ANEMIA FERIPRIVA : mai frecventa la prescolari, scolari, femei in per.

de fertilitate, varstnici
Deficit de Fe = apare cand aportul si absorbtia Fe sunt insuficiente pt. a reface pierderile organismului
=> Epuizarea rezervelor de Fe => ↓ Hb => Anemia feripriva

Compusii de Fe se gasesc in:

 toate celulele
 plasma
⇨ fractiunea HEM a unor proteine: Hg, Mioglobina, Citocromi, Catalaza, Peroxidaza
⇨ legati de o proteina :
*Transferina = proteina majora de Transport a Fe
*Feritina = principala forma de depozit a Fe
reprezinta Fe disponibil pt. o utilizare viitoare de catre organism
formata din invelis proteic + miez (4500 atomi de Fe)
*Hemosiderina = forma de depozit de Fe mai stabila, dar mai putin accesibila si solubila
= agregate de feritina care au pierdut partial invelisul proteic

Fe e folosit in principal pt. sinteza Hb.

Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnica a 20 ml eritrocite → 20 mg Fe.
Cant. medie Fe din dieta zilnica = 7mg/1000 Kcal (10-15 mg/zi) → doar 10% e absorbit.
Fe organic se absoarbe la niv. intestinului, in principal in duoden.
Inainte de a fi absorbit Fe feric Fe3+ e redus la Fe feros Fe2+ de citocromul b ca reductaza ferica
Fe anorganic e mai slab absorbit,pt. ca se leaga de alimente bogate in fitati/fosfati care afecteaza
absorbtia.
Fe plasmatic e transportat de transferina si preluat de tesutul eritropoietic din maduva osoasa.
Activitatea eritropoietica crescuta (anemii hemolitice) creste absorbtia de Fe.

1.Cauze ale deficitului de Fe la copii 2.Cauze ale deficitului de Fe la femeile fertile

Depozit inadecvat la nastere (deficit de Fe matern) Cant.maxima de Fe intr-o dieta normala

Prematuritatea rol importante pt. ca jumatate din (20mg/zi) poate inlocui Fe din 60 ml sange
depozitul de Fe la sugari e acumulat in ultima luna a pierdut menstrual !
vietii fetale.
Hemoragia materno-fetala Femeile insarcinate au nevoie de Fe suplimentar
Cantitatea inadecvata de Fe in dieta e importanta : 20-30 mg/zi, necesar si in timpul alaptarii.
copilul in crestere are nevoie de 0,3-1 mg Fe/kg/zi
care nu poate fi furnizat doar de laptele matern

3.Cauze G-I ale deficitului de Fe (patologii care pot produce sangerare) se iau in considerare la:
 barbatii cu deficit de Fe
 femeile la menopauza
Colonoscopia + Gastroscopia - investigatii de inceput (daca sunt negative se indica endoscopie cu
video-capsula)
Exista si alte cauze ale deficitului de Fe: alaptarea, epistaxis, donare,hemosideroza pulmonara etc.

Manifestari clinice:
P pot fi asimptomatici sau prezinta semne/simptome de anemie:
 Oboseala
 Paloare
 Palpitatii
 Vertij
 Cefalee
 Dispnee de efort
Semne legate de efectele directe ale deficitului de Fe asupra tesuturilor:
Glosita = limba rosie, neteda, lucioasa, cu atrofia papilelor
Cheilita angulara = ulceratii/fisuri la colturile gurii
Modificari si stricturi esofagiene la jonctiunea hipofaringe-esofag
Coilonichie: unghiile sunt concave, in loc de convexe
Sclerotica Albastra
Atrofie Gastrica
Pica = consum obsesiv de subst. fara valoare nutritiva: gheata, amidon
Sdr. Picioarelor Nelinistite
Trombocitoza ↑ (motive inexplicabile)
La copii: afectare psihomotorie + dezvoltare mintala anormala

Paraclinic :
Hemograma Primul semn e ↑ RDW
- apoi ↓ MCV
- ulterior apare anemia
Frotiu de sange - eritrocite hipocrome, microcite, cu aniso- si poikilocitoza
periferic - celule in semn de tras la tinta
- trombocite pot fi crescute
Fe seric - ↓ Fe seric
- depozitele de Fe din organism sunt epuizate
- ↑ CTLF si Saturatia transferinei < 10 % confirma dg. deficitului de Fe.
Feritina serica - reflecta depozitul de Fe al organismului
- Feritina serica < 12ng/ml = deficit de Fe
Biopsia osteomedulara - confirma diagnosticul
-punctia MO- - demonstreaza lipsa Fe intracelular in normoblastii din MO

Dg. Diferential se face cu alte anemii microcitare :

1.Anemia provocata de bolile cronice: Fe seric , Tf , CTLF sunt ↓, Feritina N/↑
In conditii inflamatorii, creste productia de Hepcidina-peptida care sechestreaza Fe departe de
circulatia sanguina :
 ↓ absorbtia Fe din intestin
 diminueaza exportul Fe din depozitul hepatic
 ↓ Tf
 ↓ CTLF

2.Thalasemia alfa/beta
3.Hemoglobinopatii: Hb Lepore, Hb C, Hb E
4.Anemie Sideroblastica congenitala/dobandita
 Trat. deficitului de Fe vizeaza substitutia cu fier + corectarea cauzelor.
Substitutie orala a Fe Fier parenteral Transfuzii de sange
e tratamentul cel mai folosit.
Doza : 150-200 mg Fe elemental/zi INDICATII: INDICATII:
- se adm. inainte de masa -P are intoleranta la Fe adm. oral *Semne si simptome
- se cresc treptat doza si frecventa -malabsorbtie de Fe clinice C-V
-pierdere de Fe din tractul GI care *Anemie severa
Fe adm. pe cale orala poate provoca: nu poate fi mentinuta prin
 tulburari GI - greata, constipatie substitutie pe cale orala 1 unitate de sange are
 scaun de culoare neagra 1 mg Fe/ml si ridica
Exista risc semnificativ de valoarea Hb cu 1 g/dl.
Absorbtia Fe adm. oral e afectata de : anafilaxie si alte reactii legate de
-Alimente: Lactate si Cereale perfuzie.
-IPP
TIPURI DE PREPARATE:
Lipsa de raspuns ridica suspiciunile:  Fier sucroza
 Hemoragie in curs de desfasurare  Fier dextran
 Non-aderenta la tratament medical  Complex de gluconat
 Malabsorbtie de Fe (Sodiu si Fe)
 Alta cauza a anemiei (deficit de AF)
 Dg. initial incorect

Dupa normalizarea Hb, Fe adm. oral se

continua inca 6 luni pt. refacerea
depozitelor, altfel exista risc de recurenta
precoce a anemiei !
ANEMII HEMOLITICE DOBANDITE
HEMOLIZA = supravietuirea scurta a eritrocitelor in circulatie inainte de a atinge durata de viata
normala (120 zile)
MO prin ↑ productiei de eritropoietina, poate ↑ productia de eritrocite de 6-8 ori peste normal in
incercarea de a compensa pierderile.
Cand MO compenseaza pierderile => exista hemoliza in absenta anemiei
Cand productia eritrocitelor nu compenseaza pierderile prin hemoliza => apare anemia

ANEMIA= cant. de eritrocite aflata sub limita inferioara a valorii normale,masurata ca Hg sau Ht

Paraclinic:
Hemograma completa Hb si Ht : stabilesc intensitatea hemolizei, in comparatie cu capacitatea
de compensare a MO.

MCV poate fi ↑ datorita prezentei unui nr. ↑ de reticulocite.

Nr. de reticulocite ↑ = hematiile tinere care arata nivelul eritropoiezei MO si rata de intrare
a eritrocitelor in sangele periferic

LDH serica ↑ - sunt crecute, fiind eliberate din hematii distruse

Bilirubina Indirecta serica ↑

Test antiglobulinic direct Detecteaza prezenta IgG sau a C3 pe membrana eritrocitelor , fiind
(T.Coombs) semn distinctiv al AH mediate autoimun.

Test antiglobulinic indirect Detecteaza Ac directionati impotriva eritrocitelor din serul P cu

(T. Coombs) hemoliza mediata imun.

Haptoglobina serica ↓ = leaga Hb libera din sange

- ↓ in hemoliza intravasculara

Hemoglobina serica libera ↑ = rezulta din Hg eliberata din eritrocite in vase

Analiza de urina
Hemosiderina urinara ↑
- ↑ in hemoliza intravasculara
- e identificata cand haptoglobina a fost epuizata
Hemoglobinurie, Urobilinogen
- rezulta din Fe eliminat de hematiile distruse care se depoziteaza in
celulele epiteliale renale din TCP inainte de a fi excretata in urina
- apare la 2-3 zile dupa hemoliza

Antiglobuline la rece - detecteaza Ac (aglutinine) la rece (IgM) in ser

Anticorpi Donath Landsteiner - Ac IgG care se leaga de eritrocite la temperaturi scazute, fixeaza
complementul=> activarea cascadei complementului => hemoliza
mediata de complement
Prezenti in hemoglobinuria paroxistica la rece (boli infectioase).

Anticorpi anti-nucleari - releva boli autoimune care stau la baza hemolizei

Frotiu de sange periferic - Eritrocite policromafile -nuanta albastra Arata compensarea de catre
- Reticulocite MO prin eliberarea de celule
- Hematii nucleate eritroide progenitoare.

Flow-citometria ; Punctie aspiratorie medulara si biopsia - RAR necesare

Clinic:
Simptome de anemie Simptome specifice pt. hemoliza
nespecifice pt. hemoliza Icter, Aparitia calculilor biliari, Splenomegalie

Oboseala Hemoliza extravasculara Hemoliza intravasculara

Dispnee Icter Febra
Paloare Splenomegalie Frisoane
Tahicardie
Insuficienta renala
Dureri lombare

Tipuri de Anemie Hemolitica Mediata Autoimun

1.AHA cu Ac la cald Ig G
2.AHA cu Ac la rece IgM : Boala aglutininelor la rece
3.AHA cu Ac Donath-Landsteiner : HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA RECE

1.AHA cu Ac la cald : de tip Ig G

Ac se leaga direct de Ag de pe eritrocit la 37 C, dar nu sunt capabili sa aglutineze hematiile.
Complexul Ac-eritrocit e eliminat din circulatie de Macrofagele splenice (sistemul reticulo-endotelial)
Test antiglobulinic direct : pozitiv pt. Ig G
Frotiul de sange periferic : Microsferocite- celule mici, dense, fara paloarea centrala a eritrocitului

Localizare primara a hemolizei : Splina (extravasculara)

Boli subiacente asociate :
 Idiopatica
 Boli limfoproliferative: LLC , LNH
 Boli ale tesutului conjunctiv: LES
 Deficiente ale sistemului imun: HIV, imunodeficienta comuna variabila
 Droguri : alfa-metil-dopa folosita in trat. HTA

Dg. e al unei AH extravasculare cu Test Coombs pozitiv.

Tratament:
Acid folic: in cele mai multe forme de hemoliza, pt. a evita deficitul odata cu formarea reticulocitelor
 Corticoterapia Prednison 1mg/kg/zi se adm. pt. ↓ productiei de Ac si inhibarea distrugerii
eritrocitelor in Mf splenice. In caz de raspuns, doza se scade treptat si se opreste adm.
 Splenectomia - a 2 linie de trat. dupa esecul/CI corticoterapiei
- indeparteaza sediul distrugerii eritrocitelor si scade productia de Ac.
 Trat. imunosupresiv cu Ciclofosfamida/Azatioprina - ↓ productia de Ac
 Alcaloizi de Vinca Roseea (vincristina/vinblastian) - paralizeaza temporar Mf
 Plasmafereza - indeparteaza temporar Ac
 Doze mari de Ig i.v
 Mabthera – Ac monoclonal anti CD 20
2.AHA cu Ac la rece : de tip Ig M
Ac IgM se leaga de hematii la temperaturi scazute (4-18 C) si activeaza cascada complementului pe
mb. eritrocitara => legarea C3b la mb eritrocitului si fagocitoza.
Severitatea bolii se coreleaza cu titrul de Ac si cu abilitatea de a activa complementul.
Ac sunt de tip Ig M directionati impotriva Ag I/i.
Test Antiglobulinic Direct : negativ pt. IgG, pozitiv pt. C3
Localizarea primara a hemolizie: Macrofagele hepatice (extravascular)

Sunt 2 forme de boala a aglutininelor la rece:

Boala acuta: la tineri ; autolimitata Boala cronica: la varstnici (decada 5-8).
E asociata cu boli infectioase: E asociata cu:
MICOPLASMA PNEUMONIAE anti-I LLC
MONONUCLEOZA INFECTIOASA anti-i LIMFOM
Macroglobulinemia WALDENSTROM

Clinic, aglutininele la rece induc :

 Acrocianoza = coloratia violacee a degetelor, nasului, lobului urechilor
 Ulceratii cand expunerea la frig e severa si prelungita.
 Icter, splenomegalie friabila (se poate rupe la o examinare viguroasa)

Paraclinic :
 Aglutinine la rece
 Test Coombs Pozitiv pt. C3
 Frotiu de sange periferic: aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite

Dg. e al unei AH cu aglutinine la rece (hemoliza intravasculara)

Tratament :
 Acid folic
 Agenti alchilanti(ciclofosfamida, clorambucil), alfa-ITF, rituximab, fludarabina
 Corticoizii nu dau rezultate ca in hemolizele cu Ac la cald.
 Splenectomia e ineficienta (hemoliza are loc mai ales intravascular).
 Plasmafereza e rezervata cazurilor grave.

3. Hemoglobinuria Paroxistica la rece - rara 1% din AHA

- apare mai frecvent la copii, dupa o infectie virala recenta sau la P cu sifilis tertiar/congenital
- Ac IgG se leaga de E la sistemul antigeni P la temperaturi scazute → fixeaza C (C1,C2) → ulterior la
incalzirea la 37 C → activeaza C → hemoliza

Clinic: simptomele apar dupa expunere la frig : febra, dureri lombare, dureri mb. inf.,
crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie, ins. renala

Paraclinic: Test Coombs Negativ

Ac Donath-Landsteiner Pozitiv

Tratament: evitare temperaturi scazute ; trat. suportiv

DEFICITUL DE VIT B12 SI ACID FOLIC => Anemie Megaloblastica
Vit. B12 si Acidul folic sunt esentiale pt biosinteza nucleotidelor purinice si pirimidinice.

Vitamina B12 = Cobalamina

-prezenta in alimente de origine animala : carne, peste, produse lactate, galbenus de ou
-e depozitata 50% in ficat , ciclul zilnic al vit.B 12 se desfasoara prin circulatia enterohepatica - cu
75% reabsorbtie, iar intreruperea ciclului (rezectie ileala) det. pierderi mari prin fecale -
simptomatologia apare dupa 3-4 ani.

Cauzele deficitului de vit. B12

A. Deficit nutriţional de vit. B12 : vegetarieni, sărăcia, copii alăptaţi de mame cu anemie
pernicioasă

B. Evenimente intragastrice anormale (proteoliza inadecvată a alimentelor)

 Gastrită atrofică, cu hipoclorhidrie
 IPP, Blocante H2

C. Pierderea/atrofia mucoasei gastrice (deficit de FI gastric)

 Gastrectomie totală/parţială
 Distrugerea caustică
 Anemie pernicioasa a adultului şi juvenilă

D. Evenimente anormale în lumenul intestinului subțire

 Protează pancreatica inadecvată, insuficientă (insuficienţă pancreatica)
 Inactivarea proteazei pancreatice (Sdr. Zollinger-Ellison).
 Modificarea mediului luminal al vit.B12 în caz de bacteriemie în sindroame de stază
(anse oarbe, pungi de diverticuloză, stricturi, fistule, anastomoza)
 Tulburari de motilitate intestinală (sclerodermie)
 Hipogamaglobulinemie
 Diphyllobothrium latum

E. Anomalii ale mucoasei ileale/receptorii FI vit.B12 (receptori Cubam)

 Ileonul terminal are cea mai mare densitate de rec. Cubam (FI-vit. B12)
Receptorii cubam absenţi/diminuaţi -prin bypass ileal/rezecție/disfunctie ileala/
fistulă det. malabsorbtie severa a vit.B12.
 Funcţie anormală a mucoasei/sprue tropical/nontropical, boala Crohn,
ileita tuberculoasă, amiloidoza.
 Defecte ale rec. Cubam- sindromul Imerslund Grasbeck ereditar
 Efecte ale medicamentelor - Metformină, Colestiramină, Colchicină, Neomicină

F. Anomalii în transportul vit. B12 plasmatică :

- deficienţă congenitală TCII ; legătură defectuasă a RTCII-vit B12 (rară)

G. Anomalii metabolice – Erori enzimatice înnăscute (rare)

H. Tulburări dobândite de vit. B 12 : inhalarea oxidului de nitrat (azot) neutralizeaza

ireversibil vit. B12.
Acidul Folic serveste la sinteza de ADN.
Nivelul de AF e determinat de aportul de AF din dieta si circulatia enterohepatica.
Conditia de baza care predispune la deficitul de AF se manifesta cu 6 luni inainte si domina tabloul
clinic.
AF se absoarbe la niv. duodenului si jejunului.

Cauzele deficitului de folaţi

1.Cauze nutriţionale :

*Dietă incompletă: sărăcie,persoane fizice instituţionalizate (boli psihiatrice )/ boli cronice,hrănire

prelungită a sugarilor cu lapte de capră, diete speciale de slăbire.

*Dieta incompletă şi cerinţele sporite:

 Fiziologice - sarcină şi alăptare, prematuritate, hiperemeza gravidică, copilarie
Sarcina si nou-nascutul : deficitul de folat din perioada maternitatii predispune la prematuritate,
greutate scazuta la nastere, anomalii fetale (defecte de tub neural, buza de iepure, palatoschizis,
defecte endocardice), anomalii de comportament timpurii in copilarie.

 Patologice :
• Boli hematologice intrinseci (hemoliza cu eritropoieză compensatoare)
• Hematopoieza anormală
• Infiltrarea măduvei cu boli maligne
• Boli dermatologice - Psoriazis

2.Malabsorbţia folaţilor

• Cu mucoasă intestinală normală

• Droguri: IPP, sulfasalazine, pirimetamină
• Malabsorbţie deficitară ereditară de acid folic (rar)
• Cu anomalii ale mucoasei – sprue celiac tropical/nontropical, enterita regională

3.Utilizare celulară inadecvată

-Deficit ereditar enzimatic (rare)
-Transport defectiv de folaţi în lichidul cerebrospinal = Deficienta de folati la nivel cerebral :
Auto-Ac umani impotriva folatilor legati de proteinele din laptele de vaca. Ac impiedica transportul de
AF in LCR => copil la 6 luni cu agitatie/insomnie, hipotonie/ataxie, epilepsie, autism, retard
psihomotor, reducerea dezvoltarii capului, spasticitate, diskinezie.
Copiii afectati raspund la doze mari de acid folinic + dieta fara lapte de vaca.

4.Medicamentele
Antagoniștii folaților (Metotrexat), Trimetoprim-Sulfametoxazol
Alcool, Sulfasalazină, Triamteren, Pirimetamină, Difenilhidantoina
Barbiturice, Contraceptivele orale, Anticonvulsivantele, IPP

Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de vit.B12 sau de acid folic

A.Tulburări congenitale ale sintezei ADN-ului, aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan,
anemia diseritropoietica congenitală.

B.Tulburări dobândite ale sintezei ADN-ului: deficit de tiamină, tumori maligne-eritroleucemie,

toate medicamentele antineoplazice si antiretrovirale care inhibă sinteza ADN-ului independent
de folati/vit. B 12.
 Dg. are 3 etape consecutive :
1.Recunoasterea anemiei megaloblastice sau prezentarea neurologica potential legata de vit. B 12.
2.Constatarea deficitului de AF/vit. B 12 cu relevanta in tabloul clinic.
3.Identificarea bolii de baza si mecanismul care ar putea provoca deficitul.

Clinic in deficitul de vit. B 12/AF :

Modificari sistemice :
 Pancitopenie hematologica cu MO megaloblastica
 IC Congestiva secundara anemiei
 Modificari G-I si Glosita cu limba rosie cu suprafata neteda, depapilata
 Hiperpigmentare dermatologica a pielii si incaruntire prematura
 Infertilitate, Sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic imitand displazia de col uterin
 Deficiente psihiatrice
 Manifestarea neurologica sugereaza asocierea deficitului de vit B12 sau o boala sistemica
aditionala (alcoolism cu deficit de AF si tiamina)

Copiii nascuti de mame cu deficit de vit B12/AF in timpul sarcinii, pot prezenta:
 Performanta neurocognitiva redusa
 Anomalii comportamentale

Deficitul de vit. B12 : se dezvolta insidios,iar in tarile in curs de dezv. deficitul nutritional se manifesta cu
pancitopenie,trombocitopenie, hepatosplenomegalie usoara, febra, manifestari neuropsihiatrice.
Megaloblastoza cu hemoliza intramedulara det. paloare si icter.

Prezinta :
 Manifestari Hematologice dominante
 Boala neurologica : demielinizare neuniforma exprimata clinic cu anomalii cerebrale si
degenerescenta combinata subacuta a MS.
 Coloana Dorsala (seg. toracice) cu implicarea continua a tractului corticospinal, spinotalamic si
spinocerebral si neuropatie periferica.
 Parestezii  apar timpuriu, cu pierderea functiei senzitive in degetul aratator,
diminuarea sensibilitatii vibratorii, semn Romberg, incontinenta urinara/intestinala,
pareza nv. cranieni, dementa/psihoza, tulburari de dispozitie.

Hiperhomicistinemia cronica =deficit prelungit de B12/AF=

1.Boala ocluziva vasculara: AVC, ins. renala in stadiul uremic, tromboangeita obliteranta, ATS aortica,
tromboembolism arterial si venos.

2.Boala ocluziva vasculara a placentei cu complicatii ale sarcinii: preeclampsie, dezlipire de placenta,
infarct placentar, avort recurent sau dezvoltare anormala a sarcinii : nastere inainte de termen,
defecte ale tubului neural, defecte cardiace congenitale si retard de crestere intrauterina.

3.Osteopenie cu fracturi osoase

Manifestarile clinice in deficientele de lunga durata netratate :

 Fracturi de sold
 Degenerescenta maculara legata de varsta
 Atac cerebral
 Functie cognitiva scazuta la adulti
 Tulburari de auz pt. sunetele de frecventa joasa la adultul varstnic
Examene paraclinice :
Hemograma Megaloblastoza
completa Pancitopenie de grade diferite :
Reticulocitopenie
Neutropenie , Trombocitopenie ↓
Anemie macrocitara : cresterea constanta a MCV , Hb 5g/dl
Hemoliza intramedulara : LDH si Bilirubina ↑, Haptoglobina ↓

Frotiu periferic Macro-ovalocite (eritrocite mari ovalare)

Leucocite PMN hipersegmentate (5-6 lobi)
Megalotrombocite
Eritroblasti nucleati (rar)
Anemia megaloblastica poate fi mascata de asocierea cu deficitul de Fe/Talasemie
(indiciu: leucocite PMN hipersegmentate in frotiu)

Nivelul AF si -se coreleaza cu manifestarile clinice sugestive

al vit. B12 -daca rezultatele testelor pt. deficit de AF/vit. B12 sunt N/Ambigue se utilizeaza
nivelul metabolitilor (homocisteina, acid metilmalonic)

Nivelul Standardele esentiale pt. confirmarea deficitului de vit. B12 :

metabolitilor Homocisteina serica si Acidul metilmalonic (AMM) cresc proportional cu
severitatea deficitului.
AMM seric crescut in >95% cazuri, cu confimarea clinica a deficitului de vit B12.
Homocisteina serica e ridicata in ambele deficite, atat de vit. B 12 cat si de AF.
*Cresterea ambilor metaboliti nu poate diferentia intre deficitul pur de vit B 12
sau deficitul combinat.

Punctia MO : Hiperplazie triliniara cu hematopoieza megaloblastica.

Megaloblastoza cu megaloblasti ortocromatici
Leucopoieza megaloblastica patognomonica
Leucocite PMN hipersegmentate
Megacariocite megaloblastice cu hipersegmentare complexa.

Dg. Diferential - Anemia Macrocitara

Anemia Pernicioasa = distrugerea autoimuna a celulelor fundului gastric determinand

atrofie gastrica, absenta FI si aclorhidrie => malabsorbtie si deficit de vit. B 12
-varsta medie e de 60 ani
-sunt afectate toate varstele si rasele
-sunt prezenti auto-Ac anti FI in 60% din cazuri in ser, in 75% din cazuri in sucul gastric
-30% din P au istoric familial pozitiv
-se asociaza cu boli autoimune : Graves, Hashimoto,Vitiligo, boala Addison, Miastenia gravis, DZah tip I
hipogamaglobulinemie, hipoparatiroidism
Tratament :
P decompensat, imediat dupa det. niv. AF/vit. B 12/metabolitilor (punctie MO pt. confirmare)
primeste transfuzie cu 1 unitate de eritocite + diuretice pt. a evita EPA + 1 mg Folati + 1 mg vit. B12.

Profilaxia deficitului de vit. B12 si Folati se face oral.

I. Profilaxia cu vit. B 12
Copii cu deficit de vit.B12 - datorat mamelor
Vegetarieni, Dieta saracilor : alimente bogate in B 12 sau 5-10 microg/zi
Post-gastrectomie - 1 mg/zi oral pe tot parcursul vietii + Fe
Malabsorbtia vit.B12 indiferent de mecanism 1-2mg/zi

Substitutia cu vit. B12 se face pe tot parcursul vietii.

In deficitul subclinic de vit. B12 se poate astepta pana la aparitia simptomelor sau se face trat.
preventiv 6 luni cu 1-2 mg /zi oral, apoi reexaminarea disfunctiilor cognitive.

II. Suplimentare periconceptionala cu AF

Femei sanatoase aflate in perioada fertila - 400 microgr/zi
Femei cu copii cu defect anterior de tub neural - 4 mg/zi
Femei in perioada fertila care iau anticonvulsivante - 1 mg/zi

III. Suplimentarea cu AF administrat zilnic

Copii prematuri
Mame care alapteaza
Hemoliza cronica/Boli mieloproliferative - 1 mg/zi
Pt. a reduce toxicitatea MTX (in artrita reumatoida/psoriazis) - 1 mg/zi

Daca AF e adm. la un P cu deficit de vit. B12 =>P poate dezvolta deteriorare neurologica progresiva.
Cauzele raspunsului incomplet la trat.: dg. gresit, deficienta asociata netratata (de fier/tiroidiana),
infectii-Parvovirus B19, uremie, medicamente care perturba ADN (antiretrovirale/antimetaboliti)

Raspunsul la adm. de vit. B 12 este :

-imbunatatirea starii generale
-hematopoieza megaloblastica revine la normal in 12 h
-neutrofilele hipersegmentate raman in frotiul de sange periferic 14 zile
-reticulocitele ating un varf in 5-8 zile
-hemoleucograma se normalizeaza in termen de 3 luni
-cele mai multe semne/simptomele sunt reversibile < 3 luni
-anomaliile neurologice se imbunatatesc la 90% din P cu degenerare combinata subacuta
LEUCEMIILE ACUTE = proliferarea celulelor imature (blasti) are ca rezultat supresia
clonelor normale şi apariţia sdr. de insuficienţă medulară cu anemie, infecţii, hemoragii.

După celula de origine, LA sunt împărţite în 2 categorii :

LAM = Mieloide : din transformarea malignă a celulei stem mieloide
LAL = Limfoblastice: din transformarea malignă a celulei stem limfoide

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDA - LAM

-poate afecta toate grupele de vârstă, e mai frecventă la adulţi si la barbati
-e rara la copii < 15 ani

Factori cu rol favorizant :

1.Factori genetici/constituţionali
2.Factori de mediu
3.Expunerea anterioară la agenţi chimioterapeutici utilizaţi pt. alte cancere descrie 2 grupe
 LAM după agenţi alkilanţi/RT cu faza de latenta de 3-5 ani
 LAM după inhibitori de topoisomeraza II cu faza de latenta de 9-12 luni
4.LAM poate fi secundară progresiei :
*unui SMD = sdr. mielodisplazic => sunt descrise cazuri de sdr. familiale LAM-SMD
*unei boli cronice mieloproliferative (policitemia vera, LMC, trombocitemia esenţială)
*hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Precursorii nediferenţiaţi patologici provin dintr-o singură celulă stem hematopoietică

(boală clonală) la niv. căreia apar anomalii citogenetice ce interesează gene implicate în
creşterea şi diferenţierea celulară normală.

Clasificarea OMS a LAM se bazează pe analiza citogenetică (cu rol major în orientarea
prognostică şi terapeutică). Aceasta cuprinde si clasificarea morfologica FAB cu M0-M7.
LAM cu diferentiere minima/nediferentiata : MO
LAM fara maturatie : M1
LAM cu maturatie : M2
LA promielocitara : M3 - se produce t (15;17) => proteina de fuziune PML-RARα
LAM mielo-monocitara : M4, M5
Eritroleucemia acuta : M6
LA megacariocitara : M7

Dg. LAM se bazează pe aspectul clinic si pe datele oferite de examinari.

Dg. e sugerat de semnele hematopiezei ineficiente (anemie,infectii,sdr.hemoragipar)
asocite celor de proliferare si infiltratie blastica in diverse organe.
Dg. e confirmat de examenul morfologic al MO (prezenţa a cel puţin 20% blaşti atipici,
dislocarea MO normale) şi frecvent de examenul sângelui periferic (> 20% blaşti).
Imunofenotiparea şi examenul citogenetic-molecular precizează tipul de leucemie.
Consideram ca au LAM indiferent de procentul de blaşti, cei cu anomalii clonale recurente
genetice :
t (8;21) t (16;16)
t (15;17) inv (16)
Clinic in LAM :
-debutul e insidios, dar rapid progresiv (1–2 sapt.), cu conturarea tuturor simptomelor
Tabloul clinic e dominat de manifestările dependente de insuficienţa medulară :
1.Sindromul anemic : astenie, palpitaţii, dispnee de efort, paloare
cu agravarea progresivă, putand ajunge în 2–4 săpt. la 4-5 g Hg/100ml

2.Sindromul infecţios pe fondul neutropeniei (< 1000/mm3) cu :

febră de tip septic, angină ulcero-necrotică, ulceraţii bucale, amigdalite acute supurate,
infecţii respiratorii (pneumonie), infecţii cutanate poate constitui semnul inaugural al bolii.

3.Sindromul hemoragipar (pe fondul trombocitopeniei severe şi progresive sau/şi al

coagulopatiei din CID): gingivoragii, echimoze, hemoragii digestive, cerebrale, meningiene,
retiniene, retroorbitale, epistaxis, metroragii.
In LAM promielocitară apare sdr. de CID produs de tromboplastina eliberată din
granulaţiile promielocitelor.
Urmatoarele teste susţin prezenţa unei CID in LAM M3 :
 Timp de protombină ↑
 Valori ↓ ale fibrinogenului
 Prezenţa produşilor de degradare a fibrinei

Manifestari produse prin infiltrarea leucemică în organe şi ţesuturi:

 ↑ presiunii în maduva osoasa (în cazurile cu încărcare leucemică mare)
 afectare osteoarticulară cu infiltraţia cavităţii osoase şi a periostului
(dureri osoase/articulare uneori cu tumefacţie inflamatorie)

Manifestări cutanate şi mucoase tipice: hipertrofia gingivală , infiltrările leucemice cutanate

- îndeosebi în LAM cu componentă monocitară - M4, M5

Semne de leucostază - în cazurile cu leucocite > 100.000/mm3: hipoxie, confuzie,

hemoragii retiniene, opacităţi pulmonare, ins. respiratorie.

RARE in LAM : adenopatiile, hepatosplenomegalia, afectarea SNC

Examinări paraclinice
1Examenul sângelui periferic.
Hemograma:
-anemie de tip aregenerativ progresivă, uneori f. severa (3-4Hg/100ml)
-trombocitopenie progresivă, in formele severe < 30.000/mm3
-nr de leucocite ↑ (30.000–200.000/mm3), dar există şi forme cu val.N/forme leucopenice

Tabloul sanguin:
-celule tinere atipice (blaşti), cu nucleu nematurat si nucleoli numerosi si/sau monstruosi
cu citoplasma bazofilă , granulații azurofile (uneori ca bastonase Auer)
-lipsesc celulele de vârstă intermediară = „hiatus leucemic”
-in formele aleucemice, blaştii lipsesc din sângele periferic

2.Medulograma confirmă dg. de LAM, mai ales în formele aleucemice.

Criteriu obligatriu de dg. e evidenţierea a cel puţin 20% blaşti ca infiltraţie leucemică si
diminuarea populaţiei medulare normale.
MO e hipercelulară, mai rar hipoplazica.
Pot fi prezente modificări displazice multiliniare.
După aspectul morfologic pot fi descrişi:
 Mieloblaşti – cu prezenţa de corpi Auer patognomonici
 Monoblaşti
 Promielocite
Biopsia osteo-medulara trebuie efectuată cât mai devreme în LA promielocitară pt.
obţinerea de date de: flow-citometrie, citogenetică, examinări moleculare (transcriptul
PML-RARα).

3.Examenul citochimic ~ si-a pierdut din importanta odata cu flow-citometria :

Mieloblaști au reactie + pt. : Mieloperoxidaze și Negru Sudan
Monoblaști: a-naftil-esteraza
Monocite: esteraze nespecifice
Megacarioblaști: MPO plachetare

4.Imunofenotiparea = Flow-citometria din MO/sângele periferic = cu Ac monoclonali se

evidenţiază Ag de suprafaţă permiţând dg. şi clasificarea LAM si diferenţierea LAM de o
LAL.
Markeri de linie mieloidă: CD33, CD13, CD11c, CD34, CD117
Markeri monocitari: CD14, CD11b
Markeri eritrocitari: glicoforina A, spectrina, Ag de grup sanguin
Markeri megacariocitari: GP Ib (CD42b), GP IIb/IIIa (CD41), factorul von Willebrand.

5.Examinări genetice :se fac in toate cazurile de LAM; evidenţiaza translocaţii şi deleţii ce
oferă informaţii prognostice.

6.Examinări moleculare medulare prin tehnica FISH şi PCR detecteaza mutaţiile genelor
NPM1 - prognostic favorabil FLT3 - prognostic nefavorabil
 Dg. Diferenţial al LAM:
1.LAL
2.Sindroamele mielodisplazice
3.Stadiul de transformare blastică a unei LMC
4.Anemia aplastică
5.Reacţii leucemice (stări infecţioase, septice, paraneoplazice)
5.Mononucleoza infecţioasă (la tineri)

Factori de prognostic nefavorabil in LAM:

 Leucocitoza > 50.000/mm3 la debut
 Trombocitopenia
 Sindromul CID
 Atingerea meningeană iniţială
 Hipertrofia gingivală
 Absenţa răspunsului iniţial la terapie
 Vârsta înaintată
 LA secundare, subtipurile M0, M5, M6, M7

Pe baza profilului citogenetic sunt diferenţiate 3 grupe de prognostic :

Prognostic Favorabil Prognostic Intermediar Prognostic Nefavorabil
t (8;21) cariotipul normal anomaliile cromozomiale multiple
t (15;17) trisomia 8 (8+) del (5q)
t (16;16) trisomia 6 (6+) del (7q)
inv (16) del (12p) del (9q)
mutaţiile genei NPM1 alte anomalii cromozomiale anomalia 11q23
gena de fuziune PML-RARα anomaliile genei FLT3

LA promielocitară - cele 3 grupe de risc pe baza nr. de leucocite şi trombocite :

Risc scăzut : L <10.000/mm3 şi T >40.000/mm3
Risc intermediar : L <10.000/mm3 şi T <40.000/mm3
Risc crescut : L >10.000/mm3

Complicaţiile LAM :
-hemoragice, infecţioase (bacteriene, fungice, rar virale)
-metabolice : nefropatia urică, sindromul de liză tumorala
-digestive : enterita neutropenică
Tratamentul LAM :
1.Atitudini de urgenţă in LA :
-Leucafereză în cazurile cu hiperleucocitoză/cu prezenţa leucostazei
-Hidratare intensă şi alcalinizarea urinii (pt a preveni sdr. de liză tumorală) în cazurile cu
nr. crescut de blaşti în sângele periferic
-ATB (empirică) cu spectru larg pt. sepsisul neutropenic
-reanimare CV şi respiratorie în şocul septic/hemoragia masivă

2.Tratamentul suportiv in LA :
-masă eritrocitară + masă trombocitară + factori de coagulare
-ATB profilactica va asocia Fluorochinolone + Antifungice
In Neutropenia Febrila ( N 1000/mm3 , febra 38 ) se asociaza empiric Cefalosporine +
Aminoglicozide + Antifungice, apoi se modifica in fct. de rezultatele examinarilor.
-Factorii de creştere (G-CSF/M-CSF) NU sunt indicaţi de rutină, dar adm. lor poate reduce
perioada de aplazie post-chimioterapie
-Hidratare şi adm. de Allopurinol/Rasburicase pt. prevenirea hiperuricemiei.

3.ChT se adm. cu scopul eliminarii celulelor leucemice + obţinerea RC hematologice.

Criteriile Remisiunii Complete sunt:
MO cu celularitate normală (5% blaşti, reprezentare normală a hematopoiezei triliniare)
Normalizarea sângelui periferic (absenţa blaştilor, Neutrofile ≥1500/mm3, Hb 10 g/dl)
Absenţa organomegaliei şi splenomegaliei

RC hematologică = reducerea celulelor leucemice cu 3 log (de la 1012 la dg - la 109 în RC).

RC nu e sinonimă cu vindecarea : celulele leucemice nu mai pot fi detectate prin examenul
morfologic convenţional, dar pot fi identificate prin tehnici moleculare.

Tratamentul constă în 2 faze:

a)Trat. de inducţie a remisiunii.
-cel mai utilizat e regimul „3+7”: Antraciclina 3 zile
Antraciclina + Citozinarabinozidă=Ara-C 7 zile.

b)Trat. de consolidare după obţinerea RC, reduce în continuare încărcarea leucemică şi

riscul de recădere a bolii. Se face cu doze mari de Ara-C/doze standard de Ara-C.

În prognostic nefavorabil, trat. de consolidare poate include o fază de intensificare sau

transplantul autolog/allogen.
 Factorii de prognostic permit o stratificare a riscului bolii.
P cu risc redus P cu risc intermediar P cu risc crescut

*4 cicluri de trat. cu doze crescute de ARA-C *4 cicluri de tratament *transplant allogen de

sau sau celule stem
*numai 2 cicluri + urmate de transplant *transplant allogen de celule
autolog de celule stem stem *vor fi incluşi în trialuri
clinice

*dacă acest lucru nu e

posibil,vor primi trat.
ARA-C în doze crescute, la
fel ca în celelalte grupe.

Trat. e adaptat vârstei :

Bolnavii > 60 ani : ChT mai puţin agresiva,in doze mici şi rareori transplant.
Se va da Mitoxantronă (inhibitor de topoizomeraza II,fără potenţial cardiotoxic) în locul
Antraciclinei care are efect cardiotoxic.

Bolnavii < 60 ani sunt supuşi, ca regulă generală, trat. cu 4 cure de ChT combinată
intensivă.
După fiecare din aceste cure apare o perioada de 2-3 săpt. de mielosupresie profundă
(aplazie postcitostatică) în care e necesară terapia suportivă de mai sus.

Tratamentul de menţinere NU aduce beneficii si nu e utilizat în LAM, dar se utilizează şi este

eficient în LA promielocitară.

4.Transplantul allogen de celule stem de la donator înrudit (preferabil din familie) :

P tineri < 45 de ani cu LAM cu prognostic nefavorabil, după obţinerea primei RC.
La unii bolnavi mai în vârstă, cu utilizarea unui regim de condiţionare de intensitate redusă.
La P cu factori citogenetici de prognostic favorabil e rezervat ca terapie de salvare în boala
refractara/recăderi.
Reduce riscul recaderilor, dar e grefat de Mo peritransplant si riscul apariţiei bolii grefă
contra gazdă.

Transplantul autolog de celule stem P < 65 de ani, cu risc intermediar/crescut , in absenta

unui donator compatibil, in prima RC .
Mo e mai redusă, nu apare boala grefă contra gazdă, are o rată a recăderilor de 40-50%.

5.Tratamentul recăderilor/cazurilor refractare

O a doua RC, îndeosebi la tineri, se poate obţine prin ChT in doze mari.
Terapia de ales ramane însă : allotransplantul de celule stem + infuzia de limfocite de la
donator pt. prevenirea recăderii post transplant.
6.Tratamentul LA promielocitare
In LA promielocitara se produce t (15;17) => proteina de fuziune PML-RARα => nu mai
poate fi activata gena acidului retinoic => blocarea transcriptiei, a diferentierii celulare.
Se impune trat. cat mai rapid, inca de la suspiciunea de LA M3, datorita riscului de a
dezvolta CID înainte/dupa tratament.
E responsivă la ATRA= acid all-trans-retinoic - agent reversor care induce diferenţierea
promielocitelor leucemice în granulocite mature.

1.Trat. de inductie : ATRA singur nu permite obţinerea de remisiuni de durată, de aceea se

asociaza ChT cu antracicline (idarubicina).
In cazurile cu risc crescut se asociaza ATRA + Antraciclină + ARA-C si e necesar trat.
intratecal cu ARA-C + hidrocortizon în 5 aplicaţii săptămânale.

In prezenţa CID se adm.: ATRA + Masă trombocitară + Crioprecipitat pt. a menţine

Trombocitele >20.000/mm3 şi Fibrinogenul >100-150 mg/dl.

! In cursul trat. cu ATRA, în primele 21 de zile, poate să apară „sdr. acidului retinoic (SAR)
sau sdr. de diferenţiere” care poate fi tratat doar prin adm. de corticosteroizi intravenos si
care e caracterizat prin :
 febră
 hipotensiune
 hipoxemie
 creştere în G
 distresă respiratorie
 serozită cu afectare pleurală/pericardică
 insuficienţă renală acută
 alterarea funcţiilor hepatice

2.Terapia de consolidare cu Antracicline (Idarubicin).

3.Tratament de intreţinere (până la 2 ani) cu: ATRA intermitent + doze mici de citostatice

Cu acest trat, LA promielocitară are un prognostic bun, se pot obtine vindecari in 70% din
cazuri.

In recaderi ca trat. de consolidare se poate recurge la trat. cu Trioxid de arsen As2O3,

substanţă cu efect antileucemic sau transplantul de celule stem.
LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ
- frecventa la copii de 2-10 ani
-incidenta usor mai mare la barbati

Etiopatogenie :
Factori din mediul înconjurător + Factori genetici - similari cu cei descrişi la LAM.
Factori virali incriminati : HTLV-1, Epstein Barr, CMV, virusurile herpetice etc.

Clasificarea imunofenotipică (OMS) :

LAL de linie B (85%) are 4 forme: pro-B / comună / pre-B / cu Ly B mature

LAL de linie T (15%) are 2 forme: pre-T/ cu Ly T matur

Clasificarea morfologică FAB a LAL are 3 subtipuri:

LAL1 - cel mai adesea la copii
LAL2 - cel mai adesea la adulţi
LAL3 - forma cu celule Burkitt-like =>leucemie/limfom Burkitt - 1-2% la adulti
- inclusa in neoplazii ale Ly B mature

LAL cu celule precursoare B au un prognostic foarte nefavorabil.

LAL cu celule T au o supravieţuire mai prelungită .

Dg. LAL se bazează pe :

-prezenta celor 3 sdr. (anemic, infecţios, hemoragipar)
-prezenta a cel puţin 20% limfoblaşti în MO şi/sau sângele periferic fiind susţinut de
investigaţiile imunofenotipice şi genetice.

Clinic:
-LAL debuteaza prin apariţia rapidă a semnelor de insuficienţă medulară:
Sindrom anemic + Sindrom infecţios de tip septic + Sindrom hemoragipar
-Frecvent apar dureri osoase/articulare (mai ales la copii); sdr. de leucostază
*Infiltrarea leucemică duce la apariţia:
Adenopatiilor, Hepatosplenomegaliei uşoare/moderate, Orhitei leucemice

*Afectarea SNC poate duce la:

 Paralizii de nervi cranieni (îndeosebi a nervului facial)
 Tulburări senzitive
 Sindrom meningeal

În 10-15% din cazuri poate fi afectat mediastinul sau pot fi prezente infiltraţiile leucemice
cutanate (leucemide).
Paraclinic
Examenul sângelui periferic : anemie, trombocitopenie, leucocite ↑ (uneori N/scăzute),
-celule imature (limfoblaşti) în procent variabil, care prezintă reacţie PAS pozitivă

Examenul MO: MO hipercelulară şi prezenţa de limfoblaşti > 20% (criteriu necesar pt. dg).

Imunofenotiparea defineste subtipurile LAL şi are rol in orientarea conduitei terapeutice.

Markeri de Ly B : CD10, CD19, CD20
Markeri de Ly T : CD3, CD7

Analiza citogenetică şi moleculară oferă informaţii prognostice.

t (9;22) sau Crz. Philadelphia cu transcriptul bcr-abl + = factor de prognostic nefavorabil, e
prezent in 20-25% din cazurile de LAL.

Examenul LCR (puncţie lombară) poate detecta afectarea SNC; înaintea puncţiei se face:
exam. FO, CT cerebral, la nevoie transfuzie de masă trombocitară.

Dg. Diferenţial al LAL :

LAM
Anemia Aplastică
Mononucleoza infecţioasă
Limfoamele cu descărcare de limfocite maligne în sângele periferic
LAL cu prezenţa crz. Ph1 trebuie diferenţiată de LAL secundară din faza de transformare
blastică a unei LMC.

Prognosticul bun la copii, nefavorabil la adulti.

P sunt impartiti in 3 grupe de risc : bun, intermediar, nefavorabil.

Factori de prognostic nefavorabil:

 Vârsta > 60 de ani
 Nr. leucocitar crescut >30.000/mm3 în LAL-B
>100.000/mm3 în LAL-T
 Afectarea SNC
 Imunofenotip pre-B, pro-B, pro-T
 t (9;22)
 Timpul necesar pt. obţinerea RC e prelungit > 4 săpt.
 Prezenţa bolii minime reziduale după inducţie/în timpul terapiei de consolidare

Factori de prognostic favorabil:

Vârsta tânără < 30 de ani
Lipsa modificărilor citogenetice adverse
Nr. leucocitar < 30.000/mm3
Obţinerea de remisiuni complete în mai puţin de < 4 săptămâni.

Infecţiile şi hemoragiile sunt principalele complicaţii ce duc la decesul P cu LAL.

Tratament LAL
-tine seama de prezenţa /absenţa crz. Ph1 şi de vârsta bolnavilor
-terapia de urgenta, suportiva si scopurile ChT sunt aceleasi

1.Terapia de inducţie a remisiunii

La P cu absenţa crz. Ph1 se asociaza: Antracicline (Doxorubicin), Vincristin, Corticoterapie
(prednison, prednisolon), CYC , Asparaginază sau Hiper-CVAD.

2.Consolidarea remisiunii, dupa obtinerea RC, cu doze mari de: CYC , MTX, ARA-C .

Terapia intratecală pt. profilaxia determinărilor în SNC şi a meningitei leucemice se începe

timpuriu în faza de consolidare şi se continuă şi în per. de menţinere.
Se face cu MTX şi ARA-C/Prednisolon.

3.Tratamentul de întreţinere 2-3 ani, cu doze mici de:

MTX (săptămânal)
Mercaptopurină (zilnic)
Vincristin şi Prednison (lunar)
MTX intratecal

În LAL rezistente la trat./recădere se adm. Hyper-CVAD cu doze mari de: ARA-C sau MTX.

La obţinerea remisiunii se poate recurge la transplant allogen de celule stem/autolog în

lipsa unui donator compatibil.

