5.2. GLOMERULUL ȘI AFECTAREA GLOMERULARĂ - Partea A IIa PDF

Nefrologie Glomerulul și afectarea glomerulară:
1. Etiopatogenie
2. Bolile glomerulare
3. Sindromul nefrotic
4. Glomerulonefrita
5. Afecțiunile urinare asimptomatice
6. Sindromul mixt nefrotic și nefritic
7. Alte tulburări glomerulare
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie
4. Glomerulonefrita
- Mediată imunologic
cu Implicarea imunității celulare (limfocite T, macrofage/ celule dentritice)
imunității umorale (Ac, complexe imune, complement)
și alți mediatori inflamatori (citokine, chemokine și cascada coagulării)
- Răspunsul imun poate să fie îndreptat împotriva Ag țintă cunoscute

în special atunci când GN complică
- infecții
- cancere
- medicamente
- Ag țintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut

Nefrologie
4. Glomerulonefrita
- GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate genetică

- HLA-A1
- B8
- DR2
- DR3
pe fondul factorilor de mediu
- autoAc circulanți și/sau tulburările complementului seric, și depunerea

glomerulară a
- Ac
- complexelor imune
- complementului
- fibrinei
caracterizează boala

Nefrologie
4. Glomerulonefrita
Glomerulonefrita se poate prezenta ca:

1. afecțiuni urinare asimptomatice
2. nefrită acută (sdr nefritic)
3. glomerulonefrita rapid progresivă

Nefrologie
Hematurie cu sau fără proteinurie SUBnefrotică
- La un pacient asimptomatic
- poate duce la descoperirea timpurie a unei boli glomerulare potențial grave
- LES
- purpura Henoch-Schonlein
- GN postinfecțioasă
- hipercalciurie idiopatică la copii
- Hematuria asimptomatică este manifestarea principală a unui număr de boli
glomerulare specifice

Nefrologie
Nefrita acută (sindromul nefritic)
Aceasta se prezintă clasic:

1. Hematurie (macro/microscopică)
cu cilindrii eritrocitari
2. Proteinurie
3. HTA
4. Edem
- periorbitar
- picior
- sacral
5. Oligurie temporară și uremie

Nefrologie
Nefrita acută (sindromul nefritic)
Poate fi ASIMPTOMATICĂ, descoperită întâmplător

se diferențiază de GNRP prin
- lipsa necrozei celulare
și a formării semilunelor în glomeruli
- modul în care evoluează declinul funcției renale

Nefrologie
Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)
- Sindrom care se prezintă cu HEMATURIE glomerulară (cilindri hematici sau

hematii dismorfe)
- Dezvoltare rapidă a insuficienței renale acute
în decurs de săptămâni-luni
- Necroză glomerulară focală cu/fără dezvoltarea de semilune glomerulare la
biopsia renală

Nefrologie
- Semiluna este un agregat de macrofage și celule epiteliale în spațiul lui

Bowman.
- Se poate dezvolta cu depozite imune (anti-MBG sau tipul cu complexe imune)
sau FĂRĂ depozite imune
sau ca o boală glomerulară primară idiopatică
sau poate să fie suprapusă bolilor glomerulare secundare precum
- nefropatia IgA
- GN membranoasă

Nefrologie
- Semiluna este un agregat de macrofage și celule epiteliale în spațiul lui

Bowman.

Nefrologie

Tip de dezvoltare Caracteristici
dezvolta cu depozite imune anti-MBG
tipul cu complexe imune
FĂRĂ depozite imune - pauci-imune
- Vasculite anti-proteinaza-3 (PR3)
- Anti-mieloperoxidază Ac anti-citoplasma
neutrofilelor pozitive (MPO-ANCA)
boală glomerulară primară idiopatică
suprapusă bolilor glomerulare secundare - nefropatia IgA

- GN membranoasă

Nefrologie
Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)
- apare în copilărie
- Urmeaza la aproximativ 1-3 săptămâni după o infecție streptococică
- Cauze frecvente
- angina streptococică
- otita medie
- celulita
- Organismul infectat este un streptococ beta-hemolitic grup A – LANCEFIELD
nefritogenic
- Intervalul latent dintre infecție și dezvoltarea simptomelor și semnelor de
afectare renală reflectă timpul necesar complexului imun să se formeze și să se
depună, precum și timpul necesar ca injurie glomerulară să se producă

Nefrologie
- Rară în țările dezvoltate

- Biopsia renală arată
- inflamație acută, difuză, activă în glomerul
fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare
- cu neutrofile
- depunere de IgG și complement
- rezultate similare pot fi observate în glomerulonefrita postinfecțioasă
NONstreptococică

