Reumatologie Artrita reumatoidă:

1. Epidemiologie
2. Etiopatogeneză
3. Patologie
4. Tablou clinic
5. Diagnostic și investigații
6. Tratament
7. Prognostic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
1. Epidemiologie

- Boală reumatică inflamatorie cronică

- Patogenie MULTIFACTORIALĂ în care sunt implicați
- diverși factori genetici
- factori de mediu
- Dau naștere la tulburări ale răspunsului imun
cu inflamație articulară
și leziuni tisulare

- Pacienții dezvoltă de obicei o poliartrită simetrică cronică cu inflamație sistemică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
1. Epidemiologie

- Are o distribuție globală la nivel mondial

- Afectează 0,5 – 1 % din populație
- Preponderență feminină (3:1)
- Prevalența este scăzută persoanelor de culoare din Africa și la chinezi
- Se remarcă o scădere a incidenței bolii
- Poate apărea din copilăria timpurie până la vârstă înaintată
- Cea mai frecventă vârstă de debut este între 30 – 50 ani

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
2. Etiopatogeneză

Factori genetici - incidență crescută la rudele de gradul I

- Concordanță ridicată între gemenii monozigoți de până la 15%
- Asociere puternică cu
HLA-DR4: 50 – 57%, prognostic slab
HLA-DRB1*04: crește susceptibilitatea
Factori de mediu 1) Fumatul
2) Alte forme de stres bronșic
cresc riscul de a avea ACPA
3) Modificările microbiomului pot facilita dezvoltarea imunității
înnăscute și adaptative care predispune AR
Autoanticorpi - Factorii reumatorizi prezenți în 75 – 80% din cazuri
- ACPA, sunt mai specifici și au sensibilitate mai mare pentru
diagnosticul AR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
2. Etiopatogeneză

IMUNOLOGIE

- Boală sinovială, iar sinovita apare atunci când factorii chemo-atractanți produși în
articulație recrutează celulele inflamatorii circulante
- Producerea în exces a TNF-alfa, determină interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și B,
duce la sinovită și distrugerea articulațiilor
- TNF-alfa stimulează sinteza în exces de IL-6, precum și alte citokine
- Ag declanșator rămîne neclar
factorii declanșatori în ACPA includ
- filagrina
- colagenul de tip II – puține dovezi
- vimentina
- fumatul – potențial factor declanșator

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
2. Etiopatogeneză

IMUNOLOGIE
Celule sinoviale Predominant sinoviocite asemănătoare fibroblastelor și sinoviocite
asemănătoare macrofagelor care produc citokine pro-inflamatorii
Osteoclastele Cauzează distrugerea osului și cartilajului
Limfocitele B sinoviale Activate de limfocite T și de macrofagele activate de citokine
Produc auto-Ac: FR IgM și IgA
Apoi stimulează macrofagul pentru a produce mai multe citokine
inclusiv: IL-1, IL-8, TNF-alfa, GM-CSF
și fibroblastele pentru a produce IL-6
Fibroblastele sinoviale Nivelul ridicate de molecule de adeziune,
VCAM-1 – susține supraviețirea și diferențierea limfocitelor
DAF – factor care previne liza celulară indusă de complement
caderina II – mediază interacțiunile intercelulare
Limfocitele T Fac parte din procesul distructiv
IL-17 este produsă de un subset specific limfocitele Th17 care produc
IL-17, 21, 22 și TNF-alfa

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
3. Patologie

- Sinovită multiplă persistentă a

- articulațiilor
- tecilor tendoanelor
- burselor
- Membrana sinovială normală conține un strat subțire de sinoviocite asemănătoare
fibroblastelor și macrofagelor, dispuse într-un țesut conjunctiv lax
- În AR, membrana sinovială devine FOARTE îngroșată, provocând tumefacția din jurul
articulațiilor și tendoanelor
cu proliferarea membranei sinoviale în falduri și ramificații
și infiltrarea ei de către o varietate de celule inflamatorii, inclusiv neutrofile PMN care
tranzitează țesutul spre lichidul articular, precum și limfocite și plasmocite
stratul superficial devine HIPERplazic și îngroșat.

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
3. Patologie

- Există o proliferare vasculară marcată

- Permeabilitatea crescută a vaselor de sânge și stratul bazal al membranei sinoviale duce la
revărsat articular care conține limfocite și neutrofile PMN în curs de distrugere
- Sinovita HIPERPLAZICĂ se răspândește de la marginile articulare la suprafața cartilajului
- Acest PANNUS sinovial inflamat afectează cartilajul subiacent
- prin blocarea căii sale normale de nutriție
- Prin efectele directe ale citokinelor asupra condorcitelor
- Cartilajul devine subțiat, iar osul subcondral devine expus
- Producția locală de citokine și imobilizarea articulației acționează împreună, determinând
osteoporoză juxta-articulară în timpul sinovitei acute

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
3. Patologie

- Fibroblastele din sinovita proliferată CRESC, de asemenea, de-a lngul vaselor de

sânge, între marginile sinoviale și cavitatea osoasă a epifizei și afectează osul
- IRM a demonstrat că acest proces apare în primele 3 – 6 luni de la debutul artritei,
înainte ca eroziunile osoase juxta-articulare, daignostice, prost definite, să apară
pe Rx
- Aceste leziuni distructive precoce justifică utilizarea medicamentelor
antireumatice modificatoare de boală (DMARD) încă din primele 3 luni de la
debutul artritei
pentru a încerca inducerea remisiunii bolii și prevenirea formării eroziunilor
- Eroziunile duc la o varietate de deformări articulare și contribuie la instalarea
dizabilității pe termen lung