În LAL cu prezenţa crz. Philadelphia se asociază şi TKI - inhibitori de tirozin-kinază, urmate

de transplant allogen de celule stem.
Dacă nu se face transplantul, se va continua ChT asociată cu TKI timp îndelungat.
TKI frecvent utilizati : Imatinib, Dasatinib, Nilotinib
In recadere se da : Ponatinib

În LAL cu celule B (tip Burkitt) cu Ag CD20 se asociaza si Rituximabul (Ac monoclonal anti-
CD20).
 Leucemii

              Leucemii
Leucemie acută mielocitară Leucemie acută limfocitară Leucemie mieloidă cronică Leucemia limfoidă cronică (LLC)
(LAM) (LAL) (LMC)

Vârs Copii în vârstă de 2-10 (medie de 3,5

Toate vârstele, dar mai ales adulți (rar ani) Oricând, rara la copii, vârstă medie de După 50 ani (medie 65-70), bărbați
copii <15 ani)/bărbați 55 ani, bărbați
-ta/Sex Rar la adulți, mai frecvent la bărbați

Factori gene ci Radiații ionizante Radiații ionizante

Factori de mediu
Factori de mediu Benzen Agenți alchilanți
Etiologie Factori gene ci
Agenți chimioterapeutici Fumat Limfocitoza monoclonală B CD5+
HTLV-1, VEB, CMV, vv. herpe ce
Secundară SMD Virusuri HTLV 1

Celula stem hematopoietică (boală Celula stem hematopoietică

Origine clonală)
Celula stem limfoidă
pluripotentă
LB cu memorie

Granulocite în toate stadiile de Limfocite mici, monoclonale, aparent

Tip de celule Blaşti (celule imature) Blaşti
maturație mature dar incompetente imunologic

t(15;17) M3 promielocitară t(9;22) sau crz Philadelphia +/- BCR- crz Philadelphia +/- BCR-ABL (90-95%) trisomia 12q
t(8;21) M2 ABL cu variantele b2a2RNA (70%) și
t(8;14) L3 b3a2RNA (30%) del6q
inv 16 / t(16;16) eozinofile
Anomalii genetice t(10;14) crz Ph1 dublu del11q
11q23
t(4;11) trisomie 8 del13q
5q-
t(11;19) LAL cu LT del Y del17p
monosmomie 7

Linie mieloidă: CD33, CD13, CD11c,

CD34 LB: CD10, CD19, CD20
Monocite: CD14, CD11b LT: CD3, CD7
Imunofenotipare CD5 (caracteris c LT), CD19, CD20, CD23
Eritrocite: glicoforina A, spectrina, TdT, HLA-DR
an gene de grup sanguin CD34 (rar)
Megacariocite: CD61, CD41a, CD42b

Insidios, dar rapid progresiv (1-2 Apar rapid semne de insuficiență Insidios, asimptoma c
Debutul bolii săptămâni) medulară Insidios, asimptoma c
Uneori brusc, cu complicații

● Simptome nespecifice în faza

● Insuficiență medulară
● Sindrom anemic
● Sindrom infecțios cu
neutropenie
● Sindrom hemoragipar (CID în
M3)
Tablou clinic
● Manifestări cutanate și
mucoase (M4, M5)
● Semne de leucostază
● Adenopa i, HSM, afectare
SNC (rar – unele M4, M5)
● Insuficiență medulară
cronică (astenie, fa gabilitate, ● Simptome generale nespecifice
● Sindrom anemic
scădere ponderală, ● Infecții intercurente repetate
● Sindrom infecțios de p septic
subfebrilitate, transpirații) ● Adenopa i generalizate
● Sindrom hemoragipar
● Splenomegalie nedureroasă simetrice
● Semne de leucostază
(constant), giganta în >50% ● Splenomegalie
● Adenopa i, HSM
● Hepatomegalie ● Hepatomegalie
● Orhita leucemică
● Paloare ● Hipertrofia pachetelor
● Afectare SNC (paralizii NC,
● Dureri la compresiunea ganglionare interne
tulburări senzi ve, sindrom
sternului ● Hipertrofia amigdalelor
meningeal)
● Semne de leucostază ● Leziuni leucemice cutanate
● Infiltrare cutanată și
● Sindrom hemoragipar ● Infiltrarea organelor interne
medias nală (rar – LAL cu ● Fenomene autoimune
● Insuficiență respiratorie acută
celule T)
● Afectare SNC

Anemie aregenerativă progresivă

Hiperleucocitoză cu limfocitoză
Leucocitoză (30k-200k/mm3) sau Anemie Hiperleucocitoză (100k-300k/mm3) absolută
Hemograma Leucocite normale sau Trombocitopenie Anemie moderata normocromă Anemie normocromă normocitară
normocitară moderata (Coombs +)
Leucopenie Leucocitoză (sau N/↓)
Trombocitoză Trombocitopenie, neutropenie
Trombocitopenie

CID (TP ↑, fibrinogen ↓, produși de Hiperuricemie γ-globuline ↓

degradare) în M3 LDH ↑
Ig normale ↓ (în special IgM)
Hiperuricemie Histaminemie ↑
Biochimie Idem LAM Re culocitoză
LDH ↑ Vitamina B12 ↑
Hiperbilirubinemie neconjugată
Lizozimurie în M4, M5 FAL ↓ sau absentă în faza cronică, ↑ în Crioglobulinemie
faza acută/accelerată

Blaşti cu nucleu imatur și nucleoli

numeroși și/sau monstruoși cu
citoplasma bazofilă, granulații azurofile
Frotiu sânge periferic (uneori bastonașe Auer în cazul
mieloblaș lor)
Lipsesc celulele de vârstă intermediară
(hiatus leucemic)
Deviere la stânga a formulei
leucocitare, cu prezenta stadiilor de Limfocite cu aspect normal
Limfoblaști PAS+
maturație granulocitară Umbre celulare Grumprecht
Bazofilie

>20% blaşti ca infiltrație leucemică Hipercelularitate, cu predominanța

Diminuarea populației normale granulocitelor
>20% blaşti Deviere la stânga >30% limfocite
Medulograma Hipercelularitate (rar hipo-)
Hipercelularitate
Modificări displazice mul liniare Serie eritrocitară % redusă
Mielofibroză (M7) Serie megacariocitară hiperplazică

Mieloblaș : mieloperoxidaze și negru

Sudan
Examen citochimic Monoblaș : a-na il-esteraza
Monocite: esteraze nespecifice
Megacarioblaș : MPO plachetare

t (8;21)
t (15;17)
Anomalii genetice cu del13q
inv 16 t(11;19)
prognostic favorabil Mutație IgVh
t (16;16)
NPM1

Cariotip normal
Trisomia 8
Anomalii genetice cu Trisomia 6
prognostic
intermediar 11q23
del(9q)
del(7q)

del11q
Anomalii genetice cu del(5q) t(9;22)
del17q
prognostic del(7q) t(4;11)
nefavorabil ZAP-70
FLT3 CD10 nega v
trisomia 12

Vârstă >60 ani Prezență marker ZAP-70

Simptome prezente Absenta mutației IgVh (status
LAL cu LB Performanța scăzută nemutant)
Leucocitoza >50k/mm3 la debut
Vârstă >60 ani Splenomegalie >10 cm sub rebord CD38+
Trombocitopenie
Hepatomegalie Stadiu avansat
CID Leucocite >30k/mm3 în LAL-B
3% blaş în sângele periferic sau MO Invazia de p difuz
A ngere meningeală inițială Leucocite >100k/mm3 în LAL-T
Factori de prognostic Bazofilie >7% Dublarea numărului de limfocite <12
Hipertrofie gingivală Afectare SNC
nefavorabil Anemie luni
Absența răspunsului inițial la terapie Imunofeno p pro-B, pro-T, pre-B Valori crescute ale beta2-
Trombocitopenie
Vârstă înaintată RC după >4 săptămâni microglobulinei
LA secundare Trombocite >700k/mm3
Boala minimă reziduală LDH ↑
Sub purile M0, M5, M6, M7 Lipsa Ph1 sau BCR-ABL
Hipoploidie CD23↑
Scăderea megacariocitelor
CD25 ↑
Mielofibroza (creșterea re culinei sau LLC cu LT
colagenului)

În faza cronică:
● infarcte splenice subcapsulare
● hipersplenism
● compresiuni intraabdominale
● leziuni osoase
● herpes zoster
Infecții
Hemoragice ● amenoree Anemia hemoli ca
Infecțioase (bacterii G+/-, fungi, rar ● priapism Cașexia
viral) ● ulcerații pep ce cu hemoragii Sindrom Richter
Complicații GI
Nefropa e urică A doua neoplazie (LH, LNH, alte)
Sindrom de liză tumorală ● diateză urică
Insuficienta medulara
Enterita neutropenică ● tulburări metabolice
Fenomene compresive abdominale
● leucostază și hipervâscozitate
Tulburări autoimune
● edem papilar
● obstrucții venoase și hemoragii
În faza acută:
● hemoragice
● infecțioase
Limfomul Hodgkin = neoplazie a ţesutului limfoid.
Etiopatogeneza LH:
1.Infectia cu virusul Epstein-Barr : nu e capabil singur sa induca LH, fiind necesare alte
evenimente pt. transformarea maligna(patogeneza ’’multi-step’’)
2.Factorul ereditar: agregarea familiala a LH e foarte rara
3.Defect imun intrinsec: s-a observat susceptibilitatea ↑ la infectii la unii P vindecati de LH

Clasificarea OMS a LH :
1.LH clasic :
-tip scleroza nodulara
-bogat in limfocite
-tip celularitate mixta
-tip depletie limfocitara

2.LH nodular cu predominenta limfocitara

Debutul clinic : insidios, pe parcursul a luni/ani de zile prin adenopatii supradiafragmatice

frecvent în regiunile laterocervicale/supraclaviculare
Ganglionii din LH :
 D >2 cm
 consistenţă fermă
 NEdureroşi
 mobili pe planurile subjacente
-in cazurile avansate, pot aparea adenopatiile ’’bulky’’= ggl. cu dim. f mari >10 cm, fixi
dar si splenomegalie, hepatomegalie, infiltrate extraganglionare, leziuni osoase.
-jumatate din P cu LH au adenopatii mediastinale care det.:
 Tuse seacă
 Disfonie
 Edem compresiv = Edem “în pelerină”

Semne generale :
*↓ în greutate : e semnificativă dacă P a pierdut >10% din G. Iniţiala in ultimele 3 Luni.
* Febră tip Pel Ebstein: cu caracter tipic ondulator pe parcursul a sapt/luni.
* Transpiraţiile profuze: in special nocturne
Triada simptomatică = Simptomele B = Slăbire-Febră-Transpiraţii
-e tipică pt. LH, dar şi pt. alte limfoproliferări maligne

Alte semne, mai putin specifice: prurit,durere la ingestia de alcool,tulburări neurologice.

Paraclinic
Dg. pozitiv LH = I + II + III

Puncţia-biopsie cu ac fin poate orienta dg., dar nu e suficienta pt. un dg.de certitudine.
I.Biopsia ggl. chirurgicală sau biopia de organ in cazurile rare cand nu exista ggl. biopsiabili
es inv. de electie pt. stabilirea dg. de LH.

II.Exam. histopatologic releva aspectul tipic: “granulom Hodgkin” cu celulele maligne

Reed-Sternberg şi Hodgkin - înconjurate de o populaţie reactivă benignă din Ly T si Ly B ,
granulocite neutrofile si eozinofile, monocite, Mf, histiocite, plasmocite.

Celula Reed-Sternberg (CRS) e celula malignă tipică din LH.

 celulă gigantă, binucleată, cu nucleoli proeminenţi, intens bazofili
 asemanata cu un “cap de bufniţă”

Celula Hodgkin (CH) e varianta uninucleată a CRS.

CRS şi CH = Ly B transformate, care provin din centrul germinativ al foliculului limfatic.

Celulele reactive sunt celule normale, dau aspectul de granulom si sunt principala
componenta a ggl. patologici din LH, celulele maligne fiind in minoritate. 

III.Exam. imunohistochimic - esential pt. a confirma imunofenotipul celulelor maligne: în

special pozitivitatea CD30 şi CD15 pe CRS si CH în LH clasic.

Alte modificări de laborator frecvente în LH şi care ajută la dg. si prognostic :

• ↑ VSH, ↑ LDH : prognostic nefavorabil
• Leucocitoză cu Neutrofilie, Eozinofilie
• Limfopenie
• RAR: Anemie moderată
• Foarte rar: Trombocitopenie
• Alterarea FA, GGT,BD = Colestaza → infiltrarea hepatica
• Anemie cronică simplă = Fierul seric ↓ cu feritina N/↑
Caracteristicile clinice, histopatologice, imunohistochimice ale celor 2 categorii de LH

1. LH clasic = forma tipica, frecventa = compus din 4 subtipuri :

a. LH clasic, bogat în limfocite :
• Puţine CRS şi CH.
• Populaţie reactivă abundentă formată în special din Ly T.
• Prognostic favorabil.

b. Scleroză Nodulara : LH SN e cel mai frecvent subtip de LH = 60-70%

• Noduli limfoizi cu CRS şi CH în cantităţi variabile, înconjuraţi de benzi de fibroză.
• Asociat frecvent cu prezenţa de mase ggl. mediastinale.
• Prognostic relativ favorabil.

c. Celularitate Mixtă :
• Număr crescut de CRS şi CH.
• Deseori stadii avansate la diagnostic (stadii III, IV).
• Prognostic nefavorabil.

d. Depleţie Limfocitară :
• Idem LH clasic CM +
• Puţine celule reactive de acompaniament

În LH clasic, CRS şi CH prezinta o expresie :

 slabă/absentă a Ag B tipice : CD19, CD20 , CD79a
 puternică a Ag de activare : CD 15 , CD 25 , CD 30

2. LH nodular, cu predominanţă limfocitară = forma atipica, rara a LH

 Celule maligne rare, atipice cu nucleu unic, lobulat = celule popcorn
 CD20 pozitiv
 CD15, CD30 negative
 Adenopatii localizate, deseori unice
 Evoluţie lentă, indolentă
 Prognostic favorabil

Biopsia osteo-medulară e necesară pt. stadializare, infiltrarea medulară cu CRS şi CH

semnifica un stadiu avansat IV.
În suspiciune de afectare hepatică/alt organ e utilă biopsia acestuia, deoarece evidenţierea
la exam. histopatologic a unui infiltrat tip granulom Hodgkin semnifica un stadiu IV.
Explorări imagistice in LH:
1.Rx. Toracică : lărgirea mediastinului anterior, cu contur policiclic.
Boală “bulky” = fct. de prognostic nefavorabil = largirea mediastinului > 1/3 din D toracic.

2.Ecografia : mase ggl. abdominale, infiltrate circumscrise hepatice, splenice.

3.CT = de elecţie pt. stabilirea gradului de extindere al LH

-pt. o primă evaluare se efectuează CT toraco-abdomino-pelvin
-CT se repeta :
 după 3-4 cure de ChT pt. aprecierea răspunsului
 la finalul tratamentului
 oricând există suspiciunea unui răspuns nesatisfăcător/unei recidive

4.PET-CT (positron emission tomography) = de elecţie pt. aprecierea răspunsului la trat. +

gradul de activitate metabolică a leziunilor descrise la CT.
-e important mai ales la P la care după trat. rămân mase ggl. vizibile la CT
 mase cu activitate metabolică => răspuns incomplet sau recidivă
 mase fara activitate metabolică => ţesut fibros, “cicatriceal” restant

5.IRM : NU e indicat de rutină în LH.

E util la P cu tulburări neurologice, avand sb > decât CT pt. SNC.

Dg. Diferential al LH : orice afecţiune care poate evolua cu adenopatii:

 Infecţii
 Limfoamele non-Hodgkin
 Leucemiile limfoide
 MTS ggl. ale tumorilor solide
 Sarcoidoza

E dificil e dg. diferenţial dintre :

 LH cu prezentare mediastinală
 LNH cu celule B mari de tip primar mediastinal -aspectele clinice şi morfologice pot
fi similare, dar dg. e tranşat de imunohistochimie. Celulele maligne in LNH sunt :
o CD20 +
o CD15-negative
o CD30-negative/slab pozitive

Complicaţiile LH tin de:

 afectarea mecanică, prin compresiune → staza venoasa & limfatica → edem regional
 infiltrarea neoplazică a unor organe non-limfatice, prin contiguitate/difuza
Ariile limfatice luate în considerare in stadializarea Ann Arbor sunt splina si ggl. limfatici:
 Frecvent : cervicali, supraclaviculari, axilari, mediastinali
 Mai rar : abdominali, inghinali

Stadializare Ann-Arbor defineşte 4 stadii:

Stadiul I : O singură arie limfatică e interesată.
Stadiul II : Sunt interesate ≥2 arii limfatice, de aceeaşi parte a diafragmului
(de obicei supradiafragmatic).
Stadiul III : Sunt interesate ≥2 arii limfatice, de ambele părţi ale diafragmului.
Stadiul IV : Afectare difuză a unui organ non-limfatic (ficat, măduva osoasă, plămân,altele).

1.Semnele generale B (Febra, ↓ in G, Transpiratii nocturne) le notam : Absenta = “A”

Prezenţa = “B”

2.Notam cu “E” = Afectarea parţială a unui organ extra-limfatic prin diseminare localizată,
prin contiguitate de la o regiune ganglionară adiacentă.
Af. extra-ggl. localizată trebuie diferenţiată de af. difuză de organ, caracteristică st. IV !

3.Notam cu “X” = Prezenţa maselor tumorale mari (“bulky”) definită ca:

 Mase ganglionare cu D >10 cm sau
 Raport mediastin/torace > 0.33 (măsurat la niv. D6 - D7)

Ex: P cu ADP laterocervicale, supraclaviculare şi mediastinale, transpiraţii nocturne,

raport de 0,45 , un infiltrat pulmonar DR, contiguu la adenopatiile mediastinale: st. IIBEX

Factori de prognostic negativ:

1. Stadiile Ann Arbor III şi IV
2. Vârsta ≥40 ani
3. Afectare extralimfatică prin contiguitate
4. VSH >50 mm/h
5. Prezenţa semnelor generale B ~cu excepţia st. I~
6. >3 arii ganglionare afectate
7. Masa tumorală “bulky”

In evaluarea pre-terapeutica se identifica 3 grupe prognostice :

1. LH precoce favorabil : AA I – II , fără alţi factori de prognostic negativ
2. LH precoce nefavorabil: AA I - II , cu cel putin 1 factor de prognostic negativ
*Exc. st. IB fără alţi factori de prognostic neg., care e încadrat în grupul precedent
3. LH avansat: AA III - IV , cu/fără alţi factori de prognostic defavorabil
Tratamentul LH Majoritatea P cu LH se vindeca, mai ales daca sunt dg. in st. precoce I-II.
Atitudinea optimă e trat. combinat : ChT + RT, în special la P cu volum tumoral iniţial mare
(“bulky”).

Tratamentul de linia 1 : efectuat imediat dupa dg. si stadializare

LH clasic st. I-II favorabil : ChT schema ABVD 4 cicluri + RT 30 Gy pe masele iniţiale

LH clasic st. I-II nefavorabil : ChT schema ABVD 6 cicluri + RT 30-36 Gy

LH clasic st. III-IV : ChT schema ABVD/BEACOPP 8 cicluri + RT 30-36 Gy daca:

*iniţial au existat mase bulky sau
*după cele 8 cure persistă mase reziduale >1.5 cm
La P > 60 de ani : ABVD
La P < 60 de ani, urmatorii factori adiţionali de gravitate orienteaza trat. spre BEACOPP
mai eficienta in st. avansate dar cu toxicitate mai mare :
 Stadiul IV
 Albumina < 4 g/dl
 Leucocite > 15.000/mmc
 Limfocite < 6%
 Hemoglobina < 10 g/dl
 Sexul masculin
 Vârsta > 50 ani

LH Nodular cu predominenţă limfocitară :

Stadiul IA – se poate opta pt expectativă, după extirparea chirurgicala a ggl. implicat.
Celelalte stadii:- atitudine identică cu LH clasic.
- având în vedere pozitivitatea pt. CD20, se poate adăuga
Ac monoclonal anti-CD20: Rituximab, în ziua 1 a fiecărui ciclu de ChT.

Indicatiile trat. de linia 2 :

 Lipsa răspunsului clinic după 2-3 cure de ChT
 Lipsa răspunsului complet (clinic + imagistic) la bilanţul intermediar - după 4 cure
 Recidivă <12 luni de la obţinerea răspunsului complet
 Recidivă >12 luni cu: st. III-IV sau masă bulky şi/sau semne generale

! În recidivă la >12 luni, dar cu st. recidivei I-II, fără masă bulky, fără semne generale,
se poate folosi schema de ChT iniţială din trat. de linie 1.

ChT de linia 2 : DHAP / IGEV 4 cicluri

+ urmate in mod ideal ChT high-dose + autotransplant de celule stem.
Indicatiile trat. de linia 3:
 a 2-a recidivă
 boala refractară la 2 linii de tratament
Tratament :
 Se foloseşte o schemă de linia a 2a care nu a fost folosită în prealabil.
 ChT high-dose + autotransplant (dacă nu s-a făcut în prealabil)
 În rare cazuri se indică transplantul alogenic de celule stem.

Scheme de polichimioterapie în LH:

ABVD - repetat la 28 zile
 Doxorubicin
 Bleomycin
 Vinblastin
 Dacarbazin

BEACOPP -repetat la 21 zile

 Bleomycin
 Etopozid
 Doxorubicin
 Vincristin
 Ciclofosfamida
 Procarbazină
 Prednison

IGEV – repetat la 21 zile

 Ifosfamidă
 Mesna
 Gemcitabină
 Vinorelbină
 Prednisolon sau Dexametazonă
 G-CSF

DHAP – repetat la 21 zile

 Cisplatin
 Citozinarabinozidă
 Dexametazonă
Efectele secundare ale trat. LH
Efectele secundare pe termen scurt :
ChT : alopecie, neuropatie, toxicitate hematologică (toate ↓), greturi, varsaturi
RT: esofagită, traheită, eritem local, pneumonie, toxicitate hematologică, greturi, varsaturi

Efectele secundare pe termen lung :

ChT:
 Fibroza pulmonară
 Cardiomiopatie
 Depresie imună prelungită
 Complicaţii osoase (osteoporoză, necroză aseptică de cap femural)

RT :
 Fibroză pulmonară
 Cardiomiopatie
 Valvulopatii
 hipotiroidism
 hipogonadism
 Mielită

Malignităţile secundare trat. LH - complicaţiile cele mai temute pe termen lung, putând fi
atribuite atât ChT cât şi RT. Cele mai frecvente sunt :
 Leucemiile acute mieloide: la 3-5 ani de la trat.
 Limfoamele Non-Hodgkin: la 5-15 de la trat.
LEUCEMIA LIMFOCITARA CRONICA = cea mai frecventa forma de leucemie
-apare dupa 50 ani (medie 65-70 ani)
-mai frecventa la barbati si la rasa alba

Definitie:
LLC = boala monoclonala a tesutului limfatic, caracterizata prin proliferarea maligna si acumularea
unei clone de limfocite mici aparent mature morfologic, dar incomplete imunologic.
-in 95% din cazuri proliferarea intereseaza Ly B, in 5% din cazuri Ly T
-Ly prolifereaza initial la niv. MO, de unde se descarca in sangele periferic si ulterior se acumuleaza si
infiltreaza zonele de tesut limfoid din diverse organe (ggl. limfatici, splina, ficat, derm, tract digestiv)
inlocuind Ly normale.

LLC e mai frecventa in anumite familii : descendenti de gradul I ai bolnavilor cu LLC sau cu alte boli
limfoproliferative au risc de 3-5 ori mai crescut de a dezvolta LLC.

Celula de origine in LLC e Ly B cu memorie (din zona de manta a foliculilor limfatici).

Dg. Pozitiv de LLC se poate sustine in prezenta a minim 3 elemente :

I.Limfocitoză absolută în sângele periferic > 5000/mm3
 cu morfologie de tip matur
 menţinută minim 3 luni
 excluderea limfocitozei reactive

II.Cel putin 30% limfocite la nivel medular.

III.Ly de tip monoclonal, exprimând pe suprafaţă nivele ↓ de Ig si pozitivitate pt. CD5, CD19, CD20.

Simptome Examen obiectiv :

- debutul LLC e insidios
- evolueaza mult timp asimptomatic
- adesea apar simptome generale
nespecifice
- descoperita accidentala cu ocazia inv.pt.
infecţii intercurente repetate
Adenopatia generalizată şi simetrică - caracteristica pt. LLC
Ggl. mariti au volum variabil (bob de fasole/pumn)
consistenţă de organ (nu sunt duri)
mobili, neaderenţi, nedureroşi
 Hipertrofia pachetelor ganglionare interne
(mediastin superior/mijlociu, hil pulmonar, abdomen)
det. sindroame de compresiune, si in unele cazuri e mai
precoce decat adenopatia externa.
Hipertrofia amigdalelor - uneori
Splenomegalie moderată (! nu atinge dim. din LMC), e
prezenta la dg. si are tendinta la progresiune,uneori atinge
dim. enorme => compresiune/infarcte splenice.
Hepatomegalie moderata.
Leziuni leucemice (infiltrative) cutanate sub forma de
dermită pruriginoasă.
Infiltraţii în organe interne: tub digestiv, ficat, glande
salivare şi lacrimale (sdr Mikulicz)
Paloare, icter moderat
Purpură , Vasculite , Tiroidite – consecutiv tulb. autoimune

In formele cu Ly T :
-leucocitoza şi splenomegalia sunt foarte pronunţate
-adenopatiile au dim. mai reduse
-evolutie mai severa
Explorari de laborator :
Sange periferic:
1.Hiperleucocitoză cu limfocitoză absolută
- frotiu periferic: aspect monoton al elementelor nucleate, 60-90 Ly aparent normale
- f.frecvente „umbrele celulare” Gumprecht – zdrobirea Ly cu ocazia întinderii frotiului şi colorării
– sugereaza fragilitatea limfocitară
Examenul flow-citometric arata pe suprafata Ly proliferante :
+ CD 5, CD 23, CD 19, CD 20
- CD 10, CD22, FM C7

2.Anemie normocitara-normocromă e frecventa – moderată, dar cu tendinţă la agravare lentă.

Sdr. anemic i se poate asocia si un sdr. hemolitic-cu test Coombs pozitiv.

3.Nr. trombocitelor – iniţial normal, scade treptat în fazele avansate.

Aspirat medular si Biopsie osteo-medulara

MO are aspect normo- sau hipercelular, iar infiltraţia leucemică e > 30% din totalul celulelor
medulare (criteriu de dg).
Sunt dislocate celelalte serii celulare ale MO.
Mielograma apreciaza : gradul de infiltrare leucemica + hematopoieza reziduala – importante in trat.

Modificari imunologice sunt prezente in majoritatea cazurilor.

Incompetenţa imunologică a LyB proliferante explică starea de imunodeficienţă caracteristica LLC, cu
incidenta crescuta a infectiilor in cursul bolii.
Deficitul imunităţii umorale => Deficienta producerii de Ac + Neutropenia => Predispozitie infectii
Proteinograma:
 scad gamaglobulinele serice (hipo-gama globulinemie)
 scad Ig normale – în special IgM
- dezechilibru al populaţiilor de Ly T reglatoare : ↓ Ly T helper ; ↑ Ly T supressor
=> raportul Th/Ts se inverseaza ( N: 1,5-2) explicand hipogamaglobulinemia (Ly Ts inhiba Ly B
producatoare de Ac)
- deprimarea transformării blastice

Manifestari auto-imune: Anemie Hemolitica autimuna, Trombocitopenie autoimuna

Test Coombs e + in formele cu AHA si evidentiaza Ac antieritrocitari IgM sau IgG .
Sindromul hemolitic – icter, hipersideremie, reticulocitoza, hiperbilirubinemie neconjugata
Mai pot fi prezente crioglobulinemia, diversi autoanticorpi (factor reumatoid, antinuclear).

Examenul citogenetic se face oricand exista posibilitatea tehnica. Are importanta prognostica si de
orientare a tratamentului.
del(11q) , del(17p) – supravieţuire scurtă, del(13q) – supravieţuire prelungită
Genele care codifică regiunea variabilă a lanţurilor grele de Ig pot suferi sau nu mutaţii, împărţind
practic boala în 2 entităţi nosologice cu evolutie favorabila/nefavorabila :
 status mutant
 status non-mutant – prezenţa factorului genetic ZAP-70 (o proteina, tirozin kinază,
exprimata normal pe Ly T) asociaza cu absenta mutatiei IgVH => sugereaza prognostic nefavorabil
Dg. Diferential al LLC :
1.Limfocitoze secundare infecţiilor (reactive)
2.Limfoame maligne nehodgkieniene cu descărcare leucemică
 LNH cu celule din zona de manta
 Limfom splenic cu celule viloase
 Limfom folicular
3.Leucemia Mieloidă Cronică
4.Leucemia cu celule Păroase

STADIALIZAREA OMS a LLC combina cele 2 stadializari :

 stadiul A - 0 sau 1 :supravietuire > 10 ani sau 8 ani
 stadiul B – 2 :supravietuire 5-6 ani
 stadiul C - 3 sau 4 :supravietuire 1-2 ani

Stadializarea RAI :
 Stadiul 0 – limfocitoză în sânge şi în MO, cu absenţa limfadenopatiilor şi splenomegaliei
 Stadiul 1 – limfocitoză şi adenopatii
 Stadiul 2 – limfocitoză şi spleno-/hepatomegalie
 Stadiul 3 – limfocitoză şi anemie Hb < 11%
 Stadiul 4 – limfocitoză şi trombocitopenie < 100.000

CRITERIILE LUI BINET

 Stadiul A – limfocitoză, afectarea a mai putin < 3 arii ggl.
 Stadiul B – afectarea a > 3 arii ggl. şi spleno-/hepatomegalie
 Stadiul C – prezenţa anemiei şi/sau trombocitopeniei, independent de nr. zonelor ggl. afectate

*anemia/trombocitopenia autoimuna nu se iau in considerare

In LLC sunt doua tipare evolutive :

Status mutant
- lipsa marker ZAP 70
- evolutie blanda, indelungata
- supravietuire 15-20 ani de la dg.
- forma relativ benigna cu
 adenomegalie de dimensiuni reduse
 limfocitoza moderata
 pastrarea functiei medulare
Status nemutant
- prezenta ZAP 70
- forma agresiva cu evolutie rapid progresiva mai
ales la varste tinere si la femei
- semne generale mai evidente
- hipertrofia organelor limfatice mai importanta
- leucocitoza, limfocitoza mai pronuntate

Complicatii:
 Principalele cauze de deces in LLC: infectii, anemie hemolitica, casexie.
 LLC nu se transforma niciodata in LA.
 O posibilitate speciala de evolutie a LLC e sindromul Richter: limfom cu celule mari.
 LLC e boala maligna in care apare cu incidenta cea mai mare o a doua neoplazie(LH, LNH, alte
cancere).
 Alte complicatii: insuficienta medulara, compresii abdominale, casexie, infectii iterative,
tulburari autoimune
Factori prognostici clinici :
- Stadiul clinic: supravietuirea mediana se coreleaza invers cu stadiul
- Modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazie de tip difuz are evolutie mai rapida
- Timpul de dublare a nr. de limfocite: dublarea sub 12 luni e factor de prognostic negativ

Factori prognostici Moleculari si Genetici :

1.Examenul citogenetic :
Boala agresiva si supravietuire scurta : del 11q, del 17q, trisomia 21
Supravietuire prelungita : del 13q

2.Status mutant/nonmutant al genei care codifica regiunea variabila a lanturilor grele de Ig.
Absenta mutatiei (germline IgVH )= boala mai agresiva, cu prognostic rezervat.

3.Markeri imunologici detectati cu flow-citometria : CD 38, ZAP70 => prognostic rezervat

Alti markeri de prognostic negativ : ↑ beta 2 microglobuline, ↑ LDH, ↑ CD 25, ↑ CD 23.

Tratament:
Stadiile A (0 si 1) + B (2) si forme benigne Stadiile C (3 si 4) si forme agresive
- nu e indicata inceperea tratamentului imediat dupa - trat. trebuie aplicat de la inceput
diagnostic, ci supraveghere cu initierea terapiei in prezenta - vizeaza:
elementelor ce indica progresia bolii: *reducerea masei limfocitare totale,
 simptomelor generale – scădere ponderală > 10%, adenopatiilor si splenomegaliei
astenie marcată, transpiraţii nocturne > 1 luna, *degajarea MO de elemente leucemice
febră nelegată de infecţii > 2 sapt. *repopularea MO cu celule normale
 ins. medulară progresivă cu anemie/trombocitopenie
 limfocitoză progresivă - ↑ Ly peste 50% in 2 luni sau
dublarea lor in mai putin de 6 luni
 anemie şi/sau trombocitopenie imună non-
responsive la corticoterapie
 splenomegalie progresivă/simptomatică
 limfadenopatie masivă, simptomatică
 infecţii bacteriene recurente
 hipo-gamaglobulinemie simptomatică

Chimioterapia : se pot adm. toate in monoterapie sau combinatii cu rituximab care imbunatateste rata
raspunsului
Analogi purinici Agenti alchilanti Anticorpi monoclonali Altii

Fludarabina e trat. de se dau in CI la fludarabina: - anti CD20 : - inhibitori kinazici:

prima linie in LLC.  P varstnici Rituximab -iv/subcut  ibrutinib
-monoterapie sau  fen. Autoimune Ofatumumab  idelalisib
combinat cu CYC + RTX Obinutuzumab - imunomodulatori
- predispune la infectii Clorambucilul imidazolici:
cu germeni oportunisti, Ciclofosfamida - anti CD 52  lenalidomida
necesitant terapie Bendamustin Alemtuzumab - in cazuri
profilactica cu cu del 17q, eficienta max
antivirale si Biseptol cand boala e localizata
medular
Corticoterapia In cazurile cu MO infiltrata, rezerva hematopoietica mica trat. se incepe cu
Prednison + la care se adauga ulterior un citostatic
- PREDNISON: in citopenii autoimune, eritrodermie
- scad volumul formatiunilor tumorale ganglionare si al splinei
- provoaca revarsarea in circulatie a Ly, mai usor de atacat de citostatic
- efect imunosupresiv – se folosesc pe perioade cat mai scurte
- aplicarea izolata in forme benigne = inutila si periculoasa

Radioterapia - e un mijloc terapeutic de rezerva

- iradierea splinei e indicata rar : splenomegalie compresiva/rezistenta la ChT
- iradierea unor mase ganglionare voluminoase (abdominale)
Splenectomia - rara: in cazuri rebele de hipersplenism sau splenomegalii gigante
Transplant medular - la P tineri cu status non-mutant si raspuns nefavorabil la tratament
- se utilizeaza mai ales allotrasplantul
- Alemtuzumab: terapie de consolidare a remisiei post-transplant

Tratament adjuvant - in hiperuricemie: inhibitori ai xantin-oxidazei (Allopurinol)

sau paleativ - pt. a preveni sdr. de liza tumorala (nefropatie urica, hiperfosfatemie - IRA) =
asocierea la ChT a allopurinol + alcalinizare urina + hidratare
- infectii intercurente = trat. antibiotic, antimicotic, antiviral
- hipogamaglobulinemie: trat. substitutiv cu Ig
- sdr de hipervascozitate (in leucocite >300.000) => leucafereza

Evaluarea raspunsului terapeutic :

Parametru Raspuns complet Raspuns partial Boala progresiva
Noduli limfatici < 1 cm scadere cu cel putin 50% crestere cu cel putin 50%
Ficat si splina normale scadere cu cel putin 50% crestere cu cel putin 50%

Simptome generale absente oricare oricare

Leucocite ≥ 1500/mm3 ≥ 1500/mm3 sau orice valoare
ameliorare cu 50%
Ly B circulante normale scadere cu cel putin 50% crestere cu cel putin 50%

Trombocite ≥ 100.000/mm3 ≥ 100.000/mm3 sau scazute cu cel putin 50%

crestere cu 50% fata de valorile bazale
Hemoglobina ≥11g/dl ≥ 2g/dl fata de valorile bazale scadere cu >2g/dl fata de
valorile bazale
Maduva Osoasa normocelulara hipocelulara Ly > 30% fata de normal
≤30% Ly ≥30% Ly
absenta nodulilor noduli limfatici B
limfatici B
LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ : e rara la copii, mai frecventa la adulti si barbati
= boală malignă a celulei stem hematopoietice pluripotente caracterizată prin :
*proliferarea importantă a seriei granulocitare în toate stadiile de maturaţie
*prezenţa Crz.Philadelphia (Ph1) şi/sau a rearanjamentului BCR-ABL

E dovedita implicarea radiaţiilor ionizante in producerea LMC.

Markerul specific al bolii e Crz. Ph1 - prezent în 90-95% din cazurile de LMC
= un cromozom 22 scurtat rezultat în urma unei translocaţii reciproce t(9;22) între
braţele lungi ale crz. 9 (oncogena ABL) şi crz. 22 (oncogena BCR)

t(9;22) duce la formarea unei gene de fuziune hibride, a transcriptului BCR-ABL care :
-produce proteina p210, cu intensă activitate tirozin-kinazică si care influenţează procesul
de creştere şi diferenţiere celulară => celule leucemice
-are efect antiapoptotic : celulele Ph1+ scăpa procesului natural de apoptoză (moarte
celulară programată) => proliferare medulară anormală şi necontrolată a celulelor Ph1+

Dg. de LMC e pus pe prezenta :

 hiperleucocitozei
 devierea la stânga a seriei granulocitare (până la mieloblaşti)
 bazofiliei
 splenomegaliei marcate
Confirmarea dg. e adusă de evidenţierea crz. Ph1 sau a transcriptului BCR-ABL.

Clinic evolueaza în 2 faze: una cronică şi alta de acutizare (transformare blastică).

1.Faza cronică : durata variabila de 3-6 ani

-debut insidios, cu evoluţie mult timp asimptomatică si poate fi o descoperire
intamplatoare, cand leucocitele nu depăşesc 30.000/mm3
-simptomele nespecifice apar după câteva luni de evolutie
-uneori, debutul e brusc, marcat direct de complicaţii : infarct splenic, crize de guta, colica
renala, priapism, hemoragii retiniene, tromboze, sdr. de leucostaza
->90% din P cu LMC sunt dg. in faza cronica
-foarte rar (cazuri neglijate), boala e dg. în faza de metamorfozare blastică

Evolutia clinica e paralela cu modificarile hematologice :

Splenomegalia ferma, nedureroasa e semnul cel mai constant: creşte în paralel cu cifra
leucocitară, depăşeşte cu cel puţin 5 cm rebordul costal stâng în momentul dg.
La > 50% din cazuri poate atinge dimensiuni gigante (8-10 kg, până la creasta iliacă şi chiar
în jumătatea dreaptă a abd.) => fenomene de compresie intraabdominală.
Hepatomegalie progresivă
Paloarea muco-tegumentară
Dureri la compresiunea sternului
Paraclinic:
Hemograma:
 Hiperleucocitoză: 100.000-300.000/mm3
 Trombocitoza 500-600.000/mm3
 Anemie moderată, normocromă, normocitară

Frotiul periferic e caracteristic: prezenţa tuturor stadiilor de maturaţie granulocitară, de la

mieloblaşti, mielocite, metamielocite (deviere la stânga), la granulocitele nesegmentate/
segmentate/hipersegmentate.
Bazofilia e constantă 5-15%, poate atinge 30-40%.

Fosfataza Alcalină Leucocitară (scorul FAL) e :

 ↓ sau absentă în toate cazurile de LMC în faza de evoluţie cronică
 ↑ în fazele accelerată/de trasformare blastică

Mielograma: oferă posibilitatea evidenţierii crz. Ph1

-măduva bogată, hipercelulară cu predominanţa granulocitelor (80-90%)
-prezenţa tuturor formelor de maturaţie cu deviere la stânga
-seria eritrocitară e ↓
-seria megacariocitară e hiperplazica ↑
Biopsia osteomedulară poate aprecia fibroza reticulinică, frecvent prezentă, dar moderata.

Investigaţii citogenetice şi moleculare:

-evidenţierea crz.Ph1 din MO şi/sau a rearanjamentului BCR-ABL din MO/sângele periferic
-tehnicile RT-PCR sau FISH pot evidenţia gena BCR-ABL in LMC Ph1 negative la debut
-sunt 2 forme ale mutaţiei BCR-ABL:
 b2a2RNA (70% din cazuri)
 b3a2 RNA (30% din cazuri)- supravieţuire mai redusă.

Modificari Biochimice: Hiperuricemia, cresterea LDH, vit. B12 apar prin turnoverul crescut
al celulelor mieloide si sunt accentuate de terapia citostatica din cursul bolii.Explica :
- diateza urica: litiaza renala, nefropatie urica, artrita urica
- frecventa crescuta a UD/UD, prurit, urticarie la frig s.a

Durata fazei cronică a LMC e mult prelungită după introducerea TKI în trat. bolii.
Se obţin remisiuni, dar la un moment dat boala poate evolua înspre o LA terminală
(transformare blastică), frecvent constatându-se o fază accelerată a bolii, intermediară, dar
neobligatorie.

2.Faza accelerată a LMC - apariţia rezistenţei la tratament cu:

↑ progresivă a splinei, ↑ nr. de leucocite, ↑ FAL
↑ bazofilelor (>20%), a blaştilor (>10-19%), a promielocitelor
apariţia trombocitopeniei/trombocitozei permanente, evolutie citogenetica clonala cu
apariţia de anomalii cromozomiale adiţionale.
Bolnavul poate prezenta ↓ în greutate, febră, transpiraţii, dureri osoase persistente.
3.Faza acută (puseul blastic) a LMC
-poate să apară după faza accelerată sau prin transformarea blastică a fazei cronice
Fenomenele care anunţă acutizarea sunt :
-apariţia semnelor de insuficienţă medulară (anemie, trombocitopenie) cu complicaţii
infecţioase şi hemoragice, dureri osoase, instalarea rezistenţei la tratament
-in sângele periferic şi/sau MO se constată o creştere ≥20% a blaştilor
-la biopsia medulară sunt grupuri/aglomerări de celule blastice
-criza blastică se asociază cu anomalii cromozomiale adiţionale
Rar, poate să apară o proliferare blastică extramedulară.

! Prezenţa formelor intermediare (mielocite, promielocite, metamielocite) diferenţiază

puseul blastic din LMC de o LA de novo (în care e prezent hiatusul leucemic, cu lipsa acestor
progenitori intermediari).

Dg. Diferenţial al LMC :

1.Neoplazii mieloproliferative cronice (Ph1 negative) in care e prezenta mutatia JAK-2:
Mielofibroza idiopatică Trombocitemia esenţială Policitemia vera

2.Reacţiile Leucemoide (in inf. bacteriene, intoxicaţii, tumori solide, după hemoragii mari)

3.Leucemia Acută (LAM/LAL), în LMC în fază de metamorfozare blastică (depistată tardiv)

A nu se omite faptul că 5% din LAM şi 25-30% din LAL pot fi Ph1+ .

4.Leucemia Mielomonocitară Cronică

Complicaţii
În faza cronică:
infarcte splenice subcapsulare; compresiuni intraabdominale prin splenomegalie;
hipersplenism (cu agravarea anemiei şi trombocitopeniei)
leziuni osoase, zona zoster, amenoree , priapism ,
ulceraţii peptice cu hemoragii gastro-intestinale (frecventa crescuta a UG/UD)
diateză urică, tulburări metabolice, crize de gută, colică renală, tromboze
sdr. de leucostaza (manifestări neurologice/insuficienţă resp. acuta) şi hipervâscozitate la
valori ale leucocitelor mult crescute (300.000-600.000/mm3)
Examenul FO : edem papilar, obstrucţii venoase, hemoragii retiniene

În faza acută apar complicaţii hemoragice şi infecţioase care sunt principala cauză de deces.
Prognostic LMC
Scorul Sokal(in momentul dg) – pt. P cu LMC trataţi convenţional cu ChT şi se bazează pe :
 vârsta pacientului
 mărimea splinei
 nr. de trombocite
 procentul de blaşti

Scorul Hasford a fost elaborat pt. P trataţi cu α-IFN :

parametrii Sokal + Bazofilia şi Eozinofilia la diagnostic.

Factori de prognostic negativ a LMC:

 Vârsta > 60 de ani
 Prezenţa simptomelor
 Statusul de performanţă scăzut
 Splenomegalia la > 10 cm sub rebordul costal
 Hepatomegalia
 Un procent >3% blaşti în MO/sângele periferic
 Bazofilia > 3% în MO sau > 7% în sângele periferic
 Anemia
 Trombocitopenia sau un nr. de trombocite >700.000/mm3
 Lipsa Ph1 sau a BCR-ABL
 Scăderea megacariocitelor
 Mielofibroza (creşterea reticulinei/colagenului)

Răspunsul citogenetic precoce (RCyP) la 6 luni de trat. a devenit un factor important cu

valoare prognostică, aratand probabilitatea de RCyC la 2 ani.

Examenul molecular (profilul citogenetic) : obţinerea unui RM minor, partial/complet in

fct. de nivelul BCR-ABL ofera informaţii cu valoare prognostică.
Nivel < 10% al BCR-ABL la 3 luni de trat => supravietuire mai buna la 5 si 8 ani.

Tratamentul LMC
-trebuie sa suprime clona patologică Ph1+ şi să asigure remisiunea hematologica,
citogenetica şi moleculara.

RHC: Răspunsul hematologic complet = normalizarea nr. de leucocite şi trombocite,

absenţa celulelor imature în sângele periferic, lipsa simptomelor şi semnelor clinice,
dispariţia splenomegaliei palpabile.

RCyC: Răspuns citogenetic complet = absenţa evidenţierii crz. Ph1

RMC: Răspunsul molecular complet = lipsa detectabilitatii transcripţiei BCR-ABL prin

RT-PCR (scaderea cu peste 4,5 log a nivelului acestuia comparativ cu valoarea mediana
pretratament) .

RMM: Răspuns molecular major = scăderea cu 3 log a niv. BCR-ABL.

1. Tratamentul în faza cronică a LMC
Terapia suportivă :
-combaterea leucocitozei: adm. de Hydroxiuree, Leucafereză
-combaterea trombocitozei: adm. de Hydroxiuree, Anagrelid, afereză
-prevenirea sdr. de liză tumorală: adm. de Allopurinol

Terapia standard pt. LMC e TKI = inhibitorii de tirozinkinază.

TKI generatia I : Imatinib mesylate
TKI generaţia a II-a : Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib
TKI generatia III : Ponatinib

LMC cu risc scăzut/intermediar

Tratamentul iniţial (de primă linie) se poate începe cu oricare dintre următoarele TKI:
Imatinib, Dasatinib, Nilotinib – oral pe o durată nedeterminată.

Înainte de începerea trat. cu Imatinib se va adm. terapie citoreductoare cu Hidroxiuree.

Rezistenta la trat. cu Imatinib apre in supraexprimarea BCR-ABL / prin aparitia de mutatii.
In cazuri rezistente la trat. cu Imatinib/recaderi se va trece pe TKI de generaţia a II a :
Dasatinib sau Nilotinib care comparativ cu Imatinibul :
-sunt inhibitori mult mai puternici ai BCR-ABL
-produc rate mai crescute ale RMM şi RcyC si o reducere a ratelor de progresie a bolii
-răspunsul precoce la trat. pledează pt. un prognostic mai favorabil al bolii
-RM cu nivel < 10% al transcriptului BCR-ABL la 3 luni de trat. e predictor pt. o
supravieţuire generală mai prelungită şi fără manifestări de boală.

TKI de gen. a II-a pot fi eficiente si impotriva mutatiilor, cu exceptia mutatiei T315I.

Ponatinib are activitate împotriva tuturor mutaţiilor BCR-ABL şi e singurul eficient în

rezistenţa la trat. produsă de mutaţia T315I. E opţiunea terapeutică la P iresponsivi la trat.
cu cel puţin 2 medicamente TKI. Are risc crescut de complicaţii tromboembolice.

La P cu LMC în fază cronică cu intoleranţă la trat. de primă linie (rar) se poate recurge la
una din terapiile: Bosutinib, Ponatinib, α-IFN pegylat , Transplant de celule stem

Definiţia răspunsului optimal la trat. cu TKI în LMC :

La 3 luni BCR-ABL ≤ 10% Ph+ ≤ 35%
La 6 luni BCR-ABL ≤ 1% Absenţa Ph+
La 12 luni si Oricand la > 12 luni BCR-ABL ≤ 0,1%

Impune schimbarea TKI:

 lipsa RHC la 3 luni
 lipsa oricărui răspuns citogenetic la 6 luni
 lipsa RM, cu valori BCR-ABL >10% la 6 luni
 lipsa RCyC la 12 luni
Monitorizarea răspunsului citogenetic şi molecular:
La dg.: examen citogenetic (Ph+) evaluarea BCR-ABL.
In timpul trat.:
*Det. transcriptului BCR-ABL la fiecare 3 luni până la obţinerea RMM (BCR-ABL ≤ 0,1%),
apoi la fiecare 3-6 luni. si/sau
*Examen citogenetic din MO la 3,6,12 luni până la obţinerea RCyC, apoi la fiecare 12 luni.
După obţinerea RCyC se va face doar monitorizarea moleculară.
In lipsă de răspuns/progresia bolii: RQ-PCR, analize mutaţionale, examen citogenetic al MO.
In faza blastică se face imunofenotipare.

NU se cunoaşte durata trat. cu TKI şi dacă acesta poate fi întrerupt în condiţii de siguranţă.
Faptul că TKI nu pot eradica clona de celule leucemice impune continuarea pe durată
netederminată a trat. Cu noile generatii de TKI exista speranta curabilitatii LMC.
Scopul final al trat. vizează înlăturarea bolii minime reziduale, cu obţinerea unei remisiuni
fără nevoie de tratament („treatment free remission”).