Nefrologie

Nefrologie

Nefrologie
Tratament
1) Control tensional bun
2) Administrarea de DIURETICE
3) Restricția de sare pentru tratamentul edemelor
4) Instituriea dializei, dacă este necesar
5) Corticosteroizi, dacă recuperarea este lentă
- puțini pacienți dezvoltă HTA și/sau BCR

- Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după
dezvoltarea GN

Nefrologie
Glomerulonefrita cu endocardită
infecțioasă
- Apare RAR la pacienții cu

- endocardită sau
- șunturi ventriculo-
peritoeneale infectate
(nefrită de șunt)
- Abcese viscerale
- Aspecte histologice
asemănătoare GN
postinfecțioase
dar leziunile sunt de obicei
focale și segmentare
- GN cu semilune și injurie renală
acută au fost descrise, în special
în infecția cu S.aureus

Nefrologie
Glomerulonefrita cu endocardită infecțioasă

Cauze - endocardită sau Abcese viscerale
- șunturi ventriculo-peritoeneale infectate (nefrită
de șunt)
Histologie - Aspecte histologice asemănătoare GN - NU se distinge de GN
postinfecțioase postinfecțioasă
dar leziunile sunt de obicei focale și segmentare - Niveluri de complement
- GN cu semilune și injurie renală acută au fost normale
descrise, în special în infecția cu S.aureus - Depozite imune absente
Tratament - Antibioterapie adecvată - Antibioterapie
- Eradicare chirurgicală a infecției în cazurile - Drenajul chirurgical al
fulminante abcesului duc la recuperarea
are de obicei ca rezultat recuperarea funcției completă a funcției renale în
renale normale aprox 50% din cazuri

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
- A devenit CEA MAI FRECVENTĂ formă de GN la nivel MONDIAL

înlocuind GNPS în această privință
- Studii demografice și familiale susțin existența unei contribuții genetice în

patogeneza nefropatiei
ÎNSĂ rezultatele studiilor sunt INCONSISTENE
- Un studiu de analiză la nivel de genom efectuat la pacienții europeni arată o

asociere puternică crs 6p – locusurilor CMH/DQ și HLA-B

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
- A devenit CEA MAI FRECVENTĂ formă de GN la nivel MONDIAL

înlocuind GNPS în această privință

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Histologic
- GN proliferativă focală și segmentară cu depozite mezangiale de IgA1 polimerice
- IgG, IgM și C3 – în unele cazuri
- Formare de crescent – frecventă
în special ca urmare a hematuriei macroscopice asociată cu infecții de tract
respirator superior

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Histologic
- GN proliferativă focală și
segmentară cu depozite
mezangiale de IgA1 polimerice
- IgG, IgM și C3 – în unele cazuri
- Formare de crescent – frecventă
în special ca urmare a hematuriei
macroscopice asociată cu infecții
de tract respirator superior

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Variabilitate histologică Descriere Clasă
HIPERcelularitate Medie < 0,5 M0
mezangială Medie > 0,5 M1
GlomeruloSCLEROZĂ FĂRĂ S0
segmentală Parte din ghemul S1
glomerular afectat prezintă
scleroză
HIPERcelularitate FĂRĂ E0
endocapilară Produce îngustarea E1
lumenului capilar
Atrofie tubulară/ fibroză 0 – 25 T0
interstițială 26 – 50 T1
> 50 T2

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Boala fi rezultatul mai multor evenimente, incluzând:

- Răspuns imun exagerat al măduvei osoase și al amigdalelor la Ag-virali sau de
altă natură cu producție crescută de IgA1
- O anomalie în galactozilarea O-likată în regiunea balama a moleculei IgA1
- Anomalii funcționale a 2 Rc IgA
CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge
CD71 Rc de transfer exprimat pe celule mezangiale
- Complexe imune circulante compuse dintr-un IgG glican specific și un Ac IgA1
cu deficit de galactoză

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
- Complexe imune bogate în IgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea

și proliferarea celulelor mezangiale
DAR și sinteza și depunerea de matrice
- Îndepărtarea acestor complexe de către proteazele bacteriene atenuează
leziunile
- Se consideră că Ac specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză mai mult
decât IgA1
- Până la 50% dintre pacienți prezintă IgA seric crescut (POLICLONAL)

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Boli asociate cu depozite de IgA

1. Purpura Henoch-Schonlein
2. Boli hepatice cronice
3. Tumori maligne
în special carcinoamele bronșice
4. Spondiloartrită seronegativă
5. Boală celiacă
6. Mycosis fungoides
7. Psoriazis

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
- Mai FRECVENT apare la copii și bărbați tineri

- Pronostic de obicei BUN,
mai ales la cei cu
- TA normală
- funcție renală normală
- absența proteinuriei la prezentare
+ hematuria macroscopică recurenta
deoarece pacienții vin într-o etapă precoce a bolii

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
- Riscul dezvoltării BCR terminale este de aprox 25% la

