisulare
- cerebrale, retiniene
- cardiomiopatie ischemica,
- priapism
- mezenterice diaree
- splenice realizeaza splenectomie
cu risc infectie cu pneumococ,
H influenzae
> 3 internari/an pentru microtromboze
capilare prognostic foarte grav

Hemoglobinopatia S diagnostic paraclinic

Anemie, NL crescut
- hematii tras la
tinta,
- reticulocitoza
Granulocitoza

Hemoglobinopatia S - diagnostic paraclinic

Anemie, NL crescut
- hematii tras la
tinta,
- reticulocitoza
Granulocitoza

Hemoglobinopatia S - diagnostic paraclinic

Electroforeza hemoglobinelor: Hb S

Test de siclizare
solubilitatea si afinitate pentru oxigen
definesc
implicatiile functionale
ale hemoglobinopatiei

Tratament
1. Evitarea
- efortului, temperaturilor ridicate/frigului, stress, infectii

2. Tratament
-

hidratare, alcalinizare
Oxigenoterapie
Antialgice; morfina, meperidina
Tratamentul infectiilor
Hidroxiureea
-

Mg, clotrimazol
-

Creste Hb F
Reduce granulocitele, reticulocitele si hipervascozitatea
Reduce aderenta eritrocitelor la endoteliu si microinfarctizarile
Reduce deshidratarea eritrocitelor

Transplantul de maduva osoasa

-

copii cu stroke in antecedente

exanguinotransfuzia pana la 3-5 ani

Hemoglobinopatii instabile
Mutatii sporadice in lantul al globinei
Hb Phily 35 Tyr - Phe
Hb Genova 28 Leu - Pro
Hb Koln 98 Val -Met
- 20-30% hemoglobina instabila se oxideaza si precipita
intracelular , liza intracelulara in macrofage splenice
- Corpusculi Heinz cristal violet - agregate Hb

Hemoglobinopatii cu mare afinitate pentru oxigen

Mutatii in lantul al globinei
Hb Yakima 99 Asp - His
Mutatii lantul scad interactiunea cu 2,3 BPG
- Reduc cedarea de oxigen spre tesuturi
- Eritrocitoza cu Ht 60 - 65%
Hemoglobinopatii cu mica afinitate pentru oxigen
Mutatii in lantul al globinei
Hb Kansas 102 Asn - Lys
- cedeaza usor oxigenul, apare cianoza

Hemoglobinopatii cu mare afinitate pentru oxigen

- Anemie, icter, splenomegalie, hepatomegalie, litiaza

biliara, ulcere trofice cutanate
- Anemie precipitata de stress oxidativ: infectii,
antimalarice
- Anemie:
- normocroma
- poikilocitoza (forme neregulate), anizocitoza
(marimi variate)
- Corpusculi Heinz
- Electroforeza Hb normala
- Tratament
- splenectomie

Methemoglobinemiile
Oxidarea si mentinere hem in stare ferica (Fe trivalent), cu
mare afinitate pentru oxigen pe care nu il cedeaza
tesuturilor, nu se face transformarea methemoglobinei in
hemoglobina
Congenitale
- Hb Iwata 87 His - Tyr
- reducerea activitatii enzimatice (methemoglobin reductaza, NADPH
diaphorasa)

Dobandite
- Oxidarea hem cu nitrati sau derivati nitrici

Methemoglobinemiile
Diagnostic paraclinic
- dozarea methemoglobinemiei

Tratament
- oxigen
- albastru de metil iv 1-2 mg/kg in solutie 1% cu ser
fiziologic.

Methemoglobinemiile manifestari clinice

Methemoglobinemie 20 - 50%
- cefalee, astenie, confuzie
- tahicardie, dispnee cu polipne
- culoare rosu-violacee a tegumentelor
Methemoglobinemie 60 -70%
- deces

Sindroamele talasemice
-

anomalii cu reducere sintezei lantului sau ale globinei

( translatie, transcriptie mARN lantului
globinei)

- imbalanta intre lanturile globinei prin sinteza normala a

unui lant
- reducerea sintezei Hb anemie hipocroma, microcitara
- Manifestari clinice dependente:
- Severitatea reducerii sintezei lantului alfa sau beta
- Anomalii genetice asociate ale globinei

Sindroame talasemice transmitere genetica

A2 (varianta de HbA2), C, A2/O-Arab, E, S, D, G-Philadelphia, F, A, Hope, Bart, J, N-Baltimore si H.