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
3. Patologie

ACPA: factorii reumatoizi și anticorpii anti-peptide citrulinate

- FR fac parte din orice clasă de imunoglobuline, dar cele mai frecvente detectate
sunt de tip IgM
- Expresia AR seronegativă se utilizează atunci când testele standard pentru FR de
tip IgM sunt persistent negative
- Acești pacienți tind să aibă un tip mai limitat de sinovită
- FR – IgM nu sunt diagnostici pentru FR, iar absența lor NU exclude boala
dar sunt un factor predictiv util al prognosticului
un titru persistent ridicat in boala precoce implică sinovită persistent activă
- ACPA sunt de obicei prezenți în asociere cu FR în AR
factori predictivi MAI PUTERNICI pentru tranziția de la artrita inflamatorie
tranzitorie precoce la sinovita persistentă și AR precoce
prezența asociată a FR și ACPA este și mai specifică pentru AR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA TIPICĂ ÎN AR

70% 15 %
Poliatrită simetrică Afectare simetrică SEVERĂ
Poliartriculară Poliarticulară
30 – 50 ani În special la vârstnici
Deși poate apărea la orice
vârstă
Evolutia in săptămâni – luni Debut rapid ce se pot instala
în câteva zile sau exploziv
peste noapte

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA TIPICĂ ÎN AR

Factorii care prezintă un prognostic NEGATIV

1. Vârsta înaintată
2. Sexul feminin
3. Afectarea simetrică a articulațiilor mici
4. Redoarea matinală > 30min
5. > 4 articulații tumefiate
6. Fumat
7. Comorbidități
8. PCR > 20g/dL
9. FR și ACPA pozitiv

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA TIPICĂ ÎN AR

Diagnosticul DIFERENȚIAL al AR precoce

1) Artrite postvirale:
- rubeolă
- hepatită B
- eritrovirus
2) Spondilartrită
3) Polimialgie reumatică
4) Acutizarea artrozei nodulare
- IFP
- IFD

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA TIPICĂ ÎN AR

Criteriile ACR/EULAR 2010 pentru clasificarea AR

Criteriu Puncte
1. Afectarea articulară 0-5
1 articulație medie/mare 0
2-10 articulații medii/mari 1
1-3 articulații mici 2
4-10 articulații mici 3
>10 articulații și cel puțin o articulație mică 5
2. Serologie 0-3
FR (-) și ACPA (-) 0
FR (+) în titru scăzut sau ACPA (+) în titru scăzut 2
FR (+) în titru mare sau ACPA (+) în titru mare 3
3. Reactanți de fază acută 0-1
CRP normal și VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1
4. Durata simptomatologiei 0-1
< 6 săptămâni 0
>= 6 săptămâni 1
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

ÎN AR precoce este cel mai bun mod de a selecta pacienții pentru un tratament
precoce pentru a evita apariția leziunilor articulare atunci când

1. O articulație tumefiată timp de mai mult de 6 săptămâni

2. Fără APP sau familiale de spondilartrită sau afecțiuni asociate (psoriazis)
3. Test ACPA pozitiv

Această abordare bazată pe datele provenite din studiile clinice reduce riscul de
apariție a leziunilor și a deformărilor articulare permanente.

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

SEMNELE ȘI SIMPTOMELE DE AR precoce

1) Durere și redoare a articulațiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP) și picioarelor (MTF)
articulațiile IFD sunt de obicei cruțate
2) Carpul, coatele, umerii, genunchii și gleznele sunt, de asemenea AFECTATE
3) În MAJORITATEA cazurilor sunt afectate multiple articulații
10% mono artrită: genunchi, umăr sau sdr de tunel carpail
4) Durerea și redoarea sunt semnificativ mai importante în cursul dimineții
5) Tulburările de somn și oboseala sunt acuze frecvente
6) Articulațiile sunt de obicei calde și dureroase la examinare, cu un grad de
tumefiere
7) Există o limitare o mișcării și hipotrofie musculară locară

AR la pacienții în vârstă poate imita polimialgia reumatică

Sinovita devine evidentă pe măsură ce doza de glucocorticoizi utilizați este redusă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

ALTE TIPURI DE PREZENTARE ÎN AR

- Recăderile și remisiunile apar fie spontan, fie în urma tratamentului

medicamentos
- Boala activă, care produce leziuni articulare progresive, necesită un tratament
SPECIFIC pentru a induce remisiunea

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

ALTE TIPURI DE PREZENTARE ÎN AR

Tipuri de AR Afectare clinică FR și ACPA
PALINDROMICĂ Atacuri mono-articulare -
Durează 24-48h
50% progresează către alte tipuri de AP
TRANZITORIE Boală AUTOLIMITATĂ Fără FR și ACPA
Durează <12 luni și nu lasă afectare
permanentă
REMISIVĂ Există o perioadă de câțiva ani în care -
artrita este activă, dar apoi se remite,
Lăsând daune minime
CRONICĂ Cea mai tipică formă, boala urmează o FR de tip IgM poz. sau negativi
evoluție recidivantă-remitentă Cei pozitivi tind să dezvolte
leziuni articulare mai mari și
handicaă pe termen lung
RAPID Progresează în câțiva ani și duce rapid la FR și ACPA pozitivi
PROGRESIVĂ leziuni articulare severe și invalidante
INCIDENȚĂ ridicată a complicațiilor
sistemice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

COMPLICAȚII

Artrita septică Amiloidoza

- complicație gravă
- Morbiditate și mortalitate
semnificativă
- La pacienții imunodeprimați,
articulațiile afectate pot să nu
genereze semnele tipice de inflamație
cu febră însoțitoare
- Tratamentul este cu antibiotice
sistemice și drenaj local
- Se găsește la un număr foarte mic de
persoane cu AR necontrolată
- AR e cea mai frecventă cauză a
amiloidozei de tip AA secundare
- Amiloidoza AL provoacă o poliartrită
care seamănă cu AR în distribuție și
este, de asemenea, adesea asociată cu
sdr de tunel carpain și noduli
subcutanați