1) proteinurie > 1g/zi
2) creatinină serică crescută
3) HTA
4) polimorfism al genei ECA (izoforma DD)
5) fibroză tubulointerstițială la biopsia renală

Nefrologie
Nefropatia cu IgA
Manifestări clinice
- Hematurie microscopică asimptomatică
macroscopică Recurentă
- După o infecție respiratorie superioară sau gastro-intestinală de etiologie virală
- Proteinurie
5% proteinurie nefrotică

Nefrologie
Sindromul Alport
- Nefrită EREDITARĂ
- hematurie
- Proteinurie
- Boală renală progresivă
- Surditate neurologică

Nefrologie
Sindromul Alport
- 15% din cazuri pot avea anomalii oculare

- lenticonus an erior bilateral
- pete retiniene maculare și perimaculare

Nefrologie
Sindromul Alport
- 85% din pacienți au o mutație moștenită legată de cromozomul X,

în gena COL4alfa5 care codifică lanțul de colagen, o componentă a MBG CRITICĂ
- La purtătorii de sex feminin, penetrația este variabilă și depinde de tipul de

mutație sau gradul de mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X
- Aceste mutații se prezintă ca defecte post-translaționale în lanțurile ușoare

alfa 3, afla 4 și alfa 5
și duc la asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor
în timp MBG este anormală
- Granița dintre sdr Alport și hematuria familială benignă este din ce în ce mai
vagă, deoarece la unii pacienți cu sdr Alport au o MBG subțire

Nefrologie
Sindromul Alport
- Boală progresivă
- Reprezintă aproximativ 5% din cazurile cu progresia spre ESKD în copilărie sau
adolescență
- Pacienții cu BCR ușoară pot fi tratați cu IECA pentru a atenua proteinuria
- Dovezi experimentale incitante sugerează că celulele stem mezenchimale
- se pot diferenția in podocite
- pot repara anomaliile MBG
- pot încetini rata de progresia

Nefrologie
Boala membranei bazale glomerulare subțiri
- Transmitere AUTOSOMAL DOMINANTĂ

- Se prezintă cu hematurie glomerulară microscopică persistentă
cilindri hematici sau hematii dismorfe
- Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subțierea
membranei bazale capilare la microscopie electronică

Nefrologie
Boala membranei bazale glomerulare subțiri
- afecțiune subdiagnosticată
- Mult mai frecventă decât se credea anterior
- Prognosticul funcției renale este FOARTE BUN
- Unii pacienți dezvoltă insuficiență renală
- Nici un tratament nu are un beneficiu cunoscut

Nefrologie
Glomerulonefrita anti-MBG
- Depunere liniară de IgG și C3 la nivelul anselor capilare

- Formarea extensivă a semilunelor

Nefrologie
- Reprezintă 15 – 20% din TOATE cazurile de GNRP

- Per total reprezintă mai puțin de 5% din toate formele de GN
- Afecțiune RARĂ
- Incidență de 1 la 2 milioane în populația generală
- Aproape 2/3 dintre aceștia au sindromul Goodpasture cu hemoragie pulmonară
asociată
RESTUL au GNRP anti-MBG cu afectare STRICT renală

Nefrologie
- Aproape 2/3 dintre aceștia au sindromul Goodpasture cu hemoragie pulmonară
asociată

Nefrologie
- Ac anti-MBG sunt prezenți în ser

și direcționați împotriva domeniului non-colegenic 1 al lanțului alfa3 al
colagenului de tip IV
- Timusul exprimă peptide NCl alfa3 (IV) care elimină celulele T helper CD4
autoreactive,
dar câteva astfel de celule scapă de eliminare și sunt menținute sub observație
prin celulele circulante (Treg)
- Încălcarea acestei toleranțe periferice rezultă în celulele CD4 autoreactive care

produc Ac anti-MBG
- Acești Ac sunt foarte SPECIFICI

- anti-alfa 1
- anti-alfa 2
- anti-alfa 3

Nefrologie

Nefrologie
Tratament
- Schimburi plasmatice pentru îndepărtarea Ac anti-MBG circulanți
- Corticosteroizi pentru a suprima inflamația produsă de Ac deja depuși în țesut
- Ciclofosfamidă pentru a suprima sinteza suplimentară a Ac
Pronostic
- Legat DIRECT de gradul afectării glomerulare la debutul tratamentului
- Când apare oliguria sau creatinina serică CREȘTE > 600 – 700 mmol/L
insuficiența renală este de cele mai multe ori IREVERSIBILĂ
- Odată ce boala activă este tratată, această entitate patologică NU URMEAZĂ o
evoluție de tip remisie/reactivare
- NETRATATĂ, boala se caracterizează prin autoAc care dispar spontan în decurs
de 3 ani
iar celulele T autoReactive nu pot fi detectate la pacienții convalescenți

