Boala Cronică de Rinichi

Nefrologie Boala cronică de rinichi:
1. Etiopatogenie
2. Complicații BCR
3. Tratamentul BCR
4. Tratamentul de substituție al funcției renale
5. Transplantul renal
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Boala cronică de rinichi:
Nefrologie 1. Etiopatogenie
- A fost numită insuficiența renală cronică

- Termen DESCRIPTIV
- Folosit pentru deteriorarea funcției renale din ORICE cauză
- Implică alterarea de LUNGĂ durată (>3luni)
- Potențial PROGRESIV a funcției renale
- MAJORITATEA cazurilor de BCR stadiile 1-3,
funcția renală nu continuă să se deterioreze în timp,
iar pacienții din aceste stadii NU AU ca și cauză directă de deces boala renală

În multe cazuri nu există mijloace terapeutice care să facă reversibilitatea procesului

care stă la baza afectării renale.
Există ANUMITE EXCEPȚII în care reversibilitatea este PROBABILĂ:

1) Înlăturarea unei obstrucții a tractului urinar
2) Administrarea de terapie imunosupresoare în cazul glomerulonefritelor sau
vasculitelor sistemice
3) Tratamentul HTA accelerate
4) Corecția stenozelor critice ale arterelor renale

Cauzele bolii cronice de rinichi

Boli congenitale Boli glomerulare Boli vasculare Boli Obstrucțiile de tract
și ereditare tubulointerstițiale urinar
1. Boala 1) Glomerulonefrite a. Nefroscleroza HTA a) Nefrite 1. Boala litiazică
polichistică primare b. Boala tubulointerstițiale 2. Boli ale prostatei
renală - incluzând renovasculară idiopatice 3. Tumori pelvine
2. Boala chistică glomeruloscleroza c. Vasculite ale b) Nefropatia de 4. Fibroza
medulară focală vaselor mici și reflux retroperitoneală
3. Scleroza 2) Boli glomerulare medii c) Tuberculoza 5. Schistosomiaza
tuberoasă secundare d) Schistosomiaza
4. Oxaloza - LES e) Nefrocalcinoza
5. Cistinoza - poliangeita f) Mielom multiplu
6. Uropatia - poliangeita cu g) Nefropatia
congenitală granulomatoză balcanică
obstructivă - amiloidoza h) Necroza papilară
- glomeruloscleroza renală
diabetică i) Nefropatia la
- HTA accelerat ierburi chinezești
- sdr hemolitic uremic
- purpura
trombocitopenică
- scleroza sistemică
- siclemia
Prevalența BCR
- CRESCUTĂ în special la vârstnici, la o evaluare pe baza sistemului RGF-MDRD

- Globală CRESCUTĂ de 11-15%, majoritatea cazurilor fiind în stadiul 3
- Există o variație geografică mare în BCR în ceea ce privește

1. incidența
2. prevalența În Estul Mijlociu, inclusiv partea SUDICĂ
3. cauza a Irakului,
SCHISTOSOMIAZA este o cauză
frecventă de BCR datorată OBSTRUCȚIEI
În Africa sub-Sahariană cauza cea mai
DE TRACT URINAR
frecventă de GN este MALARIA

Incidența
- Variază între diversele grupuri etnice

- X3-x4 ori mai frecventă la rasa neagră (cu descendență din africa) din Marea
Britanie și SUA, comparativ cu rasa albă
nefropatia HTA reprezentând o cauză mai frecventă
- Prevalența DZ și a nefropatiei diabetice este mai crescută la anumite grupuri
asiatice comparativ cu rasa albă
- Vârstnicii sunt mai frecvent afectați de boală renală vasculară aterosclerotică decât
cei tineri

Mai mult de 70% din toate cazurile de BCR sunt datorate
1) DZ
2) HTA
3) ateroscleroză

Stadializarea BCR
- Conform National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(K/DOQI)
- Susținută de International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
- Are scopul de a reflecta prognosticul și consecințele BCR
Proces tot mai COMPLEX

- Pacienții sunt stadializați pe baza
- RFG estimată (prefixul G)
+ albumină (prefixul A)
- Stadiul 3 a fost divizat în 2 categorii având în vedere
faptul că pacienții în stadii mai avansate au mai multe
complicații cardiovasculare
- S-a susținut că cistatina C, care este un marker mai fidel
al RFG, să fie folosită la pacienții cu stadiul 3
- Pot să apară confuzii în stadializare

Stadializarea BCR
- Conform National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(K/DOQI)
- Susținută de International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
- Are scopul de a reflecta prognosticul și consecințele BCR

Progresia
BCR tinde să progreseze spre BRT (boală renală terminală)

- Rata de progresie poate fi lentă
- Rata de declin a funcției renale DEPINDE de
1) nefropatia care stă la baza afectării renale

la pacienții cu glomerulopatii cronice, funcția renală sa se deteriorează mai rapid
comparativ cu cei cu nefropatii tubulointerstițiale cronice
2) controlul TA

Progresia
Indiferent de cauză, pot exista căi COMUNE de progresie a BCR:
Când MULȚI nefroni sunt lezați, sarcina de

filtrare se răsfrânge asupra puținilor nefroni
funcționali
Nefronii funcționali rămași sunt supuși unui

FLUX CRESCUT per unitate de nefron =
Fluxul crescut și suprasolicitarea pot
HIPERfiltrare
determina apariția DE NOVO sau
ce determină
AGRAVAREA proteinuriei
1) hipertrofie glomerulară și
2) reducerea rezistenței arteriolare
Fluxul și presiunea crescută ACTIVEAZĂ un

cerc vicios cu
1) creșterea presiunii capilare
intraglomerulare
2) suprasolicitare
3) ACCELERAREA declinului funcțional al
nefronilor rămași

Progresia
Angiotensina II produsă local

1. Modulează presiunea capilară intraglomerulară și RFG
2. Cauzează vasoconstricția arteriolelor postglomerulare
3. Determină creșterea presiunii hidrostatice glomerulare și a fracției de filtrare
4. Stimulează indirect producția factorului de creștere transformator beta (TGF-beta)
o citokină fibrogenică foarte potentă
5. Crește sinteza de colagen
6. Intensifică diferențierea celulelor epiteliale la miofibroblaști,
ceea ce contribuie la formare de matrice în exces.
7. Stimulează producția de inhibitor activator al plasminogenului 1 (PAI-1)
care inhibă proteoliza matricei de către plasmină
cu acumularea excesivă a acesteia
producând ATÂT leziuni glomerulare, cât și interstițiale

Progresia
Proteinuria
- Poate fi nocivă la nivel tubulointerstițial
Albumina
- În boala renală poate să apară în spațiul urinar legată de
1) acizi grași
2) factori de creștere
3) citokine
- Când este reabsorbită la nivelul tubului proximal și degradată,
aceste molecule pot să
- cauzeze activarea celulelor tubului proximal
- determine leziuni interstițiale

Prognosticul
BCR se corelează cu
1. HTA, mai ales dacă este slab controlată
2. Proteinuria
3. Gradul de lezare histologică a interstițiului

dar NU și cu modificările obiectivate în glomeruli

Terapia care vizează inhibarea angiotensina II și reducerea proteinuriei, în principal cu

IECA sau ARA-II, oferă beneficii în încetinirea progresiei BCR atât în
- boala renală diabetică cât și în
- boala renală NONdiabetică
Țintele tratamentului TA < 130/80 mmHg

RENOprotector Proteinurie < 0,3 g/24h
Măsuri terapeutice Proteinurie >1g/24h
1. IECA/ antagoniști ai Rc de angiotensină
2. Adăugare de DIURETIC pentru a preveni HIPER-K/
adăugarea unui blocant al canalelor de Ca
(VERAPAMIL/DILTIAZEM)
Tratament suplimentar 1. STATINE pentru scăderea colesterolului la < 4,5 mmol/L
2. Încetarea fumatului
rata de x3 mai mare de progresie a BCR
3. Tratamentul diabetului (HbA1c < 7%, 53 mmol/mol)
4. Dieta normo-proteică (0,8-1g/kgc)
Nefrologie 2. Complicațiile BCR
Anemia
- Afectează calitatea vieții

- Afectează starea generală a pacientului
- Apare prin mai multe mecanisme
Deficit de eritropoietină
Pierderi de sânge
Afectarea măduvei osoase
Deficit de vitamine și minerale necesare

pentru eritropoieză
Distrugere crescută de eritrocite
Inhibitorii enzimei de conversie ai

angiotensinei

Anemia
- Mecanismul principal
Deficit de eritropoietină
- Pierderi oculte gastrointestinale
- Prelevări repetate de sânge
Pierderi de sânge - Pierderi se sânge pe parcursul ședințelor de hemodializă
- Disfuncție plachetară
- Datorită toxinelor care nu sunt eliminate