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR

Articulațiile mâinilor și carpul

Umerii

Coatele

Picioarele

Genunchii

Șoldurile

Coloana cervicală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Articulațiile mâinilor și carpul

- Degetele sunt tumefiate, dureroase și rigide

- Tenosinovita flexorilor crește limitarea funcțională și poate provoca un sindrom de
tunel carpian
Afectare
Combinație de deviere ulnară și subluxație
palmară a articulațiilor MCF
Flexia fixă (deformare în butonieră)
HIPERextensie fixă (deformare în gât de
lebădă) a IFP
Tumefacție și subluxație dorsală a stiloidei
ulnare
Descriere
- duce la o deformare inestetică
- DAR funcția poate fi păstrată odată ce
pacientul a învățat să se adapteze
- Durerea este controlată
Afectează funcția mainii
Provoacă
- dureri în carp
- Ruptura tendoanelor extensorilor degetelor
ceea ce duce la incapacitatea folosirii
degetelor 4 și 5,
care necesită intervenție chirurgicală urgentă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Articulațiile mâinilor și carpul

- Degetele sunt tumefiate, dureroase și rigide

- Tenosinovita flexorilor crește limitarea funcțională și poate provoca un sindrom de
tunel carpian

Afectare
Combinație de deviere ulnară și subluxație
palmară a articulațiilor MCF

Flexia fixă (deformare în butonieră)

HIPERextensie fixă (deformare în gât de
lebădă) a IFP
Tumefacție și subluxație dorsală a stiloidei
ulnare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Umerii

- Afectare frecventă
- Simptomele imită tendinoza calotei rotatorilor
cu sindrom de arc dureros
și durere în partea superioară a brațelor pe timp de noapte
- Leziuni articulare suplimentare duc la rigidizare globală
- Ruptura calotei rotatorilor devine mai frecventă și interferă cu activitățile uzuale
- îmbrăcare
- hrănire
- toaletă personală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Coatele

- Provoacă tumefiere și o deformare dureroasă în flexie fixă

- În boala constituită, capacitatea de extensie poate fi pierdută
- Pot apărea dificultăți severe de hrănire, în special dacă se asociază cu deformări
de
- umăr
- carp
- degete

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Picioarele

Una dintre primele manifestări ale AR este tumefierea dureroasă a articulațiilor MTF
1) Piciorul devine mai lat și se dezvoltă o deformare de degete “in ciocan”
2) Expunerea capetelor metatarsiene la presiune prin migrare anterioară a țesutului fibro-
adipos protector, provoacă durere
3) Ulcerele sau calusul se pot dezvolta sub capetele metatarsiene și pe fața dorsală a
picioarelor
4) Afectarea mediotarsiană determină prăbușirea bolții medioplantare și pierderea flexibității
piciorului
5) Glezna se deformează frecvent în valg

O încălțăminte adecvată, largă, adâncă, amortizată este esențială DAR rareori soluționează în
întregime și mersul este adesea dureros și limitat
intervenția podiatrului este utilă, de asemenea pot fi necesare intervenții chirurgicale

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Genunchii

- Sinovita masivă și revărsatul articular a genunchiului apar frecvent

DAR răspund bine la aspirație și la injecție cu glucocorticoizi
- Acumularea persistentă de lichid sinovial crește riscul de formare și ruptură a
chistului popliteal
- În boala constituită, eroziunea cartilajului și a osului cauzează
- pierderea Rx a spațiului articular
- Deteriorarea compartimentelor mediale și/sau laterale și/sau retropatelare
- În funcție de tipul de afectare, genunchii pot dezvolta o deformare în varus sau în
valgus
- Gonartroza secundară este frecventă
- Artroplastia genunchiului poate fi necesară pentru a restabili mobilitatea și a
reduce durerea

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Șoldurile

- Afectate OCAZIONAL în AR precoce

- mai puțin frecvent decât genunchii
- Durerea și rigiditatea sunt însoțite de pierderea Rx a spațiului articular și
osteoporoza juxta-articulară
- Osteoporoza juxta-articulară poate permite migrarea medială a acetabulului
(protrusio acetabulae)
- Mai târziu, se dezvoltă coxartroză secundară
- Artroplastia șoldului poate fi necesară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Coloana cervicală

- Rigiditatea dureroasă a gâtului în AR este adesea musculară,

DAR poate fi cauzată de sinovita reumatoidă care afectează articulațiile sinoviale
ale coloanei vertebrale cervicale superioare și bursele care separă procesul
odontoid de arcul anterior al atlasului și ligamentele sale de fixare
- Aceasta produce distrugerea oaselor, ligamentelor
- Provoacă instabilitate atlanto-axială sau vertebrală cervicală superioară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Coloana cervicală

- Subluxația și proliferarea sinovială locală pot afecta măduva spinării, producând

semne piramidale și senzoriale
- IRM este imagistica de primă intenție
- Rx cervicale în flexia laterală și extensia gâtului pot obiectiva instabilitatea
- Dificultatea de mers care nu poate fi explicată prin boală articulară, slăbiciunea
picioarelor sau pierderea controlului sfincterian intestinal sau urinar pot fi cauzate
de compresia măduvei spinării și reprezintă o urgență neurochirurgicală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Coloana cervicală