Nefrologie
Vasculite de vase mici ANCA positive
- absența depunerilor de Ig în pereții vaselor mici

- Prezența unor leziuni inflamatorii și de necroză la acest nivel

Nefrologie
- absența depunerilor de Ig în pereții vaselor mici

- Prezența unor leziuni inflamatorii și de necroză la acest nivel

Nefrologie
Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:

1. Granulomatoza cu poliangeită
GPA, granulomatosis with polyangiitis Patogeneză comună cu leziuni
necrotizante focale, care afectează mai
2. Poliangeita microscopică multe vase și organe diferite
MPA, microscopic poluangiitis
3. Vasculita limitată renal
fără modificări renale
4. Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită
frecvent ANCA-negativă

Nefrologie
Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:

1. Granulomatoza cu poliangeită
GPA, granulomatosis with polyangiitis Patogeneză comună cu leziuni
necrotizante focale, care afectează mai
2. Poliangeita microscopică multe vase și organe diferite
MPA, microscopic poluangiitis
- Capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară

- Renal, GN cu semilune și/sau leziunile necrotizante focale pot determina injurie
renală acută
- În derm, pot exista erupții purpurice sau ulcerații vasculitice

Nefrologie
Histologia renală este considerată standard de aur pentru diagnosticul și

prognosticul GN asociate ANCA.
S-a propus o clasificare
- cu valoare prognostică pentru supraviețuirea renală la 1 și 5 ani
- cu potențial de a ghida terapia, bazată pe 4 categorii generale de leziuni
FOCALE >= 50% glomeruli normali, neafectați de procesul
patologic
CU SEMILUNE >= 50% din glomeruli cu semilune celulare
MIXTE Fenotip glomerular heterogen unde nu predomină
nici un tip de leziune glomerulară
SCLEROTICE >=50% din glomeruli au scleroză globală

Nefrologie
Există 2 forme de Ac-ANCA

1) anti-proteinaza 3
2) anti-mieloperoxidaza
Dacă se combină tehnicile ELISA și imunofluorescența indirectă, specificitatea

diagnosticului este de 99%
ANCA pot apărea împreună cu Ac anti-MBG, la pacienți cu istoria naturală de sdr

Goodpasture.

Nefrologie
PR3-ANCA (+) La majoritatea cu GPA activă

până la 50% dintre pacienții cu MPA
Anti-MPO (+) La majoritatea pacienților cu vasculită LIMITATĂ renal
Și la un număr variabil de cazuri de MPA
PR3-ANCA (+) La 10% dintre pacienți cu o evoluție clinică variabilă,
Anti-MPO (+) Dar pe plan renal cu rezultate mai slabe
Medicamente Pot induce vasculită asociată cu MPO-ANCA cel mai frecvent
- PROPILTIOURACIL Clinic se remarcă
- HIDRALAZINĂ - simptome constituționale
- MINOCICLINĂ - Artralgii
- PENICILAMINĂ - Vasculită cutanată
+ pot apărea glomerulonefrite cu semilune și hemoragii
pulmonare

Nefrologie
Există 2 forme de Ac-ANCA

1) anti-proteinaza 3
2) anti-mieloperoxidaza
Ambele autoantigene ANCA sunt prezente în granulele neutrofilelor imature.
La vasculită asociată ANCA sunt exprimate aberant în neutrofilele mature datorită

unor modificări epigenetice, în contrast cu pacienții sănătoși.

Nefrologie
1) Autoimunitatea determină formarea de Ac-ANCA

pacienții cu anti-PR3 prezintă auto-Ac adresați unei peptide din catena ADN
antisens a PR3
acest lucru sugerează că autoimunitatea este inițiată printr-un răspuns
împotriva unei peptide care este antisens sau complementară auto-Ag
2) Infecții cu bacterii cu fimbrii

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și Proteus mirabilis
prin mimetism molecular, să declanșeze autoimunitatea prin favorizarea unor
reacții încrucișate cu o proteină membranară lizozomală 2 (LAMP-2)

Nefrologie
Tratament
- Instituit precoce, crește șansele de a obține recuperarea funcției renale
- CORTICOSTEROIZII orali în doze mari
CICLOFOSFAMIDA i.v. în pulsuri
sunt benefice în inducerea remisiunii
indicatori de pronostic negativ
1) hemoragia pulmonară
2) severitatea insuficienței renale
- RITUXIMAB la fel de eficient în inducerea remisiunii în vasculite asociate ANCA
pe termen scurt (6-12 luni)
poate fi opțiune terapeutică pentru
1) cei nu pot tolera CICLOFOSFAMIDA,
2) la cei a căror boală este slab controlată și
3) la cei care prezintă recidive în timpul tratamentului cu
CICLOFOSFAMIDĂ