Alte opţiuni terapeutice in intoleranta la TKI sau cazuri refractare :

a)Monochimioterapia cu Hidroxiuree e trat. de baza la P care NU pot urma trat. cu TKI.
Necesită adm. continuă, iar pe termen lung are efect leucemogen. Se poate da:
-fie de la început
-fie înaintea trat. cu Imatinib/ alt TKI / α-IFN
-fie când se instalează rezistenţa la trat. cu un TKI

b)Alfa-interferonul care e o opţiune si în cazul sarcinii (TKI sunt CI la momentul

concepţiei/în timpul sarcinii).

LMC cu risc crescut

1. Tratamentul se va începe cu un TKI dupa schema de mai sus.
2. Transplant allogen de celule stem. => supravietuiri de durata in 60-70% din cazuri

2.Tratamentul LMC în fază accelerată

1.PoliChT de tipul Hidroxiuree + Ara-C + un TKI : Imatinib/Dasatinib/Nilotinib
Eficienta buna, dar mult mai scazuta decat in faza cronica.
Boala poate fi readusă în faza cronică.
2.Transplant allogen de celule stem cat mai rapid, după pretratamentul cu TKI =>
supravietuiri de durata in 20-25% din cazuri

3.Tratamentul LMC in faza blastica e similar cu cel aplicat în LA, dar cu rezultate mult mai
slabe şi supravieţuiri reduse. Combinaţiilor de poliChT li se poate asocia un TKI .
Transplantul allogen de celule stem e indicat şi în faza blastică, dar supravieţuirile de
durată sunt rareori obţinute.

Recent, noi rezultate terapeutice bune prin trat. cu Omacetaxin (un inhibitor al
sintezei/translaţiei proteice) adm. subcutanat, ca trat. de inducţie urmat de întreţinere.
LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH) : neoplazii cu origine în sistemul limfoid
-pot interesa orice organ care conţine ţesut limfoid: tubul digestiv, plămânii, tegumentul,
tiroida, SNC, ficat, splina, ggl., maduva osoasa.

Limfomageneza e un proces complex, ’’multi-step’’.

Factori predispozanţi:
1.Factori genetici, ereditari: riscul real al aparitiei unui nou caz de LNH in familia unui caz
cunoscut e mic, dar totusi mai mare decat al populatiei generale.

2.Factori externi, de mediu:

-radiaţii, solvenţi organici, erbicide au un rol limitat
Infecţii Virale :
 Virusul Epstein – Barr
 Virusul uman legat de limfomul cu celule T (HTLV-1)
 Virusul imunodeficienţei umane (HIV)
 Infecţia cronică cu virusuri hepatitice, în special VHC
 Virusul Herpetic 8 (HHV-8) = V. sarcomului Kaposi => boala Castleman=LNH rar

Infecţii Bacteriene :
 Helicobacter Pylori
 Chlamidia psitacci

Din punct de vedere clinic, se descriu 2 grupuri mari:

 LNH indolente : evoluţie naturala pe parcursul a ani de zile
 LNH agresive : evoluţie naturala de sapt./luni de zile

Debut clinic : rapid/lent

Apariţia adenopatiilor e principalul fenomen clinic la debut.
ADP pot fi :localizate/generalizate, ferme/consistenţă scăzută, mobile, nedureroase.
Regiunile ggl.implicate pot fi deseori la distanţă unele de altele, spre deosebire de LH.
ADP generalizate sunt mult mai frecvente în LNH indolente, decât în LH.
Splenomegalia şi hepatomegalia sunt relativ frecvente la debut/pe parcursul evoluţiei.
-splenomegalia de dim. mari, gigantă, poate reprezenta singurul sediu al bolii
-semne neurologice (cefalee, tulburări de vedere, afazie, pareze, paralizii)
-semnele sunt diverse, in fct. de organul interesat !

Anemia e relativ frecventă si e expresia interesării medulare.

Semnele generale B (febra, transpiraţiile, ↓ în G) sunt prezente deseori, în special în LNH
agresive, iar aparitia lor in LNH indolente semnifica “accelerarea” bolii.
Paraclinic
Dg LNH : I + II +III
I.Biopsia ggl. sau biopsia chirurgicala de organ e investigatia dg. de electie.

II.Exam. morfologic al biopsiei: infiltrate limfoide anarhice, care înlocuiesc structurile

normale ale organului respectiv.
In LNH infiltratul e format în majoritate de celulele clonei maligne, spre deosebire de LH
unde celulele maligne erau relativ putine.

La examinarea biopsiei din LNH se iau în considerare următ. aspecte morfologice:

 Mărimea celulelor maligne
 Gradul de diferenţiere (nediferenţiat, imatur vs. diferenţiat, matur)
 Aspectul infiltratului limfoid

LNH indolente : aspectul de infiltrat cu celule mici, diferenţiate, dispuse nodular

LNH agresiv: aspectul de infiltrate cu celule mari, slab diferenţiate, dispuse difuz

III. Imunofenotipizarea (imunohistochimia) e esenţială pt. încadrarea precisă a subtipurilor

de LNH, f. importanta in tratamentele tintite.
Markerii imunofenotipici pt:
LNH cu celule B : CD 19, 20 , 22 , 23, 79, BCL2, ciclina D1
Linia T : CD 2, 3, 4, 7, 8, TdT
Markeri de activare: CD25, CD30 (Ki-1)
Markeri de proliferare: Ki-67
 marker nespecific pt celulele proliferante, aflate în ciclul celular
 În LNH agresive, Ki-67 e pozitiv în >50% din celule.
Markeri de clonalitate: lanţurile uşoare ale imunoglobulinelor (raport k/λ)

IV.Examenul citogenetic şi molecular - utile pt. identificarea cu mai multă precizie a unor
subtipuri de LNH si pt. confirmarea clonalităţii.
Mutaţiile oncogenei:
 c-MYC : Limfomul Burkitt ; Subtipuri agresive de Limfom B difuz cu celule mari
 BCL-2 : LNH folicular
 BCL-1/ciclina D1 : LNH cu celule de manta
 ALK : LNH anaplazic

V.Examenul citologic al sângelui periferic e deseori normal.

 Anemia e frecventa.
 Pe frotiu apar uneori celulele limfomatoase = aspect de “leucemizare”
 VI.Biopsia osteo-medulară e obligatorie în toate cazurile pt. aprecierea existenţei şi a
gradului de extindere al unui eventual infiltrat medular limfomatos.
Infiltrarea medulară e semn de boală avansată şi e mai frecventă în LNH indolente.

VSH şi LDH sunt deseori crescute, corelându-se cu:

 Agresivitate mai mare a bolii
 Volum tumoral mărit

Examinările imagistice (Rx., CT, IRM, scintigrafia, endoscopia) sunt esenţiale în aprecierea
extinderii bolii, uneori constituind şi prima unealtă diagnostică in fct. e organul afectat.
Ca şi în LH, PET-CT e util pt. aprecierea iniţială a bolii + detectarea unor focare de activitate
după tratament.

Stadializarea Ann-Arbor e valabila si pt LNH.

Clasificarea LNH in funcţie de imunofenotip :

 LNH B : 85-90 %
 LNH-T/NK : 10-15 %

Clasificarea clinică a LNH

De linie B De linie T/NK
LNH indolente - istorie naturală măsurata in ani
Limfomul limfocitic/Leucemia limfatică cronică Mycosis fungoides = Sdr. sezary
Macroglobulinemia Waldenström (LNH cutanat cu cel T) m
Limfoamele MALT a
LNH folicular grad I (celule mici) r
LNH folicular grad II (mixt) i

LNH agresive - luni

LNH cu celule de manta LNH T periferice NOS*
LNH folicular grad III (celule mari)
LNH difuz cu celule mari
LNH foarte agresive -săptămâni-luni
LNH limfoblastic B/Leucemia acută limfoblastică B LNH limfoblastic T/Leucemia acuta limfobl. T
Limfomul Burkitt
*istoria naturală a bolii = evoluţia bolii în lipsa tratamentului specific
*mielomul multiplu/plasmocitomul solitar e de linie B
Evoluţie
LNH indolente : frecvente la varstnici, evoluţie clinică prelungită, relativ “benignă”, dar
sunt dg. deseori în stadii avansate şi sunt rareori curabile.
Totusi, supravietuirea globala la 5 ani e mai mare in LNH indolente.

LNH agresive şi foarte agresive: si la P mai tineri, dar deşi au o evoluţie naturală rapid
progresivă, sunt deseori dg. în stadii timpurii şi sunt curabile.
P in viata la 5 ani sunt cei care au raspuns la trat. si sunt potential vindecabili.

In LNH sunt 2 sisteme de apreciere a prognosticului :

A. Scorul prognostic IPI - International Prognostic Index pt. LNH Agresive
Factorii de prognostic negativ IPI:
1. Vârsta >60 de ani
2. Indicele de performanţă ≥2
3. AA III - IV
4. Interesarea a ≥2 sedii extra-ganglionare
5. LDH crescută

B. Scorul prognostic FLIPI - Follicular Lymphoma Prognostic Index pt. LNH Foliculare
Factorii de prognostic negativ FLIPI:
1. Vârsta >60 de ani
2. Hemoglobina <12 g/dl
3. AA III - IV
4. Interesarea a ≥5 regiuni limfatice
5. LDH crescută

Grupele de risc IPI/FLIPI:

1. Risc scăzut = prezenţa a 0-1 factori de prgnostic negativ
2. Risc scăzut/intermediar = 2 factori
3. Risc intermediar/crescut = 2-3 factori
4. Risc crescut = 4-5 factori de prognostic negativ

Complicatiile LNH :
-fenomele de compresiune in ADP voluminoase
-infiltratie de organ prin contiguitate
-infiltratie difuza de organ extra-limfatic, cu suferinta de organ => frecvente in LNH
-frecvente: insuficienţa respiratorie, cardiaca, medulară, hepatică
fenomenele digestive, fenomene neurologice
Dg. Diferential al LNH cu: alte af. care evoluează cu ADP, orice altă neoplazie sau afecţiune
inflamatorie cronica.
Exam. IH e esenţial în diferenţierea LNH (markeri B/T) de alte neoplazii.
In afecţiunile inflamatorii cronice sunt absenţi markerii de clonalitate.

Tratamentul LNH
-e adaptat în funcţie de tipul histologic şi de factorii de risc
-în LNH indolente, asimptomatice nu se indică trat.,mai realista fiind o atitudine de
expectativa “watch-and wait”
-LNH agresive/f. agresive e absolut necesar trat. antineoplazic ChT, RT, Transplant de
celule stem, RT, Imunoterapie, Noi molecule.

Tratamente de linia 1 :
LNH linie B CD20+ : se indica asocierea de Rituximab = Ac monoclonal anti-CD20.
LNH Indolente : R-CVP
LNH Agresive : R-CHOP

LNH linie T : Fără Rituximab, pt ca celulele T limfomatoase nu exprimă Ag CD20.

Tratamente de linia 2 = de salvare : schema R-DHAP

-doar in LNH agresive, P refractari la trat. de linia 1/recidiva urmarindu-se vindecarea lor.
La P < 65 de ani recidivaţi/refractari e utilă efectuarea ulterioară a ChT “high-dose” cu
autotransplant de celule stem hematopoietice.
-in LNH indolente, recidivele nu impun tratamente „de salvare“
Tratamentul unor forme particulare de LNH
1. LNH MALT gastric HP pozitiv
-în stadiu incipient (proliferare tumorală limitata la mucoasa gastrică) e de ajuns
eradicarea prin ATB specifică a HP => va stopa proliferarea neoplazică.
-dacă proliferarea depăşeste mucoasa gastrică, e necesară neaparat si asocierea ChT

2. LNH al SNC - deoarece citostaticele in doze standard nu trec BHE in cantitate

suficienta, e necesara ChT în doze mari : Metotrexatul si Citarabina
-uneori se adm. doze mici direct intratecal/intraventricular

3. Limfomul T cutanat (mycosis fungoides) poate lua diverse forme: simple plăci
cutanate eritematoase/tumori cutanate diseminate/eritrodermie descuamativă extinsă.
În cazurile limitate, e suficient trat. non-citostatic :
 PUVA (psoralen + raze UV A) + corticoizi administraţi topic.
În cazurile avansate : ChT CHOP + alfa-interferonul + RT cu fascicul de electroni.
Uneori se obţin rezultate spectaculoase după adm. de Ac monoclonali anti-CD52
(alemtuzumab)

4. Limfomul Burkitt şi Limfomul Limfoblastic B : foarte agresive si necesita trat.

intensiv
cu ChT tip leucemie acută limfoblastică HyperCVAD !!!
Se poate adăuga Rituximab.

Scheme de ChT utilizate în LNH 6-8 cicluri de ChT la interval de 21 zile.

R-CVP:
 Rituximab
 Ciclofosfamidă
 Vincristin
 PDN
R-CHOP:
 Rituximab
 Ciclofosfamidă
 Doxorubicină
 Vincristin
 PDN
R-DHAP:
 Rituximab
 Dexametazonă
 Citarabină
 Cisplatin
Infectiile cailor aeriene superioare la copil

1.ANGINA ACUTA = AMIGDALITA ACUTA = FARINGITA ACUTA

= proces inflamator la nivelul mucoasei faringelui si/sau amigdalelor
Etiologia cea mai frecventa a faringitelor e data de virusuri => afectiune benigna si autolimitata.
Streptococul beta-hemolitic de grup A e cel mai important agent infectios bacterian.

ANGINA ACUTA STREPTOCOCICA - Streptococ beta-hemolitic de grup A

- e mai frecventa primavara + iarna; raspandirea infectiei se face in timpul fazei acute

Simptomatologia cedeaza la 12-24 h de la inceperea antibioterapiei.

Debutul e rapid cu :
 dureri in gat (disfagie)
 febra inalta + frison
 fara tuse/rinoree/disfonie
Perioada de incubatie : 2-5 zile
Perioada de stare :
Hiperemie faringiana intensa care intereseaza:
 palatul moale
 pilierii
 amigdale palatine
 perete posterior al faringelui
→ denumirea de „angina rosie streptococica”
Amigdale hipertrofice,acoperite cu depozite albicioase,
purulente
Exudate tonsilare sanguinolente
Petesii la nivelul palatului
Uvula hiperemica, tumefiata
Adenopatie cervicala anterioara (ggl cervicali anteriori
mariti de volum, durerosi) frecvent

Febra scarlatiniforma
Paloare peri-oro-nazala
Limba rosie zmeurie
Rash fin maculo-papular

Dg. pozitiv : Scor Centor (semne si simptome sugestive pt. faringita GABHS)
≥ 2 => testare microbiologica
≥ 4 la adult => tratament, fara confirmare microbiologica

CRITERIU CLINIC PUNCTE

Absenta tusei 1
Tumefierea ggl. limfatici cervicali anteriori 1
Febra >38 1
Exudat tonsilar/ tumefierea amigdalelor 1
Varsta 3-14 ani 1
Varsta > 15 ani 0
Varsta > 45 ani -1

Paraclinic:
Culturi faringiene: standard de aur imperfect pt. dg.→ Culturi FALS-POZITIVE la copiii PURTATORI
Test rapid de diagnostic pt. GABHS (testul de Ag carbohidrat) are o Sp f.mare :
RADT + : nu se mai face cultura faringiana si se indica tratament ATB
RADT - : se face cultura faringiana pt. a confirma infectia

Hemograma: Hiperleucocitoza
Reactanti de faza acuta: Daca infectia a autentica proteina C reactiva va fi + .
Anticorpi anti-streptolizina O = ASLO (↑80%) se recomanda pt. depistarea infectiilor streptococice
(faringita,amigdalita,scarlatina) + pt. urmarirea evolutiei in timp a acestor boli.
In faza acuta titrul e > 200-300 UI/ml. PEAK-ul seric e atins dupa 2-3 sapt. de la debut.
In dinamica titrul ASLO ↑ de 2-4 x fata de nivelul bazal. SCADEREA titrului e lenta, in luni de zile.
REVENIRE la N a val. ASLO = VINDECAREA infectiei streptococice
CRESTEREA val. ASLO = REINFECTIE cu streptococ

Complicatii:
Supurative Nesupurative (imun-mediate)
Limfadenita cervicala RAA
Abcesul peritonsilar Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica
Abces retrofaringeal
Otita medie
Mastoidita
Sinuzita

Tratament
1.Trat. cu ATB nu se va institui la un copil cu faringita in absenta identificarii GABHS/alt agent patogen.
Daca trat. a fost deja instituit si exudatul faringian e negativ → trat. se intrerupe.
Trat. ATB conduce la disparitia simptomatologiei in 12-24 h de la initierea lui si previne aparitia RAA.
Trat. ATB se initiaza imediat la un copil cu faringita streptococica si RADT pozitiv, in caz de febra crescuta,
contact cu infectati cu GABHS, APP/AHC de RAA .
Terapia de prima intentie e Penicilina adm. timp de 10 zile :
 Penicilina V
 Amoxicilina
 Benzantin Penicilina (Moldamin)- 600.000 UI i.m copii ≤ 27kg / < 12 ani ; 1.200.000 UI copil mare
- in doza unica
Alergia la penicilina: Eritomicina, Azytromicina, Claritromicina, Clindamicina
Rezistenta la penicilina: Cephalexin, Cephadroxil
Purtatorii sanatosi de GABHS au risc mic pt.ei si contacti. Daca e nevoie se vor trata cu Clindamicina sau
Cefadroxil timp de 10 zile.

2.Trat. simptomatic:
-terapie locala: gargara cu apa sarata, spray nazal
-analgezice simple si AINS : ACETAMINOFEN 10-15 mg/kg/doza
IBUPROFEN 10 mg/kg/doza

3. Profilactic: vaccin streptococic multivalent

Trat. antibiotic profilactic se recomanda doar pt. recurentele de RAA !!!

Nu se recomanda culturi de control decat daca simptomele reapar.

Faringita recurenta cu GABHS: apare ca reinfectie cu GABHS de la un membru al familiei sau

ca faringita de alta cauza la un purtator de GABHS.
Diagnosticul: culturi repetate
Tratament antibiotic per os 10 zile: Amoxicilina, Clavulanat, Clindamicina sau Cefuroxime

Tonsilectomia: reduce incidenta faringitelor recurente pt. o perioada de 1-2 ani

Indicata la copilul cu:
* peste 2 episoade in ultimul an
* peste 5 episoade in ultimii 2 ani
* abces periamigdalian
* hipertrofie importanta a amigdalelor cu detresa respiratorie obstructiva
* apnee de somn
* semne de malignitate: amigdale asimetrice; ulceratii
 CONVULSIILE LA COPIL

Aspectul clinic al convulsiilor depinde de gradul de maturare al SNC.

Crizele provocate de o patologie cerebrală acută / de cauze extracerebrale ce apar la un
individ normal ca răspuns la factori declanşatori - ,,ocazionale”/,,accidentale”, ca de ex.
convulsiile febrile, convulsiile ce survin la debutul unor neuroinfecţii, în anomaliile
metabolice tranzitorii, intoxicaţii.
Epilepsia = boală cronică cerebrală de etiologie variată, definită de prezenţa crizelor de
natură sigur epileptică şi de criteriul evolutiv, constituit din tendinţa acestora de a se
repeta în absenţa factorilor declanşatori cunoscuţi, la intervale variabile de timp.

Crizele epileptice se impart în:

 crize generalizate
 crize focale însoţite/nu de modificarea stării de conştienţă
 crize epileptice neclasificabile

1.Crizele epileptice generalizate (convulsivante şi neconvulsivante) - simptomatologia

electro-clinică de la debut indică implicarea ambelor emisfere, conştienţa e tulburată
cu /fără manifestări motorii bilaterale, dar cu amnezia retrogradă a crizei.
Crizele mioclonice = secuse musculare masive, scurte, bilaterale a mb. + trunchiului
însoţite/nu de pierderea conştienţei.
Crizele tonice = contracţie musculară susţinută, difuză, însoţită de pierderea conştienţei şi
tulburari vegetative; sunt generalizate si asociaza devierea privirii si apnee.
Sunt cauzate de leziuni cerebrale structurale.
La prematuri sunt simptomul unei hemoragii intraventriculare.
Sunt intalnite in SLG fiind obligatorii pt. dg. si in epilepsiile generalizate simptomatice.
Crizele clonice = contracţii musculare ritmice, bilaterale, asimetrice, durată variabilă.
Crizele tonico-clonice = debutează brusc prin pierderea conştienţei urmată de faza tonică
iniţial în flexie ulterior în extensie, durată de 10-20 sec. + blocaj respirator şi tulb.
vegetative (midriază, cianoză, hipersecreţie bronşică, tahicardie, HTA).
Faza clonică (convulsivantă) - ~1 min, secuse clonice care se epuiează progresiv
concomitent cu regresia simptomelor vegetative.
Faza postcritică - durată variabilă; comă, hipotonie musculară generalizată, semnul
Babinski +, relaxare sfincteriană, respiraţie stertoroasă cu recuperarea progresivă a
conştienţei.
Faza somnului postcritic (uneori) poate dura câteva h cu amnezia completă a episodului.

Crizele atonice - durată de câteva secunde; pierderea bruscă a conştienţei şi tonusului

muscular → căderea pacientului.
Absenţele tipice = suspendarea bruscă a conştienţei, 5– 30 de sec. cu păstrarea tonusului
muscular. Copilul îşi întrerupe brusc activitatea, are privirea fixă, poate asocia midriază,
sialoree, paloare, relaxare sfincteriană după care îşi reia activitatea întreruptă cu amnezia
totală a crizei. În unele cazuri tulburarea conştienţei poate fi discretă şi se pot asocia
automatisme simple.
EEG critic - paroxisme de CVU 3 c/s. generalizate, sincrone, simetrice cu debut şi sfârşit
brusc pe traseu de fond normal.
In epilepsiile generalizate idiopatice (EAC, EAJ, EMJ).

Absentele atipice = debut si sfarsit progresiv al crizei, manifestata prin suspendarea starii
de constienta cu durata de 20-60 sec. Intalnite in SLG.

Spasmele epileptice = contracţii musculare masive şi globale cu predominanţă axială,

neaşteptate, bilaterale şi simetrice ale muşchilor gâtului, trunchiului şi extremităţilor.
Aspectul crizei depinde de intensitatea contracţiei şi de implicarea prevalentă a muşchilor
flexori / extensori.
Tipic sunt în ,,flexie” - flexia bruscă a capului, trunchiului şi braţelor cu extensia gambelor
În realitate e vorba de mioclonii lente ce interesează musculatura striată (spasme masive),
urmate eventual de o fază tonică. Dureaza 0,5-1 sec.
Spasmele în ,,extensie” det. extensia bruscă a gâtului, trunchiului şi braţelor.Intensitatea
spasmelor e variabilă, uneori limitându-se la o scurtă cădere a capului, fixarea
privirii/chiar numai plâns inexplicabil. Dureaza 2-10 sec.
Cele 2 tipuri de crize pot coexista.
Spasmele epileptice - în general pluricotidiene, în salve de 5-10, apar la trezire/adormire şi
rar în timpul somnului lent. În momentul contracţiei există o scurtă pierdere de conştienţă,
respiraţie neregulată, iar la sfârşitul salvei apar modificări vasomotorii, mişcări oculare
anormale, grimase, surâs / plâns. Unele spasme nu sunt evidente clinic şi doar prin
înregistrare EEG poligrafică.
Apar in în sdr. West, encefalopatia mioclonică neonatală, SLG.

2.Crizele parţiale (focale/locale) - semnele clinice şi EEG iniţiale indică activarea unui sector
neuronal limitat al unui emisfer cerebral = focarul epileptic. Criza parţială simplă poate deveni
parţială complexă şi ulterior secundar generalizată.
a)Crizele parţiale simple- fără pierderea conştienţei
b)Crizele parţiale cu semiologie complexă - alterarea conştienţei 2-3 min. şi amnezie
postcritică; se însoţesc de automatisme gestuale, orofaringiene, ambulatorii, verbale.
EEG intercrtitic : descarcari focale de tip varf-unda, unde lente in regiunile temporale sau
fronto-temporale.
 I. Manifestări epileptice în perioada neonatală
Convulsiile neonatale = tulburari paroxistice ce apar în primele 4 S de viaţă.
Cauzele : EHI, hemoragia cerebrală, neuroinfecţiile, malf. cerebrale, bolile metabolice.

1.Hipocalcemia neonatală - calcemia <7 mg%; precoce - în primele 24-48 h de viaţă, în

special la prematuri cu VG <35 S şi dismaturi sau tardivă - după a 7-a zi de viaţă la nou-
născuţii la termen alimentaţi exclusiv cu lapte de vacă foarte bogat în fosfaţi / lapte pulbere
cu raport Ca/P <1-1,5, consecinţa unui hipoparatiroidism funcţional.
Clinic : crize focale sau multifocale care se repeta la un NN constient si hiperactiv.
EEG : aspect de criza electrica
Crizele sunt controlate de adm. sarurilor de Ca si au un prognostic bun.

2.Hipoglicemia neonatală = glicemiei <30 mg% la NN la termen în primele 72 h şi

<40 mg% după 72 h de viaţă, iar la prematur şi dismatur <20 mg%.
EEG : descarcari de unde lente in regiunile centrale
Trat. : adm. unei doze de 8 mg glucoza/kg/min
Profilaxia convulsiilor la NN cu risc inalt de hipoglicemie se face prin adm. de solutie
glucozata 10% i.v sub controlul glicemiei.

3.Piridoxinodependenţa –trat: introducerea în dietă a unui supliment zilnic de 2-30 mg/kg

piridoxină pt toată viaţa.

4.Crizele neonatale benigne (sdr. convulsiilor din ziua a 5-a)

-debuteaza in absenta oricarei perturbari neurologice sau metabolice
-durata perioadei convulsive e de circa 20 h si are prognostic favorabil

5.Crizele neonatale familiale benigne - se transmit autosomal dominant : crz. 20

-crize generalizate cu debut in prima sapt. de viata la NN cu examen neurologic normal
-tratament: Fenobarbital/Valproat de sodiu
-dezvoltarea neuropsihica ulterioara e obisnuit normala

6.Encefalopatia mioclonică precoce (sdr Aicardi) are prognostic grav, deces în primul an.

7.Encefalopatia epileptică infantilă precoce = sdr. Ohtahara - spasme tonice scurte, izolate/
în salve cu debut precoce, frecvent după primele 10 zile de viaţă.
EEG de “suppression burst”.
Substratul neuropatologic - malformaţii cerebrale/tulb metabolice.
Medicaţia antiepileptică - nu poate controla crizele.
Prognostic - rezervat cu deces în perioada de sugar/retard neuromotor sever cu crize
intratabile şi evoluţie spre sdr. West şi ulterior spre SLG.
 II. Manifestări epileptice cu debut în perioada 1 lună–3 ani
1.Epilepsia mioclonică benignă a sugarului: mioclonii spontane provocate de zgomot/
contact
2.Epilepsia mioclonică severă (sdr Dravet)
3.Sdr West (SW) - cea mai frecventă şi mai bine cunoscută encefalopatie epileptică
infantilă cu debut în primul an de viaţă (4-7 luni).
Triada: spasme epileptice în flexie/extensie/asimetrice, pluricotidiene, în salve (la trezire
/adormire), hipsaritmie şi oprire/regres în dezvoltarea neuropsihomotorie care poate fi
primul simptom de boală (precede spasmele epileptice), fiind compromise achiziţiile
statice, coordonarea motorie, prehensiunea voluntară şi interesul faţă de mediu.
I.Formă idiopatică : sindromul debutează la un copil normal neurologic până în acel
moment şi la care nu sunt demonstrabili factorii etiologici şi nici leziuni cerebrale
neuroimagistic. Prognosticul e favorabil cu regresia definitivă a sindromului.
Elementele de prognostic favorabil: debutul spasmelor epileptice după vârsta de 4 luni,
traseu de hipsaritmie clasică, răspuns electroclinic rapid şi stabil la tratament.

II.Formă simptomatică : poate avea cauze multiple fiind considerate un răspuns al

creierului imatur la diferite tipuri de leziuni.
Aproape toate tipurile de malformaţii cerebrale structurale, sindroamele neurocutanate,
neuroinfecţiile, traumatismele, bolile metabolice, stroke-ul şi aberaţiile cromozomiale se
asociază cu SW. Prognosticul e sever cu Mo 5-30% sau evoluţie către alte sindroame
epileptice (epilepsie focală/generalizată asociată cu retard mintal sever, SLG).

EEG intercritic : „hipsaritmie” - profundă dezorganizare EEG cu prezenţa de vârfuri,

vârfuri-undă sau unde lente polimorfe, ample (500 μV), cu topografie variabilă, asincronă
în cele 2 emisfere, în absenţa ritmului de fond.
În cazurile de SW simptomatice şi în stadiile tardive apar variante de hipsaritmie:
hipsaritmie asimetrică sau asociată cu focar iritativ sau aspect de „suppression burst”.

4.Sindromul Lennox-Gastaut e o encefalopatie epileptică dependentă de vârstă cu debut

între 2-7 ani, caracterizată de: crize epileptice polimorfe generalizate
Intârziere mintală frecvent asociată cu tulburări de comportament şi/sau personalitate
şi semne neurologice.
Etiologia e variată, fiind implicaţi numeroşi factori: EHI, boli metabolice, encefalite,
malformaţii cerebrale structurale severe, hidrocefalie, scleroză tuberoasă, traumatisme şi
tumori cerebrale. În unele cazuri etiologia poate să rămână necunoscută.
Prognosticul e rezervat.
Principalii FR pt. un prognostic grav sunt : caracterul simptomatic al sindromului (în
special când survine după un sdr. West), debut precoce < 3 ani, frecvenţa crescută a
crizelor, durata prelungită a perioadelor de agravare, apariţia frecventă a statusului
epileptic şi prezenţa EEG a unei activităţi de fond lente constante şi a anomaliilor focale.
5.Convulsiile febrile sunt prototipul crizelor epileptice ocazionale.
CF e definită ca o criză epileptică cu semiologie electroclinică variabilă ce survine în
hiperpirexie (>38,5 °C) la un copil cu vârsta între 3 luni-5 ani în absenţa unei suferinţe
cerebrale acute sau a altor cauze definite şi care nu a prezentat anterior convulsii afebrile.
Clinic CF se împart în :
a) CF simple sau benigne apar între 6 luni–5 ani la ↑ bruscă a temp. > 38,5 C;
sunt unice în 24 de h; se manifestă prin crize tonico-clonice bilaterale, mai rar tonice sau
hipotonice şi niciodată mioclonice, spasme epileptice sau absenţe; durata episodului e
scurtă (sub 15 min.); apar la copii normali, fără anomalii neurologice sau retard
neuropsihic; nu sunt urmate de deficit postcritic.
b) CF complexe sau complicate apar inainte de 1 an; sunt unilaterale;
-durata e > 15 min.; se repeta în decursul unei zile
-apar la copii cu anomalii de dezvoltare psihomotorie
-pot fi urmate de deficit postcritic (paralizie Todd)
-În majoritatea cazurilor dg. de CF nu constituie o problemă, dar pt. dg. e necesară
evaluarea originii febrei şi excluderea unei posibile crize simptomatice.
Examenul LCR e indicat în situaţiile în care se suspectează un proces inflamator cerebral,
în caz de CF complexă şi la copiii sub 18 luni.
EEG nu e absolut necesară pt. dg. CF, dar va fi efectuată în toate cazurile în care la
sfârşitul crizei copilul nu recuperează complet starea de conştienţă.
Riscul de recurenţă a CF apare la 1/3 dintre copiii şi e cu atât mai mare cu cât vârsta
copilului e mai mică.
FR cei mai importanţi pt. dezvoltarea epilepsiei sunt CF complexe şi prezenţa
disfuncţiilor neurologice. Riscul de sechele neuropsihice e sczaut la copiii normal
dezvoltaţi neuropsihomotor anterior primei CF.

III.Sindroame epileptice cu debut la vârsta preşcolară

1.Epilepsia benignă a copilului cu vârfuri centro-temporale
-etiologie genetica, debut intre 3-13 ani mai ales la baieti
-prezenta paresteziilor unilaterale ce intereseaza limba, buzele, gingiile e un element
caracteristic
-constienta e pastrata, dar cu incapacitate de a vorbi (blocaj verbal)
-crizele apar frecvent in timpul somnului
-explorarile neuroimagistice sunt negative

2.Epilepsia absenţă a copilului

-hiperpneea si stimularea luminoasa intermitenta favorizeaza producerea crizelor
 IV.Sindroamele epileptice juvenile
1.Epilepsia absentă juvenilă debutează la pubertate la un adolescent normal.
2.Epilepsia mioclonică juvenilă e o epilepsie generalizată idiopatică cu transmitere
genetică al cărui debut e dependent de vârstă, distribuţia pe sexe fiind egală.
-debutează obişnuit în adolescenţa precoce cu un vârf de incidenţă între 13-15 ani.
-tabloul clinic e dominat de 3 tipuri de crize al căror debut e dependent de vârstă:
mioclonice prezente la toţi pacienţii frecvent la trezire, CGTC prezente la >90% din P şi
absenţe tipice prezente la 1/3 din copii.
Factorii precipitanţi ai crizelor : privarea de somn, oboseala, alcool, droguri psihotrope,
emoţii puternice, lumini sclipitoare.
E bine controlată de MAE, dar se caracterizează printr-o mare farmacodependenţă,
după oprirea MAE înregistrându-se recăderi la 80% din P.
3.Epilepsia cu crize generalizate tonico-clonice de trezire

V.Crizele epileptice din tumorile cerebrale

-la vârsta copilăriei şi în adolescenţă epilepsia e rar cauzată de tumori cerebrale
-cele mai epileptogene sunt tumorile cerebrale cu ritm lent de evoluţie şi cu implicarea
precoce a regiunilor centrale şi frontale
-explorarile neuroimagistice,in special IRM evidenţiază prezenţa tumorii

Dg. Pozitiv al convulsiilor la copil

Elementele esenţiale pt. dg. sunt anamneza familială pozitivă pt. epilepsie sau CF,
anamneza personală , alte cauze precipitante din prima copilărie.
Epilepsia implică un dg. electroclinic.
EEG e cea mai importantă investigatie si sustine dg. clinic. Înregistrarea EEG poligrafică
(concomitent EKG, EMG, respiraţie) poate stabili dacă un eveniment paroxistic e sau nu de
natură epileptică. Tehnicile de activare sunt obligatorii în înregistrarea EEG
(hiperventilaţia, stimularea luminoasă intermitentă, somnul).
Video-EEG - permite corelarea episodului critic cu aspectul EEG si diferenţiaza crizele
epileptice de cele nonepileptice.

Examenele neuroimagistice sunt esenţiale pt. un dg. corect la toţi copiii cu epilepsie, în
special la cei cu crize parţiale.
IRM cerebral reprezintă examenul neuroimagistic de primă intenţie, avand Sb mai mare
decât CT în identificarea unor leziuni structurale cerebrale.
PET-CT şi SPECT furnizează informaţii suplimentare asupra extinderii modificărilor
metabolice şi tulburărilor fluxului sanguin în regiunea cerebrală asociată crizelor.
Dg. Diferenţial va exclude fenomenele paroxistice nonepileptice: crizele anoxice,
tulburările motorii şi senzoriale nonepileptice, tulburările de somn şi crizele psihogene.

● Sincopa caracterizată prin pierderea tranzitorie a conştienţei şi tonusului

muscular e consecinţa unei insuficienţe pasagere a irigaţiei cerebrale.
Cauzele declanşatoare (emoţii, durere minoră, frică, ortostatism prelungit, atmosferă
închisă, etc.) sunt esenţiale pt. dg.
-apare întotdeauna ziua, în ortostatism
-e precedată de senzaţii sugestive: slăbiciune, greaţă, jenă epigastrică, vedere înceţoşată
Pierderea tonusului muscular e progresivă, căderea fiind lentă; rareori poate fi bruscă.
În timpul atacului bolnavul prezintă paloare, transpiraţii, puls periferic slab.
Dacă hipoxia se prelungeşte poate să urmeze un adevărat atac epileptic (sincopa
convulsivantă).
Revenirea e rapidă, cu lipsa fenomenelor postcritice. Traseul EEG e normal.
● Spasmul hohotului de plâns se întâlneşte sub vârsta de 5 ani.
Formele cianotice sunt constat provocate de frică, durere, frustrare. Copilul începe să
plângă în hohote ceea ce antrenează inspiraţii superficiale cu fixarea toracelui în apnee,
apariţia cianozei, urmată de pierderea conştienţei şi uneori hipertonie cu opistotonus şi
chiar mişcări clonice. Traseul EEG e normal.
Formele palide = crize anoxice reflexe = sunt mai puţin frecvente, adesea factorii
precipitanţi fiind traumatismele uşoare. P prezintă constant opistotonus, nistagmus
vertical şi contracţia membrelor. Prognosticul e bun, mai târziu pot să apară sincope,
tulburări de comportament, crize de mânie cu caracter conversiv.
● Crizele psihogene sunt frecvente la adolescenţi, dar pot apare şi la 4-6 ani,
fiind cauzate de stări de anxietate acută.
Dg. e uşor: debutează cu senzaţie de ameţeală, căderea e lentă, reflexele sunt prezente,
pleoapele opun rezistenţă la încercarea de a le deschide, durata e mai mare, iar după
criză bolnavul acuză diverse senzaţii subiective. Nu se produc niciodată în somn şi rar în
perioadele în care pacientul e singur. Traseul EEG critic şi intercritic e normal.
Tratamentul implică psihoterapie şi folosirea anxioliticelor.
● Migrena în special cea complicată e caracterizată prin simptome paroxistice
de disfuncţie a SNC ca: parestezii, scotoame, vertij, pierderea de scurtă durată a
conştienţei (migrena bazilară).
-lentoarea instalării simptomelor, prezenţa hemicraniei, anamneza familială pozitivă pt.
migrenă, traseul EEG nonepileptic
● Sindromul de hemiplegie alternantă a sugarului
● Manifestările paroxistice nonepileptice de somn

Intra in Dg.Dif si crizele hipnice sau crizele de alta natura,sunt numeroase denumiri.
 Complicaţiile crizelor epileptice:
- traumatisme cerebrale/fracturi ce pot surveni în crizele generalizate prin cădere
- prb. psihiatrice (depresie, anxietate, prb. de învăţare, tulb. de comportament, suicid)
- efectele secundare a MAE care sunt în principal hematologice, dermatologice şi hepatice
- consecinţe ocupaţionale (abandon şcolar, izolare socială)
- status epileptic
- accidente rutiere provocate de adolescenţii cu epilepsie care pot prezenta criză la volan
- decese prin înec dacă copilul nu e supravegheat când înoată şi are o criză
- moartea subită la P cu CGTC necontrolate de MAE

Statusul epileptic e o complicaţie importantă care necesită dg. şi tratament prompt

=,,o criză de epilepsie care se repetă la intervale scurte de timp pt. a crea o condiţie
epileptică fixă şi durabilă’’
Etiologia SE variază în funcţie de vârsta pacientului.
La copil, crizele recurente sunt frecvent secundare unei cauze infecţioase.
Alţi factori precipitanţi ai SE sunt sevrajul absolut/relativ al MAE, leziunile cerebrale
acute, traumatismul cranian, AVC hemoragic, infecţiile SNC (meningite, encefalite),
infecţiile sistemice severe, bolile metabolice, intoxicaţiile, tumorile cerebrale, status
apărut ca debut al unei epilepsii.
Statusul epileptic poate fi non-convulsiv sau convulsiv.

Statusul epileptic non-convulsiv : schimbarea comportamentului, a statusului mental al

pacientului sau prezenţa unor manifestări psihice (psihoză) însoţite de descărcări EEG
continui. Se clasifică în funcţie de EEG în:
*SE tip absenţă caracterizat prin afectarea funcţiilor de relaţie (atenţie, percepţie, limbaj).
*SE parţial complex

Statusul epileptic convulsiv : activitate motorie mioclonică, tonică şi/sau clonică continuă
sau paroxistică, asociată cu alterarea marcată a stării de conştienţă sau prin comă însoţită
de fenomene motorii reduse : contracturi faciale, secuse oculare nistagmice, mişcări focale
subtile ale trunchiului sau membrelor.

Tratamentul epilepsiilor constă în tratament farmacologic, tratament chirurgical în

formele farmacorezistente şi asistenţă psihosocială.
Tratamentul crizei epileptice presupune măsuri generale (poziţionarea în decubit lateral,
menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii) şi măsuri farmacologice (Diazepam iv sau
intrarectal, Fenobarbital iv)
 Sdr. West : Acid valproic, Benzodiazepine, Vigabatrin, Topamax
Convulsiile febrile: Acid valproic, Benzodiazepine, Fenobarbital

Tratamentul cronic cu MAE

O condiţie obligatorie a instituirii trat. e ca P să prezinte într-adevăr crize de epilepsie.
Durata tratamentului e det. de tipul sindromului epileptic.
Doza corectă de MAE e cea mai mică doză, ideal monoterapie care asigură controlul
crizelor fără apariţia efectelor adv. Eficacitatea optimă a unui antiepileptic poate fi
pierdută dacă se depăşesc limitele de tolerabilitate. MAE care pot afecta comportamentul
sau funcţia cognitivă se evită.Interacţiunea între diferite MAE trebuie avută în vedere.
Decizia de întrerupere MAE se stabileste când există cel putin 2 ani fără crize.
În crizele parţiale complexe sevrajul MAE se face după 4 ani de control total al crizelor sub
tratament.

Tratamentul SE implică măsuri generale şi farmacologice.

Măsurile generale: monitorizarea funcţiilor vitale; prelevarea de sânge pt. glicemie,
electroliţi, uree, HLG, determinări toxologice şi concentraţie plasmatică a MAE; examen
LCR, hemoculturi, uroculturi dacă se suspectează etiologie infecţioasă; CT/IRM cerebral
Măsurile farmacologice trebuie iniţiate de urgenţă.
Durata prelungită a SE convulsiv ↑ riscul de apariţie a leziunilor neuronale şi complicaţii
sistemice.
Tratamentul farmacologic al statusului epileptic
Iniţial (0-30 min.)
- prima linie : Lorazepam sau Diazepam sau Clonazepam iv
- a 2-a linie : Fenitoină sau Valproat de sodiu iv
SE refractar (>60 min)- monitorizare EEG continuă/frecventă, internare la ATI, intubaţie ,ventilaţie asistată
- a 3-a linie : Fenobarbital, Levetiracetam iv
- a 4-a linie : Midazolam ; Propofol ; Tiopental bolus/perfuzie iv.

În aprecierea prognosticului se va avea în vedere riscul de recurenţă după prima criză,

răspunsul la MAE după mai mult de o criză, riscul de reapariţie a crizelor după remisia lor
şi perspectiva creşterii mortalităţii.
 INFECŢIILE PERINATALE

Perioada perinatală = intervalul de timp din SG 28 până la 7 zile postnatal.

Infecţie perinatală = infecţie transmisă fătului imediat înaintea naşterii, în timpul naşterii
sau imediat după naştere.
Infecţia congenitală = infecţie prezentă la naştere, transmisa oricand in timpul sarcinii/nasterii

TORCH = un set de infecţii achiziţionate de făt prin transmisie transplacentară :

T – Toxoplasma, O – others, R – Rubeola, C – Citomegalovirus, H – Herpes simplex

Etiologie: Virusuri, Bacterii, Paraziţi (protozoare-Toxoplasma gondii), Fungi (Candida).

Cele 4 căi majore de transmitere a infecţiilor perinatale:

1.Infecţii hematogene transplacentare ale fătului datorate prezenţei în sangele mamei a virusului,
bacteriei sau parazitului (virus rubeolic, CMV, HIV, parvovirus B19, virus varicelo- zosterian,
Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii).
Cel mai adesea sunt virale. E infectată placenta cu deciduită şi vilită.

2.Infecţii ascendente: din vaginul superior prin colul uterin, prin membranele amniotice (infecţii
transcervicale; infecţii bacteriene după 12-18 h de la ruperea membranelor amniotice).
Când infecţia e dobândită ascendent, agentul infecţios cauzează cel mai frecvent funizită (inflamaţia
ţesutului conjunctiv al cordonului ombilical) şi corioamnionită şi poate duce la ruptura prematură a
membranelor amniotice şi naştere prematură. Adesea se produce pneumonie fetală ca urmare a
pătrunderii lichidului amniotic infectat în plămâni.

3.Infecţia fătului în momentul naşterii- infectii intranatale : datorita trecerii prin canalul vaginal
infectat sau prin expunerea la sânge infectat.

4.Infecţii postnatale, de la mamă prin laptele matern, saliva, etc.

Microorganismele care se transmit prin sânge (VHB, HIV etc.), pe cale sexuală (Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis etc.) si microorganismele din flora normală a tractului genital
(Candida etc.) sunt printre cele mai frecvent implicate în infecţiile NN.
Rata transmisiei in utero a agenţilor infecţioşi variază în funcţie de agentul infecţios, VG în momentul
infecţiei materne şi statusul imun al mamei.
Infecţiile primare ale mamei în timpul sarcinii sunt mai periculoase comparativ cu reinfecţiile sau
reactivările infecţiei. Infecţiile dobândite de mamă la o VG mai mică au consecinţe mai severe asupra
produsului de concepţie.
Severitatea infecţiei la mamă NU se corelează cu severitatea infecţiei la făt/NN.
Manifestări clinice comune: retard de creştere intrauterină, erupţii cutanate, hidrops, anemie,
trombocitopenie, icter (colestatic), hepatosplenomegalie, corioretinită, cataractă şi malformaţii
congenitale.

Manifestări specifice pt. o anumită infecţie :

Anemie si Hydrops fetalis în infecţia cu Parvovirus B19 şi Treponema pallidum.
Anomalii cardiace în infecţia rubeolică.
Cataractă în infecţia rubeolică, cu virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii.
Calcifieri intracraniene si Microcefalie în CMV, virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii.

Infecţia perinatală cu Chlamydia trachomatis = cea mai frecventă boală transmisă sexual.
Se transmite la fel ca N.Gonorrhoeae. Majoritatea indivizilor infectaţi sunt asimptomatici.
Chlamydia trachomatis = bacterie Gram-negativă, intracelulară, imobilă, având si forme extracelulare
Infecţia cu C. trachomatis poate avea consecinţe serioase asupra fătului: avort spontan, ruptura prematură a
membranelor, naştere prematură, decesul fătului, deces neonatal, conjunctivită şi pneumonie.
Nazofaringele e cea mai frecventă localizare a colonizării (70%).
♡ Conjunctivita neonatală cu C. trachomatis apare la 5-14 zile (chiar mai multe săptămâni) după naştere
şi durează 1-2 săptămâni. Aproape întotdeauna e bilaterală, dar poate fi mai intensă unilateral.
Manifestările clinice variază de la conjunctivită uşoară la inflamaţie intensă cu edem.
Secreţii conjunctivale în cantitate minimă, RAR: cornee afectată, ADP preauriculară.
♡ Pneumonia apare la 2-19 săptămâni după naştere cu absenţa febrei, tuse sacadată (staccato),
polipnee, raluri, rar wheezing, obstrucţie nazală şi otită medie.
Rx.: hiperinflaţie cu infiltrate difuze.

Diagnosticul se face prin cultura materialului din raclajul conjunctivei. Coloraţia Giemsa relevă prezenţa
incluziilor intracitoplasmatice albăstrui la nivelul celulelor epiteliale.
Mai sunt disponibile tehnica PCR şi teste antigenice rapide.

NN cu conjunctivită şi/sau pneumonie sunt trataţi cu Eritromicină p.o. 14 zile sau

Azitromicină p.o. 5 zile.
Terapia topică a conjunctivitei e ineficientă şi inutilă, fara a eradica C. trachomatis din nazofaringe,
mentinand riscul de pneumonie.
Rubeola congenitala: e secundara infectiei rubeolice materne in timpul sarcinii.
Virusul rubeolic -virus ARN- e transmis transplacentar de la mama la făt.
Există 1 singur tip antigenic, iar omul e singura gazdă naturală a virusului.

Riscul transmisiei la fat e mai mare dacă infecţia maternă se produce în T 1 sau după 30 de SG.
Riscul teratogen e mai mare dacă infecţia maternă se produce în timpul organogenezei.
Infecţia după 16 SG pare să nu cauzeze manifestări clinice.

NN pot fi asimptomatici la naştere, dar dezvoltă sechele clinice în primul an de viaţă.

Cele mai frecvente anomalii caracteristice rubeolei congenitale :

Oculare: cataractă, retinopatie, glaucom, microftalmie
Auditive: hipoacuzie neurosenzorială
Cardiace: persistenţa canalului arterial, stenoză periferică a arterei pulmonare, hipoplazie arterială
Neurologice: microcefalie, tulburări comportamentale, meningoencefalită, retard mental.
În plus, sugarii pot să prezinte retard de creştere, hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie,
adenopatii generalizate, osteopatie (radiotransparenţe osoase) şi leziuni cutanate purpurice.