- IRM este imagistica de primă intenție

- Rx cervicale în flexia laterală și extensia gâtului pot obiectiva instabilitatea
- Imagistica coloanei cervicale în extensie și flexie este recomandată la pacienții cu
AR înainte de intervenții chirurgicale sau de endoscopie digestivă superioară
pentru a verifica instabilitatea și a reduce riscul de leziuni medulare în timpul
intubației

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

AFECTAREA ARTICULARĂ ÎN AR Alte articulații

- Pot fi afectate articulațiile

1) temporo-mandibulară
2) Acromio-claviculară
3) Sterno-claviculară
4) Crico-aritenoidă
5) Orice altă articulație sinovială

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Țesuturi moi din jurul articulațiilor

Nodulii reumatoizi Fermi și intradermici și apar în general la punctele de presiune

subcutanați De obicei: coatele, articulațiile degetelor și tendonul lui Ahile la
pacienții cu boală erozivă seropozitivă
Ele pot fi eliminate chirurgical, dar au tendința de a se forma din nou
Bursa olecraniană Și alte burse pot fi tumefiate (bursită)
Tenosinovita Tendoanelor flexoare ale mâinii poate provoca rigiditatea și, ocazional,
un deget în resort
Tumefierea tecii tendonului extensor în partea dorsală a pumnului este
frecventă
Hipotrofia musculară Periarticulară este frecventă
Miopatie Indusă de corticoizi poate apărea
Osteoporoza Este mai frecventă în AR care nu sunt bine controlate terapeutic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Plămâni

- Afectarea căilor respiratorii, de la bronșiectazie (tuse și spută) la bronșiolită

obliterantă (dispnee progresivă)
- Afectare pleurală: pleurezie (asimptomatică până la dispnee ușoară) și îngroșare
pleurală
- Boală pulmonară interstițială: o combinație de inflamație și fibroză pulmonară
bazală
- Noduli periferici intrapulmonari: asimptomatici, dar care pot cavita, în special dacă
se asociază cu pneumoconioză (sdr CAPLAN)
- Leziuni infecțioase, de exemplu tuberculoză la pacienții cu DMARD biologice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Vasculită

- afecțiune RARĂ
- Factorii de risc includ
- titruri ridicate de FR
- manifestări extra-articulare active în altă parte
- Vasculită cutanată importantă cu necroză a pielii
- Mononevrită multiplex

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Cordul și vasele periferice

- Factor de risc cardiovascular independent de factorii de risc tradiționali

- Slab controlată
- CRP crescut persistent
- Hipercolesterolemie

- Alte probleme cardiovasculare includ

1) pericardită
RAREORI simptomatică
2) endocardită
3) boală miocardică, rareori simptomatică
evidențiate POSTmortem în aproximativ 20% din cazuri

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Sistemul nervos

- Neruopatii senzoriale periferice

- mononevrita multiplex
- neuropatie periferică simetrică
din cauza vasculitei vasa nervorum
- Neuropatii de compresie
- sdr de tunel carpian
- sdr tarsian, din cauza sinovitei
- Compresia medulară
din cauza subluxației atlanto-axiale

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Ochii

- Sindromul sicca provoacă xeroftalmie și xerostomie

- Sclerita și episclerita apar în boala severă, seropozitivă
manifeste ca ochii roșii dureroși
- Scleromalacia perforans este o manifestare rară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Rinichii

- Amilodioza care cauzează

- proteinurie
- sindrom nefrotic
- boală renală cronică
- Apare RAR în AR severă
din cauza depunerii proteinei amiloide serice A înalt stabile în matricea
intercelulară a unei varietăți de organe

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
4. Tablou clinic

MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
Spina, ganglionii limfatici și sângele

Sindromul Felty
- Splenomegalie și neutropenie la un pacient cu AR
- Ulcerele picioarelor și sepsisul sunt complicații posibile
- HLA-DR4 se găsește la 95% dintre acești pacienți, comparativ cu 50 – 75% dintre
persoanele cu AR fără sdr Felty

Anemia
- Prezentă aproape constantă
- De obicei normocromă, normocitară
- Se produce și un deficit de fier din cauza pierderii gastrointestinale de sânge
urmare ingestiei DE AINS
- Sau rareori poate fi o anemie hemolitică cu test COOMBS (+)
- Poate exista o PANCITOPENIE din cauza hipersplenismului în sindromul Felty

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
5. Diagnostic și investigații

Investigațiile includ
Hemograma Anemie normocromă, normocitară

VSH și/sau CRP Crescute PROPORȚIONAL cu activitatea procesului

inflamator
Utile în monitorizarea tratamentului
SEROLOGIA ACPA (+)
FR (+) în 75 – 80% din cazuri
Anticorpii anti-nucleari în titru scăzut în 30% din
cazuri
Radiografiile Tumefacția țesuturilor moi în boala precoce
Ecografia și IRM utile pentru a depista eroziunea și
sinovita precoce
Aspirația articulară Poate fi necesară dacă este prezent revărsatul
sinovial
Lichidul apare turbid din cauza leucocitozei
Într-o articulație devenită brusc dureroasă se
suspectează artrită septică
Ecografia Modalitate eficientă de a evidenția sinovita
musculoscheletală persistentă
Pentru inițierea și evaluarea eficacității DMARD

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

ORICE pacient cu artrită persistentă ar trebui trimis la un reumatolog

în cazul în care
- articulațiile mici ale mâinilor sau picioarelor sunt afectate
- este afectată mai mult de o articulație
- a existat deja o întârziere de mai mult de 3 luni de la debutul simptomelor