Sindroame talasemice
Anomalii cu reducere sintezei lantului cu sinteza normala
de lant ce ramane in exces , este insolubil si precipita
intracelular (hemoliza intramedulara)

1. Anemia cu grade diferite de severitate functie de

deficitul de sinteza al lantului (si de deficitul uneori prezent si
pentru sinteza lantului ) asociaza cresterea sintezei de Hb F in
variate grade
- heterozigotism: AH microcitara, hipocromie usoara, medie
- homozigotism: AH microcitara hipocromie severa

Sindroame talasemice
2. Regenerare eritropoietica excesiva
- medulara
- reticulocitoza
- hiperplazie oase frontale, malare
- extramedulara (ficat, splina)

3. Disponibilitate crescuta de Fe
(hemoliza + transfuzii)
- sideremie >
- incarcare tisulara Fe
- leziuni miocardice, endocrine
- susceptibilitate la infectii

Manifestari clinice
Talasemia majora
- Anemie, subicter,
hepatosplenomegalie, ulcere cutanate,
litiaza biliara,
- oase frontale si malare boselate,
tulburari de crestere
- retard mintal
- Talasemia minora
- fara modificari scheletice,
splenomegalie
- anemie microcitara, reticulocitoza,
sideremie crescuta, Hb A2>

Diagnostic paraclinic- talasemia majora

Hemograma:
- Anemie, microcitara,
hematii in tras la tinta

- reticulocitoza

Diagnostic paraclinic talasemia beta

Electroforeza Hb - aspect normal
Hb A1: 95-98%
Hb A2: 2-3%
Hb F: 0.8-2%
Hb S: 0%
Hb C: 0%
Electroforeza Hb talasemia beta minora

Electroforez Hb in
talasemia beta
Hb F >
HbA2 >

Hb A1: < 95 %
Hb A2: 3,5-7,5%
Hb F: < 2%
Hb S: 0%
Hb C: 0%
Electroforeza Hb talasemia beta majora
Hb A1: < 95 %
Hb A2: 3,5-7,5%
Hb F: > 10% -90%
Hb S: 0%
Hb C: 0%

Persistenta ereditara a Hb F

Entitate asimptomatica clinic si hematologic,

caracterizata prin valori crescute de Hb F,
la heterozigoti Hb F = 1530%,
la
homozigoti se poate ajunge pana la 100% Hb F,
in afara oricarui semn de boala

Tratament - talasemia majora

Transfuzie pentr mentinerea Ht 27-30%

Splenectomia daca nevoia de transfuzie creste
Acid folic
Vaccinare antipneumococcica

- Transplant de maduva osoasa

- indicatii: talasemia majora, inainte de leziunile de organ
- populare cu cel stem normale
- rata de deces 10%

Sindroame alfa talasemice

Alfa talasemia tara - heterozigotism
- Anemie microcitara, ca si beta talasemia tara
Alfa talasemia - homozigotism
- Hb H (4) AH moderata, Hb A =20-30%

- Hb Barts (4) hidrops fetalis moarte intrauterina

Variante structurale talasemice

Hb Lepore 2()2
- Heterozigotism 2-205 HbLepore
- Anemie microcitara, ca si beta talasemia tara

Hb E2 22 26 Glu Lys

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Anomalie genetica X linkata
celula stem defect de sinteza de
glicosilfosfatidilinositol, ce determina
sensibilizarea hematiei la complement si hemoliza
nocturna in perioade de acidoza
anomalii de formare a granulocitelor si
trombocitelor

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Clinic
anemie cu hemoglobinurie nocturna
Tromboze venoase in 40% cazuri (portale,
hepatice, mezenterice, membre inferioare etc..)

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Paraclinic
anemie cu hemoglobinurie nocturna
LDH crescut

granulocitopenie
trombocitopenie
Test Ham pozitiv = hemoliza prin acidifierea serului

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Tratament
prednison in doza mica (10- 30mg/zi)
Fier defict prin hemoglobinurie
Globulina antitimocitara in aplaziile medulare
Hematii spalate in anemiile severe
Transplant medular hipoplazia/aplazia medulara

Aplazia medulara

Incapacitate functionala medulara

Anemie pura,
sau asociata cu leucopenie, trombocitopenie = pancitopenie

Cauze:
Infiltrat medular; metastaze, leucemii, limfoame, mielom
Infectii virale (citomegalovirus, Epstein-Barr etc..) tuberculoza
miliara
Disfunctie splenica hipersplenism
Iradiere
Toxice exogene - benzenul
Medicamente, : cloramfenicol, sulfonamide, fenilbutazona,
citostatice, anticonvulsivante, anti TNFalfa
Congenitale 2-3 luni (Anemia Fanconi : microcefalie si
hipogonadism, Anemia Diamond-Blackfan: anomalii osoase si
unghiale)
cazuri este idiopatica

Mecanisme

Inlocuire de spatiu
deficit de diferentiere a celulei stem
congenitale
iradiere
factori de micromediu (medicamente, infectii etc..)