Diagnosticul de rubeolă congenitală necesită confirmare virusologică sau serologică.

Detectarea Ac antirubeolici de tip IgM în sângele cordonului ombilical/serul NN indică infecţie
recentă, dar prezintă uneori rezultate fals-pozitive sau fals-negative.
E necesară det. seriată a Ac antirubeolici IgG de-a lungul mai multor luni (la 3 şi 6 luni de viaţă).
Persistenţa Ac de tip Ig G sugerează infecţia congenitală.

Virusul rubeolic poate fi izolat din nazofaringe, sânge, urină şi LCR.

Sugarii cu rubeolă congenitală au infecţie cronică şi elimină virusul în urină, scaun şi secreţii
respiratorii timp de 1 an si trebuie izolaţi cât timp sunt spitalizaţi şi să nu vină în contact la externare
cu gravide susceptibile.

Nu există terapie specifica pt. rubeola congenitala.

Deoarece expunerea în T 1 comportă un risc crescut de malformaţii congenitale, se ia în discuţie
întreruperea sarcinii.
Femeile care nu au fost expuse la rubeolă vor fi vaccinate imediat după prima sarcină pt. protecţia
NN din sarcinile viitoare.
NN cu rubeolă congenitală dovedită/suspectată trebuie evaluaţi complet (oftalmologic, audiologic,
cardiologic şi neurologic) în momentul dg. şi în evoluţie.
Infecţia congenitală cu Citomegalovirus e cea mai frecventă infecţie congenitală în ţările dezvoltate si
cauza principală de hipoacuzie neurosenzorială, retard mental, retinopatie şi paralizie cerebrală.
Prevalenţa infecţiei cu CMV e de 3-7 ori mai mare la sugarii născuţi din mame adolescente.

Sursa infecţiei primare a gravidei in timpul sarcinii, e contactul sexual (inclusiv sărutul) şi contactul cu
copiii mici, în special cu cei îngrijiţi în colectivităţi sau reactivarea unei infecţii preexistente.
CMV se poate transmite la fat: intrauterin, intranatal sau postnatal.
Rata transmisiei intrauterine a virusului e de 35%, cu cât infecţia se produce mai devreme în timpul
gestaţiei, cu atât simptomele vor fi mai severe la naştere.
Infecţia intranatală sau postnatală cu CMV NU produce manifestări clinice/sechele neurologice.

CMV e cel mai mare virus din familia Herpesviridae şi e ubicuitar, infectând aproape toţi indivizii de-a
lungul vieţii. Totuşi, infecţia cu CMV produce boală doar la embrion/făt sau la indivizii cu imunodeficienţă
celulară.

Manifestările clinice variază de la complet asimptomatic, la decesul intrauterin al fătului.

10% din NN prezintă manifestări la naştere: retard de creştere intrauterină, microcefalie, trombocitopenie,
peteşii, hepatosplenomegalie, hepatită, hiperbilirubinemie directă, calcifieri intracraniene periventriculare,
corioretinită şi hipoacuzie.
10% din NN dezvoltă manifestări spre vârsta de 1 an, când se poate decela hipoacuzie neurosenziorială şi
retard în dezvoltare.

Dg. infecţiei congenitale (prenatale) cu CMV se bazează pe detectarea CMV prin culturi sau tehnica PCR
în primele 2 săptămâni după naștere.
Metoda PCR poate detecta cantităţi minime de ADN viral în urină.
Infecţia congenitală cu CMV e diagnosticată prin detectarea virusului în urină sau salivă.
Culturile rapide şi Ac monoclonali pt. detectarea precoce a Ag virale în ţesutul infectat, pot furniza
rezultate în 24 h.
Culturile virale traditionale dureaza cateva saptamani.
Metodele serologice nu sunt satisfăcătoare pt. dg. infecţiei congenitale cu CMV, deoarece Ac de tip Ig G la
NN se pot datora transferului pasiv transplacentar de la mama.
Radiografiile de craniu pot evidenţia calcifieri intracraniene periventriculare.

Terapia infecţiei congenitale cu CMV: Ganciclovir i.v sau Valganciclovir p.o.

Ganciclovirul i.v. a fost urmat de lipsa progresiunii hipoacuziei si e indicat la N-N cu infecţie congenitală
simptomatică (inclusiv semne de boală neurologică).
 Infecţia perinatală cu virusul Herpes simplex
-e achiziţionată de la mamă chiar înainte de naştere (infecţie ascendentă) sau infecţie intranatală, în
momentul trecerii prin vagin, mai rar intrauterin transplacentar.
Boala mai poate fi contractată de NN în maternitate de la un alt NN infectat (infecţie postnatală).
Sugarii infectaţi cu HSV se nasc adesea prematur (40% din cei afectaţi au VG < 36 săpt.).
Riscul infecţiei la naştere pt. un NN pe cale vaginală dintr-o mamă cu herpes genital primar e mai mare
decat in cazul herpesului reactivat.
Riscul maxim de infecţie pt. făt e când infecţia genitală e contractată de mamă aproape de momentul
naşterii. Naşterea prin cezariană reduce riscul transmisiei intranatale a HSV.

HSV-2 e responsabil de 90% din cazurile de herpes genital primar la adult si de 70-85% din infecţiile
neonatale

Clinice
Infecţia contractată în T 1 poate determina avort spontan şi naştere prematură.
Se descriu 3 tablouri clinice ale infecției perinatale cu HSV : Debut
1. Boală localizată (cutanată, oculară, cavitate bucală) 5-14 zile
2. Boală diseminată (pneumonie, hepatită, şoc) 5-14 zile
3. Boală neurologică (letargie, febră, convulsii) 14-28 zile
De obicei, NN e asimptomatic la naştere.
Cand boala se manifestă din prima zi de viaţă sugerează infecţia intrauterină.
Tablourile clinice descrise pot să se suprapună. In multe cazuri de boală diseminată/neurologică, se
constată tardiv leziuni cutanate, oculare sau la nivelul cavităţii bucale.
Evoluţia cea mai favorabilă se observă la sugarii cu boală localizată.
Mo în boala diseminata/neurologica e mare, chiar în condiţiile unei terapii corecte.
Recurenţele sunt obişnuite şi trebuie efectuat examenul LCR de fiecare dată.
Decesul se poate produce prin CID, pneumonie sau encefalită.

Diagnostic
Infecţia Diseminată cu HSV trebuie suspectata la orice NN cu manifestări de sepsis, disfuncţie hepatică
severă şi culturi bacteriologice negative.
Infecţia SNC cu HSV trebuie suspectată la orice NN cu febră, iritabilitate, convulsii şi LCR modificat.
Probele de dg. pt. culturile HSV trebuie obţinute din vezicule cutanate, nazofaringe, ochi, urină, LCR,
scaun sau rect. Culturile pozitive din aceste locusuri dupa 48 h după naştere indică expunere
intrapartum.
PCR poate detectarea ADN-ului viral în sânge, urină şi LCR.

Terapia de elecţie: Aciclovir parenteral tuturor sugarilor suspectaţi/diagnosticaţi cu HSV.

~14 zile in boală localizată şi 21 de zile la cei cu boală diseminată/neurologică~
Profilaxia HSV
E contraindicata naşterea vaginala la mame care elimină HSV în momentul naşterii si au indicatie de
naştere prin cezariană în 6 h de la ruperea membranelor amniotice.
Naşterea cezariană se indică la mame cu leziuni active în momentul naşterii.
Naşterea cezariană nu e indicată în cazul mamelor asimptomatice cu antecedente de herpes, datorita
prevalenţei scăzute a infecţiei NN din mame cu infecţii recurente.

Infecţia perinatală cu Neisseria gonorrhoeae = diplococ Gram-negativ patogen doar pt. om

-transmiterea infecţiei: intranatal (la trecerea prin vagin), mai rar prin ruptură prematură de membrane
Infecţia cu N. gonorrhoeae la NN afectează în special ochii : conjunctivita gonococica
Oftalmia gonococică debutează după 3-7 zile de viaţă prin secreţii conjuctivale apoase, transparente, care
devin rapid purulente, hiperemie conjunctivală marcată şi chemosis.
Infecţia e de obicei bilaterală, totuşi un ochi poate să fie mai afectat clinic comparativ cu celălalt. Infecţia
netratată diseminează la cornee (keratită) şi camera anterioară a globului ocular cu perforarea corneei şi cu
cecitate.
Alte localizări posibile ale infecţiei sunt abcesul scalpului şi vaginita.
Infecţia poate lua şi formă de boală diseminată cu bacteriemie, artrită sau meningită.

Diagnosticul trebuie suspectat când se observă diplococi Gram-negativi intracelulari în materialul analizat
şi trebuie confirmat prin cultură. Se recomandă testarea pt. infecţie concomitentă cu Chlamydia
trachomatis, Treponema pallidum şi HIV.

Infecţia localizată se tratează cu o doză unică de Ceftriaxonă parenteral.

Oftalmia gonococica: irigaţii oculare repetate cu clorură de Na 0,9%.
Antibioticoterapia locală e inutilă. Sugarii trebuie spitalizaţi şi evaluaţi pt. boală diseminată.
Boala diseminată: ATB (ceftriaxonă/cefotaximă) parenteral 7 zile (10-14 zile în meningită)

Profilaxia oftalmiei gonococice: adm. topică oculară de nitrat de argint/eritromicină/tetraciclină la toti NN

indiferent de statusul infecţios al mamei.
La NN din mame infectate se adm. în plus o doză unică de ceftriaxonă/cefotaximă, iar profilaxia cu nitrat
de argint scade riscul de oftalmie gonococică de la 30% la < 5%.
Aceasta profilaxie NU e eficientă si în profilaxia conjunctivitei cu C. trachomatis !!!
Infecţia congenitală cu Toxoplasma gondii - protozoar ubicuitar, intracelular
Sursele infecţiei materne: fecale de pisică şi ingestia de carne infectată insuficient preparata/nepreparata
Transmiterea infecţiei la făt: transplacentar secundar infecţiei materne acute, rar reactivare.
Rata transmisiei la făt e de 30-40%, dar variază d.p cu VG la care are loc infecţia mamei.
În schimb, severitatea manifestărilor infecţiei variază i.p cu VG la care a apărut infecţia maternă.
Leziunile fetale apar mai probabil dacă infecţia maternă se produce în lunile 2-6 de sarcină.

Consecinţele infecţiei congenitale cu T. gondii sunt: deces fetal, naştere prematură, avort spontan (rar),
infecţie simptomatică şi infecţie asimptomatică (cel puţin la naştere).
Decesul fătului apare în 10% din cazurile când infecţia a apărut în T 1 şi e rar dacă infecţia a apărut in T3.
Infecţia simptomatică se poate manifesta prin retard de creştere intrauterină, corioretinită, cataracta,
convulsii, icter, hidrocefalie, microcefalie, calcifieri intracraniene corticale difuze, hepatosplenomegalie,
adenopatie, erupţie maculopapulară generalizată, trombocitopenie şi pneumonie.
Majoritatea sugarilor cu toxoplasmoză congenitală prezintă infecţie asimptomatică la naştere, dar si ei pot
dezvolta retard mental, tulburări de vedere şi de învăţare în decurs de luni sau ani. Evaluarea specifică,
oftalmologică şi neurologică poate pune în evidenţă unele anomalii.

Testele serologice sunt principalele mijloace de diagnostic în toxoplasmoza congenitală.

Se pot determina Ac specifici de tip IgG, IgA, IgM şi IgE (GAME)
Testele serologice pt. Ac de tip IgM nu se utilizeaza de rutină deoarece au specificitate redusă.
Testul ELISA pt. Ac specifici de tip IgA e mai sensibil ca testul pt. Ac IgM.
E posibilă şi izolarea microorganismului din placenta/sânge din cordonul ombilical.
La sugarii suspectaţi de toxoplasmoză congenitală sau cu boală confirmată se indică evaluarea
minuţioasă oftalmologică (examenul retinei), auditivă şi neurologică (ecografie transfontanelară, CT
craniană, examinarea LCR).

Diagnostic
Prezenţa modificărilor clasice: Hidrocefalie, Corioretinită, Calcifieri intracerebrale sugerează dg. de
toxoplasmoză congenitală.
Diagnosticul serologic se bazează pe :
(1) creşterea la sugar a Ac specifici de tip IgG comparativ cu titrul mamei sau
(2) persistenţa Ac specifici de tip IgG după vârsta de 12 luni
(3) prezenta Ac specifici de tip IgA sau IgM în primele 6 luni de viaţă

Toxoplasmoza congenitală (simptomatică/asimptomatică) se tratează cu :

Pirimetamină asociata cu Sulfadiazină + suplimentarea cu Acid folic.
Durata terapiei e prelungită până la 1 an de zile si poate ameliora prognosticul pe termen lung.
Terapia infecţiei primare materne: Spiramicină- antibiotic macrolidic, ↓ transmisia infecţiei la făt cu 50%.
 Infecţia congenitală cu Treponema pallidum (sifilisul congenital)
Sifilisul congenital apare cel mai frecvent prin transmisie transplacentara în orice moment al sarcinii.
Infecţia se poate transmite şi intranatal prin contactul NN cu şancrul mamei.
Cu cât perioada dintre momentul infecţiei mamei şi apariţia sarcinii e mai lungă, cu atât scade
probabilitatea transmisiei infecţiei la făt.
Rata transmisiei e mai crescuta in sifilis primar/secundar netratat.
Treponema pallidum e bacterie spiralată (spirochetă), Gram-negativă, foarte mobilă.
Nu creşte în cultură => pt. dg. se vizualizeaza in Microscopia în câmp întunecat.

Sifilisul congenital nu prezintă stadiu primar fiind o consecinţă a diseminării hematogene a T. pallidum,
fiind similar cu sifilisul secundar al adultului.
Consecinţele infecţiei congenitale cu T. pallidum pot fi: decesul fătului, deces neonatal, avort spontan,
prematuritate, infecţie simptomatică şi infecţie asimptomatică.

Sifilisul congenital se împarte în sifilis precoce (detectat < 2 ani) şi sifilis tardiv (detectat > 2 ani).
În lipsa terapiei, majoritatea sugarilor cu sifilis congenital precoce devin simptomatici în primele 3 luni.
I.Manifestările clinice ale sifilisului congenital precoce variază, dar pot include: hepatosplenomegalie,
adenopatie, rinoree cu obstrucţie nazală persistentă, leziuni cutaneomucoase, leziuni osoase, erupţii, anemie
hemolitică, trombocitopenie şi hidrops.
Cele mai frapante leziuni sunt cele de la nivelul tegumentului, mucoaselor şi oaselor.
Semnele precoce ale infecţiei: inapetenţă şi rinoree (rinita sifilitică).
Rinoreea e mai severă şi mai persistenta ca cea din răceala comună şi adesea devine sangvinolentă.
Erupţia e maculopapuloasă, descuamativă, localizată palmar, plantar, peribucal şi perianal.
Erupţia poate evolua spre vezicule sau bule.
Sugarii cu afectare severă pot prezenta la naştere hidrops şi anemie severă, pneumonie alveolară severă şi
manifestări de glomerulonefrită. Examinarea LCR poate releva pleocitoză şi proteinorahie crescută.
Sugarii simptomatici prezintă modificări rx. ale oaselor lungi de tip osteocondrită sau pericondrită.

II. Sugarii netrataţi pot dezvolta sifilis tardiv, care implică SNC, sistemul osos, sistemul articular,
dentiţia, ochii şi tegumentul. NU e contagios.
Unele manifestări devin aparente la mulţi ani după naştere: triada Hutchinson, bosele frontale, nas in sa,
modificări ale primilor molari, ragade şi tumefacţiile articulare nedureroase.
Triada Hutchinson e patognomonică pt. sifilisul congenital :
(1) Keratită interstiţială
(2) Surditate datorată afectării nervului cranian VIII
(3) Dinţii Hutchinson

Testele pt. diagnosticul sifilisului se împart în teste serologice (nontreponemice şi treponemice) şi

teste care evidenţiază direct microorganismul.
 Testele serologice nontreponemice sunt simple şi detectează Ac nespecifici de tip IgM şi IgG, dar care
reacţionează cu cardiolipina.Se utilizează pt. evaluarea iniţială, dar rezultatul lor trebuie confirmat printr-un
test serologic treponemic. Cele mai utilizate: det. reaginelor plasmatice rapide-RPR şi testul VDRL.

Testele serologice treponemice determină prezenţa Ac antitreponemici:

1.Testul absorbţiei Ac fluorescenţi antitreponemici (FTA-ABS), care poate detecta Ac de tip IgG sau IgM
2.Testul microhemaglutinării pt. T. pallidum (MHA-TP)
3.Testul aglutinării particulelor de T. pallidum (TP-PA).
Ac nontreponemici transferaţi de la mamă dispar până la 6 luni de viaţă, dar cei treponemici pot
persista 1 an sau chiar mai mult. Testele care detectează doar Ac treponemici de tip IgM sunt specifice pt.
infecţia congenitală (Ac IgM nu traversează placenta), dar nu prezintă sensibilitate 100% deoarece nu toţi
sugarii cu sifilis congenital produc Ac de tip IgM.

Testele care detectează în mod direct microorganismul sunt:

1.Testul RIT e cel mai sensibil test, dar nu e utilizat în practică.
2.Microscopia în câmp întunecat e singurul test pt. evidenţierea treponemelor viabile. Se utilizează pt. a
examina exudatul leziunilor.
3.Testul direct al Ac fluorescenţi anti-Treponema pallidum (DFA-TP). Testul negativ nu exclude dg.
deoarece sensibilitatea lui e influenţată de nr. microorganismelor prezente în probă.
4.Treponemele din probele tisulare pot fi vizualizate prin coloraţie argentică, dar aceasta e mai puţin
specifică comparativ cu tehnica Ac fluorescenţi.
Niciun nou-născut nu trebuie externat din maternitate fără cunoaşterea statusului serologic al mamei
cu privire la sifilis, status evaluat printr-un test serologic nontreponemic. Dacă mama prezintă test serologic
nontreponemic + şi test serologic treponemic + ,NN e testat printr-un test serologic nontreponemic.
NN/sugarul trebuie supus unei evaluări complete (şi tratat) pt. sifilis congenital în situaţiile:
● titru seric nontreponemic cantitativ al NN de 4 ori mai mare comparativ cu al mamei
● prezenţa manifestărilor clinice de sifilis la mamă sau NN
● mamă cu sifilis netratată sau cu terapie incertă
● lipsă in urmărirea terapiei mamei cu sifilis
● terapia mamei cu sifilis s-a efectuat cu mai puţin de 30 de zile înainte de naştere
● titrul seric al mamei cu sifilis nu a scăzut de 4 ori după terapie
Evaluarea completă a NN include examen obiectiv, examinare oftalmologică, HLG,
funcţia hepatica, examinarea histopatologică a placentei (test direct cu Ac fluorescenţi), test VDRL seric,
examenul LCR (leucocite, proteine, test VDRL), Rx. de oase lungi, Rx. toracică, ecografie transfontanelară
şi potenţiale evocate auditive.

Un caz confirmat de sifilis congenital e acela în care treponemele sunt demonstrate prin
microscopie în câmp întunecat, Ac fluorescenţi sau coloraţii specifice la probelor histologice sau
titrul NN de Ac nontreponemici (IgG şi IgM) e de 4 ori mai mare decât al mamei sau NN prezinta
test serologic treponemic pt. Ac de tip IgM pozitiv. Dg. se formulează frecvent pe baza testelor serologice.
Un caz suspect (simptomatic/asimptomatic) e acela în care:
mama cu serologie pozitivă nu a fost tratată, incorect tratată sau tratată < o lună în urmă faţă de naştere, sau
NN din mamă seropozitivă are semne clinice, modificări ale LCR sau leziuni osoase pe rx.

Penicilina G parenteral 10-14 zile e terapia de elecţie a sifilisului congenital (inclusiv a neurosifilisului).
Determinarea titrului de Ac nontreponemici trebuie repetată la 3, 6 şi 12 luni pt. a demonstra scăderea lor
sub terapie. Sugarii cu neurosifilis trebuie monitorizaţi prin testare serologică şi a LCR la fiecare 6 luni,
minim 3 ani sau până LCR e normal.
LARINGITA ACUTA = infectie virala/bacteriana a mucoasei laringeale care determina detresa si/sau insuficienta respiratorie inalta prin obstructie laringeana

Clasificare:
Fara detresa respiratorie Cu detresa respiratorie: Laringite obstructive

Laringita Acuta Simpla Laringita acuta SPASTICA/STRIDULOASA

Laringite acute EDEMATOASE
Subglotica: Crup Viral
SUPRAglotica: EPIGLOTITA

Varsta de aparitie 3 luni-5ani, cu un peak la 2ani; mai frecventa la baieti in sezonul rece (toama tarziu si iarna)
Incidenta scade odata cu dezvoltarea cailor aeriene.
Epiglotita data de H. influenzae tip b e mai frecventa < 5 ani.

Etiologia majoritatii laringitelor e de origine virala:

Virusuri Bacterii – mai rar
Virusuri gripale Haemophilus influenzae
Virusuri paragripale Streptococcus pyogenes
Adenovirusuri Streptococcus pneumoniae
Virusul sincitial respirator Staphyloccocus aureus
Virusul rujeolic

Forme clinice:
LARINGITA ACUTA SIMPLA LARINGITE OBSTRUCTIVE
E cea mai frecventa forma. Laringotraheobronsite acute = infectii virale acute cu edemul reg. glotice si subglotice
Forma clinica usoara, cu evolutie benigna. VIRUSURILE cauzeaza crupul si sunt cea mai frecventa cauza de obstructie a CRS.
Etiologie: virala, exceptional difterica
Debutul e prin IACRS cu : Clinic:
*disfagie * stridor inspirator acut + dispnee inspiratorie
*tuse, disfonie, raguseala * tuse latratoare sau cu timbru metalic
*lipsesc dispneea inspiratorie si stridorul sau sunt f. discrete * disfonie, raguseala
Examen clinic: doar inflamatie faringiana * tiraj suprasternal si supraclavicular
Laringoscopic: edem al corzilor vocale si a tesutului subglotic
LARINGITE OBSTRUCTIVE

Laringita striduloasa Laringita acuta edematoasa subglotica Laringita acuta edematoasa supraglotica
= Crup spasmodic = Laringotraheobronsita acuta = Epiglotita acuta
= Pseudocrup = Crupul URGENTA MEDICALA
Etiologie: teren alergic, Etiologie: virala -edem inflamator acut al epiglotei si hipofaringelui
factori psihologici Teren: copil de 6 luni-3 ani -e rara, apare la orice varsta, mai frecventa < 5 ani
Etiologie: Haemophilus influenzae tip B
Teren: 1-3 ani, la copii cu Prodrom: dureaza 1-3 zile - rinoree,tuse, febra moderata
paratrofie/vegetatii adenoide Clinic: Debut brusc cu febra, stridor, dureri in gat (disfagie),
-simp. se instaleaza progresiv, detresa respiratorie e manifesta in 2-3 zile dispnee inspiratorie, anxietate, stare generala alterata,
Prodrom viral: absent -tuse latratoare, raguseala, disfonie, stridor inspirator, dispnee inspiratorie, rapid obstructie respiratorie
Clinic: tiraj suprasternal si supraclavicular, febra 39-40 C Evolutia infectiei bacteriene e rapid progresiva spre
*debut acut nocturn, in plina -simp. se agraveaza noaptea, scade in intensitate in cateva zile si se rezolva obstructie totala a cailor aeriene, in cateva ore copilul
stare de sanatate intr-o saptamana devine toxic cu dificultati de inghitire si respiratie.
*copilul se trezeste brusc -copiii prefera sa stea in pat sau usor ridicati, sunt agitati
din somn cu: -stare generala relativ buna Perioada de stare: febra inalta, aspect toxic, stare
- raguseala Examen fizic: voce ragusita, coriza, tahipnee usoara, tiraj suprasternal, generala alterata (letargie).
- tuse metalica stridor continuu, hipoxie, cianoza perioronazala, paloare, faringe hiperemic Pozitia in trepied - capul in pozitie flectata,
- respiratie ingreunata corpul aplecat inainte, gura intredeschisa cu
- detresa respiratorie Paraclinic: protruzia limbii cand inspira.
- anxietate *Rx. latero-cervicala nu e necesara *disfagie, ptialism - nu poate sa-si inghita saliva care
*severitatea simptomelor se - semnul turlei gotice = ingustare subglotica (in vedere postero-anterioara) curge din gura (hipersalivatie), stridor si dispnee
reduce in cateva ore - e utila in suspiciunea de aspiratie de corpi straini si in dg dif cu epiglotita inspiratorie cu respiratie aspra, zgomotoasa, cornaj
*alte atacuri tot mai usoare - modificarile radiologice nu se coreleaza cu severitatea bolii - obstructie in formele severe cu tiraj supra si
in urmatoarele 1-2 zile substernal, supraclavicular, intercostal
- voce inabusita, stinsa, FARA DISFONIE
Dg. Diferential Complicatii - adenopatie latero-cervicala moderata
*difterie *otita medie - MV diminuat
*corp strain inclavat in laringe *bronsiolita - treptat copilul devine tot mai obosit, cu sete de aer,
*abces retrofaringian *pneumonie mai tahicardic, hipoxic, paloare, cianoza, semne de
*edem angioneurotic *pneumotorax-rar ins.resp.acuta, tulburari ale starii de constienta si
*laringospasm din tetanie *emfizem mediastinal/subcutanat deces.
*rujeola *traheita bacteriana
*tuse convulsiva *soc toxic Laringoscopia: epiglota edematiata, rosie, zmeurie,
*traumatisme laringiene afectarea corzilor vocale
*tumori/malformatii laringiene ! Atentie la reflexul vagal cu stop CV.
Tratamentul se face la
domiciliu.
Crupul si wheezingul se
inrautatesc in aerul rece al
noptii.
La spital: nebulizari cu
epinefrina racemica
Tratament:
Majoritatea formele de crup sunt forme usoare: se trateaza la
domiciliu - atmosfera umeda, camera curata si aerisita, hidratare,
antitermice (febra)
Forme medii/severe: stridor progresiv / in repaus, detresa respiratorie,
hipoxie, cianoza, tulburari de constienta => internare in SPITAL
1. Atmosfera umeda, hidratare, oxigen
2. Aerosoli cu epinefrina racemica clasica la copiii cu stridor sever in
repaus, in caz de necesitate a IOT, detresa respiratorie si hipoxie.
3. Corticosteroizii reduc edemul mucoasei laringeale, avand efect
antiinflamator: Dexametazona, Prednison
4. Amestec de Heliu-oxigen
5. Intubatia 2-3 zile poate fi necesara in formele grave cu ins. respiratorie Complicatii: infectia poate disemina meningeal,
Epinefrina racemica + Dexametazona la fiecare 6 h in crup,dupa extubare. auricular, pulmonar, artrita septica s.a
6. NU se adm. antibiotice !
Rx.gat in incidenta laterala: semnul degetului mare
Leucocitoza 15-25.000 mm3 cu neutrofilie marcata
Hemocultura pozitiva pt. H.inf in > 90% din cazuri
Dg. Diferential:
Cea mai importanta afectiune cu care se face dg.dif e
Traheita Bacteriana = laringotraheobronsita
’’maligna’’
*Aspiratie de corpi straini
*Abces retrofaringian / peritonsilar
*Compresii extrinseci / intrinseci asupra CRS
*Angioedem
Tratament : INTERNARE IN ATI
*pozitie sezanda, oxigenoterapie
*intubatie nazotraheala in toate cazurile de
epiglotita in primele 48-72 h pt. a preveni un deces
brusc, extubare dupa cateva zile
*anestezia generala usureaza traheotomia
Intubatia nazotraheala si traheotomia se mentin pana
dispare edemul si spasmul glotic.
*Adrenalina racemica si Corticosteroizi - ineficienti
Trat. Antibiotic vizeaza H.influenzae cu
Ceftriaxone 100 mg/kg/zi 2 doze iv sau Meropenem si
se continua 7-10 zile dupa detubare.
Profilaxia infectie cu H.i se face la toti membrii
familiei si la personalul medical din anturajul
copilului cu Rifampicina in doza unica, 4 zile.
1. Principii generale de nutritie si alimentatie
Aportul minim de lipide e 1,5 g/kg/zi si reprezinta 35-40% din totalul ratiei calorice.
Necesarul de glucide e 12 g/kg/zi la sugar si copilul mic si 10 g/kg/zi dupa 3 ani si reprezinta 40-50%
din valoarea calorica.Aportul alimentar in primul trimestru de viata e reprezentat de lactoza din lapte.
Fierul e constituentul principal al Hg si Mioglobinei.

Alimentatia naturala = cu lapte matern a NN si sugarului in primele 6 luni de viata.

Rolul alimentatiei naturale:
- asigura o ratie echilibrata in principii nutritive necesare cresterii somatice si cerebrale corecte
- adaptat nevoilor sugarului
- protectie antiinfectioasa si antialergica
- consolideaza legatura afectiva mama/copil
- actiune anticarcinomatoasa - previne aparitia cancerului de san
- rol protector pt. enterocolita necrozanta
- transfer pasiv de anticorpi de la mama→copil
- profilaxie obezitate infantila, distrofie, hipocalcemie/tetanie, infectii, diabet zaharat

Flora intestinala a sugarului alimentat natural: Bacilus Bifidus care produce acid lactic si acid acetic
=> ↓ pH scaun, ↑ rezistenta la infectii si inhiba dezvoltarea Shigella, E.coli

Colostrul Lapte de tranzitie Lapte uman matur

primele 5 zile dupa nastere
*cantitate: 10-100 ml/zi
*valoare calorica: 520-570 cal/l
*mai bogat in Ig si vitamine
liposolubile
ziua 6-10
*compozitie in permanenta
modificare biochimica si
imunologica
*compozitie constanta pe tot
parcursul lactatiei, variatii moderate
 Glucide 70 g/l
 Lipide 40 g/l
 Proteine 9 g/l
 Saruri minerale 2,5 g/l
* valoare calorica 690 cal/l

Laptele matern are valoare biologica mare:

 Enzime: lizozim, lipaze, anti-tripsina, alfa-amilaza,
galactozil-transferaza, lactoperoxidaza, ribonucleaze
 Vitamine
 Modulatori ai cresterii: factori de crestere epidermali, factori de crestere a nervilor
 Anticorpi
 Saruri minerale
 Factori de crestere insulin-like (IGF-1), Factori de stimulare a Ly B
 Sulhidroxilaza, Taurina, Factor Bifidum

Se accepta scheme ’’liberale’’ - alimentatie la cerere.

N-N se pune la san in primele 3-6 h de viata.
Cel mai bun criteriul al unei alimentatii corecte e curba ponderala constant ascendenta, cu spor zilnic
ponderal de 20-30 g care se face cu un aport optim de 100 kcal/kg la un NN la termen.
Alimentatia artificiala: alimentatia sugarului in primele 4-6 luni de viata cu preparate de lapte praf.
Formule pt. prematuri :
* imbogatite caloric: 20-24 kcal/30ml
* lactoza e redusa la jum.,compensand intoleranta partiala la lactoza a NN prematur
* proteine in cantitate mai mare: 1,8 -2,4g/100 ml, emulsionate ceea ce simplifica digestia si absorbtia
* adaos de lipide emulsionate compenseaza insuficienta secretie biliara si secretia ↓ de lipaza pancreatica

Fortifianti de lapte matern : doar copiilor alimentati natural cu G.nastere ≤ 1800g

In conditii speciale (curbe ponderale stationare/descendente, carente nutritionale marcate)
se pot adauga si in formulele speciale de lapte praf, DAR cu prudenta pt. ca pot creste sarcina osmotica
si modifica tranzitul intestinal.

Formule de start pt sugari special concepute pt. a acoperi nevoile energetice ale sugarului.

Formule de continuare : recomandate sugarilor > 4-6 luni, in paralel cu alimentatia diversificata.
Se pot folosi pana la 1 an.

Formule dietetice pt. alimentatia sugarului:

*concepute pt. tratamentul dietetic al unor afectiuni de cauza digestivav (BDA)
*dupa sursa de proteine:
Produse dietetice pe baza
de proteine din lapte
* la NN si sugar cu
INTOLERANTA LA LACTOZA
Congenitala sau secundara
unei infectii digestive
Formule din soia
* contin exclusiv lipide vegetale
* nu contin lactoza
Indicatii:
- intolerante la lactoza
- galactozemii
De evitat:
- tratament dietetic prematuri
- fibroza chistica
- sugari < 6 luni cu teren alergic
(dezvolta concomitent alergie la
proteinele din LV si laptele de soia)
Formule hipoalergenice
-sursa de proteina:
cazeina hidrolizata enzimatic
Indicatii:
- intolera. secundara la lactoza
- sindroame de malabsorbtie
- sindrom de intestin scurt
- fibroza chistica
- alergii la lapte de vaca

Diversificarea alimentatiei sugarului

= introducerea progresiva de alimete solide/semisolide in alimentatia sugarului cu varsta ≥ 4-6 luni
-introducerea unui aliment nou : numai la sugar sanatos, progresiv, selectiv.
* alegerea primului aliment de diversificare se face in fct de particularitatile sugarului
* valoarea calorica a alimentului nou introdus trebuie sa fie de : 65kcal/100g
* polizaharidele/ amidonul au prioritate fara de zahar pt. a nu stimula obisnuinta pt. gustul dulce
Diversificarea precoce (2,5-3 luni) – NO avantaje; favorizeaza alergiile alimentare si colonul iritabil
Momentul optim al diversificarii : 4-6 luni
La 4-4,5 luni pt. sugarul alimentat cu lapte praf conventional/de vaca.
La 6 luni pt. sugarul alimentat la san/formula de lapte adaptata si vitaminizata.

In perioada 1-2 ani, ratia alimentara :

Necesar caloric 90 kcal/kgc/zi , hidric 90-100 ml/kg/zi, proteine 2 g, lipide 4-5 g, glucide 12 g/kgc/zi.
Ratia calorica : 15% P, 35% L, 50% G.
La prescolar si scolar-valori putin mai mici. Alimentatia prescolarului se aseamana cu a adultului.
2. Malnutritia=Distrofia
Cauze Determinante: carente alimentare, boli infectioase acute si cronice, malformatii congenitale
Carente nutritionale Boli infectioase acute si cronice Boli organice cronice
63% 25% 6%
Deficit Cantitativ -frecvente mai ales la sugar Malformatii congenitale :
cea mai frecventa si benigna cauza -toate afectiunile infectioase pot 1.Digestive
*hipogalactia materna determina carente nutritionale 2.Cardiace ne/cianogene
*aport insuficient de lapte praf * cele mai frecvente infectii : 3.Aparat respirator
*formule necorespunzatoare pt.  otita medie acuta atrezie coanala
varsta sau G copil  otomastoidita agenezie pulmonara
*dilutii necorespunzatoare LP  pneumonii hipoplazie pulmonara
*regim alimentar restrictiv in  meningite
alergii alimentare, colici abd.  encefalite Boli genetice
 infectii parazitare
*tulburari neurologice: ↓ Boli cronice renale,hepatice,
-anorexia centrala Parazitoze: pulmonare,neurologice(parali
-anorexia secundara unor boli inapetenta zii cerebrale)
cronice: fistula traheobronsica greata, varsaturi
operata, traheobronhomalacie diaree
malabsorbtie
*tulburari de aport:
tulburari de deglutitie
varsaturi recurente
regurgitatii abundente
reflux glosofaringian

*tulburari de absorbtie intestinala:

atrofia mucoasei intestinale
sdr. de malabsorbtie
sdr. de intestin scurt
Deficit calitativ
Cauze favorizante: conditii nefavorabile de mediu, de ingrijire, de igiena, de microclimat, prematuritatea,
gemelaritatea, sarcina multipla, carente de vitamine, retard de crestere intrauterina, absenta mamei,
carente afective, nerespectarea regulilor de alimentatie, situatii conflictuale copil-parinte s.a

Aprecierea starii de nutritie

Metoda comparativa: curbe standard de crestere in G, talie, PC in functie de varsta/sex
Alte metode (rar): circumferinta bratului (rezerve protein calorice),pliu cutanat tricipital, subscapular
Metoda indicilor antropometrici: cea mai folosita
IS si IN sunt indicatorii cei mai fideli pt. aprecierea starii de nutritie.
Indice Statural Indice Ponderal Indice Nutritional -cel mai fidel
distrofie cronica cel mai utilizat distrofie acuta
*raportul dintre talia actuala * raportul dintre G actuala si *raportul dintre G actuala si
si talia medie standard a unui G ideala pt. varsta si sex G ideala pt. talie si suprafata
copil de acceasi varsta si sex corporala a copilului
Gr.I 90-95% 0,89-0,76 0,89-0,81
deficit ponderal 10-25%
Gr.II 85-90% 0,75-0,60 0,80-0,71
deficit ponderal 25-40%
Gr.III < 85% < 0,60 < 70
apare cand G e timp de 4 L deficit ponderal > 40% ~ adica sub 70% din G ideala
sub val. ideala pt. varsta ~adica sub 60 % din G ideala
Malnutritia protein-energetica:
Usoara -gr.I Moderata - gr.II Severa
gr.III - marasm/atrepsie
IP 0,89-0,76 0,75-0,60 < 0,60
IN 0,89-0,81 0,80-0,71 < 0,70
Deficit Ponderal 10-25% 25-40% >40%
TALIA N N ↓
CURBA STATIONARA Descendenta in TREPTE Descendenta CONTINUU
PONDERALA
TESUT ADIPOS DIMINUAT pe DISPARE pe membre ABSENTA bulei Bichat
abdomen si torace
TEGUMENTE Normal colorate PALIDE TULBURARI TROFICE
* piele zbarcita, cenusie
’’prea larga’’
fese-aspect de punga
tabacica
eritem fesier, escare

ASPECT Sugar SLAB Sugar Foarte SLAB *fata triunghiulara

-se vad coastele- *sant nazogenian adanc
*barbie ascutita
*buze suptiri
*frunte incretita
*privire vioaie in contrast cu
starea generala
*abdomen destins de volum
’’de batracian’’
*edeme

ACTIVITATE Normala HIPOTONIE MUSCULARA Sugar APATIC

MOTORIE SI VIOICIUNE PARTIAL HIPOREACTIV
NEUROPSHIHICA PASTRATA
TOLERANTA Normala sau usor ↓ Scazuta COMPROMISA
DIGESTIVA Apetit Normal Apetit scazut DIAREEA de FOAME
sau INFECTIOASA
REZISTENTA LA Usor scazuta Scazuta Prabusita
INFECTII
ACTIVITATI Consum de oxigen Metabolism de infometare: HOMEOSTAZIE TOTAL
METABOLICE normal/usor *↓consumul de oxigen PERTURBATA :
crescut *↓metabolismul bazal * hipotermie
* hipotermie * bradicardie
*insuficienta circulatorie * tendinta la colaps

Reversibilitate Reversibila Reversibila GREU Reversibila

Prognostic Bun Favorabil REZERVAT
Forme clinice extreme de malnutritie: marasmul nutritional (aterpsia) si Kwashiorkor
Marasmul nutritional = Aterpsia
= carenta globala care apare la sugar si actioneaza o perioada lunga de timp
Mecanisme: aport alimentar ↓ si tulburari cronice de absorbtie
Aspect particular:
tesut celular subcutanat absent (inclusiv bula lui Bichat)
abdomen escavat, scobit
tegumente uscate
par rar, subtire, uscat
turgor absent, elasticitate disparuta
pliu cutanat persistent pe coapse si membre
fata triunghiulara, ascutita
ochi mari, aspect de batran

Termoreglarea perturbata - rezistenta scazuta la frig

Hiponatremie, Deshidratare celulara, Acidoza metabolica
In forme extreme: hipotermie, bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate => metabolism de foame
DC modificat, TA ↓, hipoglicemie => hipoinsulinemism => lipoliza,catabolism proteic si gluconeogeneza
Insuficienta enzimatica intestinala si pancreatica care pot determina varsaturi si diaree.
Infectiile intercurente evolueaza sever spre infectii sistemice, deseori letale.
Daca insuficienta protein-energetica se prelungeste - se opreste cresterea in lungime.
Semne neurologice: apatie, iritabilitate, hipotonie.
IP < 0,60 ; IN < 0,75-0,70

Kwashiorkor = gravitate extrema = cea mai severa forma de malnutritie PROTEICA

= apare la sugarii mari si copiii < 3 ani prin carenta proteica prelungita + infectii ac/cr recidivante.
Clinic:
Edeme importante la nivelul fetei si membrelor.
Par si unghii atrofice si depigmentate, hiperkeratoza
Hepatomegalie importanta prin infiltrare grasa (steatoza).
Abdomen marit de volum, proeminent
→ ca o consecinta a hipotoniei musculare, hepatomegaliei, anselor destinse
Diaree datorita steatoreei, apatie, facies suferind, paloare cutaneomucoasa, musculatura atrofica,
hipotona, deficit ponderal constant, anorexie severa, ↓ tolerantei digestive, ↓ rezistentei la infectii.
Semne de mare gravitate :
extremitati reci
bradicardie, hipotensiune
hipocalcemie, hiponatremie, hipoalbuminemie
icter, hepatomegalie severa

Kwashiorkor marasmic = forma intermediara = forma de marasm cu infectii intercurente severe

frecvente sau cu diaree trenanta care evolueaza catre Kwashiorkor.
Combinatie de semne clinice:
* topirea tesutului celular subcutanat si a maselor musculare
* oprire crestere staturala
* edeme, modificari tegumente si fanere, hepatomegalie

Alte forme de malnutritie:

Distrofia laptelui de vaca: la sugarii alimentati cu LV nediluat/nemodificat continutul crescut de
proteine si saruri minerale duce la alterarea tranzitului intestinal si perturbarea cresterii.
Distrofia prin exces de fainos : malnutritie proteica, zone defavorizate
Distrofia de razboi: prin infometare
Malabsorbtia edematoasa cauzata de sdr. cronice de malabsorbtie: fibroza chistica de pancreas, boala
celiaca.
Patogenia formelor grave de malnutritie
* hipoglicemia → hipoinsulinemism → lipoliza ↑ cu AGL in circulatie
* ↑ gluconeogeneza
* ↑ cortizolemia → ↑ catabolismul proteic muscular → AA reciclati de ficat pt. gluconeogeneza
*↓ metabolismul bazal → hipotonie, bradicardie, colaps, hiporeactivitate
* hiponatremie + deshidratare celulara (apa si Na nu pot fi retinute)
* atrofia mucoasei gastrice cu aclorhidrie
* atrofie mucoasa dd si intestinala→disfunctie vilozitati intestinale/margine in perie → tulburari de
tranzit → diaree cronica, refractara
*insuficienta biliara si pacreatica → tulburari digestive → toleranta digestiva compromisa
*perturbarea imunitatii fata de infectii : severe, recidivante, complicatii multiple

Terapie profilactica -prevenirea malnutritiei- alimentatie naturala, respectare indicatie FL,

diversificare corecta, adaptare alimentatie la particularitati fizice si psihice, conditii igieno-dietetice

Tratament curativ: restabilire status nutritional, combatere complicatii, calendar de vaccinari,

trat. infectii, asanare conditii de mediu si sociale necorespunzatoare

1.T.etiologic : identificare cauzelor.

2.T.patogenic: dg. precoce si trat. sdr. de malabsorbtie (acidoza,hipoglicemie,hipoK,anemie,tulb. HE)
3.T.dietetic
Necesarul caloric e crescut şi variză în funcţie de severitatea malnutriţiei (180-200 kcal/kg/zi
40% G, 45-50% L, 10-15% P).
Suplimentarea energetică prin caldură (incubator) reduce pierderile de calorii.
Necesarul proteic e mult crescut : 4-5 g/kg/zi, introdus progresiv.
NU se introduce un regim hiperproteic dacă nu există toleranţa digestivă capabilă să asigure un aport
caloric corect. Relaţia optima între aportul proteic şi cel energetic e de 35-40 kcal pt. 1 g. proteina.
Regimurile hiperproteice pot produce perturbări metabolice severe (hiperamoniemie cu creşterea
ureei sanguine, acidoză metabolică, deshidratare).
Aportul glucidic e mare : 10-15 g/kg/zi. Un copil cu malnutriţie poate dezvolta intoleranţă la lactoză
totală/parţială, motiv pt. care sunt indicate formule delactozate sau formule dietetice speciale.
Aportul lipidic e parţial redus datorită sindromului de malabsorbţie asociat, fapt care impune
îmbogăţirea ratiei alimentare cu uleiuri vegetale cu conţinut crescut de AG polinesaturaţi.

Criteriile de evaluare a eficientei tratamentului sunt:

* Normalizarea tranzitului intestinal.
* Reluarea cresterii ponderale apare la 2-3 saptamani de la normalizarea scaunelor.
* Redresarea imună (25-30 zile)
* Recuperarea clinică (după 6-8 săptămâni)
* Recuperarea indicelui nutriţional.
* Normalizarea psihică şi motorie (elemente esenţiale ale recuperării)
3.Rahitism carential la copil: incidenta maxima 3-18 luni ( mai mare la prematuri)
= boala metabolica generala care apare in perioada de crestere a organismului si se caracterizeaza
prin tulburarea de mineralizare a oaselor, determinata de: carenta de vitamina D + factori
predispozanti genetici, factori de mediu, raport Ca/P insufucient
- necesar de vitamina D: 500 UI/zi (400-800 UI/zi) indiferent de varsta
- un status normal al vit D in sarcina asigura copilului un depozit suficient pt. primele 8-12 sapt.
- laptele de mama: 865 UI/L vit. D, raport optim Ca/P
- laptele din formule: 450 UI/L

Deficienţa de vitamina D e cauza principală a rahitismului carenţial.

Cei mai importanti compusi sunt :
* Vit. D2-ergocalciferol (alimente vegetale)
* Vit. D3-colecalciferol (alimente animale/sinteza in derm sub actiunea UVB)

Vitamina D e obţinută din alimentaţie şi prin transformarea provitaminei D din piele, sub acţiunea
razelor solare in vit. D 3 (in functie de poluarea atmosferica, durata expunerii, pigmentarea
tegumentelor, creme de protectie solara).

Vit D = vitamina liposolubila → se absoarbe intestinal in prezenta acizilor biliari.

Principalul metabolit e 1,25 OH2D3 raspunzator de actiunea vitaminei D la niv. intestinal, renal, osos,
Creste continutul de citrat al lichidelor extracelulare (acidul citric inactiveaza ionii de Ca).

Deficienta de vit D det. ↓ absorbtiei intestinale de Ca → hipocalcemie secundara → mecanisme

compensatorii de feed-back pozitiv pt. a mentine constant nivelul seric al Ca : e stimulata secretia de
PTH cu hiperparatiroidism reactional => mineralizare deficitara a matricei cartilaginoase , formare
de tes osteoid exuberant nemineralizat, scaderea duritatii matricei osoase cu aparitia deformarilor si
fracturilor.
Deci, fiziopatologia rahitismului şi manifestarile clinice rezultă din hiperparatiroidismul reacţional.

Intestinal Renal Osos

ROLUL 1,25 OH2D3
- ↑ absorbtia Ca - ↑ absorbtia - stimuleaza mineralizarea tesutului
- ↑ permeabilitatea celulelor epiteliale fosforului, AA si Ca la osteoid prin depunerea de Ca si fosfor
intestinale pt. Ca nivel tubular sub forma de cristale de hidroxiapatita
- stimuleaza sinteza proteinelor - stimuleaza maturarea si diferentierea
transportoare a Ca osteoblastelor

ROLUL PTH : actionează antagonist sau sinergic cu vit D.