- Scopul terapiei este remisiunea bolii

- Terapia precoce care vizează în primele 3 luni de la debutul simptomelor este mai
probabil să permită atingerea remisiunii susținute, cu reducerea ulterioară a dozei
de medicamente (TAPERING)
- Pacienții care provin din medii defavorizate social și fumătorii au un prognostic
mai rău
- Din cauza prevalenței crescute a riscului cardiovascular în AR, este necesară
gestionarea agresivă a factorilor de risc cardiovasculari tradiționali și suprimarea
activității bolii

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

Folosiți AINS și
Stabiliți diagnosticul
analgezice pentru a
clinic
controla simptomele

Consult reumatologic Consult de medicină de

pentru DMARDs recuperare

Adaptarea
Dacă simptomatologia
tratamentului pe
nu se ameliorează, se
măsură ce apare
utilizează anti-TNF alfa
ameliorarea
sau alți agenți biologici
simptomelor

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

- Nu există tratament curativ

- Diagnosticarea precoce și
- un regim intensiv de tratament la țintă, Îmbunătățește rezultatele
- cu reajustarea periodică a schemei
PÂNĂ la instalarea remisiunii

- ULTERIOR este necesară o reajustare mai puțin recventă pentru a evalua

- Activitatea bolii
- Progresia leziunilor structurale
- Funcția articulară
- Prezența comorbidităților

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Scorul DAS28

- Utilizat pe scară largă pentru măsurarea activității

bolii în AR prin numărarea numărului de articulații
dureroase și tumefiate în 28 articulații ale
membrelor superioare și genunchilor
Combinând aceste valori cu
- VSH și cu
- evaluarea pacientului asupra stării de sănătate pe o
scală analog vizuală
pentru a găsi un scor numeric

SCOR
> 5,1 activitate înaltă
< 3,2 activitate scăzută
< 2.6 remisiune

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

- Pentru pacienții nou diagnosticați, tratamentul începe de obicei cu o combinație de

DMARD Glucocorticoizi
sintetice cu cu acțiune T2T
acțiune LENTĂ RAPIDĂ

- Cu o revizuire regulată și frecventă, abordarea T2T (treat to target) permite

optimizarea și intensificarea terapiei cu doze eficiente de csDMARD
adesea în combinații pentru a preveni efectele dăunătoare ireversibile pe termen lung
ale inflamației articulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

- Pentru pacienții care NU REUȘESC să atingă activitatea SCĂZUTĂ a bolii sau

REMISIUNEA, se prescrie

DMARD
T2T
BIOLOGICE

- Dacă eficacitatea nu este atinsă sau pierdută ulterior, se indică trecerea la un alt
DMARD biologic (SWITCH)
- O nouă clasă terapeutică de DMARD care inhibă kinazele intracelulare JANUS (JAK) sunt
acum aprobate în AR
- Aceste medicamente cunoscute drept DMARD sintetice ȚINTITE,
- au biodisponibilitate orală
- Debut rapid al acțiunii
- Eficacitate similară cu DMARD biologice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

ABREVIERI DMARD
CS = convențional sintetice
bD= biologice
TS = sintetice țintite

Pacient NOU diagnosticat: DMARDcs + glucocorticoizi cu acțiune rapidă

Pacient ce NU INTRĂ ÎN REMISIUNE: DMARDbD SAU DMARDts

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Anti-inflamatoarele nonsteroidiene și coxibii

- Cei mai mulți pacienți necesită AINS pentru a calma durerea noctură și redoarea
matinală, în plus față de DMARD
- Răspunsul individual variază foarte mult
- ASTFEL, mai multe preparate diferite pot fi încercate timp de cel puțin o săptămână
pentru a identifica cele mai eficiente AINS
- Principalele efecte secundare ale AINS și coxibilor pot fi
- gastrointestinale,
importante sau la pacienți >65 ani se adaugă un IPP
- pentru o ameliorare suplimentară, se ia un analgezic simplu dacă este necesar
PARACETAMOL sau CODEINĂ/DIHIDROCODEINĂ + PARACETAMOL

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Glucocorticoizii

- Utilizarea lor precoce încetinește evoluția bolii

- Administrările intensive de scurtă durată în artrita precoce nu par să oprească
progresia bolii
- Sunt o cauză comună a osteoporozei secundare
PRIN URMARE, asocierea de vitamina D și BIFOSFONAȚI este necesară pentru a reduce
riscul de fractură la pacienții la care se anticipează un tratament cu glucocorticoizi mai
lung de 3 luni.

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Glucocorticoizii

Injecții - Cu preparate semicristaline de glucocorticoizi au un efect

INTRAarticulare PUTERNIC
- Dar uneori deoar de durată scurtă
Injecții - 40 – 120 mg de metilpredisolon depozit
INTRAmusculare - Sunt utilizare pentru a ajuta la inducerea remisiunii
- În timp ce se așteaptă ca DMARDcs (sintetici) să intre în acțiune si
pentru a controla puseele severe ale bolii
Glucocorticoizi - Medicamente puternice care controlează activitatea bolii
orali - DAR cauzează o serie de efecte adverse
- Sunt cel mai bine evitate pe termen lung, deoarece efectele
secundare sunt inevitabile
- Regimurile intensive precoce pe termen scurt sunt adesea
folosite pentru a ajuta inducerea remisiunii
- Glucocorticoizii sunt foarte utili pentru pacienții cu boală severă
care au manifestări EXTRAarticulare, cum ar fi vasculita

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Glucocorticoizii
Problemele clinice asociate folosirii glucocorticoizilor
1. Pacienții sunt din ce în ce mai ANXIOȘI cu privire la utilizarea glucocorticoizilor din
cauza publicității NEGATIVE cu privire la potențialele lor efecte secundare
2. Pacienții trebuie avertizați să evite zaharurile și grasimile saturate și să mănânce mai
puțin din cauza riscului de creștere în greutate
3. Pielea devine mai subțire și ușor lezabilă
4. Pacienții trebuie monitorizați pentru DZ și HTA
5. Formarea cataractei poate fi accelerată
6. Osteoporoza se poate dezvolta în decurs de 3 luni, la doze peste 7,5 mg/zi
monitorizați cu osteodensitometrie și tratați cu Ca, vitamina D și bifosfonați