Manifestari clinice

Anemie
Astenie, paloare, tahicardie, dispnee, insuf cardiaca

Leucopenie
infectii

Trombocitopenie
Sindrom hemoragipar

Manifestari paraclinice
Hemograma
Diagnostic
Anemie
Normocroma, normocitara
Reticulocite <<<

Leucopenie
granulocitopenie

Trombocitopenie

Prognostic
Sever
NL< 1500/mm3

Manifestari paraclinice
Medulograma prin punctie sau biopsie medulara
obtinere defictara de fragment osos, frecvent punctie medulara
alba

Celularitate medulara scazuta, pe toate seriile sau

predominant pe una din serii
inlocuire de spatiu prin infiltrat celular patologic:
leucemii, limfoame, metastaze cancere
parenchimatoase (san, prostata, tiroida, plaman etc..)
fibroza medulara, celule grase

Prognostic grav
Deces prin
Anemie severa
Infectii grave
Hemoragii

Tratament
Profilactic
Evitarea sau supravegherea conditiilor medulotoxice
Tratament
substitutiv: sange, masa tormbocitara
Stimulare medulara:

Globulina antitimocitara, corticosteroizi

Ciclosporina pentru formele cu mecanisme autoimune
factori de crestere al granulocitelor
factor de stimulare a celulei stem
eritropoietina

Tratament
Formele ce nu raspund la medicatia anterioara
Transplant de celule stem (din sangele periferic
al donorului) HL-A compatibile
Transplant de maduva osoasa

Aplazia medulara
Incapacitate functionala medulara
Anemie pura,
sau asociata cu leucopenie, trombocitopenie = pancitopenie

Cauze:
Infiltrat medular; metastaze, leucemii, limfoame, mielom
Infectii virale (citomegalovirus, Epstein-Barr etc..)
tuberculoza miliara
Disfunctie splenica hipersplenism
Iradiere
Toxice exogene - benzenul
Medicamente, : cloramfenicol, sulfonamide, fenilbutazona,
citostatice, anticonvulsivante, anti TNFalfa
Congenitale 2-3 luni (Anemia Fanconi : microcefalie si
hipogonadism, Anemia Diamond-Blackfan: anomalii
osoase si unghiale)
cazuri este idiopatica

Mecanisme

Inlocuire de spatiu
deficit de diferentiere a celulei stem
congenitale
iradiere
factori de micromediu (medicamente, infectii etc..)

Manifestari clinice

Anemie
Astenie, paloare, tahicardie, dispnee, insuf
cardiaca

Leucopenie
infectii

Trombocitopenie
Sindrom hemoragipar

Manifestari paraclinice
Hemograma
Diagnostic
Anemie
Normocroma, normocitara
Reticulocite <<<

Leucopenie
granulocitopenie

Trombocitopenie

Prognostic
Sever
NL< 1500/mm3

Manifestari paraclinice
Medulograma prin punctie sau biopsie
medulara
obtinere defictara de fragment osos, frecvent punctie
medulara alba

Celularitate medulara scazuta, pe toate seriile

sau predominant pe una din serii
inlocuire de spatiu prin infiltrat celular
patologic: leucemii, limfoame, metastaze
cancere parenchimatoase (san, prostata,
tiroida, plaman etc..)
fibroza medulara, celule grase

Prognostic grav
Deces prin
Anemie severa
Infectii grave
Hemoragii

Tratament
Profilactic
Evitarea sau supravegherea conditiilor medulotoxice
Tratament
substitutiv: sange, masa tormbocitara
Stimulare medulara:

Globulina antitimocitara, corticosteroizi

Ciclosporina pentru formele cu mecanisme autoimune
factori de crestere al granulocitelor
factor de stimulare a celulei stem
eritropoietina

Tratament
Formele ce nu raspund la medicatia
anterioara
Transplant de celule stem (din sangele
periferic al donorului) HL-A compatibile
Transplant de maduva osoasa