- ↑ absorbtia Ca - ↑ absorbtia Ca
- reducerea calciuriei
- ↓ reabsorbtia P
- ↑ fosfaturia
- creste extractia Ca prin
depolimerizarea subst fundamentale
- creste activitatea osteoclastelor si
osteoblastelor
- creste fosfataza alcalina

Complicatiile rahitismului:
Deformari osoase si Retard statural : pot ramane permanente
Fracturi osoase fara cauza aparenta
Patologie dentara
Mai rar : dezvoltare psihomotorie necorespunzatoare : tulburari in achizitii - sustinerea capului, stat in
sezut, mers; ins. respiratorie, infectii respiratorii recurente, convulsii.
NN a caror mama a avut hipoD in sarcina pot prezenta: deformari osoase, hipoxie neonatala
hipotonie, tetanie, miopatie
Manifestari clinice:
Semne osoase: evidente mai ales in per. de crestere rapida Semne extraosoase
* simetrice
* predomina in zonele cu crestere rapida (metafiza oase lunigi)
Cutie - craniotabes dupa 3L (infundare os parietal sau - semne respiratorii: Plaman rahitic
Craniana occipital la examinare)
- bose parietale si frontale - semne musculo-ligamentare:
- frunte olimpiana  hipotonie musculara
- proeminenta occipitala  hiperlaxitate ligamentara
- plagiocefalie, macrocranie
- fontanela anterioara larg deschisa dupa 8 L sau - semne de hipocalcemie:
persistenta dupa 18 L Hiperexcitabilitate neuromusculara
Torace - matanii coastale: tumefiere palpabila si vizibila Stridor laringian
Rahitic a jonctiunii costocondrale Convulsii
- sant submamar Harrison Tresarii frecvente spontan/zgomote mici
- torace evazat la baza - forma de clopot Tremuraturi ale extremitatilor
- stern infundat sau proeminent Reflexe arhaice persistenete
- aplatizarea laterala a toracelui in ½ superioar Reflex MORO spontan
- deformarea claviculelor EKG: alungire QT, raport QT/RR ≥ 0,5
- fracturi costale
Membre Sup.: bratari rahitice, deformari ale metafizelor Altele:
prin ingrosarea extremitatii distale a radiusului  dureri osoase
prin tesut osteoid demineralizat  astenie
Inf: curburi ale gambelor  distensie abdominala
genu varus ( ), genu valgus X  anemie prin fibroza medulara
Coloana - cifoza dorsala
vertebrala - lordoza
Bazin Micsorarea diametrelor AP si Lateral a bazinului
Coxa vara, coxa valga
Dentitie - modificarea ordinii de aparitie a dintilor
- aparitia tardiva a dentitiei
- deformari dentare, carii dentare

Paraclinic :
Modificari biochimice serice:
 Calcemia - N (PTH) sau scazuta
 PTH - crescut si FA - mult crescuta (secretata de osteoblaste sub actiunea PTH)
 Fosfatemie - scazuta datorita actiunii PTH la niv. tubilor renali
 Conc. serica de vit. D prin dozarea 1,25 OH colecalciferol (N: > 20ng/ml) - scade < 12 ng/ml in
rahitism si e cel mai bun indicator al deficitului vit. D.

Modificari urinare – secundare exclusiv hiperparatiroidismului reactional

 hiperfosfaturie
 hiperaminoacidurie
 absenta eliminarii Ca prin urina

Modificari radiologice –evidente la niv. oaselor lungi + pumn

 apar capilare care invadeaza cartilajul => aspect franjurat la limita diafizo-epifizara
 semnele radiologice apar precoce
 semne patognomonice: latirea metafizelor oaselor lungi -aspect de cupa- cu linia metafizara
concava, neregulata, estompata si franjurata, spiculi laterali, intarziere de osificare a nucleilor de
crestere, a diafizelor oaselor lungi si coastelor care sunt slab mineralizate, radiotransparente, cu
fracturi
Osteodensitometria cu raze X – DEXA- apreciaza densitatea osoasa + gradul de demineralizare.
Stadializarea rahitismului :
Calcemia Fosfatemia FA
Stadiu I ↓ N N
Stadiu II N ↓ ↑
Stadiu III ↓ ↓ ↑

Hipervitaminoza D = complicatie accidentala/iatrogena a trat. cu vit.D prin adm. unor doze mari,
trat. excesiv, dg. eronat sau hipersensibilitate la vit. D.
Semnele apar la 1-3 L dupa inceperea trat. : anorexie, inapetenta, varsaturi, polidipsie, poliurie,
agitatie, hipotonie, bombarea fontanelei, tulburare de ritm, modificari ECG, calcificari renale,
osteoscleroza. Dg. se stabileste biochimic :
 calcemie > 10,5 mg/dl
 calciurie > 5 mg/kg/zi
 concentratie serica de 25OHD crescuta
 raport Ca/creatinina > 0,2
Trat.: intreruperea oricarui aport de vit.D, adm. de chelatori de Ca si Cortizon ,
evitarea expunerii la soare, suprimare medicamentelor si alimentelor bogate in Ca.

Tratamentul Rahitismului
Profilactic
Profilaxia prenatala din ultimul T de sarcina :
-alimentatie bogata in surse naturale de vit D, Ca
-expunerea la soare
-evitarea nasterii premature
-suplimentarea gravidei cu vit. D prin :
 400-800 UI D3/zi oral
 4000 UI D3/saptamana la gravidele
necompliante la adm. zilnica
 200.000 UI D3 la inceputul lunii 7 la gravidele
noncompliante
Profilaxia postnatala:
 alaptarea exclusiva in primele 6 luni
 formule specifice varstei
 evitarea laptelui de vaca
 alimentatia mamei care alapteaza cu alimente
bogate in Vit D sau 600 UI D3/zi
 expunere echilibrata la soare inainte de
ora 10 si dupa 16
 cura helio-marina minim 10 zile la copiii > 1 an
Curativ
- doar dupa confirmarea clinica, rx. si
biochimica a dg. (risc de hipervitaminoza D)
- injectabil doar in cazuri exceptionale :
sdr. de malabsorbtie, atrezie de cai biliare
Scheme :
- 2000-4000 UI D3/zi (4-8 picaturi) oral timp
de 6-8 sapt., apoi 800 UI/zi 6 luni
- 3 doze de depozit i.m 100.000 UI/zi la interval
de 3 zile, apoi 200.000 dupa 30 zile
- doza unica 600.000 UI, apoi la 30 zile se revine
la dozele profilactice
Ca: 50-80 mg/kg/zi oral 3-4 sapt. (6-8 sapt. in
formele hipocalcemice)
Normalizare modificarilor biochimice (Ca si
Fosfatemie) apare in 1-2 sapt.
FA ramane crescuta cat se mentin modificarile
radiologice.

Preparate de vit. D oral incepand cu varsta de Vindecarea radiologica incepe cu linia de

7 zile pana la 18 luni: 400-800 UI/zi sau calcificare distala care apare vizibila pe Rx. de
3000-5000 UI la 7 zile pumn la 3-4 sapt. de la inceperea trat.

Adm. zilnica in doze fractionate e considerata cea mai

fiziologica.
4. Anemia feripriva = scaderea manifesta a capitalului de Fe al organismului
= e cea mai frecventa anemie carentiala si cea mai frecventa anemie in patologia sugarului si copilului
Copilaria se caracterizeaza prin labilitate a metabolismului Fe: necesar crescut de Fe si aport redus de
Fe in perioada alimentatiei lactate (laptele de mama are mai mult Fe decat cel de vaca).
Necesar de Fe in copilarie e 0,3-1 mg/kg/zi.

Carenta de Fe poate fi det. prin mecanismele:

1.Aport redus
2.Necesar crescut: prematuritate, gemelaritate, pubertate, malformatie cardiaca cianogena
3.Epuizarea rapida a unor rezerve reduse cantitativ: prematuritate, gemelaritate, carenta de Fe materna
transfuzie materno-fetala, melena intrauterina.
4.Tulburari de absorbtie si digestie: globale sau selective (boala Riley).
3.Pierderi crescute prin: hemoragie cronica, recoltari excesive, exudatie proteica, hemosiderinurie,
pierdere intestinala selectiva de Fe = Sindrom HOARD.
La NN principalele cauze ale anemiilor posthemoragice sunt :
 placentare → hemoragie retroplacentara, placenta praevia, transfuzie fetomaterna/fetofetala
 ombilicale → ruptura de cordon ombilical, ligatura defectuasa a bontului ombilical,
postexsanguinotransfuzie
 postneonatale → hemoragie digestiva/pulmonara/genitala/renala/nazala

Simptomele apar dupa o perioada de latenta de luni, la sfarsitul primului an sau in al-2-lea an de viata.
Semne de anemie - paloare, fatigabilitate, palpitatii si dispnee
- apetit capricios
- splenomegalie usoara (10-15% din cazuri)

Semne de deficit Tulburari de crestere la 50% din copii

tisular de Fe Tulburari trofice ale tegumentelor si mucoaselor → ragade comisurale,
uscaciunea mucoaselor si pielii, friabilitatea unghiilor

Tulburari digestive - perturbarea/pervertirea apetitului → sdr. PICA

-in 50% din cazuri- - disfagie
- reducerea aciditatii gastrice
- sdr. de malabsorbtie pt. Cu, Fe, Ca, Proteine
- cresterea indexului de permeabilitate intestinala care favorizeaza infectiile

Semne de afectare a - iritabilitate

SNC - oboseala
- dezvoltare mentala si motorie redusa
- reducerea atentiei, concentrarii, performantelor scolare
- tulburari neuropsihice → astenie, agitatie

Tulburari musculare - pseudomiopatie

Scaderea apararii - prin perturbari imunologice, deoarece met. Fe interfera cu functiile
antiinfectioase imunitale → incidenta crescuta a infectiilor virale/microbiene

Dg. pozitiv : anamneza + clinic + paraclinic + raspuns terapeutic

Modificare hematologica e patognomica.
Anemie hipocroma : ↓ CHEM < 30%, ↓ HEM < 25 pg
microcitara : ↓ VEM < 70 ugm3
hiposideremica : ↓ Fe seric < 50 ug/100 ml

Hemograma ↓, Coeficient de saturare al transferinei < 16%, Feritina serica < 10ng/ml
↑ CTLFe , ↑ Protoporfirina eritrocitara libera > 40 ug/dl
Frotiu: eritrocite hipocrome, microcitoza tardiv, anulocite, rare hematii in ’’semn de tras la tinta’’
reticulocite NORMALE

Medulograma: rezerve de Fe medular diminuate/absente

 MO: hiperplazie moderata, predominant eritroblastica → ERITROBLASTI FERIPRIVI
(mici, cu contur zdrentuit), aspect de diseritropoieza (cariorexis, multinuclearitate)
Hemosiderina lipseste din celulele reticulare, Sideroblasti scazuti < 10 %.
Coloratia pt. Fier a frotiului medular e testul diagnostic de cea mai fidela valoare !!!

PROBA TERAPEUTICA cu Fe: se adm. 3 mg Fe/kg → la 5-7 zile de la initierea feroterapiei apare criza
reticulocitara si incep sa se normalizeze parametrii eritrocitari (Hb creste cu 0,25-0,4 g/zi) si
Ht creste cu 1%/zi dupa criza reticulocitara.

Dg. Dif. se face de ex. cu anemii hipocrome microcitare normo/hipersideremice cu Fe > 50ug/100ml
cum e Talasemia si Anemia sideroblastica.

Grade de severitate ale carentei de Fe : prelatenta, latenta si manifesta

Rezerve de Fe
Fe seric
Capacitatea totala de fixare a Fe
Coeficient de saturare a transferinei N
Raport Hb/nr. hematii
Protoporfirina eritrocitara
Feritina serica
Carenta Prelatenta Carenta Latenta
Manifesta
absente absente
N ↓
N ↑
↓
N N/↓
↑ ↑
↓ ↓

Forme clinice caracteristice copilului :

 Anemia feripriva nutritionala e cea mai frecventa, prin aport neadecvat alimentar de Fe.
Debuteaza dupa 4-6 luni la sugarul nascut la termen si dupa 1-3 luni la prematur.
 Cloroza tinerelor fete: aport neadecavat + pierderea de Fe prin menstra
 Anemia prematurului: apare in primele 7-10 S de viata din cauza scurtarii VG.
 Anemia posthemoragica cronica: reversibila sub feroterapie in conditiile rezolvarii cauzei
 Pica: consum al unor substante necomensibile cum ar fi pamant, gheta, praf, caramida, lana;
e det. de pervertirea gustativa si disconfortul bucal
 Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca → enteropatie exudativa si hemoragica
 Hemosideroza pulmonara = rara ; hemoragie pulmonara intraalveolara recidivanta insotita
de anemie feripriva.

Forme tipice particulare ale copilului: sdr. Goodpasture; anemia prin Ac anti R de transferina
deficit congenital de transferina, hamartroza benign solitara

Complicatiile carentei de fier:

 tulburari gastrointestinale pana la malabsorbtie si enteropatie exudativa intestinala
 deficit imunitar cu susceptibilitate crescuta la infectii
 tulburari de comportament, de concentrare/atentie
 intarzierea dezvoltarii psihomotorii
 IC, in mod exceptional, in forme deosebit de severe
Tratamentul anemiei feriprive :

Terapia profilactica vizeaza gravida, N-N, sugarul, copilul si se face in perioada:

 PRENATALA → alimentatie rationala a mamei, suplimentarea aportului de Fe (gravide
anemice/hemoragie)
 INTRANATALA → ligaturare temporizata pana la incetarea pulsatiilor cordonului ombilical
 POSTNATALA → alimentatie la san min. 6 L, diversificare corecta, medicamente la cei cu risc de
caenta martiala: prematuri, gemeni, sugari alimentati artificial sau cu tulburari digestive sau cu
infectii trenante pt. a asigura 2 mg/kg/zi Fe elemental, cu absorbtie de 10 %.

Terapia curativa are ca scop restabilirea homeostaziei Fe prin:

Mijloace dietetice → alimentatie naturala minim 6 L, FL cu suplimente de Fe pana la 1 an.
Se evita laptele de vaca si fainoasele. Diversificare: proteine animale, cereale, piureuri cu Fe.

Tratament medicamentos cu preparate de Fe

 De electie = calea orala
 SARURI FEROASE : fumarat/glutamat/gluconat/sulfat de Fe sau Fe elemental
 4-6 mg/kg/zi Fe elemental, max. 180 mg/zi
 Se adm. in 3 prize, la distanta de mese, in asociere cu vit. C, saruri de Cu, Zn
 Durata trat. : 3 luni
 calea intramusculara e de exceptie la P cu lipsa de complianta, intoleranta la Fe oral,
boli inflamatorii cronice, hemoragii cronice, boli diareice acute.
 saruri ferice - Fe polimaltozat
 profund intramuscular, 2-3 injectii saptamanal
 Doza: (Hb actuala-Hb ideala)/100 x volum sange x 3,5 x 1,5
Volum sange : 80 ml/kg
1 g Hg = 3, 5 mg Fe
 Doza totala de Fe = Deficit de Hb x G x 4

Transfuzia de sange are indicatii restranse, in forme f. severe cu Hb < 4 g/100 ml.

Evolutie favorabila sub tratament.

Raspunsul la trat. cu Fe:

Enzime tisulare se refac in prima zi
Raspuns medular in a doua zi
Raspuns reticulocitar din a treia zi pana la sfarsitul primei saptamani
Hemoglobina creste progresiv si se normalizeaza intr-o luna
Depozitele de Fe se normalizeaza dupa 3-6 luni
OTITA MEDIE = proces inflamator acut/cronic,cu sau fara acumulare de lichid, la nivelul UM
Forme:
 OM catarala/congestiva - congestia timpanului +/- acumulare transudat
 OMA/supurata: infectia bacteriana acuta a UM cu acumulare de puroi
 OM cu exudat/seroasa: acumulare de fluid abacterian in UM fara semne sau simptome de
inflamatie, preceda OMA sau o urmeaza in faza de vindecare

OTITA MEDIE ACUTA

= proces inflamator acut al mucoasei care captuseste UM cu acumulare de puroi in spatele timpanului
- produsa de un agent infectios: viral, bacterian, viro-bacterian
- apare secundar unei IACRS
Definitia OMA se bazeaza pe criteriile :
1. Istoric de boala recenta cu debut acut
2. Exudat la nivelul UM sugerat de:
 Bombarea timpanului
 Mobilitatea timpanului redusa/absenta
 Nivele hidroaerice in spatele timpanului
 Otoree
3. Semne si simptome de inflamatie: eritem timpanal, otalgie

- cea mai frecventa infectie BACTERIANA la sugar si copil mic,cu maxim de incidenta intre 1-2 ani
- cea mai frecventa infectia tratata cu antibiotic
- e complicatie frecventa a rinitei si rinofaringitei acute
- e cea mai frecventa cauza de hipoacuzie la copil
Calea principala de infectie: prin trompa lui Eustachio; rar-hematogen sau transtimpanal
Frecventa otitei e mai mare la sugar datorita particularitatilor anatomice :
-trompa lui Eustachio e scurta, larga si are o pozitie orizontala, comunicand larg cu epitimpanul
(cavitatea timpanica), aditusul, antrul
-drenajul UM e ingreunat de pozitia pe spate a sugarului (pozitia in supinatie)
-lichidele din rinofaringe pot reflua prin trompa in UM (mai ales sugarii alimentati artificial !)

Etiologie : spectrul microbian difera cu varsta.

Bacteriana: cel mai frecvent, 2/3 din cazuri Virala: in 5-15% cazuri Varsta
I. Streptococcus peumoniae – Pneumococ Virusul sincitial respirator NOU-NASCUT:
II.Haemophilus influenzae V. Parainfluenzae  E. Coli
III.Moraxella catarrhalis Adenovirus  Klebsiella
Streptococcus pyogenes grup A V.Coxackie  Stafilococ
Staphylococcus aureus SUGAR:
Enterobacter cloacae -Streptococcus pneumonia
Mycoplasma pneumonia etc. -Haemophilus influenzae
-Streptococ
DUPA 5 ANI:
-Haemophilus influenzae otite
izolate, nu invazive

Factori de risc in OMA:

 Prematuritatea, G mica la nastere, varsta mica
 anomalii ale sistemului imunitar
 malformatii craniofaciale
 boli neuromusculare
 teren atopic - rinita alergica la 40-50 % din copiii cu otita cronica au si rinita alergica
 status socio-economic precar
 expunerea copilului la fumul de tigara/alti poluanti din mediu; frecventarea colectivitatilor
 alimentatia artificiala, utilizarea suzetei, sezonul rece
Clinic :
-apare de obicei in evolutia unei IACRS
-tabloul clinic difera in functie de varsta P:
 La nou-nascut si sugar: simptomatologie nespecifica = OTALGIE manifestata prin iritabilitate,
agitatie, tipat, modificarea apetitului, somnului, refuzul alimentatiei, ocazional duce mana la
ureche/se freaca cu capul de perna, uneori simptome generale: febra, varsaturi, scaune
diareice, stare toxica, semne meningeale, convulsii
 La copilul mai mare: Febra, Otalgie, Hipoacuzie (otalgia in absenta febrei si a hipoacuziei in otita
externa, abces dentar, afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare)
Otalgia e marcata si progresiva cat timpanul e neperforat si se amelioreaza odata cu exteriorizarea
supuratiei otice prin perforarea spontana/terapeutica a timpanului.

Forme clinice :
1.OMA catarala/congestiva : => transsudat SEROS si STERIL in UM
-apare secundar blocajului trompei lui Eustachio si presiunii negative din UM, fiind consecinta
inflamatiei mucoasei rinofaringelui
Clinic: senzatie de plenitudine/tensiune in ureche, hipoacuzie si zgomote in timpul deglutitiei sau
miscarilor mandibulei
Copilul e agitat din cauza otalgiei.
Sensibilitatea otica e greu de evidentiat : compresia dureroasa a tragusului -semnul Vacher- are doar
valoare orientativa, nefiind concludent !

2.OMA supurata
Simptom principal: OTALGIA (violenta, pulsatila, exagerata de deglutitie si masticatie)
-copilul e agitat, tipa si duce mana/perna spre ureche (caldura pernei calmeaza durerea)
- hipoacuzie, zgomote auriculare, vertij, manifestari generale (febra inalta, stare generala alterata,
varsaturi, diaree, meningism, convulsii)
-daca timpanul e perforat, durerea cedeaza si febra scade=> principalul simptom devine OTOREEA
initial sanguinolenta, iar apoi purulenta
-se face insamantarea aspiratului din UM pt. etiologie si antibiograma
Otoscopia : timpan edematiat care bombeaza gaura de perforare
Timpanometria : timpan imobil
OTITA ACUTA RECURENTA = 3 episoade de OMA in decurs de 6 luni

3.Otomastoidita sugarului
= inflamatia mucoasei UM si a cavitatilor osoase dn stanca temporalului (sistemul UM si a cavitatilor
mastoidiene)
Exista 2 forme: cea manifesta si cea latenta

Otomastoidita sugarului – forma manifesta

-apare la sugarii eutrofici care nu au fost tratati cu ATB
-debut brusc, cu febra mare, simptome auriculare si manifestari generale intense (agitatie, convulsii)
-dupa perforarea timpanului, simptomele cedeaza si de multe ori vindecarea poate fi spontana

Otomastoidita sugarului – forma latenta = otita latenta/antrita latenta

-apare la copiii prematuri, malnutriti, cu deficite imune, handicapuri, sau la eutroficii supusi unei
antibioterapii necorespunzatoare
-debut insidios, la apx. 2-3 saptamani de la o infectie rinofaringiana
-se prezinta cu simptomele unei boli generale: febra, facies toxic, paliditate, stare generala alterata,
agitatie sau somnolenta/torpoare, diaree, varsaturi, deshidratare
-acest sindrom neuro-toxic, cu simptomatologie nervoasa, digestiva si deshidratare contrasteaza cu
saracia simptomelor obiective otice (trebuie “cautate” cu atentie, in repetate randuri) !
Investigatii
Otoscopia – in mod normal, timpanul are culoare gri-perlata, aspect usor concav, translucid/straveziu
 OM congestiva – congestie izolata a timpanului, pasagera
 OM acuta - timpan intens congestionat, care bombeaza, uneori opac/perforat, puroi prezent
 - reflexul luminos al timpanului e diminuat sau absent
 OM seroasa - aspect translucid al timpanului, acumulare de lichid (exudat) in UM
- nivel de lichid si/sau bule de aer; alteori timpanul e retractat

Timpanometria se utilizeaza pt. :

*confirmarea dg. in unele cazuri (atipice, cu simptomatologie saraca sau otoscopie neconcludenta)
si pt. a evita diagnosticul excesiv de OMA
*urmarirea evolutiei OMA (faciliteaza dg. dif. al OMA vindecate rapid si complet de OM in care
exudatul persista,fara simptome, si care necesita reexaminare, nu ATB)

Complicatii intratemporale Complicatiile intracraniene trebuie Complicatii sistemice

Perforarea extinsa a
membranei timpanului
Paralizia nervului facial
Labirintita acuta
Mastoidita acuta/cronica
Colesteatom
Otomastoidita
Otita medie supurata cronica
suspicionate la orice copil cu OMA si :
cefalee persistenta, letargie, iritabilitate,
modificari de personalitate,otalgie severa,
febra persistenta, greturi, varsaturi.
Meningita acuta Bacteriemie/Septicemie
Encefalita acuta Artrita septica
Hidrocefalia
Abces cerebral/subdural/supradural
Tromboza / Tromboflebita sinusului lateral
si sigmoid

Sechele pe termen lung:

 hipoacuzie/pierderea auzului
 intarzierea vorbirii/limbajului
 abilitati scazute de socializare
 perforarea cronica a timpanului

Tratament :
OTITA MEDIE CATARALA: tratarea disfunctiei tubare + analgezice in otalgie usoara/moderata

OTITA MEDIE ACUTA SUPURATA

! Initierea Antibioterapiei !
- de prima intentie e AMOXICILINA per os daca P nu a primit Amoxicilina in ultimele 30 zile
- in caz contrar sau pt. a acoperi H.I, M.catarrhalis, B.lactamazo + se va adm. Amoxicilina/Clavulanat
- in caz de evolutie severa, cu complicatii : Cefalosporine generatia II/III
- Macrolidele au eficacitate limitata pt. H.I si S. Pn.
- Clindamicina: ineficienta pe H.I; se poate folosi singura doar in S. Pn rezistent la penicilina

Principii terapeutice in abordarea copilului cu otita medie :

 Clasificarea corecta ca OMA sau OME - se vor trata doar cei cu OMA dovedita.
 Un dg. sigur de OMA intruneste 3 criterii: istoric cu debut acut al simptomelor,
exsudat la nivelul UM, semne si simptome ale inflamatiei UM
 NU se recomanda antibioterapie ca si terapie de prima intentie in OME (cu exudat),ci doar
daca exudatul bilateral persista > 3 luni.
 Conduita terapeutica va tine cont de varsta copilului, forma de boala, afectarea uni-/bilaterala
In boala usoara/moderata se indica monitorizare sau observare,nu direct ATB.(exc <6 luni)
 Copiii intre 0-6 luni: dg. sigur/incert - se recomanda ATB

Copiii intre 6 luni -2 ani se recomanda ATB daca:

- diagnosticul e cert
- boala severa
- OMA cu otoree, OMA uni/bilaterala cu Si severe, OMA uni/bilaterala fara otoree
- simptomatologie persistenta >48-72 h

Copiii >2 ani: se recomanda ATB optional daca:

- boala severa
- OMA cu otoree, OMA uni/bilaterala cu Si severe, OMA uni/bilaterala fara otoree
- simptomatologie persistenta >48-72 h

Temperatura > 39 grade si Otalgie severa

NU DA
La diagnostic pt. P tratati initial Amoxicilina 80-90 mg/kg/zi Amoxicilina-Clavulanat
cu antibiotic
sau Alergie la penicilina: Alergie la penicilina: ceftriaxon 3
Evolutia nefavorabila dupa cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, zile
48-72 h a P evaluati azitromicina, claritromicina

Evolutie nefavorabila dupa Amoxicilina/Clavulanat Ceftriaxon 3 zile

48-72 h a P cu trat. ATB de la
inceput Alergie: ceftriaxon 3 zile, Esec: clindamicina+ cefalosporina
clindamicina, cefalosporina gen III
generatia III Timpanocenteza
Reevaluare ORL

S. Pneumoniae in general e sensibil la 80-90 mg/kg/zi Amoxicilina.

Evolutie nefavorabila sub trat. cu Amoxicilina = reevaluare ORL + Clindamicina sau atb. care sa
acopere H.I si M. catarrahalis: Cefdinir, Cefixim, Cefuroxim(cefalosporina de gene III).
S. pn multidrog-rezistent serotip 19A: Levofloxacin, Linezolid

Durata tratamentului:
 copii < 2 ani / simptome severe = 10 zile
 copii 2-5 ani cu simptome usoare/moderate = 7 zile
 copii > 6 ani cu simptome usoare/ moderate = 5-7 zile

NU se face antibioterapie profilactica.

Preventia OMA:
*Evitarea factorilor favorizanti:
 alimentatie naturala
 evitarea alimentarii in pozitie culcata a copilului
 limitarea expunerii la fum de tigara
 evitarea locurilor aglomerate, a spatiilor inchise si neventilate, a oamenilor bolnavi
 tratamentul corect al IACRS
*Vaccinarea impotriva Streptococului Pneumonia si H.I, cei mai frecventi germeni implicati in
etiologia OM .
BCR = anomalii ale structurii/funcţiei rinichiului > 3 luni
= include toate afecţiunile rinichiului, primare sau secundare
Dg. Pozitiv al BCR = prezenţa indicatorilor de leziune a rinichiului şi/sau a reducerii eRFG
< 60 ml/min/1.73 m2 şi al caracterului lor cronic.

Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durata > 3 luni)

a)Indicatori ai lezării rinichiului
Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)
Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)
Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncţiilor tubilor renali
Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală; preced reducerea eRFG)
Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene imagistice
Transplant renal

b)Rata filtrării glomerulare < 60 ml/min/1.73 m2

Albuminuria e un semn precoce al glomerulopatiilor. E componenta principală a

proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului, iar creşterea ei >30 mg/zi a fost asociată cu
mărirea riscului renal, de Mo/Mb generală cât şi C-V. De aceea, în prezent e recomandată
albuminuria şi nu proteinuria ca indicator principal al leziunilor rinichiului, cu un prag
arbitrar stabilit la 30 mg/zi.
Creşterea albuminuriei poate fi observată fără să existe leziuni ale rinichiului si e necesară
confirmarea albuminuriei prin repetarea testării după 2-4 săptămâni.
Proteinuria >150 mg/zi (+1) semnifica de asemenea, lezarea rinichiului.
 Cele 3 categorii de risc în BCR în funcţie de albuminurie
Categoria Bandeletă Albuminurie Proteinurie
indicatoare
Raport Eliminare în Raport Eliminare în urina
albumină/creatinină urina din 24 h proteine/creatinină din 24 h
în urina spontan
in urina emisă spontan
emisă
A1 Absent – urme <30 mg/g mg/24 h <15 mg/g <150 mg/24 h

A2 Urme – 1+ 30-300 mg/g mg/24 h 15-50 mg/g 150-500mg/24 h

A3 >1+ >300 mg/g mg/24 h >50 mg/g >500 mg/24 h

Reducerea RFG <60ml/min care persista > 3 luni indica insuficienta renala.
1.Clearance-ul inulinei e „etalonul de aur’’, dar in mod curent e folosit clerance-ul
creatininei endogene .
Producţia endogenă a creatininei e constantă şi eliminarea se face o rată constantă
predominant prin filtrare glomerulară. Însă, dozarea creatininei e grevată de imprecizie
analitică, o parte a creatininei e eliminată şi prin secreţie tubulară, iar producţia endogenă
de creatinină depinde de masa musculară (la persoanele cu masă musculară mare RFG e
subestimată, iar la cele cu masă musculară mică - vârstnici, femei – supraestimată).
2.Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG) e recomandată în prezent pt. evaluarea
funcţiei renale, plecând de la creatinina serică, vârstă, sex şi etnie, 4 variabile care sunt
introduse în formulele CKD EPI 2012 sau MDRD. Laboratoarele au obligaţia de a raporta
eRFG când determină creatinina serică .
3.Cistatina C e un polipeptid cu masă moleculară mică (13kDa), produs de toate celulele
nucleate şi eliminat aproape exclusiv prin filtrare glomerulară. Nivelurile ei serice par
mai puţin dependente de vârstă, sex şi etnie decât cele ale creatininei şi mai mult de
masa adipoasă. Estimarea RFG bazată pe cistatina C serică (sau pe combinaţia cistatină C –
creatinină) e indicată când filtrarea glomerulară are valori de graniţă la estimarea bazată
numai pe creatinina serică şi nu există indicatori de leziune a rinichiului.
 Stadiile Bolii cronice de rinichi (modificat după KDIGO )
Stadiul eRFG Manifestări clinice

(ml/min/1,73 m2)
G1 >90 Boala renală primară
G2 60-89 HTA

G3a 45-59 In plus :

HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată
Anemie
Alterări ale metabolismului mineral

G3b 30-44 In plus:

Retenţie sare şi apă
Hiperkalemie
Acidoză

G4 15-29 In plus : Malnutritie

G5 <15 In plus :
(decompensat-poate fi Eventual, leziuni viscerale uremice
necesara dializa) (pericardită, gastro-entero-colită,
polineuropatie, encefalopatie)

Testele de triaj pt. BCR sunt eRFG şi proteinuria si se adreseaza populaţiei cu risc de BCR.
Pt. confirmarea BCR sunt necesare 3 determinări anormale ale eRFG şi RA/C într-un
interval de 3 luni. Repetarea determinărilor permite şi dg. injuriei acute a rinichiului în
cazul eRFG şi excluderea variaţiilor ocazionale în cazul RA/C.
Daca cronicizarea nu poate fi documentata de istoricul investigatiilor anterioare, e necesara
repetarea investigatiilor intr-un interval de 3 luni.
BCR odata instalata are evoluţie progresivă stadială.
Modificările histopatologice ale rinichiului le preced pe cele funcţionale.
Condiţii asociate unui risc crescut de BCR
Diabet Zaharat
HTA
Boli cardio-vasculare
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (ex.LES )
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostată
Antecedente de injurie acută a rinichiului
Greutate < 2.5kg la naştere
Rude de gradul I în tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului
Expunere cronică la nefrotoxice (plumb, siliciu, solvenţi organici, benzină şi derivaţi, unele
medicamente: AINS, ciclosporină, săruri de litiu)
In absenta vreo uneia de mai sus, Vârsta şi obezitatea NU sunt FR pt. BCR

Reversibilitatea e redusă, depinde de natura bolii renale primare şi scade pe măsura

progresiei. Complicaţiile se amplifică şi sunt mai frecvente cu creşterea stadiului.
Progresia leziunilor continuă, fără ca intervenţia bolii renale primare să mai fie necesară
dacă nr. nefronilor afectaţi iniţial a fost suficient de mare.
In centrul mecanismelor compensatorii se află SRAA, responsabil nu numai de
hipertensiunea intraglomerulară cu hiperfiltrare şi ↑ proteinuriei, dar şi de fibroza
glomerulară şi interstiţială.
SRAA e ţinta principală a tratamentului de reducere a progresiei BCR.
Principalii determinanţi ai progresiei BCR sunt: BR primară, Albuminuria, eRFG la
momentul diagnosticului şi Presiunea Arterială.
Progresia BCR e evaluată folosind dinamica valorilor eRFG.
Pt. evaluare, sunt necesare cel puţin 3 determinări a eRFG în 12-24 luni.
Reducerea RFG interactioneaza cu cresterea proteinuriei pt. a mari riscul renal, de Mo/Mb
C-V si generala.
Un declin al eRFG de 1ml/min pe an sau reducerile cu < 1-5%/an e acceptat ca „fiziologic”
la persoanele > 50 ani.
Reducerea cu > 25% faţă de valoarea iniţială a eRFG = progresia cu trecerea intr-un
stadiu superior.
Progresia rapidă (accelerată) = ↓ eRFG cu >5 ml/min pe an.
Categoriile de risc în funcţie de albuminurie şi eRFG în BCR
Categorii risc în BCR (KDIGO, 2012) Categorii albuminurie
A1 A2 A3
<30 mg/g* 30-299 >300
mg/g mg/g
absentă – urme – 1+ >1+
urme**
G1 >90 12 risc minim 12 6
Categorii eRFG G2 60-89 12 12 risc mic 6
G3a 45-59 12 6 risc mediu 4
2
(mL/min 1,73m ) G3b 30-44 6 4 risc mare 4
G4 29-15 4 4 <3
G5 <15 <3 <3 risc f. mare <3
*cifrele arata intervalul de monitorizare in luni

Obiectivele tratamentului de prevenire a progresiei BCR sunt mentinerea :

Declinului eRFG cat mai aproape de 1 ml/min an
TA < 130/80 mmHg (atat la diabetici, cat si la non-diabetici)
Proteinuria <0,3 g/g Cr
Inițierea tratamentului se face când valorile sunt persistent mai mari, iar evaluarea
rezultatelor se bazează pe valori persistent mai mici.

Prevenirea progresiei Bolii cronice de rinichi

Scopul tratamentului e reducerea declinului eRFG cât mai aproape de -1mL/min pe an.
Poate fi atins prin controlul hipertensiunii presiunii arteriale şi al proteinuriei.
Tratamentul trebuie să fie condus pt. a controla simultan HTA şi proteinuria.
Obiectivele tratamentului trebuie individualizate în fiecare caz.
Tratamentul trebuie început cât mai precoce şi continuat şi după iniţierea tratamentului
substitutiv renal pt. limitarea riscului cardio-vascular.
eRFG redusă nu e o CI pt. iniţierea măsurilor de prevenţie a progresiei BCR.
Reducerea declinului funcţional renal sub tratament pare a fi chiar mai mare la cei cu eRFG
mic (< 30 ml/min) la iniţierea terapiei.
Modificarea dietei si a stilului de viaţă sunt componente fundamentale ale intervenţiei de
reducere a progresiei BCR
Dieta
Aportul de sare: <6 g/zi
Aportul de energie: 35 kcal/kg zi < 60 ani şi 30-35 kcal/kg zi > 60 ani (25% din lipide)
Aportul de proteine: 1g/kg zi pt. eRFG >30 ml/min şi 0.6-0.75 g/kg zi pt. eRFG <30 ml/min

Controlul masei corporale: Indice de masă corporală 20-25 kg/m2

Activitate fizică: mers pe jos 30 minute/zi, 5 zile/săptămână
Renunţare la fumat

Reducerea aportului de sare ↓ PA sistemică şi intraglomerulară, rezultând un control mai

bun al HTA, diminuarea proteinuriei cu 20% şi potenţarea acţiunii inhibitorilor SRAA.
Aportul de energie e analog celui recomandat populaţiei generale.
Aportul excesiv de proteine ↑ presiunea intraglomerulară şi proteinuria, e o sursă de fosfaţi
(contribuie la acidoză şi la accentuarea tulb. metabolismului mineral) şi de produşi de
catabolism care ↓ apetitul şi ↑ degradarea proteinelor din muşchi.
Scăderea în greutate a determinat ↓ PA şi a proteinuriei, anulând hiperfiltrarea şi prevenind
scăderea eRFG.
Fumatul, FR cardio-vascular, e asociat şi cu accelerarea progresiei BCR.

Controlul presiunii arteriale și al proteinuriei

Riscul CV creste cu valorile PA, iar cele mai frecvente cauze de deces sunt CV, in timp ce
controlul HTA modifica relativ putin declinul functional renal. Obiectivul : 130/80mmHg
Proteinuria e in relatie directa, atat cu riscul CV cat si cu cel renal.
Antagoniștii sistemului renină angiotensină aldosteron
IECA şi blocanţii rec. angiotensinei I (Sartanii) sunt indicaţi ca antihipertensive de primă
intenţie când albuminuria e >300 mg/g creatinină, deoarece au efect antihipertensiv bun,
pot reduce proteinuria cu >20% prin efect hemodinamic, reduc progresia BCR şi
influenţează pozitiv prognosticul CV.
Unele dintre aceste efecte pot fi independente de reducerea PA. Ei sunt indicaţi la diabetici
cu albuminurie > 300 mg/g chiar dacă PA e normală.
Nu exista diferenţe importante intre IECA si Sartani.
In intoleranta la IECA se indica Sartanii.
Asocierea lor are unele avantaje (reducerea mai pronunţată a proteinuriei), dar nu
ameliorează semnificativ riscul renal/CV si e grevată de creşterea riscului efectelor adverse
(îndeosebi hiperkaliemie şi injurie acută a rinichiului)
- reduc PA
- vasodilataţia arteriolei eferente => reducerea presiunii de perfuzie a glomerulului
-pot induce hiperkaliemie prin reducerea sintezei de aldosteron
PA(inclusiv în ortostatism), diureza, creatinina şi potasiul trebuie urmărite în primele 1-3
zile şi la 7 zile de la iniţierea trat. sau de la modificarea dozei.
Dacă apar ↑ ale creatininei serice > 30% faţă de valorile iniţiale sau ale K seric > 5 mEq/l,
trebuie revizuita terapia.
Evaluările ulterioare se fac la intervale de 1-6 luni, cu atât mai frecvente cu cât eRFG e mai
mică, titrând dozele pt. a controla atât PA cât şi proteinuria.
Pacienţii trebuie instruiţi să oprească adm. IECA în caz de febră, tulburări digestive
(vărsături, diaree), pregătire pt. examene endoscopice sau cu SDC şi înainte de interventiile
chirurgicale.
Antagoniştii reninei (Aliskiren) sunt CI când eRFG scade < 60 ml/min şi în asocierea cu
alţii IECA !
Antagoniştii aldosteronului (Spironolactona şi Eplerenona)– au acţiune anti-hipertensivă,
anti-proteinurică, anti-fibrozantă şi de limitare a remodelării vasculare şi ventriculare.
Efectul anti-proteinuric e important, ceea ce face din aldosteron o ţintă utilă pt. reducerea
progresiei BCR. Trebuie administrate în doze mici şi cu prudenţă când eRFG e < 60 ml/min
şi sunt CI cand eRFG < 30 ml/min.
Diureticele
În stadiile avansate ale BCR, atât cantitatea de sodiu filtrat cât şi cea de diuretic e mai mică
din cauza ↓ RFG şi a inhibiţiei sistemelor de transport prin competiţie cu anionii şi uratul
retenţionat. De aceea, sunt necesare doze mai mari de diuretice.
Diureticele tiazidice au o eficienţă natriuretică redusă comparativ cu cele de ansă.
Sunt indicate în monoterapie numai în stadiile 1-3 a , în doze crescânde cu reducerea eRFG .
Diureticele de ansă sunt de elecţie în stadiile 3b+ ale BCR, de asemenea în doze mai mari
Diureticele se pot asocia intre ele/cu blocantele de calciu/inhibitorii SRAA.
Blocantele canalelor de calciu
Atât Dihidropiridinele (Nifedipină, Amlodipină) cât şi non-dihidropiridinele (Verapamil,
Diltiazem) sunt anti-hipertensive vasodilatatoare eficiente. Non-dihidropiridinele în
combinaţie cu IECA reduc adiţional proteinuria din nefropatia diabetică şi au şi efect
cardiodepresor. Ambele clase pot fi utile în disfuncţia ventriculară diastolică şi au efect
potenţat de diuretice.
Controlul dislipidemiei (statinele) reduce riscul CV şi poate contribui la reducerea celui
renal.
Controlul intensiv al glicemiei (HbA1c <7%) ameliorează complicaţiile macro- şi
microvasculare ale diabetului zaharat. Obiectivul trat. e menţinerea în jur de 7% a HbA1c.

Complicațiile Bolii cronice de rinichi

1.Tulburările metabolismului HE și AB : apar când eRFG scade < 20 ml/min.
Sodiul și apa. Hiperhidratarea
Când funcţia renală scade < 30 ml/min, Na se acumulează => hipervolemie şi creşterea
rezistenţei periferice.
Retenţia sodiu şi apă are şi efecte pleiotrope – pro- inflamator, pro-oxidant şi pro-fibrotic
- care, împreună cu hipervolemia, contribuie la apariţia şi rezistenţa la tratament a HTA,
la creşterea rigidităţii arterelor mari, la patogenia HVS şi a decompensării IC, accelerarea
progresiei BCR.
Hiperhidratarea e frecventă în BCR: apare 50-80% dintre P în stadiul 5 şi e de ordinul 5-
10% din G corporală.
Evaluarea stării de hidratare prin metode clinice e imprecisa. Edemele devin evidente la o
retenţie > de 5 litri.Cea mai utilizată metoda instrumentala e bioimpedanţa multifrecvenţă.
Tratamentul hiperhidratării presupune restricţia aportului de sare (nu a celui de lichide) şi
creşterea eliminării renale de Na şi apă cu diuretice.Diureticele inhiba reabsorbtia de Na.

Hiperpotasemia
Cauzele hiperpotasemiei din BCR sunt aportul crescut (fructe, legume, substituenţi ai sării
de bucătărie) si adm. necontrolată a inhibitorilor SRAA, mai ales în asociere cu AINS.
Hiperpotasemia mai poate apare în hipovolemie (deshidratare), acidoză sau
hipercatabolism (hemoliză, sângerări digestive) şi poate fi severă (peste 6.5 mEq/l).
Când K seric e între 5.5 - 6.5 mEq/l, tratamentul vizează corectarea dietei şi eliminarea
cauzelor medicamentoase (antagoniştii SRAA, AINS).
Când K > 6.5 mEq/l, sunt necesare antagonizarea efectelor electrofiziologice ale K (calciu
gluconic IV), deplasarea K în spaţiul intracelular (corectare acidoză, glucoză + insulină,
beta adrenomimetice) sau creşterea excreţiei K (diuretice kaliuretice sau răşini
schimbătoare de ioni administrate pe cale orală).

Acidoza metabolică = cea mai frecventă tulburare a metabolismului acido-bazic în BCR.

Poate apare când eRFG scade < 40 ml/min şi se accentuează odată cu scăderea eRFG.
-deshidratarea, reducerile acute ale eRFG şi hipercatabolismului agravează acidoza.
Acidoza cronică are o multitudine de consecinţe metabolice care se instaleaza insidios:
hipercatabolism muscular, ↑ rezistenţei la insulină, ↑ resorbţiei şi ↓ formării ţesutului osos,
accelerarea progresiei BCR.
Acidoza severă decompensată (pH <7,2; bicarbonat plasmatic <15 mEq/l) e asociată cu
hiperventilaţie (dispnee Küssmaul), efect inotrop negativ, vasodilataţie şi hiperpotasemie e
caracteristică uremiei.
Ghidurile sugerează menţinerea bicarbonatului seric >22 mEq/l.
Bicarbonatul se adm. pe cale orală în doza iniţială de 650 mg de 2 ori/zi.
Aportul suplimentar de Na din bicarbonat poate agrava hiperhidratarea şi HTA : diuretice.

Tulburările metabolismului mineral și osos

Alterarea metabolismului mineral din BCR determină anomalii ale scheletului osos,
calcificări ectopice – inclusiv ale peretelui arterial - şi a fost asociată cu creşterea riscului de
fracturi şi de Mb/Mo C-V şi generală.
În stadiile iniţiale ale BCR, din cauza ↓ eRFG excreţia urinară a fosfaţilor scade, rezultând
creşteri ale fosfatemiei. Însă, fosfatemia e menținută în limite normale prin creşterea
fosfaturiei determinată de secreţia mai mare de factor de creştere fibroblastic 23 (FGF 23)
şi de parathormon (PTH). Fosfatemia e menţinută, dar cu „preţul” consecinţelor
hipersecreţiei persistente a acestor hormoni.
Factorul de creştere fibroblastic 23 (FGF 23) e principalul hormon fosfaturic. Osteoblastele
răspund la hiperfosfatemie prin hipersecreţia FGF 23 care determină ↑ fosfaturiei şi
↓ absorbţiei intestinale a fosfaţilor (prin scăderea nivelurilor calcitriolului).
FGF 23 e un inhibitor al secreţiei PTH.
Creşterea FGF 23 e progresivă cu stadiul BCR şi a fost asociată cu progresia BCR, HVS, cu
evenimentele C-V şi cu mortalitatea.
Calcitriolul - 1,25(OH)2 D e forma activă a vitaminei D.
Calcitriolul scade progresiv începând din stadiul 1 BCR, reducerea fiind det. de reducerea
sintezei prin hipersecreţia FGF 23,de hiperfosfatemie şi reducerea parenchimului renal
funcţional.
In BCR nr. receptorilor tisulari ai vitaminei D e redus – inclusiv la nivelul paratiroidelor.
Nivelurile reduse în BCR ale calcitriolului det. reducerea absorbţiei intestinale a Ca şi
hipocalcemie, ceea ce stimulează producţia de PTH şi hipertrofia paratiroidiană.
În plus, mineralizarea osteoidului e diminuată.
Parathormonul creşte din primele stadii ale BCR (hiperparatiroidism secundar), dar
creşterea devine exponenţială în stadiile 4+ şi mai ales la bolnavii dializaţi. Creşterea PTH
e iniţiată de hipocalcemie şi de hiperfosfatemie şi susţinută ulterior de ↓ calcitriolului şi a
expresiei paratiroidiene a receptorilor pt. vitamina D, care favorizează hipertrofia şi
hiperplazia glandelor paratiroide. În timp, scade şi nr. receptorilor senzitivi la calciu ai
celulelor paratiroidiene şi secreţia PTH devine independentă de calcemie, situaţie descrisă
ca hiperparatiroidism autonom (terţiar), întâlnită la bolnavii hemodializaţi >5 ani şi mai
rar înainte de iniţierea dializei.