Nefrologie
Boala FULMINANTĂ
- Necesită intensificarea imunosupresiei
asocierea PLASMAFEREZEI
sau administrarea de METILPREDNISOLON i.v. în pulsuri (1g/zi/3 zile consecutiv)
- Odată ce remisiunea a fost atinsă, AZATIOPRINA poate înlocui ciclofosfamida
mai eficientă decât micofenolat de mofetil
- În menținerea remisiunii utilizarea RITUXIMABULUI la fiecare 3 luni în doză fixă
s-a dovedit a fi superioară azatioprinei
- Colonizarea căilor respiratorii superioare cu S.aures crește riscul de recidivă
- Tratamentul cu SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM reduce rata recidivelor
- Poate fi necesară menținerea imunosupresiei pe termen lung, cu doze relativ
mici, întrucât recidiva după întreruperea completă a imunosupresiei apare
relativ frecvent
- Până la 25% din pacienții cu Ac PR3-ANCA dezvoltă Ac împotriva
plasminogenului uman

Nefrologie
Glomerulonefrita mezangiocapilară (MEMBRANOPROLIFERATIVĂ)
- Afecțiune descriptivă neobișnuită care are 3 subtipuri

- Prezentări clinice similare
1) sindrom nefrotic
2) hematurie
3) HTA
4) disfuncție renală
- Microscopia optică este similară
- Patogeneza poate fi diferită
- Majoritatea pacienților dezvoltă în cele din urmă BCR terminală în mai mulți ani
- Nefropatia C3 reapare la o proporție mare de pacienți post-trasplant renal, de
obicei în primul an, și mai puțin frecvent în GNMC de tip 1

Nefrologie
- Microscopia electronică definește
GNMC tip 1 Proliferarea celulelor mezangiale

în principal depuneri imune subendoteliale și dublarea aparentă
a membranei bazale capilare, dând un aspect de LINIE DE
TRAMVAI
Nivel plasmatic C3 redus
Nivel C4 normale
Activarea clasică a cascadei complementului
GNMC tip 2 Proliferare celulară mezangială cu depozite intramembranoase
liniare, electrono-dense
Nivel C3 scăzut
Factor nefritic C3 prezent
GNMC tip 3 Caracteristici ale bolii de tip 1, cât și de tip 2
Activarea complementului pare a fi prin calea finală comună a
cascadei
Nefrologie
Tratamentul
Idiopatic Controlul TA
Toate grupele de vârstă în mod ideal cu un IECA
- Cu funcție renală normală
- Proteinurie NONnefrotică
Copii Cură de corticosteroizi (PREDNISON în zile alternative
- Sdr nefritic 40mg/m2, 6-12luni)
- Și/sau insuficiență renală - Urmărire regulată
funcțională - Controlul TA
- Utilizarea agenților antiproteinurici
- Corecția tulburărilor lipidice
Adulți Aspirină 325mg
- Sdr nefritic Sau dipiridamol (75-100mg)
- Și/sau insuficență renală Sau combinație dintre cele două
Poate fi efectuată pentru 6-12luni

Nefrologie
Nefropatia IgM
- creșterea celularității mezangiale în majoritatea glomerulilor

- Asociată cu depuneri imune granulare de IgM și complement
- Persoanele afectate prezintă episoade trecătoare sau persistente de hematurie
și sdr nefrotic
- Prognosticul nu este întotdeauna bun,
din moment ce răspunsul la steroizi este de doar 50%
- Între 10% și 30% dintre pacienți dezvoltă BCR progresivă și GSFS secundară,
obiectivată prin examinări histopatologice

Nefrologie
Nefropatia C1q
- Depuneri C1q în mezangiu

- Uneori diagnosticată greșit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu
serologie negativă
- Trăsături distincte sunt
- culoare intensă a C1q la imunofluorescență
- absența incluziunilor tubuloreticulare la microscopia electronică
- Asemănătoare cu nefropatia IgM în ceea ce privește caracteristicile clinice și
aspectul microscopic

Nefrologie
Gammopatia monoclonală cu semnificație renală
- Apar la persoanele asimptomatice care prezintă o paraproteină sau bandă

monoclonală M
- Afectarea renală este din ce în ce mai recunoscută în cadrul acestor gammopatii
- Fiind cauzată de depunerea sau precipitarea Ig monoclonale întregi sau a
lanțurilor ușoare la nivel renal
- Leziunile renale sunt determinate de limfocite B clonale sau de populația de
celule plasmatice
- Diagnosticul se stabilește în contextul paraproteinemiei detectabile
și a rezultatului biopsiei renale
iar progresia către insuficiența renală este frecventă în lipsa tratamentului
imunosupresia nu a demonstrat beneficii semnificative