Afectarea măduvei osoase - Fibrozei secundare hiperparatiroidismului
- Deficit de Fe
Deficit de vitamine și minerale - Deficit de Vitamina B12
necesare pentru eritropoieză - Deficit de folați
Distrugere crescută de - Durată de viață scăzută a eritrocitelor în mediul uremic

- Hemodializa poate cauza un grad de hemoliză
eritrocite
Inhibitorii enzimei de conversie - Pot contribui la apariția BCR

ai angiotensinei - Interferă cu eliberarea endogenă de eritropoietină

ASE – agenți stimulatori ai

Anemia – tratament eritropoezei umane sintetici
(recombinați)
- Pot fi administrați subcutanat sau i.v. 1. EPOETINA alfa sau beta
- Se inițiază în doze 2. DARBOPOETINA alfa
1) EPOETINA alfa – 50UI/kg, de 3 ori pe săptămână
2) DARBOPOETINA alfa – 30 µg, odată pe săptămână
- Suplimentarea cu Fe i.v. poate să potențeze răspunsul la eritropoietină

se poate administra anterior inițierii tratamentului cu ASE
- Hb va fi determinată la fiecare 2 săptămâni

doza va fi administrată pentru o valoare a Hb țintă de 100 – 120 g/L

ASE – agenți stimulatori ai

Anemia – tratament eritropoezei umane sintetici
(recombinați)
- Monitorizarea tensiunii în primele 6 luni 1. EPOETINA alfa sau beta
deoarece HTA e un efect secundar important la 30% 2. DARBOPOETINA alfa
tratamentul eventualei HTA
- Rezistența periferică crește la toți pacienții, datorită
- pierderii vasodilatației induse de hipoxie și
- a creșterii vâscozității sagnive
- Complicații rare
1) encefalopatia
2) orbirea corticală trazitorie
3) HTA

Anemia – tratament
Ținta Hb este 100 – 120 g/L Studii efectuate la pacienții în predializă nu au arătat beneficii dacă ținta
terapeutică a Hb era mai mare > 120g/L
Pacienții care nu răspund la doze Trebuie evaluați pentru a exclude
de 300 UI/kg ERITROPOETINĂ- - Deficitul de Fe
alfa pe săptămână - Sângerări
- Malignități
- Infecții
- Inflamații
- Formarea de Ac neutralizanți anti-eritropoetină
Cererea de Fe a măduvei osoase - Frecvent întâlnită la pacienții cu inflamația cronică
este extrem de crescută la - Suplimentarea cu Fe i.v. (preferată administrării p.o.) optimizează
inițierea terapiei ASE răspunsul al ASE
- Doze mari de Fe i.v. cu ținta feritinei aprox 400µg/L se poate
administra în siguranță
Corecția anemiei cu ASE - Îmbunătățește calitatea vieții
- Crește toleranța fizică
- Crește funcția sexuală
- Crește funcția cognitivă
la pacienții dializați
- Determină regresia hipertroviei ventriculare stângi

Anemia – tratament
- Prin evitarea transfuziilor sangvine, este minimizat riscul de sensibilizare la Ag-HLA,

ceea ce ar putea complica un posibil transplant renal
- Au fost descrise mai multe cazuri cu aplazie eritrocitară pură mediată prin Ac- anti-
eritropoietină
mai ales la cei ce au primit ASE s.c.
ÎNSĂ modificări în realizarea seringilor preumplute a determinat reducerea acestor
cazuri
- Un peptid sintetic care stimulează Rc-eritropoietinei a fost retras datorită reacțiilor
anafilactice care au apărut la câțiva pacienți
- Agenți orali care inhibă prolihidroxilaza și prelungesc durata de viață a factorului
inductibil al hipoxiei 1-alfa (HIF),
un factor de producție endogenă de eritropoietină
sunt agenți promițători care vor fi disponibili pentru a fi folosiți în viitorul apropriat

Tulburările mineral osoase asociate BCR (TMO)
- În trecut se numeau ”osteodistrofie renală”

- Însă acum se consideră ca termenul tulburări minerale-osoase asocaite BCR este
mult mai potrivit


Includ:
1. Modificări ale
- Ca
- fosforului
- PTHului
- FGF23
- metabolismului vitaminei D
2. Forme variate de boală osoasă care pot apărea
- singure
- în combinație cu BCR
3. Consecințe vasculare
- rigiditate arterială
- calcificările care o acompaniază


Anomalii ale morfologiei osoase
1) Boala osoasă indusă de HIPERparatiroidism

2) osteoMALACIE
3) osteoPOROZA
4) osteoSCLEROZA
5) Boala osoasă adinamică

- La biopsia osoasă sunt diagnosticați cu boală osoasă mixtă

- TMO-BCR apare la aproape toți pacienții în stadiul 3
avansat al BCR
- Calcificările vasculare sunt obișnuite la pacienții cu BCR
- S-a speculat că celulele musculare netede vasculare,

modulate de uremie și/sau fosfor, se diferențiază la un
fenotip similar osteoblastelor
capabile să sintetizeze și să depună matrice,
care ulterior se mineralizează
- Vasele cu pereții calcificați devin progresiv mai rigide și

noncompliante
- Valvele cardiace se calcifică și apare depunere importantă
de Ca în țesuturile moi
- Există o asociere calcificările vasculare – mortalitatea
BCR, NEdovedită

Excreția de FOLAT FGF23

- scade începând din stabiile incipiente ale BCR - Induce fosfaturie, în încercarea de a reduce nivelul
- Fosforul reținut determină eliberarea de FGF23 și de fosfotului la normal
alți agenți fosfaturici din OSTEOCITE ca mecanism - Inhibă 1alfa-hydroxilaza renală, scăzând capacitatea
compensator vitaminei D activate de a crește absorbția intestinală
de fosfat
- ÎN CIUDA nivelul persistent CRESCUT, nivelul
fosforului seric va crește pe măsură ce BCR
progresează
- Nivelul crescut este cel mai puternic predictor
independent al mortalității în BCR


Pe măsură ce BCR progresează, apare HIPERparatiroidismul secundar
Scăderea producției Determină reducerea conversiei 25-(OH)2D3 la metabolitul său activ 1,25-(OH)2D3
renale de 1alfa-
hidroxilaza
Deficitul de 1,25- Determină scăderea absorbției intestinale de Ca și
(OH)2D3 scăderea Ca seric
Scăderea activării De la nivelul glandelor paratiroide de către 1,25-(OH)2D3
Rc-vitaminei D determină eliberare crescută de PTH
Rc-sesinibili la Ca Exprimați la nivelul glandelor paratiroide
reacționează rapid la modificările acute ale %Ca extracelular
iar nivelul scăzut al Ca stimulează eliberarea crescută de PTH
Fosfatul reținut Scade indirect Ca ionic
ceea ce determină creșterea sintezei de PTH și eliberarea lui
PTH Stimulează reabsorbția de Ca din oase
reabsorbția Ca la nivelul tubului renal proximal
încearcă să corecteze hipoCa cauzată de deficit de 1,25-(OH)2D3 și de retenția de
fosfat

- Determină
1) CREȘTEREA activității osteoclastelor
2) formarea de chiste
3) fibroză la nivelul măduvei osoase (osteita fibroasă chistică)
- Modificările biochimice caracteristice sunt
1. hipocalcemia
2. hiperfosfatemia
3. PTH seric ridicat
4. FA crescută (marker de turnover osos crescut)


- Radiologic se evidențiază eroziuni subperiostale la nivelul degetelor și demineralizări
osoase la nivelul craniului de tip ”piperniță-pepperpot”

În stadii AVANSATE, hiperparatiroidismul secundar persistent duce în cele din urmă la

hiperplazia glandelor paratiroide cu apariția hiperparatiroidismul terțiar sau autonom.
Eliberarea de PTH apare acum independent de controlul Ca sau a 1,25-(OH)2D3

iar turnoverul osos crescut provoacă HIPERcalcemie

Hiperparatiroidismul persistent cauzează densitate osoasă crescută (osteoscleroză),

observată în mod particular la nivelul coloanei vertebrale,
unde alternanța dintre benzile sclerotice cu oasele poroase se evidențiază pe radiografii
sub aspectul de ”tricou de rugby-rugger jersey”

Deficitul de 1,25-(OH)2D3 și hipocalcemia determină mineralizarea defectuoasă de osteoid

(osteomalacie).
Boala osoasă adinamică descrie

- Formare de os scăzută
- Reabsorbție scăzută
- Scheletul devine inert
- Turnover osos redus
- Apare de obicei la
1) PTH scăzut, după paratiroidectomie
2) acumulare de aluminiu, folosit ca și chelator de Fosfor
3) DZ
- Hipercalcemia poate să apară mai ales dacă aportul de Ca este crescut
- FA serică este Normală
- PTHul este scăzut
- Rx sau DXA (osteodensitometria) evidențiază osteopenie
- Nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficient


Osteoporoza
- Frecvent întâlnită la pacienții cu BCR

- Mai des după
1) transplant
2) corticoterapie
- Monitorizarea se face anual prin evaluarea DXA


Tratament
- Ținta este aceea de a păstra nivelul seric al Ca și fosforului în limite normale, pe măsură ce BCR
progresează
- Pacienții cu necesar de dializă PTH trebuie să fie de 2-3x valoarea maximă a normalului
- Această limită se recomandă pentru ca
- turnoverul osos să continue
- boala osoasă adinamică să nu se dezvolte
- Un alt obiectiv mai puțin înțeles este acela de a limita calcificările vasculare, prin menținerea unei
bune sănătăți osoase și prin evitarea expunerii la calciu
- Calciu, fosfor și PTH ar trebui dozați la 3 luni

- UNII recomandă folosirea mijloacelor imagistice pentru evidenția extinderea calcificărilor vasculare
Tratamentul și obiectivele acestuia vizează

1. reducerea fosforului, preferabil cu evitarea încărcării excesive de calciu
2. controlul PTH
3. obținerea unui Calciu seric normal


Tratament
1. reducerea fosforului, preferabil cu evitarea încărcării excesive de calciu
Restricție dietetică - Dacă este aplicată singură, RAR eficientă
- Multe alimente sunt bogate în fosfor
- Dietele sărace în fosfor pot determina apariția malnutriției proteice
Chelatori intestinali de - Exemple
fosfor CARBONAT SEVELAMER – atenuează calcificările vasculare și scade nivelul
CARBONAT SEVELAMER colesterolului
CARBONAT DE LANTAN Toate determină scăderea absorbției de fosfor și reducerea nivelului seric al
CARBONAT ȘI ACETAT DE fosforului atunci când medicația e administrată în timpul meselor
CALCIU - Aderența la tratament cu chelatori de fosfor este redusă
Chelatori intestinali de - Foarte EFICIENȚI
fosfor ce conțin aluminiu - Absorbția aluminiului crește riscul de boală osoasă indusă de aluminiu, precum
și riscul de apariție a unor afecțiuni cognitive
TENAPANOR - Inhibă schimbătorul de Na/Hidrogen 3(NHE3)
- Inhibă transportul local atât la Na cât și al apei în tractul gastrointestinal
- Inhibă transportul fosfatului inhibând indirect absorbția paracelulară a acestuia
- ROLUL inhibitorilor în absorbția fosfatului încă nu a fost determinat


Tratament
1. Controlul PTH
CALCITRIOL - Administrare p.o.
1,25-dihidroxicolecalciferol - Cu scopul de a suprima nivelul PTH daca acesta este de x3 mai mare decât
limita superioară a normalului
analogi ai vitaminei D
- ALFACALCITOL - PARICALCITOLUL (nou metabolit ai vitaminei D) are probabilitate mică să
- DOXERCALCIFEROL dezvolte HIPERcalcemie, utilitatea lor comparativ cu medicația
convențională rămâne să fie stabilită
Noii metaboliți ai vitaminei D
Agenți calcimimetici - Folosiți cu succes la pacienții cu hiperparatiroidism secundar cu suprimarea
- CINACALCET nivelului de PTH
- ETECALCETID și cu scăderea produsului Ca x fosfor
- agoniști ai Rc sensibili la Ca - Activează Rc sensibili la Ca,
determinând paratiroidele să răspundă ca și cum nivelul Ca seric ar fi mare
inhibând sinteza și eliberarea de PTH
- Eficacitatea și siguranța administrării pe termen lung a lor a fost confirmată
- Rezultatele unui trial a fost neconcludente

Calcifilaxia
- Cunoscută și ca ARTERIOLOPATIA CALCIFICANTĂ

UREMICĂ
- Complicație RARĂ, dar severă, amenințătoare
de viață
- Se manifestă prin
- Pete dureroase la nivelul tegumentelor
- Plăgi, ulcere, escare care nu se vindecă
- Paniculite
- Necroză la nivelul dermului
- Caracteristica histologică sunt calcificările
vasculare suprapuse cu tromboze de vade mici

Calcifilaxia
- Factorii de risc includ

1) hiperparatiroidismul
2) nivelul crescut al fosforului seric
3) obezitatea morbidă
4) folosirea warfarinei
- Tratamentul hiperparatiroidismului se face
- fie chirurgical
- fie cu agent calcimimetic, cu scopul de
a reduce la normal atât nivelul Ca, cât și
nivelul fosforului
- Tiofosfatul de Na (un antioxidant) și bifosfonații au
fost încercați cu succes variabil
- În ciuda tratamentului, infecțiile asociate cresc
suplimentar riscul, având în vedere faptul că acești
pacienți sunt deja fragili, mulți dintre ei decedează
în decurs de un an de la data diagnosticului.

Boala cardiovasculară
- BCR reprezintă un RISC MAJOR pentru boala cardiovasculară,
- Incidența crescută (x16 mai mare) a bolii cardiovasculare la pacienții cu BCR comparativ cu
populația normală are un impact semnificativ asupra speranței de viață
- Pe măsură ce RFG scade, tot mai frecvent apar

1. moarte subită
2. infarct miocardic
3. insuficiență cardiacă
4. accidente vasculare cerebrale
5. boala vasculară periferică
- Transplantul renal scade riscul observat în stadiul 5 al BCR

Factori de risc
1. HTA – foarte frecventă în BCR
2. DZ – cea mai frecventă cauză de BCR
3. Dislipidemia – obișnuită de pacienții uremici
4. Fumatul – la fel de frecvent ca și în populația generală
5. Sexul masculin – mai frecvent în rândul pacienților cu BCR
- hipertrofia ventriculară este frecventă

- disfuncția sistolică sau diastolică este frecventă
Hipertrofia ventriculară stângă și disfuncția diastolică reprezintă factori de risc de deces

timpuriu la pacienții cu BCR, comparativ cu populația generală

La pacienții cu cardiomiopatie uremică, contribuie la disfuncția sistolică

1) fibroza miocardică
2) funcționarea anormală a miocitelor
3) supraîncărcarea cu Ca
4) hiperparatiroidismul
5) deficitul de seleniu și carnitină

Arterele coronare și calcificările vasculare generalizate
- Factorii de risc tradiționali explică doar parțial riscul cardiovascular crescut la

pacienții cu BCR
- Calcificările arterelor coronare sunt mai frecvente la pacienții cu boală renală

terminală comparativ cu populația generală
și contribuie probabil la mortalitatea cardiovasculară
- Calcificările vaselor periferice cresc rigiditatea vasculară (reduc complianța),

care se manifestă prin
1) creșterea presiuniii pulsului
2) creșterea vitezei de propagare a undei de puls
3) creșterea postsarcinii cu agravarea hipertrofiei ventriculare stângi

Factorii de risc legați de apariția calcificărilor sunt
1. produsul (Ca x fosfor) crescut favorizează calcificările

2. HIPERparatiroidismul determină creșterea Ca intracelular
3. uremia determină pierderea de inhibitori ai calcificării,
iar celulele musculare netede dobândesc caracteristici asemănătoare
osteoblastelor
4. inflamația inhibă FETUINA
glicoproteină sintetizată de către ficat
puternic inhibitor al calcificărilor vasculare

Rx abdominale pe gol evidențiază calcificări de tip conductă PIPE-STEM a arterelor

mari.
CTul cu flux de electroni sau multislice a arterelor coronare

Identifică și cuantifică
calcificările
Ecografie Doppler vasculară

Alți factori de risc crescut de evenimente cardiovasculare:

1) hiperhomocisteinemia
2) infecția cu Chlamydophila pneumonia
3) malnutriția
4) inflamația
5) rezistența la insulină
6) stresul oxidativ
7) nivelul crescut de ADMA
(inhibitor endogen al sitetazei oxidului nitric și dimetilarginina asimetrică)
în uremie e explicat de stresul oxidativ
POATE explica riscul de deces crescut (52%) și riscul de evenimente
cardiovasculare (34%)

Concluzia unui studiu privind cardio- și renoprotecția (SHARP) care a inclus peste 9500 de
pacienți cu BCR a fost aceea că
Aproximativ un sfert din TOATE
- Infarctele miocardice
- Accidentele vasculare cerebrale
- Revascularizările
Ar putea fi evitate la pacienții cu BCR prin administrarea de
EZETIMIB + SIMVASTATINĂ
Pentru a reduce colesterolul seric
Totuși, administrarea acestei combinații de hipolipemiante nu a reușit să aducă un beneficiu

asupra supraviețuirii sau să prevină apariția BRT.