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală

- Efectul lor benefic nu este IMEDIAT, necesitând 2-3 luni pentru a deveni evident
- Ca MONOterapie, csDMARD (convențional sintetici) au adesea doar un efect parțial,
obținând o îmbunătățire între 20% - 50% conform criteriilor ACR pentru remisiunea
bolii
- Pot fi utilizate și în COMBINAȚIE
- Intervenția precoce csDMARD (convențional sintetici) în decurs de 3 luni de la butul
bolii îmbunătățește rezultatul
- Pot fi utilizate combinații de până la 4 medicamente
- Glucocorticoizi
- Sulfasalazină
- Metotrexat
- Hidroxiclorochină
- Numărul de medicamente este apoi redus odată ce s-a obținut REMISIUNEA
- Tratamentul eficient cu DMARD, inclusiv bloncatele de TNF-alfa,
reduce riscul cardiovascular crescut în AR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
METOTREXAT

- Medicamentul de bază în terapia AR

- DEȘI nu trebuie utilizat în timpul sarcinii
- Un istoric de screening, Rx toracică și un test IGRA la pacienții cu risc ridicat sunt
efectuate pentru a exclude tuberculoza
- Se administrează vaccinarea anti-pneumococică și vaccinarea anuală anti-gripală
- Doza săptămânală inițial 7,5 – 10mg p.o. este crescută până la 15 – 25mg
- Este bine tolerat, deși greața sau absorbția digestivă slabă pot limita eficacitatea
acesteia, CAZ ÎN CARE se administrează subcutan
- Acidul folic oral reduce efectele secundare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
METOTREXAT
Recomandări Doză Efecte adverse Monitorizare
Vaccin anti- 7,5 – 10mg crescând - Greață - Hemogramă inițială
pneumococic doza până la MAX 25mg - Ulcere bucale - Creatinină serică
Vaccin anti-gripal săptămânal - Diaree - Electroliți
Oral sau s.c. - Biochimie hepatică anormală - Probe hepatice APOI
- Neutropenie și/sau la
trombocitopenie 2, 4, 6, 10 săptămâni
- Insuficiență renală apoi la 3 luni
- RAR fibroză pulmonară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
SULFASALAZINĂ

- Bine tolerată
- Poate fi utilizată în timpul sarcinii
- Doza inițială obișnuită de 500mg/zi este crescută la o doză de întreținere de 2 – 3g/zi
- Aproximativ 50% dintre pacienți răspund în primele 3 – 6 luni
- Eficacitatea poate fi pierdută

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
SULFASALAZINĂ

Recomandări Doză Efecte adverse Monitorizare

Cu strat protector 500 mg zilnic după masă
Crescând la 2 – 3g/zilnic
- Greață - Hemogramă inițiază
- Erupții cutanate - Creatinină serică
- Ulcere bucale - Electroliți
- Netropenie și/sau - Funcție hepatică
trombocitopenie apoi la 2, 4, 6 și 10
- Biochimie hepatică anormală săptămâni
apoi la 3 luni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
LEFLUNOMIDĂ

- Previne producerea PIRIMIDINEI în limfocitele proliferante prin blocarea enzimei

dihidro-ortat-dehidrogenază
- Blocând astfel expansiunea clonală a limfocitelor T
- Are un timp de ½ lung de 4 – 28 de zile
- Se utilizează o doză de 20mg/zi (10mg dacă diareea este o problemă)
- Diareea scade cu timpul
- Monitorizarea de laborator este obligatorie
- hemogramă
- trombocite
- biochimie hepatică
- Debutul acțiunii este după 4 săptămâni de tratament, cu unele îmbunătățiri
suplimentare susținute la 2 ani
- Eficient la UNII pacienți care nu au răspuns la METOTREXAT

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
LEFLUNOMIDĂ

Recomandări Doză Efecte adverse Monitorizare

- 10 – 20mg/zi - Diaree - Hemogramă inițiază
Ocazional cu doză inițială - Neutropenie și/sau - Creatinină serică
de încărcare trombocitopenie - Electroliți
- Biochimie hepatică anormală - Funcție hepatică
- Alopecie apoi la 2, 4, 6 și 10
- HTA săptămâni
apoi la 3 luni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
HIDROXICLOROCHINA

- O doză de 200 – 400g/zi este bine tolerată

- Utilizată în MONOterapie în boala ușoară
- Utilizat FRECVENT ca adjuvant în asociere cu alt DMARD
- Din cauza riscului de retinopatie ireversibilă cu creșterea dozei și a duratei de utilizare,
examinarea oftalmică formală inițială este recomandată în decurs de 1 an de la
începerea tratamentului
- Acest screening inițial este urmat de control oftalmologic anual

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Medicamente antireumatice modificatoare de boală

Medicament Sarcină Doză Efecte adverse Monitorizare

METOTREXAT Nu se 7,5 – 10mg crescut până - Neutropenie și/sau - Hemogramă
utilizează la 15 – 25mg trombocitopenie inițiază
- Biochimie hepatică - Creatinină serică
SULFASALAZINĂ Poate fi 500mg/zi crescută până
anormală - Electroliți
utilizată în la 2 – 3g/zi
- Funcție hepatică
timpul sarcinii
apoi la 2, 4, 6 și
LEFLUNOMIDĂ Se evită la 10– 20mg/zi 10 săptămâni
femeile care Ocazional cu doză apoi la 3 luni
planifică să inițială de încărcare
procreeze