Manifestările clinice ale tulburărilor metabolismului mineral și osos

1.Anomaliile biochimice au evolutie stadiala. Hiperfosfatemia şi hipocalcemia se instalează
în st. 4, când PTH şi FGF 23 înregistrează ↑ marcate, iar 25(OH)D şi calcitriolul ↓ pronunţat
2.Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca „osteodistrofie renală”. Devin evidente
clinic târziu, de obicei la bolnavi dializaţi mai mulţi ani.
Rezistenţa mecanică scăzută a osului se traduce prin dureri osoase, deformări osoase şi
creşterea de 4 ori a incidenţei fracturilor (dublarea riscului de deces).
Biopsia osoasă e singura care permite identificarea tipului patogenic de afectare osoasă. Au
fost descrise 4 categorii de modificari histopatologice: osteitis fibroasa, osul adinamic ,
osteomalacia , leziuni mixte .
Osteitis fibrosa şi leziunile mixte sunt mai frecvente înainte de iniţierea dializeii şi la
bolnavii hemodializaţi.
Osul adinamic e preponderent la cei dializaţi peritoneal.
Fracturile sunt mai frecvente în cazul leziunilor cu formare osoasă redusă ( osteomalacie şi
os adinamic), iar calcificările vasculare în cazul osului adinamic.
Nivelurile PTH sunt crescute în osteitis fibrosa şi scăzute în cazul osului adinamic.
Dintre indicatorii formării de tesut osos, FA serică variază d.p cu formarea osoasă şi
înregistrează valori mari în formele cu formare osoasă crescută şi valori mici in osul
adinamic.
3.Calcificările vasculare in BCR sunt localizate mai ales în medie şi pot aparea în absenţa
plăcilor aterosclerotice => ↓ elasticitatii vaselor
CT spiralată cu rază de electroni e cea mai precisă metodă de evaluare a calcificărilor
vasculare.
Calcifilaxia e o formă rară, dar gravă de calcificare vasculară care afectează arteriolele
cutanate (arteriolopatie calcifică uremică), rezultând ulceraţii ischemice ale pielii !
Tratamentul TMO-BCR
Evaluarea TMO-BCR devine necesară la eRFG < 45 ml/min, când trebuie determinate cel
puţin odată, calcemia, fosfatemia, FA, PTH şi eventual 25(OH)D.
a)Controlul fosfaţilor serici se face prin dietă şi chelatori intestinali ai fosfaţilor, calcici sau
non-calcici = Sevelamer e eficient, reduce si LDl-colesterolul.
Sărurile de lanthanum, Niacina şi unele săruri ale fierului pot fi utilizate pt. chelarea
fosfaţilor.
b)Calcemia trebuie menţinută în limitele normale ale laboratorului (10.5 – 8.5 mg/dl).
Derivaţii vitaminei D şi chelatorii calcici ai fosfaţilor cresc calcemia.
Calcimimeticele şi citratul de sodiu pot determina hipocalcemie.
c) Vitamina D
-iniţial repleţia cu derivaţi naturali ai vit. D şi apoi, dacă nu e obţinut controlul PTH se face
-substituţia cu activatori ai receptorilor vitaminei D, selectivi/non-selectivi.
Tratamentul cu vitamină D şi derivaţi trebuie strâns monitorizat deoarece există riscul
hipercalemiei, hiperfosfatemiei şi supresiei excesive a PTH cu apariţia osului adinamic.
d)Parathormonul
Controlul PTH se realizează prin corectarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei şi a deficitului
de 25(OH)D. Dacă nivelurile crescute ale PTH persistă, sunt recomandaţi activatorii
receptorilor vitaminei D, calcimimeticele şi în caz de eşec paratiroidectomia.
Calcimimeticele favorizează supresia PTH, fara a creste fosfatii serici inducand chiar
hipocalcemie.Singurul preparat disponibil e Cinacalcet - indicat în hiperparatiroidismul
sever necontrolat prin celelalte mijloace terapeutice. (in st. 5)
Paratiroidectomia e indicată când hiperparatiroidismul e sever (cel puţin o glandă e >
1cm) şi şansele celorlalte mijloace terapeutice de a-l controla sunt minime. (in st. 5)
Complicaţiile cardio-vasculare
În BCR riscul C-V e mult mai mare decât cel renal.
Disfuncţia endotelială e amplificată de condiţii specifice BCR: stresul oxidativ, toxine
uremice, hiperhomocisteinemie, inflamaţie şi de dislipidemie.
Manifestările clinice ale ischemiei miocardice sunt puţin specifice în BCR, ceea ce face ca IM
să fie ignorat mai frecvent.
Ateroscleroza mb. inferioare e mai frecventă în BCR, dar e putin aparenta clinic.
Absenţa pulsului la membrele inferioare e un indicator util pt. aprofundarea evaluării, ca şi
măsurarea indicelui gleznă-braţ care <0.9 sugerează obstrucţia, dar > 1,3 indică calcificări
extensive ale mediei arterelor mb. inferioare şi poate masca obstrucţia.
AVC-urile hemoragice/ischemice apar mai ales la pacientii dializati.

Arterioscleroza = leziuni non-obstructive ale mediei arterelor elastice (ocluzia apare

numai când sunt asociate plăci aterosclerotice) care determină reducerea elasticităţii
peretelui arterial şi e diagnosticată prin creşterea vitezei de propagare a undei pulsului.
= cele mai expuse organe sunt creierul, rinichiul şi cordul
Clinic, există HTA sistolică cu presiunea pulsului crescută consistent > 100 mmHg şi
mărirea vitezei de propagare a undei pulsului (PWV) de la carotide la arterele ilio-femurale
e > 12 m/sec
HVS si IC
Peste jumătate dintre P cu BCR au HVS concentrică şi în jur de un sfert, HV excentrică
determinate de supraîncărcarea volemică şi presională (HTA), hiperactivitatea SRAA şi
simpatică, de rigiditatea crescută a arterelor mari şi de niv. crescute ale FGF 23 şi PTH.
Iniţial există IC diastolică, sugerată de episoadele de EPA repetitiv, ulterior adăugându-se şi
reducerea fracţiei de excreţie, cu instalarea IC congestive. Modificările structurale ale
miocardului asociate cu hipoxia ↑ riscul de aritmii.
Moartea subită şi IC şi nu accidentele ocluzive sunt cauzele principale de deces în BCR.
Ecografia cardiacă e necesară pt. diagnostic.
Hiperhidratarea extra-vasculară pulmonară, strict dependentă de presiunea de umplere a
VS, poate fi evaluată şi prin nr. imaginilor de „cometă” evidenţiate prin ecografia
plămânului mai precis decât prin examenul radiologic standard.
Nr. cometelor e i.p cu fracţia de ejecţie şi d.p cu volumul AS si cu presiunea pulmonară şi ea
e un predictor mai bun al mortalităţii decât parametrii congestiei vasculare evaluaţi
ecografic sau decât hiperhidratarea evaluată prin bioimpedanţă.
Pericardita
Pericardita apare la P cu eRFG < 15 ml/min şi constituie o indicaţie majoră de iniţiere a
dializei. E puţin exsudativă (< 500 ml), se manifestă prin durere precordială, frecătură
pericardică şi are răsunet hemodinamic redus. La 10- 15% dinte bolnavi cantitatea mare de
lichid poate det. tamponadă cardiacă.
Trat.: şedinţe frecvente de dializă, efectuate cu heparinare regională sau minimă pt. a evita
sângerarea intrapericardică, eventual corticoterapie intra-pericardică/sistemică şi drenaj
chirurgical.

Complicațiile digestive din BCR

Greața şi vărsăturile la pacienţi cu RFG < 10 ml/min indică iniţierea dializei.
Pot fi determinate de retenţia de uree, a cărei concentraţie creşte inclusiv în secreţiile
digestive. Ureea e responsabilă de halena uremică şi, prin formarea de carbamat de
amoniu, poate determina iritaţie sau leziuni ale mucoaselor.
Toxine uremice : paracresol sulfat si indoxil sulfat
Sângerarea digestivă cronică evidenţiată prin testul pozitiv al scaunului pt. hemoragii oculte.
Sângerările digestive superioare acute au drept substrat ulceraţiile mucoasei/angiodisplazia.
Cele inferioare pot fi determinate de cancer/ angiodisplazie.
Sunt frecvente in BCR :
Leziunile tractului digestiv superior – esofagita, gastrita şi duodenita erozivă, hernia hiatală
şi ulcerele duodenale.
Infecţia cu Helicobacter pylori
Ischemia mezenterică e mai frecventă, mai severă şi cu preponderenţa leziunilor non-
obstructive la dializaţi decât în populaţia generală. Episoadele acute sunt mai frecvente la
vârstnici, la cei dializaţi timp îndelungat, care au şi calcificări vasculare întinse. Deoarece
ocluzia vasculară e rară, instalarea ischemiei acute e favorizată de hipotensiunea intra-
dializă, de ratele mari de ultrafiltrare şi de IC. IS şi colonul DR sunt interesate mai frecvent.
Tabloul clinic : febră, dureri abdominale (abdomen acut), vărsături, eventual oprirea
tranzitului şi hematochezie.
La angiografie trunchiurile principale sunt permeabile, dar fluxul sanguin e absent în
submucoasă, de aceea pt. dg. definitiv e indicată laparoscopia, atunci când există
suspiciune, mai ales că prognosticul e mai bun când intervenţia e precoce (3 ore de la
debut). Uneori, numai reechilibrarea hemodinamică poate remite simptomele, de obicei
mortalitatea >70%.
 Perforaţia colonului are etiologie diferită în BCR - unde e generată de asocierea sorbitol-
polistiren sulfonat (pt. trat.hiperpotasemiei), fecaloame şi de amiloidozăβ2 globulinică –
faţă de populaţia generală, unde cauzele principale sunt diverticulita şi obstrucţia.
Tratamentul e chirurgical, iar mortalitatea mare.
Pregătirea pt. colonoscopie cu fosfat de Na a fost asociată cu un risc mare de degradare a
funcţiei renale.

Infecţia cu VHB şi VHC poate determina BCR, are o prevalenţă mare la P cu BCR
hemodializaţi şi ridică probleme la primitorii de grefe renale infectaţi sau care primesc
grefe infectate cu virusuri hepatitice.
Dg. infecţiei cu virusuri hepatitice e sugerat de ↑ ALT. Determinarea Ac anti-virali prin teste
ELISA e un test de triaj, dar confirmarea şi monitorizarea infectiei e realizată prin
determinarea ARN viral.
Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei candidaţi la
tratament substitutiv renal),iar bolnavii seronegativi pt. VHB trebuie vaccinaţi.
Tratamentul infecţiei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent al
acizilor nucleici virali din ser si limitarea leziunilor organelor ţintă, rinichiul şi ficatul.
Trat. anti-viral standard al infecţiei VHB : asocierea IFN-Peg + Lamivudine/analogi ai
nucleo(ti)zidelor.
Trat. antiviral standard al infecţiei VHC : asocierea IFN-Peg + Ribavirină.
Adefovir şi tenofovir pot determina tubulopatie proximală toxică prin leziuni
mitocondriale, asociată cu declin al RFG cronic/ acut.
La bolnavii transplantaţi e CI administrarea de IFN.

Pancreatita acută: incidenţa e de 10 ori mai mare la dializaţi.

Factorii patogenici principali ai pancreatitei din BCR sunt: hipertrigliceridemia,
hiperparatiroidismul secundar şi medicamentele, nu calculii biliari ca în populaţia generală.

Tulburările mecanismelor de apărare se datoreaza mediului uremic.

Determină o frecvenţă şi o gravitate mai mare a infecţiilor bacteriene şi virale, o incidenţă mai mare
a neoplaziilor şi un răspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatită B).
Pot fi responsabile de creşterea stresului oxidativ şi inflamaţie, dar şi de toleranţa mai bună a
homogrefelor renale.
In uremie : Nr. mare de PMN-uri şi monocite contrastând cu limfopenia.
Raportul dintre celulele pro-inflamatorii şi cele care răspund specific la stimulare antigenică e in
favoarea celor pro-inflamatorii.
Complicațiile hematologice
Anemia renală
Anemia renală are o prevalenţă care creşte gradual din stadiul 3a spre stadiul 5.
Patogenia anemiei renale include reducerea producţiei renale de eritropoietină şi a răspunsului
seriei roşii la eritropoietină, deficitul de fier (absolut, relativ sau prin imobilizarea fierului în
depozite) şi reducerea duratei de viaţă a hematiilor.
Anemia renală e moderată, normocromă, normocitară şi hiporegenerativă.
Nivelul Hg trebuie monitorizat în raport cu stadiul BCR.
Cea mai frecventă cauza a anemiei renale e deficitul de fier.
Cand se adauga deficit de fier poate fi anemie hipocroma sau microcitara.
Dacă există deficit de fier, acesta va fi tratat, cu preparate parenterale, deoarece absorbţia digestivă
a fierului e redusă în BCR.
Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei poate fi început numai dacă
Hg < 10-11g/dl, are tendinţă descrescătoare şi deficitul de fier a fost corectat.
Obiectivul tratamentului e de a menţine Hg > 10- 11g/dl pt. a evita transfuziile, fără a depăşi
intenţional 13g/dl.

Disfuncția trombocitară
Tendinţa la sângerare e o caracteristică a BCR în stadii avansate (RFG <1 ml/min).
Defectul central trombocitar din uremie e ↓ adezivităţii plachetare, căreia i se adaugă
disfuncţionalitatea complexului factor VIII – FvW, accentuând tendinţa la sângerare, situaţie
asemănătoare cu cea observată în sindromul von Willebrand Iib.
Disfuncţia trombocitară din uremie mimează efectul administrării de aspirină.
Sângerările uremice sunt cutanate şi mucoase,pot afecta seroasele sau organele.
E caracteristică alungirea timpului de sângerare > 7 minute.
Timpii de protrombină şi de protrombină activată sunt normali.
Tratamentul se face cu crioprecipitat şi masă eritrocitară la P care nu tolerează supraîncărcare
volemică şi cu sânge integral proaspăt la ceilalţi.
Complicațiile cutanate
Arteriolopatia calcifiantă uremică (calcifilaxia) şi dermopatia fibrozantă nefrogenă - pot
determina decesul.
Hiperpigmentarea tegumentelor e determinată de acumularea în derm a unor pigmenţi
eliminaţi pe cale urinară (urocrom, uroeritrină) şi de produşi de oxidare a lipidelor.
La P cu uremie se poate observa: arcul unghial (Terry), pielea uscată (xerozis),
hiperkeratoza, chiciura uremică – formarea de cristale de uree prin evaporarea apei din
sudoare.
Pruritul uremic apare la 40% din dializaţi. Poate fi localizat/generalizat, cu accentuare
nocturnă. Optimizarea tratamentului prin dializă, utilizarea membranelor cu
biocompatibilitate înaltă, controlul hiperparatiroidismului secundar şi ameliorarea stării
de nutriţie sunt primele măsuri indicate.
Tratamentul topic e pasul următor: emoliente ale pielii cu un conţinut mare de apă, în caz de
eşec fiind recomandată suplimentarea emolientelor cu ulei de primulă, de floarea soarelui
sau de măsline şi uleiuri de baie conţinând lipide naturale şi endocanabioizi.
Tratamentul corporal general cu raze UV cu bandă largă, 3 şedinţe pe săptămână, 8-10
şedinţe în total, poate ameliora pruritul pt. câteva luni.
Gabapentin după şedinţa de dializă a redus pruritul. Util pare şi cărbunele activat, ca şi
Talidomida (controlul inflamaţiei), recomandate în pruritul sever.
Arteriolopatia calcificantă uremică (calcifilaxia) e legată patogenic de dezechilibrul dintre
inhibitori şi activatorii calcificării vasculare.
Leziunea caracteristică include ulceraţia epidermică, necroza dermului şi calcificările
mediei vaselor arteriale mici dermice şi hipodermice, dar biopsia cutanată e rar practicată.
Trat.: îngrijirea meticuloasă a leziunilor (toaleta chirurgicală), antibioterapie şi analgezie.
În al 2-lea rând, trebuie corectate tulburările metabolismului fosfo-calcic, întreruptă
administrarea chelatorilor de fosfaţi calcici, a derivaţilor vit. D şi a anticoagulantelor
dicumarinice. Paratiroidectomia ameliorează evoluţia leziunilor şi trebuie practicată rapid.
Tiosulfatul de sodiu prin chelarea calciului şi acţiunea antioxidantă poate fi util.
Au mai fost încercaţi cu rezultate bune bifosfonaţii şi oxigenoterapia hiperbară.
Dermopatia fibrozantă nefrogenă e o afecţiune asemănătoare sclerozei sistemice, extrem
de rară, legată cauzal de administrarea SDC pt. RMN care conţin gadolinium. Debutează ca
papule, noduli sau plăci eritematoase indurate, edemaţiate, cu dispoziţie simetrică la
nivelul coapselor, gambelor, antebraţelor, încheieturii mâinilor, care confluează în zile –
săptămâni, pielea îngroşându-se pronunţat, pînă la o consistenţă lemnoasă şi capătă
aspectul de „coajă de portocală’’.Nu există un tratament eficient, dar unii răspund la doze
mari de Prednison.Măsurile de prevenţie au rol primordial : evitarea explorărilor cu
gadolinium la P cu BCR.
Complicațiile neuro-psihice
Polineuropatia periferică uremică e senzitivo-motorie şi are evoluţie centripetă, simetrică.
Poate fi decelată când creatinina creşte >2 mg/dl prin reducerea vitezei de conducere,iar la
unii e simptomatică („tălpi fierbinţi”).
Encefalopatia uremică se instalează progresiv la cei cu RFG < 15 ml/min.
Constituie indicaţie pt. iniţierea de urgenţă a dializei.
Alterarea cognitivă e determinata de afectarea arterelor mici ale creierului, arterio- sau
aterosclerotică, de anemie şi de variaţiile volemiei induse de hemodializă.
Deficitul cognitiv e frecvent sever, dar rar diagnosticat.
Delirul: un factor precipitant important in delir e şi spitalizarea, mai ales la P cu alterare
cognitivă moderată. Perioadele de delir pot fi tratate cu haloperidol, risperidona sau
olanzapină, administrate perioade scurte de timp.
Depresia afectează o treime din P cu BCR. E un predictor independent al mortalităţii la
dializaţi. Depresia e în relaţie biunivocă cu inflamaţia şi malnutriţia. Nivelurile serice
scăzute ale serotoninei sunt caracteristice depresiei şi pot creşte agregabilitatea
reversibilă plachetară.Trat: terapie cognitivă comportamentală + inhibitori ai recaptării
serotoninei.

Administrarea medicamentelor în BCR

Prescrierea corectă a medicamentelor în BCR presupune paşii:
1.Cu cât nr. medicamentelor administrate e mai mare, cu atât se reduce aderenţa la schema
terapeutică şi creşte riscul reacţiilor adverse. Primul pas e identificarea condiţiei patologice
care necesită neapărat tratament, definirea unui obiectiv terapeutic şi a criteriilor clinice
sau de laborator în funcţie de care e evaluat răspunsul terapeutic. Trebuie preferate
medicamentele administrate în priză unică pt. a reduce cât mai mult nr. de comprimate/zi.
2.Alegerea, în funcţie de obiectivul terapeutic, a medicamentului care are comportamentul
farmacologic cel mai puţin modificat de insuficienţa renală şi potenţialul toxic, renal şi
extrarenal, minim. Pentru aceasta, trebuie analizat cu atenţie prospectul.
3. Ajustarea dozei medicamentelor alese se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare
priză (indicată mai ales în cazul anti-hipertensivelor, anticoagulantelor şi anti-diabeticelor),
fie prin mărirea intervalului dintre administrări (medicamente cu timp de înjumătăţire lung),
în funcţie de:
a)Nivelul eRFG; în general niveluri > 60 ml/min nu impun modificări ale dozelelor, în timp
ce valori < 30 ml/min impun ajustări importante sau chiar contraindică anumite
medicamente. In cazul variaţiei mari de la o zi la alta a creatininei serice, ecuaţiile utilizate
pt. estimarea RFG nu sunt valide
b)Masa corporală; în cazul edemelor se scad din masa corporală actuală 5 kg dacă există
numai edeme pretibiale, 10-15 kg dacă edemele sunt generalizatee şi 20 kg dacă există
revărsate seroase.
c)Starea funcţională a altor organe care ar influenţa parametrii farmacocinetici;
de ex. , afectarea concomitentă a ficatului impune reducerea dozelor cu încă 20%.
d)Hemodializa şi dializa peritoneală modifică atât eliminarea cât şi distribuţia
medicamentelor.
e)În general, mai ales în cazul antibioticelor, dozele de încărcare trebuie să fie cele normale,
ajustarea se face pentru dozele de întreţinere;
4) În cazul medicamentelor cu fereastră terapeutică mică (digoxin, aminoglicozide, unele
imunospresoare), e indicată monitorizarea nivelurilor plasmatice, iar în cazul celor cu
potențial nefrotoxic, monitorizarea eRFG.
5)Preparatele din plante şi suplimentele medicale nutriţionale care pot fi eliberate fără
prescripţie sunt contraindicate P cu BCR.

Antagonistii SRAA (anti-reninice,IECA,sartani,antagonistii aldosteronului)

De evitat la P suspectaţi de stenoză a arterei renale.
Atunci când eRFG e < 45 ml/min, e recomandată iniţierea tratamentului cu doza minimă.
E recomandată măsurarea eRFG şi a K seric după o săptămână de la iniţierea tratamentului
sau după creşterea dozelor.
Tratamentul va fi întrerupt temporar în caz de boli intercurente, administrarea planificată
a SDC, pregătirea colonului pt. colonoscopie sau preoperator.
Administrarea nu va fi oprită de rutină când eRFG scade < 30 ml/min, deoarece au în
continuare efect reno- protector.

Analgezice.AINS : se evita adm. lor si trat. prelungit e CI cand eRFG scade < 30 ml/min.
De evitat asocierea cu antagonişti ai SRAA.
Nu vor fi prescrise la pacienţi trataţi cu litiu.

Hipolipemiante.Statine : Adm. la P cu eRFG < 30 (15) ml/min sau sub dializă nu creşte
riscul toxicitătii. Poate fi necesară ajustarea dozelor.
Pregătirea pentru inițierea tratamentului substitutiv renal
Când complicaţiile determinate de declinul funcţional renal pun în pericol supravieţuirea P
intră în discuţie trat. substitutiv renal prin hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul
renal. Metodele sunt complementare şi trebuie recomandate a.i să poată fi obţinută cea mai
bună recuperare cu cele mai mici costuri.
Cele mai bune rezultate în termeni de calitate a vieţii şi supravieţuire le are transplantul
renal, în timp ce hemodializa şi dializa peritoneală au rezultate similare, acceptabile.
Oportunitatea transplantului trebuie analizată în fiecare caz, iar pacienţii eligibili – cei fără
cancerul activ, fără infecţii active (virusuri hepatitice, HIV, TBC) şi fără afecţiuni care
determină reducerea la sub 2 ani a şanselor de supravieţuire - trebuie înscrişi pe listele de
aşteptare.
Toate cele 3 metode presupun pregătirea bolnavilor înainte de iniţiere: transplantul renal -
evaluare aprofundată şi serotipare, hemodializa – realizarea căii de abord vascular, dializa
peritoneală – inserarea cateterului peritoneal şi instruirea bolnavilor în tehnică.
Iniţierea în condiţii de urgenţă a dializei e asociată cu un prognostic defavorabil atât pe
termen scurt, cât şi pe termen lung.
Planificarea pt. iniţierea tratamentului substitutiv renal trebuie făcută când eRFG începe
să scadă < 30 ml/min, iar pregătirea propriu-zisă când eRFG e < 20 ml/min.
Începerea tratamentului prin dializă e indicată atunci când eRFG e între 10 şi 5 ml/min sau
atunci când apar simptome care pot fi atribuite uremiei - serozite, anomalii cognitive,
malnutriţie refractară la intervenţie dietetică - respectiv tulburări ale echilibrului acido-
bazic sau hidric (HTA, edeme) care nu pot fi corectate prin tratament conservator.
Transplantul renal poate fi practicat la pacienţi dializaţi sau nu (transplant renal pre-
emptiv, care intră în discuţie la P cu eRFG <15-20 ml/min la care e dovedită progresia
ireversibilă a BCR în cele 6-12 luni precedente).
La P cu vârste biologice înaintate, cu multiple co-morbidităţi, dializa nu creşte şansele de
supravieţuire, chiar reduce calitatea vieţii. Tratamentul paliativ e discutat ca opţiune
alternativă.
 Indicaţiile de trimitere pentru consult nefrologic a pacienţilor cu BCR
Trimitere imediată
(risc foarte mare de evoluţie
nefavorabilă pe termen scurt în
absenţa asistenţei nefrologice)
Trimitere de urgenţă (precizarea
rapidă a dg. permite intervenţia
terapeutică adecvată)
Trimitere de rutină
(e necesară asistenţă
nefrologică)
Injurie acută rinichiului (creşterea de 1.5 ori a creatininei serice în
interval de 7 zile)
Criză hipertensivă (>180/120 mmHg)
eRFG<15 ml/min
Tulburări hidro-electrolitice sau acidoză severă
Hematurie non-urologică + cilindri hematici + albuminurie 300 mg/g
Cr ± HTA (sindrom nefritic)
Albuminurie >3000 mg/g + hipoalbuminemie ± edeme ± HTA
(sindrom nefrotic)
HTA rezistentă la tratament (>4 anti-hipertensive)
Progresie accelerată a BCR (reducere a eRFG: 5 ml/an)
BCR cu risc mare – foarte mare
Hematurie persistentă non-urologică
Nefropatii ereditare
Suspiciune de boală sistemică (de ex., LES)
Litiază renală recurentă sau extensivă
Anemie (Hb <10 g/dl), hiperkaliemie, acidoză, hiperfosfatemie
persitente
TULBURARI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

ASTRUP :
-se recolteaza proba de sange arterial cu 1 ml de heparina; determinarile vor fi facute imediat ;
-in proba de sange e det. pH actual
-variatia pH-ului in functie de CO2 se inscribe sub forma unei curbe,in functie de logCO2 sub
forme unei „‟buffer line‟‟

pH = logaritmul negativ al concentraţiei ionilor de hidrogen pH = -log10 [H+]

“un acid e un donor de protoni, o bază e un acceptor de protoni”
 acizii au o concentraţie de H+ mai mare ca apa (pH <7)
 bazele au o concentraţie de H+ mai redusă ca apa (pH >7)
 sângele (pH normal 7.35-7.45) are o reacţie uşor alcalină

Originea H+: sursa majoră e CO2 rezultat din procesele metabolice tisulare

Principala sursă de acizi nevolatili (metabolismul metioninei şi cistinei) generează acid sulfuric.

Sistemele tampon = perechi de acizi slabi şi sărurile lor puternic ionizate având rol în transportul
H+ de la sursa tisulară de producere la organele care îl excretă (plămân şi rinichi).
In soluţia tampon concentraţia H+ este : H+ = k [H2CO3]/[HCO3-]
Sistemul tampon acid carbonic/bicarbonat e cel mai important având cea mai mare concentraţie
în organism.

Ecuaţia Henderson-Hasselbalch: exprimarea logaritmică a relaţiei dintre pH (concentraţia de ioni

H+), concentraţia ionilor bicarbonat (HCO3-) şi cea a acidului carbonic (H2CO3).
pH = pK + log [HCO3-]/[H2CO3]
unde pk e constanta de disociere a acidului slab

Echilibrul acido-bazic - mecanisme de reglare

Primele care acţionează sunt sistemele de tampon extracelulare (bicarbonat plasmatic -
instantaneu), urmate în decurs de ore de sistemele tampon intracelulare.
Reglarea respiratorie intră în acţiune în decurs de minute şi atinge valoarea maximă în decurs de
ore. Ambele mecanisme au capacitate limitată de contracarare a tulburărilor primare.
Răspunsul compensator la nivelul rinichilor nu e imediat, incepe in 6-12 h si creste progreiv lent
pana la un nivel maxim in zilele urmatoare, motiv pt. care tulburările respiratorii AB sunt
clasificate în:
*acute (înainte ca răspunsul renal să apară)
*cronice (după instalarea completă a compensării renale)
Mecanismul pulmonar:
-excretă cel mai mare producător de acid - CO2 (“potenţial acid carbonic”)
-controlează pCO2 (mecanism cardinal în reglarea pH) prin modificările ventilaţiei alveolare

Mecanismul renal:
 secretă H+ în urină
 determină retenţia şi regenerarea bicarbonaţilor la nivelul tubului renal
 asigură excreţia anionilor nevolatili (sulfat şi fosfat) cuplaţi cu H+ sau NH3+

Parametrii Astrup definesc EAB

Parametru Valori normale
pH 7.35-7.45
Bicarbonat 20-24 mEq/l
pCO2 -presiunea partiala 40 mmHg 1,24mEq/l
Baze tampon 40-50 mEq/l
Exces de baze -2 la +2 mEq/l
CO2 total 24-27 mEq/l

pH - oferă informaţii despre reacţia acido-bazică (hiperhidrogenie - acidoză, hipohidrogenie

alcaloză)
pH-ul actual = pH-ul probei de sânge de analizat
pCO2 informează asupra mecanismelor de compensare respiratorie a echilibrului AB.

Bicarbonatul oferă informaţii despre mecanismele de compensare metabolică a echilibrului AB.

Bicarbonatul standard (BS) = concentraţia plasmatică de bicarbonat în condiţii standard
pCO2 40 mmHg, 370 C, saturaţia Hb în O2 100%.
Bicarbonatul actual (BA) din proba de sânge de analizat, permite ca în funcţie de BS să se
aprecieze tipul dezechilibrului acidobazic:
BA = BS dar valori scăzute - acidoză metabolică necompensată
BA = BS dar valori crescute - alcaloză metabolică necompensată
BA > BS - acidoză respiratorie
BA < BS - alcaloză respiratorie

Bazele tampon = concentraţia tuturor bazelor ce intervin în captarea/ eliberarea de H+.

BB se modifica doar în acidoza/alcaloza metabolică.
Bazele tampon normale = valoarea la care s-ar ridica BB dacă nu ar exista tulburarea AB.
Excesul de baze = cantitatea de acid/ bază care adăugată la 1 litru de sânge îl va aduce la un pH
normal, fiind util în tratamentul acidozei/alcalozei metabolice.

CO2 total include HCO3-, CO2 dizolvat şi CO2 legat de proteine.

Valoarea HCO3- e dificil de măsurat direct.
Normal RA = 26 mEq/l.
 Relaţiile dintre echilibrul acidobazic şi echilibrul electrolitic
Există 3 legi fizico-chimice:
1.Legea electroneutralităţii : in toate compartimentele organismului suma sarcinilor pozitive
(cationi) trebuie să fie egală cu suma sarcinilor negative (anioni).
Cationii = 153 mEq/l = Anionii
2.Legea isoosmolarităţii :
Osmolaritatea trebuie să fie aceeaşi în fluidele corpului între care e vehiculată apa.
3.Organismul tinde să reinstaleze pH-ul normal

Analiza parametrilor Astrup

1.E prezenta acidoză sau alcaloză?
Acidoză = pH < 7.35 (la pH <6.80 – deces)
Alcaloză = pH > 7.45 (la pH >7.80 – deces)

2.E o acidoză/ alcaloză respiratorie sau metabolică?

Acidoză respiratorie (↑ pCO2) - cauze: scăderea ventilaţiei alveolare
Alcaloză respiratorie (↓pCO2) - cauze: creşterea ventilaţiei alveolare
Acidoză metabolică (↓HCO3-) - cauze: pierderi de bicarbonaţi prin urină/materii fecale sau
acumulare de acizi exogeni/ endogeni
Alcaloză metabolică (↑HCO3-) - cauze: aport exogen de alcali sau excreţie exagerată de acizi

Tabelul 28.2. Tulburările echilibrului acido-bazic – elemente de diagnostic

pH PCO2 HCO3

Acidoză respiratorie 7.35 N

Tulburarea Compensata N ↑

Acidoză metabolică 7.35 N

Tulburarea Compensata N ↓

Alcaloză respiratorie 7.45 N

Tulburarea Compensata N ↓

Alcaloză metabolică 7.45 N

Tulburarea Compensata N ↑

Tabelul e valabil pt. tulburarea primara.

In tulburarea compensata ph e N si pCO2 sau HCO3 se modifica la fel unul cu celalalt pt. a
compensa.

3.E o compensare adecvata a leziunii primare sau exista o tulburare AB mixtă?

Scopul echilibrului AB e menţinerea constantă a raportului [H2CO3]/ [HCO3-].
Modificările compensatorii minimalizează alterarea de pH produsă de modificările primare.
Tulburarile AB mixte = modificari independente ale HCO3 si pCO2 inafara limitelor
compensarii predictibile.

Reguli de aplicat la patul bolnavului pt. interpretarea tulburării echilibrului AB:

Acidoza metabolică
Scăderea HCO3- e compensată prin hiperventilaţie (reduce pCO2 şi creste pH).
pCO2 teoretic (predictibil) poate fi determinat cu o nomograma sau prin ecuaţiile de regresie.

Dacă e prezentă ACM care e “gaura anionică”?

Gaura anionică (“anion gap” GA) e utila în clasificarea ACM şi un ajutor în dg. unei tulburări
AB mixte. Anionii nu pot fi determinaţi de rutină, şi de aceea, bazându-ne pe legea
electoneutralităţii, aprecierea gravităţii ACM se face prin calcului GA:
GA = [Na+ + K+] - [Cl- + HCO3-]
GA valoare normală = 12 +/- 4 mEq/l

-e folosita pt. a evalua pacienţii cu acidoză metabolică şi permite a se determina dacă problema
constă din acumularea ionilor de H (ex. acidoză lactică) sau dintr-o pierdere de bicarbonaţi (ex:
diaree).
ACM cu GA ↑ : exces de acid lactic, cetoacidoză, IRenala, toxine (salicilaţi,metanol,etilenglicol)
ACM cu GA ↓: paraproteinemii, creşterea cationilor nemăsuraţi (Mg++,Ca++), hiponatremie

Alcaloza metabolică
Creşterea HCO3- e compensată prin hipoventilaţie.
Dacă pCO2 e > 55 mmHg, ACR coexistă cu ALM.
Dacă e prezentă alcaloza metabolică, care e valoarea clorului urinar?
Cl- urinar <10 mEq/l - situaţia cea mai obişnuită, se însoţeşte de depleţie volemică.
Cauze:
 pierdere de HCl (vărsături, aspiraţie nasogastrică, adenom vilos)
 stări posthipercapnice cu retenţie renală persistentă de bicarbonaţi
 administrare de diuretice (asociază hipovolemie şi hipocalemie), de alcaline
Cl- urinar >20 mEq/l - mai rar

Acidoza respiratorie acută - HCO3- plasmatic ↑ cu 1 mEq/l pt. o creştere a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentraţia HCO3- plasmatic >30 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar acidozei resp.acute.
Pt. fiecare modificare cu 10 unităţi a pCO2, pH se modifică cu 0.08 unităţi în direcţie opusă.
Alcaloza respiratorie acută - HCO3- plasmatic ↓ cu 2.5 mEq/l pt.o scădere a pCO2 cu 10mmHg.
Concentraţia HCO3- plasmatic < 18 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar alcalozei resp.acute.
Pt. fiecare modificare cu 10 unităţi a pCO2, pH se modifică cu 0.08 unităţi în direcţie opusă.
Acidoza respiratorie cronică - HCO3- plasmatic ↑ cu 3.5 mEq/l pt. o ↑ a pCO2 cu 10 mmHg
Alcaloza respiratorie cronică - HCO3- plasmatic ↓ cu 5 mEq/l pt. o ↓ a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentraţia HCO3- < 12 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar alcalozei respiratorii cronice.

Consecinţele acidozei:
SNC: depresie
Respirator: hiperventilaţie
CV: iniţial stimulare simpatică (HTA, tahicardie, aritmii),ulterior depresie miocardică, colapsCV
Scăderea forţei de contracţie musculară
Hiperpotasemie
Creşterea fracţiei ionizate a Ca în plasmă
Devierea la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei– ↑ eliberarea oxigenului la ţesuturi

Consecintele alcalozei:
SNC: hiperexcitabilitate (induce contracţie musculară susţinută: tetanie, convulsii)
CV: vasoconstricţie cerebrală şi coronariană
Hipopotasemie
Scade fracţia ionizată a Ca în plasmă - tetanie
Devierea la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei– ↓ eliberarea oxigenului la ţesuturi

Simptomatologie
Acidoza metabolică (pH <7.35; HCO3- <21 mmol/l; scade pCO2)
 polipnee, tahipnee, respiratie Kussmaul;
 tahicardie, tulburari de ritm, reducerea TAD
 febră inexplicabilă
 greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale
 astenie, cefalee, stupoare, comă, deces.
Acidoză respiratorie (pH <7.35; pCO2 <30 mmHg; creşte HCO3-)
 tahicardie, HTA, vasodilataţie
 transpiraţii, hipersecreţie bronşică
 edem cerebral: agitaţie, tremurături, halucinaţii, somnolenţă, convulsii, comă
 stop respirator
Alcaloză respiratorie (pH >7.45; pCO2 <30 mmHg; scade HCO3-)
 tahicardie, palpitaţii, dureri precordiale
 parestezii
 convulsii
 tetanie
Alcaloză metabolică (pH >7.45; HCO3- >28 mmol/l; creşte pCO2):
 hiperventilaţie
 ileus dinamic
 spasme, convulsii, tetanie, reflexe exacerbate
 astenie, convulsie, somnolenţă
 comă
 Tratamentul tulburărilor acido-bazice:
Acidoza metabolică
-tratament cauzal
-regim igieno-dietetic: repaus la pat, evitarea eforturilor fizice mari, evitarea alimentelor cu
conţinut important de H+ şi K+ (carne, viscere, ouă, fructe şi legume deshidratate sau sub formă
de sucuri, aport lichidian adecvat stării de hidratare)
-corectarea hipokaliemiei (obligator la pH sub 7.0) şi a hipocalcemiei
-epurarea extrarenală când adm. cantităţilor mari de soluţii alcaline e CI (risc de EPA)
-tratamentul acidemiei: adm. de soluţii alcaline (ex. bicarbonat de Na soluţie molară 8,4%)

Estimarea necesarului de bicarbonate :

[HCO3-] necesar = 0,5 x G x (HCO3-dorit - HCO3-actual)

Indicaţiile administrării bicarbonatului :

Acidoza metabolică severă – pH 7.15-7.20
Hiperpotasemie severă
Acidoza metabolică cu gap anionic normal prin pierdere (digestive/urinară) de bicarbonat
Alcalinizarea urinii – intoxicaţia cu barbiturice, intoxicaţia salicilică, rabdomioliza

Alcalinizarea cu bicarbonat de Na e controversată în acidoza lactică şi cetoacidoza diabetica

Alcaloza metabolică
-tratament etiologic
-regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta fără alimente alcalinizante, dar cu proteine animale
(efect acidifiant)
-epurare extrarenală la pacienţii cu IRenala şi Bicarbonatemie < 40 mEq/l.

Forma fără răspuns la administrarea de Cl:

*extirparea chirurgicală a tumorilor secretante de mineralocorticoizi
*blocarea efectelor aldosteronului prin adm. de Spironolactonă

Forma cu răspuns la administrarea de Cl:

*refacerea deficitului volemic – soluţii izotone/coloide cu conţinut de clor
*administrare de K+ (în hipopotasemie se preferă KCl, clorhidrat de arginină sau lizină)
*administrarea de soluţii acide e rar indicată

Acidoza respiratorie
-tratament etiologic
-regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta hipocalorică
-oxigenoterapie intermitentă (4-6 l/min)
-ventilaţie mecanică – noninvazivă sau invazivă
-suportul ventilator în:
acidoza respiratorie acută – inducerea hiperventilaţiei alveolare
acidoza respiratorie cronică – risc de alcaloză metabolică posthipercapnică
Scopul e menţinerea PaCO2 la valorile anterioare decompensării:
*soluţie bicarbonatată doar în acidoza severă (pH < 7.10) care nu poate fi altfel corectată (risc de
alcaloză metabolică sau de EPA)
*corectarea deficitului asociat de Cl şi K
NU se vor adm. sedative (risc de depresie severă a centrilor respiratori) !

Alcaloza respiratorie
-tratament etiologic
-regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta cu evitarea excesului de alimente alcalinizante: lapte,
zarzavaturi, legume fructe
-oxigenoterapie (6-10 litri/min)
-hiperventilaţia mecanică: reevaluarea parametrilor ventilatori
-hiperventilaţia psihogenă: numai dupa excluderea altor cauze +/- sedative
-acidifierea plasmei cu Acetazolamidă (creşte bicarbonaturia, scade bicarbonatemia) sau soluţii
clorhidrate
TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Din G corporala, 50% la femei şi 60% la bărbaţi e formată din apă.

Apa e distribuită între 2 compartimente:
-compartimentul intracelular - CIC: 2/3 din apa totală
-compartimentul extracelular - CEC: 1/3 din apa totală, împărţit în spaţiul interstiţial şi spaţiul
intravascular=volemia
A fost descris şi un compartiment “transcelular” de 1 litru, o diviziune a apei extracelulare,
care include lichidele cerebrospinal, sinovial, pleural, pericardic şi sucurile intestinale.

Componentele electrolitice ale spaţiului extracelular sunt :

Na 135-145 mmol/l
K 3.5-5 mmol/l
Ca 4.5-5.8 mmol/l
Mg 1.4-2.2 mmol/l
Bicarbonat 25-29 mmol/l
Cl 102 mmol/l
Fosfor 1.7-2.6 mmol/l
Proteine plasmatice 16 mmol/l
Spaţiul intracelular: K, Mg, anionul bicarbonic, proteine, fosfaţi.

Osmolalitatea unei soluţii = concentraţia totală a particulelor dizolvate sau coloide din soluţia
respectivă (aceasta reprezintă forţa soluţiei de a reţine apa).
Se exprima prin nr. de mOsm/kg apă care poate fi măsurată prin det. punctului crioscopic al
soluţiei respective – N 280–300 mOsmol/kg H2O. E utilizata pt. fluidele din organism.
Osmolaritatea se exprimă prin nr. de mOsm/l de solutie. E utilizata pt. fluidele din afara
organismului.

Capacitatea unei particule de a participa la menţinerea osmolalităţii e dată de proprietatea

acesteia de a strabate membrana celulară. Substanţele ce difuzează liber prin membrane nu
creează gradiente osmolare între spaţiul intra şi extracelular.
Osmolalitatea serică (calculată) = 2Na+(mEq/l) + Uree (mg/dl)/2.8 + Glicemia(mg/dl)/18 sau
Osmolalitatea serică (calculată) = 2Na+(mmol/l) + Uree (mmol/l) + Glicemia(mmol/l)
Osmolalitatea serică poate fi măsurată prin osmometria cu reducerea punctului de îngheţ,
metodă care se bazează pe proprietatea coligativă a soluţiilor de a ↓ punctul de îngheţ al apei.
Valori critice: Osm < 240 mosmol/Kg H2O sau Osm > 321 mosmol/Kg H2O
Osm > 385 => stupoare
Osm > 400-420 => convulsii generalizate
Osm > 420 => letală

Dacă diferenţa între valorile măsurate şi calculate ale osmolalităţii serice e > 6 mosmol/Kg H2O
se creează un gap osmolar - parametru important în detecţia şi monitorizarea unor intoxicaţii.
O valoare > 40 mosmol/Kg H2O la un pacient în stare critică, indică un prognostic rezervat.
Tonicitatea = efectul exercitat de presiunea osmotică a unei soluţii asupra volumului celular
(asociat deplasării apei de o parte şi de alta a membranei celulare).Soluţiile pot fi :
Izotone = au aceeaşi osmolaritate ca şi lichidul intracelular
Hipotone: cu osmolalitate < decât cea a lichidului intracelular; în consecinţă – apa intră în celula
Hipertone: apa va ieşi din celulă

Echilibrul hidric:
Aportul lichidian zilnic (2300 ml; din lichidele ingerate 2/3, din alimentele solide 1/3) =
Pierderile lichidiene zilnice (2300 ml)

Pierderile lichidiene zilnice

temperatură normală temperatură ridicată efort fizic prelungit

Pierderi insensibile:
- piele 350 ml 350 ml 350 ml
- respiraţie 350 ml 250 ml 650 ml
Urina 1400 ml 1200 ml 500 ml
Transpiraţii 100 ml 1400 ml 5000 ml
Fecale 100 ml 100 ml 100 ml
Total 2300 ml 3300 ml 6600 ml

Volumul compartimentelor e reglat de SRAA.

Concentraţia fluidelor e reglată de ADH - hormonul antidiuretic hipofizar.
Reglarea echilibrului hidric
Stimuli Osmolaritate –↑ cu 2% Volum circulant – ↓ cu 10%
Receptori Osmoreceptori Baroreceptori
Efectori Hormonul ADH SRAA
Răspuns Antidiureză Sete
Rezultat Conservare apă Aport apă

Clasificarea tulburărilor HE :
Tulburări de volum
Contracţie de volum - deficitul de apă (hipovolemia)
Expandare de volum - excesul de apă (hipervolemia)
Tulburări de concentraţie
Hipo/hipernatremia
Alte stări hiperosmolare
Tulburări de compoziţie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburările ionului de H (acidoza, alcaloza)
Deficitul de apă – Deshidratarea - nu diferenţiază pierderea simplă de apă de pierderea de Na
un deficit simplu de apă reduce proporţional CIC şi CEC, însă un deficit de Na reduce
întotdeauna CEC.
Clinic: sete, ↓ diurezei, eliberare ADH care ↓ eliminarea de Na şi Cl (reacţie aldosteronică) şi
↑ densitatea urinară.

Deshidratarea poate fi:

Uşoară - se pierde 2% din G , clinic se manifestă prin sete
Medie - deficit de apă 5%: sete + oprirea secreţiilor salivare, lacrimare, oligurie,adinamie
Severă - deficit de apa 6-10% : halucinaţii şi delir

Examenul fizic evidenţiază in cazul :

Reducerii volumului interstiţial: ↓ elasticitatea tegumentelor, globi oculari hipotoni, membranele
şi tegumente uscate
Reducerii volumului plasmatic: ↑ FC, ↓TA, apare aplatizarea jugularelor

1.Hipovolemia izoosmolară = pierderea de Na e aproximativ egală pierderii de apă.

Volumul EC e ↓ , volumul intracelular e nemodificat. Fara modificarea osmolalitatii.
Etiologie: hemoragii, arsuri, pierderi de lichide digestive, diuretice, evacuarea repetată a ascitei,
intoxicaţii cu sedative etc.
Simptome: sete, hTA, colaps, tahicardie, crampe musculare, hipotonie musculară
Laborator: natriemia şi osmolaritatea serului normale.
Cresc concentraţia urinii, azotemia, Ht, Hg (hemoconcentraţie).
Tratament: etiologic
Adm. i.v. de soluţii electrolitice izotone (SF, soluţie Ringer, soluţie Ringer lactat).
Dacă P prezintă hTA, repleţia volemică se face în ritm rapid până la corectarea TA cu o
combinaţie de soluţii coloide şi cristaloide isotone.
Dacă nu prezintă hTA, repleţia volemică va corecta jumătate din deficit în primele 6-8 h, restul
în următoarele 16 h.

2.Hipovolemia hiperosmolara = pierderea de H2O > pierderea de Na = deficit total de apă

Se reduce spaţiul celular şi extracelular. Creşte osmolaritatea plasmatică.
Etiologie: aport redus de apă, diabet insipid, diabet zaharat, alcoolism, adm. sărurilor de litiu,
pierderi exagerate. Deficitele pure sunt rare: absenţa ADH, rezistenţa la efectele ADH etc.
Simptome:
Setea e dominantă şi apare la un deficit de 1500 ml.
Oliguria: la un deficit de 2000 ml.
Hipotensiunea: la o pierdere de 3000 ml, asociată cu un puls filiform, cianoza extremităţilor,
halucinaţii, tulburăride cunoştienţă.
Laborator : Na seric >145 mEq/l
Tratament: ser glucozat 5%. Corectarea rapidă prezintă riscul edemului cerebral.
3.Hipovolemia hipoosmolara = pierderea de Na > pierderea de H2O
Etiologie: pierderi digestive, pierderi renale, diuretice, afecţiuni ale SNC (AVC, TCC, tumori),
sindromul pierderii de sare, sindromul Schwartz-Bratter (hipersecreţie de ADH în cancerul
pulmonar), pierderi cutanate excesive, regimuri hiposodate, iatrogen (adm. excesivă de SG 5%)
Simptome: uscăciunea mucoaselor, accentuarea ridurilor, disfagie, disfonie, ↓ turgorului cutanat,
hTA, tahicardie, colabare venoasă, extremităţi cianotice şi reci. ROT exacerbate, tulburări de
conştienţă, oboseală, febra, crampe musculare.Poliuria iniţială se modifică în oligurie.
Setea e absentă.
Tratament : soluţii hipertone de NaCl (soluţie 0.45%)

a)Hipervolemia izoosmotică : excesul de apă = excesul de Na+

Osmolaritatea serului e normală, volumul spaţiului EC creşte, volumul IC rămâne normal.
Etiologie: adm. excesivă de soluţii perfuzabile izotone, peste capacitatea de eliminare renală la
cei cu IC; glomerulonefrite, sindrom nefrotic, uremie cronică, ciroza hepatică.
Simptome: ↑ în G, turgescenţă jugulară, edeme periferice, edem pulmonar (dispnee), tahipnee,
hipertensiune venoasă.
Tratament: întreruperea aportului excesiv de lichide. Refacerea osmolalităţii CEC prin soluţii
concentrate de NaCl. Forţarea diurezei (furosemid).

b)Hipervolemia hipoosmotică: exces de apă cu ↓ osmolarităţii serului, care det. ↑ spaţiului

intra- şi extracelular.
Etiologie: IR oligoanurică, obstrucţii ale căilor urinare; creşterea excesivă a aportului hidric
hipoton care depăşeşte posibilităţile de eliminare a surplusului hydric.
Simptome:
- acumularea intramusculară a apei provoacă apariţia crampelor musculare
- edemele periferice apar la un surplus de apă de 6% din greutatea corpului
- creşterea G cerebrale cu 2% induce modificări neurologice (cefalee, convulsii, dereglări
de cunoştinţă, greţuri, vomă – edem cerebral)
- edeme interstiţiale, revărsate lichidiene, edem pulmonar
Laborator: scad concentraţiile Na+şi Cl-, Hb. Na+ urinar şi ureea urinară sunt reduse.
Tratament: restricţia hidrică, saliuretice (furosemid), tratament etiologic, epurare extrarenală.

c)Hipervolemia hiperosmotică = exces real de Na.