Pericardita uremică
- Este frecventă
- Apare în 2 situații clinice
1) element al uremiei severe sau al dializei ineficiente
revărsatul pericardic hemoragic și aritmiile sunt frecvent asociate
având în vedere riscul de tamponadă cardiacă, anticoagulantele ar trebui folosite cu
precauție
poate să remită cu dializă intensivă
2) ca rezultat al unei boli intercurente sau a unei intervenții chirurgicale

la un pacient care aparent efectuează o dializă adecvată

Afectarea tegumentară
Pruritul (mâncărimea) este frecvent și este cauzat de:

1. Acumularea produșilor de nitrogen reziduali rezultați din
catabolismul proteic
pruritul se ameliorează după dializă
2. Hipercalcemia și hiperfosfatemia, sau produsul calciu x
fosfor ridicat
3. Hiperparatiroidism
chiar și dacă nivelul Ca și fosforului sunt normale
4. Deficitul de Fe

1) La pacienții dializați, dializa inadecvată este o cauză

tratabilă a pruritului
Totuși, la mulți pacienți cauza este necunoscută și nu există
un tratament eficient
2) mulți pacienți cu BCR au pielea deshidratată, iar aplicarea

unei creme hidratante poate fi de folos
3) Porfirie cutanată tardivă cauzată de BCR,

boală caracterizată prin apariția de vezicule și eritem cutanat
fotosensibil
apare datorită unei sinteze hepatice scăzute a decarboxilazei
uroporfinogen combinat cu scăderea eliminării porfirinelor
prin urină sau dializă
PSEUDOporfiria este o patologie similară cu porfiria cutanată

tardivă însă la care lipsește deficitul enzimatic și care se poate
întâlni cu frecvență redusă în BCR.

Fibroza sistemică nefrogenă
- boală sistemică fibrozantă a pielii care se întâlnește doar

la pacienții cu BCR moderată până la severă,
în special la pacienții dializați.
- Boală cronică și ireversibilă
- 30% evoluează fără ameliorare
20% cu ameliorare modestă
30% survine decesul
- Agenții de contrast care conțin gadolinium, care este
excretat exclusiv de către rinichi, au fost implicați în
apariția FSN în peste 95% din cazuri
- Diagnosticul se face pe baza biopsiei de la nivelul locului
afectat și evidențiază proliferarea fibrocitelor de la
nivelul dermului cu depunerea excesivă de colagen
- Teste speciale pot evidenția prezența de gadolinium
- Nici un tratament simplu sau combinat nu oferă vreun
beneficiu
- Prevenția este cheia, iar agenții pe bază de gadolinium ar
trebui evitați la pacienții cu RFG < 30mL/min sau dializați

Complicații gastrointestinale
Frecvent întâlnite
- Scăderea evacuării gastrice
- Riscul crescut de esofagită de reflux
- Gastrită
- Ulcer peptic
Pot să apară
1) Sângerări la nivelul tractului gastrointestinal
2) Constipația,
frecvent întâlnită mai ales la pacienții care efectuează dializă peritoneală continuă ambulatorie
3) Pancreatită acută
apare mai frecvent
amilaze serice crescute x3 limita superioară pot fi întâlnite, fără nici o dovadă a bolii pancreatice,
datorită retenției amilazei cu greutate moleculară mare care este excretată în mod normal în urină

Anomalii metabolice
GUTA
- Uratul este reținut pe măsură ce RFG scade

- Multe medicamente folosite pentru
tratamentul BCR cresc riscul de apariție a
gutei
- AINS nefrotoxice sunt puțin utile în tratament
ÎNSĂ COLCHICINA poate fi folosită în timpul
atacurilor acute
- Doze scăzute de ALOPURINOL sau
FEBUXOSTAT sunt eficiente pentru prevenirea
unor atacuri ulterioare

Anomalii metabolice
INSULINA
- Insulina este catabolizată și într-o oarecare măsură excretată de rinichi

- Producția renală de glucoză este diminuată pe măsură ce BCR progresează
- Necesarul de insulină la pacienții diabetici scade pe măsură ce BCR progresează
- Creșterea rezistenței periferice la insulină este o caracteristică a BCR avansate,
determinând un grad modest de toleranță alterată la glucoză
- Rezistența la insulină poate contribui la HTA și la anomalii ale lipidelor

Anomalii metabolice
METABOLISMUL LIPIDELOR
Anomaliile în metabolismul lipidelor sunt frecvente în BCR și includ

- clearance scăzut al particulelor bogate în trigliceride
- hipercolesterolemie (în special în BCR avansată)
Situația devine mai complicată la pacienții cu boala renală terminală, unde

- administrarea CRONICĂ de heparină (hemodializă)
- absorbția crescută de glucoză
- medicația imunosupresoare
POT să contribuie suplimentar la anomalii ale lipidelor

Anomalii endocrine
Hiperprolactinemia - galactoree, atât la bărbați cât și la femei
Scăderea nivelului seric de Doar RAR sub limita N
testosteron Frecvent întâlnite
- Pierderea libidoului
- Disfuncții erectile
- Scăderea spermatogenezei
- Ciclu menstrual neregulat
- Oligomenoree sau amenoree
- Pierderea libidoului
Anomalii complexe în - Tulburări de creștere la copiii uremici
secreția și acțiunea
hormonului de creștere
Funcție tiroidiană Legarea alterată de proteine
TSH evaluează cel mai bine funcția tiroidiană
Hipotiroidismul apare cu frecvență crescută la BCR
Funcția glandei pituitare posterioare este NORMALĂ în BCR

Disfuncția musculară
- Uremia pare să interfereze cu metabolismul energetic

muscular
- ÎNSĂ mecanismul exact este necunoscut
- La disfuncțiile musculare contribuie și activitatea fizică
scăzută
DATORITĂ scăderii toleranței cardiovasculare

Anomalii ale sistemului nervos
Uremia afectează sistemul nervos central cu

- Scăderea funcției cerebrale
- Scăderea pragului pentru convulsii
- Asterix
- Tremor
- Mioclonii
Pot să apară
- Anxietatea
- Depresia
- Afectarea cognitivă

La pacienții cu uremie marcată, care au un nivel CRESCUT

al ureei serice înaintea efectuării primei ședințe de
dializă,
O corecție BRUSCĂ a ureei poate să determine apariția
dezechilibrului de dializă
Ureea nu mai echilibrează schimbul rapid între bariera

sânge-creier și
pe măsură ce ureea scade în timpul dializei mai repede
decât ureea din SNC,
mișcarea rapidă a apei către mediul mai bogat în uree
din SNC
determină EDEMUL OSMOTIC CEREBRAL.
Acesta poate fi evitat prin corecția GRADUALĂ a uremiei

prin ședințe de hemodializă SCURTE, REPETATE
sau prin efectuarea dializei peritoneale.

Nivele crescute circulante de catecolamine duc la

- Inhibarea Rc-alfa
- Alterarea sensibilității baroRc
- Scăderea funcției vagale eferente a sistemului
nervos autonom
Hiperactivarea sistemului nervos simpatic poate

contribui la HTA din BCR.
Aceste anomalii
- se corectează într-o oarecare măsură prin
efectuarea regulată a ședințelor de dializă
- Se remit după transplant renal

Periferic apar
- Compresia nervului median în tunelul carpian
datorită amiloidozei cu beta2-microglobulina
- Polineuropatie simetrică
la pacienții cu dializă inadecvată

Nefrologie 3. Tratamentul BCR
Constă în
1. Măsuri generale
- Stabilirea diagnosticului și tratarea oricărei cauze modificabile care stă la baza
BCR
- Abordarea factorilor de risc CARDIOVASCULARI
- Evitarea medicamentelor nefrotoxice
- schemă de monitorizare sistemică, în funcție de stadiul BCR,
se identifică pacienții cu probabilitate crescută de a progresa MAI TIMPURIU
2. Renoprotecția
3. Corecția complicațiilor specifice
- hiperkaliemie
- corecția acidozei
- revizuirea medicatiei și evitarea terapiei nefrotoxice
4. Adresarea timpurie

Măsuri generale
1. Stabilirea diagnosticului și tratarea oricărei cauze modificabile care stă la baza

BCR
2. Abordarea factorilor de risc CARDIOVASCULARI
- renunțarea la fumat
- exercițiu fizic regulat
- scăderea în greutate
3. Evitarea medicamentelor nefrotoxice
4. Se face o schemă de monitorizare sistemică, în funcție de stadiul BCR,
se identifică pacienții cu probabilitate crescută de a progresa MAI TIMPURIU

Măsuri generale
Stadiul 3 Stadiul 4
Atenție SPORITĂ pentru a corecta complicațiile descrise

- Anemia
- TMO-BCR
- Anomalii metabolice
Prevenția primară a bolii cardiovasculare este o parte

importantă a tratamentului BCR.