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice

- Sunt mai scumpe decât DMARD convențional sintetice

- Costurile sunt reduse prin introducerea de medicamente biosimilare – medicamente
care sunt foarte asemănătoare cu un alt medicament (original)
- S-a demonstrat că nu au diferențe seminificativ din punct de vedere clinic în ceea ce
privește
- Calitatea
- Siguranța
- Eficacitatea

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
BLOCANȚII TNF-alfa
Medicament Doză Efecte adverse Monitorizare
ETANERCEPT 25mg x 2săptămal - reacții la locul Ca
- Monoterapie Sau injectării
- + METOTREXAT 50mg săptămânal - Insuficiență
s.c. cardiacă
ADALIMUMAB 40mg la 2 săptămâni - Sindrom lupus-like În caz de MONOterapie
- Monoterapie s.c. - Infecții se monitorizează la 3 –
- + METOTREXAT - Reacții de 6 luni
hipersensibilitate - Hemogramă
INFLIXIMAB 3 – 10mg//kg la fiecare - Rar demielinizare
+ METOTREXAT 4-8 săptămâni i.v. - Creatinină serică
- RAR sindroame - Electroliți
CEROLIZUMAB 400mg în săptămânile autoimune - Probe hepatice
- Monoterapie 0, 2, 4
- + METOTREXAT Apoi 200 mg la 2
săptămâni
GOLIMUMAB 50mg lunar s.c.

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
BLOCANȚII TNF-alfa
Medicament Descriere Doză
ETANERCEPT - Proteină de fuziune IgG1 receptor p75 de TNFalfa complet 25mg x 2săptămal
- Monoterapie umanizat Sau
- + METOTREXAT - Autoadministrare s.c. 50mg săptămânal
- Aproximativ 65% răspund bine s.c.
ADALIMUMAB - Ac monoclonal complet uman împotriva TNF-alfa 40mg la 2 săptămâni s.c.
- Monoterapie
- + METOTREXAT
INFLIXIMAB - Ac monoclonal împotriva TNF-alfa 3 – 10mg//kg la fiecare 4-8
+ METOTREXAT - Administrat impreuna cu METOTREXAT previne pierderea săptămâni i.v.
eficacității din cauza formării Ac anti-medicament
CEROLIZUMAB - Fragment Fab al unui Ac monoclonal umanizat anti-TNF 400mg în săptămânile 0, 2,
- Monoterapie alfa 4
- + METOTREXAT - Are grupuri polietilenglicol atașate pentru a reduce Apoi 200 mg la 2
imunogenitatea și de a prelungi timpul de ½ săptămâni
- Prezența polietilenglicolului și lipsa porțiunii Fc sunt
probabil responsabile pentru transferul minim al acesteia
în placentă și in laptele matern
GOLIMUMAB - Ac monoclonal IgG1-k uman împotriva TNF 50mg lunar s.c.
- Utilizată în AR severă
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
BLOCANȚII TNF-alfa

- Aceste produse ÎNCETINESC sau OPRESC formarea eroziunilor articulare de până la 70%
dintre pacienții cu AR tratați
- Starea de rău și fatigabilitatea se îmbunătățesc semnificativ mai mult decât DMARDcs
- Pierderea răspunsului clinic poate apărea în primul an de tratament
- Schimbarea cu un alt agent anti-TNF este justificată
- De multe ori se reobține controlul bolii
- Eșecul de a răspunde la un DMARD biologic nu prezice eșecul altora
- În prezent, există biosimilare pentru ETANERCEPT, INFLIXIMAB și ADALIMUMAB

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
BLOCANȚII TNF-alfa

- Există diverse registre naționale pentru a studia

- Evenimentele adverse
- Rezultatele pe termen lung
- Problemele care decurg din terapiile biologice
- Până în prezent, rezultatele sunt liniștitoarele
- Ratele de infecție sunt crescute de blocanți de TNF, în special în primele câteva luni de
tratament, dar frecvența acestora scade ulterior

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
ALȚI AGENȚI BIOLOGICI
Medicamente Alcătuire Descriere

RITUXIMAB - Anticorp monoclonal - îmbunătățire semnificativă a evoluției AR seropozitive

chimeric
- Anti Rc-CD20
- Exprimat pe limfocitele
pre-B și B-mature
ABATACEPT - Proteină de fuziune
recombinată a CTLA4 și
a părții Fc-IgG1
- Modulează selectiv
activarea limfocitelor T
TOCILIZUMAB - Ac monoclonali
SARILUMAB împotriva Rc-IL-6
timp de 8 luni – câțiva ani, atunci când este utilizat în
MONOterapie sau + glucocorticoizi și/sau metotrexat
- Recăderea bolii e adesea însoțită de o revenire a nr
limfocitelor B periferice și creștere PCR
- 80% din pacienți cu FR pozitivi răspund
- 50 – 60% control persistent al bolii
- Utilizat în special la cei ce NU RĂSPUND la anti-TNF
- Se poate utiliza la pacienții care NU RĂSPUND la
medicamentele anti-TNF
- Pot fi utilizați cu METOTREXAT pentru AR moderată –
severă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
ALȚI AGENȚI BIOLOGICI
Medicamente Doză Efecte adverse Monitorizare