Nefrologie
Gammopatia monoclonală cu semnificație renală
Următoarele sunt incluse sub termenul de gammopatie monoclonală

Boli DE DEPOZIT Amiloidoza AL
GN fibrilară sau imunotactoidă
Boala depunerilor de Ig monoclonale
GN proliferativă cu depunere de Ig monoclonale
Tubulopatia cu lanțuri ușoare
Boli DE PRECIPITARE GN crioglobulineminică
Boli CU ACTIVAREA Nefropatia C3 cu paraproteinemia
COMPLEMENTULUI Sdr hemolitic uremic atipic

Nefrologie
Glomerulopatia fibrilară idiopatică
- afecțiune RARĂ
- Apariția de structuri microfibrilare în mezangiu și peretele capilarelor
glomerulare
vizibile la microscopia electronică
colorarea fiind pozitivă pentru un marker specific DNAJB9
- Fibrilele sunt mai mari decât cele din amiloidoză și NU se colorează roșu Congo
- Pacienții prezintă
- proteinurie, de rang nefrotic
- hematurie microscopică
- HTA
- BCR, care poate prezenta evoluție rapidă

Nefrologie
Glomerulopatia imunotactoidă
- Microscopia electronică evidențiază microtubuli care sunt mult mai mari decât
fibrilele din glomerulopatia fibrilară
- Majoritatea pacienților prezintă paraproteine circulante sau depozite de Ig
monoclonale în glomeruli
evidențiate prin microscopie cu imunofluorescență
- > 50% cauza principală este boală limfoproliferativă
- Prezentarea și evoluția clinică sunt similare cu glomerulopatia fibrilară
- Remisiunea completă sau parțială a sindromului nefrotic poate fi atinsă la 80%
din cazuri prin CHIMIOTERAPIE

Nefrologie
Glomerulopatia cu fibronectină
- Formă caracteristică prin depuneri fibrilare

- Similar cu GN fibrilare și glomerulopatiei imunotactoide
- Negativă pentru colorația roșu Congo
- Asociată cu depuneri masive de fibronectină
o glicoproteină dimerică de dimensiune mare
- Transmisă AUTOSOMAL DOMINANT
mutația uteroglobinei, cu pierderea consecutivă a funcției acesteia
- Clinic
- grade diferite de proteinurie
- HTA
- hematurie microscopică
- progresie lentă către BRT în majoritatea cazurilor

Nefrologie
Nefrita lupică
- Cel puțin 1/3 din pacienții cu LES vor dezvolta boală renală
25% dintre aceștia progresează spre insuficiență renală cronică terminală
- Prin biopsii seriate s-a arătat că aproximativ 25% dintre pacienți schimbă
aspectul histologic de la o clasă la alta
- Aspectul histopatologic include
- depozite imune glomerulare și mezangiale
- colorație pozitivă pentru IgG, IgM, IgA și pentru componentele
complementului C3, C1q și C4 la imunofluorescență

Nefrologie
Nefrita lupică
Nefropatia mezangială minimă, NL proliferativ mezangială cu

cu depozite imune dar normale la MO HIPERcelularitate mezangială și
asimptomatic expansiunea matricei
boală renală ușoară
NL focală (<50% glomeruli) cu NL difuză (>50% glomeruli) clasificată

subdiviziuni pentru leziuni active sau după prezența leziunilor segmentare și
cronice globale, precum și a leziunilor active
depozite subepiteliale observate sau cronice.
clinic hematurie și proteinurie Depozite subendoteliale
Clinic sdr nefrotic, HTA, insuficiență
renală
NL membranoasă afectează 10-20%

din pacienți NL sclerozantă avansată (>90%
Combinație cu clasa III sau IV glomeruli sclerozați)
Pronostic bun Etapele avansate
BCR progresiv

Nefrologie
Nefrita lupică
Fiziopatologie
- afecțiune autoimună multifactorială determinată de autoantigene
- Depedentă de celule T
- Mediată de celule B

Nefrologie
Nefrita lupică
- Asociată tipic cu mai mulți autoAc circulanți împotriva Ag celulari și cu activarea

complementului, ceea ce duce la reducerea nivelurilor serice de C3, C4 și C1q
- C1q este prima compotentă a căii clasice a cascadei complementului
- Nucleozomii sunt mai susceptibili să prezinte antigenitate
- Sunt generate celule T nucleozom-specifice, Ac anti-nucleozomici și complexe
imune nefritogene
- Celule T-helper2, bazofilele și factorii de supraviețuire ai celulelor B
determină diferențierea și supraviețuirea celulelor B
- Componentele histonice încărcate pozitiv conduc la o reacție inflamatorie la
nivel renal