Renoprotecție
Protocol internațional:
Țintele tratamentului TA < 130/80 mmHg
Proteinurie < 0,3 g/24h
Măsuri terapeutice Proteinurie >1g/24h
1. IECA/ antagoniști ai Rc de angiotensină
2. Adăugare de DIURETIC pentru a preveni HIPER-K/
adăugarea unui blocant al canalelor de Ca
(VERAPAMIL/DILTIAZEM)
Tratament suplimentar 1. STATINE pentru scăderea colesterolului la < 4,5 mmol/L
2. Încetarea fumatului
rata de x3 mai mare de progresie a BCR
3. Tratamentul diabetului (HbA1c < 7%, 53 mmol/mol)
4. Dieta normo-proteică (0,8-1g/kgc)

Corecția complicațiilor specifice

hiperKaliemie - Răspunde frecvent la restricție de aport de K
- Sistarea medicamentelor care cauzează retenția de K
- Ocazional, rășini schimbătoare de ioni pentru a elimina K din tractul GI
- Trial clinic cu succes
PATIROMER
CICLOSILICAT DE ZIRCONIU ȘI SODIU
Corecția acidozei - Ajută la tratamentul hiperK
- Poate scădea și catabolismul muscular
- Suplimentele cu bicarbonat de Na sunt eficiente, fără risc semnificativ de edeme sau HTA
- Carbonat de Ca, folosit ca și supliment de Ca și chelator de fosfor, are efecte benefice
Terapie Trebuie evitate Necesită ajustare frecventă a dozelor
medicamentoasă - TETRACICLINE - Antibiotice
nefrotoxică - GENTAMICINA - Anticoagulante
- AINS - Beta blocante
- SPIRONOLACTONA și AMILORID, - Hipoglicemiante orale
medicamente ce economisesc K - Insulina
- Antidepresive
- Analgezice, în special opioide

Adresarea timpurie
- pacienții au nevoie de timp pentru a se adapta la cerințele și tratamentul BCR

+ pentru a înmagazina informațiile necesare
- Pacienții implicați activi în îngrijirea lor, capabili să înțeleagă și să aleagă
tratamentul optim, sunt cei care se adaptează cel mai bine la tranziția spre
dializă
- Pe măsură ce RFG scade sub 20 mL/min/1,73 m3,
o echipă dedicată ar trebui să ofere sfaturi pacientul în ceea ce privește
- dieta
- reevaluarea medicației
- încurajarea modifcării factorilor de risc
- susținerea terapiei de substituție a funcției renale
sau în decizia de a nu efectua dializă

Adresarea timpurie
- Hemodializa cronică, presupune efectuarea unei fistule arteriovenoase din

timp, înainte să se inițieze dializa
fistula necesită câteva săptămâni ca să se matureze și să poată fi folosită ca și
access vasclar
puncționarea inutilă a venelor care sunt necesare viitoare fistule se evită
- Dializa peritoneală, poate fi necesară montarea unui cateter ce va fi lăsat
subcutanat pentru o perioadă de timp
urmând să fie retras spre suprafață când va începe dializa
- Transplant renal de la donator viu, cea mai bună metodă de susbtituție a
funcției renale
IAR în cazurile potrivite, pacienții ar trebui propuși și pregătiți

Nefrologie 4. Tratamentul de substituție al funcției renale (TSFR)
În Marea Britanie în jur de 53.000 de pacienți sunt tratați de BRT

- 50% sunt transplantați
- 42% sunt hemodializați
- 8% sunt dializați peritoneal

Dializa încearcă să îndeplinească funcția excretorie a rinichilor normal:

1. Eliminând reziduuri (azotate și alte molecule cu masă moleculară mică)
2. Menținând concentrația electroliților în limite normale
3. Prevenind apariția acidozei sistemice
4. Menținând un volum extracelular normal

Inițierea dializei
INIȚIEREA DIALIZEI ALEGERE ÎN CUNOȘTINȚĂ ALEGERE DIFICILĂ

DE CAUZĂ
- Momentul optim pentru - Decizia se ia după o informare - Poate fi o opțiune scumpă
începerea tratamentului în corectă, împreună cu medicul și - În unele țări pot fi preferate o
stadiul 5 NU este universal familia formă de TSFR față de altele
acceptată - Pentru unii, prelungirea vieții nu - Descoperirea unor modalități de
- Tendința generală este de a compensează impactul negativ tratament a insuficienței renală
începe dializa la RFG în jur de perceput asupra calității vieții mai simple din punct de vedere
10mL/min - Pentru alții, evenimentele și tehnologic și cu un raport cost-
- ÎNSĂ decizia e adaptată fiecărui complicațiile intradialitice pot eficiență mai bun reprezintă o
pacient, ținând cont de face experiența zilnică dificilă necesitate presantă în nefrologie
simptome și de preferințe - Pentru confort e necesar în întreaga lume
controlul eficient al simptomelor
respectarea opțiunii pacientului
acordarea unui suport

Hemodializa
Principii de bază
Sângele (anticoagulat) al pacientului este pompat printr-un circuit extracorporeal și

printr-o membrană biocompatibilă, semipermeabilă (dializor sau ”rinichiul
artificial”)
și ulterior, readus în circulația sanguină a pacientului.

Hemodializa
Principii de bază
În dializor, dializantul ULTRAPUR, care curge în direcția opusă fluxului sanguin prin
dializor, vine în contact cu sângele.
Moleculele mici pot traversa membrana și pot fi eliminate din sânge prin difuziune,
datorită gradientului de concentrație.

Hemodializa
Principiile de bază
Presiunea transmembranară permite îndepărtarea controlată a componentei

lichide prin ultrafiltrare.
Pe parcursul unei ședințe standard de 4 ore, pot fi circulați până la 80l de sânge
totuși acest lucru oferă RFG de 10-12ml/m2

Hemodializa
Principii de bază
Concentrații uzuale din DIALIZANT prescris UZUAL pentru hemodializă

Dializant % mmol/L pentru dializant
hemodializă
Na 130 – 145
K 0–4
Ca 1 – 1,6
Mg 0,25 – 0,85
Cl 99 – 108
Bicarbonat 35 – 40
Glucoză 0 - 10

Hemodializa
Abord vascular
- Necesită un debit sanguin între 250 – 450 mL/min

- Este necesară crearea chirurgicală a unei fistule
arteriovenoase
- Se utilizează
- arterele radiale
- arterele brahiale
- vena cefalică
- Ace cu calibru crescut sunt inserate în vena
arterializată a fistulei pentru a duce sângele la și de la
aparatul de dializă
- În cazul pacienților cu capital venos deficitar sau cu
arteriopatie, protezele vasculare sintetice pot fi o
alternativă

Hemodializa
Abord vascular
Pentru tratamentul dialitic de urgență,

un cateter venos central temporar
(NETUNELIZAT), de calibru mare,
BILUMINAL poate fi inserat într-o venă
centrală
de obicei la nivelul
- v. subclavie
- V. jugulară
- V. femurală

Hemodializa
Menținerea echilibrului electrolitic
Menținerea euvolemiei
Obținerea unei dialize eficiente
Prevenirea acidozei
Echilibrul între frecvența și durata ședințelor de dializă și calitatea

vieții

Hemodializa Menținerea euvolemiei
- Greutatea ideală sau USCATĂ

- lichidele acumulate (în kg) = lichide ingerate – fluide eliminate
în perioada de 48h dintre 2 ședințe consecutive de dializă
- Un pacient ANURIC și care bea 2l de lichide zilnic va avea o acumulare de lichide
(PLUS PONDERAL) de 4kg dacă nu există pierderi lichidiene insensibile sau prin
scaun
- Dacă pacientul este cântărit înainte și după fiecare ședință, atunci dializa poate
oferi un control eficient pe termen lung al volemiei și al tensiunii arteriale

Hemodializa Menținerea echilibrului electrolitic
- Un DIALIZANT cu o concentrație redusă în K permite controlul rapid al

hiperpotasemiei și un bilanț negativ al K în timpul unui tratament
- Concentrația Na în dializant necesită un control atent pentru a preveni schimburile
unor cantități crescute de lichide
- Calciul ajustat pentru o valoare similară cu a Ca ionic seric

Hemodializa Prevenirea acidozei
- Dializantul poate fi tamponat cu bicarbonat în concentrația de 36 mmol/L