Creşterea osmolarităţii plasmatice conduce la expansiunea volumului EC şi ↓ volumului IC.
În unele situaţii celulele pierd K+ în schimbul Na+ = fenomen de transmineralizare.
Etiologie: cel mai frecvent e de cauză iatrogenă prin aport excesiv de Na+ prin soluţii
perfuzabile hipertone (NaCl hiperton, bicarbonat de sodiu); sindromul Cushing, adm. unor doze
masive de corticosteroizi; ingestie de apă sărată (înec).
Simptome: combinaţie de semne clinice de expandare volemică (edeme periferice, edem
pulmonar, sete, reducerea salivatiei, voma, diaree, semne renale: oligurie, ↑ densităţii urinare;
semne CV: instabilitate hemodinamică, presiune venoasă crescută, risc de IC) cu semne de
suferinţă neurologică: ROT exacerbate, agitaţie, delir, tulburări de conştienţă.
Laborator: Na+ seric 147 mmol/l, Ht ↓.
Tratament: adm. de apă pt. diluarea hiperosmolarităţii şi corectarea contracţiei CIC, concomitent
cu adm. de diuretice pt. eliminarea excesului de Na, tratament etiologic.

Natriu are rol în reglarea activităţii osmotice a lichidului extracelular precum şi (sub forma
bicarbonatului de sodiu) a echilibrului AB.
Concentraţia plasmatică normală a Na :135-145 mmol/l, cea intracelulară 10-14 mmol/l.
Acest gradient e menţinut de Na+-K+ ATP-ază.

Hiponatremia : Na+ <135 mmol/l

 Hiponatremia minima : Na+ 130-135 mmol/l
 Hiponatremie moderată : Na+ 125-129 mmol/l
 Hiponatremie severă : Na+ < 125 mmol/l
Hiponatremia acută dacă e documentată apariţia ei < 48 h.
Hiponatremia cronică cu debut > 48 h.
Etiologie: pierderi cutanate, pierderi de secreţii ale tubului digestiv, pierderi renale de Na şi apă,
pierdere de apă şi Na în hemoragii, pierdere prin drenaj cavitar chirurgical/paracenteze/
toracocenteze; iatrogen prin restricţia excesivă de Na la cardiaci şi la cei cu terapie cortizonică.
Deficitul de Na+ (mmol/l) = 0,6 x Greutate (kg) x (140 - Na+)
Pierdere evaluată în ser fiziologic : 0.9% = 3.9 x Greutate (kg) x (140-Na+)

! Hiponatremia hipervolemică hipoosmolară - “hiponatremie de diluţie” (ICC, ciroză hepatică,

sindrom nefrotic, IRenala, VM în regim PEEP).

Simptomele sunt cele ale patologiei de bază, ale hipovolemiei sau hipervolemiei.
În caz de hipoosmolaritate se dezvoltă edemul cerebral.
Na: 130–135 mmol/l - asimptomatic
Na: 125–130 mmol/l - anorexie, greaţă, vărsături, voma, cefalee
Na: 115–125 mmol/l - somnolenţă, confuzie, agitatie, halucinaţii, incontinenţă, hipoventilaţie,
mialgii
Na: <115 mmol/l - convulsii, coma, bradicardie, insuficienta respiratorie, mioclonii, areflexie,
semne neurologice de focar

Strategia de diagnostic a hiponatriemiei:

1.Măsurarea osmolalităţii plasmei care poate fi:
Normal (280-295 mOsm/kg H2O): în pseudohiponatremiile din hiperlipidemie, hiperproteinemie
şi în irigarea tractului genitourinar cu glicină
Crescută (> 295 mOsm/kg H2O) : în hiperglicemie, comă hiperosmolară noncetozică, uremie,
substanţe hipertone (manitol, glicerol)
Scăzută (< 280 mOsm/kg H2O) - se evaluează statusul volemic
2.Excluderea pseudohiponatremiei
3.Determinarea glicemiei
4.Calcularea diferenţei osmolare (gap osmolar)
5.Aprecierea volemiei:
Hipovolemia apare prin: pierderi non-renale sau renale
Euvolemia din SIADH: Na+ urinar >30 mmol/l, osmolaritatea urinară >300-400
mOsm/kgH2O), hipotiroidism, deficit de glucocorticoizi, intoxicaţie cu apă, medicamente
(AINS, clofibrat, antipsihotice, antidepresive)
Hipervolemia Na urinar <15 mmol/l, Osm urinară >400 mOsm/kg H2O în: ICC, ciroză
hepatică, sindrom nefrotic
Na urinar >30 mmol/l în insuficienţa renală.
6.Depistarea prezenţei edemelor
7.Evaluarea funcţiei renale.

Tratament:
-excesul de apă :limitarea aportului de apă la 1000 ml/zi sau diuretice de ansă
-in caz de hiponatremie de diluţie restricţia hidrică va fi de 200-500 ml în 24 h cu aport sodic
normal şi supravegherea diurezei, natremiei şi greutăţii corporale.
-pierderile de Na+ se corectează prin perfuzare cu soluţie de NaCl izo-/hipertonă
1000 ml de SF conţin 153 mmol NaCl
-monitorizarea clinică şi biochimică trebuie să fie disponibilă !
-dacă se obţine ameliorarea simptomelor după creşterea cu 5 mmol/l a Na+seric în
prima oră se opreşte p.i.v. cu soluţia salină hipertonă 3%, se menţine linia venoasă cu p.i.v. de SF
până e corectată cauza care a determinat hiponatremia
Se limitează creşterea nivelului Na+ seric la un total de 10 mmol/l în primele 24 h şi adiţional cu
8 mmol/l la fiecare 24 h după ce Na seric ajunge la 130 mmol/l.
Se verifică nivelul Na+ seric la 6, 12 şi 24 h după ce aceasta s-a stabilizat.
- dacă nu se obţine ameliorarea simptomelor după creşterea cu 5 mmol/l a nivelul Na + seric
în prima oră se continuă p.i.v. cu soluţia salină hipertonă 3% sau echivalentă până la o creştere
adiţională de 1 mmol/l/oră a nivelulul Na+ seric.
Se întrerupe p.i.v. dacă se ameliorează simptomatologia, nivelul Na + seric creşte cu 10 mmol/l
sau nivelul Na+ seric ajunge la 130 mmol/l .
Complicaţia principală a unei corecţii rapide e demielinizarea pontină. Se previne apariţiei
hipernatremiei în primelor 5 zile de terapie la cei cu alcoolism sau boli hepatice.

Corecţia hiponatremiei se poate efectua şi prin eliminarea apei libere, volumul căreia se poate
calcula după formula: H2Oexces = 0,6 x masa corporală x (1–Na+ seric)/ (Na+ dorit)

Hiponatremia cu euvolemie ridică suspiciunea sdr. de secreţie inadecvată de ADH (SIADH).

Criteriile de diagnostic sunt:
 hiponatremie cu hipoosmolaritate
 eliminare permanentă de Na (eliminarea e proporţională cu ingestia)
 hiperosmolaritate urinară în raport cu plasma
 absenţa altor cauze care pot să det. scăderea capacităţii de diluţie a rinichiului
 absenţa hiponatremiei şi a hipoosmolarităţii după restricţie de apă
Tratamentul e de substituţie:
 tratamentul bolii de bază
 restricţie de apă până la 400 ml /zi
 demeclociclina, diuretice de ansă
 utilizarea antagoniştilor de receptori V2 de vasopresină e controversată.

Hipernatremia : Na+ ≥145 mmol/l

E asociată întotdeauna cu hiperosmolaritate => deshidratare intracelulară => edem
Etiologie: aport excesiv de Na sau pierdere preponderentă de apă liberă
Simptome: sete, slăbiciune, dezorientare, hiperexcitabilitate musculară, rigiditate, pierderea
cunoştinţei. Hipernatriemia acută poate provoca modificări ale volumului cerebral, cu leziuni
vasculare, cerebrale, hemoragii, tromboze de sinusuri.
Scopul tratamentului constă din corecţia deficitului de apă.
Refacerea volemiei şi menţinerea funcţiei renale e prioritară faţă de refacerea deficitului hidric.
După refacerea volemiei cu SF 0,9%, se corectează deficitul de apă cu SG 5% sau NaCl 0,45%.
Corecţia rapidă a hipernatremiei cronice poate provoca edem cerebral.
Hipernatriemia din diabetul insipid se corectează prin refacere volemică şi terapie de substituţie
(desmopresină – analog artificial al ADH).

Potasiul (kaliu)
Cation cu o concentraţie plasmatică de 3.5-5.2 mmol/l şi intracelulară de 140-150 mmol/l.
Scăderea K+ plasmatic cu 1 mmol/l indică un deficit intracelular total de 300-400 mmol K+.
Balanţa internă: Nivelul intracelular depinde de Na+-K+ ATP-ază şi de factorii care-i reglează
transportul transmembranar.
Alcaloza, insulina, stimularea simpatică (adrenalina) facilitează transportul K + în celulă.
Acidoza, efortul fizic intens şi hiperosmolaritatea extracelulară det. ieşirea K+ din celulă.
Pt. a menţine electroneutralitatea, pătrunderea intracelulară a H + în acidoză impune eflux de K+.
Stările hiperosmolare (ex: hiperglicemia) induc depleţie intracelulară de K+ prin mecanism
indirect, atrăgând apa din celulă.
Stările hipoosmolare nu au nici un efect asupra concentraţiei K+ !
Balanţa externă: Aportul zilnic de K+ e mai mare decât toată cantitatea extracelulară.
Hiperkaliemia se evită prin redistribuţia K+ şi implicarea mecanismelor renale.
90% din K+ filtrat glomerular se reabsoarbe în tubul contort proximal.
Excreţia sa are loc în tubul contort distal şi colector, la schimb cu Na + prin mecanism activ
aldosteron-dependent.
Dacă K+ plasmatic ↑ => K+ e secretat în urină, resorbindu-se la schimb H+ => ↓ pH sanguin şi
acidoză metabolică.
Hipopotasemia : K+ < 3.5 mmol/l
Etiologie:
-scăderea aportului alimentar sau imposibilitatea de ingestie
-dereglări de absorbţie
-creşterea eliminărilor urinare
-pierderi digestive crescute
-redistribuire: cantitatea totală de K+ poate să nu sufere modificări
Agoniştii beta2-adrenergici pot provoca hipokaliemie acută, iar pacienţii trataţi cu beta-blocante
sau beta- simpatomimetice au tendinţă la hiperkaliemie.
Alcaloza respiratorie sau metabolică, insulinoterapia şi adm. soluţiilor glucozate, hiperglicemia,
tratamentul cetoacidozei şi hiperosmolarităţii diabetice, statusul anabolic, terapia cu
ciancobalamină a anemiei pernicioase (hiperproducţie eritrocitară) cresc influxul de K+ în celule.
Fiziopatologie: Deficitul acut de K interesează doar K+ extracelular, nivelul celui
intracelular fiind normal/uşor scăzut.
Sunt afectaţi în mod special muşchii netezi şi cordul, dar muşchii striaţi rămân indemni.
Nivelele serice sub 2 mmol/l cresc riscul de necroză musculară striată.
Asupra cordului hipokaliemia se manifestă prin modificări ECG (subdenivelarea seg. S-T,
diminuarea amplitudinii undei T, inversia undei T, apariţia undei U, lărgirea intervalului Q-T) şi
prin dereglări de ritm. Creşte sensibilitatea cordului la catecolamine.
Simptome :
Cord – tahicardie, extrasistolie, modificări ECG.
Musculatură – hipotonus, pareză flască, insuficienţă ventilatorie, ileus paralitic.
Rinichi – nefropatia kaliopenică, cu ↓ RFG, ↓ capacităţii de concentrare tubulară, alcaloză
metabolică

Tratament :
În hipokaliemia uşoara (3.5-4 mmol/l) se va administra o dietă bogată în K+.
Dacă K+ = 3 mmol/l corecţia e obligatorie, chiar dacă nu sunt manifestări clinice.
Dacă nivelul de K+ e 3-3.5 mmol/l şi sunt modificări ECG, corecţia e obligatorie.
La pacienţii digitalizaţi kaliemia va fi menţinută între 3.5-4.5 mmol/l.
Pacientul cu acidoză si 3.5 mmol/l de K+,va necesita terapie de corecţie.
Pacientul în alcaloză si un nivel identic de K, nu va necesita tratament corector.
In hipokaliemie-hipocloremie, adm. sol. KCl e de elecţie.
In cetoacidoză diabetică se adm. fosfatul de K .
Doza uzuală per os e de 50-100 mEq K+ zi. Administrarea i.v poate genera cardiotoxicitate, iar
concentraţia de 40 mEq/l irită venele.
Viteza maximală de adm. a K+ i.v e 40 mEq/oră, permisă numai în hipokaliemia critică.
De obicei se adm. 20 mEq/oră.
Deficitul extracelular e corectat rapid, însă cel intracelular necesită o adm.de K+ mai multe zile.
Numeroşi pacienţi cu deficit de K+ au şi un deficit de Mg.
Hiperpotasemia : K+ > 5.3 mmol/l
Deseori, e o redistribuţie a capitalului potasic. Cantitatea totală poate fi N,↑,↓.
-Pseudohiperkaliemie: hemoliză in vitro, garou, anemie pernicioasă
-Redistribuirea capitalului potasic
-La cei cu sindrom de denervare, leziune medulară, afecţiune a motoneuronilor, arsuri, leziune
musculară extinsă, crush-sindrom etc. hiperkaliemia poate atinge nivele periculoase, cu risc de
stop cardiac. Severitatea hiperkaliemiei depinde de masa musculară afectată, pericolul fiind
maxim după 5-10 zile de la debutul afecţiunilor. Apx. in 60 zile masa muculara si continutul de
K in aceasta scade pana la niveluri care nu det. hipekaliemie evidenta.
Pacienţii cu boli nervoase degenerative, poliomielită, neuroinfecţii cronice, tetanos prezintă
risc de a prezenta o hiperkaliemie permanentă.
-Creşterea catabolismului endogen, diabetul zaharat.
-Creşterea aportului de K+
-Hiperkaliemia prin excreţie diminuată: IRenala de orice etiologie şi durată, dacă GFR e
< 5 ml/min. Pericol prezintă P cu GFR scăzută, tratat cu aminoglicozide, ciclosporină, diuretice
economisitoare de K+, preparate antialdosteronice.

Fiziopatologie: Hiperkaliemia realizează 3 efecte importante, interesând echilibrul AB, muşchiul

striat, cel neted şi cordul. La nivelul musculaturii striate excesul de K+ creşte excitabilitatea
musculară care antagonizează efectele mioplegicelor antidepolarizante.

Hiperkaliemia reprezintă o stare critică, stopul cardiac fiind consecinţa cea mai gravă.
Modificările electrocardiografice sunt următoarele:

K+ = 5.5 mmol/l: unda T-ascuţită (“ca un cort”)

K+ = 6-7 mmol/l: unda T înaltă sau bifazică, interval PR alungit,unda P redusă
K+ = 8-10 mmol/l: unda P absentă, QRS lărgit, unda S devine adâncă şi largă,
interval P-R neregulat; uneori complexul QRS are un aspect sinusoidal.
K+ = 10 mmol/l poate provoca asistolie sau fibrilaţie ventriculară (mai rară).
La pacienţii cu pacemaker primul semn al hiperkaliemiei e disocierea ritmului stimul-contracţie,
deoarece creşte energia necesară pt. stimularea atrială, astfel trecerea la stimularea ventriculară e
mai eficace.

K > 9-12 mmol/l => pareze de tip flasc din cauza hipopolarizării mb. celulare cu efect letal

Scopul terapiei e :
1. Protecţia cardiacă prin antagonizarea efectelor hiper K+
2. Introducerea K+ în celule
3. Indepărtarea K+ din organism
4. Monitorizarea K+ pt. hiper K+ de rebound
5. Prevenirea recurenţei hiper K+

Daca asociaza hipovolemie se adm. fluide. Toate măsurile descrise au scopul de a câştiga timp
pt. organizarea hemodializei, dacă e necesară. Obligatoriu se monitorizează EKG şi ionograma.

● K+ 5.5-6.0 mmo/l
- răşini schimbătoare de K+ Kayexalate sau Calcium Resonium p.o/clisma
1 g de rasina scade K cu 0,5 mmol/l
- diuretice (Furosemid 1 mg/kg i.v. lent)
- dializa (hemodializa e mai eficientă decât dializa peritoneală)- debut imediat si poate îndepărta
25-30 mmol K+/oră.
● K+ 6.0-6.5 mmo/l
-soluţie dextroză/ insulină în asociere cu tratamentele precendente
-de monitorizat glicemia
-e necesara asigurarea unui aport de glucoză de 250-500 mg/kg/oră pt. a evita hipoglicemia
● K+ = 6.5 mmo/l
-introducere K+ în celule cu Salbutamol 5 mg nebulizat
-introducere K+ în celule cu Bicarbonat de Na 50 mmol i.v. în 5 min dacă e prezentă acidoza
metabolică . Debutul efectului la 15-30 min.
-hiperventilarea pacientului are efecte asemănătoare adm. bicarbonatului
-nu se va adm. bicarbonatul până nu dispare efectul adm. Ca++ (30-60 min)
-Clorura de Ca 10 ml 10% i.v. în 2-5 min (antagonizează efectele toxice ale hiper K+ pe
membrana fibrelor musculare)
CaCl2 15-50 mg/kg sau Ca-gluconat 50-100 mg/kg iv e remediul de elecţie, cu efect imediat.
Poate proteja cordul de apariţia Fi Ventriculare, dar nu scade K+ seric.
Debutul efectului la 1-3 min şi durată de acţiune de 30-60 min. De asociat precedentelor.
Hemodializa e metoda cea mai eficientă pt. a îndeparta K+ din organism.
Indicaţii:
Hiper K+ asociată cu IRC
Hiper K+ asociată cu IRA oligurică (diureza < 400 ml/zi)
Hiper K+ asociată cu leziuni tisulare semnificative
Hiper K+ rezistentă la tratamentul medical
Se întâlneşte frecvent rebound-ul hiperpotasemiei; la pacienţii instabili hemofiltrarea continuă
veno-venoasă (CVVH) are un risc mai mic de a compromite DC decât hemodializa intermitentă.
Glomerulopatiile/nefropatiile glomerulare sunt cea mai importantă cauză de IRC terminala si
interesează iniţial şi prevalent structura + funcţia diverselor elemente ale glomerulilor.

Glomerulopatiile primare: idiopatice, modificările sunt limitate la rinichi.

Glomerulopatiile secundare: suferinţa glomerulara apare în cadrul unei afecţiuni generale.
Glomerulopatiile acute se dezvoltă în zile-săptămâni.
rapid progresive (subacute) în săptămâni până la apx. 3 luni.
cronice în > 3 luni, în general ani/decenii.

Cauze mai frecvente ale glomerulopatiilor

În boli metabolice
În boli reumatismale
În afecţiuni tumorale
Bacteriene
Streptococi, Stafilococi, Enterococi, Pneumococi, Meningococi,
Salmonella thyphi, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica
Virale
VHB,VHC, HIV, rujeolă, varicelă, parotidită epidemică,
Mononucleoză Infecțioasă, ARBO-, ECHO-, Coxsackie- virusuri
Rickettsiene
Parazitare
Malaria, Toxoplasmoza, Trichineloza, Filarioza, Schistosomiaza
Diabet Zaharat
LES, PR, Vasculite
Tumori solide(ex:colon), Limfoame, Leucemii, Gamopatii monoclonale

În afecţiuni genetice Sindrom Alport, Boala Fabry

Sindrom nefrotic congenital, Osteo-onycho-distrofie
În legătură cu medicamente Anticonvulsivante, Săruri de metale grele (Au, Bi, Hg), AINS
În afecţiuni circulatorii HTA, Tromboză de venă renală, Pericardită constrictivă
În legătură cu sarcina Preeclampsie, Eclampsie
În legătură cu transplantul
renal Idiopatice

In sindromul Alport apar mutaţii pe genele care codifică sinteza lanțurilor α3, α4 și α5 a
colagenului tip IV.
In boala Fabry apar mutații ale genei GLA de pe crz. X care provoacă un deficit de
galactozidază A și acumularea unei glicolipide (Gb-3) în vase și diverse organe, inclusiv rinichi.

Leziunile pot interesa < 50% din glomeruli => forme focale
> 50% din glomeruli => forme difuze
Leziunile limitate la anumite anse ale unui glomerul => segmentale
Leziunile interesează cele mai multe dintre ansele unui glomerul => globale

1
Glomerulopatiile reprezintă o indicaţie de bază pt. efectuarea biopsiei renale.
Imunofluorescenţa/imunoperoxidaza analizează substanţele depuse în glomeruli cu ajutorul Ac
monoclonali specifici.

Mecanismele care duc la leziuni glomerulare pot fi:

*imunologice - cele mai frecvente
*neimunologice - metabolice (D.Zah), hemodinamice (HTA), genetice, infecţioase (ex. HIV)

Mecanisme imunologice ale leziunilor glomerulare

Inițierea leziunilor glomerulare poate avea loc ca urmarea unor perturbări imunologice:
a) Formarea de AutoAc îndreptaţi împotriva unor Ag glomerulare structurale, intrinseci
ex. Ac anti-mb. bazala glomerulara
ex. clasic: Boala Goodpasture cu suferinta renala (glomerulonefrita) si pulmonara(alveolita)

b) Apariția CI circulante și depunerea lor ulterioară în corpusculii renali

Depunerea CI circulante în glomeruli e favorizată de suprafaţa endotelială întinsă și
presiunea ridicată din capilarele glomerulare, de fluxul sanguin renal abundent și de eventuale
afinităţi electrostatice sau structurale între complexe şi componentele filtrului glomerular.
CI circulante au dimensiuni mari, nu trec de mb. bazală glomerulară și se depun subendotelial
sau în mezangiu.

c) Producerea CI “in situ”, local, intraglomerular: glomerulonefrita membranoasa

Ag. singure, avand dim. mici, pot trece prin mb.bazala glomerulara,iar complexele formate in
situ se localizeaza frecvent pe versantul epitelial al mb. bazale = epimembranar.

d) Prezența unor Ac îndreptați împotriva Ag citoplasmatici ai neutrofilelor (ANCA) apar in

anumite vasculite si glomerulonefrite proliferative extracapilare.

e) Reacţii imune de tip celular : in nefroza lipoidica, glomeruloscleroza focala

Localizarea CI influențează în mare măsură consecințele morfopatologice și clinice :

-prezența CI pe versantul subendotelial al mb. bazale unde intră în contact cu circulația
sistemică, duce la atragerea leucocitelor, la inflamație și leziuni ale celulelor endoteliale =>
expresia clinică a acestor modificări e sindromul nefritic acut.
In cazurile severe se poate produce necroza fibrinoidă a capilarelor glomerulare, cu rupturi ale
pereților capilari, proliferare celulară în spațiul Bowman (formarea de ”semilune”) și
glomerulonefrita rapid progresivă și/sau microangiopatie trombotică.
-localizarea subepitelială împiedică un contact mai apropiat între CI și sânge=> infiltratul
celular lipseşte/e minimal, răspunsul inflamator fiind iniţiat de mediatori solubili, in special de
complement => urmarea e proteinuria importantă.

Șansele de refacere sunt mai mari dacă inflamația tubulointerstițială e de tip acut (infiltrat
leucocitar și edem interstițial), și mai reduse, cu risc de progresiune-în prezența modificărilor
cronice (atrofie tubulară, fibroză interstițială).

2
 Mecanisme neimunologice ale leziunilor glomerulare
Boli ereditare glomerulare (vezi sus)
HTA => congestie glomerulara si stimuleaza producerea de matrice mezangiala
Glomerulopatia diabetică
La diabetici ↑ presiunea intraglomerulară, se observă expansiunea matricei mezangiale (uneori
sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar modificări ale mb. bazale glomerulare (îngroșare,
alterarea barierei electrice pt. albumine, reducerea nefrinei din podocite) cu proteinurie
importantă și, în final, glomeruloscleroză.
Proteinuria reprezintă ea însăși un factor de progresiune a suferinței renale.
La hipertensiunea intraglomerulară contribuie SRAA, prin vasosconstricția preferențială a
arteriolei eferente indusă de Ang II.
Hiperglicemia cronică, produșii avansați de glicozilare, unele citokine (TGF-β și VEGF)
stimulează expansiunea matricii mezangiale și distrugerea citoskeletonului celular.

Glomerulopatii infecţioase
Infectiile pot determina leziuni glomerulare prin: elaborarea de nefrotoxine (E.Coli),
depunerea de CI circulante (glomerulonefrita poststreptococica, crioglobulinemia din VHC),
stimularea formarii de amiloid AA, invazie glomerulara directa in HIV.

Principalele tipuri de leziuni care pot fi întâlnite în glomerulonefrite sunt :

Proliferarea endocapilară: ↑ nr. de celule endoteliale şi/sau mezangiale
acumularea de leucocite și fibrină în glomerul (exsudația)
extracapilară: ↑ nr. de celule în interiorul capsulei Bowman, cu formarea de
“semilune” (“crescents”) care sunt iniţial celulare, fibrozându-se ulterior.
Semilunele sunt una dintre formele cele mai grave de afectare renală,
ducând la dispariţia spaţiului de filtrare glomerulară.

Necroza anselor capilare e însoţită frecvent de tromboză.

Depunerile de material imun (Ig, CI, complement), dar şi de fibrină, amiloid etc care in raport cu
mb.bazala glomerulara pot fi :
 subendotelial sau in mezangiu
 endomembranar - in mb.bazala propriu-zisa
 subepitelial- intre mb.bazala si celulele epiteliale viscerale ale capsulei Bowman-podocite

Imunofluorescenţa poate diferenţia 2 mari tipuri de depuneri imune:

- granulare, discontinue : constituite din CI
- liniare, regulate, înşirate uniform de-a lungul mb. bazale: Ac anti-mb.bazală glomerulara

Leziunile mb. bazale glomerulare: îngroşare, dedublare, clivare, depuneri.

Fibroza – poate evolua către vindecare tisulară sau mai frecvent către scleroză = leziune
cicatricială, de înlocuire a unui țesut viabil cu unul acelular, din colagen nestructurat.

3
Glomerulopatiile se exprimă clinic prin proteinurie, hematurie, edeme, HTA și IRenala care nu
apar izolat, ci se asociază în sindroame glomerulare :
*Sindromul nefritic acut
*Glomerulonefrita rapid progresivă - IRenala rapid progresivă
*Sindromul nefrotic
*Anomaliile urinare asimptomatice (proteinuria şi/sau hematuria). Nefropatia cu IgA se
manifestă uneori numai prin hematuria recidivantă însoțită de proteinurie redusă.
*IRC = Glomerulonefrita cronică

Sindroame suplimentare: sdr. pulmo-renal; sdr. mb. bazale glomerulare

sdr. glomerular-vascular; sdr. asociat bolilor infectioase

Sindromul nefritic acut

=e echivalentul clinic al inflamaţiei glomerulare acute şi se caracterizează prin apariţia, adesea
brutală a hematuriei (cu cilindri hematici) + proteinurie < 3.5 g/24h, neselectivă + edeme + HTA
+ uneori IRenala Acuta cu oligurie si retentie azotata.
Substratul morfopatologic clasic: glomerulonefrita proliferativă endocapilară cu înmulțirea
celulelor endoteliale şi/sau mezangiale si infiltrarea glomerulului cu leucocite, monocite.
= variaza de la variantele complete, cu toate semnele prezente, la numeroase forme incomplete,
oligosimptomatice
Patogeneza: imună - depunerea glomerulară de CI.
Sindromul nefritic complet, sever, apare în condiţiile unei stimul antigenic masiv și persistent.

Etiologia sdr. nefritic acut :

Infectii: virale, parazitare, bacteriene (faringoamigdalita streptococica, endocardita, septicemia,
abcese viscerale, sunt ventriculoatrial infectat)
Boli autoimune: LES, Crioglobulinemie, Vasculite
Forme idiopatice: Nefropatie cu IgA

HTA apare prin hipervolemie si ↑ concentrației sanguine a substanţelor prohipertensive

(endoteline, renina-angiotensina, leucotriene, tromboxani, PAF) si ↓ subst. vasodilatatoare (oxid
nitric, prostaciclina).

Hematuria glomerulară
Hematuria - principala manifestare a inflamației glomerulare
Hematuria e patologica cand depaseste 1-2 hematii/câmp microscopic.
Hematuria asimptomatică e microscopică şi NU e însoţită de edeme/ HTA/ oligurie-I.Renala.

Clasificarea hematuriei: glomerulară și postglomerulară.

Pt. originea glomerulară a hematuriei pledează:
Contextul clinic (apariția hematuriei în paralel cu o infecție respiratorie superioară sugerează
nefropatia cu IgA; asocierea cu surditate și tulburări oculare – sindromul Alport etc.)
Combinația dintre hematurie + proteinurie > 2-3 g/24 h / edeme / HTA
Urină brună ”cu aspect de coca-cola” : prezență cilindrilor hematici; aspectul deformat, dismorf,
al hematiilor

4
Prezența coagulilor de sânge în urină e argument pt. originea postrenală, urologică a hematuriei
Hematuria postglomerulara are cauze multiple:
- litiaza renourinara, traumatisme,
- neoplasme: vezica urinara, prostata, tumora Wilms
- infectii: cistita hemoragica, TBC renala
- afectiuni vasculare: infarcte renale, tromboza de vena renala, necroza papilara
- Hipercalciurie, Hiperoxalurie

La toți P cu hematurie trebuie excluse afecțiuni ale tractului renourinar, prin evaluare clinică,
imagistică și urologică

Glomerulonefrita acută poststreptococică: apare la copii

= exemplul clasic de sindrom nefritic acut
= e precedată de o infecţie streptococică faringoamigdaliană sau cutanată (erizipel, impetigo) cu
streptococi beta-hemolitici din grupul A (serotipul 49 e tulpina frecventa).
= între infecţie şi manifestările de suferinţă renală există o perioada de latenţă de cateva
saptamani: 1-4 sapt. pt. faringoamigdalită, respectiv 2-6 sapt. pt.erizipel, impetigo

Leziunile renale sunt declanșate de prezența CI în glomerul, formate :“in situ” Ag streptococice
se pot “planta” în rinichi, iar Ig se fixeaza ulterior pe Ag => mecanismul principal
sau CI circulante (din Ag streptococice, Ig G şi C3).
Principalele Ag nefritogene sunt NAPIr și SPE B .

Aspectul la MO: glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză

cu proliferarea celulelor endoteliale, depuneri, infiltrat leucocitar în glomeruli.

Debutul clinic e brutal, cu:

Hematuria constantă, uneori macroscopică, cu hematii deformate, dismorfe, cilindrii hematici.
Proteinurie subnefrotică, neselectivă.
Edeme periorbitar şi la niv. mb. inferioare.se însoţesc de ↑ în G;
Edemele faciale sunt mai accentuate dimineața.
HTA moderată, mai rar severă și cu encefalopatie hipertensivă (cefalee, tulburări de vedere,
convulsii, tulburări de cunoştinţă până la comă).
IC poate apare datorită hipervolemiei și HTA (cu dispnee, ortopnee, tuse, cardiomegalie, ritm de
galop şi chiar EPA)
Insuficiență renală moderată, cu oliguria. Anuria e rară şi poate sugera glomerulonefrita
proliferativă extracapilară, mai ales dacă e persistentă.
Simptomatologie generală: febră moderată, greţuri, dureri abdominale, paloare (anemie discretă)
Paraclinic in Glomerulonefrita acuta poststreptcocica:
Examenul de urină: hematuria (cu cilindri hematici), proteinurie, leucociturie moderată,
cilindri granuloşi şi epiteliali.
Creatinina şi ureea din sânge sunt în general normale/moderat crescute.
Culturile bacteriene nu mai evidenţiază streptococul beta-hemolitic decât la aprx. un sfert din P
cu faringoamigdalită si procentul e mai mare la cei cu impetigo.(datorita intervalului lung dintre
infecție și glomerulonefrită).

5
Ac antistreptococici sunt importanţi pt. dg. anamnestic al unei infecţii recente:
Testul Streptozym măsoară 5 tipuri de Ac antistreptococici (ASLO, ADN-B, AH,
antistreptokinaza și anti-nicotinamid-adenin dinucleotidaza) și e pozitiv la 95% din P cu faringită
sau infecții cutanate.
*Antistreptolizina O – ASLO : începe să crească la 10-14 zile de la debutul infecţiei
streptococice, atinge nivelul maxim la 3-4 săptămâni, scăzând ulterior încet.
Tratamentul antibiotic precoce poate atenua creşterea titrului acestor Ac.
NU exista o legătură între titrul ASLO şi gravitatea glomerulonefritei.
In infecţiile cutanate, streptolizina se leagă de lipidele din piele, ceea ce atenuează răspunsul
imun şi reduce valoarea diagnostică a dozării acestor Ac.
*Antidezoxiribonucleaza B (ADNaza B) şi Antihialuronidaza (AH) sunt mai specifice pt.
infecţiile cutanate.
*Ac împotriva endostreptosinului

Activitatea hemolitică a complementului (CH 50) şi fracţiunea C3 sunt ↓ quasiconstant.

Hipocomplementemia dureaza 4-8 S de la debutul bolii.~comparativ cu g.membranoproliferativa
NU există o corelaţie între gradul reducerii complementului şi severitatea glomerulonefritei.
CI circulante sunt crescute, iar crioglobulinele deseori prezente.

Biopsia renală nu e în general indicată, dar intră în discuţie în situaţii atipice: IRenala gravă,
progresivă; proteinurie masivă, prelungită; hipocomplementemie persistentă; episoade recurente
de hematurie; lipsa argumentelor bacteriologice şi serologice clare pt. infecţia streptococică.

Tratament
Antibioterapia precoce a infecţiilor streptococice (penicilină/eritromicina minim 10 zile) NU
poate preveni apariţia glomerulonefritei, dar atenuează severitatea bolii şi previne răspândirea
germenilor la alte persoane.
Terapia imunosupresoare NU e indicată, o excepție fiind P cu IR rapid progresivă și proliferare
extracapilară (semilune) în >30 % din glomeruli, frecvent tratați cu pulsuri cu Metilprednisolon.

Tratamentul simptomatic e esențial și implică:

-repaus la pat la cei cu HTA importantă, hematurie macroscopică, edeme masive
-dietă hiposodată și moderat hipoproteică
-terapia edemelor și a hipertensiunii cu Diuretice (Furosemid) si BCC.
Inhibitorii SRAA trebuie folosiți cu prudența datorită riscului de hiperkaliemie.
-encefalopatia hipertensivă e o urgență terapeutică și impune tratament antihipertensiv injectabil
-în insuficienţă renală hemodializa poate deveni necesară
Glomerulonefrita poststreptococică e o afecţiune în puseu unic. Evoluţia e favorabila.

6
 Nefropatia cu IgA : incidenta maxima e in decada a 2-a si a 3-a de viata
La imunofluorescenţă modificările sunt patognomonice: depuneri granulare de IgA în mezangiul
glomerular, uneori și în pereții capilarelor glomerulare.

In purpura Schonlein-Henoch, modificările renale sunt similare cu cele din nefropatia cu IgA,
dar se adaugă manifestări digestive (dureri abd., hemoragii), cutanate (purpura) și articulare
(artralgii, artrite).
Depuneri mezangiale de Ig A cu/fara manifestari de inflamatie glomerulara au fost descrise in
Ciroza, HIV, Psoriazis, BII, Boala celiaca, Limfoame, TBC miliara, SpA, Dermatita, Micoza etc.

Majoritatea Nefropatiilor cu IgA sunt primare: e o boală imunologică, iniţiată de CI circulante,

care conţin forma polimerică de IgA1 (aceasta activeaza celulele mezangiale, stimuland
multiplicarea lor, secretia de factori de crestere TGF-β, de IL-6 si de matrice mezangiala).

La P cu nefropatie cu IgA au fost descrise: deficit structural al IgA1 circulante,

catabolism hepatic ↓ al IgA, anomalii de aderare a IgA la receptorii de pe celulele mezangiale

La MO: ↑ nr. de celule mezangiale și lărgirea matricei; proliferare extracapilară (semilune).

Clinic si laborator :
Hematurie Macroscopică apărută la 1–2 zile după o infecţie respiratorie superioară (aparitia
quasisimultana e denumita “sin-faringitică”), eventual cu dureri lombare.
Episoadele de hematurie se repetă cu frecvenţă variabilă, de cele mai multe ori tot în asociere cu
infecţii respiratorii.
Alternativ, hematuria poate fi si microscopică cu proteinurie în cantitate mica/medie
Sindromul nefrotic se întâlnește mai rar, HTA e moderată.
In sânge IgA sunt crescute la 20-50% din pacienti.
Componentele complemenului sunt normale.

Funcția renală se degradează lent.

La pacienții cu hematurie macroscopică, deteriorarea poate fi rapidă, prin obstrucție tubulară cu
cilindri hematici sau necroză tubulară acută.
Dacă oligoanuria durează >5-7 zile, substratul poate fi proliferarea extracapilară (cu semilune),
suspiciune care necesită biopsie renală și tratament de urgentă.
Evaluarea morfopatologică rămâne decisivă pt. diagnostic.

Dg. diferențial al Nefropatiei cu IgA se face cu alte hematurii glomerulare:

*Sdr. Alport (nefrita ereditară) se asociază cu modificări auditive + oculare.
*Boala membranelor subțiri: hematurie cu proteinurie minima, fara HTA / IRenala.
*Glomerulonefrita poststreptococică, intervalul dintre f aringoamigdalită și manifestările renale
e mai lung
Diferențierea sigură presupune biopsie renală.

7
 Tratamentul Nefropatiei cu Ig A
P cu funcție renală normală, normotensivi și cu proteinurie < 0,5-1 g/24h -doar urmăriți periodic.
Toți P cu proteinurie > 0,5–1 g/24 h : tratament cu IECA/Sartani, chiar dacă nu sunt hipertensivi.
Uleiul de pește influențeaza favorabil evoluția nefropatiei cu Ig A.
Dacă proteinuria e ridicată și nu scade după 3-6 luni de tratament cu IECA, dacă creatinina
e în creștere și RFG în scădere (dar nu < 30 ml/min) și dacă există modificări histologice de
boală activă se recomandă corticoterapie 6 luni (prednison oral, precedat de pulsuri cu
metilprednisolon i.v.).
Nu se recomandă corticoterapie la cei cu creatinina cronic crescută (>3 mg/dl) și cu
modificări morfopatologice ireversibile (glomeruloscleroză, atrofie tubulară și fibroză
interstițială extinsă).
La cei cu degradare rapidă a funcției renale și cu proliferare extracapilară (semilune) în biopsia
renală se indică imunosupresie combinată (metilprednisolon iv,apoi prednison + ciclofosfamida )
In formele severe a fost luată în discuție și plasmafereza.
Se recomanda adm. ATB in timpul puseelor de infecție respiratorie superioara.

Evoluţie: 40% din P evolueaza favorabil, cu remisiune clinica.

Boala poate reapare la transplantaţi, dar nu duce la pierderea grefei.

Glomerulonefrita rapid progresiva = Glomerulonefrită proliferativă extracapilară

(“crescentică”)
= sindrom clinic caracterizat de deteriorarea în ritm accelerat a funcției renale
= P dezvolta IRenala pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni (1-3 luni) cu hematurie cu cilindri
hematici, proteinurie moderata, edeme şi mai rar, HTA.
Substratul morfopatologic: proliferarea extracapilară “semilune”, “crescents” in >50% din
glomeruli, cu semilune care ocupă >50% din circumferinţa ghemului glomerular.

Debutul clinic e insidios, cu simptome nespecifice (astenie, paloare).

Hematurie constantă, cu eritrocite dismorfe. Proteinurie medie. HTA e absenta/moderată.
Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente. Dimensiunile rinichilor sunt normale/crescute.
În lipsa tratamentului deteriorarea funcţiei renale e rapidă, ajungându-se la uremie pe parcursul a
câtorva săptămâni – luni.Vindecarea spontană e excepţional de rară.
Semnele unor boli sistemice trebuie căutate sistematic.

Evidenţierea în sânge a Ac anti-mb. bazală glomerulară sau a ANCA e esenţială pt. dg.
Suspiciunea de glomerulonefrită proliferativă extracapilară impune biopsia renală de urgență pt.
tratament prompt care să împiedice transformarea fibroasă a semilunelor și Irenala ireversibilă.

Clasificarea glomerulonefritei rapid progresive:

1.Complexe imune (40%)
*postinfecţioase (în endocardită, abcese viscerale, poststreptococică, după hepatită B şi C),
crioglobulinemie, LES, PR, sindrom Sjögren, purpură Schonlein-Henoch, postmedicamentoase
*suprapuse unor glomerulopatii preexistente (mezangioproliferativă, membranoasă,
membranoproliferativă) sau unor nefrite ereditare
-P au hipocomplementemie, fara Ac anti-mb. bazala sau ANCA

8
2.Ac anti-mb. bazală glomerulară (20%)
*cu hemoragii pulmonare (boala Goodpasture)
*fără hemoragii pulmonare (boala anticorpilor anti-membrană bazală glomerulară)

3.Pauciimune şi asociate frecvent cu ANCA

-sunt frecvent asociate cu vasculite ale vaselor mici: poliangeita microscopica, granulomatoză cu
poliangeită (Wegener), sindrom Churg-Strauss
-ANCA contribuie direct la leziunile necrozante ale capilarelor glomerulare
-in formele pauciimune, lipsec depunerile de Ig,CI,Complement

4.Ac anti-membrană bazală glomerulară şi ANCA

Semilunele = proliferarea a cel puțin 2 straturi de celule în interiorul capsulei Bowman.

Evenimentul inițial în formarea semilunelor e producerea unor goluri în peretele capilarelor
glomerulare.

Imunofluorescenţa evidenţiază:
-depuneri liniare de IgG (în glomerulonefritele cu Ac anti-membrană bazală glomerulară)
-depuneri granulare de Ig G sau IgM, fracţiuni ale complementului, de ex.C3 (în
glomerulonefritele prin CI)
-absența depunerilor de Ig și Complement în glomerulonefritele pauciimune

Tratament
Îndepărtarea cauzelor are o importanţă majoră.
Terapia patogenetică acţionează asupra sistemului imun, cu scopul de a îndepărta Ac, CI și
mediatorii circulanţi şi de a le suprima formarea.
Se incepe cu tratament de inducție a remisiunii, apoi medicație de întreținere de durată variabilă.
Mijloacele cele mai folosite sunt corticoterapia, medicamentele citotoxice (în special
ciclofosfamida) și plasmafereza.
Pulscorticoterapia cu Metilprednisolon reprezintă un element terapeutic de bază.
Ciclofosfamida se administrează în puls i.v/oral, repetat la 2-4 săptămâni.
Azatioprina e frecvent utilizată în terapia de întreținere.
Plasmafereza îndepărteaza auto-Ac și CI din circulație.

! Cu proliferare endocapilara : sdr. nefritic, G.acuta poststreptococica, G.membranoproliferativa

Cu crescents (semilune) : Nefro cu Ig A(biopsie) , G. rapid progresiva(biopsie)
Biopsie : G focala si segmentala
Eliminarea zilnica de proteine : 60-80 mg

9
Sindromul nefrotic = e dominat de proteinuria masivă > 3.5 g/1.73 m2/ 24h cu consecinţele ei:
hipoalbuminemie (< 3 g/dl), hipoproteinemie globala (< 6 g/dl),edeme, hiperlipemie cu lipidurie.
-sdr. nefrotic poate avea la bază aproape orice tip de glomerulopatie,în principiu, în prezenţa
alterărilor mb. bazale glomerulare și a epiteliului podocitar
Anumite glomerulopatii se insotesc quasiconstant de sdr. nefrotic: nefropatia diabetică avansată
(diabetul), glomerulopatia cu modificări minime, glomerulopatia membranoasă, amiloidoza.

Cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic sunt:

La copil: glomerulopatii primare: nefroza lipoidică; glomerulopatia membranoasă
glomerulonefrita sclerozantă focală şi segmentală
La adult: glomerulopatia diabetică; glomerulopatia membranoasă - secundară/idiopatică.

În funcție de origine, proteinuria patologică poate fi:

-prerenală, de supraîncărcare, “overflow” : de ex. în mielomul multiplu
-glomerulară : în nefropatiile glomerulare
-tubulară : în nefropatiile interstiţiale
-nefrogenă, postrenală în “iritaţiile” cronice ale căilor urinare: infecții urinare/litiaza
Peretele capilarelor glomerulare constituie o barieră complexă pt. majoritatea proteinelor.
Integritatea podocitelor (din stratul visceral al capsule Bowman) și a diafragmului poros e
esențială pt. calitatea filtrului glomerular.
Proteinuria glomerulară apare în condițiile foarte diverse ale deteriorării filtrului glomerular.

Colectarea urinii/24 h poate fi înlocuită de det. raportului proteinurie/creatininurie dintr-un

eșantion oarecare de urina (”spot”).
Dg. proteinuriei glomerulare e facilitat de caracteristicile:
-cantitate: orice proteinurie >2 g/24 h e (şi) de natură glomerulară; când cantitatea depăşeşte
3–4 g/24 h suferinţa glomerulară e practic certă (excepţii: proteinuria Bence-Jones, în mielom)
-proteinuria glomerulară se însoţeşte frecvent şi de alte elemente de suferinţă glomerulară:
hematuria, cilindruria, edemele, HTA, insuficienţa renală
-analiza calitativă a proteinuriei glomerulare arată întotdeauna un procent important de 50–60%,
de albumine (greutate moleculară 65–70 kD) şi o cantitate variabilă de proteine de dim. mai mari

Determinarea albuminuriei (normal 3-10 mg/zi - maxim 30 mg) e un marker mai specific de
suferință glomerulară decât proteinuria globală.
“Selectivitatea” proteinuriei se referă la mărimea moleculelor proteice care “scapă” filtrului
glomerular.
Cu cât leziunile glomerulare sunt mai importante, cu atât proteinuria e mai neselectivă.
Proteinurie selectiva: se elimină albumine şi proteine cu greutate moleculară până la 150 kD
Proteinurie neselectivă: proteinele mai mari ajung în urină.
Disproteinemia din sindromul nefrotic include pe lângă hipoalbuminemie, scăderea alfa1-
globulinelor şi mai ales creşterea alfa2-globulinelor.

10
Consecinţele pierderilor urinare ale proteinelor sunt :
 hipoalbuminemie (< 3–2.5 g/24 h), hipoproteinemie globală (< 6–5.5 g/dl)
 malnutriţie
 retenţie hidrosalină, edeme, hTA şi chiar IRA
 hiperlipoproteinemie
 tulburări de coagulare
 predispoziţie la infecţii
 perturbări ionice şi hormonale
 deficiențe de transport plasmatic al unor medicamente
 suprasolicitarea reabsorbţiei tubulare de proteine, cu leziuni tubulointerstiţiale
consecutive

Edemele sunt f. frecvente în sdr. nefrotic şi se localizeaza la faţă - periorbitar, la membre şi la

organele genitale.Sunt albe, moi, păstreză impresiunea, cele faciale sunt mai accentuate
dimineața
Principalul factor al edemelor in sdr.nefrotic e un deficit renal de eliminare a sodiului şi apei,
consecutiv inflamaţiei glomerulare (”overfill hypothesis”). La baza retentiei de Na stă
intensificarea reabsorbţiei renale de Na la nivelul tubilor colectori si respectiv intensificarea
mecanismului de schimb H+-Na+ în tubii contorţi proximali.

Adm. de AINS creşte riscul de IRenala, care e mai frecventă la vârstnici şi poate fi ireversibilă.
Hiperlipidemia: În sdr. nefrotic, Colesterolul și TG sunt aproape constant crescute în sânge.
Hipercolesterolemia are loc pe seama fracţiunii LDL; fracţiunea HDL e normală.
Hiperlipidemia poate precipita ateroscleroza şi degradarea funcției renale.
Lipiduria e un element diagnostic important: urina conţine corpi graşi ovali şi “cruci de Malta”.
La biopsie se observă incluziuni lipidice în celulele tubulare renale, în interiorul tubilor renali se
pot evidenţia grăsimi şi cilindri grăsoşi.

In sdr. nefrotic exista o incidenţă ridicată a complicatiilor tromboembolice:

 tromboze venoase profunde ale membrelor
 embolii pulmonare
 tromboză de venă renală
 tromboze arteriale

Principalii factori care contribuie la starea de hipercoagulabilitate din sdr. nefrotic sunt:
-pierderile urinare şi ↓ concentraţiei plasmatice de antitrombină III
-alterarea concentraţiei şi/sau activităţii proteinelor C şi S
-↑ niv. serice ale factorilor V, VIII şi fibrinogenului, datorită intensificării sintezei hepatice
-diminuarea fibrinolizei (scăderea plasminogenului, creşterea alfa2-antiplasminei)
-hemoconcentratia, ↑ nr. şi activităţii trombocitelor

Principalii factori predispozanţi la infecţii sunt pierderile urinare de IgG şi componente ale
complementului și imunosupresia terapeutică.
Infecţiile cel mai des întâlnite sunt pneumoniile şi peritonitele.
Germenii cei mai frecvenți sunt Streptococcus pneumoniae şi E. coli.