Nefrologie
Nefrita lupică
- Inflamația stimulează
- activarea complementului
- proliferarea celulelor mezangiale
- expansiunea matricei mezangiale
- recrutarea leucocitelor inflamatorii
- Caracteristici renale EXTRAglomerulare
1) nefrita tubulointerstițială
2) tromboza venoasă renală
asociate cu auto-Ac anti-fosfolipidici
3) stenoza arterei renale

Nefrologie
Nefrita lupică
Tratament
- HTA și edemele trebuie tratate întotdeauna
- Tipul I nu necesită tratament specific
- Tipul II are de obicei curs benign, doar o parte necesitând tratament cu
HIDROXICLOROCHINĂ și/sau steroizi
- Tipurile III, IV, V s-a evaluat medicația imunosupresivă, care a fost influențată de
1) etnie,
2) caracteristici clinice,
3) prezența leziunilor renale ireversibile,
4) răspunsul inițial la tratament,
5) frecvența episoadelor clinic manifeste

Nefrologie
Nefrita lupică
Tratament
INDUCȚIE a 1. Steroizi
remisiunii 2. CICLOFOSFAMIDĂ – doze mari i.v.
3. MMF – micofenolat de mofetil, eficacitate similară cu
ciclofosfamida în doze mari
MENȚINERE MMF – micofenolat de mofetil
a remisiunii Superior AZATIOPRINEI
AZATIOPRINA Eficacitate similară cu CICLOSPORINA în reducerea
riscului de recividvă
DEPLETIVĂ a RITUXIMAB (anti CD20)
celulelor B Rezultate favorabile pe termen scurt
Însă poate fi util în nefritele lupice refractare severe

Nefrologie
Nefrita lupică
Prognostic BUN
- Normalizarea proteinuriei
- Normalizarea TA
- Normalizarea disfuncției renale sub tratament
Prognostic MAI BUN

- Nefrită lupică tip I, II și V
Progresia către boală renală cronică

- Nefrita lupică tip VI

Nefrologie
Boala renală crioglobulinemică
- Ig și componente ale complementului, care precipită reversibil la rece
Tipul I Tipul II Tipul III

- Crioprecipitarea unui - IgM monoclonale cu - IgM POLIclonale
singur tip de activitate de factor - 40-50% din cazuri
monoclonal de Ig reumatoid
- Se întâlnește în - Fiind adesea asociată cu
mielomul multiplu infecția cu virus
afecțiuni hepatitic C, dar și alte
limfoproliferative cauze
- 40-60% din cazuri

Nefrologie
Cel mai frecvent se asociază cu

1) infecții virale
- hepatită B și C
- HIV
- citomegalovirus
- Epstein-Barr
2) infecții fungice
3) spirochete
4) malarie
5) endocardita infecțioasă
6) boli autoimune
- LES
- artrita reumatoidă
- sdr Sjogren

Nefrologie
- Boala devine clinic manifestă în decada a 4-a sau a 5a de viață

- Femeile sunt mai frecvent afectate
SISTEMIC GLOMERULAR
1) purpura 1. Proteinurie asimptomatică
2) artralgii 2. Hematurie microscopică
3) ulcere la nivelul piciorului 3. Sindrom nefritic sau nefrotic
4) fenomene Raynaud acut
5) vasculite sistemice
6) polineuropatie
7) afectare hepatică

Nefrologie
Paraclinic
- Se remarcă consumul complementului
- Crioglobuline în ser
- Teste de laborator pentru identificarea unor afectiuni asociate
- electroforeza proteinelor
- factor reumatoid
- autoAc
- anticorpi antivirali
- ARNm pentru virusul hepatic C

Nefrologie
Tratament
- Se recomandă tratament etiologic
- Terapie antivirală cu acțiune directă este extrem de eficientă
- Plasmafereza intesivă sau criofiltrarea au fost utilizate în cazuri selectate cu
vasculită la nivelul membrelor, organelor sau în situațiile cu risc vital
- RITUXIMAB, studii necontrolate au arătat rezultate promițătoare

Nefrologie
Vasculita cu IgA (sindromul HENOCH-SCHONLEIN)
- Sindromul clinic cuprinde

1) erupție cutanată
2) colici abdominale
3) dureri articulare
4) glomerulonefrită
5) 30-70% hematurie și/sau proteinurie
- Depozitele de IgA sunt distribuite mezangial
- Nu există tratament cu eficiență dovedită
- S-a încercat imunosupresia agresivă, ÎNSĂ rezultatele au fost variabile

Nefrologie
Vasculita cu IgA (sindromul HENOCH-SCHONLEIN)

Nefrologie
Boala Fabry
- Boală de stocare lizozomală

- Legată de crs X
- Determinată de un deficit al enzimei alfa-galactozidazei
- Apar glicosfingolipide care se acumulează în mai multe celule, la nivel renal,
sunt afectate podocitele
- Clinic include
- angiokeratoame cutanate
- boli cardiovasculare
- neuropatii
- BCR cu proteinurie progresivă
- Terapia de substituție enzimatică cu agalsidază încetinește progresia și leziunile
cardiace, renale și cutanate