- Acesta va difuza în sânge în timpul tratamentului pentru a corecta acidoza

Hemodializa Echilbrul între frecvența și durata ședințelor de dializă și calitatea

vieții
- Tratament considerat adecvat 4-5h de x3 pe săptămână pentru a menține

controlul volemic și al toxinelor în timp
- Ședințele MAI SCURTE sau cu o frecvență mai redusă pot fi suficiente doar dacă
pacientul are o funcție renală reziduală semnificativă
- Dovezi recente indică faptul că ședințele de dializă mai frecvente (5-6 pe
săptămână) sau durata mai lungă a tratamentului (6-8h x3/săptămână) pot oferi
beneficii superioare în ceea ce privește
- calitatea vieții
- clearance-ul toxinelor
- protecția cardiovasculară
- Această abordare este mai puțin agreată de pacienți și se asociază
1) cu pierderea timpurie a funcției renale reziduale și
2) cu pierderea abordului vascular

Hemodializa Obținerea unei dialize eficiente
- Singura măsură reală a eficienței dializei este morbi-mortalitatea pacienților

- Simptomle unei dialize ineficiente sunt nespecifice și includ
- insomnie
- prurit
- astenie
- sdr picioarelor neliniștite
- neuropatia senzitivă periferică
- Formule care utilizează UREEA ca marker surogat pot calcula rata de reducere a
ureei serice sau eKt/V
URR= urea reduction ratio, valoarea țintă > 65% pe ședință
eKt/V
- K= clearance-ul dializorului
- t = durata ședinței de dializă în minute
- V = volumul de distribuție al ureei estimate ca volumul total al apei din
organsim

Hemodializa
Complicații specifice
1 Malfuncție, tromboză sau sângerare la nivelul abordului vascular
2 Bacteriemie/ septicemie, care poate disemina la țesuturile moi, valve cardiace sau coloana vertebrală
3 Dezechilibrul de dializă, când rata de eliminare a ureei în timpul dializei este prea rapidă.
Mișcarea consecutivă a lichidului spre compartimentul cu concentrație mai mare a ureei, traversând bariera
sânge-creier, poate provoca
- edem cerebral
- angajarea creierului
- deces
4 Hipotensiune intradialitică
5 Amiloidoza asociată dializei, când eliminarea deficitară a beta2-microglobulinei, duce la
- Depunerea de amiloid
- Compresiunea nervului medial la nivelul tunelului carpain
- Artropatia asociată dializei
- Chiste osoase
- Fracturi
- Pseudotumori
- Sângerări gastrointestinale

Hemofiltrarea
- Diferă de hemodializă prin ABSENȚA DIALIZANTULUI

- Apa plasmatică + substanțele dizolvate sunt eliminate prin convecție printr-o
membrană semipermeabilă cu flux crescut
- Un lichid de substituție este infuzat apoi pentru a înlocui cantitatea mare de lichid
eliminat

Hemofiltrarea
- Poate fi preferată pentru tratamentul de urgență

CÂND pacienții sunt instabili hemodinamic (mai ales în secțiile de terapie intensivă)
- Aparatele de dializă moderne pot produce apă ULTRAPURĂ pentru acest tip de
procedură, reducând costurile

Hemofiltrarea
- Clinicianul are opțiunea de a utiliza DOAR

hemofiltrarea sau de a o combina cu
dializa rezultând hemodiafiltrare (HDF)
pentru a crește eliminarea moleculelor
medii și a preveni unele complicații pe
termen lung ale dializei cum sunt
amiloidoza asociată dializei, mai ales la
pacienții tineri, hiperimunizați, care nu pot
fi transplantați
- Analiza post-hoc a unor trialuri a sugerat
faptul ca HDF cu peste 20l volum de
convecție pe ședință este asociată cu o
supraviețuire mai bună

Dializa peritoneală
1. Un cateter este plasat printr-un tunel subcutan în cavitatea peritoneală la nivelul

liniei mediane a peretelui abdominal anterior
2. Dializantul este introdus în cavitatea peritoneală, de obicei gravitațional
3. Ureea, creatinina, fosfatul și alte toxine uremice trec în dializant în sensul
gradientului de concentrație
4. Apa trece în cavitatea peritoneală prin osmoză, în funcție de osmolaritatea
dializantului.
Aceasta este determinată de concentrația de glucoză sau unui polimer a acestuia

5. Cu cât soluția introdusă (DIALIZANTUL) este mai hipertonă cu atât cantitatea de lichid
eliminat va fi mai mare
6. Lichidul de dializă peritoneală este schimbat regulat pentru repetarea procesului

Dializant % mmol/L pentru Intervalul % pentru lichidul

dializant de dializă peritoneală
hemodializă
Na 130 – 145 130 – 134
K 0–4 0
Ca 1 – 1,6 1 – 1,75
Mg 0,25 – 0,85 0,25 – 0,75
Cl 99 – 108 95 – 104
Bicarbonat 35 – 40 -
Glucoză 0 - 10 77 – 236
Osmolaritate - 356 – 511 mOsm/kg

totală

Dializa peritoneală continuă ambulatorie Dializa peritoneală automată

CAPD (dializa peritoneală intermitentă nocturnă)
Prezența continuă a lichidului de dializă în Uneori lichidul de dializă este lăsat în cavitatea
cavitatea peritoneală peritoneală pe parcursul zilei, pentru a crește timpul
în care se realizează schimburile biochimice
CU EXCEPȚIA schimburilor de lichid
Care au loc de 3-5 ore zilnic
Folosind o tehnică sterilă pentru Realizat cu un aparat simplu care realizează
conectarea pungilor cu câte 1,5 – 3L de
lichid de dializă la cateterul peritoneal
Fiecare schimb durează 20 – 40 minute schimburi continue a unor volume mai reduse în
FIECARE NOAPTE

Peritonita bacteriană - Febră
- Durere abdominală
- Drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100
leucocite/mmm3) la microscopie poate progresa
spre peritonită francă
- Apare cu o rată de circa un episod/2 ani
Infecția orificiului de ieșire a Poate progresa spre infectia tunelului subcutan
cateterului (tunelită) și peritonită
Constipația Poate afecta fluxul lichidului de dializă în și dinspre
pelvin
Herniile Cauzate de creșterea presiunii intraabdominale
Scurgeri ale lichidului de dializă se pot produce în
spațiul pleural sau în scrot
Peritonita sclerozantă Complicație potențial fatală a CAPD
Când pacienții sunt tratați prin dializă peritoneală timp
îndelungat pot dezvolta îngroșarea progresivă a
membranei peritoneale
Peritonita bacteriană Peritonita sclerozantă
- Febră - Complicație potențial fatală a CAPD
- Durere abdominală - Când pacienții sunt tratați prin dializă
- Drenajul unui lichid peritoneal tulbure peritoneală timp îndelungat pot dezvolta
(>100 leucocite/mmm3) la îngroșarea progresivă a membranei
microscopie poate progresa spre peritoneale
peritonită francă - Asociază aderențe și stricturi
- Apare cu o rată de circa un episod/2 - Cauzează episoade repetate de ocluzie
ani intestinală

Peritonita bacteriană - Febră
- Durere abdominală
- Drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100 leucocite/mmm3) la microscopie
poate progresa spre peritonită francă
- Apare cu o rată de circa un episod/2 ani
- Se prelevează proba pentru cultura din lichidul drenat, trebuie început tratamentul
antibiotic empiric
Cauze Procent aprox al cazurilor

Staphylococcus epidermidis 40 – 50 %
Escherichia coli 25 %
Pseudomonas
Alte microorganisme G(-)
Staphylococcus aureus 15 %
Mycobacterium tuberculosis 2%
Candida și alte specii de fungi 2%
Eficiența
- Kt/V săptămânal de 2,0

- Clearance creatininic de 60L/săptămână
- De îndată ce pacienții devin anurici și nu mai au funcție renală reziduală
Ineficiența dializei peritoneale apare frecvent
ȘI trecerea la hemodializă poate fi necesară

Dializa la pacienții debilitați
- Dializa poate prelungi viața

- Dar beneficiul în cazul fiecărui pacient în parte și mai ales în cazul pacienților
debilitați, variază semnificativ
- Prognosticul pacienților debilitați, vârstnici, care fac dializă, este nefavorabil
- Studii mici au sugerat faptul că mortalitatea și calitatea vieții nu diferă semnificativ la
pacienții care aleg tratamentul dialitic comparativ cu cei care nu optează pentru
dializă
- Într-un studiu, aprox
50% dinte pacienți au decedat în timpul primului an de la
inițierea dializei
30% au avut un declin al statusului funcțional

Nefrologie 5. Transplantul renal
Transplantul renal reușit oferă posibilitatea unei reabilitări aproape complete la

pacienții la BRT.
1) supraviețuirea este semnificativ mai bună comparativ cu pacienții dializați
și care sunt pe lista de așteptare pentru transplant renal
2) transplantul oferă libertate în ceea ce privește restricțiile alimentare și de
lichide
3) sunt corectate anemia și infertilitatea
4) scade necesitatea de paratiroidectomie