11
Concentraţiile plasmatice ale unor ioni (fier, cupru şi zinc), ale vit. D şi ale hormonilor tiroidieni
sunt ↓, nivelul proteinelor transportoare fiind redus.
Anemia microcitară, hipocromă şi rezistentă la administrare de fier e consecinţa pierderilor
urinare de transferină şi eritropoietină.
Hipocalcemia se datoreaza hipoalbuminemiei si eliminarii urinare crescute de proteina fixatoare
de vit. D
Deficitul de zinc încetineşte vindecarea rănilor şi alterează imunitatea celulară.
Scăderea TBG duce la diminuarea nivelului seric al hormonilor tiroidieni totali.
Deficitul de legare şi transport plasmatic al unor medicamente conduce la ↑ nivelului seric al
acestora.

Tratamentul etiologic in formele secundare.

Tratamentul patogenetic imunosupresor în glomerulopatiile cu mecanism imun.
Tratamentul simptomatic:
1.Reducerea proteinuriei :
-IECA/antagoniștii rec. de angiotensină se dau chiar şi la pacienţi normotensivi, în doze mici.
-regim cu evitarea excesului de proteine (0.8-1 g proteine/kg/zi) și sărac în lipide
-dacă există semne sau risc de malnutriţie se recomandă regim normoproteic
Dieta hiperproteică nu se indică pt. ca amplifica filtrarea glomerulara,↑ catabolimul proteic si
proteinuria !!
2.Combaterea edemelor se face prin restricţia aportului de sare (3 g/24 h) şi diuretice.
Scaderea în G nu trebuie să depăşească 0.5-1 kg/zi. Având în vedere aviditatea rinichiului pt. Na
se recomandă diuretice puternice, de ansă – Furosemid.
Rezistenţa la diuretice poate avea mai multe cauze:
-nerespectarea regimului hiposodat
-transportul deficitar al diureticului către rinichi, datorită hipoalbuminemiei
-cuplarea intratubulară a diureticulului filtrat de proteinele prezente în cantitate mare în
lumenul tubular, cu reducerea fracțiunii libere, active a diureticului
-exacerbarea reabsorbţiei de Na şi apă la niv. tubilor contorţi distali, datorită hipovolemiei

Combaterea rezistenţei la diuretice se face prin:

 creşterea progresivă a dozelor de furosemid, ajungând chiar la 500 mg/24h
 asocierea cu metolazonă, tiazide sau antialdosteronice
 infuzii de albumină, care acţionează ca transportor sanguin al diureticelor

3.Abumina umană administrată i.v. e utilă la cei cu hipovolemie și edeme refractare la diuretice.
La P cu volumul circulant crescut, infuziile de albumină pot mări TA şi determina EPA.
4.Hemodializa sau hemofiltrarea in functie renală diminuată, edeme severe și refractare.
5.Tratamentul hiperlipemiei : dietă hipolipidică și inhibitori de HMG-CoA- reductază
(simvastatin, pravastatin, atorvastatin etc.), care ↓ colesterolul total şi LDL colesterolul.
6.Tulburările de coagulare : anticoagularea profilactică in sdr. nefrotic cu albuminemie redusa
Profilaxia trombozelor e și mai importantă la pacienții cu risc trombotic adițional (FiA,
imobilizare prelungită, tromboze/embolii în antecedente, tratament antidiuretic masiv).
In sindromul nefrotic, eficiența heparinei e diminuată datorită deficitului de antitrombină III.
7.Infecţiile : vaccinarea antipneumococică și împotriva varicelei mai ales la copiii cu sdr.
nefrotic

12
 Glomerulopatia cu modificări minime =”Nothing in Light”= Nefroza lipoidică
= fuziunea prelungirilor podocitelor observabilă doar la microscopia electronica
= sindrom nefrotic precoce, sensibil, la tratamentul cortizonic
Formele primare sunt cele mai frecvente, mai ales la copii.
Formele secundare apar la adulţi : in alergii-atopii, dupa vaccinari; infectii-TBC, VHC, Sifilis ;
paraneoplazice - LH, LNH, Leucemii, tumori solide (colon, pancreas, prostata, plaman);
postmedicamentoase; afectiuni autoimmune- CBPrimitiva, Tiroidita.

Argumentele pt. patogeneza imună: asocierea cu afecţiunile limfoproliferative, mai ales ale Ly T
si răspunsul pozitiv la medicaţia imunosupresoare.
-ar fi reponsabile si : Un factor solubil secretat de Ly T : IL-13
Efectul favorabil al Rituximab-ului - Ac monoclonal anti B-20

La MO nu apar modificări. Imunofluorescența e negativă pt. Ig sau Complement.

La microscopia electronică podocitele sunt tumefiate și aplatizate, având prelungirile (pedicelele)
fuzionate.

Se exprimă clinic prin sindrom nefrotic.

Debutul e brusc și are loc adeseori după o infecție respiratorie superioară/sistemică.
Elementele nefritice (HTA, hematurie, IRenala) sunt rare.
La copii cu sindrom nefrotic biopsia renală nu e neapărat necesară, având în vedere prevalența
mare a nefropatiei cu modificări minime şi răspunsul favorabil la corticoterapie.Biopsia se
impune doar dacă răspunsul la corticoizi nu e satisfăcător.
Adulții cu sindrom nefrotic sunt de regulă biopsiați înainte de începerea terapiei patogenetice.

Glomerulopatia cu modificări minime e cea mai corticosensibilă glomerulopatie cauzatoare de

sdr.nefrotic. La copii, răspunsul la tratamentul cortizonic e un test diagnostic!
Terapia iniţială:
-la copii: Prednison sau Prednisolon - maxim 60 mg/zi cu scaderea dozelor, 2-5 luni
-la adulţi: Prednison - maxim 80 mg/zi cu scadere progresiva, 4-6 luni

În raport cu răspunsul la corticoterapie şi evoluţia ulterioară, glomerulopatia cu modificări

minime poate fi :
 corticosensibilă, cu reducerea semnificativă/dispariţia proteinuriei (cca 80–90%)
 corticorezistentă primară

Cei corticosensibili pot evolua fără recăderi (20%) sau cu recăderi (60-70%).
Recăderile se pot produce:
a)Rar, de cel mult 3 ori/an “steroid responsive”: se tratează tot cu Prednison
b)La scurt timp după întreruperea corticoterapiei “steroid dependent”
c)Frecvent de > 3 ori/an “frequently relapsing” - un nr. mic din P cu recăderi nu mai răspund la
corticoterapie => corticorezistență secundară
Corticodependentii, recaderile frecvente, corticorezistenta secundara si cei care nu tolereaza
corticoterapia se trateaza cu Ciclofosfamida oral 2 mg/kgc/zi timp de 8-12 sapt.
P care doresc să își păstreze fertilitatea sau cei la care boala revine după citotoxice necesita
Ciclosporină 3-5 mg/kgc/zi sau Tacrolimus timp de 1-2 ani.

13
Se mai pot adm. Micofenolat de Mofetil; Rituximab.
Trat. nespecific al sdr. nefrotic e intotdeauna necesar.
Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic.
Efecte adv. Ciclofosfamida: toxicitate gonadala, cistita, alopecie.
Efecte adv. Ciclosporina: nefrotoxicitate, hipetricoza, hipertrofie gingivala.
Efecte adv. corticoterapie: HTA, tulb. de glicoreglare, acnee, cataracta, osteoporoza, striuri
cutanate, favorizarea HDS, tulb. de crestere, facies cushingoid.

Pe termen lung și în condiții de tratament adevat, prognosticul e excelent.

Complicaţiile sunt legate de sindromul nefrotic propriu-zis, dar și de tratamentul imunosupresor,
cele mai redutabile fiind infecțiile și complicațiile tromboembolice.
Peritonita apare mai ales la copii, în perioada formării edemelor și în prezenţa ascitei.
IRA funcțională survine în special la cei cu albumine serice f. scăzute și volum circulant
diminuat. Progresiunea către IRC e rară.
Reevaluarea bioptică poate fi necesară în caz de evoluție atipică.

Glomeruloscleroza focală şi segmentală = zone de scleroză limitate la un nr. redus de

glomeruli și care afectează doar anumite anse capilare
Susceptibilitatea mai mare a rasei negre de a face boala e un argument pt. importanța factorilor
genetici.

Numeroase afecțiuni pot evolua cu scleroză glomerulară focală: HTA, refluxul vezicoureteral,
obezitatea extremă, nefrita de iradiere, unele infecții virale (HIV, Parvovirusuri), anomalii
asociate cu reducerea masei renale – de ex. agenezia renală unilaterală, anemia falciformă.
Sau forme primare-idiopatice.

E considerata o variantă evolutivă nefavorabilă a glomerulopatiei cu modificări minime,

deoarece se constată modificări podocitare asemănătoare.

Biopsia renală e esențială pt. diagnostic.

La MO: glomeruloscleroză în unele anse capilare ale unor glomeruli.
Sunt afectaţi iniţial şi prevalent glomerulii juxtamedulari!
In fazele avansate scleroza se extinde la intregul glomerul.
La imunofluorescenţă lipsesc depuneri immune.
Microscopia electronică arată fuziunea prelungirilor podocitare (pedicelelor) în majoritatea
glomerulilor.

Variante de glomeruloscleroză focală:

 varianta clasică, cu scleroză segmentală și focală;
 forma cu hipercelularitate (proliferare endocapilară) focală
 leziunea vârfului glomerular (“tip lesion”)
 colapsul glomerular: “strângerea” ghemului glomerular,

Principalele manifestări clinice in glomeruloscleroza focala si segmentala:

Proteinuria constantă, HTA, hematuria microscopică, IRenala in stadii mai avansate.

14
În formele primare proteinuria e masivă,debutul sdr. nefrotic e acut/subacut, cu hipoalbuminemie
și edeme semnificative.
In formele secundare proteinuria e moderată,subnefrotică, hipoalbuminemia și edemele atenuate.

Tratamentul glomerulosclerozei focale si segmentale

Terapia imunosupresoare e recomandata doar în formele primare cu sindrom nefrotic: se incepe
cu Prednison/Prednisolon 1 mg/kg/zi (maxim 80 mg/zi) 1-4 luni, cu reducerea ulterioară a
dozelor pe o perioadă de 6 luni.
La cei care nu tolerează corticoterapia sau în corticorezistență: Ciclosporina
Afecțiunea poate fi considerată refractară la CYC doar după cel putin 4 luni de tratament si se
poate adm. micofenolat mofetil, dexametazona.

Evoluţie: Netratată, afecţiunea duce în general la IRenala în 5-20 de ani.

Prognoticul renal cel mai bun il au P al caror sindrom nefrotic remite.
Afecţiunea recidivează după transplant în 50% din cazuri, şi duce la pierderea grefei în 10%.
Factorii care se însoţesc de un risc crescut de recidivă post-transplant :
 vârsta tânără la debutul afecțiunii
 timpul scurt între începutul bolii şi insuficienţa renală
 proliferarea mezangială

Glomerulopatia membranoasă = Glomerulopatia epi-/peri-/extra-membranoasă.

= prezenţa depozitelor subepiteliale şi îngroşarea mb. bazale glomerulare
Localizarea subepitelială a CI le împiedică să aibă contact direct cu celulele imune circulante,
ceea ce explică de ce infiltratul celular lipseşte, răspunsul inflamator fiind iniţiat de mediatori
solubili, în special de complement.
Utilizarea termenului de “glomerulonefrită” nu e recomandată, având în vedere absenţa
infiltratului leucocitar şi a proliferării celulare.

La MO: îngroșarea difuză a mb. bazale glomerulare, cu depuneri subepiteliale și

excrescenţe (“spikes”) ale membranei, care tinde să înglobeze depunerile.

In gl. membranoasă idiopatică, primară - depunerile sunt exclusiv subepiteliale.

In formele secundare infectiilor, medicamentelor, tumori, boli de sistem se adaugă frecvent
depuneri subendoteliale și mezangiale.
La imunofluorescenţă: depuneri granulare de IgG și C3.

Clinic:
Manifestările renale pot să preceadă cu luni sau chiar ani afecţiunea sistemică.
La 20% din P > 55-60 ani afectiunea e paraneoplazica, un screening tumoral fiind justificat.
In forma primară, idiopatică, 70-80 % dintre P prezintă un test pozitiv pt. Ac anti-PLA2R.
Manifestarea principală e proteinuria, de multe ori masivă, cu sindrom nefrotic.
Hematuria microscopică e inconstantă.
Complicațiile tromboembolice sunt mai frecvente decât în alte sindroame nefrotice.
IR se instalează lent.
HTA se întâlnește mai rar la debut,dar e frecventă la cei cu deficit funcțional renal.

15
Tratamentul gl. Membranoase:
În formele secundare, combaterea cauzelor poate duce la dispariția modificărilor renale.
În formele primare, atitudinea depinde de severitatea suferinței glomerulare, respectiv de gradul
de risc- apreciat prin amploarea proteinuriei și funcția renala (creatinina serică - eRFG):
*la P cu risc scăzut (funcţie renală persistent bună şi proteinurie subnefrotică): tratament
nespecific cu IECA/Sartani, normalizarea TA < 130/80 și evaluare periodică
*la P cu risc crescut (proteinurie masivă, funcție renală ușor/ moderat alterată/ în curs de
deteriorare, HTA): Ciclofosfamida + Prednison/Prednisolon pt. 6 luni.
Daca proteinuria nu e influențată se înlocuieste Ciclofosfamida cu Ciclosporină / Tacrolimus /
Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20).
*la P cu creatininemia persistent crescută > 3.5 mg/dl și rinichi micsorati de volum, tratamentul
imunosupresor NU e recomandat, riscurile depășind beneficiile.

Profilaxia complicațiilor tromboembolice trebuie făcută de rutină dacă albuminemia scade

< 2,5 g/dl și nu există risc hemoragic important.

Evoluţia glomerulopatiei membranoase idiopatice e variabilă:

-remisiune spontană, de lungă durată
-remisiune parţială sau sindrom nefrotic recurent, dar cu funcţie renală stabilă
-progresiune către IRC terminală (în 10-30 ani) și/sau complicații majore din cauza sdr. nefrotic

Glomerulonefrita membranoproliferativă = Mezangiocapilară = Lobulară

= formă heterogenă de suferință glomerulară, caracterizată la MO prin hipercelularitate
mezangială, proliferare endocapilară, îngroşarea pereţilor capilarelor glomerulare datorită
depunerilor de CI și/sau complement și dedublarea mb. bazale glomerulare.

Cele mai multe dintre glomerulonefritele membranoproliferative sunt secundare in cadrul unor
infecţii, boli autoimune, gamopatii monoclonale.
Leziuni glomerulare asemănătoare pot fi întâlnite în: Ciroză, Nefrita de iradiere,
Purpura trombotico-trombocitopenică=sdr. hemoliticouremic, Sindromul anti-fosfolipidic.

Principalele mecanisme patogenetice: depunerea de CI sau activarea căii alternative a

complementului.
La unii P a fost evidențiat un auto-Ac circulant- factorul C3 nefritic (C3NF) care se leagă de
factorul H și îi inhibă activitatea, rezultatul fiind ”stabilizarea ” C3 convertazei și activarea
persistentă a căii alternative.
Alte defecte congenitale/dobandite ale căii alternative: deficit congenital de factor H, deficit al
receptorilor pt. complement.Prezenta depunerilor glomerulare de C3 (nu si de Ig sau C4)
pledeaza pt. interventia caii alternative a complementului.

Morfopatologie
Din punctul de vedere al localizării depunerilor, glomerulonefritele membranoproliferative sunt
clasificate în 3 categorii, care nu se suprapun cu cele patogenetice:
Tipul I - cu depuneri mezangiale și subendoteliale
Tipul II - boala depunerilor dense
Tipul III - cu depuneri mezangiale și subepiteliale

16
In tipul I la MO: celularitatea crescută duce la aspectul ”compartimentat”, ”lobular” al
glomerulilor; mb. bazală e îngroșată și dedublată prin secreția unei neomembrane.
Imunofluorescență: depuneri granulare de IgG, IgM, IgA şi fracțiuni de complement (C3).

Tipul II: depuneri electronodense cu aspect de panglică în mb.bazală, îngroșată neregulat.

Imunofluorescenţă: C3 (fără Ig) în lungul mb. bazale glomerulare şi în mezangiu.
Glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II se însoţeşte de lipodistrofie segmentară.

Tipul III, aspectul la MO e asemănător cu cel din tipul I, cu deosebirea că depunerile sunt
subendoteliale și subepiteliale, fiind constituite în principal de C3, nu și de Ig.
Clinic: simptomatologia renală poate fi precedată de infecţii respiratorii superioare şi constă
dintr-o combinaţie de elemente nefrotice şi nefritice.
IR survine după mai mulţi ani de evoluţie, dar poate fi precipitată de transformarea histologică a
glomerulonefritei, prin formarea de semilune.

Hipocomplementemia persistentă apare la 50-70% dintre pacienţi:

*în tipul I scad fracţiunile C3 + C4 (are loc activarea ambelor căi ale complementului)
*în tipul II și III scade fracţiunea C3, nu şi C4 (e activată numai calea alternă)

Nu exita un consens in privinta tratamentului.

-proteinuria subnefrotică și funcție renală normală: doar tratament cu IECA și monitorizare
-in sdr. nefrotic și funcție renală normal/marginal alterată ar trebui adăugat Prednison
Pacienții refractari la corticoterapie sau care se prezintă cu creatinina crescută pot beneficia
de o combinație de Ciclofosfamidă orală / Micofenolat mofetil + Prednison.
Ciclosporina sau Rituximab-ul au fost de asemenea încercate.

Evoluţia către IRC are loc relativ rapid: in 9–12 ani în tipul I, şi mai repede 5–12 ani în tipul II.
Glomerulonefrita membranoproliferativă tinde să recidiveze pe rinichiul transplantat, cu risc de
pierdere a grefei !!!

Factorii de prognostic negativi in:

Nefropatia cu Ig A: HTA, IRenala la momentul descoperirii bolii, Proteinuria masivă,
Modificări sclerozante.

Glomeruloscleroza focala si segmentala:HTA, IRenala, Proteinuria masivă,Gradul avansat de

scleroză glomerulară şi leziunile tubulointerstiţiale.

Glomerulopatia membranoasa: HTA, IRenala, Proteinuria masivă, Fibroza tubulointerstiţială,

Leziunile avansate ale mb. bazale glomerulare, Sex masculin, Vârsta înaintată.

Glomerulonefrita membranoproliferativa: HTA, sdr. nefrotic la prezentare,creatinina crescută,

asocierea cu proliferare extracapilară (cu semilune).

17
 NEFROPATII TUBULO-INTERSTIȚIALE

= afecţiuni renale în care leziunile iniţiale sunt în interstiţiul renal, ulterior adăugându-se
modificări tubulare, cu păstrarea integrităţii glomerulare şi a vascularizaţiei intrarenale
Leziunile tubulo-interstiţiale însoţesc şi nefropatiile glomerulare, prezenţa fibrozei interstiţiale şi
atrofiei tubulare fiind un indicator al ireversibilităţii leziunilor.

1.NTI acute infecţioase asociate cu infecţii sistemice

-se pot produce prin mecanism imunologic (virusuri,bacterii,fungi) sau prin efect tubulo-toxic al
medicaţiei antiinfecţioase administrate.
Clinica e dominată de manifestările afectării organice de bază.
Se adaugă IRA cu oligurie sau cu diureză conservată, instalată la câteva zile de la contactarea
infecţiei.
Examenul de urină: Proteinuria NU depăşeste 1 g/24 h.
Sediment urinar cu Leucociturie, Eozinofilurie, Hematurie.
Puncţia biopsie renală, efectuată in IRA severa de etiologie incertă permite dg. cert deoarece
indică prezenţa infiltratului inflamator interstiţial, format din PMN-uri şi afectare tubulară
variabilă.

-Infecţia cu virusul Hanta se transmite de la rozătoare şi debutează la 1-2 săpt. de la expunere cu

febră, hemoragii, stare de şoc. Afectarea renală se manifesta prin IRA.
Prezenţa infecţiei virale se confirmă prin test serologic ELISA (Ig M anti-Hanta) sau daca e
necesar prin puncţia biopsie renală care identifica Ag Hanta.

-Infecţia cu HIV da rar NIA, cea mai frecventă afectare renală fiind glomerulonefrita.
Puncţia biopsie renală permite dg. de certitudine al afectării renale.
Terapia antiretrovirală (indinavir) poate induce NIA prin stimularea imunităţii.

-Leptospiroza e cea mai răspândită zoonoză transmisa prin contact cu urina animalelor purtătoare
care contaminează apa/solul.Poate det. în 5- 10% din cazuri insuficienţă multiplă de organe
(renală, hepatică, pulmonară), febră, hemoragii, icter colestatic.
Afectarea renală determinată de Leptospira e în principal NIA.

2.Pielonefrita acută
= nefropatie acută produsă de o infecţie a bazinetului renal, cu invadarea interstiţiului renal.
La nivelul tractului urinar, cu excepţia uretrei anterioare, nu există germeni în mod normal.
ITU e prezentă dacă urocultura relevă > 105 UFC/ml ="bacteriurie semnificativă"
Valorile bacteriuriei intre 102 - 105 UFC/ml indică prezenţa ITU in:
bacteriurie joasă >103 UFC/ml asociată cu simptome acute de ITU la femei.
bacteriurie >104 UFC/ml la pacient cu simptome de pielonefrită acută.

ITU sunt cauzate de 1 singur germen patogen,care difera în funcţie de absenţa/prezenţa unor
factori favorizanţi (definind ITU necomplicate/complicate).
Factorii favorizanţi locali (reno-urinari) de ITU: anomalii anatomice şi/sau funcţionale
manevre instrumentale la nivelul tractului urinar

Factorii favorizanţi generali ai ITU sunt cei care produc o stare de imunodeficienţă (sarcina,
diabet zaharat, neoplazii tratate cu imunosupresoare, BCR, transplantul de organe).

Cel mai frecvent, ITU - PNA si PNC- sunt produse de bacterii gram NEGATIVE.
Cea mai frecventa bacterie e Escherichia Coli.
Bacteriile gram-pozitive determină mai rar ITU (Staphy. Saprophyticus, Staphy. Aureus).

ITU polimicrobiene se întâlnesc doar în: cateterizare urinară îndelungată, fistulă uro-genitală sau
uro-digestivă, evacuare dificilă a VU, care necesită manevre instrumentare urologice repetate.

Debutul PNA e brusc, în plină stare de sănătate, în câteva ore până la o zi.

Tabloul clinic complet al PNA NEcomplicate:

a)Manifestări generale de infecţie: febră mare (39o-40º C), frisoane, transpiraţii
cefalee, mialgii, artralgii, ameţeli
b)Semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni-/bilaterale) de intensitate
variată (surde, mai rar colicative-în obstacol la nivelul căilor urinare)
Durerea poate fi absentă la cei cu diabet zaharat, etilism cronic sau cei cu transplant renal.
c)Sindromul cistitic: dureri suprapubiene, arsuri micţionale, polakiurie, disurie, urini tulburi
poate precede debutul PNA, atestând propagarea ascendentă a infecţiei urinare
d)Manifestări digestive: greaţă, vărsături lichidiene, mai rar scaune diareice

Palpare: sensibilitate la nivelul lombelor, puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase,

punctele costo-musculare şi costo-vertebrale dureroase
Percuţia lombelor: manevra Giordano pozitivă
Manifestări CV: Tahicardie concordantă cu febra, TA normal/uşor scăzută
Semne de deshidratare (induse de febră): limbă uscată, pliu cutanat persistent

Tabloul biologic: sdr. inflamator + leucociturie + bacteriurie semnificativă

Examenul sumar de urină patologic:

 Leucociturie/piurie cu cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei)
 Hematurie inferioară leucocituriei, rar macroscopică (în necroza papilară)
 Proteinurie redusă < 1 g/24 h
Urocultura e pozitivă dacă e prezentă "bacteriuria semnificativă" >105 UFC/ml.
Hemoculturile pot fi pozitive, cu acelaşi germen evidenţiat de urocultură.
Creatinina şi ureea serică au valorile normale si evalueaza functia renala care e de obicei N/uşor
redusă, tranzitor.

Explorările imagistice in PNA se limitează la efectuarea ecografiei renale, metodă neinvazivă,

care evidenţiază rinichi cu dimensiuni uşor crescute şi indice parenchimatos păstrat.
Ecografia depisteaza si obstrucţia tractului urinar (dilataţii pielo-caliceale) şi litiaza renala.
Rx. renală simplă depiteaza calculii renali radioopaci.
Evaluarea funcţiei renale e obligatorie înainte de efectuarea unei explorări imagistice cu SDC
(Urografie, CT) pt. diagnosticul precoce şi prevenţia nefropatiei de contrast.
Urografia nu e indicată în PNA, datorită riscului crescut de nefropatie de contrast, fiind utilă
după trecerea episodului acut pt. depistarea unor factori reno-urinari obstructivi favorizanţi.
CT cu SDC e util in PNA probabil complicata, pt. depistarea anomaliilor structurale/funcţionale
renale, dar şi a complicaţiilor septice renale (abces renal) şi perirenale (flegmon perirenal).
Aspectul CT specific pt. PNA constă în apariţia pe imaginile precoce a unor zone triunghiulare
hipodense cu vârful în hilul renal şi baza la cortex, zone care devin hiperdense pe imaginile
tardive.

Suspicionam o PNA Complicată in situatiile:

-primul episod de PNA la bărbat
-al 2-lea episod de PNA la femeie
-prima PNA severă la femeie (colică renală, hematurie, proteinurie, leucociturie persistentă,IRA)

Dg. pozitiv de PNA se formulează pe baza datelor:

 clinice : febră, durere lombară, sindrom cistitic
 biologice : leucociturie, cilindri leucocitari, urocultură pozitivă
 ecografie: rinichi de dimensiuni uşor mărite cu indice parenchimatos păstrat

Dg. Diferenţial al PNA se face:

*cu alte boli febrile renale/extrarenale: NTI acute neinfecţioase (prin hipersensibilizare la
medicamente, din boli imunologice), PNC acutizată, TBC renal, pneumonia acută,
colecistita acută, boala inflamatorie pelvină, pelvi-peritonita, avortul septic.
*Cistita, Uretrita, Prostatita (în prezenţa sindromului cistitic)

Complicaţiile acute: abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza,

necroza papilară, şocul toxico-septic, IRA, acutizarea BCR
Complicaţiile cronice: PNC , BCR

Criteriile de internare în spital ale pacientului cu PNA sunt:

-intoleranţa digestivă (vărsături/diaree), care impune adm. parenterală a medicaţiei
-PNA complicată
-incomplianţa la terapia cu antibiotice (P care îşi modifică singuri dozele şi perioada terapiei)

Obiectivele terapiei PNA:

 eradicarea infectiei cu ATB/Chimioterapice
 depistarea si corectarea factorilor favorizanti
 prevenirea recidivei infectiei urinare inalte

Mijloace terapeutice în PNA:

 măsuri generale igieno-dietetice
 tratament medical etiologic (ATB/Chimioterapice)
 tratament simptomatic: antitermice, antispastice, analgetice, antiemetice
 tratament chirurgical (urologic)
Măsurile generale in PNA:
-repaus la pat până la dispariţia febrei (în medie 8-10 zile)
-aplicarea de căldură locală în regiunea lombară
-aport de lichide între 2000 şi 2500 ml/24 h
-modificarea dietei pt. normalizarea tranzitului intestinal în caz de constipaţie/diaree
-alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na alimentar adm. oral, pt. creşterea activităţii bactericide a
antibioticelor de tip macrolide sau aminoglicozide

Tratamentul etiologic al PNA:

Alegerea antibioticului initial, imediat dupa recoltarea uroculturii si hemoculturii se face empiric
=> ATB cu spectru larg de acţiune, care să asigure o concentraţie urinară ridicată şi o difuziune
tisulară bună (în special în medulara renală).

La gravidă, datorită riscului teratogen sunt CI: Chinolone, Aminoglicozide, Cotrimoxazol

ATB permise în sarcină sunt: Ampicilina, Penicilinele, Cefalosporinele, Carbenicilina

PNA la cei cu BCR stadiu 4 sau 5 (inclusiv dializaţi) necesită reducerea dozelor de ATB, cu
prelungirea perioadei de terapie > 14 zile.

a)İn formele uşoare şi moderate de PNA, la P cu toleranţă digestivă bună: ATB se adm. pe cale
orală 7-10 zile, folosind o chinolonă sau o cefalosporină de generaţia a 3-a.

b)In formele severe de PNA, cu intoleranţă digestiva: necesită spitalizare şi terapie parenterală
iniţială pînă la remiterea febrei şi încă 2 zile ulterior, cu asocierea a 2 clase de ATB:
Betalactamine + Chinolone sau Aminopeniciline + Aminoglicozide.
Terapia ATB parenterală se continuă cu preparate orale până la 14 zile în PNA necomplicate
respectiv 2-6 săptămâni în PNA complicate.

Eficienţa tratamentului ATB e confirmată de eradicarea infecţiei urinare la uroculturile de

control seriate la 7, 14 şi 30 de zile şi apoi în fiecare lună până la 6 luni (tre sa fie negative).

Persistenţa uroculturii pozitive impune înlocuirea schemei antibiotice conform antibiogramei şi

efectuarea de explorări imagistice (repetarea ecografiei, eventual CT de abdomen).

Tratamentul chirurgical (urologic) în PNA Complicată cu:

*Uropatie obstructivă (hidronefroză)-impune dezobstrucţia prin montarea unei sonde JJ ureterale
*Complicaţii locale septice (abces, flegmon, pionefroză) - necesită drenaj percutan/chirurgical,
iar în unele cazuri chiar nefrectomie unilaterală polară sau totală.
3.Pielonefrita Cronică
= NTI cronică caracterizată prin inflamaţie şi fibroză renală produse prin infecţie renală
recurentă/persistentă, RVU sau alte cauze de obstrucţie a tractului urinar.
Istoricul nefrologic e pozitiv la 70% din cazurile de PNC.
In PNC complicate si in cele nosocomiale se intalnesc frecvent: Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Providencia, Pseudomonas.
Infectiile renale cu bacterii anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides, Fusobacterium) sunt
mai frecvente la varstnici, la cei cu cateter vezical sau anomalii reno-urinare.

Factorii favorizanţi care predispun şi întreţin infecţia renală din PNC sunt:
refluxul vezico-ureteral cel mai frecvent, uropatia obstructivă, sexul feminin, vârstele extreme
(copii, vârstnicii), sarcina, diabetul zaharat, istoricul de manevre instrumentare urologice.

Dg. Pozitiv de PNC e dificil, datorită simptomelor nespecifice.

Bacteriurie semnificativa >105 UFC/ml + Disfuncţie tubulară (hipostenurie, poliurie) +
modificările ecografice/urografice.
İn absenţa bacteriuriei se foloseste termenul de nefropatie interstiţială, până la precizarea cauzei.

Manifestările clinice în PNC sunt necaracteristice şi diverse, aparţinând mai multor aparate:
Reno-urinare:dureri lombare uni-/bilaterale, lombalgii în cursul micţiunii sugerează RVU,
urină tulbure, urât mirositoare la emisie; polakiurie, disurie, poliuria, senzaţie de sete, nicturia
CV: HTA moderată, predominant diastolică e prezenta in 1/3 din PNC in stadii avansate
Digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături
Generale nespecifice: febră (în episoadele de acutizare), astenie fizică, cefalee, ↓ ponderală

Examenul clinic relevă semne clinice similare PNA, în episoadele de acutizare: sensibilitate la
palparea lombelor, nefromegalie dureroasă (hidronefroză), manevra Giordano + uni-/bilateral.

Paraclinic:
-anemie normocromă (tardiv)
-urocultură pozitivă (bacteriurie >105/UFC) doar la 50% din P cu tablou clinic sugestiv de
acutizare a PNC (febră, durere lombară, polakiurie)
Examenul sumar de urină:
 Leucociturie (mai pronunţată în perioadele de acutizare a PNC)
 Cilindri leucocitari (rar), care atestă originea renală a leucocituriei
 Hematurie inferioară leucocituriei
 Proteinurie moderată 1-2 g/24 h, care depăşeşte 3.5 g/24 h -proteinurie nefrotică-
doar în cazul asocierii unei glomeruloscleroze segmentare şi focale

Probele funcţionale renale evidenţiază afectarea precoce a medularei renale:

*Osmolaritate urinară < 500 mOsm/l
*Densitate urinară 1010-1015 (prin ↓ capacităţii de concentrare a urinii) ~ Hipostenuria
*Acidoză hipercloremică şi Hiperpotasemie
*Hiponatremie cu creşterea natriuriei
*Retenţia azotată (valori crescute ale ureei şi creatininei serice) poate fi prezentă tranzitor (IRA)
sau persistent (BCR)
Explorările imagistice
1.Ecografia renală e indicată ca metodă de screening pt. evaluarea rinichilor, sugestive pt. PNC
fiind dimensiunile reduse şi inegale ale celor 2 rinichi, conturul neregulat, ecodensitatea crescută
a zonei medulare şi eventual prezenţa unui factor obstructiv: calcul sau hidronefroză.

2.Urografia e metoda radiologică cea mai importantă pt.vizualizarea parenchimului renal şi a

căilor excretorii, putând fi realizată şi la P cu disfuncţie renală moderată (RFG 30-60 ml/min),
doar dacă informaţiile sunt indispensabile pt. terapie, datorită riscului ridicat de nefropatie de
contrast. Arata: rinichi cu dimensiuni reduse şi inegale, contur neregulat, atrofia unui pol renal,
reducerea indicelui parenchimatos (atrofie corticală), eventual calculi /nefrocalcinoză,
calice moderat dilatate, convexe spre exterior -imagine "de floare ofilită",
bazinet şi uretere dilatate, cu contur neregulat.
3.Scintigrama renală cu acid dimercapto-succinic marcat cu Tc 99m e metoda cea mai sensibilă
pt. detectatea precoce a cicatricilor de PNC înainte de a fi vizibile radiologic.

Dg. Diferenţial al PNC:

PNA: lipseste poliuria, hipostenuria, modificarile imagistice din PNC
ITU joase: domina polakiuria, disuria, probele fct. renale si rinichii sunt normali.
TBC Renala: istoric de afectare bacilara, piurie cu bacteriurie absenta la cultura pe medii uzuale;
urocultura pe mediul Lowenstein stabileste dignosticul.
NTI cronice NEinfecţioase (metabolice,medicamentoase)
Alte cauze de rinichi inegali la examenele imagistice -HTA reno-vasculară
-Rinichi hipoplazic congenital

Obiective tratament: eradicarea infectiei urinare inalte, corectarea disfunctiei tubulare renale si a
factorilor favorizanti obstructivi. Rata esecurilor terapeutice e f. mare.
Trat. antibiotic urmăreşte eradicarea ITU înalte persistente, obiectiv greu de atins datorită
disfuncţiei tubulare, care face dificilă obţinerea unei concentraţii urinare bactericide, persistenţei
uropatiei obstructive şi a terenului imunodeprimat.
In PNC iniţierea antibioterapiei e indicată după 2 uroculturi (care să ateste bacteriuria
semnificativa) şi o hemocultura, folosind un ATB cu spectru larg, conform antibiogramei.
Preparatele utilizate pot fi: chinolone, cefalosporine, betalactamine, chimioterapice,
aminoglicozide.

Antibioterapia de scurtă durată : 7-14 zile în episodul de acutizare al PNC

Antibioterapia de lungă durată : 6 săptămâni-6 luni la P cu bacteriurie recidivantă după terapia de
scurtă durată şi la bărbaţii cu ITU recurente
*doza completă 4 luni, apoi 1/2-1/3 din doză până la 6 luni.

Răspunsul la terapia antiinfecţioasă în PNC e susţinut de remisia simptomelor şi confirmat de

absenţa bacteriuriei la urocultura de control la 48 h, 14 zile, lunar 3 luni, trimestrial până la 1 an.

Tratamentul disfuncţiei tubulare renale vizează corectarea tulburărilor HE şi AB prin adm. de:
sare de bucătărie în hiponatremie, bicarbonat de Na 10 g/zi în acidoza hipercloremică, clorură de
K 2-5 g/zi în hipopotasemie.
Tratamentul urologic se adresează PNC obstructive fiind asociat cu adm. unui antiseptic urinar
Nitrofurantoin pînă la îndepărtarea obstacolului urinar.
Eradicarea ITU se face după dezobstrucţie.

Complicaţiile PNC:
 HTA - 1/3 din cazurile de PNC în stadii avansate
 BCR
 Necroza papilară
 Litiaza renală (in PNC cu germeni care secreta ureaza-Proteus)
 Pielonefrita xantogranulomatoasa
 Pionefroza
 Glomeruloscleroza segmentară şi focală la pacientii cu PNC cu RVU
 Materno-fetale la gravide - risc de preeclampsie, hipotrofie / malformaţii fetale.

4.Refluxul vezico-ureteral şi nefropatia de reflux

RVU = refluarea urinii din VU în ureter uni-/bilateral datorită incompetenţei joncţiunii vezico-
ureterale
Nefropatia de reflux = NTI cronică care apare frecvent în copilărie şi e caracterizată prin
prezenţa uni-/bilaterală de cicatrici focale renale consecutiv infecţiilor urinare recidivante, la
pacienţi cu anomalii ale tractului urinar (cel mai frecvent RVU sever).

Clasificarea etiologică :
RVU primar: anomaliie anatomica congenitala a joncţiunii uretero-vezicale, pe ureter
morfologic normal/patologic(megaureter,ureter dublu);frecvent în copilărie (90%), rar la adult.
RVU secundar: anomalie anatomica dobândita a joncţiunii uretero-vezicale: vezica neurologică,
radioterapia VU, valve uretrale posterioare, reflux iatrogen (după meatotomie, după
ureteroscopie, după sondaj ureteral).

Simptomatologia RVU e diferită în funcţie de vârsta pacienţilor :

N-N: ecografic hidronefroză neonatală, însoţită în 20-30% din cazuri de BCR
Copii < 3 ani predomină semnele generale: febră, tulburări digestive, hipotrofie staturo-ponderală
Copii > 3 ani predomină semnele urinare: disurie, piurie, enurezis nocturn
Copii mari şi adolescenţi: HTA, dureri lombare când VU e plină, accentuate la începutu micţiunii
Adult apar infecţii urinare favorizate de sarcină, proteinurie, HTA uşoară, ↓ progresivă a RFG cu
instalarea BCR, litiaza renală (în special în infecţiile urinare cu Proteus).
La adult de obicei simptomele apar tardiv, sunt nespecifice şi aparţin BCR-ului.

Febra e un semn clinic important la orice vârstă şi sugerează un episod de pielonefrită acută.
Nefropatia de reflux poate fi prezentă la orice copil cu ITU şi se manifestă prin dezvoltare
fizică deficitară, oprirea dezvoltării rinichilor care rămân de dimensiuni reduse la examenele
imagistice, HTA indusă de glomeruloscleroza focală şi segmentară şi ↓ RFG cu instalarea BCR.

Examene biologice sunt nespecifice pt. NR: piurie sterilă, leucociturie, proteinuria < 1 g/24 h,
care poate ajunge la rang nefrotic în apariţia leziunilor de glomeruloscleroză segmentară şi focală
Examenele imagistice:
1.Depistarea RVU se face prin ecografie reno-vezicală şi cistografie micţională.
Ecografia renală permite evidenţierea dilataţiei bazinetului şi a calicelor.

Cistoureterografia micţională permite evaluarea prezenţei şi severităţii RVU:

gradul I - se opacifiază doar ureterul
gradul II – opacifierea ureterului, bazinetului şi calicelor, fără dilataţie
gradul III – dilataţia uşoară/moderată a ureterului şi uşoară dilataţie a bazinetului;
gradul IV - dilataţia moderată a ureterului + bazinetului
gradul V - dilataţia importantă a ureterului, bazinetului şi calicelor

Ecografia Doppler color ureterală poate vizualiza RVU prin evidenţierea inversării sensului de
circulatie a jetului urinar la joncţiunea vezico-ureterală şi în treimea distală a ureterului.

Screening imagistic pt. RVU e indicat la :

*copiii cu malformaţii reno-urinare: hipospadias, rinichi în potcoavă, rinichi unic congenital,
displazie multichistică, bazinet dublu, duplicitate ureterală, hidronefroză neonatală
*familiile cu mai mult de un membru cu HTA, Proteinurie sau BCR la vârstă tânără.

2)Depistarea NR:
Ecografia renală e mai puţin specifică în precizarea modificărilor de NR.
UIV permite aprecierea prezenţei cicatricilor la nivelul corticalei renale :
-arii de subţiere a corticalei, în special la polii renali
-calice deformate, care din concave devin aplatizate („calice în măciucă”)
-reducerea dimensiunilor renale în contrast cu rinichiul contralateral

Scintigrafia renală cu DMSA detectează cicatricile renale ca zone cu defect de fixare (lacune,
ancoşe).
Alte modificari scintigrafice in NR sunt: hipotrofia renala difuza, reducerea functiei unui rinichi.

Complicaţii:
 ITU şi preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR
 BCR în caz de NR bilaterală

Tratamentul RVU şi al NR e medical si chirurgical:

a)Tratamentul medical:
-măsuri igieno-dietetice de profilaxia ITU
-medicaţie antiinfecţioasă, corelată cu vârsta:
NN: Amoxicilina
Copii: Biseptolul şi Amoxicilina
Adolescent şi adult se pot administra Chinolone.
La gravidele cu ITU se va administra pe toată durata sarcinii Nitrofurantoin 50 mg/zi.
Medicaţie antihipertensivă şi antiproteinurica: IECA/blocante ale rec. de angiotensină, cu
atingerea unei PA< 130/80 mmHg;
b)Tratamentul urologic de reimplantare ureterală indicat la copii cu RVU de gradul III nu se mai
practică pe scara largă.
Infecţii joase de tract urinar
I.Uretritele = afecţiuni inflamatorii ale uretrei.
In funcţie de agentul cauzal se clasifica în uretrite: Specifice-Gonococice sau Nespecifice.

Uretritele Gonococice
Infecţia gonococică se transmite prin raport sexual încă din fazele incipiente, când e contaminată
uretra şi colul uterin la femeie şi uretra distală la bărbat.
După o perioadă de incubaţie de 3-7 zile la bărbat apar inflamaţia mucoasei meatului urinar şi
scurgeri purulente. Femeile pot prezenta şi fenomene de cistită sau cervicită.
Examenul bacteriologic al secreţiilor purulente recoltate la 4 h de la prima micţiune evidenţiază
diplococi gram-negativ în interiorul neutrofilelor.
Prezenţa a minim 4 leucocite/câmp e semn de inflamaţie uretrală !

Complicaţii:
La femei: endometrită, salpingită, piosalpinx, abces tuboovarian, pelvi-peritonită
La barbati: epididimită, prostatită, stricturi uretrale, impotenţă, sterilitate
Pot apărea MTS septice cu artrite (frecvent monoartrita genunchiului), meningită , endocardită.

Uretritele Negonococice : frecvent chlamidii, mycoplasme

La bărbaţi: polakiurie, disurie şi secreţii uretrale.
La femei poate apărea endocervicită şi salpingită.
Pot apărea dureri uretrale şi adenopatii satelite.

Paraclinic: Frotiul colorat Gram din secreţia uretrală evidenţiază minim 4 neutrofile/câmp
Se pot detecta Ac monoclonali pt. Chlamydia.
Complicaţii: Epididimite la bărbaţi < 35 ani
Sindromul Reiter (uretrită, conjunctivită, artrită, afectare cutaneomucoasă)

Tratament
Uretritele gonococice : tratament cu Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin adm. în doză unică.
Uretritele negonococice cu Chlamydia: Doxiciclină, Ofloxacină 7-14 zile
cu Ureaplasma: Tetraciclină, Eritromicină.

II.Prostatita = inflamaţia prostatei asociata frecvent cu ITU

Agenţii cauzali sunt cei ai infecţiilor urinare: E. coli, Klebsiella, Piocianic, Enterobacter
Tuşeu rectal evidenţiază mărirea şi sensibilitatea la palpare a prostatei.
Forme evolutive de prostatită:
Prostatita bacteriană acută: la simptomele urinare joase se poate asocia febra/epididimita acută
Prostatita bacteriană cronică: ITU recidivante, disurie, polachiurie, durere perineală sau
lombară intermitentă, micţiuni dificile, hemospermie intermitentă
Prostatodinia = prostatită cronică noninflamatorie = durerea pelvirenală si probe normale din
urină şi secreţia prostatică
Pt. diagnostic sunt necesare examenul microscopic şi culturi din urină şi din secreţiile prostatice.
İn prostatita acută Ag specific prostatic (PSA) poate fi crescut iniţial, dar ↓ după 4-6 săpt de ATB
Persistenţa PSA crescut necesită ecografie prostatică transrectală repetată, eventual biopsie.
Ecografia transrectala: prostata mărita de volum, cu ecogenitate difuz scăzută şi eventual abcese
în prostatita acută.

III.Cistita = inflamaţia mucoasei vezicii urinare, produsă de agenţi fizici, chimici sau infecţioşi
Cel mai frecvent cistitele sunt determinate de E. coli.
Cistitele noninfecţioase pot fi: litiazice, neoplazice, tuberculoase, după ciclofosfamidă,
postradioterapie, alergică etc.
Frecvent urina e tulbure şi într-o treime din cazuri hematurică.
Febra e de obicei absentă, cu excepţia unor forme severe de cistită cum e cea gangrenoasă sau
prezenţa ei indică asocierea unei infecţii renale.
Sumar de urină: leucociturie ± hematurie, floră, celule epiteliale
Urocultura: bacteriuria semnificativă
Lipsesc semnele infecţiilor urinare înalte: proteinuria şi cilindruria

Forme clinice:
Cistita acută: inflamaţie acută a VU care se manifestă clinic prin polakiurie, disurie, piurie,
uneori hematurie, durere suprapubiană (in hipogastru)

Cistita cronică: inflamaţie cronică a VU care presupune existenţa unor factori favorizanţi locali:
litiază, tumori, stricturi, adenom al prostatei.
Simptomele urinare joase apar în pusee, însoţite de perioade de acalmie.
Mucoasa vezicală îngroşată şi litiaza pot fi evidenţiate ecografic, radiologic sau cistoscopic.

Tratamentul cistitei acute

Terapia în doză unică e însoţită de o rată mare de recurenţe şi NU se mai utilizează.
Terapia cu durată de 3 zile la bolnavii în prim puseu, în absenţa factorilor favorizanţi (obstrucţii,
diabet zaharat). E lipsita de efectele adverse, in special infectiile candidozice.
*Cotrimoxazol, Amoxicilina + Acid Clavulanic, Nitrofurantoin, Ofloxacin, Levofloxacin s.a*

Tratamentul cu durată de 7 zile sau mai lung la P vârstnici > 65 ani, P cu recăderi frecvente, după
manevre instrumentale, la gravide, în ITU cu localizare înaltă, simptomatologie mai veche de
7 zile, diabetici cu anomalii ale tractului urinar, femei ce utilizează diafragme.

Persistenţa simptomatologiei urinare la P la care nu s-a izolat agentul etiologic în culturi ridică
suspiciunea unei infecţii urinare cu Chlamydia tracomatis. Terapia optimă : administrarea
Tetraciclinelor sau Sulfonamidelor 7-14 zile.

Tratamentul cistitei cronice

În puseu terapia durează 5-7 zile, similar formelor acute.Se pot da chinolone/cefalosporine.
Terapia de lungă durată 6 sapt-6 L in cazurile care nu răspund la terapia de scurtă durată.
Tratamentul antibiotic pe termen lung 6 luni-1 an e necesar bolnavilor cu cateter permanent.

Tratamentul profilactic în cazul recidivelor constă în adm. de ATB în doză unică seara la culcare
timp de 6 luni: Nitrofurantoin, Trimetoprim-Sulfametoxazol, Fluorochinolone.
Dacă reapare ITU se continuă profilaxia 1-2 ani. Terapia ATB trebuie asociată cu corectarea FR.
Clasificarea actuală a NTI în funcţie de etiologie, datele clinice şi aspectul histologic cuprinde:
NTI acute infecţioase asociate cu infecţii sistemice
NTI acute infecţioase – PNA
NTI cronice infecţioase - PNC
Infecţii renale specifice
NTI determinate de medicamente / metale grele /cauze metabolice
NTI asociate cu boli imunologice
NTI asociate cu neoplazii
NTI asociate cu necroza papilară
Uropatia obstructivă
Nefropatia de reflux
Suferinţa/ necroza tubulară acută toxică, ischemică
Patologie tubulo-interstiţială cu caracter ereditar
Leziuni tubulo-interstiţiale asociate celor glomerulare sau/şi vasculare
Nefropatia endemică balcanică - agresiune toxică determinată de Aristolochia