RITUXIMAB 500 – 1000mg i.v. - hipo/hipertensiune În caz de MONOterapie se

- Prurit și erupții cutanate monitorizează la 3 – 6 luni
- Dureri de spate - Hemogramă
- Rar necroliză și epidermită toxică - Creatinină serică
- Electroliți
- Probe hepatice
ABATACEPT 10mg/kg i.v. în zilele 1, 15, 30 - Greață Verificare inițială și la 3 luni a
și apoi lunar - Vărsături lipidelor cu repetare la
Sunt disponibile și s.c. - Durere de cap discreția medicului
- RAR hipersensibilitate
TOCILIZUMAB 8 mg/kg i.v. sau s.c. - Durere de cap - Verificare Ca
- Erupție cutanată
- Stonatită
- Febră
- Reacții anafilactice
SARILUMAB 200mg s.c. la 2 săptămâni - Dislipidemie
- Neutropenie
- Trombocitopenie
- Reacții cutanate

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Terapii biologice
INHIBITORI DE JAK
Medicamente Doză Efecte adverse Monitorizare

TOFACITINIB 5mg p.o. x2/zi - Anemie Monitorizare la 4-8 Pot fi utilizați

- Tuse săptămâni, apoi la 3 luni - MONOTERAPIE pentru care
- Neutropenie - Hemogramă nu pot lua METOTREXAT și
- Diaree - Creatinină serică au boală severă
- Dislipidemie - Electroliți - În combinație cu
- Dispnee - Probe hepatice METOTREXAT
- Oboseală
- Gastrită Se verifică lipidele la
- Cefalee momentul inițial și după 8
- HTA săptămâni
- Reacții cutanate - Verificare Ca
BARICITINIB 4mg p.o. odată pe - Dislipidemie
zi la adulți 18-74 - Herpes zoster
ani - Risc crescut de infecție
2mg p.o. odată pe - Greață
zi la adulți >75 ani - Dureri orofaringiene
- Trombocitoză
- Acnee
- Neutropenie
- Creștere în greutate

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Schimbarea terapiilor DMARD și taperingul

- pacienții care nu răspund inițial (non-responderi primari) sau își pierd ulterior
eficacitatea (non-responderi secundari) la un DMARD biologic în timp vor fi, de obicei,
tratați cu un alt DMARD biologic
- La pacienții care pierd răspunsul la blocanții de TNF-alfa este util să se măsoare
nivelurile de medicament și prezența Ac-anti-medicament (AMA) neutralizanți, acolo
unde este posibil
- În cazul în care nivelul de medicament este terapeutic, atunci un preparat non-anti-
TNF-alfa este de preferat
- Alternativ, în cazul în care nivelul de medicament este subterapeutic, explicația este
probabil non-complianța sau prezeța Ac-anti-medicament
trecerea la un blocant de TNF-alfa sau la o clasă diferită de DMARD biologici este o
alternativă viabilă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Schimbarea terapiilor DMARD și taperingul

- Dacă pacientul este non-responder primar sau secundar la un DMARD biologic ulterior,
procesul de schimbare al terapiei poate fi repetat de mai multe ori
- Trecerea la DMARDts (ținte sintetice) poate fi luată în considerare la acest moment
- La pacienții care obțin remisiune susținută >1an, este acum obișnuit să se încerce
reducerea dozei de DMARD
- Fie prin reducerea dozei
- Fie prin prelungirea intervalului dintre administrări
- Biomarkerii potențiali de predicție a răspunsului terapeutic sunt studiați pentru a
asigura o abordare individualizată a fiecărui pacient în parte

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

MĂSURI NON-FARMACOLOGICE

- Este necesar un tratament multidisciplinar

- Fizioterapeuții recomandă
- Odihnă
- Exerciții pentru a menține mobilitatea articulară și forța musculară
- Exercițiile într-un bazin de hidroterapie sunt populare și eficiente
- Terapeuții ocupaționali ajută la gestionarea activităților vieții de zi cu zi și oferă
adaptări funcționale ale domiciliului sau ale locului de muncă
- Familia și prietenii ar trebui să fie implicați în acest proces
- Podiatria, încălțămintea personalizată și sprijinul psihologic, ar trebui de asemenea,
oferite tuturor pacienților cu AR

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
6. Tratament

CHIRURGIE

- Utilă în abordarea pe termen lung a tratamentului pacientului

- MAI PUȚIN frecvent necesară pe măsură ce tratamentul farmacologic al bolii devine mai eficient
- Obiectivele sale principale sunt
- Profilactice, pentru a preveni distrugerea articulațiilor și deformarea
- Reconstructive, pentru a restabili funcția articulară
- Opțiunile chirurgicale includ
1) Sinovectomie chirurgicală
2) Refacerea tendoanelor
3) Osteotomia pentru realinierea suprafețelor portante
4) Fuziunea articulației pentru a stabiliza articulațiile deteriorare care nu sunt ușor de înlocuit
5) Artroplastie de implant al articulațiilor mici, de obicei MCF
6) Artroplastiile de excizie ale capetelor metatarsiene pentru a reduce durerea metatarsiană
7) Artroplastie totală a umărului, cotului, carpului, șoldului, genunchiului și gleznei
cu SCOPUL de a
- Reduce durerea
- Îmbunătăți funcția articulară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Artrita reumatoidă:
Reumatologie
7. Prognostic

Prognostic NEGATIV este indicat de

1. Tabloul clinic
- debut insidios al AR, mai degrabă decât exploziv
- sexul feminin
- creșterea numărului de articulații periferice implicate
- nivelul de invaliditate al debutului bolii
2. Analize de sânge
- indică un PCR/VSH ridicate
- anemie normocromă normocitară
- titruri ridicate de ACPA și FR
3. Radiografii
- leziuni erozive precoce
- ecografia și IRM poate obiectiva deteriorarea cartilajului și a oaselor înainte de
Rx convențional

Prognosticul poate fi modificat SEMNIFICATIV prin aplicarea unui tratament precoce cu DMARDs și
a unei strategii T2T sub supravegherea unui reumatolog.

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a