- Tratamentul de elecție pentru orice pacient apt de a fi transplantat dintre pacienții

cu boală renală terminală
- Înseamnă anastomozarea unui rinichi uman explantat; de obicei de la un donator în
moarte cerebrală sau de la un donator viu cu vasele iliace ale primitorului/gazdei
- Ureterul grefei este anastomozat la vezica urinară a primitorului
- CU EXCEPȚIA situației în care donatorul este identic genetic cu gazda
tratamentul imunosupresor este necesar pe toată perioada în care grefa rămâne pe
loc, pentru a preveni rejetul

- Supraviețuirea pacientului și a grefei s-au îmbunătățit constant cu:

1) selecția și evaluarea adecvată a pacienților
2) Compatibilitatea îmbunătățirii donator-gazdă
3) Ameliorarea tehnicilor chirurgicale
4) Tratamentul imunosupresiv mai eficient
- 80% dintre grefe supraviețuiesc astăzi 5 – 10 ani în centrele cu experiență

50% din ele supraviețuiesc 10 – 30 ani
- Timpul de înjumătățire (the half-life) a alogrefelor renale este încă de 13 – 16 ani

- Cele mai frecvente 3 cauze de pierdere tardivă a grefei sunt

1. decesul pacienților cu grefă funcțională
2. reapariția bolii renale inițiale
3. rejetul cronic de grefă renală

Aspecte legate de transplantul renal de succes
- Este preferată compatibilitatea ABO între donator și gazdă

- Transplantul renal ABO-incompatibil poate fi funcțional dacă se realizează
imunosupresie direcționată
incluzând imunoadsorbția pentru a elimina Ac preformați, Ac-CD20 pentru a
îndepărta limfocitele B și Ig grupate i.v. pentru imunomodulare sau Ac anti-idiopatici
- În mod IDEAL, incompatibiltățile HLA de la donatori și gazde ar trebui minimizate
- Testele de compabilitate la nivel național pentru rinichii prelevați de la donatori
decedați constituie baza ofertelor de grefe renale
- Compatibilitatea completă A, B și loci DR oferă cele mai bune rezultate pe termen
lung în comparație cu multiplele organe incompatibile
- Transplantarea rinichilor complet incompatibili, în special de la donator viu, este de
rutină și rezultatele sunt la fel de bune, dacă nu chiar mai bune decât în cazul
rinichilor de la donatori decedați cu compatibilitate corespunzătoare.

- Ac anti-HLA preexistenți la gazde, care rezultă

fie din imunizare după transfuzii de sânge anterioare,
fie după transplanturi renale
SAU sarcină la femei
tind să ducă la rezultate mai puțin favorabile
- Lucru valabil ÎN SPECIAL dacă Ac anti-HLA preexistenți sunt speicifici pentru donator
- Transplantul poate fi totuși reușit, dar strategii optime pre-transplant sunt necesare
pentru a reduce la minimum acești Ac cu
1) plasmafereză
2) Ig intravenoasă
3) Ac monoclonali anti-celule B – RITUXIMAB
4) endopeptidaza IgG, recent descrisă, care scindează IgG

- Organele pot fi prelevate de la donatori în moarte cerebrală sau chiar cu stop cardiac
- Majoritatea țărilor permit prelevarea rinichilor și a altor organe de la pacienți care au
suferit leziuni cerebrale iremediabile (moarte cerebrală), dar cu cord bătând
- Din cauza lipsei de organe solide și a numărului din ce în ce mai mare de pacienți
care așteaptă un transplant, multe țări permit acum prelevarea organelor după
moartea cardiacă, cu rezultate comparabile cu donările pe cord bătând
- În creștere este și utilizarea grefelor renale de la donatori cu criterii extinse
- vârstă > 60 ani
- vârstă între 55 – 59 ani
+ comorbidități ca
- HTA
- DZ Ca și cauză a
- injurie renală acută decesului
- hemoragie intracraniană

- Tratamentul de elecție pentru orice pacient apt de a fi transplantat dintre pacienții

cu boală renală terminală
- Transplantul de la donator viu, înrudit sau nu oferă cel mai bun prognostic renal
- Donatorii vii potențiale sunt supuși unei evaluări preoperatorii ample pentru a ne
asigura că nu există riscuri în a dona un rinichi unei alte persoane
- Dovezi recente sugerează că donatorii vii au un risc statistic de a dezvolta BCR după
donare, dar riscul este prea redus pentru a avea semnificație clinică
- Femeile care donează rinichi sunt supuse unui risc mai crescut pentru
- HTA
- preeclampsie
la următoarele sarcini, DEȘI fără riscuri pentru copii lor

Imunosupresia pentru transplant
- inhibiția pe termen lung a sistemului imun al gazdei este necesară pentru prevenția
afectării mediate imun a grefei (recunoscute ca non-self)
- Această abordare este necesară aproape ÎNTOTDEAUNA,
CU EXCEPȚIA transplantului de la donatorul viu, geamăn monozigot
- Un oarecare grad de toleranță imunologică se dezvoltă
- Riscul de rejet este cel mai ridicat în primele 3 luni după transplant
- În primele luni, episoadele de rejet apar la mai puțin de 20% dintre primitorii unui
rinichi de la donator cadavru cu protocoalele curente de imunosupresie și cele mai
multe cazuri sunt reversibile
- O combinațe de medicamente imunosupresoare este folosită de obicei
- Individualizarea imunosupresiei rămâne greu de stabilit
- Prevenirea complicațiilor abuzului de imunosupresoare este la fel de necesară ca și
prevenirea rejetului
- Monitorizarea medicatiei este la fel de necesară

Clasa Mecanism de Exemple Rol clinic Efecte adverse

acțiune
Inhibitori de Întreruperea CICLOSPORINĂ Rol PRINCIPAL în - Nefrotoxicita
calcineurine semnalizării TACROLIMUS majoritatea te
celulelor T regimurilor - HTA
terapeutice - DZ
- Hirsutism
- virilizare


acțiune
Inhibitori de Întreruperea CICLOSPORINĂ Rol PRINCIPAL în - Nefrotoxicita
calcineurine semnalizării TACROLIMUS majoritatea te
celulelor T regimurilor - HTA
terapeutice - DZ
- Hirsutism
- virilizare

acțiune
RAPAMICINĂ Inhibă SIROLIMUS Rol în curs de - Afectarea funcției
proliferarea evaluare grefei
celulară Alternativă la - Mielosupresie
mediată de inhibitori de - Vindecarea
citokine calcineurine dificilă a rănilor
- trombopenie

acțiune
- trombopenie


acțiune
Inhibitori ai Inhibă sinteza AZATIOPRINĂ Utilizate în - Neutropenie
sintezei de purinei și MICOFENOLAT majoritatea - Pancitopenie
purină proliferarea MOFETIL (MMF) regimurilor - Afectare LFT
celulară (în terapeutice (AZA)
special a - Diaree
limfocitelor) (MMF)


acțiune
Steroizi Inhibă PREDNISOLON p.o. Utilizare în - Multiple
semnalizarea METILPREDNISOLON majoritatea - Osteoporoză
celulelor T i.v. regimurilor - HTA
mediată de Dozele se reduc - DZ
citokine progresiv în - Creștere în
primele greutate
săptămâni - Vindecare
dificilă a
rănilor
- dislipidemii


acțiune
- trombopenie


acțiune
Ac anti-CD25 Ac DACLIZUMAB Tratament de - Bine tolerat
monoclonali BASILIXIMAB inducție
blochează Rc- Folosiți uzual la
IL-2 pacienții cu risc
mediu-înalt de
rejet


acțiune
Ac-anti Distrug Globulină anti- Rejetul cortico- - Depleție severă a
limfocite T limfocitele T timocite (ATG) rezistent (timp limfocitelor T
policlonal de 7-10zile) - Risc de sepsis
OKT3= Ac Poate fi folosit - Risc tardiv de
monoclonal anti ca agent de malignități
CD3 inducție la ex LIMFOM
pacienții cu risc
crescut de rejet


acțiune
Ac anti-CD52 Distrug ALEMTUZUMAB Utilizat ca agent - Imunosupresie
limfocitele B de inducție severă
și T - Risc de sepsis
- Risc de malignități
pe termen lung


acțiune
Ac anti-B7 Previn BELATACEPT A fost testat cu - Relativ multe
implicarea B7 succes în - Rejet moderat
și CD28 regimuri de - Incidență
Blochează menținere în crescută a
semnalul locul limfomului post
costimulator inhibitorilor de transplant la
calcineurină pacienții EBV-
negativi


acțiune
Ac anti-C5a Inhibă ECULIZUMAB Succes în rejetul - Injecții
activarea acut mediat de MAI ALES
complementu Ac meningită
lui blocând C5 HUS atipic post- meningococică
activat transplant - Pacienții necesită
vaccinare
împotriva
meningitei înainte
de utilizare