Nefrologie
Boala Fabry

Nefrologie
Nefropatia asociată anemiei falciformă
- Se complică frecvent cu
1) scleroză sau necroză papilară
2) diabet insipid nefrogen
3) acidoză tubulară renală incompletă
- Leziunile glomerulare sunt RARE
pot fi atribuite infecțiilor virale cu hepatită B sau C
- Se poate asocia cu
- proteinurie
- sindrom nefrotic
- insuficiență renală progresivă
- FĂRĂ infecție prealabilă

Nefrologie
Glomerulopatia asociată cu preeclampsia
- Pacientele se prezintă pentru

1) HTA
2) proteinurie
adesea cu debut rapid, care dispar de obicei după naștere
- Se caracterizează prin inflamație endotelială marcată și obliterarea lumenului
capilar
- În cazurile severe, asociate cu necroză corticală, se întâlnește anemie hemolitică
microangiopatică

Nefrologie
Glomerulopatia asociată cu preeclampsia
- Dezvoltarea placentară normală, aflată sub reglarea unor factori angiogenici

precum VEGF (factorul de creștere endotelial vascular) și factorii de creștere
placentari, nu se produce
- Implantarea embrionară este anormală, parțial datorită Rc solubili de tirozin-
kinază de tip fms, antagoniștilor factorului de creștere placentar și mai ales
VEGF care este supraexprimat
- Nivelurile circulante înalte acestor receptori antagonizează factorii angiopoietici
și provoacă disfuncții endoteliale
- Producția excesivă de radicali liberi de O2 în placenta pacientelor cu
preeclampsie se datorează creșterii activității NADPH oxidazei
cauzată de generarea de Ac anti-agoniști ai Rc-angiotensinei II

Nefrologie
Glomerulonefrita paraneoplazică
Timomul sau - Polarizarea răspunsului imun către un profil Th2
Limfomul Hodgkin - Posibil producția excesivă de IL-13 duce la dezvoltarea
nefropatiei cu leziuni minime,
GN mezangiocapilară
nefropatia membranoasă
Limfomul cu celule B și - Leziuni prin prezența Ig monoclonale, crioglobulinei și,
Leucemia eventual a infecției cu virusul hepatitei C
Policitemia vera, - Trombocitocitoza severă poate induce GSFS
Trombocitopenia esențială sau posibil Din cauza nivelurilor crescute ale factorului de
Mielofibroză primară creștere derivat din trombocite
Sindroamele mielodisplazice - Autoimunitatea provoacă o varitate de glomerulonefrite

Carcinomul epitelial - Celulele inflamatorii glomerulare și complexele imune
subepiteliale IgG1 și IgG2 sunt prezente de obicei
- Pot ajuta la diagnosticarea glomerulonefritei membranoase
paraneoplazice

5.2. GLOMERULUL ȘI AFECTAREA GLOMERULARĂ - Partea A IIa PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

5.2. GLOMERULUL ȘI AFECTAREA GLOMERULARĂ - Partea A IIa PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefrologie Glomerulul și afectarea glomerulară:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Răspunsul imun poate să fie îndreptat împotriva Ag țintă cunoscute

- Ag țintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate genetică

- autoAc circulanți și/sau tulburările complementului seric, și depunerea

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita se poate prezenta ca:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Hematurie cu sau fără proteinurie SUBnefrotică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Nefrita acută (sindromul nefritic)

Aceasta se prezintă clasic:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Nefrita acută (sindromul nefritic)

Poate fi ASIMPTOMATICĂ, descoperită întâmplător

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

- Sindrom care se prezintă cu HEMATURIE glomerulară (cilindri hematici sau

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

- Semiluna este un agregat de macrofage și celule epiteliale în spațiul lui

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

- Semiluna este un agregat de macrofage și celule epiteliale în spațiul lui

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

suprapusă bolilor glomerulare secundare - nefropatia IgA

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)

- Rară în țările dezvoltate

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS)

- puțini pacienți dezvoltă HTA și/sau BCR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Apare RAR la pacienții cu

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Glomerulonefrita cu endocardită infecțioasă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- A devenit CEA MAI FRECVENTĂ formă de GN la nivel MONDIAL

- Studii demografice și familiale susțin existența unei contribuții genetice în

- Un studiu de analiză la nivel de genom efectuat la pacienții europeni arată o

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- A devenit CEA MAI FRECVENTĂ formă de GN la nivel MONDIAL

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Boala fi rezultatul mai multor evenimente, incluzând:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Complexe imune bogate în IgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Boli asociate cu depozite de IgA

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Mai FRECVENT apare la copii și bărbați tineri

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a