Complicații
PRECOCE TARDIVE
1) Disfuncția precoce (tehnică) 1. Tulburări limfoproliferative post-
2) Necroză tubulară acută (NTA) transplant
3) Rejetul acut 2. Risc CRESCUT de tumori
4) Injecțiile - cutanate
- renal
- cervical
- vaginal
3. Boli cardiovasculare
4. Osteoporoza post-transplant
5. Recurența bolii renale

Complicații precoce
Disfuncție precoce tehnică
- Ocluzia sau stenoza anastomozei arteriale

- Ocluzia anastomozei venoase
- Scurgerile urinare datorate deteriorării ureterului inferior SAU defectelor
anastomozei dintre ureter și vezica urinară
Acestea pot să apară în ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale

Necroza tubulară acută
- funcționarea întârziată a grefei rezultată din NTA reprezintă cea mai comună cauză
de disfuncție de grefă de la donator decedat (40 – 50%)
- impact predictor asupra organului primit
- hipotensiune
- debit cardiac scăzut
- un timp de ischemie rece prelungit (organul este răcit cu gheață și așteaptă să fie
implantat) duce de asemenea la întârzierea funcției grefei datorită NTA
- Inhibitorii de calcineurină utilizați pentru prevenția rejetului sunt în sine
NEFROTOXICI dacă concentrațiile mari produc afectare tubulară
- Rinichii transportați cu aparat de perfuzie și hipotermie controlată la donatorii
decedați, înainte de prelevare, a fost asociată cu ameliorarea disfuncției

Rejetul acut
- 10 – 30% dintre transplantați

- Se manifestă printr-o alterare a funcției renale în
primele 3 luni
- Biopsia renală
- poate confirma diagnosticul
- poate evidenția severitatea și tipul rejetului
- DAR UNEORI pot apărea erori de prelevare
- Dozarea ARN urinar a fost utilizată pentru detectarea
rejetului celular acut

Rejetul acut
- Rejetul celular poate răspunde la doze mari de corticosteroizi intravenos

- Creșterea sau înlocuirea inhibitorilor de calcineurină sau folosirea inhibitorilor de
celule T ca globulina anti-timocit sau Ac-CD52 (CAMPATH)
- Rejetul mediat prin Ac este tratat în mod obișnuit empiric cu o combinație de
- Ig i.v.
- plasmafereză
- administrare de Ac anti-CD20
- Sunt asociate cu un prognostic NEFAVORABIL pe termen lung
1. mai mult de un episod de rejet în primele 3 luni
2. rejet vascular
3. rejet mediat de Ac
4. rejet prelungit
5. eșecul creatininei de a reveni la nivelul de bază după un episod de rejet

Infecțiile
1. Bacteriene
- apar precoce, < 1 lună postoperator
- afectează tractul urinar, plăgile și toracele
2. Cytomegalovirus
- apare în săptămâni – luni după transplant
- apare la 70% dintre primitorii sero-negativi care un primit grefă de la un donator
pozitiv, dacă nu se administrează profilaxie cu VALGANCICLOVIR
3. Pneumocystis jiroveci
- infecții oportuniste
- profilaxia cu COTRIMOXAZOL e necesară în primele luni
- asociate cu doze mari de imunosupresoare
4. Polyomavirus
- cauzează o nefrită tubulointerstițială
- adesea agresivă
- poate duce la pierderea grefei
- singura terapie e reducerea imunosupresiei
în speranța eliminării spontane a virusului

Complicații TARDIVE
1) Tulburări limfoproliferative posttransplant

- frecvent asociate cu v. Epstein-Barr
- malignități ce apar frecvent la
imunosupresia severă
- imunosupresia trebuie redusă
- se inițiază chimioterapia standard
- rezultatele sunt variabile
2) Tratamentul imunosupresor
- crește riscul tumorilor cutanate
- alte malignități care pot apărea
includ
cancerul renal
cancerul cervical
cancerul vaginal

1) Bolile cardiovasculare
- cauzează 50% dintre decesele post transplant
2) Osteoporoza posttransplant
- ca rezultat al utilizării corticosteroizilor
3) Recurența bolii renale
- GSFS primară reapare frecvent
- de asemenea reapar: glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia diabetică,
nefropatia cu IgA

- Cele mai multe grefe devin disfuncționale în cele din urmă DATORITĂ
- agresiunii imunologice de durată
- a toxicității medicației imunosupresoare
- a ambelor
- Un aspect histologic frecvent
- fibroza interstițială
- atrofia tubulară
leziune denumită în trecut nefropatie cronică de allogrefă
- Rolul SUBCLINIC al rejetului cronic mediat de Ac, este datorat Ac donori specifici
existenți sau de novo
dar factori non-imunologici joacă un rol important de asemenea
- Declinul funcțional progresiv, ireversibil, al grefei renale este asociat cu proteinuria
ușoară-moderată (<3g/zi)
iar intervențiile pentru a schimba această tendință nu s-au dovedit benefice până în
acest moment

Transplantul renal la pacienții cu HIV
- Tratamentul modern antiretroviral le oferă pacienților cu

infecție HIV o speranță de viață aproape normală
- Tot mai mulți dezvoltă boală renală terminală totuși
- HIV a reprezentat o contraindicație pentru transplant renal
ÎNSĂ un studiu pe 150 de pacienți infectați cu HIV,
transplantați renal, a evidențiat faptul că transplantul renal
este sigur și eficient la acești pacienți, cel puțin pe termen
scurt
aceștia aveau
- limfocite T CD4+ 200 celule/mm3
- mai multe niveluri plasmatice nedetectabile de ARN
HIV-tip1
- în timp ce au urmat o terapie antiretrovirală stabilă
în cele 16 săptămâni dinaintea transplantului renal

Transplantul renal la pacienții cu HIV
- ÎNSĂ un studiu pe 150 de pacienți infectați cu HIV,

transplantați renal, a evidențiat faptul că transplantul renal
este sigur și eficient la acești pacienți, cel puțin pe termen
- Mediana perioade de urmărire a fost 1,7 ani
- Ratele de supraviețuire
1 an – 95%
3 ani – 88%
au fost mai reduse la pacienții infectați cu HIV decât în
populația generală transplantată renal, DAR mai bune decât
la pacienții de peste 65ani
- Multe episoade de rejet au fost glucocorticoid-rezistente,
sugerând un răspuns agresiv la Ag-donatorului

Boala Cronică de Rinichi

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boala Cronică de Rinichi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefrologie Boala cronică de rinichi:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- A fost numită insuficiența renală cronică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

În multe cazuri nu există mijloace terapeutice care să facă reversibilitatea procesului

Există ANUMITE EXCEPȚII în care reversibilitatea este PROBABILĂ:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Cauzele bolii cronice de rinichi

- CRESCUTĂ în special la vârstnici, la o evaluare pe baza sistemului RGF-MDRD

- Există o variație geografică mare în BCR în ceea ce privește

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Variază între diversele grupuri etnice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Mai mult de 70% din toate cazurile de BCR sunt datorate

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Conform National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Proces tot mai COMPLEX

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Conform National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

BCR tinde să progreseze spre BRT (boală renală terminală)

1) nefropatia care stă la baza afectării renale

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Indiferent de cauză, pot exista căi COMUNE de progresie a BCR:

Când MULȚI nefroni sunt lezați, sarcina de

Nefronii funcționali rămași sunt supuși unui

Fluxul și presiunea crescută ACTIVEAZĂ un

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Angiotensina II produsă local

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

3. Gradul de lezare histologică a interstițiului

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Terapia care vizează inhibarea angiotensina II și reducerea proteinuriei, în principal cu

Țintele tratamentului TA < 130/80 mmHg

- Afectează calitatea vieții

Afectarea măduvei osoase

Deficit de vitamine și minerale necesare

Distrugere crescută de eritrocite

Inhibitorii enzimei de conversie ai

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Datorită toxinelor care nu sunt eliminate

Distrugere crescută de - Durată de viață scăzută a eritrocitelor în mediul uremic

Inhibitorii enzimei de conversie - Pot contribui la apariția BCR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

ASE – agenți stimulatori ai

- Suplimentarea cu Fe i.v. poate să potențeze răspunsul la eritropoietină

- Hb va fi determinată la fiecare 2 săptămâni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

ASE – agenți stimulatori ai

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

- Prin evitarea transfuziilor sangvine, este minimizat riscul de sensibilizare la Ag-HLA,

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Tulburările mineral osoase asociate BCR (TMO)

- În trecut se numeau ”osteodistrofie renală”

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Tulburările mineral osoase asociate BCR (TMO)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Tulburările mineral osoase asociate BCR (TMO)

1) Boala osoasă indusă de HIPERparatiroidism

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

Tulburările mineral osoase asociate BCR (TMO)